KIR KESEHATAN

Nomor Surat KIR

: 704

Tanggal Pembuatan

: 24
I September 2015

Nama

: Herlinda

Bulan Surat

: IX
,

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tinggi Badan

: 165
43

Tahun Lahir

: 1989

Berat Badan

: 59
100/70

Pekerjaan

: Belum/Tidak Bekerja

Tensi Darah

: 120/80

Keperluan

: Melamar Pekerjaan

Gol Darah

Alamat

: Penajam Rt.14

Catatan

Kelurahan

: Kel. Penajam

Kecamatan

: Kec. Penajam

No. SKBN

: 826

Kabupaten

: Kab.Penajam Paser Utara

Amphetamin

: NEGATIF

Hasil Pemeriksaan

: Cukup Sehat

Marijuana

: NEGATIF

Dokter Pemeriksa

: dr. Mardiani

Morphine

: NEGATIF

NIP

: Nip. 19820810 200904 2 002

Benzo

BEBAS NARKOBA

2015

26

KIR
KESEHATAN

Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan

SKBN

BEBAS NARKOBA
AMPHETAMIN
NEGATIF
POSITIF
MARIJUANA
NEGATIF
T TD
KIR KES

POSITIF
MORPHINE
NEGATIF
POSITIF
BENZO
NEGATIF
POSITIF

TTD SKBN

TTD SKBN

Catatan
: Sedang Dalam Pengobatan Hipertensi

Pekerjaan

Kabupaten

Anggota
Arsitek DPRD KAB

Kab. Barru

Belum/Tidak
Bidan RSUD Bekerja
Kab. Penajam Paser Utara

Kab. Kutai Timur

Buruh
Harian Lepas
Dinas PU

Kab.
Kab. Kutai
Paser Kartanegara

Dokter
Guru

Kab. Kapuas

Honorer
Honorer THL

Kab.Majene Sulbar

Imam
Masjid
Karyawan
BUMN

Kab.Penajam Paser Utara

Karyawan
KepolisianSwasta
RI

Kota Samarinda

Lainnya
Mahasiswa

Kota Balikpapan

Mekanik
Mendaftar CPNS

Kab. Klaten

Mengurus
Rumah Tangga
Nelayan/Perikanan

Kab. Ciamis

Pedagang
Pegawai Negeri Sipil

Kab. Paser

Pelajar/Mahasiswa

Kab.Luwu Timur

Pelaut
Pendeta

Kota Balikpapan

Pengemudi
Pensiunan
Perangkat Desa
Perawat

Petani/Pekebun
Peternak
POLRI
Purnawirawan TNI AD
Sopir
Swasta
Tentara Nasional Indonesia
Transportasi
Tukang Batu
Tukang Jahit
Tukang Kayu
Tukang Las/Pandai Besi
Ustadz/Mubaligh
Wiraswasta
Seniman
CPNS
Apoteker
Peternak
BUMN

Keperluan
Calon Kepala Sekolah
DIKLAT PEMBINAAN KEPENGHULUAN
Kaum Masjid
Keperluan Kordinasi Tunjangan Profesi
Lomba Pengawas Berprestasi
Masuk SECATAM TNI AD
Melamar Pekerjaan
Melanjutkan Pendidikan
Melengkapi Persyaratan Peserta SM3T
Mendaftar BPD
Mendaftar BRIGADIR POLRI
Mendaftar CPNS
Mendaftar IPDN
Mendaftar Polisi
Mendaftar POLWAN
Mendaftar TAMTAMA POLRI
Mendaftar TNI AD
Mengikuti LPI Tingkat Propinsi
Mengambil Buku Pelaut
Mengikuti Balai Latihan Kerja (BLK)
Mengikuti Bimtek Purna Tugas
Mengikuti Diklat Mata Pelajaran
Mengikuti DIKLAT PIM IV
Mengikuti Diklat Prajabatan CPNSD Kab. PPU
Mengikuti Gita Bahana Nusantara
Mengikuti Guru Berprestasi
Mengikuti Latihan Pra Jabatan (LPJ)
Mengikuti O2SN
Mengikuti PEDA (Pekan Daerah)
Mengikuti Pelatihan Keagamaan

