KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SAMBALIUNG

NOMOR: ..
TENTANG
JENIS ANESTESI LOKAL DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN DI UNIT
PELAYANAN PUSKESMAS SAMBALIUNG
KEPALA PUSKESMAS SAMABALIUNG
Menimbang

a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskemas Sambaliung, diperlukan adanya penetapan jenis
anestesi dan sedasi pada beberapa tindakan di unit pelayanan Puskesmas
Sambaliung;
c. bahwa dalam mewujudkan tugas tersebut poin b perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Sambaliung;

Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara);
4. Permenkes RI Nomor 5 Tahun 2004 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Kesehatan Primer;
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik

Indonesia

Nomor

585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;

6. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
7. Permenkes Nomor 290/Menkes/Per//III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran

M E M U T U S K AN :
Menetapkan :

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMBALIUNG TENTANG JENIS

ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN DI UNIT

PERTAMA :

PELAYANAN PUSKESMAS SAMBALIUNG

SK Kepala Puskesmas Tentang Jenis-Jenis Anestesi dan Sedasi Yang Dapat
Diberikan Di Puskesmas Sambaliung sebagai pedoman dalam memberikan

KEDUA :

pelayanan kepada publik;

Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit pelayanan Puskesmas
Sambaliung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan Kepala

KETIGA :

Puskesmas Sambaliung dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan;

Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS SAMBALIUNG

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

SAMBALIUNG
NOMOR : .
TENTANG : JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG
DAPAT DIBERIKAN DI UNIT PELAYANAN
PUSKESMAS SAMBALIUNG

NO

JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DPAT DIBERIKAN

1.
2.

JENIS ANESTESI :
Lidocain inj.
Chloretil

1.
2.
3.
4.
5.

JENIS SEDASI :
Diazepam tab
Diazepam inj. 10 mg
Diazepam per rectal 5mg; 10mg
Phenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital inj. 50 mg

Ditetapkan di

: Sambaliung

Pada tanggal

Kepala Puskesmas Sambaliung