Hospital Standards 4ed Indonesian

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4
Joint Commission International

Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.
Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas
internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan dan
publikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukan
oleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk
publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberi
tahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI.
2010 Joint Commission International
Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau dengan
cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit.
Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan kepada:
Permissions Editor
Department of Publications
Joint Commission Resources
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A.
permissions@jcrinc.com
ISBN: 978-1-59940-434-9
Library of Congress Control Number: 2010928657
Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi http://www.jcrinc.com.
Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungi
http://www.jointcommissioninternational.org.
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4

Judul asli: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition.
2011 PERSI
Alih bahasa
:
Editor ahli
:

Penyunting naskah & bahasa :
Grafis
:
Penyusun indeks
:
dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman

dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes,
dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS,
dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam)
dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari)
Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI)
Lily Wibisono
Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi)
Riyadi Sudaryanto
ISBN : 979-23-5814-5
Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan)
Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Hak cipta atas seluruh artikel, foto, dan
ilustrasi yang dimuat dalam buku ini sepenuhnya menjadi milik penerbit.
ii
Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)
Daftar Isi
Sambutan
Sambutan
Prakata
Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards
Pendahuluan
Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International
iv
v
vi
vii
1
9
Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

International Patient Safety Goals (IPSG)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Patient and Family Rights (PFR)

Asesmen Pasien (AP)

Assessment of Patients (AOP)

Perawatan Pasien (PP)

Care of Patients (COP)

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Anesthesia and Surgical Care (ASC)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Medication Management and Use (MMU)

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Patient and Family Education (PFE)
35
37
45
63
83
109
123
135
151
Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Prevention and Control of Infections (PCI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Governance, Leadership, and Direction (GLD)

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Facility Management and Safety (FMS)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Staff Qualifications and Education (SQE)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Management of Communication and Information (MCI)
159
Glosarium
Indeks
271
285
161
179
195
213
231
253
iii
Sambutan
Bermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untuk
memperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala
dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission International,
Accreditation Standards For Hospitals diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung bersambut,
keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit anggota PERSI
dapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI.
Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi
Rumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari 2011.
Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesia
untuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar
internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakan
peningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44
Tentang Rumah Sakit.
Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang
menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutu
dunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesia
baik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia.
Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat,
yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa Indonesia,
Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI),
Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari.
Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambut
dengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan di
Indonesia.
Jakarta, Oktober, 2011
Dr. dr. Sutoto, M.Kes

Ketua
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
iv
Sambutan
Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduan
Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari 2011.
Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah
Intisari dari Kompas Gramedia.
Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit
seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikian
mereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di
Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional.
Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat
meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telah
memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesia
dan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari
sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini. Kami
menyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami memandangnya
sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masukan serta saran dari
para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan.
Jakarta, Oktober 2011
dr. Grace Frelita, MM

Kompartemen Akreditasi Internasional
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
Prakata
Joint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional
Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint
Commission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagi
menegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia.
Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses
pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyak
negara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasi
oleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan oleh
Dewan Penasehat Regional JCI di Asia Pasifik, Eropa, Timur Tengah dan para pakar lainnya dari berbagai
ranah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI yang terkait
dengan Sertifikasi Program Rawat Jalan, Perawatan Berkelanjutan (continuum of care), Laboratorium Klinik,
Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan dasar penetapan
akreditasi dan sertifikasi setiap fasilitas dan program perawatan kesehatan di seluruh dunia. Selain itu, standar JCI
telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telah
diterapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untuk
mengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien .
Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan
gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety
Goals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukuran
kualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut,
Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahan
berasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini
dipaparkan dalam Bab Pendahuluan.
Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar,
dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur ini
memungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar
ini.
Untuk informasi lebih lanjut tentang rumah sakit dan akreditasi lainnya dan program sertifikasi JCI, Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program akreditasi
di negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di
Joint Commission International Accreditation
1515 West 22nd Street, Suite 1300W
Oak Brook, IL 60523 U.S.A.
+1-630-268-7400
JCIAccreditation@jcrinc.com
JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami
mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut.
Karen H. Timmons
President dan CEO
Joint Commission International and Joint Commission Resources
vi
Panel
Subkomite dan Pakar
Joint Commission
International Standards
Lee Chien Earn, M.D.
Singapura
Suet Wun Lim, M.D. (Ketua)

Singapura
Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E.

Moraga, California, AS
David Marx, M.D.

Praha, Republik Ceko
William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N.

San Francisco, California, AS
Jose Noronha, M.D.

Rio de Janeiro, Brasil
Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P.

Evanston, Illinois, AS
Yazid A. Ohaly, M.D.

Riyadh, Kerajaan Arab Saudi
Mary Ann Kliethermes, B.S, Pham.D.

Downers Grove, Illinois, AS
Hua Wang, M.D.

Wuhan, RRC
Beth Lilja, M.D.

Kopenhagen, Denmark
Stuart Whittaker, M.D.

Pinelands, Republik Afrika Selatan
vii
Pendahuluan
Pendahuluan
Edisi keempat Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals memuat seluruh standar,
tujuan, unsur-unsur standar yang dapat diukur, kebijakan, kebijakan akreditasi dan prosedur, serta daftar istilah
kunci. Pendahuluan ini dimaksudkan untuk memaparkan topik-topik berikut:

Manfaat akreditasi
Joint Commission International (JCI) dan hubungannya dengan The Joint Commission (USA)
Inisiatif akreditasi internasional dari JCI
Asal-usul standar dan bagaimana mengorganisasikannya
Cara menggunakan panduan standar
Apa yang baru dalam panduan edisi keempat
Apabila setelah membaca buku ini muncul pertanyaan tentang standar atau proses akreditasi, silakan
menghubungi JCI. Kontak yang bisa dihubungi dapat dilihat dalam Prakata (sebelum bagian ini).
Apakah akreditasi?
Akreditasi adalah proses di mana suatu lembaga, yang terpisah dan berbeda dari organisasi pelayanan kesehatan,
biasanya nonpemerintah, melakukan asesmen terhadap organisasi pelayanan kesehatan. Tujuannya untuk
menentukan apakah organisasi tersebut telah memenuhi seperangkat persyaratan (standar) yang dirancang untuk
memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan. Akreditasi biasanya bersifat sukarela. Akreditasi standar biasanya
diyakini sebagai sesuatu yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah
organisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien, memastikan
bahwa suatu lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk mengurangi risiko bagi para pasien dan
petugas kesehatan. Seluruh dunia telah memandang perlunya akreditasi sebagai cara efektif untuk mengevaluasi
mutu suatu organisasi pelayanan kesehatan, yang sekaligus juga berperan sebagai sarana manajemen.
Apa manfaat akreditasi?

Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu organisasi
pelayanan kesehatan, sehingga organisasi itu akan senantiasa berusaha meningkatkan mutu proses perawatannya.
Dengan demikian, organisasi tersebut dapat:
meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa organisasi itu menitikberatkan sasarannya pada
keselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan;
menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga karyawannya merasa puas;
bernegosiasi dengan sumber daya pendanaan yang akan menanggung biaya perawatan berdasarkan data
kualitas perawatan yang disediakannya;
mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan melibatkan mereka
sebagai mitra dalam proses perawatan;
menciptakan budaya mau belajar dari laporan-laporan kasus efek samping yang dicatat berdasarkan
waktu kejadian dan hal-hal lain terkait keselamatan.
membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini menetapkan prioritas
untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien
di segala tingkatan.
Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?

JCI adalah versi internasional dari The Joint Commission (USA); Misi JCI adalah memperbaiki kualitas dan
keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional.
Selama lebih dari 75 tahun, The Joint Commission (USA) dan organisasi pendahulunya didedikasikan untuk
meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan. Kini The Joint Commission (USA) merupakan
pemberi akreditasi terbesar di Amerika Serikat di bidang organisasi pelayanan kesehatan; lembaga ini menyurvei
hampir 16.000 program layanan kesehatan melalui proses akreditasi sukarela. Baik The Joint Commission (USA)
maupun JCI bersifat nonpemerintah, dan merupakan perusahaan nirlaba di Amerika Serikat.
Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?

Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi meningkatnya kebutuhan seluruh
dunia akan sebuah sistem evaluasi berbasis standar di bidang perawatan kesehatan. Tujuannya adalah untuk
menawarkan kepada masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanan
kesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan menstimulasi perbaikan yang
berkelanjutan dan terus-menerus dalam organisasi-organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standarstandar konsensus internasional, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals),
didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah sakit yang terdapat di edisi keempat
ini, JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut:
Rawat Jalan (Ambulatory Care)
Laboratorium Klinik (Clinical Laboratories)
Pusat Pelayanan Primer (Primary Care Center)
Perawatan Berkelanjutan (The Care Continuum; perawatan di rumah, hidup dengan dibantu, perawatan
jangka panjang, perawatan di rumah sakit hingga ajal menjemput)
Pelayanan Transportasi Medik (Medical Transport Organization)
JCI juga menawarkan sertifikasi program perawatan klinis, seperti program untuk perawatan stroke, perawatan
jantung, atau penggantian sendi. Program akreditasi JCI didasarkan pada kerangka kerja standar internasional yang
disesuaikan dengan kebutuhan lokal.
Semua akreditasi JCI dan program sertifikasi bercirikan sebagai berikut:
Standar konsensus internasional, dikembangkan dan dikelola oleh sebuah gugus tugas internasional, dan
disetujui Dewan internasional, yang merupakan dasar program akreditasi.
Filosofi yang mendasari standar didasarkan pada prinsip manajemen bermutu yang terus-menerus
diperbaiki mutunya.
Proses akreditasi ini dirancang untuk mengakomodasi faktor hukum, agama, dan/atau faktor budaya
di sebuah negara tertentu. Meski standar yang ditetapkan bersifat seragam demi harapan tinggi untuk
keselamatan dan kualitas perawatan pasien, proses akreditasi juga mempertimbangkan sejauh mana
kondisi khas negara tertentu dapat memenuhi harapan tinggi tersebut.
Tim survei lapangan dan penentuan agenda survei akan bervariasi tergantung pada besar-kecilnya
organisasi pelayanan kesehatan dan jenis layanan yang diberikan. Sebagai contoh, sebuah organisasi
multispesialis raksasa mungkin memerlukan survei empat atau lima hari oleh dokter, perawat, dan
administrator, sementara rumah sakit dengan 50 tempat tidur dan spesialisasi di satu bidang mungkin
hanya memerlukan survei lebih pendek dengan tim yang lebih kecil.
Akreditasi JCI ini dirancang agar absah, dapat dipercaya, dan objektif. Berdasarkan analisis hasil survei,
keputusan akreditasi akhir dibuat oleh komite akreditasi internasional.
Pendahuluan
Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan

dan disempurnakan?
Prosesnya dipandu oleh sebuah Subkomite Standar Internasional dengan 12 anggota, terdiri atas dokter perawat,
administrator, dan ahli kebijakan publik yang berpengalaman. Keanggotaan subkomite ini mencakup enam
wilayah utama dunia: Amerika Latin dan Karibia, Asia dan Pasifik, Timur Tengah, Eropa Tengah dan Timur,
Eropa Barat, dan Afrika. Kemudian hasil kerja mereka disempurnakan berdasarkan hasil telaah standar-standar itu
dari sudut pandang internasional dan masukan-masukan para ahli serta orang dengan pengetahuan khusus.
Bagaimana standar diatur?

Standar diatur menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengorganisasian
standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar
tersebut telah tervalidasi lewat penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.
Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga
dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsifungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen,
atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh
organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada
tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?

Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi
pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka meningkatkan kualitas perawatan pasien. Untuk
menyesuaikannya dengan kebutuhan tiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari situs Web JCI. Untuk
menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.
Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang

berkaitan dengan standar tertentu, mana yang berlaku?
Jika pemenuhan standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan
persyaratan lebih tinggi atau lebih ketat.
Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai:
pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar efisien dan efektif;
pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya
memperbaiki kualitas dan efisiensi layanan tersebut;
sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan;
sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakredisasi
oleh JCI.
sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan persyaratan
tambahan yang ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait;
sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya, dan
mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.
Apa sajakah Elemen Penilaian sebuah standar?

Elemen Penilaian (EP) sebuah standar adalah persyaratan untuk memenuhi standar dan maksud serta tujuannya.
Dalam proses survei akreditasi, EP inilah yang akan dikaji dan dinilai. EP adalah daftar tentang apa saja yang
harus dipenuhi untuk mencapai standar. Setiap unsur yang disebutkan di situ sebenarnya sudah tercermin dalam
standar atau maksud dan tujuan. Daftar EP dibuat untuk memperjelas standar dan membantu organisasi yang
bersangkutan mendidik jajaran stafnya mengenai standar serta mempersiapkan diri untuk survei akreditasi.
Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?

RPS adalah rencana tindakan yang wajib dituangkan secara tertulis sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya
syarat-syarat standar menurut Laporan Temuan Survei Resmi JCI. RPS secara tertulis diharapkan:
menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum
terpenuhi;
menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan organisasi untuk mencapai hasil sesuai Standar atau
EP yang belum terpenuhi;
menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya
perbaikan dari waktu ke waktu, dan
mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan
itu (penyerahan data dilakukan selama tiga tahun berikutnya).
RPS harus unjuk-bukti bahwa tindakan-tindakan yang akan diambil mengarah pada pemenuhan total terhadap
persyaratan standar dan EP. RPS ditinjau dan disetujui petugas kantor JCI setelah Surat Keterangan Akreditasi
dan Gold Seal diberikan.
Seberapa sering standar diperbarui?

Secara terus-menerus akan dikumpulkan pelbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Jika
standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktik
manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan
dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.
Apakah arti tanggal efektif pada sampul Panduan Standar edisi

keempat ini?
Tanggal efektif yang ditemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut:
1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar edisi ketiga, inilah tanggal saat seluruh standar
edisi keempat harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal efektif,
sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu begitu efektif
berlaku.
2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya mencari akreditasi, tanggal efektif itu menunjukkan setelah
tanggal itu seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar edisi keempat. Semua
survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar edisi ketiga.
Pendahuluan
Apa yang baru dalam manual edisi keempat?

Dalam edisi keempat panduan rumah sakit ini terdapat banyak perubahan, sehingga sangat dianjurkan untuk
dibaca dengan teliti. Secara umum, ada dua jenis perubahan:
1. Perubahan untuk memperjelas standar agar supaya penilaian survei menjadi lebih objektif dan konsisten.
Contoh jenis perubahan ini adalah revisi persyaratan MKF bagi latihan darurat untuk keselamatan
kebakaran dan persiapan menghadapi bencana dan dihapusnya kata-kata yang kurang jelas seperti
kesesuaian atau teratur.
2. Perubahan untuk meningkatkan persyaratan yang ada atau memperkenalkan persyaratan baru. Contoh
dari perubahan ini adalah sebagai berikut:
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 3 (SIKP.3), Meningkatkan Keamanan Obat-obatan
Yang Harus Diwaspadai. Dulu, evaluasi dan skoring terhadap sasaran ini difokuskan hanya pada
elektrolit konsentrasi. Sekarang, evaluasi dan skoringnya difokuskan pada semua obat berisiko tinggi
menurut kebijakan rumah sakit yang bersangkutan.

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan

Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar.
Untuk membantu menginterpretasikan dan mengaplikasikan tujuan ini, kini penekanannya berisi
definisi tindakan bedah yang mencakup tindakan invasif.
APKP.1.1.1, Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.
Ditambahkan EP 4,5 untuk lebih menekankan perlunya pasien darurat distabilkan terlebih dahulu
sebelum dipindahkan ke rumah sakit lain dengan menggunakan proses triase yang telah terbukti
berhasil.
APKP.3.3, Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan
berisi rangkuman seluruh diagnosis yang signifikan, alergi obat, obat-obatan yang sedang
dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu.

Ini merupakan standar baru agar informasi rawat jalan bagi pasien-pasien yang sedang menjalani

perawatan dari berbagai klinik dapat lebih terpadu.

APKP.3.5, Rumah sakit memiliki proses untuk menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa
izin dokter. Ini merupakan standar baru untuk membantu mengurangi risiko terhadap pasien jika
mereka meninggalkan rumah sakit ketika pengobatan belum selesai atau belum memadai sambil
membuka peluang untuk belajar dari proses tindak lanjut bagi pihak rumah sakit.
APKP.5

Standar ini telah dilepaskan dari dua standar dan kini memuat perihal semua kendaraan untuk

transportasi, apakah dimiliki dan dioperasikan oleh rumah sakit.

HPK.2, Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam
proses perawatan.
Diperkenalkan EP baru yang mengharuskan rumah sakit untuk menawarkan atau memfasi-
litasi pendapat kedua ketika pasien memintanya.
AP.5.3.1, Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian
laboratorium yang tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.
Ini merupakan standar baru agar proses keselamatan bagi pasien yang terkait dengan pelaporan hasil
uji laboratorium kritis dapat terlaksana.

