SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Pada hari ini Senin Tanggal 4 Agustus 2023 di wilayah Hukum Pengadilan Negeri
Semarang yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama / Bin / Binti :

Tempat / tanggal Lahir :
Agama Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Nomer Telpon / HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah
menikah dengan siapapun juga, baik mnurut agama maupun peraturan perundang-undangan
yang berlaku di wilayah Hukum Negara Kesatuan Republik Indonsia.
Kemudian surat Pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan
pernikahan saya dengan:

Nama / Bin / Binti :

Tempat / tanggal Lahir :
Agama Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Nomer Telpon / HP :
Hari / Tanggal Pernikahan :

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar atau palsu, maka saya
bersedia di tuntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan tidak
melibatkan Aparat Pemerintah yang menangani pernikahan saya ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan akan saya pegunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 4 Agustus 2023

Mengetahui Ketua RT 5 yang membuat pernyataan

------------------------- -----------------------------------

Mengetahui RW V Mengetahui
Lurah Sendangguwo

---------------------------- ----------------------------------