Thromboangiitisobliterans (Buergersdisease)

Rangkuman
Thromboangitisobliterans (TAO, Buergersdisease) merupakan penyakit inflamasi vaskular yang
terjadi pada arteri atau vena yang berukuran kecil hingga sedang. Hal ini ditandai dengan oklusi
trombotik segmental oleh trombus seluler yang sangat mononuklear. Kejadiannya dan
kekambuhannyaterkait erat dengan penggunaan tembakau. Pemeriksaan Immunohistologi dan
deteksi berbagai autoantibodi menyebabkan paradigma baru dari imunopatogenesis TAO. Secara
klinis ditandai dengan sindrom iskemia distal pada usia muda dan tingkat amputasi yang tinggi.
Artikel ini adalah merangkum karakteristik penyakit, gambaran klinis, dan pendekatan diagnostik
serta terapi dan berfokus pada pilihan terapi baru, yaitu terapi stem sel derivat, immunoadsobsi,
dan agen endotelin-receptorblocker,bosentan.
Kata kunci: Thromboangiitisobliterans, penyakit Buerger`s, iskemia tungkai kritis, vaskulitis,
immunoabsorbsi, terapi stemsel, terapi sel progenitor, bosentan

Pendahuluan
Pada tahun 1879 Felix von Winiwarter, asisten dokter muda Theodor Billroth di Wina, menerbitkan
hasil pemeriksaan patologisnya yang mengamputasi ekstremitas distal dari laki-laki berusia 57
tahun sebagai " eineeigentmliche Form vonund Endangiitis Endophlebitismit Gangrn des rewel"
[e1]. Meskipun ini adalah dianggap sebagai laporan kasus pertama dari thromboangiitisobliterans
(TAO) penyakit ini saat ini lebih eksklusif terkait dengan ahli bedah Amerika Leo Buerger, yang
memberikan gambaran sistematis pada aspek klinis dan patologis penyakit yang memberikan dasar
pemahaman TAO modern [2].
Definisi
TAO ditandai dengan gejala klinis berupa penyakit radang multiokular segmental bergelombang
pada arteri dan vena kecil serta sedang yang menyebabkan oklusi dari pembuluh yang terkena
akibat dari pembentukan trombus yang sanga1`t kaya akan sel seluler mononuklear [2 - 4, e5].
Meskipun karakter jelas inflamasi TAO tidak tercantum pada revisi International ChapelHill
Consensus Conference Nomenclatureof vasculitides [e6].
Epidemiologi
TAO terjadi di seluruh dunia [3 4,e5]. Hal ini relatif jarang terjadi di Amerika Utara dan Eropa
Barat dibandingkan dengan daerah Eropa Timur dan prevalensi tinggi, yang terletak di Mediterania,
Timur Tengah, dan India. Di antara kelompok-kelompok etnis tertentu Ashkenazi Yahudi yang
dominan dipengaruhi [3 - 4, e5, E7 - E9].

Tingkat prevalensi TAO di antara semua pasien dengan penyakit arteri perifer telah
dilaporkan berkisar dari nilai terendah 0,5-5,6% di Eropa Barat dengan nilai sekitar 45-63% di
India, 16-66% di Korea dan Jepang,dan 80% di antara Yahudi Ashkenazi [7]. Namun demikian, di
banyak negaraprevalensi TAO dilaporkan telah menurun selama dekade terakhir [E10 - E12, 13].
Terdapat data yang saling bertentangan tentang alasan untuk pengamatan ini. Sementara beberapa
penulis percaya penurunan sejalan dengan penurunan penggunaan tembakau, yang lain percaya itu
lebih erat terkait dengan perubahan kondisi sosial ekonomi [13, 14].
TAO lebih sering terjadi pada laki-laki, tetapi prevalensi meningkat pada wanita telah
dilaporkan [E10 - E11, 15]. Tampaknya karakteristik dan prognosis penyakit tidak berbeda antara
pria dan wanita [15, e16].
Etiologi, Patologi, Dan Aspek Patogenetik
Etiologi TAO masih belum diketahui. Perbedaan regional dan etnis dalam prevalensi
penyakit terhadap latar belakang genetik menentukan kerentanan individu. HLA terkait faktor
mungkin memainkan peran tersebut, seperti HLA A-9 und B-5, HLA-A, HLA-BW, O, J-1-1 dan
hilangnya dari HLA A1 [E17], bagaimanapun, studi asosiasi HLA memiliki mengungkapkan
temuan heterogen dalam populasi yang berbeda termasuk temuan ada korelasi sama sekali [E18 E22]. Polimorfisme genetik diterbitkan terdiri dari CD14 T7T-Polimorfisme, eNOS gen 894 T / T
-polymorphism sebagai faktor pelindung dan MyD88 rrs7744 AG polymorphismus, coding untuk
reseptor sinyal adaptor Toll-like[E23 - E25]. Harus ditekankan, bahwa masalah-masalah
metodologis dan ketidakpastian diagnostik imanen mungkin memiliki substansial bingung hasil
studi genetik sebagai jumlah pasien yang dilibatkan telah biasanya kecil.
Terdapat korelasi yang sangat erat antara manifestasi dari TAO serta antara flare dan
kambuhnya penyakit dan penggunaan tembakau, yang mengarah ke pepatah terkenal "tidak ada
tembakau, tidak ada penyakit Buerger`s" [3 - 4, e2, e5].
Secara histopatologi, lesi TAO diklasifikasikan dalamjenis akut, subakut, dan kronis, yang
terakhir ini tidak dapat dibedakan dari bentuk-bentuk lain dari penyakit oklusi arteri kronik [2,
E26]. Karena klinis segmen kapal yang normal bergelombang dan berbagai tahap lesi vaskular khas
TAO mungkin ditemukan secara bersamaan pada pasien yang sama [2]. Tanda-tanda aktivasiendotel
dan proliferasi serta kehadiran sel imunokompeten hanya terlihat pada jenis-lesi akut.
Immunoglobulin pelengkap deposisi serta CD4 + dan CD 8+ T-limfosit, CD 20 + B-limfosit, dan S
100 positif-seldentritik ditemukan di samping internalaminaelastika, yang menjadi struktural diubah
tapi biasanya diawetkan [e27,30- 31, E32]. Pembentukan sel raksasa dan penampilan yang disebut
"microabcesses" dalam trombus yang kaya sel mononuklear dapat terjadi [2].

