KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN PADA POKJA

POKJA
PMKP

KEBIJAKAN
Kebijakan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien

PANDUAN
Panduan indikator mutu

TKP

1. Kebijakan Pelayanan RSPN

2. Kebijakan Pendelegasian
Tugas
3. Kebijakan Keuangan
1. Kebijakan Instalasi Sterilisasi
Sentral
2. Kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit

Pedoman Pengorganisasian Bagian Keuangan

Lain2 : HBL, Medical Staf By Laws, Program Kerja, Laporan Program

Kerja, Rencana Strategi, Struktur Organisasi, Visi Misi, Pedoman
Pengorganisasian dan Pelayanan Seluruh Unit RS

PPI

MFK

1. Kebijakan Bagian Umum

2. Kebijakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
3. Kebijakan Pemeliharaan
Sarana

1. Pedoman Pelayanan Instalasi Sterilisasi Sentral

2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Sterilisasi Sentral
3. Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit
4. Pedoman Pengorganisasian Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
5. Pedoman Pelayanan Urusan Linen

1. Panduan alat pelindung diri

2. Panduan kebersihan tangan
3. Panduan edukasi ppirs
4. Panduan manajemen linen dan laundry
5. Panduan sanitasi penyajian makanan
6. Panduan sterilisasi
7. Panduan kebersihan
8. Panduan surveilans
9. Panduan kamar jenasah
10. Panduan sistem investigasi kejadian luar biasa
1. Pedoman Pengorganisasian Subbagian Pemeliharaan 1. Panduan bahan berbahaya dan beracun
Urusan UPL/UKL
2. Panduan kawasan tanpa rokok
2. Pedoman Pelayanan Subbagian Pemeliharaan Urusan 3. Panduan kesehatan dan keselamatan kerja konstruksi
UPL/UKL
4. Panduan manajemen risiko
3. Pedoman Logistik
5. Panduan manajemen tanggap darurat
4. Pedoman Pengorganisasian Manajemen Fasilitas dan
6. Panduan manajemen utility
Keamanan
7. Panduan penanggulangan kebakaran dan kewaspadaan bencana
5. Pedoman Standar Fasilitas
8. Panduan penggunaan cctv
6. Pedoman Pengorganisasian Bagian Umum
9. Panduan pemeliharaan alat medis dan non medis
7. Pedoman Pelayanan Bagian Umum
10. Panduan penarikan dan penghapusan alat medis
8. Pedoman Keselamatan Kerja
11. Panduan pengadaan alat medis
9. Pedoman Kesehatan Kerja
10. Pedoman Kesehatan Lingkunga
11. Pedoman Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

SKP

HPK

Kebijakan Hak Pasien dan

Keluarga

1. Pedoman Pengorganisasian Hak Pasien dan Keluarga

2. Pedoman Pelayanan Hak Pasien dan Keluarga

PPK

Kebijakan Promosi Kesehatan

Rumah Sakit

1. Pedoman Pengorganisasian PKRS (Promosi

Kesehatan Rumah Sakit)
2. Pedoman Pelayanan PKRS (Promosi Kesehatan
Rumah Sakit)
Pedoman Pengorganisasian Asesmen Pasien

AP

PP

1.
2.
3.
4.
5.

Kebijakan Instalasi Gizi

Kebijakan Instalasi Gawat
Darurat
Kebijakan Instalasi
Pelayanan Intensif
Kebijakan Keperawatan
Kebijakan Laboratorium

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pedoman Pelayanan Bidang Pelayanan Keperawatan

Pedoman Pengorganisasian Bidang Pelayanan
Keperawatan
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Radiologi
Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium

1. Panduan ketepatan identifikasi pasien

2. Panduan peningkatan komunikasi efektif
3. Panduan pengurangan risiko pasien jatuh
1. Panduan do not resuscitate
2. Panduan hak bantuan hidup dasar
3. Panduan hak pasien dan keluarga
4. Panduan pelayanan kerohanian
5. Panduan hak second opinion
6. Panduan pelayanan pasien dengan keterbatasan
7. Panduan penundaan pelayanan
8. Panduan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
9. Panduan perlindungan harta
10. Panduan perlindungan kebutuhan privasi
11. Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik, usia lanjut, penderita
cacat, anak-anak dan yang berisiko disakiti
12. Panduan persetujuan tindakan medis
13. Panduan pelayanan informasi dan pengambilan keputusan
14. Panduan penolakan pengobatan
Panduan pemberian informasi dan edukasi

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.

Panduan asesmen pasien

Panduan rencana pemulangan pasien
Panduan triage
Panduan manajemen nyeri
Panduan restrain
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan kemoterapi

6.
7.
8.
9.

Kebijakan Radiologi
Kebijakan Pelayanan Darah
Kebijakan Pelayanan Pasien
Kebijakan Rehabilitasi Medis

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
1.
2.

Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan Darah

Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan Darah
Pedoman Pelayanan ICU
Pedoman Pengorganisasian ICU
Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gawat Darurat
Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rehabilitasi
Medis
Pedoman Pelayanan Instalasi
Rehabilitasi Medis
Pedoman Unit Hemodialisis
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi
Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi

MPO

Kebijakan Farmasi

APK

Kebijakan Instalasi Rawat Jalan

1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

2. Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

PONEK

1. Kebijakan PONEK
2. Kebijakan Perinatal

1. Pedoman Pengorganisasian PONEK (Pelayanan

Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif)
2. Pedoman Pelayanan PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif)

TB DOTS

Kebijakan TB-DOTS

PAB

Kebijakan Instalasi Kamar

Operasi

MKI

Kebijakan Rekam Medis

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.

