Formulirbeasiswaui
Formulirbeasiswaui
UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1.
Nama Lengkap
2.
3.
Jenis Kelamin
4.
NPM
5.
Prog Studi/Fakultas
6.
Alamat Rumah
7.
No Tlp / HP
8.
Alamat Email
9.
10. IPK/IPM
Penghasilan/bulan
14. Pekerjaan Ibu
Penghasilan/bulan
15. Jml saudara menikah
Jml saudara belum menikah
16. Beasiswa yg pernah diperoleh
Bank:
. Cabang :
:
:
:
:
:
:
. Tahun
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada
di Universitas Indonesia.
Depok,
.. ..........
Mengetahui:
Pemohon,
Manajer Kemahasiswaan/PA
(____________________________________)
(____________________________________)
Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang
Diketahui dari lingkungan setempat.