MPO.4, EP 6, Permintaan obat awal harus dibandingkan dulu dengan daftar obat-obatan
sebelum pasien mulai rawat inap.
EP
T baru ini merupakan langkah penting dalam keselamatan pengobatan dan diperlukan untuk
memfasilitasi proses rekonsiliasi pengobatan bagi setiap pasien.
PMKP.5, Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
Standar ini telah ditulis ulang untuk menekankan betapa besar tanggung jawab rumah sakit untuk
melakukan perbaikan bermakna dalam pengumpulan dan validasi data.
PMKP.5.1, Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data
di situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data itu dapat
dipercaya.
Standar ini sekarang menyatakan bahwa ketika rumah sakit mempublikasikan data, pemimpin
rumah sakit harus lebih dulu menetapkan keandalan data tersebut baik melalui proses internal
maupun oleh pihak ketiga yang tidak terikat.
PMKP.6, Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
mengelola kejadian sentinel.
Definisi kejadian sentinel kini meliputi penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orangtua yang keliru

PMKP.11, Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan
lainnya pada pasien dan staf.
Standar ini secara signifikan diperluas untuk memperkenalkan kerangka kerja manajemen risiko yang
komprehensif sebagai alat untuk mengurangi kejadian yang tak dikehendaki.
PPI.7.1.1, Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk mengelola
persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali
peralatan sekali-pakai, apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan.
Penggunaan kembali alat sekali-pakai sebelumnya merupakan salah satu, elemen penilaian terukur,
di PPI.7.1, namun karena pentingnya dan seringnya terjadi masalah ini, telah dibuat sebagai
Standar yang terpisah.

TKKA.3.3.1, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah
sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Ketentuan baku ini memperluas persyaratan TKKA.3.3 terkait dengan tanggung jawab pemimpin
rumah sakit terhadap pembuatan kontrak dan pemantauannya.
TKKA.3.3.2, Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk
layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit.
Standar ini secara signifikan memperluas persyaratan untuk memastikan bahwa evaluasi terhadap
semua praktisi mandiri dilaksanakan melalui proses yang teliti sesuai standar KPS bagi staf medis.
Pendahuluan
TKKA.6, Rumah sakit menyusun suatu kerangka kerja manajemen etika yang memastikan
bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta
melindungi pasien, dan hak-hak mereka.
Sebuah EP 3 baru menyatakan, Ketika menyusun kerangka kerja perilaku etis, pemimpin rumah
sakit mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional. Persyaratan ini dimaksudkan
untuk memperkenalkan norma-norma internasional ke dalam pemikiran dan perdebatan tentang
etika dalam setiap organisasi pelayanan kesehatan.
Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International
Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International


Joint Commission
International
Tabel Kebijakan dan Prosedur

Gambaran Umum
Persyaratan Umum untuk Survei
Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi
Ruang Lingkup Survei Akreditasi
Hasil Survei Akreditasi
Diakreditasi atau ditolak permohonan akreditasinya
Pemberian Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
Jadwal Proses Akreditasi
12
12
12
12
12
12
12
13
13
Prasurvei
Cara mengajukan Akreditasi
Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei
Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi
Tujuan
Kebijakan
Kebijakan Penundaan Survei
Alasan penundaan yang diterima
Kebijakan Pembatalan
Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI
Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan
Biaya Survei Terfokus
Biaya Penundaan
Biaya Pembatalan
Pembatalan Yang Diprakarsai Rumah Sakit
Pembatalan Yang Diprakarsai JCI
Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus
Jadwal Pembayaran Biaya Survei
Opsi I
Opsi II
14
14
14
15
15
15
16
16
16
16
16
17
17
17
17
17
17
17
17
18

10
Proses Survei Lapangan

Informasi Umum
Observasi Proses Survei Lapangan
Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan
Kebijakan Survei Terfokus JCI
Maksud dan Tujuan
Kebijakan
Survei Terfokus Tindak-Lanjut
Survei Terfokus Mencari-Sebab
Prosedur
Survei Perluasan
Kebijakan
Prosedur
Survei Validasi
Tujuan
Proses
Kebijakan Ancaman Terhadap Kesehatan dan Keselamatan
Tujuan
Kebijakan
Tanggung Jawab
Prosedur
Kerahasiaan
Kebijakan tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya
Tujuan
Kebijakan
Tanggung Jawab
Prosedur
18
18
19
19
19
19
19
20
20
20
21
21
21
21
21
21
22
22
22
22
22
23
23
23
24
24
24
Pascasurvei
Revisi Laporan Resmi Temuan Survei
Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)
Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak
Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut
Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi
Standar JCI atau Kondisi Yang Mengancam Kehidupan
Pertimbangan terhadap Respons Rumah Sakit
Tindakan Komite Akreditasi JCI
Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik
Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi
24
24
25
25
25
Mempertahankan Akreditasi
Persyaratan Pelaporan Antar-Survei
Tujuan
Kebijakan
Tanggung Jawab
26
26
26
26
27
25
25
25
26
26
27
27
27
28
28
28
28
28
28
29
29
29
29
29
30
30
30
30
30
30
31
31
31
32
32
32

Kebijakan kejadian sentinel JCI

Kejadian sentinel
SasaranKebijakan Kejadian Sentinel
Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel
Definisi Kejadian Sentinel
Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel
Analisis Akar Masalah
Rencana Tindakan
Proses Survei
Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya kejadian sentinel
Alasan Melaporkan kejadian sentinel kepada JCI
Kejadian sentinel Yang Patut Dinilai Ulang
Respons Wajib terhadap Kejadian Sentinel yang Patut Dinilai Ulang
Penilaian Ulang Analisis Akar masalah dan Rencana Tindakan
Kegiatan-kegiatan Tindak-Lanjut
Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel
Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan
Informasi Yang Terbuka
Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas
Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI
Proses Perpanjangan Akreditasi
Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar
Tujuan
Definisi
Kebijakan
Prosedur
11


Rumah sakit pelayanan kesehatan yang ingin diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut.
Gambaran Umum
Persyaratan Umum untuk Survei
Setiap rumah sakit pelayanan kesehatan dapat mendaftar untuk diakreditasi JCI jika memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
Rumah sakit tersebut saat ini beroperasi dengan izin sebagai rumah sakit penyedia layanan kesehatan di
negara yang bersangkutan.
Rumah sakit tersebut harus bersedia dan siap bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas rawatan
dan layanannya.
Rumah sakit tersebut menyediakan layanan yang ditentukan oleh standar JCI.
l
Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi

Sebuah survei akreditasi menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi standar dan pernyataan tujuan standar JCI.
Survei mengevaluasi rumah sakit berdasarkan:
wawancara dengan staf dan pasien dan informasi lisan lainnya;
pengamatan setempat oleh pelaku survei mengenai proses perawatan pasien;
kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, dan dokumen lain yang disediakan rumah sakit; dan
hasil penilaian diri sebagai bagian dari proses akreditasi.
l
l
l
l
Proses survei di lokasi dan penilaian diri secara berkelanjutan dapat membantu rumah sakit mengidentifikasi
dan memperbaiki masalah serta meningkatkan kualitas layanan dan jasanya. Di samping mengevaluasi
kepatuhannya terhadap standar dan maksud dan tujuan standar JCI serta kepatuhannya terhadap Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien, pelaku survei juga memberikan edukasi dalam rangka mendukung aktivitas
perbaikan kualitas rumah sakit.
Ruang Lingkup Survei Akreditasi

Ruang lingkup survei JCI meliputi seluruh fungsi rumah sakit yang terkait dengan standar dan seluruh
penatalaksanaan perawatan pasien. Standar yang berlaku dipilih JCI dari buku pedoman ini didasarkan pada
lingkup layanan yang tersedia di rumah sakit yang mendaftar untuk disurvei.
Survei di lokasi akan mempertimbangkan faktor budaya dan/atau faktor hukum khas yang dapat mempengaruhi
atau menentukan keputusan terkait dengan penyediaan perawatan dan/atau kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Hasil Survei Akreditasi

Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Rumah sakit dapat menerima
salah satu dari dua keputusan akreditasi sebagai berikut
Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinya

Keputusan akreditasi ini didasarkan atas apakah rumah sakit telah memenuhi amar keputusan atau tidak. Silakan
mengacu pada Pedoman Proses Survei atau mengakses peraturan di situs Web JCI untuk deskripsi amar keputusan.
Untuk memperoleh akreditasi, rumah sakit harus unjuk bukti bahwa seluruh standar dipatuhi dan mencapai skor
12
Masa Berlaku Akreditasi

Pemberian akreditasi ini berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut JCI. Akreditasi ini berlaku surut sejak hari
pertama setelah JCI selesai melakukan survei di rumah sakit atau sejak survei terfokus yang kemudian perlu
dilakukan telah selesai.
Pada akhir siklus tiga tahun akreditasi rumah sakit harus dievaluasi ulang untuk memenuhi persyaratan
pembaharuan pemberian akreditasi.
Jika selama periode akreditasi, rumah sakit mengalami perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan, JCI harus
diberitahu. JCI kemudian akan menentukan perlu tidaknya menyurvei ulang rumah sakit dan/atau membuat
keputusan akreditasi baru.
Perbaikan mutu
tanpa henti

angka minimal standar sebagaimana tercantum dalam amar keputusan. Rumah sakit yang Terakreditasi menerima
Laporan Resmi Temuan Survei dan sertifikat penghargaan. Laporan ini menunjukkan tingkat pemenuhan
terhadap standar JCI yang dicapai rumah sakit.
Joint Commission International (JCI)

Jadwal Proses Akreditasi
6-9 bulan sebelum

tenggat waktu tiga
tahunan
Kirim aplikasi yang telah direvisi dan jadwalkan survei

ulang untuk akreditasi JCI tiga tahunan
Dalam waktu 15 hari

setelah survei
Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan

Akreditasi Resmi dari JCI
Tanggal survei
Dilaksanakannya survei JCI
2 bulan
sebelum survei
Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Anda

untuk menetapkan agenda survei
4-6 bulan
sebelum survei
Menerima dan mengisi formulir Kontrak Survei JCI dan

Instruksi Perjalanan
6-9 bulan
sebelum survei
Kirim aplikasi untuk survei kepada JCI dan jadwalkan tanggal

survei dengan JCI
12-24 bulan
sebelum survei
Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapan

menghadapi akreditasi JCI
13

Prasurvei
Cara Mengajukan Akreditasi
Sebuah rumah sakit yang ingin diakreditasi memulai proses itu dengan melengkapi dan mengajukan aplikasi
untuk survei. Dokumen ini memberi informasi penting tentang rumah sakit, termasuk kepemilikan, demografi,
jenis dan banyaknya layanan yang diberikan baik secara langsung, berdasarkan kontrak maupun berdasarkan
pengaturan lainnya. Aplikasi untuk survei:
mendeskripsikan rumah sakit yang mencari akreditasi;
memuat seluruh catatan resmi dan laporan tentang lisensi, peraturan, atau badan pemerintah lainnya
yang relevan;
memberikan juga wewenang kepada JCI untuk mendapatkan setiap catatan dan laporan tentang
rumah sakit yang tidak dimiliki oleh rumah sakit tersebut, dan
ketika semuanya sudah lengkap dan disetujui baik oleh JCI maupun pemohon, disusunlah
persyaratan hubungan kerja antara rumah sakit dan JCI.
Rumah sakit dapat mengajukan dan memperoleh formulir secara elektronik dengan mengunduh formulir aplikasi
di http://www.jointcommissioninternational.org dan mengembalikan formulir yang telah lengkap melalui
faksimili atau e-mail ke
Joint Commission International Accreditation
Fax: +1 630.268.2996
E-mail: jciaccreditation@jcrinc.com
Rumah sakit harus menginformasikan kepada JCI jika ada perubahan informasi yang terkandung dalam aplikasi
survei dari saat permohonan diajukan hingga saat survei dilakukan.
Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei

JCI dan rumah sakit menetapkan tanggal survei (lihat Jadwal Proses Akreditasi) dan mempersiapkan agenda
survei bersama untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan agar survei berjalan efisien. Untuk mengurangi
biaya perjalanan pelaku survei, JCI akan melakukan segala upaya untuk mengkoordinasikannya dengan
penjadwalan survei rumah sakit lain atau lembaga lain yang terkait di suatu negara atau wilayah tertentu.
JCI akan menyediakan bagi setiap rumah sakit seorang spesialis layanan akreditasi, yang akan menjadi kontak atau
penghubung utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini akan mengkoordinasikan perencanaan survei dan harus
mampu menjawab setiap pertanyaan tentang kebijakan, prosedur atau masalah akreditasi rumah sakit tersebut.
Spesialis layanan akreditasi itu akan bekerja sama dengan rumah sakit mempersiapkan agenda survei berdasarkan
jenis, ukuran, dan kompleksitas rumah sakit pelayanan kesehatan. Di dalam agenda itu ditentukan lokasi mana
saja di dalam rumah sakit yang akan dikunjungi, jenis wawancara yang akan dilakukan, para karyawan yang
diwawancara, dan dokumen yang perlu disediakan bagi pelaku survei.
Pelaku survei internasional dengan kualifikasi tinggi akan melakukan survei. JCI akan melakukan segala upaya
untuk menyediakan pelaku survei yang fasih dalam bahasa setempat. Jika pelaku survei JCI dengan kemampuan
bahasa yang memadai tidak ada, JCI akan bekerja sama dengan rumah sakit mencari penerjemah berkualitas.
Ada kemungkinan rumah sakit atau JCI harus menunda survei yang telah terjadwal atau bahkan membatalkan
survei tersebut. Lihat Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI berikut ini agar lebih jelas.
14
Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi

oleh rumah sakit yang ambil bagian dari proses akreditasi JCI ini dan ketepatan waktu reaksi mereka terhadap
permintaan Program Akreditasi JCI.
Kebijakan
a) Setiap saat, rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan benar selama proses akreditasi.
Ketidaktepatan informasi yang diberikan rumah sakit pemohon atau rumah sakit lain yang sudah
terakreditasi Program Akreditasi JCI, akan dianggap sebagai fabrikasi, baik secara keseluruhan maupun
sebagian.
b) Jika rumah sakit tidak akurat dalam memberikan informasi yang relevan dengan akreditasi, baik yang
disengaja maupun karena kelalaian, pemberian akreditasi akan segera dihentikan atau dalam kasus pemohon
baru, rumah sakit tidak akan memenuhi syarat untuk dievaluasi ulang selama satu tahun. Contoh fabrikasi
meliputi pengubahan draft isi dokumen, pemformatan ulang, atau menghapus isi; mengetahui adanya
informasi palsu, atau menyediakan, menyembunyikan, dan menghapus bukti selama survei.
c) Setelah rumah sakit memasukkan formulir aplikasi, Program Akreditasi JCI harus diberitahu dalam waktu
30 hari akan adanya setiap perubahan atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei terjadwal, jika ada
perubahan dalam rumah sakit yang akan mengubah informasi yang dilaporkan dalam Aplikasi Survei.
d) Di antara dua survei, bila ada perubahan dalam kepemilikan, struktur rumah sakit, atau layanan, rumah sakit
harus memberitahu Program Akreditasi JCI dalam waktu 30 hari.
e) Informasi yang harus dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI meliputi:

1) Perubahan nama rumah sakit dan/atau kepemilikan
2) Setiap perubahan informasi kontak yang diberikan oleh staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk
mengurusi Program Akreditasi JCI.
3) Setiap pergantian staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI

4) Adanya peningkatan atau penurunan jasa layanan yang signifikan

5) Adanya penambahan jenis baru layanan kesehatan atau akuisisi baru

6) Adanya penghapusan layanan kesehatan

7) Adanya perubahan bangunan fisik yang signifikan
f) Program Akreditasi JCI mensyaratkan rumah sakit menugaskan hanya karyawan purnawaktu saja yang ber
komitmen penuh di rumah sakit (bukan karyawan kontrak) dan yang paling sesuai sebagai staf utama akre
ditasi JCI untuk menjalankan seluruh komunikasi terkait dengan akreditasi. Hal ini akan membantu memastikan kesinambungan pengalihan informasi yang akurat antara Program Akreditasi JCI dan rumah sakit.
g) Program Akreditasi JCI akan membatasi sebagian besar komunikasi terkait dengan proses akreditasi hanya
dengan ketiga kontak utama akreditasi JCI yang terdaftar pada formulir aplikasi: CEO (atau yang setara),
koordinator survei akreditasi JCI, dan kontak untuk penagihan. Persyaratan komunikasi berikut akan berlaku
bagi individu yang terdaftar sebagai ketiga kontak utama tersebut:
1) Kontak utama Program Akreditasi JCI perlu membentuk mekanisme komunikasi untuk memastikan
seluruh komunikasi akreditasi JCI yang ditujukan kepada mereka ditanggapi dalam kerangka waktu
yang ditentukan.
2) Program Akreditasi JCI tidak akan menanggapi komunikasi akreditasi dari staf rumah sakit di luar
kontak akreditasi JCI. Program Akreditasi JCI akan mengacu seluruh permintaan komunikasi ke
kontak utama.
3) Rumah sakit diwajibkan menyerahkan formulir informasi kontak rumah sakit terkini dalam waktu
30 hari dari setiap perubahan kontak atau orang untuk akreditasi JCI. Bentuknya dapat diunduh dari
situs akreditasi JCI Internet dan/atau Pusat Sumberdaya Akreditasi JCI.
4) Rumah sakit terakreditasi diwajibkan menyerahkan formulir informasi penghubung rumah sakit dalam
minggu pertama setiap tahun.

