KUESIONER AKI

Karakteristik Responden
1. Nama
2. Usia
3. Tingkat pendidikan

4. Pekerjaan

: Tn.
:
:
a.
b.
c.
d.
:
a.
b.
c.
d.
e.

tahun
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sederajat
Perguruan tinggi
Buruh
Pedagang / swasta
Pegawai negeri
Pegawai Swasta
Lainnya:.....

Pertanyaan
1. Apakah bapak mengetahui tanda-tanda awal kehamilan?
a. Iya, sebutkan........
b. Tidak
2. Tahukah bapak mengenai buku KIA?
a. Tahu
b. Tidak tahu
3. Pernahkah bapak membaca buku KIA?
a. Pernah
b. Tidak
4. Apakah menurut Bapak, Ibu hamil harus memeriksakan kehamilannya ke tenaga
kesehatan (bidan/dokter) ?
a. Iya
b. Tidak, alasannya.....
5. Apakah ibu hamil hanya memeriksakan kehamilannya bila ada keluhan?
a. Iya
b. Tidak
6. Berapa kalikah ibu hamil harus memeriksakan kehamilannya?
....................................................
7. Apakah suami sebaiknya mengantar ibu hamil untuk memeriksakan kehamilannya ?
a. Iya, alasannya......
b. Tidak
8. Adakah pantangan makanan pada ibu hamil ?
a. Ada, alasannya.......
b. Tidak, alasannya......
9. Menurut bapak, perlukah ibu hamil minum tablet penambah darah selama kehamilan?
a. Perlu, alasannya....
b. Tidak Perlu, alasannya.....
10. Apakah ibu perlu menyiapkan calon pendonor darah ?
a. Perlu, alasannya....
b. Tidak, alasannya....
11. Menurut bapak, apakah biaya untuk permeriksaan kehamilan terjangkau ?
a. Iya, alasannya....

b. Tidak, alasannya...
12. Apakah bapak dan ibu telah memiliki dana/tabungan untuk persiapan persalinan?
a. Iya, jenis dana : pribadi/BPJS/Asuransi/Tabulin/Dasolin
b. Tidak, alasan.........
13. Apa saja tanda-tanda ibu akan melahirkan?
............................................................
14. Dimanakah bapak dan ibu merencanakan persalinan?
..............................................
15. Apakah bapak sudah mempersipan alat transportasi untuk mengantar ibu ke tempat
bersalin?
a. Ada, jenis kendaraan......................
b. Belum
c. Tidak ada
16. Menurut bapak perlukah menemani ibu saat bersalin?
............................................................
17. Sebutkan apa saja pantangan bagi ibu setelah melahirkan?
............................................................
18. Apakah ibu ataupun keluarga pernah menderita penyakit seperti jantung, tekanan
darah tinggi, kencing manis, batuk lebih dari 3 bulan tidak sembuh-sembuh, kejang,
sesak nafas ?
a. Pernah, jenis penyakit....kapan.....
b. Tidak pernah
19. Pernahkah ibu mendapatkan informasi tentang kehamilan dan persalinan dari tenaga
kesehatan (bidan/dokter) ?
a. Pernah, informasi mengenai.......
b. Tidak
20. Apakah bapak sudah cukup mendapatkan informasi tentang kehamilan, persalinan,
dan masa setelah melahirkan ?
a. Iya
b. Tidak, alasannya....