Instabilitas, Jatuh dan

Demensia
Oleh : Kelompok 6
Fasilitator : dr. Sugiono Suwandi
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA

ANGGOTA KELOMPOK
Ketua
:
Hosana Tridho Yuwono
Sekretaris
:
Regina Effenmeita
Anggota :
Arianto Leonardi
Liliana Kencana
Iman teguh
Titi Nurhayati
Susanti Lingga Hutama
Cynthia A. Loway
Nico Lie
Melissa Santoso
Rayhan Nugraha
Megawati Lohannatha

SKENARIO
Ny. Onto, 68 tahun, mantan dosen Akademi Bahasa
Asing, diantar berobat ke dokter oleh anaknya karena
pergelangan kaki kanan bengkak dan nyeri akibat jatuh
tersandung mainan cucunya 1 hari yang lalu.
Sejak jatuh pasien harus dipapah bila berjalan.
Pasien juga mengeluh mudah lupa yang semakin berat
sejak 1 tahun terakhir. Sebelum jatuh, aktivitas hidup
sehari-hari masih mandiri, namun pasien kesulitan untuk
berbelanja dan memasak karena sering lupa. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit lain. Namun, sewaktu masih
hidup, ibu pasien juga mempunyai gangguan yang sama
seperti pasien yaitu sering lupa.
Dari pemeriksaan jasmani pergelangan kaki tampak
bengkak, kemerahan, disertai nyeri gerak, namun tidak
didapatkan patah tulang, dilokasi sendi atau luka.

Learning Objectives
Mengetahui dan menjelaskan definisi,
epidemiologi, etiologi, akibat dan terapi dari jatuh
Mengetahui dan menjelaskan faktor-faktor yang
berpengaruh pada kontrol postural
Mengetahui dan menjelaskan definisi dan jenisjenis keseimbangan
Mengetahui dan menjelaskan definisi,
epidemiologi, etiologi, akibat, diagnosis dan terapi
dari demensia
Mengetahui dan menjelaskan tipe-tipe dan
instrumen ukur gangguan status fungsional

Masalah pada Kasus

Kontrol Postural
Strategi Keseimbangan
Siklus Berjalan
FAKTOR RESIKO
(proses menua
& mainan cucu)
Gangguan Kognitif

INSTABILITAS

JATUH

Pergelangan kaki
bengkak, merah, nyeri
Gangguan Status

(DEMENSIA)
Riwayat Keluarga

Fungsional
Imobilisasi

Tidak Mandiri

Keseimbangan
Keseimbangan merupakan proses kompleks
yang melibatkan penerimaan dan integrasi input
sensorik serta perencanaan dan pelaksanaan
gerakan
untuk
mencapai
tujuan
yang
membutuhkan postur tegak; suatu kemampuan
untuk mengontrol pusat gravitasi tetap berada di
atas landasan penopang
Letak pusat gravitasi pada orang dewasa
terdapat di kurang lebih 1 inchi di depan tulang
belakang setinggi sakrum yang kedua.

Keseimbangan
Diatur oleh serebelum :
Vestilbuloserebelum pertahankan
keseimbangan & kontrol gerakan mata
Serebroserebelum perencanaan dan
inisiasi aktivitas volunter dengan memberikan
masukan ke daerah-daerah motorik korteks
serta ingatan prosedural

Keseimbangan
Spinoserebelum
Atur tonus otot & gerakan volunter yang terampil &
terkoordinasi.
Terima masukan dari reseptor2 perifer yang beritahu
mengenai apa yang sebenarnya terjadi dengan
gerakan dan posisi tubuh
Sebagai manajemen menengah, membandingkan
keinginan & perintah dari pusat-pusat yang lebih
tinggi dengan kinerja otot-otot & kemudian
mengoreksi tiap kesalahan atau penyimpangan dari
gerakan yang diinginkan
Perkirakan posisi bagian tubuh dalam sepersekian
detik penyesuaian

Jenis Keseimbangan
Ada dua jenis keseimbangan :
Keseimbangan statis
untuk mempertahankan suatu posisi pada
suatu periode tertentu.
Keseimbangan dinamis
untuk mempertahankan keseimbangan pada
waktu bergerak

