YAYASAN PENDIDIKAN ASSAADAH

MADRASAH ALIYAH ASSAADAH

CATATAN PRIBADI SISWA
(CUMULATIVE RECORDS)
KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

NAMA SISWA
NO. INDUK
TAHUN PELAJARAN
KELAS

KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING|

IDENTITAS SISWA
Nama Lengkap Siswa :______________________________
Nama Panggilan
:______________________________
Jenis Kelamin
:______________________________
Tempat/Tanggal Lahir :______________________________
Agama
:______________________________
Golongan Darah
:______________________________
Bahasa Sehari-Hari :______________________________
Kewarganegaraan
:______________________________
Alamat Siswa
: ________________________________________
________________________________________
10.Sekarang tinggal dengan :
Ayah Dan Ibu Kandung

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ayah Kandung Saja

Ibu Kandung Saja
Ayah Kandung Dengan Ibu Tiri
Ibu Kandung Dengan Ayah Tiri
Wali
Numpang Dengan Keluarga Lain
Menyewa Kamar/Kost
Saudara Kandung
Panti Asuhan

Pesantren
11. Anak ke :_____dari jumlah saudara ____orang
12.Berasal dari SD / MI :____________________
13.Tahun Masuk di Madrasah Aliyah Assaadah jamanis :
14.Keadaan Orang Tua / Wali
Keluarga

Nama

Umur

Agama

Pekerjaan

Ayah
Ibu
Ayah Tiri
Ibu Tiri
Angkat
Wali

2 |KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Pendidikan Terakhir

Alamat

A. Keadaan Saudara Kandung

No
Nama
L/P Tgl. Lahir

B. Suasana Lingkungan Sekolah

No
Situasi
BS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hubungan

Sekolah di

KS

Bekerja di

Keterangan

Keterangan :BS: Baik Sekali, B: Baik, S: Sedang, K: Kurang, KS: Kurang Sekali

C. Keadaan Jasmani dan Kesehatan

Tahun
Tinggi
Berat
Pelajaran
Badan
Badan

D. Keadaan Jasmani dan Rohani

Penyakit yang diderita
Tahun

Pendengaran

Penglihatan

Cacat
Tubuh

Keterangan

E. Riwayat Pendidikan
KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING|

No
1.
2.
3.
4.

Situasi

Sekolah
SD/MI

TK/RA

SMP/MTs

Keterangan

Masuk Tahun
Pelajaran
Tamat
Lama belajar
Pernah/tdk tinggal
di kelas

F. Pemahaman diri
1. Sifat-sifat yang positif
Th.
Th.
Kls.
Kls.

Th.
Kls.

2. Sifat-sifat yang negative

Th.
Th.
Kls.
Kls.

Th.
Kls.

G. Hubungan sosial
Uraian

Th.
Kls.
Ya

Th.
Kls.
Tidak

1. Mudah mendapat teman

2. Punya teman akrab (di
sekolah/di luar sekolah)
3. Suka bergaul
4. Bergaul dengan teman sebaya
5. Akrab dengan teman lakilaki/wanita*)
6. Merasa terasing
H. Moral
1. Kepatuhan

4 |KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Ya

Th.
Kls.
Tidak

Ya

tidak

Tidak pernah

Kadang-kadang

Sering

Tidak Pernah

Th.
Kls.
Kadang kadang

Sering

Tidak Pernah

Th.
Kls.
Kadang-kadang

Uraian

Sering

Th.
Kls.

1. Terlambat datang ke
sekolah
2. Mengerjakan tugas PR
sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan
3. Bolos pada pelajaran
tertentu
4. Melanggar tata tertib
sekolah
2. Keagamaan

Tidak

Kadang-kadang

Ya

Tidak

Th.
Kls.
Kadang kadang

Ya
Tidak

Ya

Uraian

Th.
Kls.
Kadang-kadang

Th.
Kls.

1. Melaksanakan ibadah
keagamaan
2. Ikut sekolah agama
3. Aktif dalam kegiatankegiatan keagamaan
Apabila aktif sebutkan
jenis kegiatannya

KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING|

I. Kegiatan Siswa Di Luar Sekolah

Jenis kegiatan

Thn.
Kelas.

Th.
Kelas.

Th.
Kelas.

Hobi yang dikerjakan

Kegiatan selama liburan
Jenis kegiatan olahraga yang diikuti
Jenis kegiatan kesenian yang
diikuti
Organisasi/klub yang diikuti
J. Gambaran hasil belajar
1. Kedudukan siswa dikelasnya
Uraian
Th.
Kls.
Semester
Ganjil
Genap

Th.
Kls.
Semester
Ganjil

Genap

2. Mata pelajaran dengan nilai tertinggi/terendah

Nilai Raport Tertinggi
Tahun
Semester
Kelas
Mata Pelajaran
Nilai
Ganjil
Genap
Ganjil
Genap
Ganjil
Genap
Ganjil
Genap

6 |KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Th.
Kls.
Semester
Ganjil

Genap

Nilai Raport Terendah

Mata Pelajaran
Nilai

K. Perkiraan bakat berdasarkan nilai raport

Nilai Raport
Th.
Th.
Kelompok Mata
Kls.
Kls.
Pelajaran
Semester
Semester
Gl
Gp
Gl
Gp
1. IPA dan
Matematika
2. IPS
3. Bahasa
4. Keterampilan
5. Kesenian
L. Minat
Uraian (aspek)

Th. ...
Kls. ..

Th.
Kls.
Semester
Gl
Gp

Th. ...
Kls. ..

Keterangan

Th. ...
Kls. ..

Mata pelajaran yang

paling diminati
Kegiatan
ekstrakulikuler yang
diikuti
Rencana
melanjutkan sekolah
setelah tamat MA
M. Absensi
Th.
Kls.

Semester

Th.
Kls.
Alasan
I
A

Th.
Kls.
Alasan
I
A

Alasan
I
A

Semester ganjil
Semester genap
Jumlah
N. Kebiasaan belajar
1. Waktu belajar di kelas
Uraian
Th.
(aspek)
Kls.
Alasan
Ya

Kadang

Th.
Kls.

Th.
Kls.
Alasan

Tidak

Ya

Kadang

Alasan
Tidak

Ya

Kadang

tidak

Mudah
lelah
Mudah
KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING|

ngantuk
Sering
bertanya
Sering
melamun
2. Waktu belajar di rumah
Uraian
Th.
(aspek)
Kls.
Alasan
Ya

Kadang

Th.
Kls.

Th.
Kls.
Alasan

Tidak

Ya

Kadang

Alasan
Tidak

Ya

Kadang

tidak

Rajin
menghapal
Di tempat
tertentu
Suka ada
gangguan
Sering
melamun
O. Interaksi dan bimbingan orang tua / wali
Th.
Th.
Uraian
Kls.
Kls.
(aspek)
Alasan
Ya

Kadang

Tidak

Ya

Th.
Kls.
Alasan
Kadang

Menyuruh
belajar
Bertanya
tentang
segala
sesuatu
tentang
pelajaran
Memenuhi
kebutuhan
alat pelajaran
Suka
bercengkrama
Rekreasi
bersama

8 |KEGIATAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Alasan
Tidak

Ya

Kadang

tidak