Tujuan. Supaya ada pemahaman yang konsisten berkaitan dengan ekspektasi soal penyediaan informasi
15

h) Jika Program Akreditasi JCI melihat rumah sakit gagal memenuhi satu atau lebih dari tujuh persyaratan
di atas untuk kebijakan ini, rumah sakit pada awalnya akan dihubungi untuk membahas situasi dan persyarat-
an akreditasi JCI. Dalam diskusi tersebut, staf Program Akreditasi JCI akan mengingatkan para pemimpin
bahwa ketidakpatuhan terhadap kebijakan dapat menyebabkan masuknya mereka dalam kategori administratif
Berisiko Ditolak Akreditasi sebagaimana tercantum dalam kebijakan akreditasi. Jika rumah sakit terus-menerus
tidak memenuhi persyaratan, petugas akan menempatkan rumah sakit dalam kategori Ditolak Akreditasinya
dan keputusan akreditasi mereka akan ditinjau ulang oleh Komite Akreditasi untuk menentukan hasilnya.
Kebijakan Penundaan Survei

Rumah sakit dapat menunda survei yang dijadwalkan jika ada satu atau lebih alasan penundaan yang bisa diterima.
Alasan penundaan yang diterima:
Bencana alam atau peristiwa tak terduga lainnya yang benar-benar atau secara meluas mengganggu kegiatan
kerja;
Rumah sakit terlibat dalam pemogokan besar-besaran, tidak lagi menerima pasien, dan memindahkan pasien
ke fasilitas lain, atau
Pasien, rumah sakit, atau keduanya dipindahkan ke bangunan lain pada masa pelaksanaan survei.
JCI berhak melakukan survei di lapangan jika rumah sakit tersebut terus memberikan jasa perawatan pasien
dalam keadaan seperti itu.
Kebijakan Pembatalan
Survei dapat dibatalkan oleh salah satu pihak tanpa penalti atau ganti rugi apabila salah satu peristiwa berikut
menjadikannya tidak mungkin, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dilanjutkan:
Takdir Tuhan
Peperangan
Terorisme
Peraturan Pemerintah
Musibah
Pemogokan
Kekacauan di masyarakat
Keadaan darurat lain yang serupa
Pembatalan karena salah satu alasan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis dan sesegera mungkin.
Selanjutnya, JCI dapat mengikuti saran departemen terkait untuk mengevaluasi keadaan politik dan militer yang
berhubungan dengan penjadwalan survei.
Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI

Biaya survei akreditasi didasarkan pada beberapa faktor, termasuk volume dan jenis layanan yang diberikan
rumah sakit, jumlah lokasi atau tempat perawatan yang dimasukkan dalam survei, dan jumlah pelaku survei dan
lama pelaku survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu yang
diperlukan pelaku survei untuk persiapan laporan dihitung dalam lama waktu yang diperlukan untuk survei.
Rumah sakit ini dikenakan biaya untuk setiap survei terfokus yang dibutuhkan (lihat di bawah).
Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan. Bagi sebagian besar rumah sakit, tim survei
yang terdiri atas tiga anggota cukup untuk melakukan survei empat hari yang efisien dalam mengevaluasi secara
komprehensif. Bagi rumah sakit yang lebih besar atau lebih kecil, biaya akan disesuaikan ke atas atau ke bawah,
sesuai dengan ukuran rumah sakit. Termasuk di dalam biaya adalah
16

Panduan Proses Survei;

agenda survei yang dibuat rumah sakit;
seluruh informasi dan bantuan pendukung tentang proses survei lapangan dan penafsiran standar-standar
JCI;
tim survei yang berpengalaman internasional yang terdiri atas satu atau lebih individu berikut ini,
tergantung pada layanan yang diberikan dan standar yang harus disurvei:
- Dokter
- Perawat
- Administrator
- Petugas dengan keahlian khusus, seperti ahli laboratorium klinik, teknisi transportasi medis darurat
atau operator pengiriman
seluruh laporan awal dan akhir; serta
sertifikat akreditasi
Biaya Survei Terfokus. Survei terfokus dilakukan ketika JCI melihat adanya masalah yang bisa menjadi
serius dalam pemenuhan standar perawatan atau keselamatan pasien atau ketika JCI memiliki alasan sah lain
untuk melakukan survei terhadap rumah sakit yang telah terakreditasi. Survei terfokus hanya meninjau standar
dan/atau persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang belum terpenuhi saat survei dilakukan atau
yang dibahas saat adanya laporan mengenai kejadian tertentu. Dalam banyak kasus, survei terfokus dilaksanakan
seorang pelaku survei dalam satu hari. Namun, JCI berhak menugaskan lebih dari satu pelaku survei atau menjadwalkan lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau pelbagai kegiatan survei.
Biaya Penundaan. Meskipun jarang terjadi, bisa saja JCI mengambil kebijakan menyetujui permintaan penundaan survei meskipun rumah sakit yang memintanya tidak memenuhi satu pun kriteria yang sudah
ditentukan sebelumnya (lihat Kebijakan Penundaan). Dalam kasus demikian, rumah sakit dapat dikenakan biaya
tambahan untuk menutup tambahan pengeluaran.
Biaya Pembatalan
Pembatalan yang Diprakarsai Rumah sakit. Jika rumah sakit membatalkan survei 30 hari atau kurang dari
sebelum hari pertama survei karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat Kebijakan
Pembatalan pada halaman 16), akreditasi JCI mungkin meminta pembayaran sebesar setengah biaya survei untuk
menutup biaya akreditasi yang dikeluarkan JCI.
Pembatalan yang Diprakarsai JCI. Dalam hal JCI melakukan pembatalan karena satu dan lain hal di luar
yang telah ditetapkan sebelumnya, rumah sakit tidak akan dikenakan biaya.
Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus. Selain biaya survei, rumah sakit
bertanggung jawab membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Termasuk di dalamnya transportasi (tiket pesawat,
kereta api, dan mobil) dan akomodasi yang layak, pengeluaran harian untuk makan dan biaya tak terduga. Angka
ini tidak boleh melebihi tarif yang telah ditetapkan Departemen Luar Negeri AS untuk perjalanan internasional.
Jadwal Pembayaran Biaya Survei. Biaya akreditasi JCI dapat ditagih dengan menggunakan salah
satu dari dua pilihan berikut. Rumah sakit diminta menentukan pilihan dengan memilih dan menandatangani
opsi yang diinginkan di halaman terakhir kontrak.
Opsi I. Setelah menyetujui perjanjian ini, rumah sakit akan menerima kuitansi sebesar 100% biaya survei (dalam
dolar AS) setidaknya 45 hari sebelum tanggal survei dimulai. Pembayaran ditransfer dalam 21 hari atau lebih
sebelum tanggal dimulainya survei. Di akhir survei, jika rumah sakit dinyatakan memperoleh akreditasi, sertifikat
akreditasi JCI akan dikirim langsung ke rumah sakit, disertai dengan Laporan Temuan Resmi Survei. JCI
17

kemudian akan menagih biaya pengeluaran pelaku survei untuk perjalanan dan pemeliharaan dalam waktu 30
hari setelah survei berakhir. Biaya ini dibayar segera setelah menerima tagihan.
Dengan memilih Opsi I, rumah sakit diharapkan untuk membayar biaya pelaku survei secara tepat waktu sesuai
penagihan. Jika rumah sakit tidak tepat waktu dalam membayar biaya pelaku survei, JCI akan merekomendasikan
kepada Komite Akreditasi agar sertifikat akreditasi rumah sakit dikembalikan ke JCI dan status akreditasi rumah
sakit dicabut.
ATAU
Opsi II. Biaya survei akan dibayarkan dengan dua faktur terpisah, sedangkan biaya pelaku survei yang terkait
dengan perjalanan dan pemeliharaan ditagih dengan faktur ketiga yang akan dikirim ke rumah sakit.
a) Setelah perjanjian disepakati, rumah sakit akan menerima tagihan untuk separuh pertama survei
akreditasi. Penagihan 50% dari biaya survei ini dilakukan sekitar 45 hari sebelum survei, dan transfer
pembayarannya diharapkan terlaksana dalam waktu 21 hari sebelum tanggal mulainya survei. Pembayaran
paruh pertama biaya survei akreditasi harus sudah diterima oleh Bagian Keuangan JCI setidaknya tiga
minggu sebelum survei dimulai. Jika pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi itu belum
diterima dalam tiga minggu sebelum tanggal survei yang ditentukan mulai, JCI mungkin menjadwal
ulang survei ke tanggal lain.
b) Begitu survei berakhir, faktur tagihan kedua untuk 50% biaya survei sisanya akan dikirimkan ke rumah
sakit. Selain itu, biaya pelaku survei terkait perjalanan dan pemeliharaan akan ditagihkan dalam waktu 30
hari setelah survei. Semua biaya dan pengeluaran harus lunas dibayar begitu tagihan diterima.
Setelah keputusan akreditasi diberikan dan JCI telah dibayar lunas untuk seluruh biaya survei, Laporan Resmi
Temuan Survei dan sertifikat akreditasi rumah sakit akan dikirimkan.
Catatan: Pembayaran penting dilakukan tepat waktu, karena kebijakan JCI menyaratkan pelunasan pembayaran satu tahap pekerjaan sebelum memulai tahap baru. Terlambatnya pelunasan setengah biaya akreditasi akan
berakibat pada menggelembungnya beban rumah sakit dengan biaya perjalanan pelaku survei yang lebih besar
karena harga tiket penerbangan cenderung lebih mahal jika dibeli mendekati tanggal kepergian.
Pembayaran lunas jatuh tempo begitu faktur JCI diterima institusi Anda. Setelah 30 hari akan dikenakan denda.
Proses Survei Lapangan

Informasi Umum
(Untuk informasi terinci, lihat Panduan Proses Survei terkait)
Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang
telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi bagian
lain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan. Rumah sakit
harus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang rumah sakit dan
sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak ada kerja sama,
yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi.
Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang dilakukan
dengan metodologi ini adalah:
Menggunakan informasi yang diperoleh dari aplikasi survei akreditasi
18
Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain dalam
rapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Informasi
ini masih sangat dini dan tidak perlu dianggap final sampai JCI menuntaskan tinjauan mereka.
Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan
umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang akan
mengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak yang berwenang.
Observasi Proses Survei Lapangan

Menelusuri pengalaman perawatan beberapa pasien tertentu dalam menjalani seluruh proses perawatan di
rumah sakit yang bersangkutan.
Memungkinkan pelaku survei mengidentifikasi adanya masalah performa dalam satu atau lebih tahapan
proses perawatan pasien atau fase di antara dua proses.
Manajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau
JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan persetujuan
tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini seharusnya
diperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa rumah sakit
dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei. Dengan demikian,
mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang dilakukan selama survei.
Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta.
Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan

JCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang
ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi dalam
proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI.
Kebijakan Survei Terfokus JCI

Tujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya serta
dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu.
Kebijakan. JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut:
Sebagai tindak lanjut survei lengkap (awal atau tiga tahunan)
Ketika melihat adanya potensi permasalahan dalam memenuhi standar atau perawatan pasien atau
masalah keselamatan pasien
Ketika memiliki alasan yang sah untuk mensurvei sebuah rumah sakit bersertifikat/terakreditasi
Ketika memberikan klasifikasi administratif Berisiko Ditolak Untuk Akreditasi (lihat Kebijakan Tentang
Status Berisiko Ditolak Akreditasinya di halaman 24)
Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI berhak
meminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei
atau keragaman kegiatan survei.
19

20
Survei Terfokus Tindak-Lanjut. Ada kebutuhan untuk diadakannya pengamatan oleh pelaku survei, wawancara staf atau pasien, atau pengecekan fasilitas fisik untuk menginformasikan bahwa sebuah rumah sakit telah
mengambil tindakan memadai dalam mematuhi setiap standar JCI dan/atau Sasaran International Keselamatan
Pasien yang pada saat survei awal atau survei lengkap tiga tahunan dinyatakan sebagai tidak dipenuhi atau
dipenuhi sebagian.
Survei Terfokus Mencari-Sebab. Masuknya informasi mengenai adanya suatu kejadian atau rangkaian
kejadian di rumah sakit yang telah terakreditasi, yang menimbulkan salah satu situasi sebagai berikut yang cukup
signifikan:
Adanya ancaman terus-menerus dan/atau ancaman langsung terhadap kesehatan pasien/masyarakat/staf dan
keselamatan dalam rumah sakit
Untuk menginformasikan/menyelidiki kondisi apakah yang membuat rumah sakit diklasifikasikan sebagai
Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, yang belum tercakup dalam survei terfokus tindak lanjut atau
kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan (halaman. 22).
Prosedur. Prosedur Survei Terfokus Tindak-lanjut dan Survei Terfokus Mencari-sebab adalah sebagai berikut:
[1] Dalam waktu sepuluh hari menjelang berakhirnya survei awal atau survei lengkap tiga tahunan, JCI
memberitahu pemimpin rumah sakit mengenai semua persyaratan diadakannya Survei Terfokus Tindaklanjut untuk mengevaluasi kembali semua elemen penilaian yang masuk kategori tidak terpenuhi. Survei
Tindak-lanjut ini dilakukan dalam waktu 90 hari setelah Laporan Resmi Temuan Survei dikirim ke
rumah sakit. Susunan tim survei akan ditentukan kantor akreditasi berdasarkan jumlah dan jenis temuan
dan jumlah elemen penilaian yang akan dievaluasi.
[2] Begitu rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, dalam waktu 45 hari
JCI memberitahu CEO rumah sakit tentang perlunya diadakan survei terfokus. Kemudian Direktur
Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk Program Akreditasi dan direkturdirektur yang lain akan mengevaluasi semua informasi yang relevan mengenai rumah sakit mereka. Lalu
mereka akan menyusun rekomendasi bagi Presiden Direktur dan CEO JCI atau Ketua Komite Akreditasi
mengenai tindakan apa saja yang tepat bagi rumah sakit yang masuk kategori berisiko tadi.
[3] Rekomendasi untuk diadakannya Survei Terfokus Mencari-Sebab bagi Presiden Direktur JCI dan CEO,
Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk akreditasi dan standar,
mungkin saja mendukung agar survei terfokus tersebut dilaksanakan tanpa diumumkan karena satu atau
lebih kondisi berikut ini:
l Risiko bagi kesehatan dan keselamatan pasien, masyarakat, maupun staf bersifat terus-menerus,
langsung, dan signifikan.
l Situasi risikonya paling pas bila dievaluasi di luar jadwal dan prosedur normal rumah sakit.
l Pemimpin senior rumah sakit tidak perlu hadir saat evaluasi risiko dilakukan.
l Rumah sakit memiliki potensi untuk mengatur situasi dan kondisi sedemikian rupa sehingga analisis
risiko secara menyeluruh menjadi sulit atau tidak mungkin.
l Pelaku survei JCI berada di wilayah yang sama dengan rumah sakit dan tak ada masalah visa atau
hambatan administratif lainnya.
[4] Jika rumah sakit dianggap berisiko karena berpotensi mengancam kesehatan dan keselamatan, Kebijakan
JCI tentang Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan pun segera diterapkan
[5] Setelah menuntaskan survei terfokus Mencari-Sebab, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan
standar, Direktur Eksekutif program akreditasi, dan direktur-direktur lainnya akan mengevaluasi informasi
terkait tentang rumah sakit dan membuat rekomendasi kepada Presiden Direktur dan CEO JCI serta
Komite Akreditasi. Sesuai rekomendasi kemudian ditetapkan apakah rumah sakit harus diberi akreditiasi
awal, akreditasi ditolak, dibiarkan mempertahankan status akreditasi terkini atau apakah JCI harus
mencabut kembali akreditasi terkini.
[6] Laporan Survei Terfokus Tindak-lanjut Komite Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi JCI
dalam situasi berikut:
Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusan
akreditasi, staf merekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dilakukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei perluasan.
l Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah
khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah
sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya.
l Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam
Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikuti
kebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau
Dicabut JCI (lihat halaman 25).
[7] Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi
staf JCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi.
[8] Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite
Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan
proses tindak lanjut yang sesuai.
l

Survei Perluasan
Kebijakan. JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secara
rumah sakit karena salah satu faktor berikut:
Perubahan kepemilikan rumah sakit
Fisik bangunan atau fasilitas penunjang diubah secara signifikan; atau sedikitnya 25% layanan rumah sakit
ditawarkan di lokasi yang baru; atau di bangunan yang telah berubah secara signifikan.
Terjadi peningkatan atau penurunan jumlah layanan secara signifikan
Rumah sakit telah menambah kapasitas pemberian layanan sebesar 25% atau lebih, yang diukur dengan
jumlah pasien atau tindakan lain yang relevan.
Penambahan layanan kesehatan baru
Penghapusan salah satu layanan kesehatan
Rumah sakit telah melakukan merger atau berkonsolidasi atau memperoleh lokasi, jasa atau program yang
belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan.
Prosedur. Rumah sakit harus memberitahu JCI setiap perubahan signifikan yang terjadi di antara survei, seperti
yang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang
diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan survei
akreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu.
Survei Validasi
Tujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai kesesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dari upaya perbaikan
kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya.
Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi
segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga
180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses
survei awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskan
melakukan survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu,
dan rumah sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun.
Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan
keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat
21

selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat,
maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dan
keselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan pengamatan
mereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja.
Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil survei
validasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan mengeluarkan
informasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei keabsahannya tidak akan
dikenakan biaya apa pun.
Kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan

Tujuan. Menyediakan bagi para pelaku survei JCI proses yang harus dijalani bila muncul situasi yang diyakini
merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan masyarakat atau pasien di rumah sakit yang disurvei.
Kebijakan. Untuk kepentingan akreditasi, Program Akreditasi JCI dapat mempertimbangkan temuan pelaku
survei, pengaduan kepada rumah sakit atau JCI, atau informasi lain yang diterima JCI yang dianggap relevan,
dalam memutuskan apakah ada aspek operasional rumah sakit yang dapat berakibat atau mungkin sekali mengakibatkan cedera serius, bahaya, gangguan, atau kematian pada pasien, staf, atau masyarakat, dan bahwa harus
segera diambil tindakan.
Tanggung Jawab. Pelaku survei JCI bertanggungjawab melaporkan segala situasi yang diyakini berpotensi
menimbulkan cedera serius, membahayakan, menyebabkan kecacatan atau membawa kematian pada staf, pasien,
atau masyarakat di rumah sakit yang mereka survei.
Prosedur. Prosedur menangani keadaan yang mengancam kesehatan dan keselamatan adalah sebagai berikut:
[1] Pelaku survei segera memberitahu Program Akreditasi JCI jika teridentifikasi adanya kondisi yang bisa
merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat.
[2] Direktur Eksekutif Program Akreditasi JCI dapat meminta pemimpin tim survei selama survei berlangsung
untuk mengoordinasikan conference call dari Program Akreditasi JCI ke rumah sakit untuk membahas
temuan itu dengan pemimpin senior rumah sakit.
[3] Survei akan terus dilanjutkan dan seluruh temuan berikutnya segera dilaporkan ke Program Akreditasi JCI.
[4] Direktur eksekutif senior untuk akreditasi dan standar JCI akan merekomendasikan kepada Presiden
Direktur dan CEO JCI apakah ancaman terhadap status kesehatan atau keselamatan harus diumumkan
atau tidak.
[5] Presiden Direktur dan CEO JCI, atau jika Presiden Direktur berhalangan, ketua Komite Akreditasi,
setelah berkonsultasi dengan Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, kemudian dapat
mengeluarkan keputusan yang dapat dibuka untuk umum bahwa status akreditasi yang ada saat ini tidak
lagi efektif sambil menunggu peninjauan ulang oleh Komite Akreditasi JCI.
[6] Presiden Direktur dan CEO atau ketua Komite Akreditasi kemudian dapat mengeluarkan keputusan
Penolakan Akreditasi yang dipercepat.
[7] Direktur Eksekutif Senior, untuk akreditasi dan standar, segera menginformasikan CEO rumah sakit (dan
pejabat pemerintah terkait jika perlu) tentang keputusan ini dan temuan apa yang membawanya pada
pengambilan tindakan ini.
[8] Komite Akreditasi JCI menegaskan atau mementahkan keputusan pada pertemuan berikutnya,
atau pertemuan khusus dapat diadakan atas permintaan Presiden Direktur dan CEO atau Direktur
Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, berdasarkan tingkat ancamannya terhadap kesehatan atau
keselamatan. Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan informasi yang diterima dari rumah
sakit terakreditasi dan kemudian memutuskan apakah akan segera menolak akreditasi atau mengambil
tindakan apa pun yang dianggap tepat. Sebagai bahan pertimbangan, Komite Akreditasi dapat mengamati
22
Dalam situasi-situasi ini, tindakan korektif dipertimbangkan jika hanya ada satu masalah yang menyebabkan
timbulnya temuan merugikan tadi dan pihak rumah sakit menunjukkan bahwa mereka:
langsung bertindak memperbaiki situasi secara tuntas;
menyiapkan analisis pencarian akar permasalahan secara kredibel dan menyeluruh;
menerapkan perubahan pada sistem untuk mencegah terulangnya kembali masalah dan
menerapkan suatu survei terfokus terjadwal untuk memverifikasi implementasi dari setiap tindakan korektif
di atas.
Kerahasiaan

tindakan korektif yang diambil rumah sakit atau bagaimana mereka bersikap ketika menghadapi
situasi membahayakan. Rumah sakit dapat memberikan informasi untuk mempertunjukkan bahwa
situasi yang mengancam kesehatan dan keselamatan tadi telah dikoreksi sebelum Komite Akreditasi
mempertimbangkan untuk mengambil keputusan Menolak Akreditasi.
JCI menjaga kerahasiaan informasi berikut yang diterima atau dikembangkan selama proses akreditasi:
Laporan Resmi Temuan Survei, kecuali rumah sakit ingin menggunakan akreditasi untuk memenuhi
persyaratan pemerintah (misalnya, untuk lisensi). JCI akan merilis informasi tambahan, sampai dengan
dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada instansi pemerintah terkait atas seizin rumah sakit
yang terakreditasi itu.
Informasi yang diperoleh dari rumah sakit sebelum, selama, atau setelah survei akreditasi, yang digunakan
untuk menentukan kesesuaian dengan standar akreditasi tertentu.
analisis akar permasalahan rumah sakit atau rencana tindakan dalam menghadapi suatu kejadian sentinel
atau sebagai reaksi terhadap kondisi lain sebagaimana ditetapkan JCI.
Semua materi lain yang ikut berkontribusi dalam keputusan akreditasi (misalnya, catatan pelaku survei)
Analisis tertulis dari staf dan catatan notula dan agenda materi Komite Akreditasi.
Jati diri setiap individu yang melayangkan keluhan tentang rumah sakit terakreditasi, terkecuali JCI
memiliki izin khusus dari yang melayangkan keluhan atau diwajibkan oleh hukum.
JCI akan mempublikasikan:
Status Rumah sakit terakreditasi, yaitu apakah rumah sakit terakreditasi, akreditasi ditolak, atau jika
akreditasi dicabut JCI dan, jika ada yang meminta:
Jumlah keluhan yang didapat rumah sakit yang memenuhi kriteria JCI untuk ditinjau kembali.
Status rumah sakit yang tercatat di situs Web JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal) atau Akreditasi
Dicabut (dan tanggal). Status Akreditasi dicabut akan dipasang di situs Web JCI selama satu tahun.
Yang akan diberikan oleh JCI kepada individu yang melayangkan pengaduan yang memenuhi kriteria peninjauan
kembali:
standar apa saja berkaitan dengan pengaduan itu, yang akan ditinjau kembali;
semua standar yang disebutkan dalam Rekomendasi Perbaikan sebagai hasil tinjauan ulang, dan bila dapat
diterapkan:
setiap perubahan dalam status akreditasi rumah sakit.
Rumah sakit terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci, sampai dan termasuk Laporan Resmi
Temuan Survei kepada siapa saja. Namun, jika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat tentang
akreditasi, JCI berhak menjelaskan informasi yang seharusnya dianggap rahasia.
Kebijakan tentang status Berisiko Ditolak Akreditasinya

Tujuan. Kebijakan ini memungkinkan staf Program Akreditasi JCI mengidentifikasi kondisi-kondisi tertentu
yang, jika muncul di rumah sakit yang terakreditasi, akan dapat secara individual maupun kolektif menunjukkan
23

perlunya pengawasan tambahan untuk memastikan bahwa kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien
tidak terancam bahaya.
Kebijakan. Berisiko untuk ditolak akreditasinya merupakan klasifikasi administrasi yang terjadi ketika staf
Program Akreditasi JCI menentukan bahwa terdapat satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini:
[1] Adanya ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf
dalam rumah sakit itu.
[2] Seorang individu yang tidak memiliki lisensi, terdaftar, atau bersertifikat melakukan atau telah
memberikan layanan kesehatan dalam rumah sakit yang, menurut hukum dan peraturan yang berlaku,
memerlukan lisensi, pendaftaran, atau sertifikasi dan yang menyebabkan pasien rumah sakit tersebut
berisiko mengalami akibat buruk yang serius.
[3] JCI cukup yakin bahwa rumah sakit mengajukan dokumen palsu atau informasi tidak tepat dalam upaya
meraih atau mempertahankan akreditasi, sebagaimana diprasyaratkan dalam Kebijakan tentang Ketepatan
dan Kebenaran Informasi.
[4] Jumlah standar yang tidak terpenuhi (seluruhnya atau sebagian) pada saat survei berada di atas rata-rata (tiga

atau lebih standar deviasi) untuk rumah sakit dalam program sama yang disurvei selama 24 bulan sebelumnya.
[5] Rumah sakit tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan atau izin, seperti atau pada saat dibutuhkan, dari
undang-undang dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan layanan kesehatan yang sedang
diupayakan akreditasinya.
[6] Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat
halaman 26).
[7] Rumah sakit gagal menyampaikan Rencana Strategis Perbaikan (SIP) yang bisa diterima dalam waktu 120
hari setelah survei dilakukan.
Tanggung Jawab. Staf dan pelaku survei Program Akreditasi JCI mungkin akan menemukan kondisi-kondisi
tertentu ketika survei di lapangan, meninjau kembali laporan survei atau melakukan aktivitas tindak-lanjut
pascasurvei, atau berdasarkan pengaduan terhadap rumah sakit. Pelaku survei akan menginformasi/menyelidiki
kondisi-kondisi itu baik ketika sedang melakukan survei di lapangan atau sebagai bagian dari survei terfokus.
Rekomendasi staf Program Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi.
Prosedur. Ketika satu atau lebih dari ketujuh kondisi di atas ditemukan, staf Program Akreditasi JCI akan
memberitahukan Direktur Eksekutif JCI, bagian akreditasi, dan/atau Direktur Eksekutif Senior, bagian akreditasi
dan standar, untuk meninjau situasinya. Berdasarkan hasil tinjauan tersebut, Presiden Direktur dan CEO JCI
mungkin perlu diberitahu, tergantung pada risiko yang teridentifikasi.
Kemudian diambil keputusan tentang langkah-langkah berikutnya, seperti misalnya meminta pihak rumah sakit
untuk memberikan klarifikasi, menjadwalkan survei terfokus tindak-lanjut, survei terfokus Mencari-Sebab, atau
kegiatan lain yang sesuai.
Ketika pelaku survei menemukan bahwa kondisi tersebut memang terbukti ada dan masalah itu memang tidak
diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan kepada Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak
untuk mengajukan banding atas keputusan ini seperti yang dijelaskan dalam kebijakan JCI tentang Keputusan
Banding ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut (lihat halaman 25).
Revisi Laporan Resmi Temuan Survei

Selama tujuh hari semenjak hari terakhir survei, pihak rumah sakit boleh meminta, baik secara tertulis maupun
24
Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)

Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Suatu rumah sakit dapat
menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi berikut:
Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak. Keputusan akreditasi ini didasarkan pada apakah rumah
sakit telah memenuhi Kaidah Keputusan. Deskripsi Kaidah Keputusan bisa dilihat dalam Panduan Proses Survei
atau akseslah bagian Peraturan di situs Web JCI
Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut

Jika berdasarkan survei lengkap, survei terfokus, atau survei lain, atau adanya situasi yang Mengancam
Kehidupan, dibuatlah keputusan untuk menolak atau mencabut akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan
mempunyai waktu 20 hari setelah menerima Laporan Resmi Temuan Survei atau pemberitahuan pencabutan
akreditas itu, untuk memberitahu JCI secara tertulis atau melalui surat elektronik, bahwa mereka mengajukan
banding terhadap keputusan tersebut.

melalui surat elektronik (e-mail), dibuatnya revisi laporan yang terkait dengan temuan survei. Revisi permintaan
ini harus disertai data dan informasi yang sesuai untuk mendukung permintaan tersebut. Komite Akreditasi akan
mempertimbangkan permohonan revisi ini lalu mengambil keputusan akhir.
Rumah sakit kemudian memiliki tambahan 60 hari untuk memberikan data dan informasi yang memenuhi
syarat kepada JCI guna mendukung upaya bandingnya, secara tertulis atau melalui surat elektronik. Jika,
setelah memeriksa setiap materi yang diterima, ternyata keputusan menolak atau mencabut akreditasi itu tetap
dikukuhkan, rumah sakit atas biayanya sendiri bisa menghadap Komite Akreditasi JCI untuk mendukung upaya
bandingnya. Berikut ini garis besar prosedur peninjauan dan banding:
Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar
JCI atau kondisi yang Mengancam Kehidupan. Jika berdasarkan hasil survei, dokumen survei, dan
materi terkait atau informasi yang diterima dari sumber mana pun, staf JCI memutuskan bahwa sesuai dengan
Kaidah Keputusan yang disetujui Komite Akreditasi JCI, ia merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI
untuk menolak memberikan akreditasi atau mencabut akreditasi yang sudah ada, maka staf itu akan menjabarkan
temuan dan keputusannya tersebut. Rumah sakit kemudian mungkin akan:
a) menerima temuan dan keputusan itu atau
b) menyerahkan kepada JCI bukti dipenuhinya aturan yang sesuai dengan standar JCI pada saat survei, yang
belum tercantum dalam Laporan Resmi Temuan Survei, disertai penjelasan mengapa informasi tersebut
tidak tersedia pada saat survei atau
c) menyerahkan bukti kepada JCI bukti-bukti terkait dengan temuan adanya situasi yang Mengancam
Kehidupan.
Pertimbangan Terhadap Respons Rumah Sakit. JCI akan menilai ulang permohonan itu dan sesuai
dengan Kaidah Keputusan yang telah disetujui Komite Akreditasi JCI akan
a) merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI bahwa rumah sakit dapat diakreditasi, atau
b) merekomendasikan agar rumah sakit ditolak akreditasinya
Tindakan Komite Akreditasi JCI. Komite Akreditasi JCI kemudian akan:
a) mengakreditasi rumah sakit;
b) menolak akreditasi rumah sakit;
c) menunda pertimbangannya sambil mengumpulkan informasi tambahan mengenai status kepatuhan
rumah sakit terhadap standar JCI atau mengenai situasi yang Mengancam Kehidupan; yang kemudian akan
diperiksa kembali oleh staf akreditasi JCI atau
25

d) meminta dilakukan survei ulang atau survei terfokus terhadap rumah sakit, untuk mengevaluasi hasilnya
sejauh dipandang layak oleh staf akreditasi JCI.
Jika sebuah rumah sakit menarik diri dari proses akreditasi setelah survei tuntas, Komite Akreditasi JCI akan
mengambil keputusan berdasarkan temuan lengkap survei akreditasi dan tindak lanjutnya serta tetap akan
menyampaikan keputusan tersebut kepada rumah sakit.
Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik
JCI berkomitmen membuat informasi yang relevan dan akurat tentang rumah sakit yang disurvei dan bersifat
terbuka untuk umum. Informasi tentang kinerja suatu rumah sakit tidak hanya membantu praktisi meningkatkan
layanan mereka, melainkan juga membantu mendidik pengguna jasa rumah sakit. Informasi tersebut juga dapat
membantu pasien dan pembayar jasa memperoleh informasi yang tepat dalam memilih jasa rumah sakit kesehatan
dan/atau praktisi.
Yang penting untuk informasi tertentu kerahasiaan tetap dijaga agar mendukung keterbukaan dalam proses
akreditasi. Keterbukaan ini mempermudah peningkatan kualitas layanan kesehatan demi kepentingan masyarakat.
Silakan mengacu pada bagian tentang kerahasiaan informasi khusus tentang masalah ini.
Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi
JCI memberi setiap rumah sakit sertifikat akreditasi pada saat akreditasi awal dan pada saat pembaruan akreditasi.
Tidak ada biaya untuk sertifikat. Tambahan salinan sertifikat dapat dibeli dengan menghubungi JCI. Sertifikat
dan semua salinan tetap milik JCI. Semuanya harus dikembalikan jika:
rumah sakit diberi sertifikat baru dengan perubahan nama atau
akreditasi rumah sakit dicabut atau ditolak dengan alasan apa pun.
Rumah sakit yang diakreditasi JCI harus memberikan penjelasan yang akurat kepada masyarakat tentang
sifat dan makna penghargaan akreditasi. Oleh karena itu, rumah sakit tidak boleh salah menafsirkan status
akreditasinya atau fasilitas dan layanannya sesuai dengan penetapan akreditasi. JCI akan memasok buku panduan
yang tepat bagi setiap rumah sakit yang menerima akreditasi untuk mengumumkan penghargaan akreditasinya.
Mempertahankan Akreditasi
Secara terus-menerus selama tiga tahun masa siklus akreditasi, JCI akan terus memantau rumah sakit yang
sudah terakreditasi dan program-program yang telah disertifikasi untuk memenuhi semua Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (SIKP) dan standar JCI terkait.
Persyaratan Pelaporan Antar-Survei

