Definisi (tambahan biar gak bingung soal istilah) Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus

yang dilipat oleh pseudo kapsul, yang berasal dari sel otot polos yang imatur. Dengan nama lain leiomioma, fibroid dan fibromioma (Thomas, 1992). Gambaran Histopatologi

terine leiomyoma adalah tumor jinak jaringan ikat dari sel!sel otot polos miometrium. Tumor sel menyerupai sel!sel normal (seragam, memanjang, berbentuk gelendong, dengan inti berbentuk "erutu) dan membentuk bundel dengan arah yang berbeda (berputar). Tumor dapat menunjukan gambaran fibrosis, kalsifikasi dan # atau perdarahan. Tumor berbatas tegas, tapi tidak berkapsul. Patogenesis $tiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menar"he. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen (Thomas, 1992) %ukka menemukan bah&a reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer dan De 'noo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast ((oedosaputro, 199))

*pakah estrogen se"ara langsung memi"u pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor + 1 ( ,-. + 1 ), connexsin 43 Gap junction protein dan marker proliferasi. *&al mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel!sel miometrium. Mutasi ini men"akupi rentetan perubahan pada kromosom, baik se"ara parsial maupun se"ara keseluruhan. *berasi kromosom ditemukan pada 2/!012 dari mioma uteri yang diperiksa, dan yang terbanyak (/3,32) ditemukan pada kromosom 4 ( del ( 4 ) ( 5 21 )# 5 21 5 /2 ). 6eberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak (7a8iad, 211/9 .riedman, 1991). Patofisiologi

Gambaran klinis dan penegakan disgnosis 1. Gejala klinis 6eluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung pada lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. :anya dijumpai pada 21 + 01 2 saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.

:ipermenoroe, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari gejala mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 11) pasien ditemukan ))2 gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 30 2 &anita dengan mioma mengeluh dismeneroe, nyeri perut bagian ba&ah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri ( 1) 2 ), keluhan obstipasi (1/ 2 ). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2 + 11 2 kasus. ,nfertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis dari tuba fallopi. *bortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan men"egah terlepas atau tertahannya uterus didalam panggul (7a8iad, 211/). 2. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang li"in, tetapi sering sulit untuk memastikan bah&a massa seperti ini adalah bagian dari uterus. /. Temuan laboratorium *nemia merupakan akibat paling sering dari mioma. :al ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya "adangan 8at besi. 6adang!kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. *danya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. ). Pemeriksaan penunjang a. ltrasonografi

ltrasonografi transabdominal dan trans;aginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. yng ke"il. ltrasonografi trans;aginal terutama bermanfaat pada uterus terus atau massa yang paling besar paling baik diobser;asi melalui

ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri se"ara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. *danya kalsifikasi ditandai oleh fokus!fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik (7a8iad, 211/).

b. :isteroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya ke"il serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. ". M<, ( Magneti" <esonan"e ,maging ) M<, sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma, tetapi jarang diperlukan. %ada M<,, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium yang normal. M<, dapat mendeteksi lesi seke"il / mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. M<, dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus !kasus yang tidak dapat disimpulkan (7a8iad, 211/).

KOMPL K!" 1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemuken hanya 1./2 + 1.3 2 dari seluruh mioma serta merupakan 01 + 40 2 dari semua sarkoma uterus. 6eganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. 6e"urigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri "epat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam

menopause (7a8iad, 211/9 =ro&, 1992). leiomiosarkoma adalah diba&ah 1.0 2. 2. Torsi ( putaran tangkai )

>o;ak dan ?oodruff melaporkan insiden

'arang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. 6eadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata. Terapi lama

#$ Konser%atif %enderita dengan mioma yang ke"il dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus dia&asi perkembangan tumornya. (ika mioma lebih besar dari kehamilan 11 + 12 minggu, tumor yang berkembang "epat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi (Thomas, 19929 (oedosaputro, 199)9 7radley, 2111). &$ Terapi medikamentosa Terapi medikammentosa yang dapat memperke"il ;olume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri se"ara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari terapi operatif ('i;e"ney, 19929 =ha;es, 2111). *dapun preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog -n<:, progesteron,dana8ol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin,agen!agen lain (gossipol,amantadine)