Analisis aktivasisitokin pada pasien TAO telah mengungkapkan pola pro tinggi dan antiinflamasisitokin dengan up-regulasi tumor necrosisfactor-, Interleukin (IL) -1, IL-4, IL-17, dan
IL- 23 [33, E34]. Namun demikian, kita harus menyadari bahwa pola ini mungkin telah dipengaruhi
oleh adanya luka kronis dan gangrenes serta infeksi luka mungkin. Berbagai macam autoantibodi
telah diidentifikasi di TAO-pasien, termasuk antibodi anti-endotel, antibodi yang ditujukan terhadap
kapal struktur dinding seperti elastin dan kolagen, anti-cardiolipin-antibodi, dan antibodi
sitoplasmikanti-neutrofil [E35 - E41]. Tak satu pun dari ini telah terbukti menjadi penyebab atau
patognomonik. Namun demikian, autoantibodi mungkin memainkan peran penting \ dalam
patogenesis penyakit. Baru-baru ini, sebuah pengelompokan autoantibodiagonistik ditujukan
terhadap lingkaran 1-reseptor 1 serta melawan lingkaran endotelin-A-reseptor 1 adalah teridentifi
kasi berpotensi mempromosikan vasospasme, mengorbankan sirkulasi mikro, merusak struktur
kapal, dan merangsang proses proliferasi [42].
Secara keseluruhan, temuan ini konsisten dengan asumsi sebuah imunopatogenesis TAO.
Sebuah model paradigma baru ini baru-baru telah diterbitkan oleh Ketha SS undCooper LT [43].
Meskipun paparan ganja bersamaan dapat mempengaruhi usia onset dan presentasi klinis
TAO, itu tampaknya tidak memiliki pengaruh yang signifikan pada hasil [E44]. Perlu dicatat bahwa
pola klinis dan histologis ganja terkait angiopati tidak terlepas dari penyakit Buerger`s [E45].
Laporan hubungan penyebab yang mungkin antara penyakit periodontal dan TAO tidak
sangat meyakinkan, karena prevalensi infeksi periodontal tinggi pada kelompok risiko yang khas
dan asosiasi serupa telah dilaporkan untuk penyakit arteriosklerosis dan bahkan rheumatoidarthritis
[E46 - E49]. Di sisi lain, infeksi periodontal mungkin meningkatkan tingkat peradangan, disfungsi
endotel, dan hiperkoagulabilitas [E50].
Sebuah negara prothrombotic telah dibahas sebagai faktor penting dalam pathogenetical
TAO. Memang, beberapa faktor risiko prothrombotic dan mutasi seperti C 677 T
methylentetrahydrofolatereduktase

(MTHFR)