Strategi Mempertahankan
Keseimbangan
Strategi Pergelangan Kaki
Strategi Panggul
Strategi Suspensori
Strategi Melangkah

Strategi Pergelangan Kaki

u/ gangguan keseimbangan yg kecil
Permukaan pijakan stabil,keras dan luas
Otot & lingkup gerak sendi pergelangan
kaki yg utuh
Gerakan ke depan dan belakang

Strategi Panggul
u/ gangguan yg lebih besar,cepat &
mendekati batas stabilitas
Landasan pijakan tidak stabil
Kepala dan panggul bergerak pada arah
yang berlawanan
Sering digunakan lansia

Strategi Suspensori
Kombinasi stabilitas dan mobilitas
Sedikit berjongkok
Memperpendek jarak pusat gravitasi
dengan landasan penopang
Contoh: berselancar angin

Strategi Melangkah
Digunakan jika 3 strategi diatas tidak
memadai untuk memulihkan
keseimbangan
Pusat gravitasi sudah melewati landasan
penopang awal
Kaki akan melangkah untuk membuat
landasan penopang baru

Batas Stabilitas

Batas stabilitas adalah jarak terjauh

pada arah manapun seseorang dapat
bergerak dari garis tengah tanpa
mengubah landasan penopang awal
dengan melangkah, menggapai atau
jatuh.

Derajat Stabilitas
Faktor yang yang mempengaruhi derajad
stabilitas tubuh :
1.Tingginya pusat gravitasi di atas landasan
penopang
2.Lokasi garis gravitasi pada landasan
penopang
3.Berat badan
4.Besarnya ukuran landasan

Kontrol Postural
Mekanisme
keseimbangan
postural
membutuhkan kerjasama dan interaksi
dari tiga komponen, yaitu: Sistem Sensori
dan sistem motorik dan keseimbangan
postural yang meliputi sistem visual,
vestibular dan proprioseptif

Kontrol Postural
1.

Sistem Sensorik
Yang berperan di dalamnya adalah visus (tajam
penglihatan), pendengaran, fungsi vestibuler
dan propioseptif. Semua gangguan atau
perubahan pada mata akan menimbulkan
gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga
akan menimbulkan gangguan pendengaran.
Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia
yang diduga karena adanya perubahan fungsi
vestibuler akibat proses menua. Neuropati
perifer dan penyakit degeneratif leher akan
mengganggu fungsi propioseptif (Tinetti, 1992).

Kontrol Postural
2. Sistem Saraf Pusat
SSP akan memberikan respon motorik untuk
mengantisipasi input sensorik. Penyakit SSP seperti
stroke, Parkinson, normotensif hidrocephalus sering
diderita oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi
SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input
sensorik (Tinetti, 1992).
3. Sistem Muskuloskeletal
Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan
faktor yang benar-benar murni milik lansia yang
berperan besar terhadap terjadinya jatuh. Gangguan
sistem muskuloskeletal menyebabkan gangguan
berjalan dan ini berhubungan dengan proses menua
yang fisiologis maupun penyakit tertentu.

Siklus Berjalan
Gait
pola berjalan
Cadence kecepatan &jumlah langkah
per menit
Swing phase & stance phase
Single limb support & double limb support

Siklus Berjalan

Kontrol Postural & Siklus Berjalan

pada Lansia

Kaki tidak terangkat cukup tinggi

Berjalan lebih lambat, cadence
Periode double limb support lebih lama
Step & stride length
Pria kedua kaki melebar & langkah
pendek pendek
Wanita kedua kaki menyempit & jalan
bergoyang-goyang

Kontrol Postural Berubah

Perubahan Gaya Jalan
Tidak dapat menerapkan
Strategi Keseimbangan

JATUH

Definisi jatuh
Sistem kontrol postural gagal mendeteksi
pergeseran dan tidak mereposisi pusat
gravitasi terhadap landasan penopang
pada waktu yang tepat

Epidemiologi jatuh pada geriatri

30% pada 65 tahun
40%-50% pada 80 keatas
1/3 dari 65 tahun keatas tinggal dirumah
mengalami 1X jatuh setiap tahun
1-40 orang yang jatuh tersebut
memerlukan perawatan rumah sakit

Etiologi jatuh
Bahaya
lingkungan

Gangguan cara
berjalan/kesimbangan

Obat-obatan

Tersandung
/terpleset
kelemahan

sinkop

Defisit sensorik
instabilitas

jatuh
Drop
attack

Gangguan
efektivitas
kehidupan seharihari

dizziness

Penyakit medis

ortostasis

penyebab
Kerapuhan/keren
tahan terkait
usia

vertigo

Faktor resiko

Faktor Penyebab Jatuh

Faktor Instrinsik
Gangguan Sistem Saraf Pusat (SSP)
Stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack)
Insufisiensi arteri vertebral menyebabkan syncope
dan jatuh
Epilepsi merupakan kasus yang jarang
menyebabkan jatuh pada lansia
Penyakit Parkinson
Normotensif hidrocephalus menyebabkan ataxia
dini dan terlihat dalam trias khusus yaitu gangguan
berjalan, demensia, dan inkotinensia.

Faktor Penyebab Jatuh

Gangguan Sistem Sensorik
Katarak, glaukoma, degenerasi makular, gangguan
visus pasca stroke dan retinopati diabetika
Entropion, ektropion atau epifora yang
menyebabkan gangguan penglihatan juga
meningkatkan insiden jatuh
Vertigo, dibagi 2 : Tipe perifer (gangguan sistem
vestibular) dan tipe sentral (gangguan pada otak)

Gangguan Gaya Berjalan

Faktor Penyebab Jatuh

Gangguan Sistem Muskuloskeletal
Kelemahan otot dan penurunan aktivitas fisik terutama pada
bagian bawah tubuh
Osteoarthritis
Kelainan pada kaki seperti kuku yang tebal, kalus, bunion
dan deformitas kaki merupakan penyebab jatuh yang kurang
diperhatikan

Gangguan Sistem Kardiovaskular

Insiden gagal jantung kongestif dan infark miokard

Hipertensi dan kardia aritmia
Postural hypotension
Postprandial syncope

Faktor Penyebab Jatuh

Gangguan Metabolisme
dehidrasi

Demensia dan Depresi

Peningkatan insiden jatuh pada lansia dengan depresi
disebabkan kurangnya kewaspadaan terhadap faktor
lingkungan, keinginan untuk melukai diri dan gangguan
kesehatan secara umum.
Lansia dengan menunjukkan persepsi yang salah terhadap
bahaya lingkungan, terganggunya keseimbangan tubuh dan
apraxia, sehingga insiden jatuh meningkat.

Pola Pikir dan Konsentrasi

Riwayat jatuh dahulu
Perasaan takut dan ketidakberdayaan
Beberapa perasaan lainnya seperti, rasa malu, takut
dimasukkan ke panti werdha, ketidaksanggupan untuk berdiri
setelah jatuh, kehilangan kebebasan

Faktor Penyebab Jatuh

Faktor Ekstrinsik

Faktor Lingkungan

Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang tergeletak

di bawah.
Tempat tidur tidak stabil atau kamar mandi yang rendah
dan licin.
Tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak mudah
dipegang.
Lantai tidak datar, licin atau menurun.
Karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang
tebal/menekuk pinggirnya, dan benda-benda alas lantai
yang licin atau mudah tergeser.
Lantai licin atau basah.
Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan).
Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun
cara penggunaannya.

Faktor Penyebab Jatuh

Faktor Situasional
aktifitas biasa seperti berjalan, naik atau turun tangga dan
mengganti posisi
aktifitas berbahaya seperti mendaki gunung atau olahraga berat
pada lansia yang immobile

Obat-obatan
somnolen (obat hipnotik)
postural hypotension (diuretik, nitrat, obat antihipertensi dan
antidepresan trisiklik)
kebingungan (simetidine dan digitalis)

Nutrisi dan Alkohol

diet yang inadekuat akan menyebabkan berkurangnya massa otot,
berkurangnya densitas tulang dan gangguan keseimbangan.
Defisiensi vitamin D dan Calcium
Intake alkohol yang berlebihan. Alkohol juga berinteraksi dengan
obat obatan tertentu yang akan menurunkan kewaspadaan dan
gangguan keseimbangan

Penyebab jatuh pada Lansia

Kecelakaan
- Terpleset, tersandung
- Gangguan antara lingkungan yang jelek dengan kelainan akibat
proses menua misalnya mata kurang awas,sehingga tersandung
benda
Nyeri kepala dan vertigo
Hipotensi orthostatic
Obat-obatan
- Anti hipertensi
- Alkohol
Proses penyakit yang spesifik
- Kardiovaskuler
- Neurologi
Idopatik
Sinkope

Komplikasi Jatuh

Perlukaan (injury)
Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau
tertariknya jaringan otot.
Patah tulang (fraktur) seperti fraktur pelvis, collum femoris, humerus,
lengan bawah, tungkai bawah dan lain-lain.
Hematom subdural.

Perawatan rumah sakit

Komplikasi akibat tidak dapat bergerak (imobilisasi).

Disabilitas
Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik.
Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri dan
pembatasan gerak.

Risiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan (nursing home).

Trauma berupa rasa takut jatuh lagi (fear of falling)
Mati.

PENATALAKSANAAN JATUH
Faktor Resiko dan Penilaian
Lingkungan saat jatuh sebelumnya
Konsumis obat-obatan
Pengelihatan
Keseimbangan dan gaya berjalan

Pemeriksaan neurologis

Tatalaksana
Perubahan lingkungan dan aktivitas
untuk mengurangi kemungkinan jatuh
berulang.
Review dan kurangi konsumsi obat-obatan
Penerangan yang tidak menyilaukan; rujuk
ke dokter spesialis mata.
Diagnosis dan tata laksana penyebab
dasar; kurangi obat-obatan yang
mengganggu keseimbangan; intervensi
lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik
untuk alat bantu dan latihan
keseimbangan dan gaya berjalan.
Diagnosis dan tata laksana penyebab
dasar; tingkatkan input proprioseptif;
kurangi obat-obatan yang mengganggu
fungsi kognitif; kurangi faktor resiko
lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik.

PENATALAKSANAAN JATUH
Penilaian dan Faktor Resiko

Tata Laksana

Pemeriksaan muskuloskeletal (tungkai

dan kaki)

Diagnosi dan tata laksan penyebab

dasar; rujuk ke rehabilitasi medik untuk
latihan kekuatan, LGS, gaya berjalan
dan keseimbangan serta untuk alat
bantu.
Rujuk ke dokter spesialis jantung;
pemijatan sinus karotis.
Rapikan karpet yang terlipat dan
gunakan lampu malam hari; pegangan
tangga.

Pemeriksaan kardiovaskular
Evaluasi terhadap bahaya di rumah
setelah dipulangkan dari rumah sakit

LATIHAN TAI CHI

Manfaatnya yaitu untuk memperbaiki
sistem saraf dan menyempurnakan
kemampuan menyeimbangkan diri. Bila
berjalan tiba-tiba teroleng tidak
menyebabkan tersungkur jatuh.
Menurut sebuah penelitian, Tai chi lebih
unggul dibandingkan alat-alat fitness
modern.

Uji Fungsional
o The timed up-and-go test (TUG)
o Uji menggapai fungsional
o Uji keseimbangan Berg

Pencegahan Jatuh
Identifikasi dan edukasi faktor penyebab
Penilaian keseimbangan dan gaya
berjalan
Olahraga teratur
Intervensi medis dan proteksi khusus
Pemeriksaan neurologis

DEMENSIA
Demensia adalah gangguan fungsi intelektual
dan memori didapat yang disebabkan oleh
gangguan otak, yang tidak berhubungan
dengan gangguan tingkat kesadaran.
Pasien demensia harus mempunyai gangguan
memori selain kemampuan mental lain seperti
berpikir abstrak, penilaian, kepribadian, bahasa,
praksis, dan visuospasial sehingga hal-hal
tersebut mempengaruhi aktivitas kerja dan
sosialnya secara bermakna.

EPIDEMIOLOGI
Setelah usia 65 tahun, prevalensi
meningkat 2x lipat setiap pertambahan
usia 5 tahun.
Prevalensi demensia pada populasi
berusia >60 tahun adalah 5,6 %.
Penyebab tersering demensia :
- Di AS dan Eropa Penyakit Alzheimer
- Di Asia Demensia vaskular

KLASIFIKASI
Menurut umur :
- Demensia senilis
- Demensia prasenilis
Menurut perjalanan penyakit :
- Reversible
- Irreversible (Hematoma subdural, Defisiensi vitamin B,
toksisitas obat)
Menurut kerusakan struktur otak :
- Demensia Alzheimer
- Demensia vaskular
- Lewy Body dementia
- Demensia fronto temporal
- Demensia pada penyakit parkinson

PATOLOGI
Alzheimer Plak senilis dan neuritik,
neurofibrillary tangle, hilangnya neuron/sinaps,
degenerasi granulovakuolar dan Hirano bodies.
Vaskular Adanya infark multipel dan
abnormalitas substansi alba
Fronto temporal Atrofi pada lobus temporan
dan/atau frontal
Lewy body Adanya lewy body di seluruh
korteks, amigdala, cingulated cortex dan
substansia nigra

DIAGNOSIS
Menetapkan seorang pasien :
- Mengalami demensia atau tidak
- Ditentukan berat tidaknya penyakit
- Tipe demensianya
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria
diagnosis yang sesuai dengan DSM IV

DIAGNOSIS
Anamnesis
- Alzheimer Gejala memori, kesulitan mengurus keuangan,
berbelanja, mengikuti perintah, menemukan kata, atau
mengemudi
- Fronto temporal dementia Perubahan kepribadian,
disinhibisi, peningkatan berat badan, atau obsesi terhadap
makanan, apatis, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas
fungsi bicara, keterbatasan kemampuan memori atau spasial.
- Lewy body Halusinasi visual, parkinsonisme, delirium,
gangguan tidur REM, sindrom Capgras
- Vaskular Riwayat adanya strok dengan progresi bertahap
dan tidak teratur, terjadi pada pasien dengan faktor resiko
hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit vaskular perifer, dan
diabetes.

DIAGNOSIS
Pemeriksan fisik dan neurologis
- Mencari keterlibatan sistem saraf dan
penyakit sistemik yang mungkin dapat
dihubungkan dengan gangguan
kognitifnya
- Ada tidaknya gangguan pendengaran dan
penglihatan

DIAGNOSIS
Pemeriksaan kognitif dan neuropsikiatrik
- Untuk evaluasi, konfirmasi penurunan fungsi
kognitif dan memantau perjalanan penyakit
digunakan the mini mental status
examination (MMSE).
- MMSE : pemeriksaan yang mudah dan
cepat, berupa 30 point test terhadap fungsi
kognitif, uji orientasi, memori kerja, memori
episodik, komprehensi bahasa, menyebutkan
kata dan mengulang kata

DIAGNOSIS
Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan fungsi tiroid, kadar vitamin
B12, darah lengkap, elektrolit dan VDRL.
- Tambahan : Pungsi lumbal, fungsi hati,
ginjal, pemeriksaan toksin di urin/darah,
dan Apolipoprotein
- CT/MRI kepala

Terapi Farmakologik Demensia

Kolinesterase inhibitor
Antioksidan (vitamin E)
Memantin
Terapi lain : ginko biloba, huperzin A,
imunisasi/vaksinasi terhadap amyloid

Terapi Non-Farmakologik Demensia

1. Program harian penderita :

Kegiatan harian teratur meliputi latihan fisik yang dapat memacu

aktivitas fisik brain exercise

Asupan gizi yang seimbang

Mencegah dan mengatur faktor resiko yang dapat memberatkan

penyakit

Melaksanakan hobi dan aktivitas sosial sesuai dengan kemampuannya.

Mencegah stress psikis.

Tingkatkan aktivitas di siang hari

2. Orientasi realitas

Diingatkan akan waktu dan tempat.

Beri tanda khusus untuk tempat tertentu, misalnya kamar mandi.

