EPILEPSI

Takrif/pengertian
epilepsi :
- gangguan SSP yang
ditandai dg terjadinya
bangkitan (seizure, fit,
attack, spell) yang bersifat
spontan (unprovoked) dan
berkala
- kejadian kejang yang terjadi
berulang (kambuhan)
Kejang : manifestasi klinik
dari aktivitas neuron yang
berlebihan di dalam korteks
serebral
Manifestasi klinik kejang
sangat bervariasi
tergantung dari daerah otak
fungsional yang terlibat

Profil EEG pada penderita

epilepsi

Epidemiologi

Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy

pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat
normal dan semua data lab juga normal, selain
itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy
malu/enggan mengakui
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun
pertama, menurun sampai umur 50 th, dan
meningkat lagi setelahnya terkait dg
kemungkinan terjadinya penyakit
cerebrovaskular
Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum
umur 18 th

Dampak penyakit

Aspek psikososial (masalah medik, psikologis,

sosial, dan ekonomi
Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan,
perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitas
teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)
Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,
meningkatnya pengangguran
Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan
kepercayaan diri
Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit
dan penderita

Prognosis

Prognosis umumnya baik, 70 80% pasien yang

mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang
lebih separo pasien akan bisa lepas obat
20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi
epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5
% di antaranya akan tergantung pada orang
lain dalam kehidupan sehari-hari
Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi,
mengalami retardasi mental, dan gangguan
psikiatri dan neurologik prognosis jelek
Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg
lebih tinggi daripada populasi umum

Lanjutan prognosis
Penyebab kematian pada epilepsi :
Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya
berupa epilepsi misal : tumor otak, stroke
Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg
ada misal : pneumonia
Akibat langsung dari epilepsi : status
epileptikus, kecelakaan sebagai akibat
bangkitan epilepsi dan sudden un-expected
death

Etiologi

Epilepsi mungkin disebabkan oleh:

aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis
yang mempengaruhi otak
gangguan biokimia atau metabolik dan lesi
mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat
lahir atau cedera lain
pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi
atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial
waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi
congenital pada otak, atau infeksi
pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah
epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun
disebabkan karena febril
pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi
idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala,
tumor otak (usia 30-50 th), penyakit serebro

Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan
eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi
karena :
Kurangnya transmisi
inhibitori

Contoh: setelah pemberian

antagonis GABA, atau selama
penghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)

Meningkatnya aksi eksitatori

meningkatnya aksi
glutamat atau aspartat

Central transmitter
substances

Diagnosis

Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami

serangan kejang secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain
dari gejala, diperlukan berbagai alat
diagnostik :
EEG
CT-scan
MRI
Lain-lain

A CT or CAT scan (computed

tomography) is a much more
sensitive imaging technique
than X-ray, allowing high
definition not only of the bony
structures, but of the soft

Klasifikasi epilepsi

Berdasarkan tanda
klinik dan data EEG,
kejang dibagi menjadi :
kejang

umum
(generalized seizure)
jika aktivasi terjadi pd
kedua hemisfere otak
secara bersama-sama
kejang parsial/focal
jika dimulai dari daerah
tertentu dari otak

Kejang umum terbagi atas:

Tonic-clonic convulsion = grand mal

merupakan bentuk paling banyak terjadi
pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengahengah, keluar air liur
bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur

Abscense attacks = petit mal

jenis yang jarang
umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak
atau awal remaja
penderita tiba-tiba melotot, atau matanya
berkedip-kedip, dengan kepala terkulai
kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan
sering tidak disadari
Myoclonic seizure
biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi
pada pasien normal
Atonic seizure
jarang terjadi
pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan otot jatuh, tapi bisa
Petit mal
segera recovered

Kejang parsial terbagi menjadi :

Simple partial seizures

pasien tidak kehilangan kesadaran
terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh
Complex partial seizures
pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:
gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial

Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi
kejang dan meminimalisasi adverse
effect of drug