Hasil Pemeriksaan
Cukup
KRISIS
HIPERTENSI
DAN
TIDAK BUTA
WARNAUKK)
Syarat pengurusan SIM sesuai
Cukup Sehat
Sehat
(Tidak Buta
Warna,Tidak
ada Kelainan
dengan keterangan kesehatan di atas di sesuaikan dengan peraturan kepolisian yang
Cukup
berlakuSehat dan Tidak Buta Warna
SEHAT
SEHAT DAN BUTA WARNA PERSIAL
SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA DAN TIDAK ADA KELAINAN UKK
Hipertensi

Mengikuti Pelatihan Keselamatan PMK

Mengikuti Pelatihan Petugas Haji
Mengikuti Seleksi Bola
Mengikuti Seleksi PASKIB
Mengikuti Tes Calon PASKIB
Mengikuti Tes di STPDN
Mengikuti Tes Petugas Kloter Haji Tahun 2013
Mengikuti Training Kerja
Mengurus PAS Bandara
Mengurus BAEAT Perusahaan
Mengurus Beasiswa Berprestasi
Mengurus Kartu Kuning
Mengurus SIM
Mengurus SIPA
Mengurus SKCK
Mengurus STK
Mengurus Surat Ijin Operator (SIO)
Menikah
Paskibraka Provinsi
Pelimpahan Tahanan Ke KEJARI Kab. PPU
Pendaftaran AKPOL
Pendamping UMKM Industri & Perdagangan
Penerimaan Beasiswa S2 APBN BPS Tahun 2014
Pengangkatan Kerja

Pengawas SD
Permohonan Kerja/KKN
Perpanjangan Pas Bandara Sepinggan
Mengikuti Duta Wisata
Petugas Fardhu Kifayah
PLPG
Mengikuti Diklat PIM III
Seleksi Kepala Sekolah Berprestasi Tahun 2014
Sertifikasi Operator Crane
Sertifikat Laik Sehat Depot Air Minum
SKKP
Subsidi Tunjangan Kualifikasi Guru
Surat Izin Kerja ( S I K )
Surat Izin Praktek Bidan
Tenaga Kesehatan Haji Indonesia (TKHI)
Tes Calon Kepala Sekolah
Tes Pendamping Kloter Haji
Untuk Melanjutkan pendidikan
Untuk Mengikuti Kegiatan KMD
Untuk Mengikuti DIKLAT PIM III
Untuk Seleksi TIMNAS & PSS
WASGANIS-PKB
Melamar Jabatan Tinggi Pratama II B
Mengikuti Diklat Persiapan Purna Bakti

Mengikuti Diklat Dasar dan Uji Kompetensi Bidang Teknis Penyuluh Perikanan Tingkat Terampil Angkatan II
Mengikuti Pelopor Lalu Lintas

Gol Darah
A
B
AB
O

Dokter Pemeriksa

NIP

Bln Kelurahan

dr.
dr. Budi
DewiSetiyono
Supriyana

NIP.
Nip. 19640816
19800629 200003
201001 12 001
003

III

Desa
Desa Ela
GiriEla
Mukti

dr. Mardiani

Nip. 19820810 200904 2 002

III
IV

Desa
Desa Giri
RawaPurwa
Mulia

V
VI

Desa
Desa Sebakung
Sidorejo

VII Desa
VIII
Desa Sidorejo
Sumber Sari
IX
X

Kel
Kel .Baru
Juai Ilir

XIIXI

Kel.
Mati
Kel. Air
Api-Api
Kel.
Mulyo
Kel. Argo
Babulu
Darat
Kel.
Laut
Kel. Babulu
Balikpapan
Kel. Bangun Mulya
Kel. Baru Tengah
Kel.
Kel. Batu
Batu Ampar
Kajang
Kel. Binuang
Kel. Bukit Raya
Kel. Bukit Subur
Kel.
Kel. Buluminung
Bumi Harapan
Kel. Damai
Kel. Donghowa
Kel. Galung
Kel. Gersik
Kel. Gn. Bahagia

Kel. Gn. Intan

Kel. Gn. Seteleng
Kel. Gunung Bahagia
Kel. Gunung Makmur
Kel. Gunung Mulia
Kel. Jenebora
Kel. Kampung Baru
Kel. Karang Jinawi
Kel. Karang Joang
Kel. Kariangau
Kel. Keluang Paser Jaya
Kel. Kuaro
Kel. Labangka
Kel. Labangka Barat
Kel. Lawe-Lawe
Kel. Longkali
Kel. Majapahit
Kel. Manggala
Kel. Maridan
Kel. Mentawir
Kel. Muara Jawa Pesisir
Kel. Nenang
Kel. Nipah-Nipah
Kel. Pantai Lango

Kel. Pejala
Kel. Pemaluan
Kel. Penajam
Kel. Petung
Kel. Prapatan
Kel. Riko
Kel. Rintik
Kel. Saloloang
Kel. Samuntai
Kel. Sebakung Jaya
Kel. Semoi
Kel. Semoi II
Kel. Sepaku
Kel. Seri Raharja
Kel. Sesulu
Kel. Sesumpu
Kel. Sotek
Kel. Sukaraja
Kel. Suko Mulyo
Kel. Sungai Parit
Kel. Sungai Radak Dua
Kel. Tani Aman
Kel. Tanjung Tengah
Kel. Mekkatta

Kel. Nehes Liah Bing

Kel. Wonosari
Kel.Waru
Kel. Sumber Rejo
Kel. Tengin Baru
Kel. Telemow
Kel. Telemow

Kecamatan
Kec.
Kec. Babulu
Balikpapan
Kec. Burau
Kec.
Kec. Selat
Juai
Kec.
Kec. Kuaro
Long ikis
Kec.
Kec. Longkali
Manggala
Kec. Penajam
Kec.
Kec. Sepaku
simbang
Kec.
Muara Wahau
Kec. Waru
Kec. Balikpapan Barat
Kec. Balikpapan Utara
Kec. Balikpapan Tengah
Kec. Samarinda Kota
Kec. Metroyudan
Kec. Balikpapan Selatan

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PENAJAM

Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. 1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim

SURAT KETERANGAN DOKTER

No:440/704/UPT PKM-PNJ/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Dokter penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas Penajam da
menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan Dokter. D
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama

Herlinda

Jenis Kelamin

Perempuan

Umur

26

Pekerjaan

Belum/Tidak Bekerja

Alamat

Penajam Rt.14

Kel. Penajam

Kec. Penajam

Kab.Penajam Paser Utara

Tahun

Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri dengan surat.........................

Berpendapat bahwa yang diperiksa :
Cukup Sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan :

Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
0

Penajam

Penajam,24 September 2015

Dokter Pemeriksa,

Catatan:
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan
Tinggi Badan

165

Cm

Berat Badan

59

Kg

Tensi Darah

120/80

MmHg
o

ATEN PENAJAM PASER UTARA

S KESEHATAN

ESMAS PENAJAM

1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim

ERANGAN DOKTER
PT PKM-PNJ/IX/2015

penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas Penajam dalam hal ini

ah diucapkan pada waktu menerima jabatan Dokter. Dengan ini
dengan teliti seseorang :

Sehat

an sebagaimana mestinya.

Penajam,24 September 2015

Dokter Pemeriksa,

dr.Dewi Supriyana
Nip. 19800629 201001 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PENAJAM

Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. 1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No:440/826/UPT PKM-PNJ/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pada Puskesmas Penajam Kecamatan Penajam ad
Pemerintah yang berkedudukan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Penajam Kecamata
Kabupaten Penajam Paser Utara, dalam menjalankan kewajiban dengan mengingat sum
diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang :

Herlinda
26 Tahun
Perempuan

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Permintaan

: Yang bersangkutan

Belum/Tidak Bekerja

Penajam Rt.14
Kel. Penajam
Kec. Penajam
: Kab.Penajam Paser Utara

Selanjutnya berdasarkan hasil pemeriksaan :

NEGATIF

2. MARIJUANA
3. MORPHINE
4. BENZO

:
:
:
:

Yang tersebut namanya diatas

Adapun keperluan saat ini untuk

: BEBAS NARKOBA
: Melamar Pekerjaan

1. AMPHETAMIN

NEGATIF
NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Catatan :
1. Surat keterangan ini hanya
berlaku selama 3 (Tiga) bulan

Dikeluarkan di
Pada tanggal

:
:

Dokter Yang Memeriksa,

0
0

SER UTARA

M
Pos 76141 Kal-Tim

KOBA
15

m Kecamatan Penajam adalah dokter

akat Penajam Kecamatan Penajam
dengan mengingat sumpah yang
memeriksa seorang :

ana mestinya.

Penajam
24 September 2015

Dokter Yang Memeriksa,

0
0

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PENAJAM

Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. 1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No:440/704/UPT PKM-PNJ/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pada Puskesmas Penajam Kecamatan Penajam
dokter Pemerintah yang berkedudukan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Penajam Keca
Penajam Kabupaten Penajam Paser Utara, dalam menjalankan kewajiban dengan mengingat s
yang diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang :

Herlinda
### Tahun
Perempuan
Belum/Tidak Bekerja
Penajam Rt.14
0
Kec. Penajam
: Kab.Penajam Paser Utara

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Permintaan

: Yang bersangkutan

Selanjutnya berdasarkan hasil pemeriksaan :

1. AMPHETAMIN
: NEGATIF
2. MARIJUANA
3. MORPHINE
4. BENZO

: NEGATIF
: NEGATIF
:

Yang tersebut namanya diatas

Adapun keperluan saat ini untuk

: BEBAS NARKOBA
: Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Catatan :
1. Surat keterangan ini hanya
berlaku selama 3 (Tiga) bulan

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Penajam
: 24 September 20

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Mardiani
Nip. 19820810 200904 2 002

RA

al-Tim

amatan Penajam adalah

kat Penajam Kecamatan
ngan mengingat sumpah
emeriksa seorang :

stinya.

Penajam
24 September 2015

g Memeriksa,

Mardiani
10 200904 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PENAJAM

Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. 1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 943 / UPT PKM - PNJ / IX / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Dokter penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas Penajam d
menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan Dokter.
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Suriyadi
Perempuan
25 Tahun
Belum/Tidak Bekerja
Petung Rt 06

Kel.

Petung

Kec.

Penajam

Kab.

Penajam Paser Utara

Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri dengan surat ..........................

Berpendapat bahwa yang diperiksa :
Cukup Sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan : Mengikuti Diklat Dasar dan Uji
Kompetensi Bidang Teknis Penyuluh Perikanan Tingkat Terampil Angkatan II
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
0

Catatan:
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan
Tinggi Badan
:
168
Berat Badan
:
80
Tensi Darah
:
130/80
:
Gol Darah

Penajam

Cm
Kg
MmHg
o

BUPATEN PENAJAM PASER UTARA

NAS KESEHATAN

SKESMAS PENAJAM

KM. 1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim

KETERANGAN DOKTER

43 / UPT PKM - PNJ / IX / 2015

okter penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas Penajam dalam hal ini

ng telah diucapkan pada waktu menerima jabatan Dokter. Dengan ini
meriksa dengan teliti seseorang :

erja

Paser Utara

an surat ..........................
Cukup Sehat

engikuti Diklat Dasar dan Uji

Tingkat Terampil Angkatan II

ergunakan sebagaimana mestinya.

Penajam,24 September 2015

Dokter Pemeriksa,