UMT/PEND/K08 (Pin.

3/2013)
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
PENGISYTIHARAN HARTA DI BAWAH PERATURAN 9,
PERATURAN-PERATURAN TATATERTIB BADAN-BADAN BERKANUN
AKTA BADAN-BADAN BERKANUN
(TATATERTIB DAN SURCAJ) 2000
/

Tandakani) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN :
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap.
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh
dibuat secara
fotokopi.
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i.

Nama

DR AHMAD ZAKI BIN ANNUAR

ii.

No. Kad Pengenalan

790506145821

iii.

Jawatan/Gred

PENSYARAH / DS51

iv.

Pusat
Tanggungjawab

PUSAT PENGAJIAN KEJURUTERAAN KELAUTAN

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i. Suami/Isteri
Nama

a.

NORSIAH BT AHMAD NAZRI

No. Kad
Pengenalan

790506-145821

Pekerjaan/Alama
t Majikan
(jika berkaitan)
-

b
.
c.

SULIT

ii) Anak/Tanggungan
Nama

Umur

No. Kad
Pengenalan
(Jika Berkaitan)

a.

KHADIJAH MAISARAH AHMAD ZAKI

11 THN

031107101234

b
.

UMAIRAH AZ-ZAHRA AHMAD ZAKI

7 THN

070111101108

c.
d
.
e.
3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawai
Suami/Isteri
i.

Gaji

ii.

Jumlah
Imbuhan

Semua :

RM 5637

RM -

RM 1831.85

RM -

Tetap atau Elaun

iii.

Sewa Rumah/Kedai

RM -

RM -

iv.

Dividen (Nyatakan)

RM -

RM -

v.

Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH

RM 7468.85

RM -

SULIT

4. TANGGUNGAN/ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG/PINJAMAN

Pegawai
Suami/Isteri
Jumlah
Pinjaman/
Tanggunga
n
(RM)
i.

Pinjaman
Perumaha
n

ii.

Pinjaman
Kenderaan

iii.

Cukai
Pendapata
n

iv.

Pinjaman

Jumlah
Bayaran
Bulanan
(RM)

41000
-

Lain-lain
(Nyatakan
)

Jumlah
Bayaran
Bulanan
(RM)
-

380
-

PTPTN

Koperasi
v.

Jumlah
Pinjaman
Tanggunga
n
(RM)

200

20000
:

JUMLAH
41000

380

20000

200

SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta

Pemilik Harta
dan
Hubungan
Dengan
Pegawai
(sendiri,
suami,
atau isteri,
anak
dan
sebagainya)

Alamat
Harta/No.
Pendaftara
n, No. Sijil
dan
Sebagainya

Tarikh
Pemilika
n Harta

Kereta

Sendiri

WPP4980

NOV
2006

Bilangan/Eka
r/
Kaki Persegi/
Unit(kalau
rumah,
nyatakan
keluasan
tanah tapak
rumah
itu)

Nilai
Perolehan
Harta (RM)

Cara dan
Dari Siapa
Harta
Diperolehi
(dipusakai,
dibeli,
dihadiahka
n dan
sebagainya
)

Punca-punca Kewangan Bagi

Memiliki
Harta
dan
Jumlahnya.
a) Jika Pinjaman, Nyatakan :
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institut memberi
pinjaman
iii) Tempoh bayaran balik
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran
pertama
b) Hasil Pelupusan Harta,
Nyatakan :
i) Jenis
Harta/Alamat/No. Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

Keteranga
n
Lain Jika
Ada

41000

DIBELI

PINJAMAN BANK
i)
RM41000
ii)
Maybank Islamic

Tamat
Bayaran
NOV 2015

Untuk
Kegunaan
Rasmi

[Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen
berkaitan sebagai bukti]

(Tandatangan Pegawai)

(Tandatangan Ketua PTJ)

SULIT

6.

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan
dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan
mana-mana peraturan.
Tarikh
:

03/11/2014
(Tandatangan Pegawai)

7.

URUSETIA (PEJABAT PENDAFTAR)

Borang pengisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh
:
(Tandatangan Urusetia)
Nama :
Jawatan :
8. KEPUTUSAN PENDAFTAR
Saya telah mengambil maklum ke atas pengisytiharan harta pegawai ini mengikut
Peraturan 9, Peraturan-Peraturan Tatatertib Badan-Badan Berkanun Akta BadanBadan Berkanun (Tatatertib Dan Surcaj) 2000.
Ulasan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Borang pengisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
kepada Jawatankuasa Tatatertib
Tarikh
:
(Tandatangan Pendaftar)
Nama

Jawata
n:

SULIT

SULIT