RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

LOG STATUS HASIL AUDIT SATUAN PENGAWASAN INTERNAL

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)
PERIODE NOVEMBER 2015
NO
1

UNIT
KERJA
Bidang
Standar I :
Keperawatan Pengkajian
Keperawatan

TEMUAN
Data pasien tersusun sistematis, namun
beberapa status ditemukan pengkajian
tidak lengkap

AKAR
MASALAH

TINDAKAN
PERBAIKAN

STATUS

Kurang telitinya
perawat

Melengkapi pengkajian
pasien

data di catatan keperawatan diperbaharui

data diperoleh dengan mudah
data pasien terjaga kerahasiaannya

TANGGAL
6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

sistem pengumpulan data keperawatan

merupakan bagian menyeluruh dari
sistem pencatatan data pasien
sistem pencatatan
a. Singkat
b. Menyeluruh
c. Akurat
d. Berkesinambungan
semua tindakan keperawatan
didokumentasikan?
penyimpanan data mudah untuk diakses
kembali diperoleh kembali bila
diperlukan.
tersedianya sarana dan lingkungan yang
mendukung untuk pengkajian?
Kriteria Proses
a. pengumpulan data dilakukan dengan
cara wawancara

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

Catatan
Membuat SOAP pada
perkembangan
catatan perkembangan
terpadu masih SO terpadu
-

Belum semua
Mendokumentasikan
tindakan
tindakan keperawatan
keperawatan
didokumentasikan
-

6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015

Perawat tidak
semua melakukan
pemeriksaan fisik

Melakukan
pemeriksaan fisik
pasien

C
C

6
November
2015
6
November
2015

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

b. Observasi
c. pemeriksaan fisik
d. mempelajari data penunjang
(laboratorium dan uji diagnosis)
e. mempelajari catatan tenaga kesehatan
lain.
sumber data pasien diperoleh dari :
a. Pasien
b. keluarga atau orang terkait
c. tim kesehatan
d. rekam medis, dan catatan lain
pasien berpartisipasi dalam proses
pengumpulan data
data yang diperoleh difokuskan untuk
mengidentifikasi :
a. Status kesehatan klien saat ini
b. Status kesehatan klien masa lalu
c. Status biologis (Fisiologis)
d. Status psikologis (Pola koping)
e. Status sosial cultural

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015

Beberapa
Mendiskusikan harapan
ditemukan
pasien
Harapan pasien
belum
didiskusikan
dengan pasien

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

f. Status spiritual
g. Respon terhadap terapi
h. Harapan terhadap tingkat kesehatan
yang optimal
i. Resiko masalah potensial/resiko
Kriteria Hasil
data dicatat dan dianalisis sesuai standar
dan format yang ada.
data yang dihasilkan akurat, terkini, dan
relevan sesuai kebutuhan klien.
2

Standar II:
Bidang
Keperawatan Diagnosis
Keperawatan

Kriteria Struktur
RS memberi kesempatan :
a. memvalidasi diagnosa keperawatan
kepada teman sejawat dan pasien klien
b. pertukaran informasi tentang hasil
penelitian dalam menetapkan diagnosis
keperawatan yang tepat.
diagnosa keperawatan dicatat dengan
sistematis

Diagnosa
Menyampaikan
keperawatan tidak diagnosa keperawatan
disampaikan ke ke pasien
pasien

6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015

6
November
2015
4

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

6
November
2015

6
November
2015

Validasi ke pasien Memvalidasi diagnosa

belum dilakukan
keperawatan ke pasien

Diagnosa
keperawatan dari
awal
masuk
sampai
pulang
sama

6
November
2015
6
November
2015

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

Kriteria Proses
proses dianogsis terdiri dari analisis, &
interpretasi data, identifikasi masalah
klien
dan perumusan diagnosis
keperawatan.
komponen diagnosis keperawatan
terdiri dari :
a. masalah (P), penyebab (E),
gejala/tanda (S)
b. masalah dengan penyebab (PE).
validasi diagnosa dilakukan dengan
klien dan petugas kesehatan

diagnosa dikaji ulang dan direvisi

berdasarkan data yang terbaru

Merevisi diagnosa
keperawatan sesuai
perkembangan pasien

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

Standar III:
Bidang
Keperawatan Perencanaan

Kriteria Hasil
diagnosis keperawatan yang dibuat
diterima oleh teman sejawat sebagai
diagnosis
yang relevan dan signifikan.
diagnosis didokumentasikan untuk
memudahkan perencanaan,
implementasi,
evaluasi dan penelitian
Kriteria Struktur
RS menyediakan :
a. Sarana yang dibutuhkan untuk
mengembangkan perencanaan
b. Adanya mekanisme pencatatan,
sehingga dapat dikomunikasikan
Kriteria Proses
perencanaan terdiri dari :
a. penetapan prioritas masalah
b. tujuan
c. rencana tindakan keperawatan.
dalam menyusun rencana tindakan
keperawatan bekerja sama dengan

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

6
November
2015

6
November
2015

6
November
2015

6
November
2015

6
November
6

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

2015

pasien
perencanaan bersifat individual
(sebagai individu, kelompok dan
masyarakat) sesuai
dengan kondisi atau kebutuhan klien.
Aapakah rencana keperawatan
didokumentasikan
Kriteria Hasil
perencanaan mencerminkan
penyelesaian terhadap diagnosis
keperawatan
perencanaan tertulis dalam format yang
singkat dan mudah didapat.
perencanaan menunjukkan perubahan
pencapaian tujuan

Standar IV:
Bidang
Keperawatan Pelaksanaan

Kriteria Struktur
RS menyediakan :

6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015
6
November
7

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

Tindakan

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

a. Sumber daya untuk pelaksanaan

kegiatan.
b. Pola ketenagaan yang sesuai
kebutuhan.
c. Ada mekanisme untuk mengkaji dan
merevisi pola ketenagaan secara
periodik.
d. Pembinaan dan peningkatan
keterampilan klinis keperawatan.
e. Sistem Konsultasi keperawatan.
Kriteria Proses
perawat bekerjasama dengan pasien
dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan
perawat berkolaborasi dengan profesi
kesehatan lain untuk meningkatkan
status kesehatan pasien
tindakan keperawatan dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien

2015

6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015
8

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

dilakukan supervisi terhadap tenaga

pelaksana keperawatan dibawah
tanggung Jawabnya
perawat menjadi :
a. koordinator pelayanan
b. memberikan advokasi untuk
mencapai tujuan kesehatan?
perawat menginformasikan kepada
pasien tentang status kesehatan dan
fasilitas-fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada
perawat memberikan pendidikan pada
pasien & keluarga mengenai :
a. Keterampilan asuhan diri
b. membantu pasien memodifikasi
lingkungan yang digunakannya
perawat mengkaji ulang dan merevisi
pelaksanaan tindakan keperawatan
berdasarkan respon pasien
tindakan keperawatan dapat diterima
pasien

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

6
November
2015

6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

Kriteria Hasil
tindakan keperawatan dan respon
pasien didokumentasikan secara
sistematik

Kriteria Struktur
RS menyediakan :
a. sarana dan lingkungan yang
mendukung
b. terlaksananya proses evaluasi.
c. akses informasi yang dapat
digunakan perawat dalam
penyempurnaan perencanaan
d. Adanya supervisi dan konsultasi
untuk membantu perawat
melakukan evaluasi secara effektif
dan mengembangkan alternatif
perencanaan yang tepat.

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

terdapat bukti-bukti yang terukur

tentang pencapaian tujuan

Standar V :
Bidang
Keperawatan Evaluasi

6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015

10

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

Kriteria Proses
perawat menyusun rencanaan evaluasi
hasil tindakan secara :
a. komprehensif,
b. tepat waktu
c. terus-menerus.
perawat menggunakan data dasar dan
respon pasien dalam mengukur
perkembangan kearah pencapaian
tujuan
data baru divalidasi dan dianalisis
dengan sejawat dan pasien
perawat bekerja sama dengan pasien
dan keluarga untuk memodifikasi
rencana asuhan Keperawatan
didokumentasikan hasil evaluasi dan
memodifikasi perencanaan

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

Evaluasi
tidak Evaluasi
terdokumntasikan shift
secara
terus
menerus

SOAP

tiap

Data baru belum Memvalidasi data baru

divalidasi
ke ke pasien dan membuat
pasien
diagnosa keperawatan
baru-

6
November
2015

6
November
2015

6
November
2015

6
November
2015
6
November
2015

11

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMEN

perawat melakukan supervisi dan

konsultasi klinik.
Kriteria Hasil
terdapat hasil revisi data, diagnosis,
rencana tindakan berdasarkan evaluasi
pasien berpartisipasi dalam proses
evaluasi dan revisi rencana tindakan
hasil evaluasi digunakan untuk
mengambil keputusan
evaluasi tindakan terdokumentasikan
sedemikian rupa yang menunjukan
kontribusi
terhadap efektifitas tindakan
keperawatan dan penelitian

Nomor

FRM-SPI/002

Revisi ke

00

Berlaku

07 September 2015

Jml halaman

1 dari1

Konsultasi klinik Mengembangkan

baru
konsultasi
dikembangkan
keperawatan
-

C
klik
C

Belum dilakukan Mengajak

pasien
dengan partisipasi berpartisipasi
dalam
pasien
revisi
tindakan
keperawatan
-

Beberapa sudah Melakukan penelitian

dilakukan namun sederhana ke pasien dan
Belum
didokumentasikan
terdokumentasi
dengan baik

6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015
6
November
2015

12