Pedoman Pelayanan DOTS

Pedoman Pengorganisasian DOTS
Pedoman Manajerial DOTS
Pedoman Pelayanan Anestesiologi
Pedoman Pelayanan Bedah
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Kamar Operasi
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Operasi
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

Panduan pengelolaan obat emergensi

Panduan pelayanan informasi obat dan konseling
Panduan telaah resep
Panduan pelayanan ambulan
Panduan skrining pasien
Panduan transfer pasie
Panduan metode kangguru pada berat bayi lahir rendah
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan ponek 24 jam
Panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
Panduan inisiasi menyusu dini dan air susu ibu eksklusif
Panduan manajerial tuberkulosis dengan strategi dots
Panduan rujukan tuberkulosis

KPS

KOMITE
MEDIS

Kebijakan Pengembangan
Sumber Daya Manusia

2. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis

1. Pedoman Sumber Daya Manusia
2. Pedoman Pengorganisasian Subbagian Kepegawaian
dan Pengembangan
3. Sumber Daya Manusia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Panduan Praktik Klinis Kulit & Kelamin

Panduan Praktik Klinis Kardiologi
Panduan Praktik Klinis Obstetri & Ginekologi
Panduan Praktik Klinis Penyakit Dalam
Panduan Praktik Klinis Saraf
Panduan Praktik Klinis Bedah
Panduan Praktik Klinis Anestesiologi
Panduan Praktik Klinis Mata
Panduan Praktik Klinis Penyakit Anak
Panduan Praktik Klinis Radiologi
Panduan Praktik Klinis THT
Panduan Praktik Klinis Penyakit Dalam

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
1. SPO Asesmen Kebutuhan Edukasi

11. SPO Pemberian Informed Consent

2. SPO Edukasi Proses Penyakit

12. SPO Edukasi Pasien Rawat Jalan secara Individu

3. SPO Edukasi Penggunaan Obat

13. SPO Edukasi Pasien Rawat Inap secara Individu

4. SPO Edukasi Penggunaan Peralatan Medis

14. SPO Edukasi Pasien dan atau Keluarga Secara Kelompok di Dalam Rumah Sakit

5. SPO Edukasi Manajemen Nyeri

15. SPO Edukasi secara Kelompok di Luar Rumah Sakit

6. SPO Edukasi Diet

7. SPO Edukasi Teknik Rehabilitasi
8. SPO Verifikasi Pemahaman terhadap Pemberian Informasi dan Edukasi
9. SPO Pemberian Informasi
10. SPO Pemberian Edukasi

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI GIZI
1. Penyusunan Diet Pasien

15. Pengendalian Serangga dan Tikus

29. Penggunaan Magic Jar

2. Menyusun Formula Menu dan Perencanaan

16. Pemeliharaan Ruangan dan Alat

30. Penggunaan Microwave

3. Menyusun Anggaran Belanja

17. Perbaikan Ruangan dan Alat

31. Penggunaan Juicer

4. Pengelolaan Produksi dan Distribusi Makanan

18. Penggunaan Insect Killer

32. Penggunaan Clean Pack

5. Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap

19. Penggunaan APAR

33. Pengkajian Status Gizi Pasien

6. Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap

20. Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer

7. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap

21. Penggunaan fryer

8. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan

22. Penggunaan Mixer

9. Penyimpanan dan Penanganan Bahan Makanan

23. Penggunaan Alat Penggilingan Daging

10. Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Makanan

24. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu

11. Penyediaan Makanan Karyawan

25. Penggunaan Alat Toaster

12. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan

26. Penggunaan Alat Rice Cooker

Kesehatan

Kerja (K3)

27. Penggunaan Lemari Es

13. Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3) 28. Penggunaan Parutan Kelapa
14. Pengelolaan Sampah non Medis (PPIRS)

1. Permintaan second opinion

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

HAK PASIEN DAN KELUARGA
15. Perlindungan privasi

2. Menanggapi keluhan pasien dan keluarga

16. Memberikan hak bantuan hidup dasar

3. Pemberian informasi pelayanan

17. Pelayanan kerohanian non rutin

4. Menyelesaikan keluhan pasien dan keluarga

18. Pengamanan barang yang tertinggal

5. Melindungi harta milik pasien

19. Pengamanan barang pasien yang tidak sadar dan tidak ada keluarga

6. Pelayanan kerohanian

20. Permintaan pelayanan kerohanian

7. Penolakan pengobatan
8. Perlindungan terhadap pasien yang berisiko disakiti
9. Hak dan kewajiban pasien
10. Permintaan pelayanan di IRI
11. Pencegahan penculikan bayi
12. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan operasi
13. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan pembiusan
14. Penyuluhan kepada pasien oleh perawat

1. Penggunaan B3
2. Identifikasi dan pemasangan label B3
3. Pengadaan B3
4. Penyimpanan B3
5. Penanganan B3
6. Penanganan Aceton
7. Penanganan Asam Acetat
8. Penanganan Asam Clorida
9. Penanganan Dietil Eter (C4H10O)
10. Penanganan Parafin
11. Penanganan Viorex Liquid
12. Penanganan Air Raksa
13. Penanganan Boraks
14. Penanganan Cat Wright
15. Penanganan Clorine (Cl 2)
16. Penanganan Etil Alkohol 70%
17. Penanganan Etil Alkohol 96%
18. Penanganan Cat Giemsa
19. Penanganan Fenol
20. Penanganan Formalin
21. Penanganan Hidrogen Pirksida (H2O2)
22. Penanganan Metanol
23. Penanganan Savlon
24. Penanganan Spiritus

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KESEHATAN DAN KESEAMATAN KERJA (K3)
25. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
26. Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
27. Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
28. Pengendalian Serangga dan Tikus
29. Pemeliharaan Ruangan dan Alat
30. Perbaikan Ruangan dan Alat
31. Penggunaan Insect Killer
32. Penggunaan APAR

