Batu Saluran Kemih 2hjh
Batu Saluran Kemih 2hjh
I. DEFINISI
Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu
yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,
penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu
ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan
batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis).
II. EPIDEMIOLOGI
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman
Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih
seorang mumi yang diperkirakan sudah berumur sekitar 7000 tahun.
Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di Negara
maju seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di
saluran kemih bagian atas, sedang di Negara berkembang seperti India, Thailand dan
Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih. Hal ini karena adanya pengaruh
status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.
Secara Epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya
batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan
yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari
lingkungan sekitarnya.
Faktor intrinsik itu antara lain adalah :
Herediter (keturunan)
Umur
Geografi
Asupan Air
Diet
Pekerjaan
Usia
Jenis Kelamin
Profesi
Mentalitas
Kelaian Morfologi
Ganngguan aliran
air kemih
Infeksi saluran
kemih
Musim
Ras
Kelainan Metabolik
Keturunan
Faktor Genetik
Perubahan fisiko-kimia
Supersaturasi
kelainan kristaluria
agregatasi kristal
pertumbuhan kristal
2
Batu Saluran Kemih
III. ETIOLOGI
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih tetapi
hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan
batu adalah :
1.
Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus).
Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated)
akan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu
dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.
2.
3.
Batu Kalsium
Batu ini paling banyak ditemui,yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu
saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau
campuran dari kedua unsur itu.
Faktor terjadinya batu kalsium adalah :
1. Hiperkalsiuria : adalah kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/hari.
Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :
2.
3.
Hiperurikosuria : adalah kadar asam urat didalam urine yang melebihi 850
mg/hari. Asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu atau
nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine
berasal dari makanan yang banyak mengandung purin/asam urat maupun berasal dari
metabolisme endogen.
4.
Hipositraturia
Di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat,
sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Karena itu sitrat
dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturia dapat
terjadi karena : penyakit asidosis tubuli ginjal, atau renal tubular acidosis, sindrom
malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan tiazide dalam jangka waktu lama.
5. Hipomagnesiuria
Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu
kalsium, karena di dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi
magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.
Batu Struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah
kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease
dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.
CO (NH3)2 + H2O
2NH3 + CO2
Suasana ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat
membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Karena terdiri
atas 3 kation (Ca++ , Mg++ dan NH4+) batu ini dikenal sebagai triple phosphate.
Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea adalah : Proteus spp, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.
Batu Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Batu ini
banyak diderita oleh pasien-pasien penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang
mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik
diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol
dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit
ini. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :
o Urine yang terlalu asam (pH urine < 6)
o Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 L/hari) atau dehidrasi.
o Hiperurikosurik
Indonesia.
V. PATOFISIOLOGI
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi
saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi
urine atau keluhan miksi yang lain, sedangkan saluran kemih bagian atas dapat
menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis. Batu yang dibiarkan disaluran kemih dapat
menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan akhirnya terjadi kerusakan
ginjal yang permanen (gagal ginjal).
Batu saluran kemih
Obstruksi
Infeksi
Hidronefrosis
Hidroureter
Pielonefritis
Uretritis
Sisititis
Pionefrosis
Urosepsis
Gagal ginjal
bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokalises sehingga
bercabang menyerupai tanduk rusa yang disebut batu staghorn (lebih dari dua kaliks
ginjal).
Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.
Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan
infeksi. Nyeri didaerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang
terus-menerus dan hebat karena adanya pionefrosis.
Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin
terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri
tekan atau ketok arcus costa pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang
terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis,
sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik.
Batu Ureter
aliran yang mula-mula lancer secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan
nyeri. Pada anak laki-laki, nyeri menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya
sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak panjang dan pada anak perempuan
menggosok-gosok vulva . Bila pada saat sakit tersebut pederita berubah posisi, suatu saat
air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi
infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap
suprapubik.
Batu Prostat
Pada umumya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd
terdorong ke dalam prostat dan mengendap, yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada
umumnya batu ini tidak memberikan gejala klinis sama sekali karena tidak menyebabkan
gangguan pasase kemih.
Batu Uretra
Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung
kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di
tempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars prostatika,
bagian permulaan pars bulbosa, dan di fosa naviculare. Bukan tidak mungkin dapat
ditemukan ditempat lain.
Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan
nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya diverticulum, abses, fistel proksimal, dan
uremia karena obstruksi urin.
VII. DIAGNOSIS
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis,
penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan
penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruki saluran kemih, infeksi,
dan gangguan faal ginjal. Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain :
1. Pemeriksaan Laboratorium
Kultur urine
Untuk menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
Kadar elektrolit
Untuk mencari factor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar :
kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun urine).