-polymorphism,

hyperhomocysteinaemia,

dan

protrombin G 20210 A-polimorfisme telah dijelaskan, tapi korelasi mungkin dikacaukan oleh
sejumlah kecil [e51 - E53].
Aspek Sosial Dan Psikosomatik
TAO biasanya terjadi pada pasien dengan status sosial yang rendah [14]. Beberapa penulis
menggambarkan kepribadian Buerger-tipe dengan kecenderungan manipulatif dan auto-agresif
sering cocok dengan penolakan, kelalaian, atau kecenderungan untuk meminimalkan penyakit
mereka, sementara yang lain bahkan dianggap karakteristik morfologi khas [E54 - E55]. Namun
demikian, tidak ada kerja yang sistematis telah dilakukan dalam bidang ini dan hasil awal tidak
memungkinkan membedakan antara sifat premorbid dan kondisi dan konsekuensi psikologis

kronisitas dan / atau keparahan penyakit atau implikasi dari asupan obat kronis seperti morfin atau
opioid.
Kriteria Doagnostik
Pasien TAO biasanya hadir dengan perubahan warna kulit termasuk Raynaud`s fenomena,
akut lesi akraliskemik atau infeksi (borok, gangrenes,Infeksi subungual, phlegmone), dan / atau
nodulthrombophlebitic (Tab I dan Gambar 1) [3 - 4, e5]. Jarang, arthritisnon-erosif mendahului
iskemiaselama satu bulan atau tahun [56]. Diagnosis biasanya berdasarkan kriteria klinis dan
angiografi diterbitkan oleh Olinetal. dan Shinoyaetal. [13, E57]. Synoptically, menuntut penyajian
sindrom iskemik lebih atau kurang simetris distal atau kehadiran / jenis antebrachial-akralakralcrural oklusi arteri di dua atau lebih ekstremitas pada pasien muda (biasanya <45 - 50 tahun) di
yang penyakit pembuluh darah lainnya istimewa yang mempengaruhi tidur vaskular yang sama
(yaitu aterosklerosis dini, penyakit thrombembolic, angiopati diabetes) atau vaskulitid berbeda
lainnya dikecualikan [13, E57]. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan sistem skor, namun alat ini
tidak banyak didirikan dalam perawatan rutin klinis [E58].
Keterlibatan ekstremitas atas dilaporkan meningkat selama dekade

yang lalu[13].

Keterlibatan ekstremitas atas dan bawah atau gabungan keduanya muncul pada 20 - 25% dari kasus
[13, e59]. Sebuah dampak terisolasi dari satu anggota tubuh sangat berperan terhadap TAO.
Rombophlebitis sering didahului olehpenyakit arteri yang berpindah dan aktivitas paralel penyakit
arteri yang mendahului [60, e61]. Keterlibatan arteri proksimal jarang terjadi dan biasanya lebih
dominan untuk entitas lain seperti penyakit aterosklerosis [E62 - e63]. Namun demikian, laporan
kasus TAO dengan lesi di otak, jantung, dan arteri visceral serta bahkan dengan keterlibatan organ
multiple dan kegagalan telah diterbitkan [E64 - E68].
Pengukuran Diagnostik
Pulsasi distal biasanya tidak ada atau berkurang, tetapi bisa normal dalam kasus manifestasi
penyakit distal. Allen-Test sering mengungkapkan keterlibatan ekstremitas atas. Indeks
anklebrakialis atau forearmbrachial-indeks biasanya berkurang, tetapi mungkin normal pada kasus
dengan penyakit yang sangat distal. Rekaman pulsasi digital yang ditandai dengan amplitudo
rendah dan lereng tertunda, kurva pulsasi anarkis atau diam. Pemeriksaan diulang dengan propokasi
termal posterior atau farmakologis harus dilakukan untuk menilai vasospasme biasanya hadir. Pada
Angiografiditemukan pola patognomonik khas tetapi tidak telah dijelaskan bahwa kriteria pasti
diagnosis [E55]. Pola juga mungkin teridentifikasi oleh pemeriksaan USG duplexhati, meskipun
setidaknya dalam kasus kritis iskemiaangiografi harus selalu dilakukan. Tabel II merangkum tandatanda angiografi dari TAO, sedangkan Gambar 2 menunjukkan fitur angiografi khas. Penyakit

emboli harus disingkirkan oleh oleh elektrokardiografi, ekokardiografitransesophageal, tomografi

