Kalender 2014 Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

KALENDER 2014
JANUARI
FEBRUARI
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
11
12
13
16
17
18
19
20
/31
25
26
Senin
Selasa
Rabu
Minggu
Senin
Selasa
14
15
13
21
22
20
/30
24
27
28
29
27
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
APRIL
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
/30
24
25
26
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
10
11
/30
12
18
19
12
13
25
26
19
20
26
10
11
14
15
16
17
21
22
23
24
28
29
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Jumat
Sabtu
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
12
13
14
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
11
12
13
10
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
Petunjuk Teknis
28
29
30
31
Rabu
Kamis
25
Jumat
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
11
15
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
NOVEMBER
12
13
15
16
17
18
19
22
23
24
25
26
29
30
31
10
11
1
3
Minggu
12
10
Sabtu
Jumat
30
Kamis
29
Rabu
28
Selasa
27
Senin
Selasa
26
SEPTEMBER
Selasa
Senin
Minggu
Senin
OKTOBER
Minggu
AGUSTUS
24
Kamis
JUNI
16
Rabu
Minggu
Verifikasi Klaim
27
JULI
23
Selasa
Sabtu
MEI
23
Jumat
Senin
Kamis
23
MARET
Rabu
DESEMBER
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
Sabtu
Minggu
14
10
20
21
12
13
14
15
16
27
28
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
Direktorat Pelayanan
2014
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim
Kata Pengantar
KALENDER 2014
Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun
JANUARI
FEBRUARI
MARET
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan
sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk
1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
jaminan
bagi
2
3 untuk
4
5 menyelenggarakan
6
7
8
6
7 program
8
9
10
11
12 kesehatan
5
6
7
8 seluruh
9
10 rakyat
11
9
10 Indonesia.
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
Senin
16
23
/30
Selasa
17
24
/31
APRIL
Senin
Selasa
10
16
23
/30
JULI
Senin
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
25
26BPJS
27
28
29
27
28
29
26
27 manusia
28
29
30yang
31
Duta
Kesehatan
merupakan
sumber daya
harus
memiliki pengetahuan
tentang prosedur dan kebijakan
operasional secara
MEI
JUNI
menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan
untuk membantu
duta
1 pemahaman
1
2
3
4 BPJS
5
6Kesehatan atas prosedur
1
2
3 dan
4
5
6 operasional
7
8
7tersebut.
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
kebijakan
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21
22 menjadi
21
22 6 23
24
25 pokok
26
27 bahasan
18
19 yang
20
21terpisah
22
23
24yang
Buku
ini 20
terbagi
(enam)
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis
Kesepakatan Tarif dan
Perjanjian Kerjasama; Panduan
Praktis Kredensialing
AGUSTUS
SEPTEMBER
Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan
2
3
4
5 Verifikasi Klaim.
1
2
Praktis Fraud dan1 Abuse; dan 1Petunjuk
Teknis
17
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
12
11
12
13
14
15 buku
13 ini,
14 tidak
15
16ada
17alasan
18
19lagi untuk
10
11 duta
12
13BPJS
14 Kesehatan
15
16
Dengan
terbitnya
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan23yang
/
/
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja,
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
pada waktunya buku
ini dapat saja direvisi dan
diterapkan berdasarkan
dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
perubahan
regulasi
terbaru.
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
9
23
30
10
24
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
22
23
24
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
17
18
19
20
21
22
29
30
31
26
27
28
29
30
/31
25
26
27
28
Fachmi Idris
01
23
Direktur Utama BPJS Kesehatan

24
29
30
Daftar Isi
I. Pendahuluan .............................................................................. 03
II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs .......................................... 04
TERAM
IRAURBEF
A. Alur Verifikasi ......................................................................... 04
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
B.
Verifikasi
Administrasi ............................................................. 04
1
5
4
3
2
1
4
3
2
1
8
7
6
5
4
21
11
01
9
8
7
6
11
01
9
8
7
6
5
C.
Verifikasi
Pelayanan
Kesehatan
............................................... 06
81
71
61
51
41
31
21
13
03
92
82
72
62
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
92
82
72
92
82
72
62
52
D.
22
12
02
91
81
62Software
52
42
3INA
2
22CBGs........................... 08
12
02
52
4Verifikasi
2
32
22 Menggunakan
12
02
91
III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya ................... 20
01
71
61
/42
13
INUJ ............................................................... 20
IEM
A. Verifikasi Klaim RITP
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
B. Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non

1
6
5
4
3
2
1
3
2
1
Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama........................ 21
01
31
21
11
01
51
41
31
21
11
02 Program
91
81
71Rujuk
61
5Balik
1
41 ....................... 22
71
6Verifikasi
1
51
41 Klaim
31
21 Pelayanan
11
C.
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
D. 0Verifikasi
Klaim
Pelayanan
Darah Pada
Faskes
Tingkat
Pertama
25
92
82
72
62
52
13
03
92
82
3
92
82
72
62
52
E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan
REBMETPES
SUTSUGA
Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS
Kesehatan .............................................................................. 26
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
/32
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
72
03
92
82
72
62
52
42
G.
Pelayanan
Pemeriksaan
Penunjang
Skrining
Kesehatan
........... 28
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang

7
6
5
4
3
4
3
2
1
2
1
memenuhi Syarat ................................................................... 30
9
11
01
41
31
21
11
01
12
02
91
81
71
81 ........................................................ 31
71
61
51
41
31
21
61
5Verifikasi
1
41
31 Klaim
21
11 Ambulan
01
J.
32
22
12
02
91
81
71
52
42
32
22
12
02
91
82
72
62
52
42
K.
Verifikasi
Klaim
Alat
Kesehatan03............................................... 32
03
92
82
72
62
52
/
13
92
82
72
62
13
23
/30
42
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
24
Kamis
Jumat
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
26
27
28
29
30
31
Minggu
10
16
17
16
/32
03
23
/30
01
71
61
/32
03
nineS
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Petunjuk
dengan
untuk
dapat
18
19
20Teknis
21
22Verifikasi
20
21 Klaim
22
23ini 24disusun
25
26
17
18 tujuan
19
20
21
22
23
/
/ menjadi
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas
Kesehatan dalam rangka
menjaga mutu layanan dan
efisiensi biaya pelayanan
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.
23
30
24
31
Senin
Selasa
10
11
12
13
14
10
11
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
22
23
24
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
29
30
31
26
27
28
29
30
L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal

Dialysis (CAPD) ....................................................................... 33
III. Lampiran ..................................................................................... 35
02
Sabtu
61
asaleS
Sabtu
Senin
71
/42
Jumat
JULI
2
9
13
Kamis
nineS
asaleS
Rabu
ILUJ
Senin
01
42
Selasa
APRIL
nineS
REBMdi
ESFaskes
ED
REBM
EVON
REBOTKO
H. Pelayanan Lain
Tingkat Pertama
............................... 29
utbaS
Senin
Salah satu upaya yang

telah disepakati seluruh
pemangku kepentingan
MEI
JUNI
untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model
pembayaran prospektif.
Amanah
1
1
2
3 ini 4secara
5
6eksplisit tertera dalam
1
2Undang3
3 Undang
4
5
6
7
8 : 40 7tahun
8
9
10
11
12
13Sistem
4 Jaminan
5
6
7 Sosial
8
9Nasional
10
nomor
2004
tentang
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
(SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
Sosial
Kesehatan
untuk membayar25 fasilitas
24 Jaminan
25
26
27
28 (BPJS)
29
28
29
30
31
26
27 kesehatan
28
29
30 secara
efektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam
AGUSTUS
SEPTEMBER
Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang
menyatakan ketentuan
pembayaran
kepada
Fasilitas Kesehatan 1 rujukan
1
1
2
3
4
5
2
3 tingkat
4
5 lanjutan
6
7
8
6
7
8
9Indonesian
10
11
12 Case 3Based
4
5
6
7(INA
8 CBGs).
9
berdasarkan
cara
Groups
LIRPA
asaleS
KALENDER 2014
Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan
JANUARI
FEBRUARI
MARET
Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan
kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali
1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
di setiap
tingkatan
2
3 mutu
4
5 dan
6 biaya
7
8harus6diterapkan
7
8
9 secara
10
11utuh
12
5
6
7
8
9 pelayanan
10
11
9
10 mengingat
11
12
13 adanya
14
15
13
14
15 pelayanan
16
17
18
19
12
13yang
14 berpotensi
15
16
17
18
karakteristik
kesehatan
untuk
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
menyebabkan terjadinya inefisiensi.
F.
Verifikasi
Pelayanan
Gawat
Darurat
Di8 Fasilitas
Kesehatan
8
7
6
5
4
21
11
01
9
7
6
9
8
7
6
5
4
3
Dengan
51 BPJS
41
31
21
11
91Tidak
81
7Bekerjasama
1
61
51
41
31
61
5Tingkat
1
41
31 Lanjutan
21
11
0Yang
1
22
12
02
91
81
62
52
42
32
22
12
02
32
2Kesehatan
2
12
02
9.............................................................................. 27
1
81
71
uggniM
Pendahuluan
4102 REDNELAK
03
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA

CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs
II
4102 REDNELAK
KALENDER 2014
i.
A
Alur Verifikasi
TERAM
uggniM
Fasilitas
Kesehatan
3
2
1
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAURBEF
verifikator
BPJS
Kesehatan
5
4
3
2
1
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAUNAJ
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
BPJS Kesehatan
ubaR
asaleS
nineS
ii. FEBRUARI
Resep alat kesehatan
JANUARI
Senin
Selasa
Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

khusus
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
MARET
Senin
Minggu
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat

1
2
3
4
5
1
2
3
4
bantu
dengar,
alat
bantu
gerak
dll)
6
7
8
9
10
11
12
5
6
7
8
9
10
11
11
01
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
a.2 Rawat Inap
14
22
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
ubaR
asaleS
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
6
13
1. Verifikasi
Administrasi
INUJ
Kepesertaan
2. Verifikasi
6
5
4
3
3
2
1
Administrasi
31
21
11
01
01
9
8
7
6
5
4
1. 71 Berkas
Klaim
Pelayanan
02
91
81
71
61
51
41
31
21
11
2. 42 File
62
52
42
32 txt
22
12
02
91
81 3. 72Verifikasi
03
92
82
72
62
52
Pelayanan13
REBMETPES4. Verifikasi
52
uggniM
42
32
22
12
02
91
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
62
uggniM
52
utbaS
42
tamuJ
32
simaK
IEM1. Formulir
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
LIRPA
61
51
41
31
21
11
01
Pengajuan
1
2
1
Klaim
8
7
6
5
9
8
7
2. 51Data
41 xml
31
21
61
51
41
22
12
02
91
32
22
12 3. Persetujuan
92
82
72
62
03
92
82
Klaim
SUTSUGA4. Melakukan
menggunakan
Pembayaran
1
5
4
3
2
1
Software
8
7
6
5
21
11
01
9
8
7
6
Verifikasi
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
32
22
12
02
91
81
71
62
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
52
tamuJ
simaK
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
asaleS
nineS
61
51
41
32
22
12
03
92
82
7
6
5
4
3
a.1
Rawat
Jalan
31
21
11
01
62
52
/42
13
tamuJ
simaK
utbaS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
10
11
12
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
ILUJ
JULI
nineS
Senin
Minggu
1
3
11
01
10
11
12
13
14
15
71
61
16
17
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
12
02
91
81
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
tamuJ
simaK
ubaR
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
13
/42
/32
03
REBOTKO
asaleS
nineS
23
/30
24
Selasa
Senin
Minggu
25
26
27
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
24
i.
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat

1
2
3
4
5
1
2
khusus
untuk
Onkologi,
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
Sabtu
Minggu
ii. 20Resep
alat23bantu
kesehatan
(alat
bantu
gerak,
collar
21
22
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
corset,
dll)
27neck,
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
DESEMBER
iii. NOVEMBER
Tanda terima alat bantukesehatan
OKTOBER
Senin
JUNI
Minggu
4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA

AGUSTUS
SEPTEMBER
CBG
diperlukan tambahan bukti
pendukung :
22
Sabtu
3) 1 Resume1 medis
yang
diagnosa
2
3
4
5
6mencantumkan
1
2
3 dan
8 prosedur
7
8
9
10 ditandatangani
11
12
13
4 oleh
5
6
7
8
9
10
serta
Dokter
Penanggung
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
Jawab Pasien (DPJP).
16
23
Jumat
02
nineS
Minggu
61
12
asaleS
MEI
2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
01
REBMEVON
uggniM
APRIL
1) Surat perintah rawat inap
71
22
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
11
01
41
31
21
11
01
10
11
12
14
5
6
7
8
9
10
11
1) 13 Verifikasi
Administrasi
Kepesertaan
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
10
11
12
13
14
15
16
02
91
82
72
62
52
25
26
27
72
62
52 Peserta
42
32
2(SEP)
2
12
02
91
81 Eligibilitas
71
1)
Surat
72
utbaS
24
11
32
a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :

9
uggniM
/30
81
42
Verifikasi Administrasi
REBMESED
uggniM
ubaR
23
03
92
82
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan

prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP).
04
21
12
13
14
15
16
17
18
28
19 administrasi
20
21
22
23
24
25
17
18
19
20
21 kesesuaian
22
23
Verifikasi
kepesertaan
adalah
meneliti
/
25
26
27
28
29
30
26
27
28
29
30
berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan
data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs
24
05
31
3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah

sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan
2) Verifikasi Administrasi Pelayanan
Hal-hal yang harus

4102 Rdiperhatikan
EDNELAK
administrasi pelayanan adalah :
uggniM
utbaS
tamuJ
11
01
81
71
61
52
42
32
13
03
utbaS
tamuJ
a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas

AM
IRAURBEF tersebut pada poinIRAUNAJ
yangTERdipersyaratkan
sebagaimana
1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang
1
3
2
1
1
kelengkapan 5dan4 keabsahan
berkas)
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
21
11
01
01
71
61
51
42
32
22
03
92
JANUARI
nineS
Senin
51
41
31
21 dan
11
01
91 ketidak
81
71
61
51
41 antara
31
51
41
31
21terjadi
b)
Apabila
sesuaian
kelengkapan
22
12
02
91
81
71
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk
92
82
72
62
52
/
92
82
72
92
82
72
62
dilengkapi.
10
11
61
16
17
18
/31
25
Selasa
Rabu
13
INUJ
uggniM
KALENDER 2014
dalam verifikasi
42
IEM
LIRPA
c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi

operator ditentukan
oleh
medis yang
1
6
5
4
3
2 kewenangan
1
8
7
6
5 Perlu
4
3
31
21
1Rumah
1
01
9 Sakit
8
7 secara
7
6
5
4
diberikan
Direktur
tertulis.
51
41
31
21
11
01
02
91
81
71
61
51
41
41
31
21
11
dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut.
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
/32
03
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
23
/30
Selasa
24
Rabu
APRIL
nineS
Senin
4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien

mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien
telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap
FEBRUARI
MARET
dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan
kurang 1 dari 6 jam, 1dan2 secara
administrasi
telah 1menjadi
pasien
3
4
5
2
3
4
5
6rawat
7
8
6
7
8
9
10
11
12
5
6
7
8
9
10
11
inap.
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
12
13
5)
Pasien
yang 20masuk
rawat
inap26 sebagai
19
20
21
22
21
22ke 23
24
25
19
20kelanjutan
21
22
23 dari
24 proses
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut
termasuk satu
MEI episode rawat inap, dimana
JUNI pelayanan yang telah
dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk
1
1
2
3
4
5
6
1
2
3
didalamnya.
10
11
16
17
18
19
20
/30
24
25
26
27
Jumat
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
ILUJ
JULI
simaK
ubaR
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
61
10
11
12
32
16
17
18
19
20
/31
25
26
27
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
12
02
91
81
82
72
62
52
72
62
52
REBMETPES
uggniM
Verifikasi Pelayanan Kesehatan

utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
SUTSUGA
asaleS
4
3
2
1
1
Hal-hal
yang harus menjadi 5perhatian
adalah
:
8
21
11
01
13
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
2) 8 Satu
rawat
41
31 pertemuan
21
11
01
9
11jalan
01
9adalah
8
7 satu
6
5rangkaian
7
6episode
5
4
3
12
02
91
81
71
61
81
71
61
51
41
31
21
61
51
41
31
21
11
01
konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang
82
72
62
52
42
32
52
42
32
22
12
02
91
32
22
12
02
91
81
71
sesuai
indikasi
medis
dan obat03 yang
diberikan
pada hari pelayanan
03
92
82
72
62
52
/
13
03
92
82
72
62
yang sama.
9
13
42
Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada

hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru.
06
22
21
22
03
32
23
/30
24
Senin
Selasa
10
23
24
25
26
27
18
19
20
17
21
22
23
24
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
22
23
29
30
SEPTEMBER
b. Special Procedure : laporan asli (lihat)

Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
22
23
24
25
26
Senin
Selasa
Rabu
c. 7 Special
Prosthesis
: Product
batch3 (asli)
dilampirkan
dalam
8
6
7
8
9
10
11
12
4
5
6
7
8
9
klaim
13
14 berkas
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
6
21
22
20
21
17
18
19
20
21
d. 28 Special
Investigation
: expertise
pemeriksaan
(lihat)
29
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
e. SpecialNOVEMBER
Chronic & Sub-acute : instrumen
WHO DAS (lihat)
DESEMBER
OKTOBER
nineS
9
16
a. 28 Special
Drugs
:30product
batch (asli)25dilampirkan
dalam
berkas
29
28
29
31
26
27
28
29
30
klaim
1) 51 Verifikator
memastikan
51diagnosis
41
31
21 dan
11
01
9
91
81
71
61 kesesuaian
51
41
31
41
31
21
1wajib
1
01
22
12
02
91
81
71
61
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM
92
82
72
62
52
/
/
13
03
92
82
72
03
92
82
72
62
52
42
(dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya).
EBMESEDmengikuti panduan
REcoding
BMEVONyang terdapat dalam
REBOTKO
ketentuanRcoding
Juknis INA CBG
uggniM
21
AGUSTUS
2
9
23
8
15
6)
Pada
special
12
13
14 kasus
15
14
15 CMGs,
16
17 bukti
18
19 pendukung
20
11
12adalah
13
14:
10
51
15
16
17
22
22
23
24
92
29
30
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
(P), 13hanya
perlu
kode
bahwa
ia 11lahir hidup
di5 lokasi
persalinan,
11
12
14
5
6
7
8
9
10
3
4
6
7
8
9
tunggal
18
19
20
21 atau12multiple
13
14 (Z38.-)
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
8) Untuk kasus26 pasien
yang
datang untuk
kontrol
ulang
dengan
/
25
26
27
28
29
30
27
28
29
30
diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab
medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan
24
07
31
kode Z sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai

diagnosis sekunder.
Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :
4102 REDNELAK
Penarikan data
INA-CBGs 2014
dapat menggunakan pengiriman file
KALENDER
TXT ataupun dengan WEB Service
diagnose Z (kontrol).
9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang
berkaitan dapat
dengan
TERAdigambarkan
M
IRAsatu
URBEFkode dalam ICD 10,IRAUNAJ
maka harus menggunakan satu kode tersebut.
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
11
01
81
71
52
42
13
Contoh
:
9
8
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
FEBRUARI
1) Pilih tanggal pelayanan
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
: Hypertensive renal disease
IEM
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
10) 2 Beberapa
diagnosis yang
seharusnya
dikode
jadi satu,
tetapi dikode
1
6
5
4
3
2
1
1
8
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
9 terpisah
8
7
6
5
4
23
/30
24
71
61
42
32
03
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
92
82
72
Diagnosis Utama
: Hypertensi (I10)
REBMETPES
uggniM
61
51
32
Diagnosis Sekunder
utbaS
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
SUTSUGA
uggniM
: Renal disease (N28.9)

utbaS
tamuJ
simaK
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
1
4
3
2
1
Seharusnya dikode jadi5satu
yaitu
Hypertensive
Renal
Disease (I12.9)
22
Kamis
Jumat
Sabtu
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
71
62
52
02
22
12
02
91
81
71
61
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
42
32
22
13
03
92
12
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
82
72
REBMEVON
uggniM
utbaS
asaleS
nineS
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
13
14
15
16
17
18
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
14
15
16
17
18
28
29
30
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
/31
25
26
27
28
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
24
Senin
Selasa
10
19
20
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
25
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
12
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
10
11
21
22
23
24
27
28
29
30
31
Kamis
Jumat
OKTOBER
Sabtu
Minggu
NOVEMBER
Minggu
10
11
12
13
DESEMBER
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
10
11
12
13
14
15
16
Senin
Selasa
Rabu
Minggu
14
10
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
32
22
22
23
24
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
92
29
30
31
26
27
28
29
30
a. No SEP
72
62
13
03
b. Nomor Kartu Peserta

c. Tanggal SEP
08
Minggu
20
82
Kamis
SEPTEMBER
Jumat
22
92
Rabu
13
Kamis
29
03
Selasa
Rabu
5) Tekan proses
/42
Senin
12
31
4) 15 Pilih13lokasi
file 16TXT17
14
15
13
11
22
52
10
21
Selasa
62
20
Senin
72
22
nineS
82
1
5
51
61
Minggu
Purifikasi berfungsi untuk