!nalog Gn'H . %enelitian multisenter yang dilakukan pada 11) pasien dengan mioma uteri yang diberikan analog -n<: leuprorelin asetat selama 3 bulan, ditemukan pengurangan ;olume uterus rata!rata 34 2, pada 91 &anita didapatkan penge"ilan ;olume uterus sebesar 21 2, dan pada /0 &anita ditemukan pengurangan ;olume mioma sebanyak @1 2.

$fek maksimal dari analog -n<: baru terlihat setelah / bulan dimana "ara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen &anita usia menopause. 'etiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda!beda terhadap pemberian analog -n<: (7a8iad, 211/9 '"h&eppe, 1992) Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling responsif terhadap pemberian analog -n<:. 'edangkan mioma subserosa tidak responsif dengan pemberian analog -n<: ini. 6euntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan analog -n<: adalah (7a8iad, 211/) 1. Mengurangi ;olume uterus dan ;olume mioma uteri 2. Mengurangi anemia akibat pendarahan /. Mengurangi pendarahan pada saat operasi ). Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma 0. Mempermudah tindakan histerektomi ;aginal 3. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi

Progesteron %eneliti Aips"hut8 tahun 19/9, melaporkan perkembangan mioma uteri dapat dihambat atau dihilangkan dengan pemberian progesteron. Dimana progesteron yang diproduksi oleh tubuh dapat berinteraksi se"ara sinergis dengan estrogen, tetapi mempunyai aksi antagonis ('i;e"ney, 19929 Aumsden, 19929 7a8iad, 211/). Tahun 19)3 -oodman melaporkan terapi injeksi progesteron 11 mg dalam / kali seminggu atau 11 mg sehari selama 2 + 3 minggu, terjadi regresi dari mioma uteri, setelah pemberian terapi. 'egaloff tahun 19)9, menge;aluasi 3 pasien dengan pera&atan /1 sampai 1@9 hari, dimana /

pasian diberi 21 mg progesteron intramuskuler tiap hari, dan / pasian lagi diberi 211 mg tablet. %engobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri. -oldhie8er, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 20 mg pr hari selama 21 hari. %ada pemberian 2 mg norethindrone tiap hari selama /1 hari tidak mempengaruhi perubahan ukuran ;olume mioma uteri. %erkiraan ukuran mioma uteri sebelum dan sesudah terapi tidak dilakukan dan efektifitasnya dimulai berdasarkan temuan histologis. Terapi progesteron mungkin ada berhasil dalam pengobatan mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini (7a8iad, 211/9 'i;e"ney, 19929 7a8iad, 211/) Dana(ol Dana8ol merupakan progestogen sintetik yang berasal dari testoteron, dan pertama kali digunakan untuk pengobatan endometrosis. %rof. MaheuB tahun 19@/ pada pertemuan tahunan perkumpulan fertilitas *merika, mempresentasikan hasil studinya di ni;ersitas Cale, @ pasien mioma uteri diterapi @11 mg dana8ol setiap hari, selama 3 bulan. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan ;olume uterus sebesar 21 + 20 2, dimana diperoleh fakta bah&a dama8ol memiliki substansi androgenik ('i;e"ney, 1992). Tamaya, dan rekan!rekan tahun 1949, melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan akti;itas 0 ! reduktase dibandingkan dengan miometrium dan endometrium normal. Camamoto tahun 19@), dimana mioma uteri, memiliki suatu aktifitas aromatase yang tinggi dan dapat membentuk estrogen dari androgen ('i;e"ney, 19929 .riedman, 19@9). Gestrinon$ -estrinon adalah suatu trieni" 19! nonsteroid sintetik, juga dikenal sebagai < 2/2/ yang terbukti efektif dalam pengobatan endometrosis. =outinho tahun 19@3 melaporkan, 94 &anita, kelompok * (n D /)) menerima 0 mg gestrinon peroral 2 kali seminggu, kelompok 7 (n D /3) 2,0 mg gestrinon peroral 2 kali seminggu, dan kelompok = (n D 24) menerima 2,0 mg gestrinon per;aginan / kali seminggu ('i;e"ney, 19929 %erl, 19@4). Data masing!masing pasien di e;akuasi setelah ) bulan pengobatan dengan gesterinon, didapatkan ;olume uterus berkurang 1@ 2 pada kelompok *, 242 pada kelompok 7, tetapi pada

