FORM ISIAN EVALUASI KINERJA PENYULUH PERTANIAN

MUSIM TANAM OKTOBER 2015 - MARET 2016

A. DATA AWAL
Nama Penyuluh
Status
Nomor HP
WKPP

:
:
:
:

Kecamatan
BP3K/BPP
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:

PNS/THL-TB Penyuluh Pertanian *)

1. Desa
2. Desa .....
3. Desa ......
4. Desa ......
5. Desa
6. Desa .....
7. Desa ......
8. Desa ......
9. Desa ......
10. Desa ......

No.
UNSUR KEGIATAN
1. Registrasi Kelembagaan Petani di wilayah binaan melalui

VOLUME

SIMLUHTAN

..........

Poktan

..........

Anggota Poktan

..........

Gapoktan

2.

Pengawalan penyusunan RDK/RDKK

3.

Sasaran luas tanam

..........

Ha

4.

Sasaran luas panen

..........

Ha

5.

Sasaran produktivitas

..........

Ton/Ha

6.

Sasaran produksi

..........

Ton

7.

Realisasi produksi Oktober 2014 - Maret 2015 (Ton)

Ya / Tidak*)

Oktober 2014
II
III

IV

Nopember 2014
II
III

IV

Desember 2014
II
III

IV

Januari 2015
II
III

IV

Februari 2015
II
III

IV

Maret 2015
II
III

IV

*) Coret yang tidak perlu

FORM ISIAN EVALUASI KINERJA PENYULUH PERTANIAN

MUSIM TANAM OKTOBER 2015 - MARET 2016
B.

DATA MINGGUAN

No

Oktober 2015
II
III

IV

Nopember 2015
II
III

IV

Desember 2015
II
III

IV

Januari 2016
II
III

IV

Februari 2016
II
III

IV

Maret 2016
II
III

IV

Oktober 2015
II
III

IV

Nopember 2015
II
III

IV

Desember 2015
II
III

IV

Januari 2016
II
III

IV

Februari 2016
II
III

IV

Maret 2016
II
III

IV

Komponen Kegiatan

1. Realisasi luas panen (Ha)

2. Realisasi Produktivitas (Ton/Ha)
3. Realisasi Produksi (Ton)
4. Realisasi tambah luas tanam (Ha)
5. Pola tanam sistem jajar legowo (Ha)

No

Komponen Kegiatan

6. LAKU SUSI
a. Melakukan pertemuan rutin dengan
kelompoktani dan gabungan
kelompoktani (LAKU SUSI) (Kali)
b. Kelompoktani yang dikunjungi di
wilayah binaan (diisi nama poktan)

1.
2.
3.
4.
5.
dst

1.
c. Gabungan kelompoktani yang
dikunjungi di wilayah binaan (diisi nama 2.
gapoktan)
dst

C.

DATA AKHIR
1. Penerapan pupuk berimbang
2. Penggunaan Varietas Unggul Bersertifikat
3. Membuat laporan mingguan meliputi:

Ya / Tidak
Ya / Tidak

a. Realisasi Luas tanam

b. Realisasi Luas panen
c. Realisasi Produksi
d. Realisasi Produktivitas
e. Realisasi Pola tanam sistem jajar legowo
4. Menumbuhkan dan mengembangkan:
a. Kelompoktani
b. Gabungan Kelompoktani
5. Mencapai realisasi produksi dan produktivitas
a. Produksi
b. Produktivitas

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
.......... ton
.......... ton/ha

Jenis VUB