validasi output
data
7
6
5
4 INA3
2
4
3 melakukan
2
1
31
21
11
01
9
11
01
9
8
7
6
5
7
6
5
4
3
CBG
yang
ditagihkan
Rumah
Sakit
terhadap
data41 penerbitan
SEP.
12
02
91
81
71
61
81
71
61
51
41
31
21
51
41
31
21
11
01
Purifikasi
data81 yang
terdiri
dari32 : 22 12 02 91
82
72
62
52
42
32
52
42
22
12
02
91
71
2
9
Sabtu
12
42
Jumat
AGUSTUS
81
Kamis
11
5) Tekan proses
Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs

utbaS
Rabu
01
52
Rabu
10
4) Pilih lokasi file TXT
Selasa
11
91
Selasa
29
Senin
21
62
Senin
15
nineS
02
MARET
Minggu
3) 22 Jika21RITL
pilih
kelas
perawatan
22
23
24
25
26
27
18
asaleS
72
Sabtu
2) 8 Pilih7 jenis
8 pelayanan
9
10
11
JULI
82
Jumat
4) Tekan proses
ILUJ
12
92
23
1. Purifikasi Data
uggniM
ubaR
Kamis
31
41
Rabu
1) Pilih tanggal pelayanan
22
12 : 02
Contoh
51
Selasa
b. Purifikasi
dengan pengiriman TXT JUNI
INA CBGs
MEI
APRIL
01
Senin
3) 15 Jika13RITL
pilih
kelas
perawatan
14
15
16
17
18
19
12
61
Kondisi lain
Minggu
2) 1 Pilih jenis pelayanan

1
2
3
32
Kondisi utama : Renal failure
utbaS
JANUARI
utbaS
INUJ
uggniM
a. Purikasi dengan Web Service
09
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik

row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien
KALENDER 2014
seperti dibawah ini :
4102 REDNELAK
TERAM
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
11
01
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
MARET
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
Rabu
Kamis
Minggu
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
31
21
11
01
10
11
12
13
10
INUJ
uggniM
01
IEM
utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
Senin
JUNI
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Rabu
Kamis
Kamis
Jumat
Sabtu
2. Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti

REBMETPES
SUTSUGA
pendukung dan hasil entry rumah sakit. Langkah-langkah :
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
8
51
32
22
03
92
uggniM
utbaS
21
91
31
2jenis
1
11 pelayanan
01
b. 4 1 Pilih
12
02
91
81
c. 8 2 Klik
cari
72
62
52
71
62
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
Senin
AGUSTUS
Senin
Selasa
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Minggu
01
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
REBMEVON
ubaR
JULI
nineS
11
REBMESED
simaK
ILUJ
81
42
tamuJ
asaleS
e. Klik
action untuk
memilih
apakah
klaim tersebut layak,
tidak
1
1
2
3
4
5
1
2
layak
atau
pending
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
5
4
a. Pilih tanggal pelayanan
61
tamuJ
23
utbaS
REBOTKO
asaleS
23
/30
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER
Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
01
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi
10
11
3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator

dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi,
4102 REDNELAK
tidak layak secara adminstrasi dan pending.
b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL

Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL.
KALENDER 2014
Hal-hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :
Langkah-langkah :
a. Pilih tanggal
TERAMpelayanan
uggniM
utbaS
11
01
81
71
52
42
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
b. Pilih jenis pelayanan

2
IRAURBEF
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
61
51
41
31
22 cari
12
02
d. 3 2 Klik
03
92
82
72
21
91
81
71
61
91
62
52
42
32
62
71
42
utbaS
51
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
41
simaK
Rabu
Kamis
Jumat
41
31
21
11
01
10
11
12
13
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
ubaR
asaleS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
LIRPA
Verifikasi
lanjutan dengan
dilaksanakan
dengan
1
6
5 tujuh
4
3 langkah
2
1
1
8
7verifikasi
6
5 dan
4
3
31
21 menghindari
11
01
9
8 terjadi
7
8
7 dan
6 berurutan
5
4
disiplin
untuk
error
51
41
31
21
11
01
02
91
81
71
61
51
41
61
51
41
31
21
11
potensi double klaim.
16
23
/30
91
81
71
61
Verifikasi lanjutan terdiri dari :
72
62
52
42
/32
03
SUTSUGA
9
61
51
utbaS
tamuJ
41
simaK
31
ubaR
21
asaleS
11
nineS
uggniM
utbaS
01
91
81
62
52
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
tamuJ
71
simaK
61
ubaR
51
asaleS
41
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
18
19
20
26
27
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
41
31
21
11
01
10
11
12
13
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMEVON
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
25
26
19
20
21
22
23
24
25
2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara

rutin
pada suatu ketika
MEI sudah melakukan hemodialisa
JUNI
dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan
1 dengan1 diagnose
2
3
4
5
6
1
2tersebut
3
Hemodialisa,
pada saat pasien
7
8
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
pelayanan
rawat
jalan
hemodialisa
juga
dapat
diklaimkan
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
28
29 sendiri.
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
26
27
28
29
30
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
AGUSTUS
SEPTEMBER
c. Verifikasi
double klaim untuk dua (atau
lebih) pelayanan RJTL
51
03
24
Rabu
31
42
23
Selasa
25
Senin
22
Senin
17
JULI
21
Minggu
24
nineS
20
Sabtu
/30
ILUJ
13
REBMESED
utbaS
asaleS
22
Jumat
16
23
Minggu
Kamis
02
Sabtu
Rabu
13
82
Jumat
Selasa
12
Kamis
29
12
92
Rabu
28
22
Selasa
27
11
12
Senin
29
82
62
Minggu
28
10
22
72
Sabtu
20
92
81
52
Jumat
27
32
91
62
Kamis
19
03
02
72
Rabu
26
42
12
82
Selasa
18
Senin
13
22
92
Senin
25
APRIL
21
Minggu
/31
nineS
52
32
03
Sabtu
17
24
REBMETPES
Selasa
51
a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL

Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien
1
5
4
3
2
1
1
yang
dipulangkan
hanya
secara
administrasi.
8
7
6
5
4
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
uggniM
Senin
31
IEM
tamuJ
JANUARI
nineS
INUJ
4. Proses verifikasi lanjutan
01
IRAUNAJ
uggniM
8
7
21
11 tidak
01
9 layak
8
7
6 pending)
8
7
6
5
c. 9 Pilih
status
klaim
(layak,
atau
13
uggniM
nineS
1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan

rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan
FEBRUARI
MARET
pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka
dalam kasus
ini
pelayanan
yang dilakukan1 pada
pagi4 hari
1
1
2
3
4
5
2
3
7
8 dapat
6
7
8
9
10 sedang
11
12
5
6
7
8IGD9 pada
10
11 sore
diklaimkan
pelayanan
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
hari tidak dapat diklaimkan.
Sabtu
Minggu
18
19
20
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
RJTL
yang mendapatkan
pelayanan
2 atau lebih pelayanan
1
1
2
3
4
5
1
2
pada
hari
yang
sama
dimungkinkan
terjadi
karena
7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8konversi
9
14 data
15 yang
13 berulang
14
15
16 atau
17 penerbitan
18
19
10 2 atau
11
12lebih
13 SEP
14
15
16 hari
pada
21
22
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
yang sama.
17
24
Senin
27
28
29
30
31
Kamis
Jumat
24
NOVEMBER
Senin
Selasa
Rabu
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
DESEMBER
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
01
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
12
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
13
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas
4102 REDNELAK
TERAM
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
11
01
KALENDER 2014
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
MARET
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
Rabu
Kamis
Minggu
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
INUJ
uggniM
IEM
d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak

benar.
utbaS
tamuJ
01
71
61
51
42
32
22
03
92
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
31
21
11
01
utbaS
nineS
uggniM
LIRPA
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
24
APRIL
MEI
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
11
12
13
10
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
/32
03
23
ILUJ
JULI
nineS
Senin
21
11
01
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
62
52
22
12
02
91
81
71
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON
utbaS
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
Sabtu
Minggu
AGUSTUS
32
Jumat
f. Pemeriksaan bebas
03
Kamis
Minggu
simaK
Senin
JUNI
tamuJ
SUTSUGA
tamuJ
/30
utbaS
Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar
51
41
31
21
11
01
02
91
81
71
61
51
41
41
31
21
11
dan
diperlukan
analisis
lebih
lanjut,
misalnya
:22kasus
yang
tidak
12
02
91
81
71
72
62
52
42
32
22
12
12
02
91
81
dijamin,
92
82
72
62
52
42
13
03
92
82
82
72
6bayi
2
52 lahir sehat.
7
REBMETPES
uggniM
asaleS
23
SEPTEMBER
Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain1 untuk kasus-kasus
yang
tidak termasuk dalam 1kategori
1
2
3
4
5
2
langkah-langkah
sebelumnya,
7
8
6
7
8
9
10
11
12 namun
3
4 harus
5
6ditidaklayakkan
7
8
9
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
karena
alasan
lain.
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER
Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
01
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
14
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
15
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
5. Finalisasi Klaim
7. Umpan balik pelayanan
4102 REDNELAK
Langkah langkah
umpan balik
KALENDER
2014
a.
TERAM
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
Pilih jenis pelayanan
b. Pilih bulan pelayanan
JANUARI
FEBRUARI
c. Klik cari data
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
MARET
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
5
2
3
4
d. Jika
telah sesuail1 klik
disetuju
untuk
menyetujui1 klaim
tersebut
11
01
21
11
01
10
11
12
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
31
21
11
01
10
11
12
13
10
INUJ
uggniM
01
IEM
utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
Senin
JUNI
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Minggu
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada

REBMETPES
SUTSUGA
menu berikut :
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
23
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
AGUSTUS
Senin
Selasa
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
21
11
01
10
11
12
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
62
52
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON
utbaS
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER
Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
01
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
16
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
17
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
8. Kirim file
e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan

klaim
4102 REDNELAK
Langkah pengiriman
klaim adalah
KALENDER
2014:
1) Cetak FPK
a. Pilih bulan dan tahun
TERAM
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
11
01
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar)
JANUARI
FEBRUARI
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
MARET
c. Pilih jenis klaim
utbaS
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
1
d. Proses
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
Rabu
Kamis
Minggu
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
31
21
11
01
10
11
12
13
10
INUJ
uggniM
01
IEM
utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
Senin
JUNI
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
REBMETPES
uggniM
2) Cetak lampiran klaim

simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
SUTSUGA
asaleS
nineS
uggniM
23
AGUSTUS
Senin
Selasa
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
21
11
01
10
11
12
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
62
52
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON
utbaS
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER
Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
01
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
18
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
19
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
III
A
b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari

rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.
Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan Klaim

