PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS

Keadaan umum
Gizi
Tanda vital

: Tampak sakit ringan

: BB= 46 kg, TB= 150 cm

TD. Kanan

: 130/70 mmHg

TD. Kiri

: 130/70 mmHg

Nadi kanan

: 72 x/menit regular, isi cukup, ekual

Nadi kiri

: 72 x/menit regular, isi cukup, ekual

Pernafasan

: 20 x/menit teratur,

Suhu

: 36.6 C axilla.

Kepala
Limfonodi
Thoraks
- Jantung
- Paru
Abdomen
- Hepar
- Lien
Ekstremitas

:
:
:
:
:
:
:
:
:

BMI= 20,4 (gizi baik)

Normocephal, Konjungtiva anemis - / - , Sklera ikterik - / Tidak teraba pembesaran

Hemitoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis
BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)
Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Supel
Tidak teraba pembesaran
Tidak teraba pembesaran
Akral hangat, sianosis -/-, capillary refill < 2 detik,
oedem -

I.4 STATUS PSIKIATRIS

Tingkah laku
Perasaan hati
Orientasi
Jalan fikiran
Daya ingat

:
:
:
:
:

baik
baik
baik
baik
baik

I.5 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran
:
Sikap tubuh
:
Cara berjalan
:
Gerakan abnormal:
Kepala

Compos Mentis, GCS = E4, M6, V5 (15)

normal
normal
Tidak ada

Bentuk

: Normocephal

Simetris

: Simetris

Pulsasi

: Teraba pulsasi a.temporalis (+/+)

Nyeri tekan

: Tidak ada

Leher
Sikap

: Normal

Gerakan

: Bebas

Vertebra

: Normal

Nyeri tekan

: Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinsky I
Brudzinsky II

:
:
:
:
:

Kiri

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

NERVUS CRANIALIS

N.I (Olfactorius)
Daya penghidung

Normosmia

Normosmia

N.II (Optikus)
Ketajaman penglihatan :
Baik
Baik
Pengenalan warna
:
Baik
Baik
Lapang pandang
:
Sama dengan pemeriksa
Fundus
:
Tidak dilakukan
N.III (Occulomotorius) / N.IV (Trochlearis) / N.VI (Abducens)
Kanan

Ptosis
:
Strabismus
:
Nistagmus
:
Exoptalmus
:
Enoptalmus
:
Gerakan bola mata ke segala arah:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Lateral
Medial
Atas lateral
Atas medial
Bawah lateral
Bawah medial
Atas
Bawah
Gaze

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kiri

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Baik

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

 Pupil
o Ukuran pupil
:
3mm
o Bentuk pupil
:
Bulat
o Isokor/ anisokor
:
Isokor
o Posisi
:
di tengah
o Refleks cahaya langsung
: (+)
o Refleks cahaya tidak langsung : (+)

N.V (Trigeminus)
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas atas
o Tengah
o Bawah
Refleks masseter
Refleks zigomatikus
Refleks cornea
Refleks bersin

:
:
:
:
:
:
:
:
:

3mm
Bulat
Isokor
di tengah
(+)
(+)

Baik
Simetris
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak didapatkan kelainan
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan

N.VII (Fascialis)
Pasif :

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata
Lipatan naso labial
Sudut mulut

:
:
:
:

Simetris
Simetris ptosis kanan kiri
Simetris
Simetris

Aktif :

Mengerutkan dahi
: Simetris
Mengerutkan alis
: Simetris
Menutup mata
: Simetris ptosis kanan kiri
Meringis
: kanan dan kiri lemah
Menggembungkan pipi
: kanan dan kiri lemah
Gerakan bersiul
: lemah
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hiperlakrimasi
: Tidak ada
Lidah kering
: Tidak ada

N.VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengar suara gesekan jari tangan : ( + )

Mendengar detik arloji
: (+)

(+)
(+)

Test Schwabach
Test Rinne
Test Weber

: Tidak dilakukan
: (+)
(+)
: Tidak ada lateralisasi

N.IX (Glossopharyngeus)

N.X

Arcus pharynx
Posisi uvula
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang
Refleks muntah

:
:
:
:

Simetris
Di tengah
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

(Vagus)

Denyut nadi

: Teraba, regular, equelitas di keempat

ekstremites
Arcus pharynx
Bersuara
Menelan

: Simetris
: Baik
: Tidak ada gangguan

N.XI (Accesorius)

Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu

: Normal
: Simetris
: Simetris

N.XII (Hipoglossus)

Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Atrofi lidah
Artikulasi
Tremor lidah

:
:
:
:
:

Tidak ada deviasi

Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada

MOTORIK :

Gerakan

Kekuatan

Tonus

5
5

5
5

5
5

5
5

5
5

: Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

5
5

5
5

5
5

: Normotonus

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

: Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi Eutrofi
REFLEKS FISIOLOGIS :
Refleks Tendon

Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks patella
Refleks achilles

:
:
:
:

+
+
+
+

+
+
+
+

Refleks Permukaan

Dinding perut
Cremaster
Spincter anii

: +
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS :

Hoffman Trommer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaefer
Klonus paha
Klonus kaki

Kanan
:
:
:
:
:
:
:
:

Kiri
-

SENSIBILITAS :
Eksteroseptif

Nyeri
Suhu
Taktil

:
:
:

+
+
+

+
+
+

:
:
:

+
+
+

+
+
+

Propioseptif

Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN :

Test Romberg

: Tidak dilakukan

Test Tandem
Test Fukuda
Disdiadokokenesis
Rebound phenomen
Dismetri
Test Telunjuk hidung
Test Telunjuk telunjuk
Test Tumit lutut

:
:
:
:
:
:
:
:

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM :
Miksi (menggunakan kateter)

Inkontinentia
Retensi
Anuria

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Defekasi

Inkontinentia
Retensi

: Tidak ada
: Tidak ada

FUNGSI LUHUR :

Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi

Fungsi kognisi

:
:
:
:

Baik
Baik
Baik
Baik
: Baik

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Tes Wartenberg

(+)

Tes Tensilon

tidak dilakukan

Tes Prostigmin

Tidak dilakukan

I.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan