Anda di halaman 1dari 9
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 196802182006042004
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 196802182006042004

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 196802182006042004 GELAR
I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 196802182006042004 GELAR DEPAN NAMA SIH PRIHATIN (tidak disingkat
I. DATA UTAMA
Kolom
Perbaikan
NIP BARU
196802182006042004
GELAR DEPAN
NAMA
SIH PRIHATIN
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
GELAR BELAKANG
SPd
TEMPAT LAHIR
SUKOHARJO
TANGGAL LAHIR
18-02-1968
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Wanita
TMT CPNS
01-04-2006
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
III/c / 01-10-2012
S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS
2001
KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
ALAMAT
null
NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP
II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom Perbaikan INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Sukoharjo LOKASI KERJA

II. DATA POSISI DAN JABATAN

Kolom

Perbaikan

INSTANSI INDUK

Pemerintah Kab. Sukoharjo

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Sukoharjo

LOKASI KERJA

SUKOHARJO

LOKASI KERJA SUKOHARJO

SATUAN KERJA

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Sukoharjo

UNIT KERJA

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

UNIT KERJA SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_TERTENTU Guru Dewasa

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

01-10-2092

VERIFIKATOR LEVEL 1

JABATAN TMT JABATAN 01-10-2092 VERIFIKATOR LEVEL 1 Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

III. DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI Suami ke- NIP BARU* PNS NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Suami ke-

NIP BARU*

PNS

NAMA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

0

NO. BPJS KESEHATAN *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS 0 null KETERANGAN STATUS ANAK :

null

KESEHATAN *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS 0 null KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN
KESEHATAN *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS 0 null KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN
KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK : - Anak Kandung = AK - 01
KETERANGAN
STATUS ANAK :
STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
NIP BARU*
JENIS
STATUS
STATUS
PENDIDIKAN TERAKHIR
PNS
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
NO. BPJS KESEHATAN
ALASAN TIDAK SEKOLAH
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
KELAMIN
ANAK
PENDIDIKAN ANAK
ANAK/ SEDERAJAT
0
MUFIDATUS SYARIFAH
/ 19-09-1994

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO GOLONGAN AWAL GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK MASA KERJA    

NO

GOLONGAN AWAL

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA

     

JENIS KP

PENGANGKATAN CPNS

TAHUN

BULAN

TMT GOLONGAN

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

1

 

X

 

III/a

       

01-04-2006

     

2

     

III/b

       

01-10-2009

     

3

     

III/c

823.3/452/2012

25-10-2012

13

7

01-10-2012

BG-23311001359

28-09-2012

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

 

NO

Pendidikan Awal

         

GELAR

GELAR

Pengangkatan CPNS

PENDIDIKAN*

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

JUDUL PENULISAN ILMIAH

DEPAN

BELAKANG

1

1 S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA           SPd

S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA

         

SPd

2

2 SMA   . SMA SURAKARTA      

SMA

 

.

SMA SURAKARTA

     

3

3 SMP   . SMP BEKONANG      

SMP

 

.

SMP BEKONANG

     

4

4 SEKOLAH DASAR   . SD LABAN      

SEKOLAH DASAR

 

.

SD LABAN

     
 
               
             
 
               
             

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

KETERANGAN

JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL

= 1

- FUNGSIONAL TERTENTU

= 2

- FUNGSIONAL UMUM

= 4

NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

TANGGAL SK

NOMOR SK

1

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

2

Guru Madya Tingkat. I

01-10-2092

01-10-2009

823.3/278/2009

2

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

2

Guru Dewasa

01-10-2012

   

3

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

2

Guru Dewasa

01-10-2012

01-10-2012

860/21011/2012

4

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

2

Guru Dewasa

01-10-2012

   
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL KETERANGAN TIPE
VI.
DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
NAMA DIKLAT STRUKTURAL
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI.
DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
= 1
- NON FORMAL
= 2
TIPE
LAMA DIKLAT
NO
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
DIKLAT *
(JAM)
VI. DATA RIWAYAT DOKTER

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN*

*) Centang salah satu

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*

*) Centang salah satu

RUMAH SAKITsatu NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER* *) Centang salah satu PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

PUSKESMASKESEHATAN JENIS DOKTER* *) Centang salah satu RUMAH SAKIT POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM

POLIKLINIKJENIS DOKTER* *) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER

BALAI*) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN*) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG

SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

DOKTER UMUMSAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH

DOKTER GIGIPOLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN

DOKTER SPESIALISBALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN /

BIDANG SPESIALIS

PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU

VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

JENIS BIDANG NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR STUDI *
JENIS BIDANG
NO
NAMA SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH MENGAJAR
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
STUDI *
*) Jenis Bidang Studi
1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU

SUDAH BELUM / JAM
SUDAH
BELUM
/ JAM
IX. STAKEHOLDER

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?
STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

YAPESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? BELUM   Y A 2a. APAKAH LAYANAN

BELUMBAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? YA   Y A 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

 

Y A YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

 
 

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

APAKAH ANDA PERNAH

 

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

 

2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?

BELUM2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

 
 

YA  3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATM

3a.

BAGAIMANA

  YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATM

BAIK

3B.

BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?

ATM

 

KONDISI KPE

 

ABSENSI

ANDA?

RUSAK

3.

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE?

HILANG

DEBIT

BELUMKONDISI KPE   ABSENSI ANDA? RUSAK 3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE? HILANG DEBIT IDENTITAS

IDENTITAS