LEMBAR EVALUASI UNIT PELAYANAN

PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

Nama Unit Pelayanan
Bidang/Bagian
Hari/Tanggal
:
N
O
1

KRITERIA

:
:

URAIAN

Penetapan
a. Sosialisasi manfaat KTR
Arah
bagi kesehatan individu,
Kebijakan
keluarga dan
dan
masyarakat
Pengembang b. Lingkungan bersih dan
an Kawasan
sehat
KTR
c. Upaya perlindungan
dari dampak negative
perilaku merokok di
lingkungan unit
pelayanan
d. Upaya melindungi
masyarakat dari
berbagai macam
promosi negative rokok
Strategi
a. Penyusunan rencana
Penerapan
sistematis dan
dan
komprehensif
Pengembang b. Mobilisasi anggota unit
an KTR
pelayanan dalam
penerapan KTR
c. Penegakan aturan KTR
di lingkungan Unit
Pelayanan
d. Pemantauan secara
berkala
e. Evaluasi secara berkala
Implementasi a. Implementasi
KTR
pelayanan masyarakat
b. Implementasi fisik
c. Implementasi kegiatan
no fisik
Jumlah

Kriteria keberhasilan penerapan KTR, ada 2 yaitu :

1. Berhasil
Dengan katagori peringkat sebagai berikut :
a. Nilai A > skor 180 200
KTR,

NILAI
BAKU

NILAI
ANG
KA

HURUF

10
10

10

10

10
25
25
25
25
30
25
25
200

Penaggung Jawab

b. Nilai B > skor 150 179

c. Nilai C > skor 120 149
2. Tidak Berhasil.
Skor di bawah 120

..

LEMBAR MONITORING
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
Nama Unit Pelayanan
Bidang/Bagian
Hari/Tanggal
:

:
:

N
O

INDIKATOR

Adanya aktifitas merokok di kawasan KTR

Terdapat asbak di lokasi KTR

Terdapat ruangan khusus merokok

Terdapat punting rokok

Tanda larangan merokok di temple di pintu masuk, tempat

strategis dan area yang mudah terlihat.

Terdapat iklan, promosi dan sponsor rokok di kawasan KTR

7
8
9
10

YA

TIDA
K

YA

TIDA
K

Adanya mekanisme internal penegakan KTR (note : surat

edaran, himbauan, dsb.)
Terdapat produk rokok dan berbentuk rokok yang dijual di
kantin RS.
Ruangan tercium bau asap rokok
Adanya aktifitas merokok di area terbuka tanpa atap
(disesuaikan dengan difinisi pada panduan yang ada)
PERTANYAAN UNTUK PENANGGUNG JAWAB KTR

N
O
1
2
3

PERTANYAAN
Apakah anda mengetahui tempat anda adalah wajib
menerapkan KTR
Apakah anda telah m,enetapkan arah strategi dan kebijakan
penerapan KTR di Rumah Sakit Annisa.
Apakah anda menemui hambatan dalam penerapan KTR
dilingkungan Rumah Sakit Annisa

Uraikan solusi yang dapat anda lakukan untuk mengatasi hambatan tersebut

Bagaimanakah rencana pengembangan penerapan KTR di lembaga anda

Petuga Pelaksana,
KTR,

Penanggung Jawab

WAKTU PEMERIKSAAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK

..
N
SARAN WAKTU
NAMA LOKASI
O
PEMERIKSAAN
1
Pelayanan
2 Shift
Rawat Jalan
(09.00 22.00)

TEMPAT KHUSUS YANG PERLU

DIPERIKSA
Lantai 1 : Pendaftaran Pasien
rawat Jalan, Ruang tunggu pasien
Lantai 2 : Poliklinik THT, Paru,
Mata, Umum, Gigi, Internis,
Jantung, Syaraf, bedah dan bedah
tulang, R. HD dan
Ruang tunggu pasien
Lantai 3 : Poliklinik Kebidanan,
Kulit/ kelamin, Kecantikan, Anak,
PTKA, mushola dan Ruang tunggu
pasien

Kantor/office

Non Shift
(08.00 16.00)

R. Owner, R. Wadir, R Direktur,

Bag Umum, EDP, R. Adm MCU,
Auditorium, R Marketing/humas,
R. Internal Kontrol, R. HRD, R.
Keuangan dan R. Adm Keuangan

Rawat Inap
Lantai 2

3 Shift
(08.00 24.00)

R. Multazam, R. Arofah, Ruang

Safa, Ruang Admin BPJS, R. Kabid,
R. Komite Medik, Komite
Keperawatan, Mutu dan PPI, R.
Marwah, R. Madinah dan R.
Perawatan Bayi, R. Tindakan, R.
Penyuluhan.

Rawat Inap
Lantai 1

3 Shift
(08.00 24.00)

R. VK, R. OK, R. Farmasi RI,

Operator Tlp, R. Kasir RI, R. Mina,
R. Radiologi, R. ICU/HCU/ NICU, R.
Tindakan.

Penunjang

3 Shift

Laboratorium dan Bank Darah,

Medis

(08.00 24.00)

Fisioterapi, R. Radiologi (CT-Scan,

Rontgen dan USG)
R. Farmasi & Gudang Farmasi, R.
Rekam Medis, R. Gizi

Pelayanan
Umum

3 Shift
(08.00 24.00)

ATM Senter dan Bank DKI Syariah,

Pos Security, Halaman Depan,
Halaman Tengah, Ruang Tunggu
ICU & Ro, Kantin dan Caf,
Mushola, Area Parkir, Pos Driver,
Laundry, Maintenance, Pos Parkir

Play Ground

2 Shift
(08.00 10.00)

Lantai 3 : depan poli tumbuh

kembang anak.