Tujuan. Menjaga komunikasi terus-menerus antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI sepanjang
tiga tahun siklus akreditasi, sehingga setelah terakreditasi rumah sakit akan tetap memenuhi persyaratan akreditasi.
Kebijakan. Jika perubahan signifikan terjadi di rumah sakit terakreditasi, akreditasi tidak ditransfer secara
otomatis atau dilanjutkan. Perubahan tersebut mungkin memerlukan survei akreditasi lengkap atau terfokus jika
program tersebut telah:
menerapkan layanan atau program baru yang harus memenuhi standar JCI, termasuk setiap penambahan
atau penghapusan jenis layanan kesehatan;
menyebabkan perubahan di rumah sakit/nama program dan/atau kepemilikannya, termasuk sejumlah
besar perubahan dalam manajemen dan staf klinis atau kebijakan operasional dan prosedur;
26

menyebabkan berubahnya orang (atau orang-orang) yang ditugaskan oleh rumah sakit atau program
sebagai penghubung untuk segala komunikasi terkait akreditasi;
meneyebabkan berubahnya pimpinan rumah sakit atau program dan/atau personil yang ditunjuk sebagai
kontak utama bagi JCI;
menawarkan minimal 25% dari jasa layanannya di lokasi baru atau di fasilitas fisik/bangunan yang telah
direnovasi secara signifikan;
meningkatkan volume layanan secara signifikan, misalnya memperluas kapasitas layanan atau pemanfaatan
layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan,
atau tindakan lain yang relevan;
menurunkan volume layanan secara signifikan, misalnya mengurangi kapasitas layanan atau pemanfaatan
layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan
atau tindakan lain yang relevan;
mengembangkan tingkat layanan yang lebih intensif (misalnya, dari rawat jalan rehabilitasi jantung
menjadi rawat inap diagnostik kardiologi invasif);
merger, berkonsolidasi dengan, atau mendapatkan situs, layanan atau program tak terakreditasi yang ada
standar JCI-nya;
terdapat badan pengawas atau perizinan lokal, regional atau nasional yang telah melakukan investigasi atau
inspeksi dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan atau hasil yang buruk yang menuntut perubahan
langsung dalam rumah sakit (misalnya, memerintahkan penutupan dari seluruh atau sebagian rumah sakit
atau departemen, program atau layanan yang melarang rumah sakit memberikan perawatan kepada pasien)
dan/atau
adanya lisensi dokter, registrasi, atau sertifikasi praktik perawatan kesehatan bagi pasien rumah sakit
yang dicabut, dibatalkan, diakhiri atau dibatasi pihak yang berwenang atau oleh rumah sakit tetapi yang
bersangkutan masih memberikan perawatan di rumah sakit tersebut.
Bila salah satu hal ini terjadi, rumah sakit/program harus memberitahu JCI secara tertulis tidak lebih dari 30 hari
setelah perubahan tersebut terjadi. Suatu rumah sakit/program yang tidak tepat waktu memberitahu JCI akan
perubahan ini, menurut ketentuan Kebijakan Ketepatan dan Kebenaran Informasi, akan dimasukkan dalam
kategori administratif Berisiko untuk Ditolak Akreditasi sebagaimana dinyatakan dalam kebijakan ini.
Tanggung Jawab. Departemen Standar JCI memastikan bahwa kebijakan ini akan dipublikasikan dalam
setiap manual akreditasi. Kebijakan ini tercantum di halaman depan buku manual di bawah kebijakan dan
prosedur Akreditasi JCI.
Kebijakan Kejadian Sentinel JCI

Kejadian Sentinel. Untuk mendukung misi meningkatkan keselamatan dan kualitas layanan kesehatan bagi
masyarakat internasional, dalam proses akreditasi, JCI mengkaji aktivitas rumah sakit saat merespons kejadiankejadian sentinel. Kebijakan ini termasuk saat melakukan survei akreditasi awal, survei akreditasi tiga tahunan, dan
juga survei terfokus. Berikut ini berlaku:
Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang mengakibatkan kematian atau hilangnya secara per manen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
Kejadian sentinel dapat terjadi akibat kesalahan lokasi, kesalahan-prosedur, kesalahan bedah pada pasien.
Kejadian ini disebut sentinel karena menunjukkan tanda perlunya penyelidikan dan reaksi yang segera.
Kejadian sentinel dan kesalahan medis itu berbeda, tidak semua kejadian sentinel terjadi karena adanya
kesalahan dan tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel.
Sasaran Kebijakan Kejadian Sentinel. Kebijakan ini memiliki empat sasaran:
1) Untuk mendapatkan dampak positif dalam meningkatkan perawatan pasien, pengobatan, dan jasa serta
mencegah terjadinya kejadian sentinel.
27

2) Untuk memfokuskan perhatian rumah sakit yang telah mengalami kejadian sentinel pada upaya
memahami penyebab kejadian dan mengubah sistem rumah sakit untuk mengurangi kemungkinan
terulangnya kejadian itu di waktu yang akan datang.
3) Untuk meningkatkan pengetahuan umum tentang kejadian sentinel, penyebabnya, dan strategi
pencegahannya.
4) Untuk menjaga kepercayaan publik dan pihak rumah sakit yang telah terakreditasi secara internasional
pada proses akreditasi.
Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keselamatan dalam publikasi
ini berisi persyaratan khusus terkait dengan pengelolaan kejadian sentinel.
Definisi Kejadian Sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keamanan di dalam publikasi ini mewajibkan
setiap rumah sakit yang telah terakreditasi untuk menetapkan peristiwa tak terduga apa saja yang signifikan dan
mungkin terjadi dan bagaimana prosesnya untuk melakukan analisis yang mendalam. Walaupun secara umum apa
yang dianggap signifikan harus konsisten dengan definisi umum kejadian sentinel menurut kebijakan ini, tetapi
rumah sakit yang telah terakreditasi berhak menentukan secara lebih spesifik definisi peristiwa tak terduga dan
hilangnya secara permanen fungsi utama. Paling tidak rumah sakit harus memasukkan peristiwa yang perlu
dikaji sebagaimana daftar berikut ini:
Kematian tidak terduga yang terjadi tak ada kaitannya dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi
yang melatarbelakangi penyakit itu.
Hilangnya fungsi utama secara permanen tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi
yang melatarbelakangi penyakit itu.
Salah lokasi, salah-prosedur, salah pasien dalam pembedahan
Penculikan anak atau anak yang dipulangkan dengan orangtua yang salah.
Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel. Rumah sakit terakreditasi
diharapkan mengidentifikasi dan merespons secara tepat semua kejadian sentinel (sebagaimana ditetapkan rumah
sakit sesuai dengan paragraf sebelumnya) yang terjadi di rumah sakit atau yang terkait layanan yang disediakannya,
baik di fasilitasnya sendiri atau milik orang lain. Yang dimaksudkan dengan respons secara tepat itu adalah
melakukan analisis akar penyebab masalah secara kredibel, menyeluruh, dan tepat waktu; menerapkan rencana
tindakan untuk mengurangi risiko, menerapkan perbaikan tersebut, dan memantau efektivitas perbaikan tersebut.
Analisis Akar masalah. Analisis Akar Masalah merupakan proses mengidentifikasi alasan atau faktor masalah
yang menimbulkan variasi dalam performa, termasuk terjadinya atau kemungkinan terjadinya kejadian sentinel.
Analisis Akar Masalah memfokuskan terutama pada sistem dan proses, bukan pada performa individual.
Rencana Tindakan. Hasil analisis akar masalah adalah rencana tindakan yang akan dilakukan rumah sakit
dalam upaya mengurangi risiko terjadi peristiwa serupa di waktu yang akan datang. Rencana ini harus mencakup
penerapan, pengawasan, uji coba kalau cocok, kerangka waktu, dan strategi pengukuran efektivitas tindakantindakan tersebut.
Proses Survei. Ketika melakukan survei akreditasi, JCI berupaya mengevaluasi sejauh mana rumah sakit
memenuhi standar yang diterapkan; berdasarkan performa di seluruh rumah sakit tersebut selama jangka waktu
tertentu dilakukanlah penilaian (misalnya, 12 bulan sebelum survei tiga-tahunan diulang atau empat bulan
sebelum survei awal dilakukan). Jika selama melakukan aktivitas survei biasa itu ditemukan terjadinya kejadian
sentinel, pelaku survei akan mengambil langkah berikut:
Memberitahu CEO bahwa kejadian itu telah diidentifikasi.
Memberitahu CEO bahwa kejadian itu akan dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI untuk dikaji ulang
dan ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku dalam Kebijakan Kejadian Sentinel.
28
Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya Kejadian Sentinel. Setiap rumah sakit didorong, namun tidak
diharuskan, melaporkan kepada JCI setiap kejadian sentinel yang memenuhi kriteria sebagai kejadian sentinel
yang patut dikaji. JCI bisa saja mengetahui terjadinya kejadian sentinel dengan cara lain, seperti lewat komunikasi
dengan pasien, anggota keluarga pasien, karyawan rumah sakit, pelaku survei, atau media.

Selama survei di lapangan, pelaku survei menilai kesesuaian rumah sakit dengan standar-standar yang terkait
dengan kejadian sentinel melalui cara sebagai berikut:
Mengkaji ulang proses rumah sakit dalam merespons kejadian sentinel.
Mewawancarai pemimpin dan staf rumah sakit tentang ekspektasi dan tanggung jawab mereka dalam
mengidentifikasi, melaporkan, dan menanggapi kejadian sentinel.
Meminta contoh analisis akar penyebab dari tahun sebelumnya untuk menilai sejauh mana proses rumah
sakit dalam menanggapi kejadian sentinel sudah memadai.
Jika diperlukan, meninjau contoh-contoh lain agar lebih lengkap menilai pemahaman dan kemampuan
rumah sakit dalam melakukan analisis akar penyebab. Dalam memilih contoh, rumah sakit bisa saja memilih
kasus yang sudah ditutup untuk mempertunjukkan bagaimana reaksi mereka terhadap kejadian sentinel.
Alasan melaporkan Kejadian Sentinel kepada JCI. Meski melaporkan sendiri kejadian sentinel tidak diharuskan
dan tanggapan, kerangka waktu maupun prosedur tinjauannya tak akan berbeda antara bila rumah sakit dengan
suka rela melaporkannya sendiri dengan JCI mengetahui adanya peristiwa itu melalui sarana lain, terdapat dua
manfaat utama bagi rumah sakit yang melaporkan sendiri kejadian sentinel:
[1] pelaporan dini membuka peluang konsultasi dengan staf Program Akreditasi JCI selama dilakukannya
penyusunan analisis akar penyebab dan rencana tindakan.
[2] Pesan yang disampaikan kepada publik bahwa rumah sakit itu telah melakukan apa pun agar kejadian
seperti itu tidak terjadi lagi akan diperkuat dengan pengakuan dan kolaborasinya dengan JCI dalam
memahami bagaimana peristiwa itu terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko
berulangnya kejadian itu di kemudian hari.
Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. Definisi kejadian sentinel yang patut dinilai ualang mempertimbangkan banyak macam kejadian yang berlaku bagi berbagai jenis rumah sakit perawatan kesehatan. Berbagai
kejadian ini dapat saja berlaku untuk rumah sakit tertentu. Dengan demikian, salah satu dari peristiwa berikut
mungkin berlaku di rumah sakit Anda. Kejadian sentinel berikut ini akan ditinjau JCI dan termasuk juga kejadian
apa pun yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
Kejadiannya berakibat pada kematian tak terduga yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit
pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya (misalnya, bunuh diri).
Kejadian ini menyebabkan hilangnya fungsi utama secara permanen tetapi tidak terkait dengan proses alami
penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya.
Kejadian terjadi akibat salah lokasi, salah pasien, kesalahan prosedur bedah.
Kejadiannya mengakibatkan bayi diculik atau bayi dipulangkan bersama orangtua yang salah.
Respons Wajib Terhadap Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. Jika JCI mengetahui terjadinya kejadian
sentinel (baik melalui laporan suka rela pihak rumah sakit maupun yang bukan) yang memenuhi kriteria di atas
dan peristiwa terjadi di rumah sakit terakreditasi, maka rumah sakit diharapkan melakukan hal berikut:
Mempersiapkan rencana tindakan secara menyeluruh dan kredibel dalam waktu 45 hari sejak terjadinya
kejadian atau sejak diketahuinya kejadian tersebut.
Melaporkan kepada JCI analisis akar penyebab dan rencana tindakannya atau responsnya terhadap
kejadian sentinel agar bisa dievaluasi.
Penilaian Ulang Analisis Akar Masalah dan Rencana Tindakan. Analisis akar masalah dianggap dapat diterima
jika memiliki karakteristik sebagai berikut:
29

Pusat perhatiannya terletak pada sistem dan proses, bukan kinerja individu.
Analisis mencakup penyebab spesifik dalam proses perawatan klinis hingga ke penyebab umum dalam
proses rumah sakit.
Analisis berulang-ulang terus menggali lebih dalam.
Analisis mengidentifikasi perubahan yang dapat dilakukan pada sistem dan proses (baik melalui desain
ulang atau pengembangan sistem atau proses baru) yang akan mengurangi risiko terjadinya peristiwa
tersebut di kemudian hari.
Semua analisis akar masalah dan rencana tindakan dianggap dan diperlakukan sebagai rahasia oleh JCI.
Kegiatan-kegiatan tindak lanjut. Setelah JCI menetapkan bahwa rumah sakit telah melakukan analisis akar
penyebab dan menyusun rencana tindakan yang dapat diterima, JCI akan memberitahu rumah sakit bahwa analisis
akar penyebab dan rencana tindakannya dapat diterima dan akan menentukan apa kegiatan tindak-lanjut yang
cocok; misalnya laporan kemajuan secara tertulis yang sudah dikirimkan paling lambat dalam waktu empat bulan.
Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel. Jika sebuah rumah sakit ingin melaporkan kejadian yang
mengandung adanya unsur kejadian sentinel yang patut ditinjau JCI, mereka dapat mengirimkan laporan itu
kepada Program Akreditasi JCI melalui surat, kawat, atau faksimili. Jika JCI mengetahui adanya kejadian sentinel
yang patut ditinjau berdasarkan kebijakan kejadian sentinel yang tidak dilaporkan rumah sakit ke JCI, maka
CEO rumah sakit akan dihubungi dan penilaian awal terhadap kejadian sentinel pun dilakukan. Kejadian yang
terjadi lebih dari satu tahun sebelum tanggal JCI mengetahui terjadinya kejadian itu biasanya tidak akan ditinjau
menurut Kebijakan Kejadian Sentinel. Dalam kasus demikian, rumah sakit diminta memberikan respons
tertulis, termasuk rangkuman proses yang ada untuk mencegah munculnya kejadian serupa.
Berdasarkan informasi faktual yang diterima tentang kejadian itu, staf JCI akan menerapkan definisi di atas untuk
menentukan apakah kejadian itu dapat dikaji berdasarkan Kebijakan Kejadian Sentinel. Bila ada argumentasi
terhadap ketentuan bahwa suatu peristiwa dapat dikaji, maka akan diselesaikan melalui konsultasi dengan
Direktur Eksekutif JCI dan Chief Medical Officer JCI.
Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan. Biasanya tinjauan awal kejadian sentinel langsung di lapangan
tidak akan dilakukan, kecuali disimpulkan adanya potensi ancaman langsung terhadap kesehatan dan keselamatan
pasien atau potensi besar tidak akan terpenuhinya standar JCI. Kejadian yang langsung mengancam hidup
termasuk situasi di mana tidak terpenuhinya satu atau lebih standar telah menyebabkan, atau mungkin menyebabkan, hilangnya fungsi utama secara permanen, cacat, atau kematian pasien dan bahwa kejadian itu mungkin akan
terus berlanjut. Keluhan akan diprioritaskan penanganannya jika informasi menunjukkan perlunya tindakan
korektif sesegera mungkin. Semua itu segera disampaikan ke pemimpin eksekutif JCI yang berwenang memerintahkan diadakannya survei terfokus. Jika survei terfokus itu jadi dilaksanakan, rumah sakit akan ditagih biayanya sesuai tarif yang berlaku untuk menutup biaya survei semacam ini.
Informasi YangTerbuka. Jika JCI ditanya tentang keputusan akreditasi terhadap sebuah rumah sakit yang
mengalami pengkajian kejadian sentinel, keputusan akreditasi rumah sakit tersebut akan dilaporkan secara biasa
saja tanpa mengacu pada kejadian sentinel. Jika penanya secara spesifik mengacu pada kejadian sentinel tertentu,
JCI akan mengakui telah mengetahui peristiwa tersebut dan saat ini bekerja atau telah bekerja sama dengan
rumah sakit tersebut dalam proses pengkajian kejadian sentinel.
Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas

Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI. Kantor Akreditasi JCI untuk
30
Jika sebuah rumah sakit pelayanan kesehatan diminta menanggapi pengaduan, rumah sakit tersebut harus
melakukannya dalam waktu 30 hari setelah diberitahu. Untuk masalah yang lebih serius, rumah sakit diminta
menanggapi keluhan dalam waktu tujuh hari setelah diberitahu atau lebih cepat. Bila diperlukan tanggapan dalam
waktu singkat, rumah sakit akan segera diberitahu.

