Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ventilasi Mekanik

PENDAHULUAN

Masalah pernapasan menempati urutan tertinggi dalam menentukan prioritas

penanganan kegawatan maupun kekritisan. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa
ketika seseorang tidak mendapatkan oksigen, meskipun dalam hitungan menit
maka bias berakibat fatal.
Berbagai penyakit yang berkaitan dengan pernapasan pada akhirnya akan berujung
pada kondisi gagal napas. Hal ini membutuhkan penanganan khusus, dimana
oksigenisasi masih tetap terpenuhi meskipun pasien sudah tidak mampu lagi
bernapas.
Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk
menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama
pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi
normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan
normal. Ventilator mekanik dibagi menjadi dua, yaitu ventilator mekanik invasive
dan ventilator mekanik non invasive.
Peningkatan kualitas dari ventilator mekanik menyebabkan makin luasnya area
penggunaan mesin tersebut. Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan
anestesi dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko
terjadinya gagal napas selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa
tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik.

Data yang diperoleh dari ruangan ICU Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh
darah Harapan Kita dari periode januari 2010 sampai dengan Desember 2010
adalah 1020 orang pasien menggunakan ventilasi mekanik dengan berbagai
macam kasus bedah.
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit khususnya perawat ICU
(Intensive Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar mengenai penggunaan
ventilator mekanik. Pemahaman yang tepat sangat membantu perawat dalam
memberikan pelayanan secara optimal.
TINJAUAN TEORITIS

A.
1.

KONSEP DASAR TEORI

Pengertian

Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang
lama. (Brunner dan Suddarth, 1996).
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall
2000)
Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu alat
bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara
memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas
buatan. Ventilator mekanik merupakan peralatan wajib pada unit perawatan
intensif atau ICU. ( Corwin, Elizabeth J, 2001)
Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk
menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama
pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi
normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan
normal. (Bambang Setiyohadi, 2006)
Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau
negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien
sehingga mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka
waktu lama. Tujuan pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan
ventilasi alveolar secara optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic
pasien, memperbaiki hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan
Purnawan, 2010).

2.

Indikasi Ventilasi Mekanik

1) Gagal Napas

Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia

yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator
mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator
mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan
disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat
berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot
pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).
2) Insufisiensi Jantung
Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan
primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan
aliran darah pada system pernapasan (system pernapasan sebagai akibat
peningkatana kerja napas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan kolaps.
Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja system pernapasan sehingga
beban kerja jantung juga berkurang.
3) Disfungsi Neurologis
Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga
mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi untuk
menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian
hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial.
4) Tindakan operasi
Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative
sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama
operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan
ventilator mekanik.

3.

Klasifikasi

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung

ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.
a.

Ventilator Tekanan Negatif

Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal.

Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara
mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini
digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi
neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik
dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau
pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.
b.

Ventilator Tekanan Positif

Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan

tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk
mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi

endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien
dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu
tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.
Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri
inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator
hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan
seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati.
Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di
ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau
mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima
klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini
digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator
yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika
volume preset telah dikirimkan pada klien siklus ventilator mati dan ekshalasi
terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan
positif yang paling banyak digunakan.
Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :
1)

Sederhana, mudah dan murah

2)
Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas
hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.
3)
Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang
pernafasan yang lain.
4)

Dapat dirangkai dengan PEEP

5)
Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal,
frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi
6)

Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya

7)

Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support

8)

Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi

menjadi tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.
1)

Volume Cycled Ventilator.

Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan

di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya
berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah
mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah
perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang
konsisten.

Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan

gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien
dengan gangguan pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru
(atelektasis, edema paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian
tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika tekanannya
berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan penggunaan pada bayi tidak
dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap tekanan, sehingga
memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma.
2)

Pressure Cycled Ventilator

Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan

tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan
yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi
terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru,
maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang
setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan,
sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan pada luas
lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan.
3)

Time Cycled Ventilator

Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu
ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan
oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E
(inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2.
4.

Intubasi

Intubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea dengan
menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang dan
tenaga ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat
terjadi dalam beberapa kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang
bersertifikasi PPGD dan ACLS. Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency yang
dilengkapi obat-obat resusitasi seperti adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin
(untuk bradikardia), amiodarone (anti aritmia), inotropik jenis dobutamine atau
dopamine untuk meningkatkan afterload preload kontraktifitas ventrikel jika
terjadi gangguan hemodinamik saat intubasi.
Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia ventrikel
yang dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular Fibrilasi).
Peralatan suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari kemungkinan
penumpukan lendir (slym) saat intubasi.
Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi
dari yang memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti
benzodiazepine. Paralise otot nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi
masih sulit dilakukan. Jenis premedikasi dipilih yang memiliki resiko minimal
terhadap organ yang sedang mengalami gangguan.
Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan
kecepatan aliran 12 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%.

