FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA (KKN) LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPM) UNIVERSITAS SRIWIJAYA Kampus UnsrlIndralaya JI. Palembang-Prabumullh Km. 32 01 30662 a Telp. 0711-580074 Tel/Fax. 0711-581058 Kepada Yh. Pas Foto Wama Ketua LPM Unsri Uluran 3x4 D Memakai jaket Tempat almamater ‘Saya yang bertanda tangan di bawa ini Nama JAJANG NURZAMAN, Tompat Lahir KAYUAGUNG | Tanggal Lair 31 MARET 1994 Jenis Kelamin LAKLLAK! Agama ISLAM Status BELUM KAWIN NIM (05121407008 Fakultas FAKULTAS PERTANIAN Jurusan/Program Studi ‘AGROEKOTEKNOLOG! (KAMPUS PALEMBANG) (St) Semester 6 JJumlah SKS yang telah dtempun : 108 SKS, DENGAN IPK: 2.97 ‘Alamat DESA BURNAI TIMUR, KECAMATAN PEDAMARAN, KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR Tope 089624448728, Nama Orang Tua/Wali BUBUN BUNYAMIN, ‘Alamat Orang TuaiWal DESA BURNAI TIMUR, KECAMATAN PEDAMARAN, KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR TolptHP Orang TualWali (0856.6955-5354 Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta: KN Reguler Angkatan Ko-83 (18 Mel - 29 Juni) Tahun 2015, Dengan diajukannya permohonan ini, maka saya bersedia ditempatkan pada fokasi KKN yang dtetapkan, serta bersedia ‘mematuh segala Ketentuan yang berlaku. Terlampir berkas persyaratan sebagai berkut 41. Foto kopi jazah terakhir, 1 lembar 2. Pas foto borwama memakaijaket almamater ukuran 3 x 4 cm, 2lembar 3, Map folio kertas sesuai dengan warna bendera fakulta, 1 buah 4. Foto kopi KHS semester terakhir, 1 lembar 5, Bukt! setoran biaya mengikuti KKN pada Bank yang ditetapkan Unse 8. Foto kop! polis asurans! (bagi yang memilk). Bagi yang belum memiiki, wajb membell pois asuransi standar yang ditetapkan LPM Unst 7. Surat keterangan schat dari Klinik Unsri (bagi peserta KKN yang beriokasi di luarpropins). Mengetahui/Menyetujui) Indealaya, PD.lKetua Jurusan/Program Stud, Mahasiswa ybs, JAJANG NURZAMAN, iN: NIM: 05121407004