4102 REDNELAK
Lainnya
KALENDER 2014
Verifikasi Klaim RITP

TERAM
IRAURBEF
Langkah-langkah verifikasi :
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
2
1
1. 3 Verifikasi
administrasi
utbaS
01
81
71
52
42
13
21
simaK
ubaR
11
01
11
tamuJ
22
12
02
62
91
52
42
32
92
82
7pengajuan
2
62
b. 0 3 Formulir
klaim (FPK)
utbaS
01
71
61
51
42
32
22
03
92
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
utbaS
c. 1 Rekapitulasi pelayanan
6
5
7
1) Nama;
41
31
21
31
02
11
21
91
2) Nomor Identitas;
12
02
91
81
82
72
62
52
tamuJ
72
1
8
61
51
41
32
22
12
03
92
82
utbaS
tamuJ
61
51
41
32
22
03
92
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
62
tamuJ
simaK
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
41
31
21
11
01
10
11
12
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
92
82
72
92
82
72
62
52
13
/31
25
26
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
01
5)
Jumlah
hari rawat;
21
11
6
5
4
3
31
21
11
01
91
81
71
62
52
7) Besaran tarif paket;

02
91
81
/42
/32
03
LIRPA
simaK
62
ubaR
52
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
24
APRIL
27
Kamis
Jumat
Minggu
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
7
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
02
22
12
02
91
81
71
61
14
17
18
19
20
21
/31
25
26
27
28
asaleS
nineS
Senin
Selasa
OKTOBER
Kamis
Jumat
41
31
21
11
01
10
11
12
13
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
02
91
82
72
62
52
25
26
27
72
62
2. Verifikasi pelayanan
92
82
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti

pelayanan
20
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
22
20
21
1) Nama;
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
29
13
27
28
DESEMBER
3) Tanggal pelayanan;
03
14
Sabtu
/42
NOVEMBER
Rabu
13
12
Minggu
2) Nomor Identitas;
52
15
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Kamis
Rabu
Rabu
11
Selasa
Selasa
1
8
Senin
Senin
2
9
Minggu
(contoh terlampir)
62
24
8
6
7
8
9
10
c. 7 Rekapitulasi
pelayanan
72
23
Jumat
01
22
Kamis
01
11
21
AGUSTUS
b. Formulir
pengajuan klaim (FPK)
ubaR
22
a. 28 Kuitansi
asli,29 bermaterai
secukupnya.
29
28
30
31
25
01
simaK
Minggu
Sabtu
Selasa
tamuJ
Sabtu
24
27
utbaS
Jumat
30
26
24
Kamis
29
25
/30
Rabu
28
24
/32
03
Selasa
27
/30
/42
13
Senin
26
/32
03
16
Minggu
17
42
23
Sabtu
23
21
21
Jumat
16
11
6
5
4
3
(contoh
terlampir)
31
Kamis
22
52
9) Jumlah seluruh tagihan
Rabu
15
62
uggniM
Selasa
21
72
nineS
Senin
14
82
asaleS
Minggu
20
92
ubaR
Sabtu
13
82
52
31
19
92
62
30
12
03
72
29
18
13
82
28
11
20
Senin
27
27
19
simaK
26
20
18
tamuJ
29
26
11
17
92
28
19
10
72
27
25
9
16
12
29
18
9
61
82
28
12 13
14
15
14
15
16
17
1.
Verifikasi
administrasi
01
71
JULI
11
11
nineS
10
10
81
ILUJ
21
asaleS
91
ubaR
31
simaK
02
tamuJ
41
utbaS
Minggu
12
22
12
Sabtu
51
92
11
Jumat
22
32
10
Kamis
41
03
Rabu
13
12
42
Selasa
51
uggniM
Senin
12
22
SUTSUGA
Minggu
61
23
Sabtu
11
32
nineS
Jumat
10
71
asaleS
Kamis
1
1
2
Langkah-langkah
verifikasi
:3
42
ubaR
Rabu
Pelayanan kesehatan
kebidanan dan neonatal
seperti : ANC (ante-natal
MEI
JUNI
care), PNC (post-natal care), dan pelayanan KB.
81
13
42
/30
8) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran

tarif
hari
REBMpaket
ESED dikalikan jumlah R
EBMrawat);
EVON
REBOTKO
72
23
52
simaK
Selasa
13
14
15Klaim
13 Persalinan/maternal
14
15
16
17
18
19 dan
12 neonatal
13
14
15 non
16 Kapitasi
17
18
Verifikasi
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
51
22
Senin
31
11
tamuJ
Minggu
02
d. 1 2 Foto
52 peserta
42
32 BPJS
22
12
02
9kopi
1
81 identitas
71
82
ubaR
4) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

5
2
9
simaK
12
REBMETPES
utbaS
tamuJ
IEM
uggniM
JANUARI
utbaS
22
3) Diagnosa penyakit ;
uggniM
uggniM
INUJ
(contoh terlampir)

uggniM
uggniM
nineS
91
81
71
61
51
41
51
41
31
a. 6 1 Kuitansi
asli,21bermaterai
secukupnya.
32
IRAUNAJ
asaleS
c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan

sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan
catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau
FEBRUARI
MARET
konfirmasi kepada peserta.
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
4) GPA (Gravid, Partus, Abortus)

14
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
5) 21 Jenis
Persalinan
(tanpa
penyulit/dengan
penyulit)
16
26
27 tarif
28 paket;
29
30
6) Besaran
28
7)
19
20
21
22
23
24
Jumlah seluruh tagihan
(contoh terlampir)
21
25
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
uggniM
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
e. Partograf yang sudah

4102 Rditandatangani
EDNELAK tenaga kesehatan
penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada
kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan
lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang
TERAM
IRAURBEF
IRAUNAJ
diberikan
utbaS
11
01
81
71
52
42
13
uggniM
2
9
71
61
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
uggniM
tamuJ
51
simaK
41
ubaR
31
asaleS
21
nineS
uggniM
11
32
22
12
02
91
81
03
92
82
72
62
52
utbaS
1
8
32
03
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
42
asaleS
03
32
nineS
c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik

d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik
JANUARI
FEBRUARI
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
11
12
10
11
10
11
12
13
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
/31
25
26
27
28
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
23
/30
24
APRIL
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
23
21
11
01
JULI
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
11
12
13
14
13
simaK
ubaR
asaleS
nineS
REBMEVON
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
4
3
2
1
1
Verifikasi
Klaim Pelayanan
Program
Rujuk Balik
42
61
/32
03
REBOTKO
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
16
23
/30
8
15
22
29
Minggu
15
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Senin
Selasa
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
01
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
81
51
41
31
21
11
01
Langkah-langkah
verifikasi
:
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
61
32
22
12
02
91
81
71
82
72
62 administrasi
52
/
1. 92 Verifikasi
03
13
42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik

a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya
22
10
11
12
13
21
22
23
24
28
29
30
31
25
(contoh terlampir)
26
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
27
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
16
17
24
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
12
13
14
15
1) Nama;
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
20
Minggu
21
22
2) 27Nomor
Identitas;
28
29
30
31
NOVEMBER
Rabu
11
2
9
3) Tanggal pelayanan;
OKTOBER
nineS
2
3
4
d. 1 Rekapitulasi1 pelayanan
17
24
tagihan
obat
rujuk
balik
tidak11diperlukan
lagi)
14
15
16
17
18
19
20
12
13
14
15
c. Rekap
Tagihan pelayanan laboratorium
Program Rujuk
AGUSTUS
SEPTEMBER
Balik
ILUJ
asaleS
c. 4 1 Apabila
dalam
5dapat
1
41
3dilakukan
1
21
11
01
91
81
71
6proses
1
51
4verifikasi
1
31
31
21
1diperlukan
1
01
22
12pemeriksaan
02
91
81
71
62 klaim
52
42 dengan
32
22
1melakukan
2
02
22
12 sampling
02
91
81 terhadap
71
92
82
72
62
52
/
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
42
catatan kegiatan harian dan/atau konfirmasi kepada peserta.
tamuJ
ubaR
51
utbaS
simaK
1
5
4
3tindakan
2
1
b. Memastikan kesesuaian
dengan diagnosa
7
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya (bila menyatu

29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan
MEI
JUNI
lagi)
b. 1 Formulir1 Pengajuan
(FPK) (bila menyatu
2
3
4
5Klaim
6
1
2 dengan
3
71
tamuJ
Minggu
1.2 14 Untuk
Pelayanan
Pemeriksaan
Penunjang
Program
Rujuk
Balik
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
81
utbaS
softcopy
Selasa
91
uggniM
MARET
e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk

1 sesuai aplikasi
1
2dari3 BPJS
4 Kesehatan
5
1
2
Senin
02
REBMESED
uggniM
asaleS

REBMETPES
SUTSUGA
pelayanan
9
61
tamuJ
1
4
3 sudah
2
1 ditandatangani
1
f. 2 Bukti
pelayanan 5 yang
oleh faskes
8
7
6
5
4
3
2
21
11
01
9
8
7
6
9
8
7
6
5
dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar
51
41
31
21
11
01
9
91
81
71
61
51
41
31
61
51
41
31
21
sesuai
pelayanan
22 yang
12
02diberikan
91
81
71
61
6Buku
2
52 KIA
42
32
22
12
02
32 pelayanan
22
12
02
9pada
1
9
2
8
2
7
2
6
2
5
2
/
/
9
2
8
2
7
2
03 untuk
92
82 Pemeriksaan
72
62
kehamilan, pelayanan nifas, termasuk
pelayanan Ibayi
NUJ baru lahir dan KB pasca
IEM persalinan. Apabila LIRPA
Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu
1 buku KIA yang
6
5
4
3lainnya
2
1pengganti
1 atau keterangan pelayanan
8
7
6
5
4
3
2
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
ditandatangani ibu hamil/bersalin.
42
utbaS
13
utbaS
01
tamuJ
(contoh
terlampir) 2014
KALENDER
4) Jenis pemeriksaan
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
2
3
6) Besaran tarif
paket;
5
10
DESEMBER
Minggu
19
20
21
22
23
24
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
10
11
12
13
14
15
16
4
11
7) 12Jumlah
13
14 seluruh
15
16 tagihan
17
18
(contoh
terlampir)
26
27
28
29
30
Senin
25
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
e. Hasil pemeriksaan laboratorium

f. Salinan identitas peserta BPJS
23
a. Bandingkan data identitas

4102 Rpeserta
EDNELdengan
AK identitas pada bukti
pelayanan .
2014
Langkah-langkah KALENDER
verifikasi :
b. Verifikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis

faskes, faktor
TERAMpelayanan dan biaya
IRAkemasan)
URBEF
IRAUNAJ
uggniM
4
11
81
52
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang

1
5
4
3
2
1
3
2
1
berlaku
8
7
6
5
4
21
11
01
9
8
7
6
01
9
8
7
6
5
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
11
12
13
14
61
16
17
18
19
20
/31
25
26
27
28
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
01
ubaR
42
asaleS
71
42
32
03
uggniM
2
9
61
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
g. 9 2 Kesesuaian
harga,
jenis, merek
obat
92
82
13
0dan
3
92jumlah
82
82
72
62
52
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
91
81
71
62
52
42
32
12
02
22
12
Kamis
Jumat
Sabtu
10
11
12
13
14
61
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
11
01
41
31
21
11
01
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
03
92
82
72
62
52
91
REBOTKO
16
23
/30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
13
14
15
16
17
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
21
22
23
10
24
25
5) 29 Jumlah
28
29kantong
30
31 dara;
Minggu
Senin
Selasa
71
Minggu
19
22
Rabu
Kamis
Jumat
SEPTEMBER
Sabtu
7) Jumlah seluruh tagihan
utbaS
62
Sabtu
AGUSTUS
6) Besaran
tarif paket;
Senin
JUNI
Jumat
12
Sabtu
31
18
Jumat
30
11
Kamis
29
27
Rabu
28
20
Selasa
25
27
26
28
uggniM
02
Kamis
18
24
19
27
nineS
72
Rabu
17
23
14
15 penyakit;
16
17
18
4) 15 Diagnosa
26
asaleS
12
Selasa
16
22
25
ubaR
82
Senin
15
21
10
24
simaK
22
26
29
14
/30
tamuJ
92
20
/32
03
utbaS
32
28
11
42
uggniM
03
27
10
52
k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai

7
6
5
4
3
4
3
2
1
1
dengan yang disepakati
dalam
kontrak.
13
19
17
62
REBMEVON
12
26
16
15
72
81
14
21
91
19
25
11
Minggu
14
02
18
10
Sabtu
20
Senin
Jumat
13
13
JULI
Kamis
19
nineS
Minggu
12
12
ILUJ
12
Sabtu
11
18
j. 82 Memastikan
92
82 rekapitulasi
72
62
52
13
03
92 sesuai
82
72 dengan
72
62
52
42 hasil pemeriksaan
pelayanan
Minggu
11
asaleS
Rabu
2
3
4
3) 1 Tanggal1 pelayanan;
17
22
/42
Rabu
10
92
13
Selasa
23
Selasa
Kamis
MEI
Senin
ubaR
Jumat
Senin
Rabu
2) Nomor Identitas;
nineS
16
simaK
13
1) Nama
32
29
61
03
REBMESED
APRIL
22
24
71
i. 7 Memastikan
jenis21pemeriksaan
sesuai
dengan
diagnosa
kronis
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
6
5
4
3
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41 peserta
31
21
11
01
02
/30
81
12
23
15
91
tamuJ
Selasa
8
6
7
8
(contoh
terlampir)
02
REBMETPEjenis
S
SUTSdengan
UGA
h. Memastikan
pemeriksaan sesuai
surat permintaan
dokter
utbaS
Senin
c. 21 Rekapitulasi
22
20
21pelayanan
22
23
24
22
/32
03
LIRPA
f. 8 Kesesuaian
antara31 dokumen
dengan
data 8pengajuan
klaim
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
7
6
5
4
51
41
31
21
11
01
02
91
81
71
61
51
41
61
51 pada
41
31aplikasi
21
11
01
Minggu
b. Formulir pengajuan klaim (FPK)

1
d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung

22
12
02
91
81
71
62
52
42
32
22
12
02
32
22
12
02
91
92
82
72
62
52
/
92
82
72
13
03 resep.
92
82
72
62
utbaS
a. KuitansiFEBRUARI
asli, bermaterai secukupnya.
MARET
JANUARI
nineS
13
uggniM
1. Verifikasi administrasi
asaleS
42
e. Eligibilitas pelayanan
obat meliputi kesesuaian
jenis penyakit
INUJ
IEM
dengan restriksi dan peresepan maksimal.
Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama
8
6
7
8
(contoh
terlampir)
15
13
14
15
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
10
11
12
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22 kopi
20 identitas
21
22
23
24
25 BPJS
26
d. 21 Foto
peserta
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
24
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
28
29
27
28
29
30
31
e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat

NOVEMBER
nineS
Senin
Selasa
10
11
51
15
16
17
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
f.
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani

anggota
keluarga.
6 oleh
7 faskes dan peserta
1
2 atau
3
4
1
2
12
13
14
2.
Verifikasi
pelayanan
18 19
20
21
12
13
14
25
DESEMBER
Sabtu
26
27
28
19
20
21
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
22
23
24
25
17
18
19
20
21
22
23
a. Bandingkan
data
identitas
peserta dengan
identitas
pada
bukti
/
25
26
27
28
29
30
26
27
28
29
30
pelayanan
24
31
b. Memastikan jumlah kantong darah yang diterima peserta

sesuai dengan rekapitulasi pelayanan.
24
25
d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah

dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.
yang
b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam

kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku
4102 REDNELAK
E
uggniM
Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama
Tidak Bekerjasama
BPJS
TERYang
AM
IRAURBDengan
EF
Kesehatan
utbaS
tamuJ
simaK
11
01
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
13
22
12
02
ubaR
01
62
91
simaK
11
91
61
51
41
31
21
1. 71 Verifikasi
administrasi
32
tamuJ
81
42
utbaS
21
52
asaleS
nineS
uggniM
92
82
72
01
71
61
42
32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
(contoh
terlampir)
1
8
3
10
51
41
31
51
41
31
21
11
01
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
utbaS
tamuJ
simaK
IEM
ubaR
asaleS
31
21
11
01
LIRPA
nineS
uggniM
Jumat
23
/30
17
24
/31
25
26
27
APRIL
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
b. 14 Formulir
pengajuan
klaim
(FPK)
(contoh
terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
simaK
ubaR
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
41
32
22
12
03
92
82
uggniM
utbaS
tamuJ
31
21
11
91
01
81
72
62
52
42
5) Tanggal pelayanan
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
61
51
41
32
22
12
29
Sabtu
1
8
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
92
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
1
8
REBOTKO
asaleS
nineS
23
/30
24
Senin
Selasa
31
21
11
01
10
11
12
61
51
15
16
17
18
32
22
22
23
24
25
92
29
30
31
11
(contoh
terlampir)
81
31
21
11
01
01
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
02
91
81
71
52
42
32
22
12
02
91
82
72
62
52
42
03
92
82
72
62
13
03

pelayanan
JUNI
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
12
13
21
28
22
29
23
30
24
25
26
27
31
Senin
18
25
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
6
7Identitas;
8
9
2) 8 Nomor
15
13
14
15
16
Sabtu
Minggu
19
26
20
27
Minggu
16
17
21
22
23
24
28
29
30
Sabtu
Minggu
28
29
30
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
(contoh terlampir)
7
Rabu
Kamis
Jumat
11
12
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
4) Tindakan yang diberikan;

27
Selasa
3) 22 Diagnosa
penyakit;
20
21
22
23
24
29
Senin
10
31
NOVEMBER
5) Tanggal
pelayanan
OKTOBER
41
26
Senin
03
26
AGUSTUS
SEPTEMBER
d. Rekapitulasi
pelayanan, yang terdiri
dari:
42
28
13
22
2. 92 Verifikasi
Pelayanan
82
72
62
52
/
21
7) Jumlah seluruh
4 tagihan
3
2
7
13
Minggu
1) Nama;
REBMEVON
utbaS
REBMESED
6) Jumlah tagihan;
Sabtu
01
4)
Tindakan
yang
diberikan;
62
52
42
32
02
91
81
71
29
10
22
51
28
41
61
27
12
51
22
3)
Diagnosa
penyakit;
21
11
6
5
4
3
29
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
61
32
71
2) Nomor Identitas;
Minggu
42
Senin
Sabtu
Sabtu
81
JULI
Jumat
Jumat
52
nineS
Kamis
Kamis
91
ILUJ
Rabu
Rabu
Jumat
62
nineS
Selasa
Selasa
Kamis
02
asaleS
28
SUTSUGA
72
tamuJ
Senin
31
11
utbaS
Minggu
30
81
uggniM
Sabtu
29
21
nineS
Jumat
28
91
asaleS
Kamis
MEI
utbaS
23
MARET
Rabu
27
31
ubaR
Selasa
02
simaK
Senin
41
tamuJ
Minggu
Verifikasi
Gawat
6
7
8 Pelayanan
6
7
8
9
10Darurat
11
12 Di Fasilitas
5
6
7 Kesehatan
8
9
10
11
F 12Tingkat
Yang
Dengan
11
13
14 Lanjutan
15
13
14
15 Tidak
16
17 Bekerjasama
18
19
12
13
14
15 BPJS
16
17
18
18
19Kesehatan
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
4
d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari
Sabtu
22
82
Kamis
12
03
FEBRUARI
Rabu
51
Selasa
22
Senin
61
REBMETPES
nineS
32
1) Nama;
asaleS
71
utbaS
ubaR
42
92
uggniM
simaK
81
62
nineS
JANUARI
tamuJ
52
INUJ
b. Formulir pengajuan
klaim (FPK)
utbaS
IRAUNAJ
utbaS
a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya.