Pemantauan Mutu dan Keselamatan menilai ulang dan men-triase keluhan, keprihatinan, dan pertanyaan dari
berbagai pihak tentang rumah sakit terakreditasi. Keluhan ini dapat disampaikan pasien, keluarga, dan praktisi
kesehatan, oleh lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau melalui informasi dari media. Oleh karena
itu, istilah pengaduan berlaku untuk pelbagai jenis informasi yang diterima Program Akreditasi JCI. Setelah
Program Akreditasi JCI menilai ulang pengaduan, sejumlah tindakan dapat dilakukan. Termasuk merekam
informasi untuk mengetahui arah kecenderungannya, kemungkinan tindakan di waktu yang akan datang, untuk
mendapatkan tanggapan rumah sakit yang terkait atas pengaduan tersebut, dan melakukan survei mencari
penyebabnya. Jika Program Akreditasi JCI menetapkan rumah sakit harus menanggapi pengaduan itu, maka
rumah sakit akan diberitahu. Permohonan untuk meminta tanggapan akan di kirim lewat surat elektronik kepada
CEO rumah sakit dengan informasi berikut:
Isi pengaduan/keluhan itu sendiri
Rangkuman pengaduan, jika pelapornya tidak ingin dikenal
Tanggapan yang diterima akan langsung dievaluasi apakah telah sesuai dengan standar akreditasi JCI yang
diterapkan. Jika diperlukan informasi tambahan, rumah sakit akan diberitahu.
Jika tanggapan rumah sakit telah lengkap dan diterima, surat bukti penerimaan di kirim lewat surat elektronik
kepada CEO rumah sakit dan kasus dianggap selesai.
Program Akreditasi JCI mengharuskan rumah sakit terakreditasi menyampaikan kepada karyawan rumah sakit,
pengunjung, dan pasien bahwa jika keluhan tidak diselesaikan secara memuaskan, mereka berhak memilih
melaporkan keluhan mereka kepada Program Akreditasi JCI.
Kebijakan Program Akreditasi JCI melarang rumah sakit melakukan tindakan balas dendam terhadap karyawan
yang mengadu ke Program Akreditasi JCI dan melarang Program Akreditasi JCI mengungkapkan kepada pelapor
apakah keluhannya didukung.
Proses Perpanjangan Akreditasi

Program Akreditasi JCI mengirim Permohonan untuk Survei-ulang ke rumah sakit sebelum tanggal jatuh tempo
akreditasi tiga tahunan. Rumah sakit bertanggung jawab mengisi dan mengembalikan Permintaan untuk Surveiulang ke JCI sesuai tanggal yang ditentukan. JCI kemudian menjadwal survei. Diusahakan sedapat-dapatnya
agar survei tiga tahunan itu dijadwalkan di seputar berakhirnya siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. JCI
akan bekerja dengan rumah sakit dan rumah sakit lain di negara atau wilayah yang juga jatuh tempo untuk
menjadwal tanggal survei yang sesuai. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya tetap berlaku sampai dua bulan
setelah survei akreditasi lengkap selesai untuk memberi waktu tuntasnya tindak lanjut yang wajib dilakukan. Jika
selama periode akreditasi, JCI menerima informasi bahwa rumah sakit tersebut secara substansial tidak memenuhi
standar akreditasi terkini, JCI akan menentukan perlu tidaknya survei-ulang rumah sakit dan/atau memutuskan
akreditasi yang baru.
Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar

Tujuan. Untuk menentukan tanggal efektif rumah sakit yang telah terakreditasi diharapkan sepenuhnya
memenuhi standar yang telah direvisi dan menentukan tanggal dimulainya survei terhadap rumah sakit yang
31

minta diakreditasi berpatokan standar baru atau standar yang telah direvisi.
Definisi. Tanggal efektif adalah tanggal yang tercantum pada sampul buku standar JCI, yang menjadi panduan
bagi semua aktivitas terkait akreditasi.

Kebijakan
1) Tanggal efektif untuk edisi pertama Standar Program Akreditasi baru JCI ditetapkan sebagai tanggal
publikasi dari manual Standar itu.
2) Tanggal efektif berlakunya edisi Standar berikutnya adalah enam bulan setelah publikasi resmi Standar.
3) Segala jenis Survei Akreditasi dilakukan sesuai standar yang berlaku pada saat survei. Tidak ada survei yang
dilakukan menurut standar yang tidak berlaku lagi atau yang belum efektif.
4) Standar akan dipublikasikan setidaknya enam bulan sebelum tanggal efektif untuk memberi waktu bagi
rumah sakit mematuhi standar yang telah direvisi sesuai tanggal efektif.
Prosedur. Setiap edisi manual standar, setelah standar-standarnya disetujui oleh Komite Akreditasi JCI,
diteruskan kepada Bagian Penerbitan untuk dilakukan penyuntingan akhir dan pencetakan. Bagian Penerbitan
dan staf Program Akreditasi menentukan tanggal publikasinya. Tanggal efektif resminya kemudian ditetapkan
yaitu enam bulan setelah tanggal publikasi. Tanggal efektif itu selalu jatuh pada setiap awal bulan, kecuali
dinyatakan berbeda.
32

33
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

(SIKP)
34
Sasaran Internasional Keselamatan

Pasien
Bagian
I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien
(SIKP)
Bagian I:
Standar-standar
Yang Berfokus Pasien
35

(SIKP)
36

(SIKP)
Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)
Gambaran umum
Bab ini membahas Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP), sebagaimana disyaratkan untuk diimplementasikan mulai tanggal 1 Januari 2011 di semua rumah sakit yang terakreditasi oleh Joint Commission
International (JCI) di bawah Standar Internasional untuk Rumah Sakit.
Tujuan SIKP adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien. Sasaransasaran dalam SIKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan, memberikan bukti
dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk
menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik, sasaran
biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem.
Penyusunan sasaran sama saja seperti standar-standar lainnya, ada standar (pernyataan sasaran), maksud dan
tujuan, dan elemen penilaian. Penilaiannya juga sama dengan penilaian terhadap standar lain yaitu menggunakan
kriteria memenuhi, sebagian memenuhi, atau tidak memenuhi . Dalam Kaidah Keputusan Akreditasi
tercakup juga syarat memenuhi ketentuan SIKP sebagai kaidah keputusan yang terpisah.
Sasaran
Berikut ini adalah daftar semua sasaran. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud
dan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian
berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
SIKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
SIKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
SIKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
SIKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang
Benar
SIKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SIKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
37

(SIKP)
Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Standar SIKP.1
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SIKP.1

Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih
dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau
pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda
yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini dua hal: pertama, mengidentifikasi dengan
benar pasien tertentu sebagai orang yang akan diberi layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan
atau perawatan dengan individu tersebut.
Untuk memperbaiki proses identifikasi, dikembangkanlah bersama suatu kebijakan dan/atau prosedur, khususnya,
proses untuk mengidentifikasi pasien di saat pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lainnya untuk uji klinis, atau penyediaan segala perawatan atau prosedur lain. Kebijakan dan/atau prosedur
itu memerlukan setidaknya dua cara untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi, tanggal
lahir, gelang berkode batang atau cara lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan/atau prosedur itu mengklarifikasikan digunakannya dua macam pengidentifikasi itu di lokasi berbeda
dalam rumah sakit, seperti misalnya pelayanan rawat jalan atau layanan rawat jalan lainnya, unit gawat darurat,
atau kamar operasi. Identifikasi pasien koma yang tanpa tanda pengenal juga termasuk di dalamnya. Penyusunan
kebijakan dan/atau prosedur ini harus dikerjakan oleh berbagai pihak agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi semua
permasalahan identifikasi yang mungkin terjadi.
Elemen Penilaian SIKP.1

q 1. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk penggunaan nomor
kamar pasien atau lokasi.
q 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
q 3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lainnya untuk uji klinis.
(Juga lihat AP.5.6, EP 2)
q 4. Pasien diidentifikasi sebelum diberikan perawatan dan prosedur.
q 5. Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi.
Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Standar SIKP.2
Rumah sakit menyusun pendekatan agar komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan semakin efektif.

Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi
kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau
tertulis. Komunikasi yang paling rentan salah adalah jika perintah perawatan pasien diberikan secara lisan dan
38

(SIKP)
melalui telepon, jika hal ini diperbolehkan hukum dan peraturan setempat. Komunikasi lain yang rawan salah
adalah ketika melaporkan kembali hasil tes penting seperti misalnya ketika laboratorium klinik menelepon unit
perawatan pasien untuk melaporkan hasil tes CITO.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan (pada buku atau di-enter ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes
tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang itu sudah tepat. Kebijakan dan/atau
prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses membaca-ulang tidak selalu dimungkinkan,
misalnya di ruang operasi dan dalam situasi darurat di bagian gawat darurat atau unit perawatan intensif.

q 1. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dicatat si penerima. (Juga lihat MKI.19.2, EP 1)
q 2. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si penerima. (Juga lihat AP.5.3.1,
Maksud dan Tujuan)
q 3. Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan oleh individu si pemberi perintah atau hasil tes.
q 4. Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan
secara konsisten (Juga lihat AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan

Yang Harus Diwaspadai
Standar SIKP.3
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.

Bilamana dalam rencana perawatan pasien terdapat juga pemberian obat-obatan, maka untuk memastikan
keselamatan pasien pengelolaan obat yang tepat menjadi sangat penting. Obat-obatan yang perlu diwaspadai
adalah: obat-obatan yang termasuk dalam sejumlah besar kesalahan dan/atau kejadian sentinel; obat-obatan yang
bila terjadi sesuatu yang tak diinginkan risikonya lebih tinggi, begitu pula obat-obatan yang mirip bentuk/bunyi
namanya. Daftar obat berisiko tinggi dapat diperoleh dari organisasi seperti misalnya WHO atau Institute for
Safe Medication Practices. Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat
secara tidak disengaja (misalnya, kalium klorida [sama atau lebih besar daripada 2 mEq /ml], kalium fosfat
[sama atau lebih besar dari 3 mmol /ml], natrium klorida [lebih besar dari 0,9%], dan magnesium sulfat [sama
atau lebih besar dari 50%]). Kesalahan dapat terjadi jika staf belum sungguh-sungguh mengenal unit perawatan
pasien, yang dipekerjakan adalah perawat kontrakan yang tidak diberi pengenalan secara memadai, atau dalam
keadaan darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah menyusun
proses pengelolaan obat yang patut diwaspadai; termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit perawatan
pasien ke farmasi.
Rumah sakit bersama-sama menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk mengidentifikasi obat-obatan yang
patut diwaspadai apa saja yang dimiliki rumah sakit berdasarkan data yang ada. Kebijakan dan/atau prosedur
juga menetapkan bagian mana saja secara klinis memang memerlukan elektrolit konsentrat sesuai bukti dan
praktik profesional yang ada, seperti misalnya bagian gawat darurat atau kamar operasi, dan menetapkan cara
pelabelannya yang jelas dan cara penyimpanannya sedemikian rupa sehingga aksesnya terbatas agar terhindar dari
pemakaian tak sengaja.
39

(SIKP)
q 1.

q 2.
q 3.

q 4.

Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat yang patut diwaspadai.
Kebijakan dan/atau prosedur ini diterapkan.
Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika secara klinis diperlukan
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan oleh aturan
kebijakannya.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas dan disimpan sedemikian
rupa hingga tidak mudah diakses.
Standar SIKP.4
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.

Lokasi pembedahan yang salah, prosedur yang salah, pembedahan pada pasien yang salah adalah peristiwa
mengkhawatirkan yang sangat umum terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang tidak
efektif atau tidak memadai antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien pada pemberian tanda pada
lokasi pembedahan, dan kurang memadainya prosedur verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, faktor-faktor
yang sering kali turut berkontribusi adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam menilai, kurangnya pengkajian
terhadap rekaman medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah,
masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan.
Rumah sakit harus secara kolaboratif menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang efektif untuk menghilangkan
masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan ini mencakup definisi pembedahan yang di dalamnya terkandung
setidaknya prosedur yang menyelidiki dan/atau menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui
pemotongan, pengangkatan, pengubahan atau pemasukan alat diagnostik/terapi. Kebijakan ini berlaku untuk
segala lokasi di rumah sakit, di mana prosedur itu dilakukan.
Praktik berbasis bukti (evidence, based, practices) dibahas dalam The (US) Protokol Universal Joint Commission's
Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.TM
Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah
menandai lokasi pembedahan;
proses verifikasi sebelum operasi, dan
sesaat sebelum memulai prosedur.
Menandai lokasi pembedahan melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang mudah dan langsung dikenali.
Tanda itu harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dibuat oleh mereka yang melaksanakan prosedur; harus
dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika mungkin, dan harus terlihat setelah pasien
selesai dipersiapkan. Dalam semua kasus yang melibatkan ke-lateral-an, struktur ganda (jari, jari kaki, lesi), atau
tingkatan berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus ditandai.
Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah
40
memverifikasi lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar;
memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan studi yang relevan telah tersedia, sudah
diberi label dan ditampilkan, serta
memverifikasi peralatan khusus dan/atau implan yang diperlukan.

(SIKP)
Jeda merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan.
Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan
seluruh tim operasi. Rumah sakit menentukan bagaimana proses jeda didokumentasikan

q 1.

q 2.

q 3.

q 4.

Rumah sakit menggunakan tanda yang langsung dikenali untuk mengidentifikasi lokasi pembedahan dan
melibatkan pasien dalam proses pemberian tanda.
Rumah sakit menggunakan daftar atau proses lain untuk sebelum operasi untuk memverifikasi apakah
lokasinya, prosedur, dan pasien sudah benar dan bahwa seluruh dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
sudah ada, tepat, dan fungsional.
Tim bedah lengkap melakukan dan mendokumentasi prosedur jeda sesaat sebelum memulai prosedur
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan
lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan
tidak di ruang operasi.
Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi

Akibat Perawatan Kesehatan
Standar SIKP.5
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan masalah.
Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan praktisi kesehatan
sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi saluran urin
akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru -pneumonia- (sering dikaitkan dengan ventilasi
mekanik).
Kebersihan tangan yang memadai itu penting dalam usaha menghilangkan infeksi-infeksi ini dan infeksi lainnya.
Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC) dan berbagai organisasi
nasional dan internasional lainnya.
Rumah sakit memiliki proses kolaboratif untuk menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang mengadaptasi atau
mengadopsi panduan kebersihan tangan yang baru dipublikasi dan pelaksanaan panduan tersebut dengan rumah
sakit.

q 1. Rumah sakit telah mengadopsi atau mengdaptasi panduan kebersihan tangan yang baru diterbitkan dan
umumnya diterima.
q 2. Rumah sakit mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif.
41

(SIKP)
q 3. Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan
infeksi terkait dengan perawatan kesehatan.
Standar SIKP.6
Rumah sakit menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat jatuh

Sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks jumlah orang yang dilayani,
layanan yang tersedia, dan fasilitasnya, rumah sakit harus mengevaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera
bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Evaluasi ini harus
meliputi sejarah terjadinya jatuh, pengkajian konsumsi obat dan alkohol, skrining gerak dan keseimbangan,
dan alat bantu jalan yang digunakan pasien. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh
berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang diinginkan
maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi jatuh. Sebagai contoh, penerapan
pembatasan fisik atau pembatasan asupan cairan yang kurang tepat dapat menimbulkan cedera, terganggunya
sirkulasi atau kesehatan kulit. Program ini dilaksanakan.
Elemen penilaian SIKP.6

q 1. Rumah sakit menerapkan proses dilakukannya penilaian awal pasien akan risikonya terjatuh dan
dilakukannya penilaian ulang pada pasien bila, antara lain, terlihat adanya perubahan kondisi atau obat-
obatan. (Juga lihat AP.1.6, EP 4)
q 2. Dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang dinilai berisiko.
(Juga lihat AP.1.6, EP 5)
q 3. Usaha-usaha itu dipantau untuk dilihat keberhasilannya dalam upaya mengurangi cedera akibat jatuh dan
konsekuensi lain yang tidak diperhitungkan sebelumnya.
q 4. Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat
jatuh di rumah sakit.
42

(SIKP)
43
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan

(APKP)
44
Akses ke Perawatan dan

Kesinambungan
Perawatan (APKP)
Access to Care and Continuity of Care (ACC)

(APKP)
Gambaran umum
Sebuah rumah sakit harus memandang perawatan yang diberikannya sebagai bagian dari suatu sistem terpadu
yang mencakup: layanan, pekerja dan profesional kesehatan, serta pelbagai level perawatan. Semua itu
merupakan suatu perawatan berkelanjutan (continuum of care). Tujuannya adalah mencocokkan kebutuhan
pasien dengan layanan yang tersedia, mengkoordinasikan layanan di rumah sakit kepada pasien untuk kemudian
merencanakan pemulangan serta proses perawatan selanjutnya. Hasilnya adalah perbaikan hasil perawatan dan
pemanfaatan sumber daya yang ada secara lebih efisien.
Informasi menjadi sangat penting untuk mengambil keputusan tepat tentang
kebutuhan pasien yang dapat dipenuhi rumah sakit;
layanan yang efisien kepada pasien, dan
pemulangan atau perujukan ke lokasi perawatan lain
Standar
Berikut adalah daftar semua standar fungsi tersebut. Demi kenyamanan Anda, daftar diberikan tanpa menyebutkan maksud dan tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar itu, silakan
melihat bagian berikutnya yang membahas Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
Penerimaan dalam Rumah sakit

APKP.1 Pasien diterima untuk rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan berdasarkan kebutuhan
perawatan kesehatan mereka dan misi serta sumber daya rumah sakit.

APKP.1.1 Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan.

APKP.1.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas

untuk asesmen dan pengobatan.
APKP.1.1.2 Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif

diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat masuk rumah sakit

sebagai pasien rawat inap.
APKP.1.1.3 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela

masa penantian atau kelambatan layanan diagnostik dan/atau perawatan.
45
APKP.1.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarganya diberi tahu tentang
perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan
biaya perawatannya.
APKP.1.3 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan

lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan.
APKP.1.4 Penerimaan atau pemindahan atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau

layanan khusus ditentukan kriteria tertentu.

(APKP)
Perawatan Berkelanjutan
APKP.2 Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan layanan perawatan pasien
yang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.

APKP.2.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang dipasrahi

tanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.
Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut

APKP.3 Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan bagi pasien.