komputer angiografi, dan USG dupleks aorta dan arteri ekstremitas proksimal.
Mikroskop video pada kapiler adalah sering dibatasi oleh hornifkasi. Ini sering
mengungkapkan perubahan morfologi tidak spesifik, perdarahan, dan kepadatan kapiler berkurang
[e69 - E70]. Pemanjangan kapiler loop sebagai mungkin perubahan yang lebih khas juga telah
dijelaskan [E70]. Tidak ada laboratorium spesifik untuk TAO [3 - 4, e5]. Namun demikian, tes
laboratorium yang penting untuk mengecualikan entitas lain seperti diabetes, penyakit jaringan ikat,
vaskulitis, atau trombofiliabawaan atau diperoleh [3 - 4, e5].
Jika biopsi dapat dilakukan tanpa membahayakan cabang atau jika amputasi adalah
diagnosis dilakukan harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. Selain segmen arteri
nodultromboflebitissangat cocok untuk tujuan ini (Gambar 3). Karena lama dan seringpada fitur
merokok berat penyakit arteriosklerotik mungkin terlihat untuk beberapa derajat. Etiologi tidak
pernahmengecualikan diagnosis penyakit Buerger`s. Diagnosis diuraikan pada Tabel III. Penanda
aktivitas penyakit yang tidak umum diterima kriteria defiaktivitas penyakit di TAO menghambat
perbandingan langsung dari studi klinis. Penanda laboratorium inflamasisistemikbiasanya tidak ada
atau hanya sedikit lebih tinggi dan karena itu tidak cocok untuk penilaian aktivitas penyakit. Jika
ada, mereka menunjuk ke arah infeksi penyerta atau berdebat untuk entitas lainnya. Kriteria
aktivitas penyakit klinis yang diusulkan oleh penulis dapat dilihat pada Tabel IV.
Terapi
berhenti merokok
Intervensi terapi yang paling penting dalam TAO adalah berhenti merokok [3 - 4, e5].
Berhenti merokok berperan besar dalam pencegahan amputasi tungkai telah mengesankan
ditampilkan [13]. Pasien TAO tidak hanya harus dicegah dari merokok aktif tetapi juga dari
konsumsi alternatif, sebagai perokok pasif serta mengunyah tembakau, dan mengendus telah
diidentifikasi sebagai penyebab penyakit dan kekambuhan [e71 - E73].
Ketergantungan tembakau biasanya dianggap sangat kuat pada pasien TAO, tapi dalam studi
prospektif menangani pertanyaan ini tingkat ketergantungan tembakau pada subyek dengan TAO
adalah mirip dengan yang ada pada subyek dengan penyakit arteri koroner [74]. Strategi individu
untuk berhentimerokok harus dibahas, termasuk pengobatan rawat jalan di lembaga khusus [e75 E76]. Sayangnya, persentase mereka yang mempertahankan penghentian merokok rendah [e75 E76]. Dalam sebuah penelitian, tingkat pantang terus menerus menurun dari 29% pada akhir
pengobatan untuk 18,5% pada 12 bulanfollow-up [E76]. Secara keseluruhan, hasil terbaik bisa

dicapai dengan program yang terstruktur dan dipandu rekan kelompok dimulai selama tinggal di
rumah sakit atau segera sesudahnya [E77 - E78].
Terapi Prostanoid
Efektivitas terapi prostanoid yang dijelaskan dalam dua tua percobaan acak dan dalam dua uji coba
baru-baru ini diterbitkan secara prospektif menilai hasil klinis selain berhenti merokok atau
dibandingkan dengan simpatektomi [79-82]. Iloprost, sebuah analogonprostasiklin, adalah obat
pilihan. Meskipun sering digunakan dalam efektivitas rutin klinis iloprost masih kontroversial.
Fiessingeretal acak dialokasikan 152 pasien dengan thromboangiitisobliterans (Buerger
penyakit) dan nyeri dari iskemia kaki kritis (98 pasien menderita ulkus kaki) ke intravena
diaplikasikan iloprost atau aspirin dosis rendah selama 28 hari dalam sidang double-blind. Setelah
pengecualian dari 19 pasien yang tidak memenuhi kriteria inklusi, retrospektif, 58 (85%) dari 68
pasien yang diobati iloprost menunjukkan ulkus penyembuhan atau menghilangkan nyeri iskemik
dibandingkan 11 (17%) dari 65 pada kelompok aspirin-diobati. 43 (63%) pada perlakuan iloprost
memiliki bantuan lengkap dari rasa sakit, dibandingkan dengan 18 (28%) dari aspirin [79]. Hasil ini
mencolok tidak bisa direproduksi dalam sidang terbesar termasuk 319 pasien ketika iloprost
diberikan oral dalam dua rezim dosis dan dibandingkan dengan plasebo. Primer titik akhir, yang
didefinisikan sebagai jumlah penyembuhan lesi iskemik yang dominan tidak berbeda secara
signifikan antara kelompok perlakuan. Hanya menghilangkan nyeri sisa tanpa perlu analgesik serta
titik akhir sekunder gabungan defined sebagai hidup tanpa amputasi mayor, lesi, nyeri saat istirahat,
dan tidak ada asupan analgesik secara signifikan lebih umum pada kelompok perlakuan [80].
Dalam studi pertama yang diterbitkan oleh Turki BuergerDisease ResearchKelompok, tingkat
penyembuhan ulkus lengkap adalah 61,9% pada kelompokiloprost dan 41% pada kelompok
simpatektomilumbal (LS) pada 4 minggu dan 85,3% dibandingkan 52,3% pada 24 minggu. Asupan
analgesik lebih rendah pada iloprost yang kelompok dan penurunan ulkus-ukuran itu signifikan
lebih jelas [81].
Baru-baru