03
uggniM
uggniM
KALENDER 2014
c. Memastikan kesesuaian tarif pelayanan gawat darurat di

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama
tersebut.
DESEMBER
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
14
5
6
7
8
9
10
11
3
5
6
7
8
9
e. 13 luaran
aplikasi
INA
CBGs
yang
diinput
di4 kantor
BPJS
setempat
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
Softcopy
hasil
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
17
18
19
20
21
22
23
26
27
28
2. Verifikasi Pelayanan
29
30
24
/31
25
26
27
28
29
30

pelayanan
27
b. Memastikan kesesuaikan diagnosa / prosedur yang diklaimkan.
4) Rekap Tagihan pelayanan
c. Memastikan Faskes
41Lanjutan
02 REDyang
NELbelum
AK memiliki penetapan
kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBGs Rumah Sakit
Kelas D.
5) Lembar
permintaan2014
pemeriksaan oleh dokter
KALENDER
TERAM
uggniM
4
11
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAURBEF
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
6) Hasil pemeriksaan laboratorium
IRAUNAJ
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
01
21
11
01
a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS

51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
71
61
51
41
31
21
analisis
riwayat
22
12
0kesehatan
2
91
81
71
62 mendapatkan
52
42
32
22
12
02
52
42 Kesehatan
32
22
12 yang
02
91 telah
92
82 tertentu
72
62
52
/
92
8risiko
2
72 penyakit
13 dengan
03
92 hasil
82
7teridentifikasi
2
62
mempunyai
13
INUJ
EM
b. Pelayanan pemeriksaan
penunjang Skrining IKesehatan
yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan adalah:
utbaS
tamuJ
01
71
61
42
32
03
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
31
21 Ca
11 Cervix
01
9
7
6
5
4 IVA untuk
1) 8 Pemeriksaan
51
41
31
21
11
02
91
2) 22 Pemeriksaan
72
62
12
02
91
81Pap smear
Senin
Rabu
10
11
12
13
92
82
72
62
asaleS
simaK
ubaR
asaleS
LIRPA
utbaS
/30
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
12
10
11
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
29
30
18
19
20
25
26
27
28
MEI
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
4
11
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
simaK
ubaR
asaleS
nineS
5
4
3
2
1
c. 1 Tarif pemeriksaan berdasarkan
kesepakatan
antara1 BPJS Kesehatan
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
dengan
faskes
sesuai
ketentuan
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
61
51
41
31
21
11
01
22
12
02
91
81
71
62
52
42
32
22
12
02
12
02
91
81
71
d. 22 Klaim
diajukan
secara
kolektif
oleh
Laboratorium/Faskes
kepada
32
92
82
72
62
52
13
42
03
92
82
72
92
82
72
62
52
tamuJ
simaK
ubaR
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.

REBMESED
REBMEVON
utbaS
tamuJ
61
51
32
22
12
03
92
82
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
asaleS
nineS
uggniM
41
31
21
11
01
41
12
02
81
71
61klaim
51
4sebagai
1
31
21berikut:
31
21
11
01 administrasi
Kelengkapan
91
81
71
62
52
02
91
81
71
simaK
11
01
52
42
32
22
12
02
1)72 Kuitansi,
62
52
/bermaterai secukupnya.
03
92
82
72
13
42
91
82
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
JULI
nineS
Senin
10
11
utbaS
72
61
/32
03
62
asaleS
16
23
/30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
29
30
31
a.
Pelayanan
lain
di8 faskes
tingkat
pertama
yang
dijamin
oleh
BPJS
5
6
7
8
7
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix pada
19
20
21
22
21
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
pemeriksaan
IVA22positif
26
27
28
29
28
25
AGUSTUS
26
27
28
17
18
/31
25
24
SEPTEMBER
c. Klaim pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama

1
2
3
4
5
1
2
dengan1 klaim tingkat
pertama
lainnya
oleh Faskes kepada
BPJS
5
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
Kesehatan
maksimal
tanggal
10
bulan
berikutnya.
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
17
e.
Kelengkapan
administrasi
sebagai
berikut:
26
27
28
29
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
27
28
29
30
31
24
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1) Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
OKTOBER
NOVEMBER
Rabu
DESEMBER
2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)

Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Rabu
Selasa
10
11
12
3) 13 Fotokopi
peserta
14
5 Identitas
6
7
8
9
10BPJS
11 Kesehatan
3
4
5
61
51
15
16
17
18
19
16
42
32
22
22
23
24
25
26
13
03
92
29
30
31
21
Selasa
Selasa
Senin
20
Senin
Senin
nineS
12
13
14
15
16
26
27
28
29
30
17
18
10
11
12
13
14
15
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
4) 27 Rekapitulasi
tagihan
pelayanan
(contoh
terlampir)
28
19
20
21
22
23
24
25
17
18
19
20
21
24
5) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter
2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)

3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
28
Senin
b. Tarif pelayanan terapi krio sesuai ketentuan
ILUJ
REBOTKO
ubaR
7
tamuJ
/42
13
JUNI
Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama
Kamis
32
tamuJ
14
APRIL
tamuJ
23
MARET
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada

1 bukti pelayanan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
Sabtu
/31
uggniM
Jumat
17
24
utbaS
SUTSUGA
uggniM
16
23
71
52
nineS
/32
03
42
4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial.

tamuJ
uggniM
61
81
3) pemeriksaan Gula Darah Puasa
utbaS
nineS
42
03
Kamis
b. 15 Memastikan
kesesuaikan
diagnosa
dengan
pemeriksaan
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
21
22 penunjang
20
21
22skrining
23
24 kesehatan
25
26
19
20
21
22
23
24
25
52
REBMETPES
uggniM
Selasa
FEBRUARI
nineS
Pelayanan
Pemeriksaan5 Penunjang
Skrining
Kesehatan
1
4
3
2
1
3
2
1
81
uggniM
2. Verifikasi Pelayanan
JANUARI
29
Kompensasi Klaim Pelayanan bagi Peserta Di Daerah Tidak

Ada Faskes Yang memenuhi Syarat untuk Bekerjasama
4102 REDNELAK
dengan BPJS dalam Bentuk Klaim Perorangan
d. Rekapitulasi
pelayanan, 2014
yang terdiri dari
KALENDER
1) Nama;
1. Kompensasi dalam bentuk tunai di FKTP :

TERAM
1) Rawat Inap
uggniM
utbaS
tamuJ
11
01
81
71
61
52
42
32
13
03
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAURBEF
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAUNAJ
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat inap di FKTP

1
5
4
3
2
1
1
sesuai
ketentuan
langsung
8
7
6oleh
5 BPJS
4
3
21
11
01 dan
9 dibayarkan
8
7
6
8
7 dengan
6
5
5
1
4
1
3
1
2
1
11
01
9
1
8
1
7
1
6
1
5
1
4
1
3
1
5
1
4
1
3
1
2
1
ke peserta dengan berkas pengajuan:
22
12
02
91
62
52
42
32
a.
Kuitansi
92
82
72
62 asli dari FKTP
22
12
02
22
12
02
91
81
71
92
82
72
92
82
72
62
52
13
/42
INUJpengajuan klaim (FPK) (contoh

IEM
b. Formulir
terlampir)
uggniM
01
71
61
51
42
32
simaK
ubaR
asaleS
nineS
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
31
21
11
01
d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP

41
31
21
11
22
12
02
91
81
92
82
72
62
52
tamuJ
61
51
41
32
22
12
03
92
82
tamuJ
32
22
03
92
10
61
16
17
/32
03
LIRPA
23
/30
24
11
12
13
18
19
20
/31
25
26
27
28
29
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
01
10
11
71
61
16
17
18
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
Jumat
01
a. Kuitansi asli dari FKTP

01
91
81
62
52
42
62
52
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
5
12
ubaR
asaleS
nineS
Kamis
Jumat
Sabtu
13
10
13
14
15
28
29
14
28
15
29
16
19
20
11
12
13
14
15
16
17
26
27
18
19
20
21
22
23
30
24
25
26
27
28
29
30
Jumat
Sabtu
Minggu
22
23
31
a. Kuitansi asli dari fasilitas kesehatan yang merujuk

Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
22
23
24
25
26
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
c. Foto copy Surat Eligibilitas Peserta apabila perujuk adalah

7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
tingkat
13
14 faskes
15
13
14 lanjutan
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
6
11
17
18
19
20
21
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
14
10
11
ubaR
asaleS
nineS
REBOTKO
82
72
62
52
a. Kuitansi asli bermaterai secukupnya.
61
51
41
31
32
03
22
92
12
82
72
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
30
71
24
Minggu
SEPTEMBER
10
42
Rabu
Minggu
REBMEVON
52
/42
Selasa
Sabtu
16
simaK
71
13
Senin
JUNI
Jumat
91
52
31
61
62
81
62
30
01
02
91
29
71
/30
Minggu
28
11
Klaim dilakukan oleh FKTRL kepada BPJS dengan berkas klaim :

72
Senin
23
Sabtu
27
81
81
02
11
21
91
12
10
91
tamuJ
71
02
utbaS
81
12
uggniM
01
22
31
02
11
02
41
12
21
Jumat
12
21
31
Kamis
22
51
31
Rabu
32
61
41
Selasa
42
71
51
Senin
26
AGUSTUS
tamuJ
d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP

simaK
12
utbaS

72
25
11
81
11
71
18
21
91
11
17
19 Verifikasi
20
21
22 Administrasi
21
22
23
24:
1.
31
21
81
02
21
5
12
41
91
4
11
12
12
51
uggniM
11
22
nineS
10
41
asaleS
5
6
7
8
7
8
9
Langkah-langkah
verifikasi
:10
12
ubaR
Verifikasi Klaim Ambulan
51
31
22
simaK
Minggu
Kamis
61
JULI
MARET
Sabtu
Rabu
32
tamuJ
27
ILUJ
Jumat
Selasa
71
utbaS
Kamis
MEI
Senin
SUTSUGA
Rabu
29
42
uggniM
APRIL
nineS
23
Selasa
28
81
nineS
Senin
14
15
13
15
16
17peserta
18
19
12
13 identitas
14
15
16 pada
17
18
Bandingkan
data14 identitas
dengan
bukti
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
pelayanan
52
asaleS
Minggu
91
ubaR
3) Diagnosa penyakit;
Sabtu
1
3. Verifikasi
Pelayanan 1:
62
simaK
02
Jumat
asaleS
sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS

ke peserta dengan berkas pengajuan:
41
82
ubaR
2. 8 Pembayaran
kompensasi
untuk
pelayanan
kesehatan
tingkat
lanjut:
41
31
21
11
01
11
01
9
8
7
6
5
7
6
5
4
3
51
simaK
61
Kamis
02
REBMESED
utbaS
Rabu
tamuJ

uggniM
Selasa
72
REBMETPES
utbaS
Senin
utbaS
Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat jalan di FKTP

uggniM
FEBRUARI
nineS
2) Rawat Jalan
03
uggniM
2) Nomor Identitas;
JANUARI
d.
OKTOBER
22
20
21
17
18
19
20
21
Surat
keterangan
medis
dari dokter yang
merawat
menerangkan
29
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.
NOVEMBER
DESEMBER
e. Surat pernyataan penggunaan ambulance oleh keluarga