Strategi Terapi
mencegah atau menurunkan lepasnya
muatan listrik syaraf yang berlebihan
melalui perubahan pada kanal ion atau
mengatur ketersediaan neurotransmitter

Prinsip umum terapi epilepsi:

monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse
effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti
bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan
biasanya kurang efektif karena interaksi antar obat
justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi
efek samping dg politerapi
hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi
sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori,
kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan
jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi nonsedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi
berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya
Memperhatikan risk-benefit ratio terapi
Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan
sedapat mungkin dalam jangka waktu pendek

 mulai

dengan dosis terkecil dan dapat

ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien
penting : kepatuhan pasien
ada variasi individual terhadap respon obat
antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan
penyesuaian dosis
jika suatu obat gagal mencapai terapi yang
diharapkan pelan-pelan dihentikan dan
diganti dengan obat lain (jgn politerapi)
lakukan monitoring kadar obat dalam darah
jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis
dgn melihat juga kondisi klinis pasien

Monitoring kadar obat dalam

serum (TDM = Therapeutic
Drug Monitoring )

Tujuan :
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita
Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika
obat menelusuri kemungkinan apabila terjadi
kegagalan terapi
Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali
perubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan
kejang/bangkitan atau efek samping
Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt
menimbulkan efek toksik apabila digunakan lebih dari
satu macam obat
Kendala :
Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium

Pendekatan monoterapi

Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu

jenis obat
Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk
bangkitan tertentu dan penderita sendiri
Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat
jenis kedua harus diberikan
Penghentian obat pertama secara mendadak tidak
dianjurkan karena akan menimbulkan bangkitan ulang,
penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis total harian
setiap 5 kali waktu paroh obat
Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit
diterapkan secara konsisten mengingat perlu tenaga
profesional, fasilitas laboratorium yg mendukung serta kerja
sama yg baik antara penderita dan keluarga

Tatalaksana terapi

Non farmakologi:
Amati

faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada),
misalnya : stress, OR, konsumsi kopi
atau alkohol, perubahan jadwal tidur,
terlambat makan, dll.

Farmakologi : menggunakan obatobat antiepilepsi

Obat-obat anti epilepsi

Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf
untuk menghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin,
valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori
dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh:
benzodiazepin, barbiturat
menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA
meningkat contoh: Vigabatrin
menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA
contoh: Tiagabin
meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal
pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari
non-vesikular pool contoh: Gabapentin

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang
parsial

Drug of
choice

Karbamaze
pin
Fenitoin
Valproat

Kejang Umum (generalized

seizures)
Tonicclonic

Abscense

Myoclonic,
atonic

Valproat
Karbamaz
epin
Fenitoin

Etosuksim
id
Valproat

Valproat

Alternati Lamotrigin Lamotrigin Clonazepa Klonazepa

ves
Gabapentin Topiramat
m
m
Topiramat
Primidon
Lamotrigi Lamotrigi
Tiagabin
Fenobarbit
n
n
Primidon
al
Topiramat
Fenobarbit
Felbamat
al

ALGORITMA
Diagnosa positif
TATALAKSANA
Mulai pengobatan dg satu AED
EPILEPSI
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping

Ya

Sembuh ?

Efek samping dapat ditoleransi ?

Ya

Tidak

Kualitas hidup Turunkan dosis

optimal ?
Ya

Tidak

Lanjutk
an
terapi
lanjut

Pertimbangka
n,
Atasi dg tepat

Tidak

Efek samping dapat ditoleran

Ya

Tingkatkan
dosis
Hentikan
AED1
Tetap
gunakan
AED2

Tidak
Turunkan dosis
Tambah AED 2

Sembuh?
Ya

Tidak

lanjut

lanjutan
Tidak sembuh

Lanjutk
an
terapi

Efek samping dapat ditolerans

Tidak kambuh
Selama > 2 th ?
ya

tidak

Hentikan Kembali ke
pengobatanAssesment
awal

Tidak

Ya

Hentikan AED yang tdk Tingkatkan dosis

efektif,
AED2, cek interaks
Tambahkan AED2 yang
Cek kepatuhan
lain
Sembuh ?
Y
a

Tidak

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,

Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain

Status epileptikus

= kejang umum yang terjadi selama 5

menit atau lebih atau kejadian kejang 2
kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran
di antara dua kejadian tersebut
Merupakan kondisi darurat yg memerlukan
pengobatan yang tepat untuk
meminimalkan kerusakan neurologik
permanen maupun kematian