kelompok = meningkat 0 2. 'etelah masa pengobatan selama ) bulan berakhir, 90 2 pasien mengalami amenor"e. =outinho, menyarankan penggunaan gesterinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri. Tamoksifen Tamoksifen merupakan turunan trifeniletilen mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik. Dan dikenal sebagai Eselective estrogen receptor modulatorF ('$<M) dan banyak digunakan untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut. 6arena khasiat sebagai estrogenik maupun antiestrogenik. 7eberapa peneliti melaporkan, pemberian tamoksifen 21 mg tablet perhari untuk 3 &anita premenopause dengan mioma uteri selama / bulan dimana, ;olumae mioma tidak berubah. 6erja tamoksifen pada mioma uteri, dimana konsentrasi reseptor estradiol total se"ara signifikan lebih rendah. :al ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan se"ara berkelanjutan ('i;e"ney, 1992).

Goserelin -oserelin merupakan -n<: agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada "ukup lama. Dan pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menorargia dan nyeri pel;is. %ada &anita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama pada saat menjelang menopause. %emberian goserelin )11 mikrogram / kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 011 mikrogram sehari sekali dengan "ara injeksi subkutan (MaheuB, 19929 Matta, 19@@9 .riedman, 19@4). ntuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. %embereian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. %eneliti menge;aluasi efek pengobatan

dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan :<T (estrogen konjugasi 1./ mg ) dan medroksiprogesteron asetat 0 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah ;olume mioma uteri, keluhan pasien, "orak perdarahan, kandungan mineral tulang dan fraksi kolesterol. Dapat disimpulkan dari hasil penelitian, dimana pemberian goserelin dikombinasi dengan :<T dilaporkan mioma uteri berkurang, dengan keluhan berupa keringat dingin dan pola perdarahan spotting, bila pengobatan dihentikan. Dimana kandungan mineral tulang berkurang bila pemberian pengobatan selama 3 bulan pertama. Tiga bulan setelah pengobatan perlu dilakukan obser;asi, dan konsentrasi :DA kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserida konsentrasi menetap selama pemberian terapi ( Aumsden, 19929 <ain, 1991) !ntiprostaglandin %enghambat pembentukan prostaglandin dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada &anita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Clikorhala dan rekan!rekan, melaporkan pemberian naproBen 011 + 1111 mg setiap hari untuk terapi selama 0 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi /0,4 2 &anita dengan menoragia idiopatik. 'tudi ini didasarkan hanya penilaian se"ara simptomatik, sedangkan ukuran mioma tidak diukur ('i;e"ney, 1992). !gen)agen lain ( Goss*pol dan !mantadin ) Goss*pol Meiling pada tahun 19@1, melaporkan penggunaan gossypol pada /1 &anita dengan perdarahan menopause fungsional, mioma uteri dan endometrosis. 6adar ekstrogen menurun pada 41 kasus endometrium, menunjukkan tingginya kejadian atrofi endometrium ('i;e"ney, 1992).