Tujuan dari intubasi yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas
normal, dan memenuhi kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV )
dengan tekanan puncak ( PIP ) dalam batas normal.
Indikasi untuk dilakukan intubasi adalah
a.

Henti jantung ( cardiac arrest )

b.

Henti nafas ( Respiratory arrest )

c.

Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasive

d.
Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian
oksigen non invasive
e.
Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan
penberian oksigen non invasive.
f.
Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot
pernafasan tambahan (scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)
g.

Penurunan kesadaran

h.

Saturasi oksigen menurun drastic

i.

Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum

5.

Indikasi Klinik untuk pemasangan ventilasi mekanik :

a. Kegagalan Ventilasi
1)

Neuromuscular Disease

2)

Central Nervous System disease

3)

Depresi system saraf pusat

4)

Musculosceletal disease

5)

Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi

b. Kegagalan pertukaran gas

1)

Gagal nafas akut

2)

Gagal nafas kronik

3)

Gagal jantung kiri

4)

Penyakit paru-gangguan difusi

5)

Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

6.

Modus Operasional

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang

diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu :
a.

Frekuensi pernafasan permenit

Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu
menit. Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien,
target PO2 yang ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai
RR yang diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya
diatas 12x/menit dan dibawah 8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya
hiperventilasi atau hipoventilasi.
b.

Tidal volume

Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien
setiap kali bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari
compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu
mentolerir volume tidal 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup
dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl volume diseting diatas dan dibawah nilai
yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat perlu jika pasien menggunakan
time cycled.
c.

Konsentrasi oksigen (FiO2)

FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh
ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal
pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi
kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator
dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut
maka dapat dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat bagi pasien.
d. Rasio inspirasi : ekspirasi
Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi
Waktu inspirasi + waktu istirahat
Waktu ekspirasi
Keterangan :
1)
Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume
tidal atau mempertahankan tekanan.
2)

Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi

3)
Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan
udara pernapasan.
Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal
fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi
yang sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.

e.

Limit pressure / inspiration pressure

Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume
cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.
f.

Flow rate/peak flow

Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal

pernapasan yang telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara
40-100 L/menit.
g.

Sensitifity/trigger

Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan

pasien dalam memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai
sensivitas antara 2 sampai -20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah
antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi nilai pressure sentivity maka semakin mudah
seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini biasanya digunakan pada pasien yang
diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana sensitivitas ventilator
disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity maka semakin
susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya diterapkan
pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan.
h.

Alarm

Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk

mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah
menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien),
sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan,
misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm volume
rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan
harus dipasang dalam kondisi siap.
i.

Kelembaban dan suhu

Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme

pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus
digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan
dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara
diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat,
pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat
menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa
mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit
dilakukan penghisapan.
j.

Positive end respiratory pressure (PEEP)

PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir
ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat
penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :

a.

Controlled Ventilation

Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian

ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan
bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan
pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja
pernafasan klien.
b.

Assist/Control

Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila
klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur
berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan
pada tahap pertama pemakaian ventilator.
c.

Intermitten Mandatory Ventilation

Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol,
klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin
dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator.
d. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak
begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan
biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal
volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.

e.

Positive End-Expiratory pressure

Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan
tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena
tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasipada klien yang
menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus.
Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan
penurunman curah jantung.
f.

Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien
yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.
Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otototot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

7.

Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran
udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan
memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif
dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan
dalam rongga thorax paling positif.
Efek Ventilasi mekanik
Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung
terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi
penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut),
maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena
ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju
atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu
tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi
yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak
hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya
pneumothorax.
Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun
menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di
rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan
intrakranial meningkat.

8.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :

a.

Obstruksi jalan nafas

b.

Hipertensi

c.

Tension pneumotoraks

d.

Atelektase

e.

Infeksi pulmonal

f.

Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan

g.

Gastrointestinal.

h.

Kelainan fungsi ginjal

i.

Kelainan fungsi susunan saraf pusat

9.

Penyapihan dari ventilasi mekanik

Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :

a.

Tes penyapihan

1)

Kapasitas vital 10-15 cc / kg

2)

Volume tidal 4-5 cc / kg

3)

Ventilasi menit 6-10 l

4)

Frekuensi permenit < 20 permenit

b.