ini,

kelompok

yang

sama

mempublikasikan

hasil

mereka

dari

percobaan

multicenterobservasional prospektif dilakukan untuk memperjelas peran terapi iloprostintravena

selama 28 hari pada fase akut penyakit Buerger`sdi 158 pasien dengan nyeri istirahat dan / atau
borokiskemik[82]. Pengobatan dimulai dengan 0,5 ng / kg / menit dan bertujuan untuk mencapai 1
ng / kg / menit jika ditoleransi. Aspirin diberikan, namun obat-obatan dengan vasodilatasi atau
hemorheologic sifat serta anestesi epidural dilarang selama periode pengamatan dari 6 bulan.
Setelah pengecualian dari 8 kasus dengan data yang cukup menetapkan titik akhir primer
didefinisikan sebagai penyembuhan tukak lengkap tanpa rasa sakit atau amputasi mayor bertemu
dengan 60% dari pasien. Nilai nyeri Skala menurun dari 7.07 2,12-2,12 2,18 dan 1,72 2,33

setelah 4 dan 24 minggu. Ulkusukuran-penguranganpada 4 dan 24 minggu, serta standar Status

skala klinis, penyidik, dan pengamat gradasi juga signifikan meningkat di kedua titik waktu. Efek
samping yang dilaporkan terdiri dari sakit kepala 39%, disiram di 32%, mual di 24%, dan
ketidaknyamanan perut dalam 8,5% pasien [82].
Iloprost yang saat ini secara eksklusif diterapkan secara intravena baik rezim tubuh-tertimbangdosis
(0,5 - 2 ng / kg / min) atau dalam rezim dosis tetap harian dengan 20 mg dilarutkan dalam 0,9%
garam selama 5 - 6 jam per hari untuk 2 - 4 minggu sebagai intravenaAplikasi tampaknya lebih
efektif dan aplikasi lisan tidak memasukkan pasar. Jika perlu, infus mungkin diulang.
Obat Anti Platelet dan Antikoagulan Oral
Meskipun banyak digunakan, tidak ada bukti terbukti untuk fungsi trombosit inhibitor seperti
aspirin atau clopidogrel di TAO [3 - 4, e5, 79]. Hal yang sama berlaku untuk antikoagulan oral [3 4, e5,79].
Obat Vasodilator
Beberapa

laporan

termasuk

TAO-pasien

telah

diterbitkan

menyikapi

penggunaan

calciumchannelblockers untuk mengurangi vasospasme dan meningkatkan jarak berjalan kaki [e83 E84]. Dalam tua pentoxifylline sastra sering direkomendasikan, tetapi bukti perbaikan klinis di
TAO hilang [untuk gambaran lihat E9, E55]. Cilostazol yang dianjurkan dalam satu review, lagi
tanpa bukti terbukti pada penyakit Buerger [E85].
Analgesia
Analgesia yang efektif sangat penting sebagai nyeri iskemik dan neuropatik di TAO biasanya parah.
Kombinasi morfin atau opioid dan Nsar sering diperlukan dalam dosis tinggi untuk mengontrol rasa
sakit. Antidepresan mungkin menjadi nilai tambahan. Anestesi epidural, blok saraf, atau analgesik
lokal sering diterapkan di rawat inap [E86-E88]. Dalam kasus tertentu dengan kapasitas
mikrovaskuler cadangan diawetkan, yaitu peningkatan tcpO2 minimal 10 - 15 mmHg dalam tes
postural atau selama stimulasi saraf tulang belakang percobaan diindikasikan karena tidak hanya
meningkatkan rasa sakit kontrol, tetapi juga meningkatkan perfusi oleh sympatholysis dan
antidromic mekanisme [89, E90].
Prosedur Revaskularisasi
Karena lokalisasi distal dari oklusi arteri dan tidak adanya
pembuluh penerima intervensi atau revaskularisasi bedah tidak mungkin