%ada 30.0 2 didapatkan pengurangan ;olume mioma yang terbatas. %erhatian utama dengan agen ini ada kemungkinan efek!efek samping. %ada uji klinik, dilaporkan kelelahan dan hipokalemu irre;ersibel dan efek permanen se"ara langsung pada gonad atau kontrasepsi pria. !mantadin *mantadin telah dibuktikan oleh .D* untuk pengobatan parkinson, dan reaksi ekstra piramidal yang diinduksi obat. Dan menyebabkan pelepasan dopamin endogen dan mengakti;asi neuron dopaminergik dan noradrenergik.

Auisi dan luisi, melaporkan selama 11 tahun pengalamannya mengobati mioma simptomatik dengan amantadin. 6eseluruhan dengan 131 pasien menerima amantadin ( 211 mg perhari ) untuk 21 hari dalam sebulan selama 3 bulan. 'etelah 3 bulan pengobatan, pertumbuhan mioma dihambat, dimana konsistensinya berkurang se"ara bertahap dan gejalanya berkurang. Mekanisme kerjanya tidak jelas, diduga bah&a pengurangan ukuran tumor berhubungan dengan penurunan aliran darah. *mantadin mungkin berguna untuk pengobatan mioma uteri, kemanjuran tidak ditunjukkan se"ara tepat dengan efek samping gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan hipotensi ortostatik('i;e"ney, 1992) +$ ,mbolisasi !rteri -terina

a$ Defenisi $mbolisasi arteri uterina adalah suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan "ara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. b$ ndikasi ,ndikasi untuk tindakan ini adalah G

1) *da kontra indikasi terhadap pengobatan dan pembedahan yang mempunyai keluhan belum dapat diatasi (menoragia,nyeri pel;is,penekanan mioma terhadap organ disekitarnya). 2) %asien yang ingin mempertahankan uterus. +) %asien yang tidak menghendaki tindakan pembedahan$ .$ Kontra ndikasi 1) 6arsinoma uteri 2) %enyakit radang panggul /) :amil )) -angguan fungsi ginjal d$ Prosedur ,mbolisasi !rteri -terina 1) %ersiapan %asien %emeriksaan ginekologi,pemeriksaan penunjang. &) %ersiapan %rabedah ! ,8in tertulis untuk melakukan tindakan ! %asien dipuasakan sejak malam hari. ! <ambut pubis harus di"ukur habis. ! Dua jam sebelum tindakan diberikan antibiotik sebagai profilaksis dan obat penenang. /) %ersiapan *lat

! *ngiografi ! 6ateter angiografi ! 6abel %embimbing (guide &ires) ! (arum pungsi arteri ! *gen emboli %oli;inyl alkohol adalah partikel plastik sintetis yang ke"il seperti pasir dengan ukuran yang ber;ariasi. kuran ideal belum dapat ditentukan. <a;ina dkk memakai poli;inyl alkohol berukuran antara 101 + 011 mikron. -ood&in dkk memakai partikel berukuran 011 + 411 mokron. 6at8 dkk, memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina. e$ Teknik ,mbolisasi ! Dilakukan aseptik dan antiseptik di daerah lipatan paha (ingiuinal) kanan dengan betadine. !Dilakukan tindakan anestesi epidural yang bertujuan untuk memblokir persyarafan didaerah pel;ik. !Daerah pungsi pada daerah yang teraba denyut arteri (yang diraba dengan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis). *ntara jari telunjuk dan jari tengah, dan jari manis digunakan untuk meraba dan memfiksasi arteri fermoralis. !(arum pungsi arteri beserta mandrin ditusukan kearah denyut yang paling besar dekat jari tengah dengan sudut H 311. ! 'etelah jarum masuk, mandirin di"abut dan jarum dimasukkan perlahan! lahan ke atas. !7ila jarum pungsi arteri berada di lumen arteri, maka dimasukkan kabel pembimbing guide wire! melalui jarum ke dalam lumen arteri.Diba&ah tuntunan fluoroskopi, ujung kabel pembimbing dimasukkan ke arteri iliaka komunis kanan mele&ati arkus aorta, selanjutnya masuk ke arteri iliaka komunis kiri kemudian ke arteri iliaka interna kiri dan seterusnya ke arteri uterina kiri. ! 6ateter dimasukkan melalui kabel pembimbing diba&ah tuntunan fluoroskopi sampai ke arteri ufterina kiri. 6abel pembimbing di "abut selanjutnya kateter dibilas dengan >a=l. ! Diinjeksikan agen emboli sehingga aliran darah ke mioma terhenti.

