Instrumen Akreditasi Keperawatan
Instrumen Akreditasi Keperawatan
PEDOMAN KHUSUS
PELAYANAN KEPERAWATAN
STANDAR 1.FALSAFAH DAN TUJUAN
Pelayanan Keperawatan diorganisir dan dikelola agar dapat memberikan asuhan
keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan.
S.1.P.1.
Skor
0
Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan asuhan keperawatan dengan
kegiatan pelayanan keperawatan.
= Misi, falsafah dan tujuan keperawatan tidak ada hubungan dengan kegiatan
pelayanan keperawatan.
= Ada hubungan antara tujuan dengan kegiatan pelayanan, tetapi misi, falsafah
tidak berhubungan.
= Ada hubungan antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanan
keperawatan tetapi tidak jelas.
= Ada hubungan jelas antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan
pelayanan keperawatan tetapi tidak konsisten.
= Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanan
keperawatan tetapi belum ada evaluasi.
= Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanan
keperawatan sudah ada evaluasi dan tindak lanjut.
D.O.
85
C.P.
= Dokumen tentang visi, misi rumah sakit, misi, falsafah dan tujuan bidang
keperawatan termasuk tujuan keperawatan tiap unit, khusus serta laporan
kegiatannya. Rencana kerja bidang pelayanan keperawatan. Termasuk di
dalamnya SK, Kebijakan, dan lain-lain termasuk evaluasi.
Skor :
Keterangan / Catatan :
86
STANDAR 2.
Ada struktur organisasi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab serta
hubungan kerja dengan unit lain untuk menyelenggarakan pelayanan keperawatan.
:
=
=
=
D.O
C.P
D
:
=
Skor
Keterangan / Catatan :
87
S.2.P.2.
Ada kerjasama tertulis antara rumah sakit dengan institusi pendidikan formal
keperawatan dan pendidikan bidan yang berkaitan dengan digunakannya rumah
sakit sebagai lahan pendidikan / pelatihan bagi siswa / mahasiswa dari luar rumah
sakit.
Skor
0
:
=
Ada dokumentasi tertulis tentang persetujuan rumah sakit menjadi tempat praktek siswa /
mahasiswa keperawatan dan pendidikan bidan.
Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan yang dibuat dan ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.
Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan yang dibuat dan ditanda tangani oleh
kedua belah pihak, yang mencakup fungsi dan tanggung jawab, hak dan kewajiban
masing- masing pihak.
Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi dengan system evaluasi
program bimbingan, ada SK penunjukan sebagai Clinical Instructur ( pembimbing ).
Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi dengan sistem evaluasi
program bimbingan, ada catatan kegiatan bimbingan peserta didik, batas waktu program
bimbingan , batasan uraian kegiatan / hal yang boleh dan tidak boleh dikerjakan oleh
peserta didik dan sanksi.
D.O
Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan.
C.P
D
:
=
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Skor
Tidak ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan.
1.
2.
3.
4.
Keterangan/Catatan :
88
S.2.P.3.
Skor
0
:
=
Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan dan diberlakukan oleh Direktur rumah
sakit sebagai pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
D.O
Yang disebut dengan SAK adalah Standar Asuhan Keperawatan meliputi standar
asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan Pedoman di rumah
sakit dan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan
pedoman di RS. Sedangkan SAK Khusus adalah Standar Asuhan yang dibuat oleh
rumah sakit untuk 10 kasus terbanyak untuk masing-masing unit pelayanan.
C.P
D
:
=
Skor
Keterangan / Catatan :
89
S.2.P.4.
Skor
0
Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang tepat, tersedia bagi staf
dalam bentuk yang mudah dimengerti untuk digunakan dalam menyampaikan
pelayanan kepada pasien/klien serta untuk pengelolaan pelayanan
:
=
D.O
Informasi adalah penjelasan dari tenaga keperawatan kepada pasien dan keluarga
tentang hal-hal yang harus diketahui sejak masuk rumah sakit, selama perawatan
sampai pulang.
Informasi yang harus diberikan terdiri dari :
1. Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
2. Informasi tentang petugas yang akan merawat
3. Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan
4. Informasi tentang waktu konsultasi
5. Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge planning)
C.P
D
:
=
Skor
Ketentuan tertulis/ kebijakan rumah sakit tentang informasi yang harus diberikan
Keterangan / Catatan :
90
STANDARD 3.
Skor
0
:
=
D.O
C.P
D
:
=
Skor
Keterangan / Catatan :
91
S.3.P.2.
Skor
0
1
=
=
D.O
C.P
D
:
=
Skor
Apakah pola ketenagaan keperawatan yang ada tersebut sesuai dengan ketentuan
khususnya di tiap instansi atau ruang rawat dan lain - lain.
1. Direktur Rumah Sakit.
2. Kabid / Kasie Keperawatan.
3. Karu.
Keterangan / Catatan :
92
S.3.P.3.
Skor
0
:
=
Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan kualifikasi rumah sakit
secara keseluruhan (makro).
Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan kualifikasi ditiap unit kerja
( mikro ).
Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan mikro, meliputi jumlah dan
kualifikasi, berdasarkan standar ketenagaan.
Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan mikro, meliputi jumlah dan
kualifikasi, berdasarkan standar ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenaga
keperawatan tiap unit kerja.
D.O
1. Perencanaan ketenagaan disetiap unit kerja yang meliputi jumlah dan kualifikasi
tenaga berdasarkan standar ketenagaan dan kebutuhan jenis pelayanan.
2. Data analisis kebutuhan tenaga mengacu kepada DATA dan informasi rumah sakit
tentang beban kerja dan fungsi rumah sakit, kapasitas tempat tidur, BOR dan tata
ruang.
C.P
D
:
=
1.
2.
3.
Apakah tersedia tenaga keperawatan disetiap unit kerja meliputi jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan perencanaan.
Skor
Keterangan / Catatan :
93
S.3.P.4.
Skor
0
:
=
Ada sistem rekruitmen dan persyaratan atau kualifikasi, kompetensi yang ditetapkan.
Ada sistem rekruitmen, ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi yang ditetapkan,
dan ada tim rekrutmen RS yang melibatkan unsur keperawatan.
Ada sistem rekruitmen, ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi yang ditetapkan,
dan ada tim rekrutmen RS yang melibatkan unsur keperawatan dan dokumen
pelaksanaan proses rekrutmen dan seleksi tenaga keperawatan.
Ada sistem rekrutmen, ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi yang ditetapkan,
dan ada tim rekrutmen RS yang melibatkan unsur keperawatan dan dokumen
pelaksanaan proses rekrutmen dan seleksi tenaga keperawatan, serta ada evaluasi
dan tindak lanjut.
D.O
C.P
D
:
=
Skor
Keterangan / Catatan :
94
S.3.P.5.
Skor
0
:
=
D.O
Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori
tenaga keperawatan.
Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori
tenaga keperawatan, ada penunjukan tenaga keperawatan sebagai penanggung
jawab shift.
Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori
tenaga keperawatan yang berkemampuan baik pada shift pagi, ada penunjukan
tenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan pembagian tugas yang
jelas.
Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori
tenaga keperawatan yang berkemampuan baik pada setiap shift, ada penunjukan
tenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan pembagian tugas yang
jelas.
- Yang dimaksud dengan kategori adalah klasifikasi tenaga keperawatan menurut
latar belakang pendidikan dan pengalaman kerja yang ditetapkan ole RS.
- Yang dimaksud dengan tenaga keperawatan yang mempunyai kemampuan yang
baik adalah SPK sekurang - kurangnya dengan pengalaman 5 tahun, D III
sekurang - kurangnya berpengalaman 3 tahun dan S 1 Keperawatan / D IV
Kebidanan dengan pengalaman 1 tahun.
C.P
D
:
=
Skor
1. Dokumen jadwal dinas tenaga keperawatan pada unit kerja yang mencantumkan :
- Jumlah.
- Jenis / kategori tenaga keperawatan .
- Penentuan penanggung jawab / koordinator jaga.
- Uraian tugas.
2. Dokumen / peraturan tertulis tentang penunjukan tenaga keperawatan pengganti.
Keterangan / Catatan :
95
S.3.P.6.
Skor
0
Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat diserahi tanggung jawab
dan kewenangan saat kepala keperawatan tidak bertugas.
:
=
Ada tenaga keperawatan pengganti dengan peran dan fungsi yang tidak jelas.
Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas dan kualifikasi minimal
setara dengan Kepala Ruangan.
Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas dan kualifikasi minimal
setara dengan Kepala Ruangan dan ada laporan pelaksana tugas.
D.O
C.P
D
:
=
Skor
1. Peraturan tertulis tentang tugas jaga untuk mewakili Kepala Keperawatan di luar
jam kerja, dilengkapi dengan persyaratan, pedoman sistem pendelegasian tugas,
uraian tugas, sistem pencatatan & pelaporan.
2. Jadwal dinas.
3. Laporan tertulis pelaksanaan tugas jaga.
Apakah betul ada perawat jaga yang mewakili Kepala Keperawatan pada sore, malam
hari, serta hari libur.
1. Direktur Rumah Sakit.
2. Kabid / Kasie Keperawatan
3. Karu.
4. Tenaga Keperawatan Pelaksana.
Keterangan / Catatan :
96
S.3.P.7.
Skor
0
Ada tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga sesuai dengan
kebutuhan pasien.
:
=
Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada tugas jaga tertentu dibeberapa unit
khusus.
Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada setiap tugas jaga tertentu dibeberapa
unit khusus.
Ada tenaga keperawatan terlatih untuk beberapa unit khusus.
Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga tertentu disetiap unit khusus.
Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga disetiap unit khusus.
D.O
Yang dimaksud unit khusus adalah ICU, ICCU, HD, UGD, dan kamar operasi.
Yang dimaksud tenaga keperawatan terlatih adalah tenaga keperawatan yang telah
memiliki sertifikat pelatihan yang terkait.
C.P
D
:
=
Pelaksanaan tugas jaga sesuai dengan uraian tugas dan persyaratan tenaga.
Skor
1. Ada ketentuan tertulis tentang persyaratan tenaga keperawatan terlatih untuk unit unit tertentu.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengaturan tugas jaga sesuai dengan persyaratan.
3. Jadwal dinas lengkap dengan uraian tugas, di tiap unit kerja.
4. Ada laporan tentang pelaksanaan tugas jaga yang dibuat oleh penanggung jawab
tugas jaga shift.
Keterangan / Catatan :
97
S.3.P.8.
Skor
0
:
=
Ada pertemuan secara teratur, ada evaluasi dan ada tindak lanjut
D.O
Rapat berkala yang dijadwalkan sekurang - kurangnya setiap bulan diadakan antara
Kabid dengan pimpinan; Kabid dengan Kasie / Karu, Kabid / Kasie dengan Pokja,
Kasie dengan Karu, Karu dengan staf.
C.P
D
:
=
Skor
Keterangan / Catatan :
98
STANDARD 4.
D.O
Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan
Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan serta ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan
dan pengembangan sarana pelayanan kesehatan
Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan, ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan dan
pengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS, tersedia peralatan sesuai standar
Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan, ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan dan
pengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS serta tersedia peralatan sesuai
standar dan ada evaluasi serta rencana tindak lanjut.
- Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan, meliputi alat tenun, alat
Keperawatan dan Kebidanan, Kesehatan/Kedokteran, Alat Rumah Tangga dan
Alat Tulis Kantor / alat pencatatan dan pelaporan, keperawatan.
- Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan di ruangan disesuaikan dengan
ketentuan rumah sakit yang bersangkutan.
C.P
D
:
=
Skor
Ada ruang kerja khusus untuk karu dan tenaga keperawatan disetiap unit kerja.
Ada peralatan sesuai dengan kebutuhan ( jumlah, jenis, lain-lain)
Kondisi peralatan yang ada.
Direktur rumah sakit.
Kabid/kasie Keperawatan.
Karu.
tenaga keperawatan pelaksana.
Keterangan / Catatan :
99
S.4.P.2.
Skor
0
:
=
D.O
C.P
D
:
=
1.
2.
3.
Skor
Tersedia alat keperawatan dan kebidanan sesuai kebutuhan (jumlah, jenis dan
spesifikasi) di tiap unit kerja.
- Direktur RS
- Kabid / Kasi / Pimpinan keperawatan RS.
- Bagian keuangan RS.
- Bagian logistik RS.
- Kepala Ruangan
Keterangan / Catatan :
100
S.4.P.3.
Skor
0
:
=
D.O
C.P
D
:
=
Skor
Alat berfungsi dengan baik sesuai masa pakai atau umur teknis.
1. Petugas IPS RS
2. Kepala Ruangan
3. Tenaga keperawatan yang mengoperasikan alat
Keterangan / Catatan :
101
STANDARD 5.
Adanya kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan
dan prinsip praktik keperawatan yang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan.
S.5.P.1.
Skor
0
Ada kebijakan dan prosedur tertulis ( SOP ) yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit
untuk melaksanakan pelayanan keperawatan di rumah sakit.
:
=
D.O
Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan meliputi
sebagian SOP .
Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan meliputi
sebagian SOP dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga keperawatan.
Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan tersedia
lengkap mudah dijangkau dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga
keperawatan
Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan tersedia
lengkap mudah dijangkau dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga
keperawatan, serta dilaksanakan oleh semua tenaga keperawatan
1. Prosedur asuhan keperawatan meliputi prosedur asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan
2. SOP lengkap mencakup prosedur asuhan keperawatan (langkah - langkah melakukan
intervensi / tindakan keperawatan); ketenagaan (berbagai ketentuan yang mengatur
hubungan antara karyawan dengan institusi seperti standar ketenagaan, rekruitmen,
orientasi, rotasi, mutasi, cuti, melanjutkan studi, promosi dan lain - lain); peralatan (
standar peralatan, mekanisme perencanaan, pengadaan, penggunaan, pemeliharaan
dan perbaikan / penggantian alat. Cara penanggulangan kedaruratan (anaphyilaktik
shock, KLB, kebakaran).