Pengaturan ventilator

1)

FiO2 < 50%

2)

Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0

c.

Gas darah arteri

1) PaCO2 normal
2) PaO2 60-70 mmHg
3) PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
d.

Selang Endotrakeal

1)

Posisi diatas karina pada foto Rontgen

2)

Ukuran : diameter 8.5 mm

e.

Nutrisi

1)

Kalori perhari 2000-2500 kal

2)

Waktu : 1 jam sebelum makan

f.

Jalan nafas

1)

Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)

2)

Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid

3)

Posisi : duduk, semi fowler

g.

Obat-obatan

1)

Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam

2)

Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam

h.

Emosi

Persiapan psikologis terhadap penyapihan

i.

B.

Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a.

Pemeriksaan Kepala dan Leher

1) Raut Muka
1))

Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain

2))

Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan

3))

Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII.

2) Bibir
a)

Biru ( sianosis )

b)

Pucat ( anemia )

3) Mata
a) Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir)
pada endokarditis bacterial
b) Skela
Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lain
c)

Kornea

Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan

peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner.
d) Eksopthalmus
Berhubungan dengan tirotoksikosis
e)

Gerakan bola mata

Lateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain.
f)

Reflek kornea

Menilai fungsi N.V

g) Funduskopi
Pemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh
darah retina pada penderita hipertensi

4) Tekanan Vena Jugularis

Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan :
a) Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat,
akan tampak gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi
ventrikel ), gelombang v ( pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ).
b) Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi
daripada itu maka tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada
gagal jantung kanan.
5) Arteri Karotis
1) Palpasi
a)

Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta )

b)

Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung

c)
Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh
darah di daerah itu.
2) Auskultasi
Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta.

6) Kelenjar Tiroid
a)

Inspeksi

Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid

b) Palpasi
Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya.
c)

Auskultasi

Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang

disebabkan oleh adanya hiperfungsi.
7) Trakhea
Bila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver,
kemungkinan ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum

b.
1)
a)

Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi

Inspeksi
Bentuk :

1))

Toraks phtisis ( panjang dan gepeng )

2))

Toraks en bateau ( toraks dada burung )

3))
Toraks rakhitis ( benjolan rakhitis seperti rosario pada persambungan
tulang dan tulang rawan ).
4))

Asimetris ( satu sisi cembung atau satu sisi cekung )

b) Gerakan pernafasan :
Teratur atau tidak teratur normal pada dewasa 12-20x/menit.
c)

Pola pernafasan :

1))

Takipnu : pernafasan cepat

2))

Bradipnu : pernafasan lambat

3))
Cheyne Stokes : berulang-ulang pernafasan sangat dalam, berangsurangsur dengkal, berhenti sama sekali ( apnu ) beberapa detik, kemudian nafas
dalam lagi.
4))

Biot : pernafasan dalam dan dangkal disertai apnu yang tidak teratur

5))
Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjang dan dalamny, sehingga
keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam
6))

Hyperpnoea : pernafasan lebih dalam tetapi kecepatannya normal

7))
Apneustik : inspirasi megap-megap ( gasping ) diikuti ekspirasi yang sangat
pendek dan tidak efisien
2) Palpasi
a)

Menilai kelainan pada dinding toraks

1))

Nyeri tekan

2))

Bengkak

3))

Menonjol lepas atau dekat dengan dasar

b) Menilai adanya tanda-tanda penyakit paru

1))

Gerakan dinding toraks : simetris / asimetris

2))
Getaran suara ( Fremitus Vokal ) : merasakan getaran pada saat pasien
mengucapkan kata secara berulang

3) Perkusi
a)

Normal : suara resonan

b)

Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udara

c)

Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedang

d)

Hiper-resonan : adanya cairan

e)

Redup : paru padat

f)

Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan

4) Auskultasi
a)

Trakheo bronchial

Suara normal yang terdengar pada trakea

b)

Bronkovesikuler

Suara normal yang terdengar di daerah bronchial yakni pada sternum atas
c)

Vesikuler

Suara normal pada jaringan paru, inspirasi dan ekspirasi tidak tertutup

c.

Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler

1) Pemeriksaan Pembuluh Darah Perifer

Yaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai :
a)

Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak.

b)

Irama : teratur / tidak teratur

c)

Ciri denyutan :

1)) Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah

2)) Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi, meningkat
tinggi, dan menurun cepat sekali
3)) Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi
sampai menghilang pada bagian inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi
4)) Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian.
d)

Isi nadi :

1))Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat melakukan palpasi

2))Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah

2) Pemeriksaan Jantung dan Aorta
a)

Inspeksi

Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut nadi pada
dada, denyut vena
b) Palpasi
Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. : menilai
denyutan dan getaran di prekordium, dan pergerakan trakea.
c)

Perkusi

Mengkaji area jantung dan paru pada toraks

d) Auskultasi
1))

Katub pulmonal

2))

Katub aorta

3))

Katub mitral

4))

Katub tricuspid

5))

Diagframa

2. Diagnosa keperawatan
a.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
b.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan

c.
Tidak efekti bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing pada
trakea
d.
e.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian

f.
Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan air.
g.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolic
h.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatan pertahanan utama

i.

Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan gangguan tidur

j.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Intervensi
a.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasiperfusi, ditandai dengan :
1)

Perubahan dalam frekwensi dan kedalaman pernapasan

2)

Dyspneu atau peningkatan kerja pernapasan, otot aksesori

3)

Sianosis

4)

Penurunan PO2, Saturasi Oksigen, dan peningkatan PCO2.

kriteria hasil:
1)

Kemudahan bernafas

2)

Terbebas dari dyspneu

3)

Terbebas dari kegelisahan

4)

AGD dan saturasi oksigen dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan:
1)

Monitoring tanda-tanda vital meliputi:

a)

monitoring tekanan darah, nadi , suhu tubuh, dan status pernafasan

b)

monitoring dan laporkan jika ada hipotermi dan hipertermia

c)

monitor keberadaan pulsus paradoksus atau alternans

d)

monitoring irama dan kecepatan denyut jantung

e)

monitoring adanya kemungkinan cianosis

f)

monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit

2)

Monitoring respirasi

a)

monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan usaha pernafasan

b)

auskultasi bunyi paru

c)

monitor kelelahan otot diafragma ( pergerakan paradoksal )

d)
monitor nilai PFT, kapasitas vital, maximal inspiratory force, forced
expiratory volume

e)

monitor tanda-tanda kelelahan, cemas, dam air hunger

f)
monitor kesiapan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi,
dan penurunan tidal volume.
g)

Monitor kemampuan batuk efektif pasien

h)

Monitor sekresi pernapasan pasien

i)

Lakukan resusitasi jika diperlukan

3)

Terapi oksigen

a)

Pertahankan kepatenan jalan nafas

b)

Berikan suplemen oksigen sesuai order

c)

Monitor aliran oksigen

d)
Lakukan pengecekan secara periodic peralatan oksigen untuk memastikan
oksigen sesuai dengna yang dibutuhkan
e)

Monitor efektifitas pemberian oksigen ( missal: pulse oxymetry, AGD )

f)

Monitor kemampuan toleransi pasien tanpa bantuan oksigen ketika makan

g)

Observasi tanda-tanda hipntilasi yang diinduksi oksigen

h)

Monitor tanda tanda keracunan oksigen dan atelektasis absorbs

i)

Monitor kecemasa pasien akibat kebutuhan oksigen

4)

Manajemen asam basa

a)

Pertahankan kepatenan akses iv

b)

Pertahankan kepatenan jalan nafas

c)

Monitor gas darahdan serum artery, dan kadar elektrolit urin

d)
ada

Monitor status hemodinamik, meliputi nilai CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika

e)
Monitor kemungkinan kehilangan asam (misalnya muntah, diare, keluaran
nasogastrik, dan dieresis)
f)
diare)

Monitor kemungkinan hilangnya bikarbonat (misalnya drainase fistula, dan

g)
Monitor gejala gagal nafas ( missal; PaO2 rendah dan peningkatan PcO2,
serta kelelahan otot pernafasan
h)

Berikan oksigen secara adekuat

i)

Berikan dukungan ventilator mekanik jika perlu

j)
k)

Monitor tanda tanda memburuknya ketidakseimbangan elektrolit

Monitor status neurilois pasien

b.
Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei
pusat pernafasan
Ditandai dengan:
1)

Perubahan dakam frekuensi dan kedalaman pernafasan

2)

Dispnea/ peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot-otot aksesori

3)

Penurunan kapasitas vital/ volume paru total

4)

Takipnea/ bradipnea atau henti nafas bila dilepaskan dari ventilator

5)

Sianosis

6)

Penurunan PO2 dan SaO2, peningkatan PCO2

7)

Peningkatan kegelisahan, ketakutan, dan laju metabolic

Kriteria Hasil:
1)
Membuat/mempertahankan pola pernafasan efektif melalui vetiltor dengan
tidak ada retraksi/penggunaan otot aksesori, sianosis, atau tanda lain hipoksia.
2)

AGD/ saturasi oksigen dalam rentang normal

3)
Berpartisipasi dalam upaya penyapihan (dengan tepat) dalam kemampuan
individu
4)