dalam sebagian besar kasus. Dalam seri yang lebih tua yang diterbitkan pada tahun 1977 oleh
Inadaetal. hanya 11 (4,6%) dari 236 pasien yang memenuhi syarat untuk prosedur memotong.
Patensi primer dan sekunder selama rata-rata tindak lanjut dari 2,8 tahun (4 bulan sampai 7 tahun)
dilaporkan menjadi 49,0% resp. 62,5%, masing-masing. [91]. Sayinetal. pada tahun 1993
menerbitkan revaskularisasi-tingkat 10% [E92]. Shionoya dan rekan kerja dilaporkan dalam seri
mereka dari 266 pasien tingkat bedah rekonstruksi dari 17,7% dengan 38 prosedur bypass, 7
thromboendarterectomy, dan dua pengganti dengan tingkat patensi keseluruhan 24%, 0%, dan 100%
(hanya 2 kasus) belakang er tindak a up periode 6-102 bulan juga menekankan pentingnya berhenti
merokok untuk hasil yang menguntungkan [93]. Sasajimaet rekan kerja dijelaskan tarif patensi
primer dan sekunder 48,8% dan 62,5% pada 5 tahun, dan 43,0% dan 56,3% pada 10 tahun, masingmasing, dalam seri mereka dari 71 vena autogenous melewati di 61 TAO-pasien. E tingkat amputasi
th di seri ini adalah 18% [94]. Dalam kasus yang sangat dipilih, jaminan bypass arteri mungkin
menjadi pilihan ketika arteri utama terkena penyakit [E95].
Omentum transfer, prosedur pembedahan lain dalam kandidat non-bypass, hampir tidak dikenal di
Eropa atau Amerika Utara, tapi umumnya dilakukan untuk penyelamatan ekstremitas di beberapa
pusat di India [E96 - E97]. Terapi endovascular juga mungkin efektif bahkan dalam diperpanjang
oklusi femorotibial [e98]. Hasil hasil yang baik telah diterbitkan dalam seri terbaru dari 20 pasien
interventionally dirawat di Italia, namun angka yang dilaporkan adalah kecil dan peran terapi
endovascular pada penyakit Buerger`s belum didefinisikan [99, e100]. Ada beberapa laporan
tentang efftrombolisis lokal efektif tanpa atau dalam kombinasi dengan angioplasti di TAO, namun
percobaan terkontrol yang hilang [E101 - E103].
Simpatektomi
Dalam kohort 216 pasien Turki simpatektomi, meskipun belum terbukti oleh percobaan terkontrol
di TAO, lebih disukai lebih dari bedah rekonstruksi terbuka atau prosedur memotong (81%
berbanding 19%). Hasil klinis simpatektomi berikut dianggap membaik pada 52,3%, stabil di
27,8%, dan lebih buruk di 19,8% dari pasien, sedangkan 7 utama dan 36 amputasi minor dilakukan
[E104]. Di sisi lain, simpatektomilumbal dilaporkan akan kalah dengan aplikasi iloprostintravena
oleh kelompok yang sama [81]. Dengan demikian, saat ini tidak ada indikasi terbukti untuk
simpatektomi di TAO.
Obat Imunosupresif
Meskipun banyak digunakan pada zaman dulu tidak ada bukti terbukti untuk
Penggunaan steroid di TAO [untuk gambaran lihat E9, E55]. Sebuah percobaan India (n = 12)
secara acak kecil siklofosfamid dalam pengobatan pasien dengan maju TAO telah diterbitkan

dengan hasil non-konklusif menggunakan 400 mg intravena selama 7 hari diikuti dengan pemberian
oral harian 100 mg selama 7 minggu [E105]. Selain itu, kelompok Rusia dibandingkan tiga hari
glukokortikoid dan siklofosfamid terapi pulsa tunggal pada 16 pasien dengan 12 kontrol di bawah
perawatan medis standar dan melaporkan hasil positif, tapi parameter hasil difokuskan terutama
pada penanda inflamasi dan jumlah pasien terlalu kecil untuk menarik kesimpulan yang dapat
diandalkan tentang tarif penyelamatan ekstremitas [E106]. Dengan demikian, di luar RCT tidak ada
indikasi untuk obat imunosupresif di TAO.
Tatalaksana Luka dan Infeksi
Manajemen luka lokal pada lesi iskemik di TAO didasarkan pada yang modern luka standar
perawatan. Kompresi pneumatik intermiten mungkin menjadi nilai tambahan, meskipun ada sangat
terbatas pengalaman diterbitkan di TAO [e107]. Wound-, jaringan lunak, dan infeksi tulang
menyebabkan masalah klinis yang serius karena mereka terjadi di negara-negara seringkali sangat
iskemik. Spesies bakteri dan spektrum resistensi bervariasi dengan spesies gram positif
mendominasi seri kita sendiri [data tidak dipublikasikan].Mulai terapi antibiotik dihitung, kita harus
mengambil spesies anaerob dan beberapa resistensi memperhitungkan
Outcome dan Konsekuensi Sosial
Menurut survei literatur yang dilakukan oleh Borneretal. Amputasi sedang dilakukan dalam 6,9
sampai 75% dari pasien TAO dalam waktu 3 sampai 10 tahun masa tindak lanjut. Amputasi minor
yang dominan; Namun demikian, amputasi-tingkat utama setinggi 31% [108]. E amputasi tinggi Th
pada pasien relatif muda memberikan kontribusi signifikan terhadap beban keuangan dan sosial dari
penyakit, yang meliputi tambahan kehilangan pekerjaan, pensiun dini, perceraian, pesangon, dan
isolasi sosial berikutnya [108].
Peluang Pengobatan Terbaru
Terapi Sel Progenitor
Dalam rangka meningkatkan hasil, pendekatan pengobatan baru eksperimental telah diterbitkan.
Dalam terapi dekade terakhir berdasarkan sel-denganautologussel progenitor dipanen dari sumsum
tulang atau darah perifer telah menganjurkan untuk iskemia tungkai kritis, termasuk TAO. Th e
suspensi sel biasanya diterapkan oleh suntikan intramuskular samping tempat tidur vaskular tungkai
atau dengan injeksi intra arteri [e109 - e 111, 112, 113, 114 e, 115].
Meta Analisis telah dikonfirmasi kepraktisan dan keamanan serta positif proyek terapi (termasuk
kontrol nyeri, penyembuhan ulkus, bebas rasa sakit kemampuan berjalan, amputasi-freesurvival)
dari terapi sel yang diturunkan di iskemia tungkai kritis [e109, 112, 115]. Mungkin disebabkan oleh