APKP.3.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan

rujukan yang sesuai dan tepat waktu.
APKP.3.2 Catatan data klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.
APKP.3.2.1 Resume medis pasien pulang untuk pasien rawat inap telah dilengkapi.
APKP.3.3 Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi
rangkuman seluruh diagnosis signifikan yang diketahui, alergi obat, obat-obatan yang
sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan dan rawat inap yang pernah dijalani.
APKP.3.4 Pasien dan, bila sesuai, keluarganya, diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami.
APKP.3.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang

tanpa izin dokter.
Rujukan Pasien
APKP.4 Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan
perawatan yang berkelanjutan.
46
APKP.4.1 Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi

kebutuhan pasien akan perawatan yang berkelanjutan.
APKP.4.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan

intervensi atau tindakan yang telah dilakukan rumah sakit perujuk.
APKP.4.3 Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien.
APKP.4.4 Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Transportasi
APKP.5 Proses untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan,
mencakup perencanaan transportasinya.

(APKP)
47
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian
Standar APKP.1
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk layanan rawat jalan berdasarkan kebutuhan
perawatan kesehatan mereka yang teridentifikasi dan misi serta sumber daya rumah sakit.

(APKP)
Maksud dan Tujuan APKP.1

Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada perolehan informasi
tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, biasanya pada pertemuan pertama. Proses skrining ini
dapat melalui kriteria triase, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya yang
terkait fisik, psikologi, dan laboratorium klinis, atau evaluasi pencitraan diagnostik. Proses skrining ini bisa
dilakukan di sumber daya perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Yang
penting, keputusan untuk mengobati, memindahkan, atau merujuk dilakukan hanya setelah hasil evaluasi
skrining tersedia. Hanya pasien yang bisa ditangani oleh rumah sakit dengan menyediakan layanan yang
dibutuhkannya dan konsisten dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau
didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. Bila rumah sakit membutuhkan tes skrining tertentu atau evaluasi sebelum
penerimaan atau pendaftaran, hal ini dinyatakan dalam kebijakan tertulis (juga lihat AP.1, maksud dan tujuan)
Elemen Penilaian APKP.1

1. Skrining dimulai pada pertemuan pertama di dalam atau di luar rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya
rumah sakit. (Juga lihat TKKA.3.2, EP 2)
3. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan layanan yang diperlukan dan rawat jalan atau
kebutuhan rawat inap yang tepat.
4. Ada proses untuk menyerahkan hasil-hasil tes diagnostik kepada mereka yang berwenang menentukan
apakah pasien harus masuk, dipindahkan atau dirujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum
masuk.
6. Pasien tidak diterima, dipindahkan, atau dirujuk sebelum hasil tes yang diperlukan untuk mengambil
keputusan ini tersedia.
Standar APKP.1.1
Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
Maksud dan Tujuan APKP.1.1

Proses untuk menerima pasien rawat inap ke rumah sakit untuk dirawat dan mendaftarkan pasien rawat jalan
distandardisasikan melalui kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggung jawab untuk proses ini sudah
mengetahui dan mengikuti prosedur yang telah distandardisasi.
Kebijakan dan prosedur menangani
pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap;
penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap, dan
proses menahan pasien untuk diobservasi.
48
Kebijakan juga terkait dengan bagaimana pasien dikelola ketika fasilitas rawat inap terbatas atau tidak ada ruang
yang tersedia untuk memasukkan pasien ke unit yang sesuai. (Juga lihat PP.1, EP 1)
Elemen Penilaian APKP.1.1

(APKP)
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan sudah distandardisasi.

2. Proses penerimaan pasien rawat inap sudah distandardisasi (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3)
3. Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
4. Terdapat proses menahan pasien untuk diobservasi.
5. Terdapat proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau fasilitas lain yang tersedia
sesuai dengan layanan yang diinginkan.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
pasien rawat jalan.
7. Staf sudah mengenal semua kebijakan dan prosedur serta mematuhinya.
Standar APKP.1.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan APKP.1.1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (misalnya infeksi lewat udara) yang diidentifikasi
melalui proses triase berbasis bukti. Setelah diidentifikasi sebagai kebutuhan darurat, mendesak, atau langsung,
pasien diperiksa dan dirawat secepatnya. Pasien itu mungkin diperiksa seorang dokter atau individu kompeten
lainnya sebelum pasien lain, mendapatkan layanan diagnostik secepat mungkin, dan pengobatan sesuai
kebutuhan mereka. Proses triase bisa saja meliputi juga kriteria berbasis fisiologis, bilamana itu mungkin dan
sesuai. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan mana pasien yang membutuhkan perawatan segera dan
bagaimana memprioritaskan perawatan mereka.
Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien darurat dan pasien perlu dipindahkan ke level
perawatan yang lebih canggih, rumah sakit yang memindahkan harus memberikan perawatan yang menstabilkan
pasien sesuai kemampuannya sebelum melakukan pemindahan.
Elemen Penilaian APKP.1.1.1

1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
mendesak.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan berdasarkan urgensi kebutuhan mereka.
4. Pasien darurat diperiksa dan distabilkan sebatas kapasitas rumah sakit sebelum dipindahkan. (Juga lihat
APKP.4, EP 1, 2, dan 5, dan APKP.4.2, EP 3 dan 4)
Standar APKP.1.1.2
Kebutuhan pasien akan layanan preventif kuratif, paliatif, dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi
pasien pada saat masuk rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap, penilaian skrining membantu staf
mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif yang dibutuhkan
pasien; ia kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
49
paling mendesak (kebutuhan prioritas).

1. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien.
2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut didasarkan temuan penilaian
skrining.
3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif diprioritaskan.
Standar APKP.1.1.3
(APKP)
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau kelambatan
layanan diagnostik dan/atau perawatan.

Pasien diberitahu jika ada masa penantian yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu
atau ketika untuk mendapatkan perawatan yang direncanakan ia mungkin perlu masuk daftar tunggu. Pasien
diberitahu tentang alasan kelambatan atau mengapa harus menunggu dan apa saja alternatifnya. Ini harus
dilakukan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnosis; bukan untuk kelambatankelambatan kecil dalam perawatan rawat jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat. Untuk
beberapa layanan, seperti onkologi atau transplantasi, kelambatan mungkin secara nasional sangat umum terjadi
bagi layanan tersebut sehingga dengan demikian berbeda dengan kelambatan di bidang layanan diagnostik.

1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberi informasi jika terjadi kelambatan dalam perawatan dan/
atau penatalaksanaan.
2. Pasien diberitahu alasan kelambatan dan diberi informasi tentang alternatif yang ada dan sesuai dengan
kebutuhan klinis mereka.
3. Informasi ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten.
Standar APKP.1.2
Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang perawatan yang
diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan biaya perawatannya.

Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup untuk membuat keputusan
yang tepat. Informasi diberikan mengenai usulan perawatan, hasil yang diharapkan, dan semua perkiraan biaya
yang harus ditanggung pasien atau keluarganya untuk perawatan itu jika tidak ada penggantian dari sumbersumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit
berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi demikian bisa dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan
mencatatnya dalam laporan pasien.
50
1. Pasien dan keluarga diberi informasi saat masuk. (Juga lihat MKI.2, Maksud dan Tujuan)
2. Informasi ini meliputi informasi tentang perawatan yang diusulkan. (Juga lihat MKI.2, EP 1 dan 2)
3. Informasi ini meliputi informasi mengenai hasil yang diharapkan dari perawatan.
4. Informasi ini meliputi informasi mengenai biaya yang diperkirakan kepada pasien atau keluarga.
5. Informasi yang cukup untuk pasien dan keluarga dalam membuat keputusan yang tepat. (Juga lihat
AP.4.1, EP 3)
Standar APKP.1.3
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam pengaksesan
dan pemberian layanan.

(APKP)
Rumah sakit sering kali harus melayani komunitas dengan berbagai keragaman. Ada pasien-pasien yang mungkin
telah berumur, atau menderita cacat, bahasa atau dialeknya beragam, juga budayanya, atau ada hambatan lainnya
yang membuat proses mengakses dan menerima perawatan sangat sulit. Rumah sakit mengidentifikasi hambatanhambatan tersebut dan menerapkan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi hambatan bagi pasien yang
berupaya mencari perawatan. Rumah sakit juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak dari hambatanhambatan yang ada pada saat memberikan layanan.

1. Pemimpin dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang paling umum pada populasi pasiennya.
2. Terdapat proses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari
perawatan.
3. Terdapat proses untuk membatasi dampak hambatan pada pemberian layanan.
4. Proses ini dilaksanakan.
Standar APKP.1.4
Penerimaan atau pemindahan ke atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau layanan khusus
ditentukan kriteria tertentu.

Unit atau layanan yang menyediakan perawatan intensif (misalnya, sebuah unit perawatan pascaoperasi intensif)
atau yang menyediakan jasa khusus (misalnya, perawatan pasien luka bakar atau unit organ transplantasi) sangat
mahal dan biasanya terbatas ruang dan stafnya. Begitu pula jika ada ruang gawat darurat dengan fasilitas tempat
tidur untuk observasi dan unit penelitian klinis, harus dipastikan pilihan pasien yang tepat untuk pemakaian
unit atau tempat tidur tersebut. Setiap rumah sakit harus memiliki kriteria penentuan pasien yang memerlukan
tingkat perawatan yang disediakan unit tersebut. Agar tetap konsisten, bila mungkin dan sesuai, kriterianya harus
berdasarkan pertimbangan fisiologi. Untuk menyusun kriteria tersebut, dilibatkan orang-orang yang tepat dari
ruang gawat darurat, intensif atau layanan khusus tadi. Kriteria itu digunakan untuk pengiriman pasien langsung
ke unit tersebut misalnya dari layanan gawat darurat. Kriteria itu juga diterapkan untuk memindahkan pasien
ke unit-unit itu dari dalam atau luar rumah sakit. Kriteria itu juga digunakan untuk menentukan kapan pasien
tidak lagi membutuhkan layanan di unit yang menyediakan perawatan intensif dan bisa dipindahkan ke level
perawatan lainnya.
Jika rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan perawatan atau program khusus untuk pasien, maka
untuk memasukkan atau memindahkan pasien ke program demikian harus melalui kriteria tertentu atau protokol
yang telah ditentukan. Orang yang tepat dari bagian penelitian atau program itu dilibatkan dalam penyusunan
kriteria atau protokol ini. Keikutsertaan dalam program tersebut didokumentasikan dalam laporan pasien
termasuk prasyarat menurut kriteria atau protokol yang diberlakukan ketika menerima pasien untuk dirawat atau
dipindahkan.
51

(APKP)
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan
khusus dan intensifnya, termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
2. Bila memungkinkan dan sesuai, kriteria berbasis fisiologi.
3. Individu yang tepat terlibat dalam pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih menerapkan kriteria.
5. Rekam medik pasien yang dirawat di unit yang memberikan layanan intensif/khusus mempunyai bukti
bahwa mereka memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.
6. Rekam medik pasien yang ditransfer atau dilepaskan dari unit berisi bukti layanan intensif/khusus
bahwa mereka tidak lagi memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.
Kesinambungan Pelayanan
Standar APKP.2
Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan pelayanan perawatan pasien yang
berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.

Sepanjang proses perawatan seorang pasien di rumah sakit, dari saat masuk hingga pulang atau pindah, mungkin
ada beberapa departemen, layanan dan berbagai praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam memberikan
perawatan kepadanya. Untuk setiap fase perawatan itu, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang
sesuai yang tersedia di rumah sakit dan, jika perlu, di luar rumah sakit. Hal ini biasanya dapat terlaksana dengan
penerapan kriteria atau kebijakan tertentu yang menentukan layak/tidaknya pemindahan dilakukan di dalam
rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.4 terkait dengan kriteria masuk atau keluar dari unit intensif dan unit khusus)
Agar perawatan pasien tampak mulus, rumah sakit perlu merancang dan melaksanakan proses kesinambungan
dan koordinasi perawatan antara dokter, perawat, dan praktisi layanan kesehatan lainnya di
layanan darurat dan pasien rawat inap;
layanan diagnostik dan pengobatan;
layanan pembedahan dan bukan pembedahan
program pasien rawat jalan; dan
rumah sakit lain serta lokasi perawatan lain.
Pemimpin dari berbagai unit kerja dan layanan bekerja sama untuk merancang dan melaksanakan proses-proses.
Proses-proses tersebut dapat pula didukung dengan kriteria yang jelas tentang pemindahan pasien atau dengan
kebijakan, prosedur, atau pedoman. Untuk mengoordinasikan semua layanan, ditunjuklah individu tertentu.
Individu tersebut bisa mengkoordinasikan perawatan untuk semua pasien (misalnya, antardepartemen) atau
mungkin perawatan pasien orang per orang (misalnya, manajer kasus).

1. Berbagai pemimpin layanan dan unit merancang dan menerapkan proses yang mengarah pada
kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk yang disebutkan dalam maksud dan tujuan.
2. Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan pasien di dalam rumah sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terlaksana di sepanjang pelbagai fase perawatan pasien.
52
4. Kesinambungan dan koordinasi itu jelas dapat dilihat pasien. (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1,

EP 2)
Standar APKP.2.1
Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang dipasrahi tanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

(APKP)
Untuk menjaga kesinambungan pelayanan selama pasien berada di rumah sakit, harus ditentukan dengan jelas
siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatannya atau
untuk fase tertentu perawatannya. Ia mungkin seorang dokter atau individu handal lainnya. Penanggung jawab
ini dicantumkan dalam laporan pasien atau dengan cara lain agar diketahui staf rumah sakit. Individu yang
bertanggungjawab ini diharapkan dapat memberikan dokumentasi terkait rencana perawatan pasien. Adanya satu
orang yang mengawasi perawatan pasien selama ia tinggal di rumah sakit akan meningkatkan kesinambungan,
koordinasi, kepuasan pasien, kualitas, dan hasil akhir perawatannya; dengan demikian penanggung jawab seperti
ini sangat diperlukan bagi pasien yang sulit atau jenis pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Orang ini perlu
berkolaborasi dan berkomunikasi dengan para praktisi layanan kesehatan lain. Selain itu untuk masa cuti, liburan
panjang, atau periode lainnya kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengalihan tanggungjawab dari
penanggung jawab satu ke yang lain. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa saja para konsultan, dokter yang
siap dipanggil, petugas pengganti (locum tenens) atau orang lain yang akan bertanggung jawab dan bagaimana
mereka akan melaksanakan tanggungjawab itu serta mendokumentasikan peran serta mereka.
Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat ke tempat lain (misalnya, dari ruang bedah ke ruang
rehabilitasi), orang yang bertanggungjawab untuk perawatannya dapat berubah dapat juga tidak, sehingga orang
yang sama terus mengawasi perawatannya.

1. Individu yang bertanggung jawab mengkoordinasikan perawatan pasien ditetapkan orangnya dan tersedia
di semua tahapan rawat inap. (Juga lihat PP.2.1, EP 5 untuk tanggung jawab dokter, dan HPK.6.1,

EP 2)
2. Individu ini memenuhi syarat untuk memikul tanggung jawab perawatan pasien.
3. Identitas orang ini diinformasikan kepada staf rumah sakit.
4. Individu ini mencatat dalam rekam medik hal-hal terkait dengan rencana perawatan pasien
5. Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan
rumah sakit
Pemulangan Pasien, Rujukan, dan Tindak-lanjut

Standar APKP.3
Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan pasien.

Dalam hal merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi perawatan kesehatan di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain, rumah atau keluarga harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan keberlanjutan kebutuhan
53

(APKP)
layanan atau perawatannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasienlah yang harus menentukan apakah
pasien sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria terkait atau indikasi untuk rujukan dan pemulangan
yang ditetapkan rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat dipakai untuk menentukan apakah pasien sudah siap
dipulangkan. Demi kontinuitas perawatannya, mungkin saja itu berarti memberikan rujukan ke dokter spesialis,
ahli terapi rehabilitasi atau bahkan menentukan langkah-langkah kesehatan preventif yang akan dilakukan oleh
keluarga di rumah. Sebuah proses yang terorganisir memastikan bahwa setiap kebutuhan pasien akan terpenuhi
oleh praktisi kesehatan atau rumah sakit lain yang tepat. Kalau perlu, proses ini termasuk merujuk pasien ke
sumber daya perawatan di luar wilayah. Begitu ada indikasi, rumah sakit merancang kebutuhan perawatan
lanjutan seawal mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan agar sesuai dengan pasien
dan kebutuhannya.
Ketika rumah sakit itu mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu tertentu misalnya,
izin pulang di akhir minggu, ada kebijakan dan prosedur yang mengatur proses ini.

1. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhan mereka akan
perawatan berkelanjutan (Juga lihat AP.1.10, EP 1; AP.1.11, EP 1; dan TKKA.6.1, EP 3)
2. Kesiapan pasien untuk pulang harus memenuhi kriteria yang relevan atau adanya indikasi yang
memastikan keselamatan pasien.
3. Ketika ada indikasi, rencana merujuk dan/atau pemulangan dimulai sejak awal proses perawatan dan jika
perlu, melibatkan keluarganya. (Juga lihat AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2, dan HPK.2, EP 1)
4. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan sesuai dengan kebutuhan mereka. (Juga lihat AP.1.10, EP 2;
AP.1.11, EP 2, dan AP.2, EP 2)
5. Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah
sakit selama perawatan yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu.
Standar APKP.3.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan perujukan yang sesuai
dan tepat waktu.