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengukuran suhu tubuh

20. Pemberian gliserin per rectal

37. Melakukan kompres dingin

2. Pengukuran denyut nadi

21. Evakuasi faeces secara manual

38. Merendam

3. Pemeriksaan pernafasan

22. Pemasangan kateter urine

39. Perawatan luka dan pembalutan

4. Pengukuran tekanan darah

23. Pemasangan kondom keteter

40. Merawat luka dekubitus

5. Menyiapkan tempat tidur

24. Membantu pasien duduk di temapt tidur

41. Pengambilan darah vena (plebotomi)

6. Merawat kulit area yang tertekan

25. Mengatur posisi pasien di tempatr tidur

42. Persiapan pasien operasi

7. Merawat rambut

26. Mengatur posisi SIM

43. Perawatan luka

8. Merawat gigi dan mulut

27. Mengatur posisi trendelenburg

44. Pemasangn NGT

9. Merawat kuku

28. Mengatur posisi dorsal recumben

45. Pemberian obat injeksi melalui selang infus/injection pot

10. Vulva hygiene

29. Mengatur posisi lithotomi

46. Pemberian obat injeksi intra kutan

11. Memandikan pasien

30. Mengatur posisi genu pektoral

47. Pemberian obat injeksi intra muskuler

12. Pemberian oksigen

31. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda

48. Pembrian obat melalui cairan infus

13. Melakukan fisioterapi dada

32. Memindahkan pasien oleh 2 atau 3 orang

49. Pemberian obat injeksi intra vena

14. Penghisapan lendir

33. Membantu pasien berjalan

50. Pemberian obat injeksi subkutan

15. Pemberian nutrisi melalui oral

34. Membantu pasien mobilisasi

51. Perawatan luka bakar

16. Pemberian nutrisi melalui pipa lambung

35. Melakukan masase

52. Pemberian obat per oral

17. Pemberian nutrisi parenteral

36. Melakukan kompres panas

18. Pemberian cairan infuse/pemasangan infuse

19. Pemasangan pispot untuk buang air besar

STANDAR PROSEDUR OPERASIOAL

INSTALASI LABORATORIUM
1. Pencatatan dan pelaporan permintaan darah rutin / darurat
2. Pencatatan dan pelaporan stok darah
3. Pencatatan dan pelaporan pengembalian darah
4. Pencatatan dan pelaporan jumlah darah rusak / expired
5. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemakaian darah
6. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemeriksaan golongan darah dan cross match
7. Pencatatan dan pelaporan kejadian reaksi tranfusi darah
8. Pencatatan dan pelaporan penyerahan darah
9. Pencatatan dan pelaporan waktu cross matching
10. Penyimpanan darah dan komponen darah
11. Pemeriksaan golongan darah abo (metode slide)
12. Pengadaan darah rutin
13. Pengadaan darah darurat
14. Pemeriksaan reaksi silang (cross matching)
15. Permintaan darah
16. Penyerahan darah
17. Pengembalian darah

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OERASIONAL

INSTALASI FARMASI
1. Penyerahan resep ke instalasi farmasI
2. Pembelian perbekalan farmasi
3. Penarikan obat dari IRI & IRJ
4. Pemilihan/ seleksi obat oleh komite medis & terapi

22. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan

farmasi dari px IRI
23. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan
farmasi dari px IRJ

43. Penyimpanan perbekalan farmasi di unit/instalasi pelayanan

44. Pemberian elektrolit konsentrat
45. Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan
habis pakai

5. Penyimpanan bahan-bahan berbahaya

24. Pengisian kartu stok

46. Resep yang tidak ter baca

6. Distribusi perbekalan farmasi ke IRI

25. Penyusunan laporan obat generik

47. Pencatatan pemberian obat

7. Distribusi perbekalan farmasike IRJ

26. Penyusunsn laporan obat narkotika dan

48. Identifikasi efek obat yang tidak diharapkan, pencatatan dan

8. Pengelolaan Obat Sampel

psikotropika

pelaporan

9. Penyimpanan perbekalan farmasi

27. Pengelolaan resep dan pemusnahannya

49. Penyimpnana Produk Nutrisi

10. Penulisan resep

28. Pengarsipan

50. Pemberian Produk Steril

11. Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat

29. Perubahan harga perbekalan farmasi

51. Informasi tentang obat yang dibawa pulang

12. Pemberian informasi dan edukasi ke staf kesehatan

30. Pengelolaan obat yang kadaluarsa

52. Penyimpanan obat-obatan dengan pengawasan high alert

13. Pemberian informasi dan edukasi ke pasien

31. Stok opname di instalasi farmasi

14. Pemberian konseling

32. Stok opname di IRI & IRJ

15. Pembelian obat di apotik rekanan

33. Penulisan etiket rawat inap

16. Pembelian obat golongan narkotika

34. Pemberian obat non oral dan non injeksi

54. Pemberian injeksi Kalium Klorida

17. Pembelian obat golongan psikotropika

35. Pemberian obat injeksi

55. Pemberian Injeksi Calsium Gluconas

18. Penerimaan perbekalan farmasi

36. Pemberian obat oral

56. Pemberian injeksi MgSO4

19. Pengemasan obat

37. Penulisan etiket rawat jalan

57. Pemberian injeksi Nabic

medications
53. Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert
medications

20. Perencanan perbekalan farmasi

38. Distrbusi perbekalan farmasi ke IKO

21. Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan

39. Penerimaan obat yang dibawa pasien sebelum

habis pakai

opname

58. Penyimpanan obat supaya terlindung dari kehilangan dan

pencurian
59. Penggantian obat yang tidak tersedia

40. Penyimpanan obat emergensi

60. Perencanaan, pengadaan dan penyimpanan OAT

41. Penggunaan obat emergensi

61. Pengemasan OAT

42. Penggantian obat emergensi

62. Pemberian obat pasien rawat inap

63. Membandingkan permintaan obat pertama dengan daftar
obat pasien sebelum dirawat.
64. Penulisan etiket rawat jalan.
65. Penulisan etiket rawat jalan dan rawat inap pasien pulang
66. Penulisan etiket pasien rawat inap ODD