5
6 pasien.
7
1
2
3
4
1
2
10
11
12
13
61
51
15
16
17
18
19
20
25
26
asaleS
nineS
Senin
Selasa
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
f.
Tandatangan
dan
dari18 faskes
21
12
13
14
15 cap
16
17
10
11perujuk
12
13
27 penerima
28
19 rujukan
20
21
22
23
24
25
17
18
19
20
26
27
28
29
30
24
/31
25
26
27
Jumat
Sabtu
Minggu
dan15 faskes
16
14
21
22
23
28
29
30
a. Memastikan penggunaan ambulan sesuai dengan kebutuhan
31
dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan

rujukan menggunakan ambulan dari dokter
b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan

resep dokter dan diagnosa
b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas

kesehatan sesuai surat rujukan
c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka

waktu benefit yang dapat dijamin.
4102 REDNELAK
uggniM
c. Melakukan
bukti pelayanan
TERAvalidasi
M
IRAURBEambulan
F
perujuk dan faskes tujuan.
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
11
01
21
11
01
71
61
51
41
31
21
91
81
71
81
52
Verifikasi
Klaim
Alat
Kesehatan
62
52
42
42
32
22
12
02
91
13
03
92
82
72
asaleS
nineS
uggniM
01
71
61
42
32
03
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
31
12
02
91
72
81
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
13
tamuJ
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
92
82
72
92
82
72
62
52
13
/31
25
26
ubaR
asaleS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
Kamis
simaK
nineS
21
11
01
/42
62
52
42
32
22
LIRPA
12
c. 9 2 Fotokopi
peserta BPJS
13
0Kesehatan
3
92
82
82
72
62Identitas
52
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
21
11
01
10
11
91
81
71
61
16
17
18
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
13
ED
REBMEV ON
g. Bukti REBMESPendukung
pelayanan
(audiometri, hasil pemeriksaan visus,dll)
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
42
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
81
71
2. 92 Verifikasi
82
72
62 Pelayanan
52
/
13
42
52
42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
82
72
62
52
Minggu
14
15
16
17
18
19
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
23
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
e. 7 Memastikan
biaya
yang
disetujui
sesuai
dengan
ketentuan
8
6
7
8
9
10
11
12
5
6
7
8
9
10
11
14
15
Sabtu
Minggu
13
12
13
14
15
16
17
18
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
f. Khusus untuk pelayanan kacamata, pastikan biaya yang

21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
hak kelas rawat peserta.
27
28 disetujui
29
27sesuai
28
29
26
27
28
29
30
31
20
Jumat
Senin
JUNI
Senin
10
12
13
14
15
14
15
16
17
Langkah-langkah
verifikasi
:24
19
20
21
22
21
22
23
26
27
28
29
28
29
30
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
31
1. Verifikasi Administrasi :
JULI
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
AGUSTUS
1
1
2
3 dari
4
5
b. Resep
permintaan
CAPD
dokter
yang merawat
10
11
12
13
c. 14 Regimen
consumable
CAPD
15
13 penggunaan
14
15
16
17
18
19
10
11 &
12 Transfer
13
14 Set
15
16
19
20
61
/32
03
16
23
/30
17
18
/31
25
24
Senin
Selasa
Rabu
Sabtu
21
Minggu
22
Senin
20
Selasa
21
Rabu
22
2.
27Verifikasi
Pelayanan
26
28
29
27
28
29
OKTOBER
nineS
a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
Kamis
10
11
Kamis
Jumat
10
23
24
30
31
Sabtu
11
25
SEPTEMBER
Minggu
12
26
Senin
Selasa
Rabu
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
a. Bandingkan
data identitas peserta DESEMBER
dengan identitas pada bukti
NOVEMBER
pelayanan
Jumat
Sabtu
Minggu
27
28
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
22
23
24
25
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
22
23
51
15
16
17
18
22
22
23
24
25
26
13
03
92
29
30
31

pelayanan
32
Sabtu
32
22
91
Jumat
42
61
02
Kamis
b. Memastikan Consumable CAPD & transfer set yang diberikan

13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
dengan
resep
19
20 sesuai
21
12
13
14
15 dokter
16
17 dan
18 diagnosa
10
11
12
13
14
15
16
12
Rabu
ILUJ
l a i n n y a RE BOTKO
uggniM
32
03
31
h. 7 Resume
untuk
alat
41 tiruan,
31
21
1korset
1
01
9
11
01 pemakaian
9
8
7
6
5 gerak
6
5
4medis
3
12
02
91
81
71
61
8collar
1
71 neck.
61
51
41
31
21
51
41 tulang
31
21 belakang,
11
01
Selasa
Verifikasi1 Pelayanan
Continous
Ambulatory
Peritoneal
1
2
3
4
5
6
1
Dialysis
(CAPD)
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
e. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis

5
Senin
MEI
02
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
5
4
3
f. 7 Bukti
penerimaan/pemasangan
alat6 kesehatan
yang
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
telah
ditandatangani
oleh
peserta
maupun
dokter
yang
22
12
02
91
81
71
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
alat kesehatan.
92
82
72
62
52
/
13
03
92
82
72
92
82 memasangkan
72
62
52
42
uggniM
Senin
41
uggniM
Minggu
APRIL
12
32
24
51
03
/30
22
9
61
nineS
23
REBMETpelayanan
PES
SUTSUGlanjutan
A
d. SEP untuk
di faskes tingkat
uggniM
/32
03
1
7
Sabtu
51
02 klaim
91
81(contoh
71
61 terlampir)
51
41
41
31
2pengajuan
1
11
b. 5 1 Formulir
22
asaleS
22
6
5
4
3
2
1
a. 1 Kwitansi asli, bermaterai
secukupnya
8
ubaR
IEM
utbaS
d. Memastikan
resep alat kesehatan sudah
FEBRUARI
MARETmendapatkan legalisasi
dari BPJS Kesehatan.
simaK
INUJ
tamuJ
JANUARI
tamuJ
61
62
1. Verifikasi Administrasi :
utbaS
dari faskesIRAUNAJ
utbaS
32
uggniM
KALENDER 2014
12
19
20
21
17
18
19
20
21
c. Memastikan
consumable
CAPD & transfer
set27 yang
diberikan
/
25
26
28
29
30
26
27
28
29
30
sesuai dengan rencana pemakaian yang dapat dijamin
(pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBGs).
24
33
31
d. Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan

legalisasi dari BPJS Kesehatan
4102 REDNELAK
TERAM
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
11
01
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
KALENDER 2014
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
MARET
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
Rabu
Kamis
Minggu
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
31
21
11
01
10
11
12
13
10
INUJ
uggniM
01
IEM
utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
REBMETPES
uggniM
SUTSUGA
utbaS
tamuJ
asaleS
nineS
uggniM
Senin
23
JUNI
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Lampiran
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
AGUSTUS
Minggu
Senin
Selasa
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
21
11
01
10
11
12
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
62
52
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON
utbaS
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER
Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
01
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
34
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
35
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim

Jumlah
Biaya
LAMPIRAN I
LAMPIRAN I
tamuJ
simaK
01
asaleS
nineS
uggniM
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
MARET
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
10
11
12
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
17
18
24
25
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
31
21
11
01
10
11
12
13
10
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
29
30
31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
SUTSUGA
tamuJ
asaleS
nineS
uggniM
23
21
11
01
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
62
52
32
22
12
02
91
81
71
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON
utbaS
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
17
18
19
/31
25
26
Rabu
Kamis
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
11
01
41
31
21
11
01
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
24
25
03
92
82
72
62
52
/42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
36
42
32
22
22
23
13
03
92
29
30
LAMPIRAN II
2
9
13
13
14
15
14
20
21
22
21
27
28
29
28
Jumat
Sabtu
Minggu
13
14
15
31
Sabtu
Minggu
AGUSTUS
Senin
2
9
03
Jumat
Selasa
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
3
83
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
31
Minggu
30
Sabtu
Minggu
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
20
21
22
20
27
28
29
27
Jumat
Sabtu
Minggu
28
NOVEMBER
Senin
12
13
14
19
20
21
12
26
27
28
19
26
DESEMBER
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Selasa
Rabu
Sabtu
10
13
14
15
16
20
21
22
23
27
28
29
30
37
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
dst
61
32
utbaS
JUNI
Kamis
71
REBMETPES
Senin
42
uggniM
Sabtu
Minggu
MEI
Jumat
APRIL
Nomor
Kartu
LIRPA
Nama
Peserta
1
8
simaK
Tanggal
Pulang
2
9
tamuJ
24
Tanggal
Masuk
3
01
IEM
utbaS
/30
No.
INUJ
uggniM
23
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