Menunjukkan perilaku untuk mempertahankan fungsi pernafasan

Intervensi keperawatan:
1)
Observasi pola nafas. Catat frekuensi pernafasan, jarak antara pernafasan
spontan dan nafas ventilator
Rasional: Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi,
dispnea dan berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernafas berlebihan
2)
Auskultasi dada secara periodik, catat ada/tidak dan kualitas bunyi nafas,
bunyi nafas tambahan, juga kesimetrisan gerakan dada.
Rasional : Memberikan informasi tentang aliran udara melaui trakeobronkial dan
ada/ tidaknya cairan.
3)
Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila
mungkin

Rasional : Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih
pada ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan
4)
Jumlahkan pernafasan pasien 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun
frekuensi yang diinginkan/ventilator
Rasional : Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan
ventilator. Pernafasan yang cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori
sedangkan pernafasan yang lambat (Hipoventilasi) menghasilkan asidosis
respiratorik.
5)
Periksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi
air. Alirkan selang sesuai indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali ke wadah
Rasional : Lipatan selnag mrncegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan
tekanan jalan nafas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan bakteri
6)
Pertahankan perlengkapan resusitasi di samping tempat tidur dan ventilasi
manual kapanpun diindikasikan
Rasional : Memberikan/menyediakan ventilasi yang adekuat bila pasien atau alat
menuntut pasien sementara dilepas dari ventilator
7)
Bantu pasien dalam control pernafasan bila penyapihan diupayakan
/dukungan ventilator dihentikan selamaprosedur/aktivitas
Rasional : Meltih pasien untuk bernafas lambat, lebih dalam, praktik nafas dalam,
praktik nafas abdomen/nafas bibir, member posisi yang nyaman dan penggunaan
teknik relaksasi, dapat membantu memaksimalkan fungsi pernafasan

c.
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan ketidakmampuan batuk
Ditandai dengan :
1)

Perubahan frekuensi atau kedalaman pernafasan

2)

Sianosis

3)

Bunyi nafas tak normal

4)

Ansietas/gelisah

Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas dan
aspirasi dicegah
Intervensi keperawatan:
1)

Kaji kepatenan jalan nafas

Rasional : Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengkatan mukosa,

perdarahan, spasme bronkus dan masalah dengan posisi trakeostomi/ selang
endotrakeal
2)

Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas bilateral

Rasional : Gerakan dada simetri dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukkan
letak selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah
menghasilkan perubahan bunyi nafas seperti ronki, mengi.
3)

Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batukselama penghisapan.

Rasional: meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret

4)

Ubah posisi tubuh dan berikan cairan sesuai dengan kemampuan pasien

Rasional: meningkatkan drainase secret dan ventilasi pada semua segmen paru,
menurunkan resiko atelektasis
5)

Kolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan postural drainase dan perkusi

Rasional: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase
secret.
6)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator IV dan aerosol
sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot
halus/ spasme bronkus

d.
Diagnosa keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
kelemahan /paralisis neuromuscular
Ditandai dengan: Ketidakmampuan untuk berbicara
Kriteria hasil: Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami

Intervensi keperawatan:
1)

Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti

Rasional : alasan untuk dukungan ventilator jangka panjang bermacam-macam,

pasien dapat sadar atau mungkin letargik, koma atau paralisis. Metode komunikasi
pasien sangat individual.
2)
Dorong keluarga atau orang terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi
tentang keluarga dan kejadian sehari hari
Rasional: Orang terdekat dapat merasa sadar diri dalam perbincangan satu arah
dan dapat menurunkan rasa kaku.

3)
Buat cara-cara komunikasi contoh memperhatikan kontak mata, tanyakan
pertanyaan ya/tidak, kertas/pensil, gambar/alphabet, gunakan tanda bahasa yang
tepat.
Rasional: kontak mata menjamin komunikasi pasien
4)

Pertimbangkan bentuk komunikasi bila IV terpasang

Rasional: posisi IV pda tangan/pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk

menulis atau membuat tanda.

e.
Diagnosa keperawatan: ansietas berhubungan dengan ketergantungan pada
dukungan ventilator
Ditandai dengan :
1)

Peningkatan otot/tegangan wajah

2)

Insomnia/gelisah

3)

Terlalu waspada

4)

Ketakutan, penuh keragu-raguan

5)

Focus pada diri/bicra negative tentang diri

6)

Menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup

Kriteria hasil:
1)

Menyatakan kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya

2)
Menunjukkan keterampilan/ perilaku pemecahan masalah untuk mengatasi
situasi yang ada
3)

Melaporkan ansietas /takut menurun sampai tingkat dapat ditangani

4)