C.P
D
:
=
O
W
=
=
Skor
Keterangan / Catatan :
102
S.5.P.2.
Skor
0
Masalah Etik tenaga Keperawatan yang timbul di rumah sakit dikelola sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
:
=
D.O
C.P
D
:
=
O
W
=
=
Skor
Tidak ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga
keperawatan
Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
etika ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan ada rencana pembinaan
Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ada rencana pembinaan dan ada pelaksanaan
pembinaan
Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ada rencana pembinaan dan ada catatan
kejadian pelanggaran etik serta penanggulangannya.
1. Etik profesi tenaga keperawatan adalah etik profesi Perawat yang
dikeluarkan oleh PPNI, dan etik Bidan oleh IBI.
2. Masalah Etik Profesi adalah penyimpangan terhadap etika profesi
3. Pengelolaan Masalah Etik Profesi meliputi pengorganisasian, uraian tugas,
mekanisme dan alur penanganan masalah, pembinaan, dengan mengacu
pada peraturan perundangan yang berlaku
Keterangan / Catatan :
103
STANDARD 6.
:
=
D.O
C.P
D
:
=
Jumlah tenaga keperawatan yang mengikuti Diklat baik formal maupun non formal
1. Direktur RS
2. Kabid / Kasie keperawatan
3. Karu
4. tenaga keperawatan pelaksana
Skor
Keterangan / Catatan :
104
S.6.P.2.
Skor
0
1
2
3
:
=
=
=
=
5
D.O
=
:
C.P
D
:
=
O
W
=
=
Skor
Kepala keperawatan.
Karu
Keterangan / Catatan :
105
STANDARD 7.
:
=
=
=
D.O
C.P
D
:
=
O
W
=
=
Skor
Keterangan / Catatan :
106
S.7.P.2.
Skor
0
Data Indikator Klinik dan data laporan insiden dikumpulkan, diolah dan dianalisis
untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.
:
=
Tidak ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden.
Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, akan tetapi tidak
teratur.
Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, tanpa
analisis.
Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertai
analisis.
Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertai
analisis dan rekomendasi
Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertai
analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.
D.O
Yang dimaksud dengan indikator klinik adalah indikator yang tercantum dalam Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World Health
Organization-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 2001 ).
Dua (2) indikator klinik yang harus dikumpulkan, diolah dan dianalisis dalam standar
ini adalah Angka Pasien Dengan Dekubitus dan Angka Kejadian Infeksi Dengan
Jarum Infus.
Yang dimaksud dengan laporan insiden adalah laporan suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah ( mengacu pada buku panduan Keselamatan Pasien RS,
Depkes , 2006).
Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulis
disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga)
bulan sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah
kecenderungan (trend) dari Angka Angka tadi. Ada petugas yang ditunjuk untuk
menilai, menganalisis serta mengevaluasi kemajuan pelayanan.
C.P
D
:
=
Skor
Kerangka Acuan (TOR), penunjukan petugas oleh Direktur yang merupakan bagian
dari tim pengendalian mutu, dokumen analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.
Unit rawat inap
1. Ketua komite Keperawatan.
2. Ketua dan anggota Komite/ Panitia Mutu Keperawatan.
Keterangan / Catatan :
107
S.7.P.3.
Skor
0
:
=
Ada pemantauan terstruktur, teratur dan disertai dengan rekomendasi dan tindak lanjut
D.O
Yang dimaksud dengan terstruktur adalah jika pemantauan dilakukan dengan sistematik
dalam bentuk sebuah program kegiatan yang didukung dengan kerangka acuan yang jelas
dan sasaran pemantauan dengan perincian pengumpulan, pengolahan dan pelaporan dari
angka infeksi di berbagai ruang rawat inap di rumah sakit.
Yang dimaksud dengan teratur adalah jika pengumpulan, pengolahan dan pelaporan kejadian
atau angka infeksi di berbagai ruangan rawat inap rumah sakit dilakukan secara tetap dengan
kurun waktu yang ditetapkan, misalnya angka infeksi setiap kuartal, setiap 6 bulan dan setiap
tahun. Yang dimaksud dengan kejadian infeksi adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit atau
infeksi nosokomial. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka ini dari waktu ke
waktu.
Angka Infeksi Rumah Sakit per ruangan (AIRS/ruang) :
AIRS = Total Infeksi RS di Ruangan tertentu x 100
Total pasien yang dirawat di RS
C.P
D
:
=
Skor
Keterangan / Catatan :
108