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Pemasangan gelang identitas
2. Komunikasi via telpon
3. Pemberian obat high alert
4. Cuci tangan
5. Pemasangan gelang pasien risiko jatuh
6. Seleksi obat
7. Pengadaan obat
8. Penyimpanan obat
9. Pemesanan/ peresepan
10. Pencatatan (transcribe)
11. Pendistribusian
12. Persiapan ( preparing)
13. Penyaluran (dispensing)
14. Pemberian obat
15. Pendokumentasian
16. Pemantauan (monitoring)

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Clincal Pathway
2. Pemasangan gelang identitas pasien
3. Pemasangan gelang identitas pasien alergi
4. Pemasangan gelang identitas pasien risiko jatuh
5. Pemasangan gelang identitas pasien DNR (Do Not Resuscitate)
6. Pemasangan stiker warna coklat pd pasien yg namanya sama
7. Validasi daat indikator mutu pelayanan
8. Komunikasi efektif
9. Melepaskan gelang identitas
10. Verifikasi identitas

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

1. Pengiriman dan pengembalian alat/instrument

kotor ke ISS
2. Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke
ISS
3. Pengumpulan bahan dan alat medis kotor di ISS
4. Dekontaminasi dan pencucian alat medis dari
bahan karet
5. Pengemasan alat dan pemberian etiket pada alat
medis
6. Steriliasi alat medis dari bahan
karet/plastik/polimer

13. Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet

28. Pengelolaan sampah infeksius

14. Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap)

29. Pengelolaan sampah non infeksius

15. Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)

30. Tata laksana pajanan

16. Penggunaan indikator kimia internal dg sterilisasi

31. Pemakaian alat pelindung kepala

panas kering

32. Pemakaian masker hidung

17. Monitoring sterilisasi secara manual

33. Pemakaian alat pelindung mata dan wajah

18. Monitoring sterilisasi secara mikrobiologi

34. Pemakaian alat pelindung tubuh (baju)

19. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi

35. Pemakaian sarung tangan

20. Sterilisasi Ruamgan (UV)

36. Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien

21. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi dengan

37. Penanganan tumpahan sputum

indikator

38. Penempatan pasien menular

7. Sterilisasi alat medis dari bahan logam

22. Pemantauan bahan/alat medis kadaluarsa di ISS

39. Transportasi pasien TB

8. Sterilisasi linen

23. Cuci tangan dengan air mengalir

40. Penanganan pasien yang dicurigai SARS

9. Sterilisasi alat non medis: botol bayi

24. Cuci tangan dengan handrub (handrubbing)

41. Perawatan jenazah di ruang perawatan

10. Penyimpanan alat alat medis di ISS

25. Lima momen cuci tangan (5 moment for hand

42. Pemindahan jenazah ke kamar jenazah

11. Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril

di ISS
12. Etika batuk

hygiene)
26. Pengelolaan sampah padat tajam
27. Pengelolaan sampah sitotoksik

43. Perawatan jenazah di kamar jenazah

44. Perawatan jenazah dengan penyakit menular

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OERASIONAL

INSTALASI REKAM MEDIS
1. Penerimaan pasien gawat darurat
2. Penerimaan pasien baru rawat jalan
3. Penerimaan pasien lama rawat jalan
4. Penerimaan pasien baru rawat inap
5. Penerimaan pasien lama rawat inap
6. Penerimaan pasien penunjang
7. Penerimaan pasien DOTS
8. Penerimaan pasien tidak dikenal
9. Penerimaan pasien asuransi rawat jalan
10. Penerimaan pasien asuransi rawat inap
11. Identifikasi pasien
12. Identifikasi bayi baru lahir
13. Penomoran rekam medis
14. Pengisian buku register rawat inap
15. Pembatalan dokumen rekam medis
rawat inap
16. Pasien keluar rumah sakit
17. Pasien pulang paksa
18. Rawat bersama
19. Alih rawat
20. Konsultasi medis
21. Permintaan informasi rekam medis
22. Permintaan salinan dokumen rekam
medis
23. Visum et repertum

24. Informed consent

25. Coding
26. Simbol dan singkatan
27. Otopsi
28. Pengisian sensus harian rawat inap
29. Rekapitulasi sensus harian rawat inap
30. Assembling
31. Pengembalian dokumen rekam medis setelah pasien pulang
32. Pelaporan up date sewaktu-waktu
33. Pelaporan kejadian sewaktu
34. Pelaporan bulanan persalinan
35. Pelaporan bulanan ibu melahirkan di wilayah kota Malang
36. Pelaporan bulanan kematian bayi&balita di wilayah kota
Malang
37. Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit
38. Pelaporan tahunan kegiatan rumah sakit
39. Pelaporan tahunan morbiditas
40. Pelayanan klaim asuransi
41. Pembuatan surat kematian
42. Pembuatan surat kelahiran
43. Pembuatan surat keterangan kelahiran
44. Pembuatan surat keterangan dirawat
45. Pemeliharaan dokumen rekam medis
46. Pengamanan dokumen rekam medis

47. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap

48. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan
49. Peminjaman dokumen rekam medis
50. Pengambilan dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan
51. Pengembalian dokumen rekam medis ke rak
penyimpanan
52. Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif
53. Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawa
inap, gawat darurat, penunjang
54. Persediaan dokumen rekam medis rawat inap
55. Retensi
56. Penusnahan dokumen rekam medis in aktif
57. Perlindungan dokumen rekam medis dari kehilangan
dan kerusakan
58. Tatalaksana pengisian resume rawat jalan
59. Permintaan data rekam medis

DAFATAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Pengaturan dokter jaga konsultan
2. Konsultasi medis ke dokter konsultan
3. Pengaturan jadual jaga dokter IGD
4. Perubahan jadual jaga dokter IGD
5. Pengaturan jadual jaga dokter IGD
6. Penanggulangan musibah massal dalam RS
7. Penanggulangan musibah kebakaran
8. Penanggulangan musibah massal diluar RS
9. Penanganan penderita keracunan
10. Penanganan pasien dngan jaminan asuransi di IGD
11. Pelayanan pasien GD triage ESI I
12. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi
stabil)
13. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi tdk
stabil)
14. Pengadaan obat dan cairan infus di IGD
15. Pengadaan alat life saving
16. Penggantian obat life saving
17. Memberikan ventilasi manual
18. Memasang oropharingeal tube
19. Memasang ETT
20. Memasang nasopharingeal tube
21. Akses ambulan menuju IGD
22. Pembuatan visum et repertum
23. Pasien Death On Arrival (DOA)
24. Pasien Death On Resusitation (DOR)
25. Pelatihan dan Pengembangan SDM IGD
26. Kasus kegawatan di unit/instalasi pelayanan
27. Orientasi dokter baru di IGD

32. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter

yang tidak punya SIP
33. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat
pengantar
34. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas
permintaan sendiri
35. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain
(dengan pemberitahuan)
36. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain
(tanpa pemberitahuan)
37. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
38. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu,
tuna wicara)
39. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
40. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
41. Penerimaan pasien dengan usia lanjut
42. Penerimaan pasien WNA
43. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala
bahasa
44. Transfer pasien IGD ke RS lain
45. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
bronkoskopi.
46. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG
47. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
endoskopi
48. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan
49. pelayanan Jamkesmas
50. Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan
penuh

63. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan

keluarga
64. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan
asuransi
65. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan
asuransi
66. Penundaan pasien MRS karena tempat belum
tersedia
67. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
68. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat
terbang
69. Transfer pasien dalam kondisi kritis
70. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala
fisik
71. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
72. Informed Consent
73. Laporan Kerusakan Alat
74. Kalibrasi Alat
75. Penggunaan Alat Pemeriksaan GD
76. Penggunaan Telepon
77. Penggunaan Radio Medik
78. Penggunaan Mesin Faksimili
79. Orientasi Perawat Baru di IGD
80. Pemberian oksigen
81. Penghisapan lendir
82. Pemasangan kateter urine
83. Pemasangan kondom keteter
84. Pengambilan darah vena (plebotomi)

28. Pendaftaran pasien rawat jalan baru

29. Pendaftaran pasien rawat jalan lama
30. Pendaftaran pasien rawat inap umum
31. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat
pengantar

51. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan

medis atau penunjang medis yang diperlukan
52. Skrining pasien Triage
53. Observasi pasien di IGD
54. Pemesanan ambulan
55. Transfer pasien dari IGD ke US
56. Transfer pasien dari IGD ke IRI
57. Transfer pasien dari IGD ke IPI
58. Transfer pasien dari IGD ke UH
59. Transfer pasien dari IGD ke RM
60. Transfer pasien dari IGD ke RO
61. Transfer pasien dari IGD ke IKO
62. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di
tempat atau terlambat

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
1. Pendaftaran pasien rawat jalan baru

19. Transfer pasien ke RS lain

2. Pendaftaran pasien rawat jalan lama

20. Transfer pasien IGD ke RS lain

3. Pendaftaran pasien rawat inap umum

21. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan 53. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan

4. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar

bronkoskopi.

52. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat

atau terlambat

keluarga

5. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang 22. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan 54. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan asuransi
tidak punya SIP

EEG

6. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat 23. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
pengantar

endoskopi

55. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan

asuransi
56. Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia

7. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas 24. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan 57. Pendelegasian visite dokter
permintaan sendiri

pelayanan Jamkesmas

58. Peberian ijin pulang sementara

8. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain 25. Transfer pasien ke RS lain karena ruang 59. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
(dengan pemberitahuan)

perawatan penuh

60. Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh

9. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa 26. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya 61. Memulangkan pasien pulang paksa
pemberitahuan)
10. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)

peralatan medis ataupenunjang medis yang 62. Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal
diperlukan

11. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna 27. Pengiriman spesimen ke laboratorium luar.
wicara)

63. Pemindahan pasien sehubungan dengan renovasi ruangan

64. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang

28. Pengiriman spesimen PA ke laboratorium

65. Transfer pasien dalam kondisi kritis

12. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)

29. Pengiriman spesimen VC ke laboratorium luar.

66. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik

13. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)

30. Skrining pasien

67. Asesmen rencana pemulangan pasien

14. Penerimaan pasien dengan usia lanjut

31. Triase

68. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya

15. Penerimaan pasien WNA

32. Observasi pasien di IGD

69. Permintaan pemeriksaan lab px RI

16. Penerimaan pasien baru di IPI

33. Pemesanan ambulan

70. Memindahkan px dari IRI ke RO

17. Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke IPI

34. Transfer pasien dari IGD ke US

71. Memindahkan px dari IRI ke RM

18. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala 35. Transfer pasien dari IGD ke IRI

72. Transfer px MCU ke klinik mata

bahasa.