Ampak rileks dan tidur/istirahat sesuai

Intervensi keperawatan:
1)

Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi

Rasional: mengidentifikasi lingkup masalah individu dan mempengaruhi pemilihan

intervensi
2)
Observasi respon fisik contoh: gelisah, perubahan tanda vital, gerakan
berulang. Catat kesesuaian data verbal dan non verbal
Rasional: berguna dalam mengevaluasi luas dan derajat masalah, khususnya bila
dibandingkan dengan pernyataan verbal

3)

Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan rasa takut

Rasional: memberikan kesempatan untuk menerima masala, memperjelas

kenyataan takut, dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima
4)
Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan yang
tak berarti bahwa segalanya akan baik
Rasional: memvalidasi kenyataan situasi tanpa tanpa meminimalkan dampak emosi.
Memberikan kesempatan pada pasien/ orang terdekat menerima dan mulai
menerima apa yang terjadi, menurunkan anietas.
5)
Identifikasi/kaji pasien/orang terdekat tentang pencegahan keamanan yang
diambil. Contoh, marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk
menghisap. Diskusikan dan kaji system alarm
Rasional: memberikan keyakinan untuk membantu mengatasi ansietas yang tidak
perlu. Menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam
situasi darurat.
6)
Catat reaksi orang terdekat . berikan kesempatan untuk diskusi perasaan
pribadi/ masalah dan harapan yang akan datang.
Rasional: anggota keluarga yang mempunyai respon individual terhadap apa yang
terjadi , dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien .
7)

Identifikasi kekuatan koping sebelumnya.

Rasional: memfokuskan perhatian pada kekuatan diri sendiri dan meningkatkan rasa
control.
8)
Berikan/dorong altivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan
individu, contoh kerajinan tangan, menulis, menonton televisi.
Rasional: meskipun tidak mampu dan tergantung pada ventilator, aktivitas yang
normal pada individu harus tetap diertahankan untuk meningkatkan kualitas hidup.

f.
Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa
oral berhubungan dengan ketikmmpuan menelan cairan oral
Criteria hasil: Menunjukkan penurunan gejala
Intervensi keperawatan:
1)
Lihat secara rutin rongga mulut, gigi, gusi, terhdap adanya lesi, luka,
perdarahan
Rasional: identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi atau
pencegahan dengn tepat
2)
Berikan perawatan mulut secara rutin dan s esuai kebutuhan, khususnya pada
pasien dengan intubasi oral.

Rasional: mencegah pengeringan/luka membrane mukosa dan menurunkan media

pertumbuhan bakteri. Meningktakan kenyamanan
3)

Ubah posisi selang endotrakeal/ jalan nafas pada jadwal teratur.

Rasional: menurunkan resiko luka bibir dan membrane mukosa mulut

4)

Berikan pelembab bibir

Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan mulut

g.
Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan kemampuan mencerna dan peningkatan
kebutuhan metabolic
Ditandai dengan :
1)

Penurunan berat badan

2)

Nafsu makan menurun

3)

Melaporkan gangguan sensasi pengecap

4)

Tonus otot buruk

5)

Luka, inflamasi rongga mulut

6)

Bunyi usus tidak ada/hiperaktif

Kriteria hasil:
1)

Menunjukkan pemahaman kebuthan diet individu

2)
Menunjukkan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium
normal
Intervensi keperawatan:
1)

Evaluasi kemampuan makan

Rasional: pasien dengan selang trakeostomi mampu makan, tetapi pasin

dengan selang endotrakeal harus makan melalui parenteral atau selang makanan
2)

Observasi penurunan penurunan otot umum

Rasional: gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan
fungsi otot pernafasan.
3)

Timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional: kehilangan berat badan bermakna dan pada saat ini dan masukan
makanan yang buruk memberikan petunjuk tentang katabolisme.

4)
Berikan makanan lembut sering dalam jumlah kecil/ mudah dicerna bila
mampu menelan
Rasional: mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan
menurunkan resiko distress gaster
5)
Dorong/berikan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari dalam toleransi
jantung
Rasional: mencegah dehidrasi yang dapat meningkat dengan peningkkatan
kehilangan cairan yang tidak tampak
6)
Kaji fungsi GI: adanya kualitas bunyi nafas, catat erubahan lingkar abdomen,
mual, muntah. Observasi perubahan gerakan usus.
Rasional: fungsi system GI penting untuk penggunaan makanan enteral. Secara
mekanik pasien dengan bantuan ventilasi berisiko mengalami distensi abdomen dan
perdarahan gaster.
7)
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhn nutrisi sesuai
indikasi
Rasional: Tinggi karbohidrat, protein, dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk
memperbaiki otot pernafasan.
8)

kolaborasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

Rasional: memberikan informasi tentang dukungan nutrisi yang adekuat.