Ultrasonografi (USG)
-
Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi
kontras radiologi
Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektikus.
Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu
ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen.
Radioopasitas
Kalsium
Opak
MAP
Semiopak
Urat/sistin
Non-opak
Urogram
-
3. Pemeriksaan Renografi
Merupakan alat uji fungsi ginjal manusia dengan menggunakan teknologi
nuklir. Dasar renograf adalah spektrometri gamma yang di desain untuk
kepentingan dalam bidang kedokteran yang menyangkut prinsip kesederhanaan
dan kemudahan dalam pengoperasian artinya alat tersebut mudah dioperasikan,
tidak perlu persyaratan awal maupun pengaturan lebih lanjut. Alat ini mampu
berperan sebagai pemantau dan pencacah aktivitas dari perunut radiofarmaka
yang datang, ditangkap dan dkeluarkan oleh ginjal. Aman karena radiofarmaka
yang digunakan tidak bersifat racun, mempunyai waktu paruh pendek, dosis yang
dipergunakan sekitar 20-30 uCi, waktu pemeriksaan berlangsung antara 15-25
menit dan selesai pemeriksaan hasil pemeriksaan dapat langsung dianalisis.
Renograf bekerja berdasarkan pancaran sinar radioaktif yang dapat
ditangkap oleh detektor. Sedangkan perunut yang dimasukkan adalah I131
pemancar gamma secara intravena, yang akan masuk kedalam ginjal dengan
demikian maka ginjal dianggap sebagai sumber radiaktif yang dipantau dengan
detektor NaI (T1). Hasil deteksi diproses oleh unit spektrometri gamma, yang
kemudian disajikan dalam bentuk grafik antara cacah persatuan waktu dengan
lama pengamatan disebut renogram.
Berdasarkan renogram akan memberikan informasi tentang keadaan
fungsi ginjal meliputi respons vaskuler, kapasitas uptake dan kemampuan
mengeluarkan perunut. Ada beberapa pola bentuk renogram yang berkaitan
dengan kelainan fungsi ginjal yang dipergunakan sebagai acuan dalam diagnosa.
laju cacah
Gambar Kurva Renogram
Fase
II
III
11
I
waktu
Kurva renogram seperti dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu :
I. Fase pertama disebut fase pembuluh darah (respon vasculer).
II. Fase kedua disebut uptake atau konsentrasi.
III. Fase ketiga disebut fase ekskresi atau eliminasi.
Fase I, berlangsung sangat cepat sekali yaitu hanya berlangsung sekitar 12 detik,
terjadinya setelah perunut radioisotop disuntikkan kedalam pembuluh darah.
Fase II, menggambarkan kapasitas pengambilan bahan perunut oleh ginjal (sistem
nefron) akan terjadi proses sekresi tubuler dan filtrasi glomerular. Perunut akan
bertambah sampai terjadi puncak kesetimbangan (T max.) yang sebelumnya akan
menurun (awal sekresi). Pada keadaan normal fase kedua ini berlangsung antara 2-5
menit setelah injeksi. Kemiringan (inclination) dari fase II dapat memberikan informasi
kondisi proses ginjal.
Fase III, menggambarkan proses ekskresi atau pembuangan (eliminasi) perunut
radioisotop dari ginjal. Laju dan bentuk korva dari fase III ini mencerminkan keadaan
fungsional segmen ekskresi dari ginjal mulai dari pelvis renalis sampai dengan ureter.
Dalam analisis kurva renogram, dilakukan dengan melihat beberapa ciri atau parameter
meliputi : Kemiringan (Slope) dari setiap fase, Waktu paruh dari kurva naik maupun
turun, Perbandingan (Ratio) dari level laju pencacahan.
VII. DIAGNOSIS BANDING
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya
distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik
ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik
saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu, pada perempuan perlu
juga dipikirkan kemungkinan adneksitis.
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi
bila hematuria terjadi tanpa rasa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran
kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya
karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi.
12
13
IX. PENGOBATAN
Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm,
karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan untuk mengurangi
rasa nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak
supaya dapat mendorong batu keluar. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan
analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria).
pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu
buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan
gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui
saluran kemih. Betapapun disebutkan bahwa dengan ESWL batu dapat dipecahkan
menjadi bagian yang lebih kecil dari 2 mm, belum tentu pasca tindakan semua batu akan
pecah hingga ukuran yang dikehendaki. Walaupun dinyatakan bahwa gelombang kejut
yang dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal secara permanent, kerusakan yang
ada perlu diawasi baik dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan yang
dapat menimbulkan gejala sisa.