36. Transfer pasien dari IGD ke IPI

73. Penggunaan name tag staf RSPN

37. Transfer pasien dari IGD ke UH

74. Pemesanan ambulan jenazah

38. Transfer pasien dari IGD ke RM

75. Mengantar pasien pulang menggunakan ambulan jenazah

39. Transfer pasien dari IGD ke RO

76. Transfer pasien ESWL

40. Transfer pasien dari IGD ke IKO

77. Transfer pasien HIV/AIDS

41. Transfer pasien dari IPI ke IRI

78. Transfer pasien bedah jantung/ tindakan invasif lain

42. Transfer pasien dari IPI/IRI ke US

79. Transfer pasien untuk radioterapi

43. Transfer pasien dari IPI ke IKO

80. Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis

44. Transfer pasien dari IKO ke IPI/IRI

81. Transfer pasien untuk pemeriksaan BMD

45. Transfer pasien dari IRI/IPI ke UH

82. Pendelegasian jadual praktek dokter di IR

46. Transfer pasien dari UH ke IRI/IPI

47. Transfer pasien dari poli gigi ke IKO
48. Transfer pasien dari IRJ ke IGD
49. Transfer pasien dari IRJ ke IRI
50. Transfer pasien dari IRJ ke Ins Lab
51. Transfer pasien dari IKO ke IRI

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

UNIT HEMODIALA
1. Menghidupkan Mesin Nipro Surdial
2. Priming dan Desinfeksi Mesin HD
3. Menghidupkan Mesin Surdial 55
4. Priming dan Desinfeksi Surdial 55
5. Tindakan Hemodialisis
6. Pengawasan hemodialisis
7. Tindakan Hemodialisis Dengan Akses Double Lumen
8. Cara Memulai dilalisis dengan Double lumen
9. Mengakhiri dialisis dengan Akses double lumen
10. Mengakhiri dialisis dengan AV fistula
11. Observasi sesudah dialisis
12. Re-use Dialyzer di Unit Hemodialisis

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI LABORATORIUM
1. Identifikasi risiko keselamatan
2. Pelaporan hasil
3. Pembuangan spesimen
4. Penggunaan APD masker PPIRS
5. Identifikasi spesimen
6. Penerimaan spesimen
7. Pengambilan spesimen
8. Pengiriman pemeriksaan rujukan
9. Penyimpanan reagen
10. Kontrol mutu
11. Distribusi reagen
12. Pencatatan spesimen
13. Pengetesan reagen
14. Penyediaan reagen
15. Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Diff
16. Pelaporan Hasil Test Kritis
17. Permintaan Pemeriksaan

1. Pembersihan lantai

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) dan
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)
18. Pengelolaan sampah infeksius

2. Pengepelan lantai

19. Pengelolaan sampah non infeksius

3. Pembersihan kamar mandi

20. Pengelolaan sampah sitostatika

4. Pembersihan kaca pintu, jendela dan cermin

21. Pengangkutan sampah infeksius dari ruang perawatan

5. Pembersihan wastafel

22. Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan

6. Pembersihan permukaan furniture

23. Pengendalian serangga dan tikus

7. Pembersihan lift

24. Pengelolaan air bersih

8. General cleaning

25. Pengelolaan air limbah

9. Pembersihan kamar perawatan

26. Pengambilan sample air untuk pemeriksaan bahan mutu air

10. Pembersihan tangga

27. Pengangkutan sampah non infeksius dari TPS ke TPA

11. Pembersihan dinding bercat minyak

28. Penerimaan sampah medis dari pihak luar rumah sakit.

12. Pembersihan dengan menggunakan vacuum cleaner

29. Pengelolaan sisa hasil pembakaran sampah infeksius

13. Pembersihan dengan menggunakan mesin poles

14. Pembersihan dengan menggunakan mesin karcher
15. Pembersihan halaman
16. Penyiraman tanaman
17. Pembersihan box pengumuman

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
1. Rekruitmen pegawai
2. Tenaga magang
3. Pemberian penghargaaan
4. Oreintasio pegawai
5. Penilaian kinerja
6. Pengangkatan karyawan tetap
7. Pembayaran gaji
8. Penghitungan gaji
9. Pemeriksaan kesehatan
10. Prosedur cuti
11. Purna tugas
12. Pelaporan kecelakaan kerja
13. Kredensial staf keperawatan
14. Kredensial staf bidan
15. Kredensial staf fisioterapi
16. Kredensial staf analis kesehatan
17. Kredensial staf perekam medis
18. Kredensial staf medis
19. Mutasi
20. Pendelegasian tugas
21. Ijin menikah

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN
MFK UMUM
1. Pemeliharaan listrik
2. Pemeliharaan air
3. Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat
4. Kalibrasi alat
5. Pemeliharaan lemasi es
6. Penggunaan pesawat telpon
7. Penggunaan pesawat radiomedik
8. Penggunaan mesin faksimili
9. Penggunaan Lemari Es

MFK PEMELIHARAAN ALAT IKO-PAB

1. PEMELIHARAAN PERALATAN IKO

20. CARA PENGGUNAAN ALAT BOR MANUAL / LISTRIK

2. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTRUMEN RUTIN

21. CARA PENGGUNAAN ALAT COLIBRI

3. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ANESTESI RUTIN

22. CARA PENGGUNAAN ALAT C.ARM

4. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ALAT RMH TANGGA

23. PENGGUNAAN MEJA OP IKO I & II

5. PEMELIHARAAN MESIN CAOUTER

24. PENGGUNAAN MEJA OP IKO III & V

6. KALIBRASI ALAT

25. PENGGUNAAN MEJA OP IKO IV

7. PERBAIKAN ALAT IKO

26. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO IV & V

8. PEMELIHARAAN ALAT BOOR LISTRIK (COLIBRI)

27. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO I, II, III

9. PEMELIHARAAN ALAT C.ARM

10. PEMELIHARAAN MESIN SUCTION OLEH PETUGAS IKO
11. PENGGUNAAN SUCTION DARAH / CAIRAN PASIEN
12. PENGGUNAAN MESIN ANESTESI
13. PENGGUNAAN STERILISATOR
14. PENGGUNAAN VENTILATOR
15. PENGGUNAAN CAUTER
16. PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN BOR, MERK SYNTESS
17. PENGGUNAAN INFANT RADIANT WARMER
18. CARA PENGGUNAAN ALAT DERMATOME (SKIN GRAF)
19. CARA MEMBERSIKAN RESPIFLO OKSIGEN

MFK PEMELIHARAAN ALAT DI LABORATORIUM

MFK PENGGUNAAN ALAT DI LABORATORIUM

1. Pemeliharaan alat TMS 1024i

1.