Etiologi

Tipe 1
(tidak ada lesi
struktural)
Infeksi
Infeksi CNS
Gangguan
metabolik
Turunnya level AED
Alkohol
Idiopatik

Tipe 2
( Ada lesi
struktural)
Anoksia/hipoksia
Tumor CNS
CVA
Overdose obat
Hemoragi
Trauma

Terapi ?

Non-farmakologi:
Tanda-tanda

vital dipantau
Pelihara ventilasi
Berikan oksigen
Cek gas darah utk memantau asidosis
respiratory atau metabolik
Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus

Profil obat
Karbamazepin (carbamazepin)
Dimetabolisme di liver carbamazepin 10,
11 epoxide (metabolit aktif)
Antikonvulsan
Neurotoksisitas ES : mual, bingung,
mengantuk, pandangan kabur, ataksia
ES jarang : agranulositosis
Kons serum meningkat linier dg dosis (beda
dg fenitoin)

Fenitoin
Terhidroksilasi di liver mell sistem
penjenuhan enzim,
kec metab bervariasi antar individu
Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar
level stabil sesudah perub dosis shg perlu
dicegah dosis secara gradual atau sampai
tjd tanda gangg serebral (nistagmus,
ataksia, pergerakan involuntar)
Perlu monitoring kons serum scr ketat
dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat
dlm serum
ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit
berlemak, gambaran muka kasar dan
hirsutism

Lamotrigin
Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt
fenitoin dg ES <
ES : pandangan kabur, bingung,
mengantuk
Reaksi kulit serius terutama pd
anak kecil

Fenobarbital
Kmk sama efektifnya dg karbamazepin &
fenitoin pd pengobatan kejang tonik-klonik
dan parsial, ttp ES sedatif >
Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang
dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu
status epileptikus.
ES : simptom serebral (sedasi, ataksia,
nistagmus), mengantuk (pd dws), dan
hiperkinesia pd anak2
Primidon dimetab mjd metabolit aktif
antikonvulsan, salah satunya adl
fenobarbital

Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat

Digunakan sbg : add-on drugs pd
penderita epilepsi yg tdk mencapai efek
baik dg obat antiepilepsi lain
Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn
dpt mengurangi daerah pandang (visual
fields) sampai 1/3 penderita
Gabapentin & karbamazepin juga
digunakan utk mengobati nyeri
neuropatik (shooting & stabbing) yg krg
berespon thdp analgesik konvensional

Ethosuximide
Hanya efektif pd pengobatan kejang
mioklonik (tanpa efek kehilangan
kesadaran)

Valproat
Keuntungan : risiko sedatif <,
spektrum aktivitas luas & ES mual,
peningkatan BB, perdarahan &
rambut rontok relatif kecil
Kerugian utama : kdg2 respon
idiosinkratik menyebabkan toksisitas
hepatik parah / fatal

Benzodiazepin : Clonazepam
Antikonvulsan poten, efektif pd
absences, tonic-clonic seizures &
myoclonic seizures
Bersifat sedatif dan toleransi kuat
dimana tjd pada pemberian oral yg
lama

Pemberian obat antiepilepsi

pada anak

Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan

epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada
usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat
antiepilepsi
Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :
Fenobarbital hiperaktif
Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasi
mental dan penurunan kemampuan membaca
Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitif
ringan
Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik

Efek obat antiepilepsi pada

anak
Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2
antiepilepsi (asam valproat,
carbamazepin, oxcarbazepin) dapat
menurunkan densitas tulang pada anak.
Perlu monitoring pemakaian jangka
panjang pada anak, di samping perlu
dipertimbangkan pemberian suplemen
utk tulang.