6ateter dikeluarkan dan dimasukkan kembali melalui pembuluh darah pel;is ke arteri uterina kanan dengan bantuan kabel pembimbing dan fluoroskopi, kemudian diinjeksi agen emboli di ulangi kembali. (ika telah diyakini bah&a aliran darah ke arteri uterina kanan sudah berhenti maka kateter dikeluarkan

/) Pas.a 0edah %asien berada di rumah sakit selama 2) jam untuk memastikan tidak dijumpai adanya komplikasi. Ibat yang diberikan paska tindakan adalah anti inflamasi non steroid ( ibuprofen ) B 311 mg perhari selama 11 hari), untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan,anti piretik (a"etaminofen )B /20 mg per hari ), pen"ahar. g$ ,fek "amping 'etelah tindakan embolisasi pasien akan mengalami efek samping dini sebagai sindroma paska embolisasi berupa nyeri pel;is, mual dan demam, fluksus, iskemik uteri , penurunan fungsi o;arium, mortalitas, paparan sinar B h$ Pemeriksaan Lanjutan %asien harus melakukan pemeriksaan ulang dalam beberapa minggu, setelah tindakan. %emeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan ultrasonografi atau M<, pada minggu kedua dan bulan ketiga setelah tindakan untuk menilai hasil dari embolisasi. i$ Keuntungan ,mbolisasi ! Tidak terjadi proses perlengketan ! Mengobati semua mioma se"ara bersamaan ! Tidak dijumpai pertumbuhan kembali mioma yang diobati ! (ika terjadi perdarahan per;aginam @4 + 91 2, berhenti dalam 2) jam ! 'e"ara psikis, keuangan dan fisik, embolisasi memiliki keuntungan dibanding prosedur lain (masa pemulihan yang lebih singkat,tidak dilakukan tindakan anestesi umum). j$ Kerugian ,mbolisasi -terina ! 'e"ara teknis sukses dilakukan, tetapi 11!10 2 tidak respon

! %rosedur gagal se"ara teknis 0 2 !Terjadi komplikasi serius 2 2 yang memerlukan histerektomi karena, iskemik dan infeksi uterus ! Mengalami penurunan fungsi o;arium 1!2 2

Daftar Pustaka

=ro& (.

terine febroids G :istologi"al features. ,n G 'ha& <?, eds. *d;an"es in

reprodu"ti;e endo"rinology uterine febroids. $ngland + >e& (ersey G The %arthenon %ublishing -roup, 19929 21 + // Thomas $(. The aetiology and phatogenesis of fibroids. ,n G 'ha& <?. eds. *d;en"es in reprodukti;e endo"rinology uterine fibroids. $ngland + >e& (ersey G The %hartenon %ublishing -roup, 1992 9 1 + @ 7a8iad *. %engobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog -n<:. Dalam G $ndokrinologi ginekologi edisi kedua. (akarta G Media *es"ulapius .6 ,, 211/G9 101 ! 103 (oedosaputro M'. Tumor jinak alat genital.DalamG 'ar&ono %ra&iroharjo,edisi kedua.,lmu 6andungan.Cayasan 7ina %ustaka.(akartaG199)9//@!/)0 .riedman *(, <ein M', Murugan <, %andian, 7arbieri <A..asting serum gro&th hormone and insulinJlike gro&th fa"tor + , and +,, "on"entrations in &omen &ith leiomyomata uteri treated &ith leuprolide a"etate or pla"ebo. .ertility and 'terility, 1991 9 0/ G 201 + 20/ 7radley (, Koorhis K. Management options for uterine fibroids, ,n G Marie =hesmy,:eather ?hary eds. =lini"al obstetri" and -yne"ology. %hiladelphia G Aippin"ott ?illiams and ?ilkins, 2111 9 /1) + /10 'i;e"ney -.M", 'ha& <?. *ttempts at medi"al treatment of uterine fibroids. ,n G <.?. 'ha&, eds. *d;en"es in reprodu"ti;e endo"rinology uterine fibroids. $ngland + >e& (ersey G The %hartenon %ublishing -roup, 1992 9 90 + 111