h.
Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
penyakit kronis, malutrisi
Criteria hasil:
1)

Menunjukkan pemahaman factor risiko individu

2)

Mengidentifikasi intervensiuntuk mencegah/menurunkan resiko infeksi

3)

Menunjukkan tenik untuk meningkatkan lingkungan aman

Intervensi keperawatan:
1)

Catat factor reiko terjadinya infeksi

Rasional : intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum , malnutrisi,

usia, dan prosedur invasive adalah factor dimana pasien potensial mengalami
infeksi dan lama sembuh
2)

Observasi warna, bau, karakteristik sputum

Rasional: sputum berbau purulent menunjukkan infeksi, sputum kental, lengket

menunjukkan dehidrasi.

3)
Turunkan factor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang tepat pada semua
perawat, mempertahankan teknik penghisapan steril
Rasional: factor yang paling penting untuk mencegah infeksi rumah sakit
4)

Dorong nafas dalam, batuk dan sering mengubah posisi

Rasional: memaksmalkan ekspansi paru dan memobilisasi secret untuk mencegah/

menurunkan atelektasis dan akumulasi secret kental
5)

Auskultasi bunyi nafas

Rasional: adanya ronki/mengi diduga ada tahanan secret yang perlu dikeluarkan
6)

Batasi pengunjung

Rasional: individual telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami
infeksi.
7)

Anjurkan pasien untuk menyiapkan wadah sekali pakai untuk sputum

Raional: menurunkan tranmisi organism melalui cairan.

8)

Berikan isolasi pernafasan bila diindikasikan

Rasional: tergantung pada diagnosis khusus pasien memerlukan perlindungan dari

orang lain atau mencegah tranmisi infeksi ke orang lain.
9)

Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.

Rasional: membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan

resiko infeksi dari stasis secret.
10) Dorong perawatn diri/ aktivitas sampai batasan toleransi
Rasional: memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang
perbaikan system imun.
11) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obta anti microbial
Rasional: satu atau lebih agen dapat dipergunakan tergantung pada identifikasi
pathogen bila infeksi terjadi.
12) Kolaborasi mengenai pemeriksaan laboratorium sputum.
Rasional: diperlukan untuk mengidentifikasi pathogen dan anti microbial yang tepat.

i.
Diagnosa keperawatan: resiko tinggi tinggi difungsi respons penyapihan
ventilator
Criteria hasil:
1)

Secara aktif berpartisipasi dalam proses penyapihan

2)
Membuat pernafasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebaas
tanda gagal pernafasan
3)
Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/ berpartisipasi dalam
perawatan diri sesuai kemampuan

Intervensi keperawatan:
1)
Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan
bunyi nafas jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot)
Rasional: Jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan energy
sehubungan dengan penyapihan, peningkatan 1 derajat suhu tubuh
Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%,
2)

Menentukan kesiapan psikologis

Rasional: penyapihan menimbulkan ansietas pada pasien sehubungan dengan

masalah tentang kemampuan untuk bernafas sendiri dan kebutuhan ventilator
jangka panjang
3)

Jelaskan teknik penyapihan

Rasional: membantu pasien untuk siap menghhadapi proses pennyapihan,

membantu membatasi takut akan ketidak tahuan
4)

Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu

Rasional: memmaksimalkan energy untuk proses penyapihan, membatasi kelelahan

dan konsumsi oksigen
5)

Evaluasi/catat kemajuan pasien

Rasional: indicator bahwa pasien memerlukan kesempatan lebih lambat untuk

stabil atau perlu menghenntikan program .
6)

Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasien

Rasional: umpan balik positif memberikan kkeyakinan dan dukungan untuk

melanjutkan proses penyapihan.
7)

Awasi respon terhadap aktivitas

Rasional: konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan meningkkatkan kemungkinan

kegagalan
8)

Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi

Rasional: penurunan karbohidrat/lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2

berlebihan dimana dapat mengganggu kemudi pernafasan.

9)
Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim , foto dada dan
AGD
Rasional: Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy untuk
penyapihan. Sinar X dada: harus menunjukkan paru bersih atau gambaran
perbaikan kongesti paru atau infiltrate. GDA harus mencatat oksigenasi memuaskan
pada FiO2 49% atau kurang

j.
Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis
atau kebutuhan therapy
Ditandai dengan:
1)

Menolak untk belajar keterampilan baru

2)

Tidak akurat mengikuti instruksi

3)

Terjadi komplikasi yang dapat dicegah

Criteria hasil:
1)

Berpartisipasi dalam proses belajar.

2)

Menunjukkan peningkatan minat.

3)
Menunjukkan tanggunga jawab untuk belajar sendiri dan mulai mencari
informasi dan mengajukan pertanyaan.
4)

Menunjukkan pemahaman terapi venti;asi mekanis.

5)
Menunjukkan perilaku/ keterampila\n baru untuk memnuhi kebutuhan
individu/mencegah komplikasi.
Intervensi:
1)

Tentukan kemampuan dan keinginan untuk belajar

Rasional: kondisi fisik dapat mencegah pasien terlibat dalamperawat sebelum dan s
esudah pulang
2)

Diskuskan kondisi khusus yang memerlukan dukungan ventilasi.

Rasional: memberikan pengetahuan dasar untk pasien dan orang terdekat

membuat keputusan berdasarkan informasi
3)
Tingkatkan partisipasi pada perawatan diri/ aktivitas senggang dan sosialisai
dengan tepat.
Rasional: memfokuskan perhatian kembali pada aktivitas hidup yang normal,
meningkatkan tahan, dan membantu mencegah depersonalisasi.

4)
Kaji masalah umum kesehtan: peran nutrisi: bantuan makan/penyediaan
makanan, peningkatan aktivitas/pembatasan usus; periode istirahat sesuai dengan
aktivitas.
Rasional: meningkatkan kesembuhan dan meyakinkan bahwa kebuthan individu
akan terpenuhi
5)

Anjurkan orang terdekat/perawat unutk memperlajari RJP

Rasional: memberkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi situasi

darurat yang dapat meningkat sampai bantuan dapat diterima
6)
Jadwalkan konferensi tim. Adakan pelatihan RS untuk perawat bila pasien
akan dipulangkan dengan ventilator.
Rasional: pendekatan tim diperlukan untuk mengkoordinasikan perawatn pasien
dan program pendidikan untuk memnuhi kebutuhan individual.
7)
Anjurkan pasien dan perawat mencuci tangan, dan menggunkan teknik steril
untuk penghisapan, perawatn trakeostomi dan chest fisiotherapi dada
Rasional: menurunkan resiko infeksi dan meningkatkan fungsi pernafasan maksimal.
8)
Berkan demonstrasi dan tes tertulis tentang tipe khusus ventilator
yang digunakan, fungsi dan perawatan alat tersebut.
Rasional: meningkatkan pengenalan, manurunkan ansietas dan meningkaktkan
percaya diri dalam melaksanakan tugas-keterampilan baru.
9)
Diskusikan apa atau kapan melaporkan ke perawat kesehtaan, contoh ada
distress pernafsan, infeksi
Rasional: membantu unutk menurunkan ansietas, umum juga meningkatkan
evaluasi sesuai tepat waktu dan intervensi unutk mencegah komplikasi.
10) Tegaskan bahwa semua kebutuhan alat ada ditempatnya dan bahwa masalah
keamanan telah ditunjukkan, contoh sumber kekuatan (geneato/baterai) : alat
penunjang; pemanggil pasien-sistem alarm.
Rasional: persipan sebelum pulang dapat mempermudah proses pemindahan.
11) Hubungi pelayanan masyarakat rumah sakit
Rasional : penyalur alat rumah, therapy fisik pemberi pelayanan darurat; pelayanan
social; bantuan keuangan alat dalam memperoleh alat dan fasilitas transisi rumah.
12) Rujuk ke therapi khusus-ahli
Rasional : beberapa pasien yang tergantunng pada ventilator mampu melakukan
kembali pekerjaan sementara pada ventilator atau selama harinya (sementara
ketergantungan pada malam hari).

4. Implementasi
Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan
untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun.
Prinsip dalam memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi
terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang diberikan kepada klien.
Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara
independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu suatu
kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau
tenaga kesehatan lainnya. Tindakan dependent ialah tindakan yang berhubungan
dengan tindakan medis atau dengan perintah dokter atau tenaga kesehat lain.
Tindakan interdependent ialah tindakan keperawatan yang memerlukan kerjasama
dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi, radiologi,fisioterapi dan lain-lain.
Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan
ialah penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, Kerusakan
pertukaran gas, Resiko tinggi kekurangan volume cairan, Ansietas/ketakutan, dan
Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan
sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi
berguna untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan
klien dalam mencapai tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam
menentukan keefektifan rencana atau perubahan dalam membantu asuhan
keperawatan.
Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak terjad
kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan
berkurang,dan pengetahuan keluarga bertambah mengenai penyakit klien.