tanaman sel-progenitor yang lebih tinggi dan kualitas sel yang lebih baik (lebih muda) pasien TAO
telah merespon lebih baik daripada (yang lebih tua) PAD-pasien di beberapa, tapi tidak semua studi
[E116 - e118].
Hasil positif dari proyek-eff jangka panjang telah dipublikasikan untuk sejumlah pasien [113, E116
- e118]. Kinoshita dan rekan kerja melaporkan data hasil sampai seminggu 208 posting CD34 +
terapi sel di 17 pasien termasuk 12 penyakit Buerger`s menerbitkan iskemia tungkai kritis gratis
rasio 88,2% pada minggu 52 dan 104, 92,5% pada minggu 156, dan 94,6%
pada minggu 208 serta peningkatan yang signifikan dari indeks tekanan kaki-brachial, tcpO2, hasil
skala penilaian nyeri, ukuran ulkus, dan toleransi latihan pada berbagai titik waktu evaluasi akhir
[E116]. Dalam data hasil kebijaksanaan-sidang dari 41 pasien dengan TAO dan 74 pasien dengan
penyakit aterosklerosis dilaporkan selama rata-rata tindak lanjut-waktu 25,2 bulan, mulai 0,8-69
bulan. Disana ada
peningkatan yang signifikan dari rasa sakit dan ukuran ulkus serta klaudikasio bebas jarak berjalan
kaki di kedua kelompok. Pasien dengan TAO memiliki amputation- baik
kelangsungan hidup bebas [e117]. Moriya J etal. retrospektif menganalisis hasil dari 42 pasien
termasuk 14 pasien dengan TAO pada 1, 6, 12, 24, dan 36 bulan pengobatan er belakang dan
menemukan peningkatan nyeri sisanya di 72,2% dari pasien dengan nilai skala nyeri normalisasi er
belakang 12 bulan. Ukuran ulkus menurun 66,7% dari semua pasien tetap hidup tanpa amputasi,
tapi tidak ada cant signifikan perbaikan dalam jarak berjalan kaki. Pasien dengan TAO dan orangorang dengan non-dialisis penyakit aterosklerosis mengalami amputasi lebih sedikit dan kejadian
kardiovaskular, dan memiliki lebih rendah kematian-rate [e118]. Akhirnya, Lee etal. menganalisis
hasil 90 anggota badan di 67 pasien secara eksklusif suff kenai dari TAO. Perbaikan klinis dan
angiografi diamati di 55,6% dan 43,2% sedangkan kelangsungan hidup amputasi bebas untuk
semua anggota badan setelah 1, 3, dan 5 tahun dilaporkan menjadi 91,9%, 88,5%, dan 84,6%,
masing-masing. Pada pasien awalnya menderita iskemia tungkai kritis amputation- kelangsungan
hidup bebas dilaporkan menjadi 8 - 14% lebih rendah [113]. Hasil studi acak ganda buta sedang
ditunggu.
Tampaknya ada jeda waktu yang signifikan dari 4 - 8 minggu sampai perbaikan dari mikrosirkulasi
menjadi jelas di belakang responden sel-BMerTransplantasi [E119]. Lag ini mungkin bermasalah
dalam kasus iskemia berat menuntut perbaikan lebih mendesak perfusi.
Penelitian lebih lanjut berkaitan dengan jenis optimal sel dan dosis, metode isolasi terbaik, peran
faktor colony- merangsang, rute administrasi, dan metode rangsangan mendukung. Baru-baru ini,
Teraaetal. mempublikasikan hasil divergen dari plasebo dan non-plasebo terkontrol Studi
menekankan kebutuhan lengan dikendalikan plasebo di acak percobaan terkontrol menilai proyekpengobataneff terapi BM-sel dalam masa depan [115]. Terapi sel progenitor arteri intramuskular