PUSKESMAS/KLINIK.
BULAN PELAYANAN..TAHUN
81
52
Diagnosa
4
11
IRAURBEF
ubaR
(..)
utbaS
Kepala Puskesmas/Klinik
TERAM
uggniM
KALENDER 2014
Jumlah hari
rawat
4102 REDNELAK
61
51
41
31
21
91
81
71
61
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
31
21
11
01
3
01
INUJ
utbaS
tamuJ
simaK
41
31
51
41
12
02
22
12
92
82
72
92
82
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
31
21
11
01
10
11
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
LIRPA
10
11
12
61
16
17
18
19
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
21
11
01
51
41
31
21
01
91
81
71
61
62
52
REBMETPES
SUTSUGA
ubaR
nineS
uggniM
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
12
02
91
81
71
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
11
01
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
REBMESED
REBMEVON
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
utbaS
38
Minggu
13
14
15
20
21
22
27
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
13
14
15
20
21
22
27
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
13
14
15
42
22
92
23
asaleS
13
32
Sabtu
01
tamuJ
03
APRIL
71
utbaS
simaK
24
11
52
tamuJ
/30
81
62
utbaS
23
21
72
Jumat
91
82
31
92
Nomor
Kartu
02
03
Nama
Peserta
41
71
42
Tanggal
Pelayanan
12
81
52
No.
51
91
62
Kamis
22
02
72
Rabu
41
11
81
Selasa
12
21
91
11
Senin
51
31
02
61
nineS
22
41
12
asaleS
61
51
22
IEM
ubaR
32
61
32
51
71
uggniM
22
42
13
simaK
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
17
18
19
/31
25
26
Rabu
Kamis
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
10
11
51
15
16
17
18
24
25
42
32
22
22
23
13
03
92
29
30
31
20
21
22
27
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
12
13
14
19
20
21
26
27
28
Jumlah
Biaya
FEBRUARI
Senin
Selasa
13
20
27
MARET
Jumat
Senin
Selasa
Rabu
12
18
19
12
13
14
15
25
26
19
20
21
22
26
27
28
29
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
10
11
14
15
16
17
21
22
23
24
28
29
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
16
17
18
23
24
25
30
31
Jumat
Sabtu
10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
()
71
42
JANUARI
tamuJ
Kepala RS Pertama/Puskesmas/Klinik/Dokter
Praktek Perorangan
81
utbaS
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
MEI
Senin
JUNI
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
AGUSTUS
Minggu
SEPTEMBER
Jumat
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
12
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
10
11
13
14
15
16
17
20
21
22
23
24
27
28
29
30
31
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
NOVEMBER
DESEMBER
Senin
Selasa
Rabu
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
uggniM
01
nineS
11
IRAUNAJ
asaleS
21
ubaR
GPA
Persalinan
(Gravid,Partus,Abortus) (Tanpa Penyulit/dengan Penyulit)
simaK
Nomor
Kartu
tamuJ
Nama
Peserta
utbaS
Tanggal
Pelayanan
Jumlah
Biaya
uggniM
KALENDER 2014
No.
nineS
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN, ANC (ante-natal care), PNC (pro-natal care) & KB
RS PRATAMA/PUSKESMAS/ KLINIK/DOKTER.....
IRAURBEF
asaleS
LAMPIRAN IV
01
TERAM
ubaR
()
simaK
52
uggniM
LAMPIRAN III
tamuJ
Kepala RS Pertama/Puskesmas/Klinik/Dokter
Praktek Perorangan
4
11
utbaS
4102 REDNELAK
GPA
Persalinan
(Gravid,Partus,Abortus) (Tanpa Penyulit/dengan Penyulit)
uggniM
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN, ANC (ante-natal care), PNC (pro-natal care) & KB
RS PRATAMA/PUSKESMAS/ KLINIK/DOKTER.....
39
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
01
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
31
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
41
31
22
12
02
92
82
72
ubaR
asaleS
Kepala PMI
81
INUJ
51
nineS
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
IEM
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
12
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
IRAUNAJ
uggniM
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
8
LIRPA
23
/30
24
APRIL
1
8
Minggu
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
51
41
31
21
13
14
15
SUTSUGA
nineS
uggniM
21
11
01
11
01
91
81
71
61
62
52
utbaS
tamuJ
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
81
71
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
11
01
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
REBMESED
REBMEVON
/42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
utbaS
13
92
91
62
Tanggal Pelayanan
32
02
72
No.
03
12
82
uggniM
42
22
92
nineS
13
32
03
asaleS
40
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
OKTOBER
Senin
Selasa
10
11
12
13
14
51
15
16
17
18
19
20
21
24
25
26
27
28
42
32
22
22
23
03
92
29
30
31
13
20
27
Jumat
Sabtu
Senin
Senin
Selasa
12
19
12
13
26
19
20
26
27
Kamis
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
13
19
20
11
12
13
14
15
16
17
26
27
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
Sabtu
Minggu
JUNI
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
Minggu
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
NOVEMBER
nineS
13
MARET
Rabu
AGUSTUS
17
24
LAMPIRAN VI
61
REBMETPES
Nama Peserta
2
9
Nomor Kartu
71
uggniM
Selasa
MEI
42
23
Senin
()
11
asaleS
KLINIK/DOKTER
21
ubaR
DESEMBER
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
simaK
tamuJ
utbaS
uggniM
52
01
51
Diagnosa Tindakan yang diberikan Jumlah Biaya
1
8
nineS
Nomor Kartu
2
9
asaleS
Nama Peserta
3
01
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM DARAH DI RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

PMI.....
IRAURBEF
ubaR
Tanggal Pelayanan
simaK
No.
tamuJ
11
uggniM
LAMPIRAN V
utbaS
KALENDER 2014
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM GAWAT DARURAT DI FASKES TINGKAT PERTAMA

KLINIK/DOKTER.......
TERAM
uggniM
22
4102 REDNELAK
()
Diagnosa Jumlah Kantong Darah Jumlah Biaya
41
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
62
INUJ
Nomor Kartu
3
01
Diagnosa
81
51
41
31
22
12
02
92
82
72
ubaR
asaleS
IEM
nineS
uggniM
31
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
nineS
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
8
Minggu
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
LIRPA
23
/30
24
APRIL
1
8
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
51
41
31
21
13
14
15
uggniM
21
11
01
11
01
91
81
71
61
62
52
utbaS
tamuJ
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
81
71
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
11
01
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
REBMESED
REBMEVON
/42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
utbaS
13
92
91
62
Tanggal Pelayanan
32
02
72
No.
03
12
82
uggniM
42
22
92
nineS
13
32
03
asaleS
42
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
OKTOBER
Senin
Selasa
10
11
12
13
14
51
15
16
17
18
19
20
21
25
26
27
28
42
32
22
22
23
03
92
29
30
24
31
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
12
19
12
13
26
19
20
26
27
Minggu
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
10
11
13
14
15
16
17
18
20
21
22
23
24
25
27
28
29
Selasa
Rabu
Senin
Kamis
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
JUNI
Senin
Selasa
13
Minggu
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
Minggu
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
NOVEMBER
nineS
13
Kamis
AGUSTUS
17
24
LAMPIRAN VIII
61
SUTSUGA
nineS
Nama Peserta
2
9
REBMETPES
MARET
Rabu
71
uggniM
Selasa
MEI
42
23
Senin
()
IRAUNAJ
uggniM
Kepala Puskesmas/Klinik/Dokter
01
nineS
DESEMBER
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
11
asaleS
21
ubaR
simaK
tamuJ
Jenis Pemeriksaan
utbaS
Nomor Kartu
uggniM
Nama Peserta
nineS
Tanggal Pelayanan
asaleS
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN PENUNJANG SIKRING KESEHATAN

PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER.......
ULAN PELAYANAN..TAHUN
01
IRAURBEF
ubaR
()
simaK
Rumah sakit
tamuJ
52
uggniM
LAMPIRAN VII
utbaS
Tindakan
4
11
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM GAWAT DARURAT DI FASKES TINGKAT LANJUTAN

RUMAH SAKIT.......
TERAM
uggniM
KALENDER 2014
Jumlah Biaya
4102 REDNELAK
No.
Jumlah Biaya
43
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Diagnosa
81
52
62
01
nineS
uggniM
31
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
72
62
52
61
03
92
82
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
51
41
31
21
13
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
41
51
41
31
21
11
01
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32
03
/30
24
25
26
27
28
29
29
30
31
25
26
27
28
29
30
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
14
15
13
14
15
16
17
18
20
21
22
20
21
22
23
24
25
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
10
11
12
IEM
LIRPA
ubaR
51
41
31
51
41
31
21
11
01
10
11
12
12
02
22
12
02
91
81
71
61
72
92
82
72
62
52
/42
13
/32
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
11
01
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
/42
13
44
REBOTKO
asaleS
16
23
/30
Senin
28
Kamis
Jumat
Sabtu
13
14
15
17
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
24
OKTOBER
Selasa
13
Senin
Selasa
10
11
12
13
14
51
15
16
17
18
19
20
21
24
25
26
27
28
42
32
22
22
23
03
92
29
30
31
Selasa
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
10
Minggu
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
NOVEMBER
nineS
13
Senin
JUNI
Senin
Minggu
AGUSTUS
82
23
REBMEVON
utbaS
MEI
22
uggniM
APRIL
uggniM
92
nineS
24
nineS
32
asaleS
/30
asaleS
03
REBMESED
23
42
ubaR
Minggu
12
13
19
13
simaK
Sabtu
51
12
18
52
tamuJ
Jumat
22
11
17
62
utbaS
Kamis
61
10
61
uggniM
27
9
16
71
71
26
9
61
81
42
20
01
71
91
81
13
19
11
81
01
52
12
26
11
21
11
91
19
10
91
62
31
02
02
72
12
Rabu
32
41
12
Selasa
Minggu
12
01
82
Sabtu
51
22
Jumat
Senin
Kamis
22
11
simaK
MARET
Rabu
31
tamuJ
Minggu
02
21
asaleS
41
Tanggal Pelayanan
ubaR
12
No.
simaK
SUTSUGA
utbaS
92
Selasa
FEBRUARI
tamuJ
51
uggniM
32
Senin
JANUARI
utbaS
22
nineS
03
REBMETPES
Nama Peserta
2
9
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM AMBULAN

RUMAH SAKIT /PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER.......
71
42
uggniM
LAMPIRAN IX
Nomor Kartu
INUJ
uggniM
uggniM
()
01
nineS
Rumah sakit
11
IRAUNAJ
asaleS
DESEMBER
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
21
ubaR
simaK
tamuJ
utbaS
Jumlah CAPD SET
1
8
uggniM
Diagnosa
2
9
nineS
Nomor Kartu
3
01
asaleS
Tanggal Pelayanan
4
11
IRAURBEF
ubaR
No.
simaK
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM CAPD

RUMAH SAKIT.......
tamuJ
LAMPIRAN X
utbaS
()
TERAM
uggniM
KALENDER 2014
Jumlah Biaya
4102 REDNELAK
Kepala Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Dokter
Faskes Tujuan
Jumlah Biaya
45
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
4102 REDNELAK
TERAM
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
11
01
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
62
52
42
32
61
52
42
32
22
12
02
91
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
22
12
02
22
12
02
91
81
71
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
INUJ
uggniM
IEM
utbaS
tamuJ
simaK
/32
03
LIRPA
nineS
01
31
21
11
01
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
72
62
52
61
42
32
22
12
02
91
81
03
92
82
72
62
52
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
REBMETPES
uggniM
SUTSUGA
utbaS
tamuJ
/32
03
ILUJ
asaleS
nineS
uggniM
nineS
21
11
01
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
62
52
61
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42
13
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
41
31
21
11
01
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
11
01
REBMESED
REBMEVON
utbaS
/32
03
REBOTKO
asaleS
nineS
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
32
22
12
02
91
81
71
52
42
32
22
12
02
91
82
72
62
52
42
32
22
03
92
82
72
62
52
03
92
82
72
62
13
03
92
/42
13
46

Kalender 2014 Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kalender 2014 Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KALENDER 2014

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Direktur Utama BPJS Kesehatan

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

A. Alur Verifikasi ......................................................................... 04

B. Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non

I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang

L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal

Salah satu upaya yang

Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA

Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs

Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat

a.2 Rawat Inap

Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat

4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA

2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

1) Surat perintah rawat inap

b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :

a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :

2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah

2) Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus

a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas

c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi

4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien

Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada

b. Special Procedure : laporan asli (lihat)

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

kode Z sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai

Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :

1) Pilih tanggal pelayanan

: Hypertensive renal disease

Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

: Renal disease (N28.9)

b. Nomor Kartu Peserta

Purifikasi berfungsi untuk

Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs

4) Pilih lokasi file TXT

1) Pilih tanggal pelayanan

2) 1 Pilih jenis pelayanan

Kondisi utama : Renal failure

a. Purikasi dengan Web Service

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik

2. Melakukan proses verifikasi administrasi

Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti

f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator

b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL

b. Pilih jenis pelayanan

Verifikasi lanjutan terdiri dari :

2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara

a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL

4. Proses verifikasi lanjutan

1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan