SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jenis Kelamin

: Eka Haryati
: Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir

: Jakarta, 31 Maret 1983

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawati

Tempat Tinggal

: Jl. Rawa Bebek Rt. 014/013

Kel. Penjaringan Jakarta Utara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun
Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 20 Juni 2007

Yang menyatakan,

( Eka Haryati )