Penggunaan alat pengocok pipet (vibramix marti)

2. Pemeliharaan alat pengering

2.

Penggunaan alat ABX MICROS 60

3. Pemeliharaan alat centrifuge

3.

Penggunaan alat VES MATIC

4. Pemeliharaan alat easylite

4.

Penggunaan alat pengering

5. Pemeliharaan Mikroskop

5.

Penggunaan alat SYSMEX CA 50

6. Pemeliharaan ninocard

6.

Penggunaan alat EASYlite

7. Pemeliharaan alat yang terbuat dari kaca dan plastik

7.

Penggunaan alat mikroskop

8. Pemeliharaan alat ABX MICROS 60

8.

Penggunaan alat ninocard

9. Pemeliharaan COBAS b 121 (BGA-SE)

9.

Penggunaan alat fotometer 4020

10. Pemeliharaan alat SYSMEX CA 50

10.

Penggunaan alat autoanalizer Kimia Klinik Tokyo Boike TMS 1024i

11. Pemeliharaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T)

11.

Penggunaan alat centrifuge

12. Pemeliharaan alat kamar hitung

12.

Penggunaan alat optium

13. Pemeliharaan alat Miditron Junior II

13.

Penggunaan alat fotometer BTS 310

14. Pemeliharaan alat MINI VIDAS

14.

Penggunaan alat COBAS b 121 ( BGA- SE)

15. Pemeliharaan alat ABX PENTRA 80

15.

Penggunaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T)

16. Pemeliharaan alat fotometer

16.

Penggunaan alat Miditron Junior II

17. Pemeliharaan alat waterbath

17.

Penggunaan alat Minividas

18.

Penggunaan alat ABX PENTRA 80

19.

Penggunaan alat Waterbath

MFK MEDIS UMUM

MFK PENGGUNAAN ALAT DI INSTALASI GIZI

1.Penggunaan mesin suction

1. Penggunaan fryer

2.Penggunaan mesin ECG

2. Penggunaan Mixer

3.Penggunaan mesin nebuliser

3. Penggunaan Alat Penggilingan Daging

4.Penggunaan alat oximetri

4. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu

5.Penggunaan monitor analogic scientific

5. Penggunaan Alat Toaster

6.Penggunaan monitor DASH 2000

6. Penggunaan Alat Rice Cooker

7. Penggunaan Lemari Es
8. Penggunaan Parutan Kelapa
9. Penggunaan Magic Jar
10. Penggunaan Microwave
11. Penggunaan Juicer
12. Penggunaan Clean Pack

1. Pelaksanaan bedah

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PAB-IKO
19. Permintaan kamar bagi pasien ODC

2. Penulisan laporan operasi

20. Persiapan pasien ODC

3. Perawatan pasca bedah dan anestesi di RPS

21. Terima pasien rujukan dari rumah sakit lain

4. Tata cara masuk IKO

22. Pelayanan anestesi (pra anestesi)

5. Premedikasi

23. Pelayanan anestesi general intubasi

6. Konsultasi medis durante operasi

24. Pelayanan anestesi di RPS

7. Pemberian sedasi moderat (general)

25. Pemberian sedasi sedang (untuk prosedur diagnostik)

8. Pemberian sedasi moderat (regional)

26. Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi

9. Asesmen pra anestesi

27. Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi

10. Pengawasan selama anestesi dan operasi

28. Kerjasama dengan asisten bedah luar RSPN

11. Pengelolaan pasien di IKO

29. Kerjasama dengan asisten anestesi luar RSPN

12. Penjadualan pasien operasi elektif

30. Keselamatan bedah time out

13. Penjadualan pasien operasi emergensi (cito)

31. Persiapan kamar operasi

14. Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi

32. Alur pasien keluar dari IKO

yang sudah ada

33. Alur masuk keluar petugas di IKO

15. Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi

34. Manajemen pelayanan kedokteran tentang nyeri

16. Penentuan tindakan operasi cito

35. Penggunaan meja op IKO

17. Pemberian anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka

36. Penggunaan lampu op IKO

18. Pelayanan anestesi (anestesi regional)

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN PASIEN
1. Restrain
2. Pemasangan ETT
3. Pemasangan Ventilator
4. Transfusi Darah
5. Pelayanan PAsien Gawat Darurat
6. Pemberian Obat Streptase
7. Permintaan Darah
8. Penggunaan Traksi Leher
9. Penanganan Penyakit Menular (PPIRS)
10. Penatalaksanaan Pasien HD
11. Pengelolaan Rasa Nyeri (AP)
12. Pengelolaan Pasien Tahap Terminasl (AP)
13. Pemberian Obat Sitostatika (Kemoterapi)
14. Pertolongan Pertama Pd Px yang Mengalami Kegawatan di ruang perawatan
15. Serah terima px IRJ di IRI (APK)
16. Serah Terima Px di IPI (APK)
17. Serah Terima Px Rujukan (APK)
18. Prosedur penerimaan pasien baru (APK)
19. Prosedur serah terima pasien di IKO (APK)

1. CT Scan thorax
2. CT Scan otak

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI RADIOLOGI
18. Foto Maag Duodenum
35. Foto Sialography
54. MRI Otak
Barium Intake

71. Foto RPG/APG

36. Foto Temporo Mandibula Join

55. MRI Cervical

72. Pengoperiasian C-Arm

3. CT Scan laryng

19. Foto Mandibula AP

37. Foto Thoracolumbal Lateralis

56. MRI Thoracolumbal

73. Pengoperasian USG C Dopler

4. CT Scan nasopharyng,

20. Foto Mandibula Eisler

38. Foto Thoracolumbal AP

57. MRI Abdomen

74. Pemeliharaan Alat Radiologi

21. Foto Manus AP

39. Foto Pedis Oblique

58. MRI Pelvis

75. Perbaikan Peralatan

5. CT Scan Orbita

22. Foto Manus Oblique PA

40. Foto Sendi Bahu AP

59. MRI Ekstremitas Atas

76. Penyimpanan Film

6. CT Scan sinusparanasalis

23. Foto Pelvis AP

41. Foto Humerus AP

60. MRI Ekstremitas Bawah

77. Penyimpanan Dokumen Hasil

7. CT Scan telinga Os Petrosum 24. Foto Thorax PA

42. Foto Humerus Lateral

61. MRI Lumbosacral

78. Penyimpanan Kaset

8. CT Scan thyroid

25. Foto Thorax Lateral

43. Foto Cruris Lateral

62. Pengoperasian Printer MRI

79. Penyimpanan Dokumen

9. Foto Cystography -

26. Foto Sendi Siku AP

44. Foto Cruris AP

63. USG Payudara

27. Foto Wrist Joint AP

45. Foto Femur AP

64. UEG Pleura

80. Pemakaian Proteksi Radiasi

10. Foto Esofagography

28. Foto Cor Study

46. Foto Femur Lateral

65. USG Ginekologi

81. Pemakaian Film Badge

11. Foto Faryngiography

29. Foto Oral Cholecystography

47. Foto Antebracii Lateral

66. USG Kandungan

82. Pemakaian Alat X-Ray

12. Foto fistulography

30. Foto Mastoid / S chuler

48. Foto Abdomen AP

67. USG Abdomen

83. Pemakaian Mobil Unit

49. Foto t-Tube Choledocography

68. Foto Barium Follow

84. Pemakaian Film

oropharyng, lidah

Uretrography

13. Foto Foramen

Optikum/Rhese

Position
31. Foto Orbita / Cadwell

50. CT Scan Lumbosakral

14. Foto Ankle Joint Lateral

32. Foto Petrosum Stenver

51. CT Scan Hypofise

15. Foto Ankle Joint AP

33. Foto Reflux Study Vesica

52. CT Scan Abdomen

16. Foto Kepala AP

17. Foto Kepala Lateral

Urinaria
34. Foto Sendi Siku Lateral

53. Pengoperasian alat MRI

Through
69. Foto Colon In loop/Barium
In loop
70. Foto Arteriografi Arteri
Femoralis

Paparan Radiasi

85. Rujukan Keluar Rumah Sakit

86. Memanggil Dokter Sp.Rad

DAFTAR ISI
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
INSTALASI REHABILITASI MEDIS

1. Senam nifas

11. RM pada kasus bedah orthopedi

2. Senam hamil

12. RM pada kasus bedah thorax

3. RM pada px stroke

13. RM pada px jantung

4. RM pada px penyakit paru

14. RM pada kasus bedah syaraf

5. RM pada px mastectomi

15. RM pada kasus Obgyn

6. Rolling/barbeque manuver

16. Penggunaan SWD

7. Epley manuver

17. Penggunaan USD

8. Brand Daroff manuver

18. RM pada px kasus combutio

9. Semont Liberatory manuver

19. Splinting

10. Chest Fisioterapi

20. Traksi leher

21. Penggunaan infra merah

DAFTAR ISI
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MDGs TB DOTS
1. Diagnosa TB paru

14. Follow Up pasien TB

2. Diagnosa TB ekstra paru

15. Rujuk/pindah pengobatan psien TB awal

3. Diagnosa TB anak

16. Rujuk/pindah pengobatan psien TB lanjutan

4. Penjaringan suspek TB paru

17. Jajaring internal pasien TB DOTS

5. Pengumpulan dahak

18. Jajaringeksternal pasien TB DOTS

6. Pengecatan Ziehl Nielsen

19. Pelayanan OAT pasien TB rawat inap

7. Pengobatan TB

20. Pengelolaan obat yang kadaluarsa dan atau rusak

8. Pelayanan pasien TB rawat jalan

21. Perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT

9. Pelayanan pasien TB rawat inap

22. Pengemasan OAT

10. Pelayanan psien TB di IGD

11. Penilaian risiko HIV pada pasien TB
12. Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR
13. Pelacakan pasien TB mangkir

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

URUSAN LINEN

1. Perencanaan kebutuhan linen di unit pelayanan

16. Cara penggunaan mesin cuci

2. Permintaan bahan baku linen

17. Cara Penggunaan Mesin Pengering

3. Penerimaan bahan baku linen

18. Cara Penggunaan Mesin Setrika manual

4. Permintaan linen baru dari unit pelayanan ke urusan linen

19. Pengeringan linen bersih

5. Pendistribusian linen baru

20. Menyetrika linen bersih

6. Perbaikan dan pengantian linen rusak

21. Pendistribusian linen bersih

7. Penghapusan atau pengurangan inventaris linen rusak

22. Transportasi linen bersih

8. Evaluasi pengelolaan linen jadi

23. Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan

9. Permintaan bahan kimia cuci linen

24. Penggunaan linen bersih di unit pelayanan

10. Penerimaan bahan kimia cuci linen

25. Penggantian Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius Di Unit Pelayanan

11. Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan

12. Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan
13. Transportasi linen kotor
14. Penerimaan linen kotor
15. Pengelolaan linen kotor di urusan linen

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASESMEN PASIEN

1. Asesmen individual
2. Asesmen rencana pemulangan pasien
3. Asesmen pasien risiko jatuh
4. Asesmen ulang