Pemberian stimulasi melalui latihan atau permainan

Buatlah lingkungan yang familiar, aman dan tenang.

3. Modifikasi perilaku

Memperlihatkan perilaku penderita dan faktor pencetusnya.

Memberikan informasi kepada keluarga mengenai penyakit penderita

dan cara pengasuhan yang benar.

DEMENSIA
JATUH
GANGGUAN STATUS
FUNGSIONAL
IMOBILISASI TIDAK MANDIRI

STATUS FUNGSIONAL
Tingkat status fungsional :
1.Basic Activities of daily Living (BADLs)
2.Instrumental / intermediate Activities of
Daily Living ( IADLs)
3.Advanced Activities of Daily Living
(AADLs)

STATUS FUNGSIONAL I
Kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas hidup
sehari-hari
Mewakili gambaran kemampuan umum seseorang
dalam menerangkan fungsinya sebagai manusia mandiri
Mewakili gambaran kondisi kesehatan secara umum
Kondisi medik teratasi belum tentu tidak tergantung
bantuan orang lain, perlu kajian status fungsional
Kajian status fungsional: melakukan pemeriksaan
dengan instrumen tertentu untuk membuat penilaian
secara obyektif

STATUS FUNGSIONAL II

Diagnosis medik, skor status fungsional

untuk perencanaan penatalaksanaan
Peningkatan status fungsional untuk:
-memulihkan kondisi kesehatan
-mempersingkat lama rawat
-meningkatkan kualitas hidup dan
kepuasan pasien

Penurunan Status Fungsional

Indeks Barthel of ADL

IADL
AMT
STATUS MENTAL
GDS
MMSE

SKOR ADL BARTHEL

1. Makan
2. Minum
3. Penggunaan toilet
4. Mandi
5. Membersihkan diri
6. Transfer
7. Mobilisasi
8. Berkemih
9. B A B
10. Naik Turun Tangga

20
12 - 19
Ringan
9 - 11
Sedang
5-8

Mandiri
Ketergantungan
Ketergantungan
Ketergantungan

IADL

Membaca, menulis
Memasak
Membersihkan rumah
Berbelanja
Mencuci pakaian sendiri
Mengelola keuangan sendiri
Mengelola obat-obatan sendiri
Penggunaan transportasi umum
Penggunaan alat komunikasi (telepon)

AMT
Umur ........................... Tahun
Waktu / jam sekarang
Alamat tempat tinggal
Tahun ini
Saat ini berada di mana
Mengenali orang lain (dokter, perawat, dll)
Tahun Kemerdekaan RI
Nama Presiden RI sekarang
Tahun Kelahiran pasien atau anak terakhir
Menghitung terbalik (20 s/d 1)
0 3 : Gangguan kognitif berat
4 7 : Gangguan kognitif
sedang

Kesimpulan
Proses menua, faktor resiko dan demensia pada
kasus Ny.Onto menyebabkan terjadinya
Instabilitas => jatuh.
Keseimbangan dipengaruhi oleh kontrol postural
yaitu sistem saraf, sistem muskuloskeletal,dan
strategi berjalan.
Penatalaksanaan yang bisa dilakukan pada
kasus ini yaitu intervensi lingkungan,latihan fisik,
latihan taichi,dan adaptasi prilaku.
Demensia pada ny.onto kemungkinan karena
faktor genetik.

Saran
Hindari faktor ekstrinsik jatuh agar mengurangi
kemungkinan terjadinya jatuh
Olahraga yang teratur untuk melatih otot-otot
dan sendi yang berperan dalam keseimbangan
Jika sudah mempunyai instabilitas gunakan alat
bantu
Memakai sepatu sendal yang sesuai
Diperlukan brain exercise untuk terapi nonfarmakologik demensia
Tetap melakukan aktivitas sehari-hari, hindari
ketergantungan dengan orang lain

Daftar Pustaka
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 3, jil.
1, Balai Penerbit FKUI: Jakarta, 2001
R. Boedhi Darmojo, H. Hadimartono. Buku
Ajar Geriatri ( Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut), Balai Penerbit FKUI: Jakarta,
1999

TERIMA KASIH