Penatalaksanaan epilepsi pada

lanjut usia

Perlu pertimbangan : penyakit lain yg

menyertai, polifarmasi yg menyebabkan
interaksi obat, perubahan fisiologi tubuh
(absorpsi obat, ikatan protein, metabolisme dan
eliminasi obat)
Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali
sehari, tidak ada efek samping atau minimal,
tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan
protein rendah, farmakokinetik linier, tidak
berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan
ada ketersediaan dlm bentuk parenteral

Pertimb pemakaian pd
wanita
Estrogen menghambat reseptor GABA,

mempotensiasi aktivitas glutaminergik

Progesteron efeknya berlawanan dg
estrogen dan mempotensiasi aktivitas
reseptor GABA & mengurangi kec neuronal
discharge
Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim
metab hepatik juga pengaruhi hormon dg
peningkatan metab hormon steroid &
menginduksi produksi hormon seks terikat
globulin shg menyebabkan penurunan
fraksi hormon steroid yg tak terikat
(unbond) mengurangi efikasi hormon

Contoh aplikasi klinis

Obat2 antiepilepsi gol enzym inducer
misal topiramat menyebabkan
kegagalan oral kontrasepsi pd wanita
shg perlu dosis oral kontrasepsi yg
tinggi ( 50 g)

Sedang valproat, BZ dan sebag besar

antiepilepsi baru yg non enzyme inducer
tidak punya efek tsb
Pd sebag besar wanita epilepsi
kecenderungan kejang meningkat pd
masa menstruasi (catamenial seizures)
dan saat ovulasi hal ini berhub dg
progesteron withdrawl & perub rasio
estrogen progesteron, pada kondisi ini
lebih baik dg obat antiepilepsi
konvensional

Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan :
Kejang maternal 25 30%
penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan
obat antiepilepsi

Kejang maternal akibat efek lgs pd

seizures threshold dan penurunan
kons obat antiepilepsi dlm serum
terkait dg peningkatan klirens obat,
protein binding, disposisi obat dll pd
kehamilan

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan

malformasi kongenital
Barbiturat & fenitoin congenital heart
malformation, orofacial clefts & malformasi
lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neural
tube defect) & hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obat
antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor,
retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir
Rendah)

KIE pada wanita epilepsi yg

hamil

Intake asam folat (~0,4 1 mg/hari) pd

prenatalmencegah efek teratogenik
Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis
serendah mgk mengurangi efek
teratogenik
Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya
efek teratogenik <
Pemberian vit K pd bulan terakhir
kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari
mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui

Meski distribusi obat antiepilepsi

dilaporkan rendah pada air susu,
namun perlu diperhatikan efek pada
bayi (sedasi, iritabilitas, poor
feeding) terutama pada pemakaian
barbiturat & benzodiazepin

Bagaimana pada wanita

perimenopause
Berpengaruh pd keparahan epilepsi
kmk krn fluktuasi hormon seks
(terutama yg memiliki riwayat
catamenial seizures)
Efek HRT juga belum jelas pd
pengontrolan kejang, namun perlu
monitoring timbulnya kejang pd
pemberian suplemen estrogen

Penghentian pengobatan
epilepsi

Tergantung jenis bangkitan / kejang dan

prognosis epilepsi
Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat
kekambuhan, misalnya :
Epilepsi absence atau petit mal tingkat
kekambuhan rendah
Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan
: klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik,
parsial sederhana dan parsial kompleks,
selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari
satu jenis

Jika terapi farmakologi gagal,

bagaimana ?

Perlu dipertimbangkan terapi operatif

(terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)
Yang paling aman & efektif : reseksi lobus
temporal bagian anterior, jenis yang lain :
reseksi korteks otak, hemisferektomi,
pembedahan korpus kalosum, reseksi
multilobar pada bayi
Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami
operasi terbebas dari bangkitan, walaupun
beberapa diantaranya harus tetap minum obat

selesai