PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU

Kolom
Perbaikan

196802182006042004

GELAR DEPAN
NAMA

SIH PRIHATIN

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

SPd

TEMPAT LAHIR

SUKOHARJO

TANGGAL LAHIR

18-02-1968
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Islam

JENIS KELAMIN

Wanita

TMT CPNS

01-04-2006
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

III/c / 01-10-2012

S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2001
KEDUDUKAN HUKUM

Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

ALAMAT

NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP

null

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi

11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

II. DATA POSISI DAN JABATAN

INSTANSI INDUK

Pemerintah Kab. Sukoharjo

LOKASI KERJA

SUKOHARJO

SATUAN KERJA

Pemerintah Kab. Sukoharjo

UNIT KERJA

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_TERTENTU

NAMA JABATAN

Guru Dewasa

TMT JABATAN

01-10-2092

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

Kolom
Perbaikan

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Suami ke-

PNS

NIP BARU*

NAMA

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

null

KETERANGAN
STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari

PNS

NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

NAMA
MUFIDATUS SYARIFAH

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

/ 19-09-1994

JENIS
KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

STATUS
ANAK

STATUS
PENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK SEKOLAH

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO

GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA
TAHUN

BULAN

TMT GOLONGAN

III/a

01-04-2006

III/b

01-10-2009

III/c

823.3/452/2012

25-10-2012

13

01-10-2012

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

BG-23311001359

28-09-2012

JENIS KP

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO

Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS

PENDIDIKAN*

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA

SMA

SMA SURAKARTA

SMP

SMP BEKONANG

SEKOLAH DASAR

SD LABAN

JUDUL PENULISAN ILMIAH

GELAR
DEPAN

GELAR
BELAKANG

SPd

KETERANGAN
JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

JENIS JABATAN*

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

- FUNGSIONAL UMUM

=4

TMT JABATAN

TANGGAL SK

NOMOR SK

01-10-2009

823.3/278/2009

01-10-2012

860/21011/2012

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

Guru Madya Tingkat. I

01-10-2092

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

Guru Dewasa

01-10-2012

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

Guru Dewasa

01-10-2012

Pemerintah Kab. Sukoharjo

SMP NEGERI 3 MOJOLABAN

Guru Dewasa

01-10-2012

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO

NOMOR SERTIFIKAT

TANGGAL

TAHUN

NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

=1

- NON FORMAL
=2

NO

TIPE
DIKLAT *

JENIS DIKLAT

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT
(JAM)

TANGGAL DIKLAT

NO SERTIFIKAT

INSTANSI

INSTITUSI PENYELENGGARA

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN*

RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*

DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

SUDAH

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

BELUM

JENIS BIDANG
STUDI *

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR

IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI

RUMAH?

YA
BELUM

YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

APAKAH ANDA PERNAH

2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS?

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)

BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?

3a.

BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?

BAIK
RUSAK
HILANG

3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?

ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS

BELUM