Lampiran 2

KUESIONER
Tanggal pengisian data
Nama SKPD
Kabupaten/Kota
Provinsi

N
o
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

:
:
:
:

Indikator
Internalisasi PRB dalam perencanaan
Peta risiko skala 1:250.000
(untuk provinsi)
Tersedianya informasi kerawanan pada peta skala
1:50.000
(untuk kabupaten)
Tersedianya informasi kerentanan pada peta skala
1:50.000
(untuk kabupaten)
Tersedianya informasi risiko pada peta skala 1:50.000
(untuk kabupaten)
Tersedianya informasi kerawanan pada peta skala
1:25.000
(untuk kota)
Tersedianya informasi kerentanan pada peta skala
1:25.000
(untuk kota)
Tersedianya informasi risiko pada peta skala 1:25.000
(untuk kota)
Pemanfaatan peta risiko skala 1:50.000 pada Rencana
Penanggulangan Bencana kabupaten
Pemanfaatan peta risiko skala 1:25.000 pada Rencana
Penanggulangan Bencana kota
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan
pada RPJMD kabupaten/kota
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan
untuk menyusun program penanggulangan bencana
dalam RPJMD
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan

Keterangan/Penjelasan singkat

N
o
13

14

15

16
17
B
1
2
3
4
5
6

Indikator
untuk menyusun RENSTRA SKPD
Pemantauan dan evaluasi kerentanan setiap tahun di
wilayah kabupaten/kota sebagai input RKPD
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan
untuk menyusun anggaran penanggulangan bencana di
daerah
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan
untuk menetapkan indikasi jalur dan lokasi evakuasi
pada peta skala 1:50.000 (RTRW kabupaten) yang
dicantumkan dalam kontinjensi
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan
untuk menetapkan indikasi jalur dan lokasi evakuasi
Tersedianya peta skala 1:25.000 (RTRW kota)yang
dicantumkan dalam rencana kontinjensi
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan skala
1:50.000 untuk menyusun/merevisi RTRW kabupaten
Pemanfaatan informasi kerawanan dan kerentanan skala
1:25.000 untuk menyusun/merevisi RTRW kota
Upaya pengurangan kerentanan
Pemanfaatan kearifan lokal untuk kesiapsiagaan
terhadap potensi kejadian bencana dan pencegahan
kerentanan
Cara penyebarluasan informasi potensi kejadian
bencana dan media yang digunakan
Cara penyebarluasan informasi tentang RTRW
Kabupaten/Kota berbasis PRB kepada masyarakat di
daerah rawan bencana
Cara penyebarluasan informasi tentang jalur dan lokasi
evakuasi kepada masyarakat di kawasan rawan bencana
Cara penyebarluasan informasi tentang penyelamatan
bagi masyarakat pada situasi darurat bencana
Tersedianya pendidikan/penyebarluasan
informasi/simulasi tentang penyelamatan pada situasi

Keterangan/Penjelasan singkat

N
o
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16

C
1
2

Indikator
darurat bencana kepada siswa tingkat SD
Tersedianya pendidikan/penyebarluasan
informasi/simulasi tentang penyelamatan pada situasi
darurat bencana kepada siswa tingkat SMP
Tersedianya komunitas siaga bencana yang terlatih pada
kawasan rawan bencana
Tersedianya kegiatan pelestarian Lingkungan Hidup di
kabupaten/kota
Tersedianyanya peta/gambar batas RT dan RW disertai
informasi ancaman dan kerentanan di kawasan rawan
bencana
Tersedianyanya data kependudukan tingkat RT/RW di
kawasan rawan bencana dengan informasi jumlah
balita, penyandang cacat, lanjut usia, status
perkawinan, status tempat tinggal yang mutakhir
Tersedianya pedoman kesiapsiagaan untuk Kelurahan,
RW dan RT di kawasan rawan bencana
Tersedianya pedoman operasi kedaruratan untuk
penyelamatan korban
Tersedianya Revisi RTRW kabupaten/kota setelah
kejadian bencana
Tersedianyanya RTBL untuk pengendalian perijinan pada
kawasan rawan dan rentan bencana
Tersedianya rekomendasi Teknis BKPRD Kabupaten/Kota
dalam perizinan pemanfaatan ruang terutama di
kawasan rawan bencana (Permendagri No. 50/2009)
Kapasitas penanggulangan bencana
Peran BKPRD di tingkat kabupaten/kota untuk
meningkatkan kualitas RTRW berbasis pengurangan
risiko bencana
Tersedianya Perda/Peraturan lainnya bagi
penyelenggaraan penanggulangan bencana di
provinsi/kabupaten/kota

Keterangan/Penjelasan singkat

N
o
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12

13
14
15
16

Indikator
Tersedianya evaluasi RPJMD khususnya bagi
penyelenggaraan penanggulangan bencana
Tersedianya evaluasi RENSTRA SKPD bagi
penyelenggaraan penanggulangan bencana
Tersedianya rencana kontinjensi yang menjadi acuan
bersama lembaga yang terkait dengan penanggulangan
bencana
Tersedianya alokasi anggaran bagi PRB dan
kesiapsiagaan sebesar minimal 1% dari total APBD
Tersedianya dana siap pakai dari sumber APBD
Tersedianya sistem peringatan dini
Tersedianya sistem penyampaian informasi kepada
masyarakat
Tersedianya sarana dan prasarana mitigasi (termasuk
EWS, jalur evakuasi dan shelter)
Tersedianya prosedur tetap untuk penyelenggaraan
tanggap darurat
Tersedianya logistic untuk penyelenggaraan tanggap
darurat
Tersedianya instrumen pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan penanggulangan bencanapada situasi pra
bencana
Tersedianya instrumen pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan rehabilitasi dan rekonstruksi paska
bencana
Terselenggaranya simulasi rutin untuk operasi tanggap
darurat
Tersedianya kapasitas dan koordinasi untuk memantau,
mengevaluasi dan melaporkan pelaksanaan tanggap
darurat
Tersedianya kapasitas dan koordinasi untuk verifikasi
dan validasi dalam rangka penilaian kerusakan dan
kerugian paska bencana
Tersedianya kapasitas dan koordinasi perencanaan

Keterangan/Penjelasan singkat

N
o

17
18

Indikator
untuk penyusunan rencana pemulihan paska bencana,
termasuk tersedianya alokasi anggaran 10% dari total
anggaran pemulihan untuk PRB
Tersedianya akses SDM bagi pendidikan formal,
pelatihan dan kursus penanggulangan bencana
Tersedianya akses untuk memperoleh pengetahuan dan
pembelajaran terbaik di bidang penanggulangan
bencana

Keterangan/Penjelasan singkat

Lampiran 3
Kebutuhan Data

Kebutuhan Data:
1. Dokumen RKPD 2015 Provinsi Jawa Tengah
2. Dokumen RKPD 2015 Kabupaten : (1) Banyumas, (2) Purwokerto, (3) Pati, (4)
Demak, (5) Kudus, (6) Brebes, (7) Cilacap, (8) Jepara, (9) Banjarnegara, (10)
Wonosobo, (11) Temanggung, (12) Purwodadi, (13) Sukoharjo, (14)
Karanganyar, (15) Pekalongan, dan (16) Tegal.
3. Data kerugian terdampak dan upaya rehabilitasi bencana akibat banjir
bandang/longsor di Kabupaten Banyumas, Purwokerto, Pati, Demak, Kudus,
Brebes, Cilacap, Jepara, Banjarnegara, Wonosobo, Temanggung, Purwodadi,
Sukoharjo, Karanganyar, Pekalongan, dan Tegal.
4. Data program yang mendukung kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana
di level provinsi dan kabupaten.
5. Dokumen Perda/Peraturan lainnya yang mendukung penyelenggaraan
penanggulangan bencana di provinsi/kabupaten/kota.