Kontra indikasi absolute untuk dilakukan ESWL antara lain :
-
Koagulopati
Pregnancy
Obstruksi traktus urinarius bagian distal oleh batu yang belum dikoreksi
Gangguan Gastrointestinal
Renal insuffisiency
14
Komplikasi postoperatif ESWL berupa : petechie pada pinggang, hematuria, kolik renal
yang disebabkan karena gerakan pasase dari fragmen batu, renal atrofi yang dapat terjadi
pada pasien yang menderita penyakit renal vascular atau atherosclerotic berat, hipertensi
yang diduga sebagai akibat hematom perinephric yang luas.
Endourologi
Tindakan endourologi hdala merupakan tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam
saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit
(perkutan). Sedangkan pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan
memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi itu antara lain :
o PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)
Yaitu mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan
alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau
dipecah terlebih dahulu.
15
Indications of PNL
Urinary diversion
-
Nephrolithiasis
-
atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada didalam
ureter
maupun
di
dalam
pelvikalises
dapat
dipecah
melalui
tuntunan
ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
o Ekstraksi Dormia
Yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang
Dormia.
16
Bedah Terbuka
Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotripsor, ESWL, atau cara non
bedah tidak berhasil. Walaupun demikian, sudah tentu untuk menentukan tindak bedah
pada suatu penyakit batu saluran kemih perlu seperangkat indikasi.
Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan
tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui
nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks.
Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau
menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk
tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum
yang sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan
pielolitotomi yang diperluas.
Bila batu ureter ukuran 0,4 cm terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter,
80% batu akan keluar secara spontan, sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga
distal, kemungkina keluar spontan 90%. Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak
menyebabkan gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 cm dapat
juga menyebabkan gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya, batu
dengan ukuran lebih dari 1 cm tidak menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan
keluar secara spontan. Oleh karena itu, ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan
fungsi ginjal, nyeri yang sangat yang tidak tertahankan oleh penderita, dan penanganan
medis yang tidak berhasil.
Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga
perlu dilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan batu
dalam batas ukuran 3 cm ke bawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan ESWL
atau sistolitotomi melalui sayatan Pfannestiel.
Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < 1 cm dapat keluar sendiri atau dengan
bantuan pemasangan kateter uretra selama 3 hari, batu akan terbawa keluar dengan aliran
air kemih yang pertama. Batu uretra harus dikeluarkan dengan tindakan uretratomi
externa. Komplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat operasi ini adalah striktur uretra.
Batu prostat pada umumnya tidak memerlukan tindak bedah.
17
X. PENCEGAHAN
1. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat).
2. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu.
Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon
sesudah makan malam)
Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengkontrol secara berkala
pembentukan batu baru)
3. Pengaturan Diet
Meningkatkan masukan cairan
Masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan
menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.
Hindari masukan minum gas (soft drink) lebih dari 1 liter perminggu.
Kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB/hari). Masukan protein tinggi dapat
meningkatkan ekskresi kalium, ekskresi asam urat, dan menurunkan sitrat dalam
air kemih. Protein binatang diduga mempunyai efek menurunkan pH air kemih
lebih besar dibandingkan protein sayuran karena lebih banyak menghasilkan
asam.
Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah (80-100 mg/hari) dapat
memperbaiki reabsorpsi kalsium proksimal sehingga terjadi pengurangan ekskresi
natrium dan ekskresi kalsium. Penurunan masukan natrium dari 200-80 mEq/hari
dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium sebanyak 100 mg/hari (2.5 mmol/hari).
Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan
kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorpsi oksalat oleh
pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium
oksalat air kemih. Diet kalsium rendah merugikan pasien dengan hiperkalsiuria
idiopatik karena keseimbangan kalsium negatif akan memacu pengambilan
kalsium dari tulang dan dari ginjal. Keadaan ini akan memperburuk penurunan
densitas tulang pada beberapa pasien.
18
Tinjauan Pustaka
1) Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,
Jakarta : 1997
2) Purnomo B, Buku Dasar-dasar Urologi, Edisi I, CV.Sagung Seto, Jakarta : 2000
3) Sudoyo ari, et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi IV, BP FKUI,
Jakarta : 2006
4) http://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswl
5) http://www.southend.nhs.uk/NR/rdonlyres/3939B135-F307-43B1-8DDE1A6AC987577C/0/Renogram.pdf
6) http://www.emedicine.com/med/topic3024.htm
7) http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/iju/vol5n1/stone.xl
8) http://www.peteducation.com/article.cfm?cls=1&cat=1372&articleid=3015
19