=ha;es, 'te&art, Medi"al treatment of uterine fibroids. ,n G Marie =hesmy, :eather ?hary eds. =lini"al Ibstetri" and -yne"ologi. %hiladelphia G Aippin"ott ?illiams and ?ilkins, 2111 9 /4) + /49 '"h&eppe 6?. -n<: analogues in the treatment uterine fibroidsGresults of "lini"al studies. ,nG 'ha& <?, eds. *d;en"es in reprodu"ti;e endo"rinology uterine fibroids. $ngland + >e& (ersey G The %hartenon %ublishing -roup, 1992 9 11/!110 Aumsden M*. The role of oestrogen and gro&th fa"tors in the "ontrol of the gro&th of uterine leiomyomata. ,n G <.?. 'ha&, eds. *d;an"es in reprodu"ti;e endokrinology uterine fibroids. $ngland!>e& (erseyG The %arthenon %ublishing -roup, 19929 9 + 21 7a8iad *. %engaruh hormon seks terhadap genitalia dan ekstragenitalia. Dalam G $ndokrinologi genikologi edisi kedua. (akarta G Media *es"ulapius .6 ,, 211/ 9 1/1 + 1/2 .riedman *(, :arrison D, *tlas =>M, 7arbieri <, 7ena"erraf 7, -leason <, '"hiff ,. * randomi8ed, pla"ebo + "ontrolled, double ! blind study e;aluating the effi"a"y of leuprolide a"etate depot in the treatment of uterine leiomyomata. .ertility and 'terility, 19@9 9 01 G 201 + 203 %erl K, Mar5ue8 (, '"hally *K et al. Treatment of leiomyomata uteri &ith D + Trp /@9 MaheuB <.. Treatment of fibroids &ith the "ombination of the -n<: agonist gosereline (8oladeB) and hormone repla"ement therapy. ,n G 'ha& <?, eds. *d;an"es in reprodu"ti;e endo"rinology uterine fibroids. $ngland + >e& (ersey G The %arthenon %ublishing -roup, 19929 1/0 + 1)3 Matta ?:M, 'tabile ,, 'ha& <?. =ampbell '. Doppler assessment of uterine blood flo& "hanges in patients &ith fibroids re"ei;ing the gonadotropin + releasing hormone agonist gosereline. .ertility and 'terility, 19@@ 9 )9 9 11@/ + 11@0 .riedman *(, 7arbieri <A, 7ena"erraf 7<, '"hiff ,. Treatment of leiomyomata &ith intranasal or sub"utaneous leuprolide, *gonadotropin releasing hormone agonist. .ertility and sterility, 19@49 )@ G 031 + 03)
3

luteini8ing hormone + releasing hormone. .ertility and 'terility, 19@4 9 )@ G /@/ +

<ein M', .riedman *(, 'tuart (M, Da;id T, Aaughlin M. .ibroid dan myometrial steroid re"eptors in &omen treated &ith gonadotropin!releasing hormone agonist leuprolide a"etate. .ertility and 'terility, 1991 9 0/ G 111@ + 1121 =arpenito, Aynda (ual, 199@, "u#u $a#u %iagnosa #eperawatan,$-=,(akarta. Doenges, Marlyn,dkk, 2111,&encana perawatan 'aternal("a)i, $-= , (akarta %ra&irohardjo, 'ar&ono. 2111.*lmu +ebidanan. (akartaG %.T. 7ina %ustaka %ra&irohardjo