atau intra bersaing konsep bedah merangsang angiogenesis dan arterialisasi pada pasien TAO
berdasarkan gangguan tulang tibia atau fenestration, atau implantasi dari Kirschner-kawat di saluran
medula tibia [e120, 121-122]. Th prosedur ese juga dilaporkan mengakibatkan peningkatan hasil
mengenai nyeri-skor, penyembuhan maag, dan berjalan jarak [e120, 121-122]. Namun demikian,
mereka mungkin terhambat oleh proyek-sisieff sebagai operasi berlangsung dalam lingkungan
iskemik. Terkontrol dan studi banding yang hilang.
Imunoadsorbsi (IA)
Berdasarkan hipotesis, bahwa TAO adalah penyakit kekebalan dimediasi dengan faktor humoral
memainkan peran utama dalam patogenesis IA adalah berhasil diperkenalkan dalam studi
percontohan yang dilakukan oleh Baumann dan rekan kerja dan kemudian diperkenalkan dalam
pengaturan perawatan rutin klinis [123, e124] Immunoadsorption merupakan prosedur kliring
plasma extracorporeal dari imunoglobulin dan beredar kompleks imun yang sudah berhasil
diterapkan pada penyakit kekebalan yang dimediasi lainnya. Hal ini sedang dilakukan pada 5 hari
berturut-turut untuk 5 - 6 jam per sesi bertujuan untuk clearance kira-kira 2,5 kali lipat volume
pasien `plasma [123, e124]. IA mungkin akan diikuti oleh substitusi immunoglobulinepolivalen
untuk memperbaiki risiko infeksi pada pasien dengan gangren atau ulkus. Studi percontohan
mengungkapkan peningkatan cepat dari rasa sakit, curam dari tcpO2-tingkat, penurunan curam
pCO2-tingkat, perbaikan dalam penyembuhan ulkus, dan tinggi kembali-bekerja-tingkat pasien
[123]. Atas semua, ini hasil positif dapat direproduksi dalam rutinitas pengaturan klinis [e124].
Efek yang cepat telah menyarankan peran penting dari kekebalan-dimediasivasospasme. Baru-baru
ini, sebuah mekanisme yang efektif kemungkinan IA telah dijelaskan sebagai IA menghilangkan dan autoantibodiendotelin-reseptoragonis yang tampaknya mengelompok di TAO [42].
Bonsentan
Mengacu kasus positif laporan pertama kelompok lain Spanyol baru-baru ini mempublikasikan
hasil mereka dari studi percontohan memperkenalkan reseptor endotelin memblokir agen bosentan
dalam pengobatan ulkus digital pada pasien TAO [e125, 126]. Dosis berasal dari aplikasi disetujui
untuk profilaksisulkus digital pada pasien scleroderma. Meskipun hasil yang menjanjikan tentang
1/6 dari pasien harus menjalani amputasi minor digital - temuan, belum tentu berdebat melawan
efektivitas bosentan sebagai amputasi minor mungkin sudah tak terelakkan pada presentasi atau
bahkan mungkin telah dibuat berhasil mungkin dengan pengobatan - sebuah temuan yang juga
diamati pada pasien IA kami [e124]. Penjelasan lain yang diberikan oleh tingkat berhenti merokok
yang relatif rendah, karena hanya 4 pasien menahan diri dari merokok. Th e melaporkan proyek-eff
positif dari bosentan mungkin dijelaskan dengan identifikasi reseptor autoantibodiagonistik

ditujukan terhadap endotelin-reseptor pada pasien TAO, yang mengikat mungkin diblokir oleh
reseptor menghalangi obat [42].
Perkiraan dan Harapan Untuk Penelitian Masa Depan
Meskipun kejadian TAO tampaknya telah menurun di seluruh dunia selama dekade terakhir
penyakit Buerger masih merupakan kesehatan yang penting
Masalah tidak hanya di daerah prevalensi tinggi tetapi juga di lintang kami karena affproyek-orang
muda dan menginduksi biaya sosial dan keuangan yang tinggi. Meskipun fakta ini, kepentingan
ilmiah pada penyakit Buerger jelas telah menurun selama dekade terakhir seperti yang ditunjukkan
oleh jumlah publikasi berurusan dengan TAO tercantum dalam hasil-by-tahunPubMed-chart.
Mudah-mudahan, paradigma baru dari imunopatogenesis TAO mungkin bahan bakar kepentingan
scientists` dalam kondisi masih belum diakui ini. Ini mungkin tidak hanya meningkatkan penelitian
dasar, tetapi mungkin juga menyebabkan tindakan pengobatan baru dan acak percobaan pengobatan
terkontrol bermakna yang paling dibutuhkan mendesak dari sudut pandang clinician`s.