Untuk memberikan rujukan tepat waktu ke rumah sakit, praktisi, atau instansi yang paling dapat memenuhi
kebutuhan pasien dibutuhkan perencanaan. Rumah sakit menjadi akrab dengan para praktisi kesehatan di
komunitasnya sehingga akan mampu memahami beragam pasien yang mereka rawat dan layanan apa saja yang
tersedia, serta memiliki relasi dengan para praktisi tersebut, baik formal maupun informal. Bila pasien berasal
dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya mengacu pada instansi atau pakar dari lingkungan asal
pasien tersebut.
Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit pasien mungkin membutuhkan dukungan pelbagai layanan
dan pengobatan. Sebagai contoh, mungkin saja ia memerlukan dukungan sosial, gizi, finansial, psikologis, atau
lainnya. Ketersediaan dan diberikannya dukungan layanan ini akan besar pengaruhnya pada kebutuhan layanan
mediknya yang berkelanjutan. Maka proses rencana pemulangan mencakup juga jenis layanan dukungan yang
diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut.

1. Proses rencana pemulangan termasuk baik kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medik
berkelanjutan.
54
2. Rumah Sakit mengidentifikasi siapa dan mana saja praktisi kesehatan, rumah sakit, dan orang-orang di
komunitasnya yang paling sesuai dengan layanan yang diberikannya dan jenis pasien yang dilayaninya.
(Juga lihat PPKP.3, EP 2)
3. Bilamana mungkin, rujukan ke luar rumah sakit menyebutkan secara pasti individu atau rumah sakit
tertentu di komunitas tempat tinggal pasien.
4. Bila memungkinkan, rujukan dilakukan hanya untuk layanan yang bersifat mendukung.
Standar APKP.3.2
Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.

(APKP)

Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika akan keluar rumah sakit. Setiap orang yang berwenang dapat
menyusun resume medis pasien pulang, misalnya dokter, petugas medis atau karyawan. Salinan resume medis
pasien pulang disimpan dalam catatan pasien. Satu salinan diberikan kepada pasien dan, bila sesuai, keluarganya,
dan bila sejalan dengan kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum yang sejalan dengan hukum dan budaya
yang berlaku. Salinan resume medis pasien pulang juga diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas
perawatan pasien selanjutnya atau proses tindak-lanjutnya.

1. Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh individu yang berwenang.
2. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien.
3. Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang, kecuali jika bertentangan dengan kebijakan rumah
sakit, hukum atau budaya setempat.
4. Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan
lanjutan atau proses tindak-lanjut pada pasien.
5. Ada kebijakan dan prosedur yang menentukan kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan
disimpan.
Standar APKP.3.2.1
resume medis pasien pulang pasien rawat inap telah dilengkapi.

Resume medis pasien pulang berisi gambaran tentang alasan pasien masuk rumah sakit. Resume tersebut dapat
digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan tindak-lanjutnya. Resume itu meliputi hal
sebagai berikut:
a) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas
b) Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain yang ditemukan
c) Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dilakukan
d) Obat-obatan yang penting termasuk obat yang harus dibawa pulang
e) Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan
f) Perintah atau instruksi selanjutnya
Elemen Penilaian 3.2.1

1. Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas.
2. Resume medis pasien pulang berisi pemeriksaan fisik dan hal-hal lain yang signifikan.
55
3. Resume medis pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dilakukan
4. Resume medis pasien pulang berisi obat-obatan yang penting, termasuk obat yang harus dibawa pulang
5. Resume medis pasien pulang yang berisi kondisi/status pasien pada saat pemulangan
6. Resume medis pasien pulang berisi instruksi tindak lanjut.
Standar APKP.3.3
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi rangkuman seluruh diagnosis
yang diketahui, alergi obat, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat
inap di masa lalu.

(APKP)

Jika rumah sakit menyediakan perawatan berkelanjutan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan, seiring
dengan waktu akan terkumpul sejumlah data diagnosis, pengobatan, dan sejarah perkembangan klinis serta
hasil pemeriksaan fisik. Sangat penting menyusun rangkuman terkini dari profil pasien agar supaya perawatan
berkelanjutan bisa dipermudah. Rangkuman itu berisi hal-hal sebagai berikut:
Diagnosis yang signifikan
Alergi obat
Obat (atau obat-obatan) yang sekarang diminum
Tindakan pembedahan di masa lalu
Rawat inap di masa lalu
Rumah sakit harus memutuskan format dan isi rangkuman, serta pasien dengan perawatan berkelanjutan yang
bagaimana yang perlu dibuatkan rangkuman ini (misalnya, pasien yang lebih lama dari jangka waktu tertentu
telah diperiksa karena berbagai masalah, yang sudah berkali-kali berkunjung, yang mengunjungi berbagai klinik,
dan hal-hal sejenisnya). Rumah sakit juga memutuskan apa yang dianggap sebagai rangkuman terkini, bagaimana
rangkuman dikelola dan siapa yang akan mengelolanya.

1. Rumah sakit mengidentifikasi pasien mana saja dengan perawatan berkelanjutan yang perlu dibuatkan
rangkuman.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana rangkuman dikelola dan siapa yang mengelolanya.
3. Rumah sakit telah mengidentifikasi format dan isi rangkuman
4. Rumah sakit mendefinisikan apa yang dianggap terkini.
5. Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap menurut kebijakan rumah sakit.
Standar APKP.3.4
Pasien dan, bila sesuai, keluarganya diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami.

Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau dipindahkan ke praktisi perawatan kesehatan lainnya, instruksi
yang jelas tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan berkelanjutan itu penting. Hal ini penting
untuk memastikan hasil perawatan yang optimal dan bahwa seluruh kebutuhan perawatan terpenuhi.
Dalam instruksi sudah termasuk nama dan lokasi untuk memperoleh perawatan berkelanjutan, kapan saja harus
kembali ke rumah sakit untuk tindak-lanjut, dan kapan harus mendapatkan perawatan yang mendesak. Bila
kondisi atau kemampuan pasien tidak memungkinkannya untuk memahami instruksi tindak-lanjut tersebut,
56
keluarga dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam memberikan
proses perawatan berkelanjutan.
Rumah sakit memberi instruksi kepada pasien dan, bila sesuai, keluarganya dengan cara yang sederhana dan
mudah dimengerti. Instruksi diberikan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah dipahami pasien.
1. Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dipahami pasien/atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup pemeriksaan kembali untuk perawatan tindak-lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan diperlukan perawatan yang mendesak.
4. Keluarga diberi petunjuk tentang perawatan yang diperlukan bagi kondisi pasien.

(APKP)
Standar APKP.3.5
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter.

Ketika pasien rawat inap atau rawat jalan memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter, muncul
risiko terkait dengan belum memadainya penatalaksanaan yang dapat berakibat pada cedera permanen atau
kematian. Rumah sakit perlu memahami alasan pasien-pasien yang pulang paksa sebagai upaya untuk lebih
mampu berkomunikasi dengan mereka. Jika pasien memiliki dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit,
maka agar risiko bahaya berkurang, rumah sakit harus memberitahu dokter tersebut. Proses ini sejalan dengan
hukum dan peraturan yang berlaku.

1. Terdapat proses pengelolaan dan tindak-lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang me-
ninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan)
2. Jika diketahui adanya dokter keluarga, maka dia harus diberitahu (Juga lihat HPK 2.2, EP 1 dan 2)
3. Proses ini konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Standar APKP.4
Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan perawatan yang
berkelanjutan.

Perujukan pasien ke rumah sakit lain didasarkan atas status dan kebutuhan pasien akan layanan perawatan
kesehatan yang berkelanjutan. Rujukan mungkin merupakan jawaban atas kebutuhan pasien untuk memperoleh
konsultasi dan pengobatan khusus, layanan mendesak, atau layanan yang kurang intensif seperti perawatan subakut atau rehabilitasi jangka panjang (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) Sebuah proses rujukan diperlukan untuk
memastikan agar rumah sakit lain bisa memenuhi setiap kebutuhan berkelanjutan. Proses demikian menangani:
bagaimana tanggung jawab dialihkan antar-praktisi dan lokasi
kriteria kapan rujukan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien;
siapa yang bertanggung jawab atas pasien selama proses rujukan berlangsung;
apa saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses rujukan, dan
apa yang harus dilakukan ketika rujukan ke tempat perawatan lain tidak mungkin dilakukan.
57

(APKP)
1. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien akan perawatan berkelanjutan (Juga lihat
APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3)
2. Proses rujukan menangani bagaimana pertanggungjawaban dialihkan ke praktisi atau lokasi berbeda
(Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3)
3. Proses rujukan menangani siapa yang bertanggung jawab selama pemindahan berlangsung dan apa
saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses pemindahan tersebut.

(Juga lihat TKKA.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menangani situasi di mana rujukan tidak mungkin dilakukan. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3)
5. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang lebih sesuai (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)
Standar APKP.4.1
Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan
perawatan yang berkelanjutan.

Ketika merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit yang merujuk harus memastikan apakah rumah
sakit penerima menyediakan layanan yang memenuhi kebutuhan pasien dan berkapasitas untuk menerima
pasien itu. Pemastian ini biasanya telah disiapkan jauh sebelumnya. Kesediaan untuk menerima pasien dan
menginformasikan kondisi pasien dinyatakan dalam afiliasi atau persetujuan formal atau nonformal. Penentuan
yang dilakukan sejak awal ini akan memastikan berlangsungnya perawatan yang berkelanjutan dan terpenuhinya
kebutuhan perawatan pasien.

1. Rumah sakit yang merujuk akan menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dipindahkan.
2. Pengaturan formal atau informal tersedia di rumah sakit penerima bila pemindahan pasien kerap terjadi
terhadap rumah sakit penerima (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
Standar APKP.4.2
Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan
rumah sakit perujuk.

Untuk memastikan kesinambungan layanan, informasi tentang pasien disertakan bersamanya. Salinan resume
medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima bersama-sama pasien.
Rangkuman berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan lain serta kebutuhan pasien
selanjutnya.
58
1. Catatan klinis atau rangkuman medik pasien diikutsertakan bersama rujukan pasien.
2. Rangkuman klinik berisi status pasien.
3. Rangkuman klinik meliputi berbagai prosedur dan tindakan lain yang tersedia.
(Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)
4. Rangkuman klinik juga meliputi kebutuhan perawatan pasien yang berkelanjutan.
(juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)
Standar APKP.4.3
Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien.

Perujukan pasien secara langsung ke rumah sakit lain bisa jadi hanya merupakan proses singkat bila pasiennya
masih masih sadar dan senang bercakap-cakap; tetapi bisa juga perjalanan itu menuntut perawatan dan
pemantauan terus-menerus bila berkaitan dengan pasien dalam keadaan koma. Dalam kedua kasus ini, pasien
memang harus dipantau, namun kualifikasi petugas pemantau dalam kedua kasus tersebut tentu saja sangat
berbeda. Dengan demikian, kondisi dan status pasien-lah yang menentukan kualifikasi petugas yang akan
memantau proses pemindahan pasien.

(APKP)

1. Semua pasien harus dipantau selama proses pemindahan langsung.
2. Kualifikasi petugas harus sesuai dengan kondisi pasien.
Standar APKP.4.4
Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut.
Dokumentasi terdiri dari nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien, alasan rujukan
tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujuksn (misalnya kapan ruangan di rumah sakit penerima
siap atau status pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah selama proses rujuksn
(misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama orang yang memantau
pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke rekam medis tersebut.

1. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang siap
menerima pasien.
2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut.
4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan.
5. Rekam medis pasien yang dirujukan berisi dokumentasi tentang setiap perubahan kondisi atau status
pasien selama proses rujukan.
Standar APKP.5
Proses untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, mencakup
perencanaan transportasinya.

Proses rumah sakit untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan para pasien juga termasuk memahami
59
kebutuhan transportasinya. Jenis transportasi bisa bervariasi dan mungkin berupa ambulan atau kendaraan
lain yang dimiliki rumah sakit atau sumber lain yang ditunjuk keluarga atau keluarga dan/atau teman yang
menyediakannya. Transportasi yang dipilih juga bergantung pada kondisi dan status pasien.

(APKP)
Kendaraan milik rumah sakit yang digunakan sebagai transportasi harus memenuhi hukum dan peraturan
yang berlaku terkait dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya. Rumah sakit menetapkan kondisi
transportasi yang berisiko terpapar pada infeksi dan menerapkan strategi untuk menekan risiko infeksi. (Juga
lihat bab PPI tentang kepatuhan pada standar pengendalian infeksi yang tepat guna.) Obat-obatan dan peralatan
lain yang diperlukan dalam mobil disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. Sebagai contoh,
membawa pulang pasien lanjut usia dari kunjungan rawat jalan sangat berbeda dengan memindahkan pasien
dengan penyakit menular atau pasien luka bakar ke rumah sakit lain.
60
Jika rumah sakit menyewa jasa transportasi, maka rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor telah memenuhi
standar baku bagi keselamatan pasien dan keamanan kendaraan.
Dalam segala hal, rumah sakit harus mengevaluasi kualitas dan keamanan dari jasa layanan transportasi, termasuk
menanggapi, mengevaluasi, dan menerima keluhan mengenai penyediaan transportasi.

1. Dilakukan penilaian kebutuhan transportasi begitu pasien dirujuk ke sumber perawatan lain, dipindahkan
ke lokasi perawatan lain, atau siap pulang ke rumah setelah rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi yang disediakan atau dipesan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan
kegiatan kerja, kondisi, dan pemeliharaannya.
4. Jasa layanan transportasi yang dikontrak harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai kualitas dan
keamanan transportasi (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
5. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transpor, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah
sakit, harus memiliki perlengkapan, obat-obatan, dan pasokan yang memadai sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dipindahkan.
6. Ada proses untuk memantau kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau diatur rumah sakit,
termasuk proses untuk melayangkan pengaduan. (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan)

(APKP)
61
Hak Pasien dan Keluarga

(HPK)
62
Hak Pasien dan

Keluarga (HPK)
Patient and Family Rights (PFR)
Gambaran Umum

(HPK)
Setiap pasien itu unik, dengan kebutuhan, keunggulan, nilai-nilai, dan keyakinannya masing-masing. Organisasi
pelayanan kesehatan berkarya untuk mewujudkan rasa percaya pada pasien, menjalin komunikasi terbuka dengan
mereka, serta untuk memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial, dan spiritual mereka.
Hasil perawatan akan menjadi lebih baik jika pasien dan bila perlu, keluarganya atau wakil mereka yang
mengambil keputusan bagi mereka, dilibatkan dalam pengambilan keputusan dan proses perawatan pasien sesuai
dengan rasa budaya mereka.
Untuk meningkatkan hak-hak pasien di sebuah organisasi pelayanan kesehatan, awalnya haruslah mendefinisikan
dahulu hak-hak tersebut, baru kemudian pasien dan staf diedukasi tentang hak-hak tersebut. Pasien diberitahu
tentang hak mereka dan bagaimana penerapannya. Para staf atau karyawan dididik untuk memahami dan
menghargai keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien serta merawat mereka dengan penuh perhatian dan rasa
hormat yang menjunjung tinggi martabat pasien.
Bab ini membahas proses untuk
l mengidentifikasi, melindungi, dan meningkatkan hak-hak pasien;
l memberi informasi kepada pasien tentang hak mereka;
l melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan
pasien;
l mendapatkan informed consent, dan
l mendidik staf tentang hak-hak pasien.
Bagaimana rumah sakit menjalankan berbagai proses ini harus didasarkan atas hukum dan peraturan negaranya
berikut konvensi, perjanjian atau kesepakatan internasional terkait hak asasi manusia yang berlaku di negara itu.
Proses ini terkait dengan bagaimana rumah sakit memberikan perawatan kesehatan secara memadai, sesuai
dengan struktur sistem penyediaan perawatan kesehatan dan mekanisme pembiayaannya di negara bersangkutan.
Bab ini juga membahas hak-hak pasien dan keluarga yang berhubungan dengan penelitian, donasi dan
transplantasi organ dan jaringan tubuh.
63
Standar

(HPK)
Berikut ini adalah daftar semua standar untuk fungsi di atas. Demi kenyamanan Anda, standar-standar ini
disajikan tanpa tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang masing-masing standar dapat
dilihat di bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
HPK.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya selama ia dirawat.

HPK.1.1 Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi

para pasien.

HPK.1.1.1 Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya

dalam memperoleh pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan dengan

keyakinan agama dan spiritual mereka.

HPK.1.2 Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien.

HPK.1.3 Rumah sakit mengambil langkah-langkah melindungi harta benda pasien dari pencurian

atau hilang.

HPK.1.4 Pasien dilindungi dari penganiayaan fisik.

HPK.1.5 Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko

mendapatkan perlindungan yang memadai.

HPK.1.6 Informasi tentang pasien bersifat rahasia.
HPK.2 Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.

HPK.2.1 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga dengan cara dan bahasa

yang mudah dipahami, tentang proses penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis

apa pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberi tahu tentang rencana perawatan

dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam mengambil keputusan

perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat.

HPK.2.1.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan

diberi informasi tentang hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tak terduga,

dan siapa yang akan memberitahu mereka.

HPK.2.2 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab

mereka terkait dengan penolakan atau penghentian pengobatan.

HPK.2.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan per
napasan buatan; dan meneruskan atau menghentikan perawatan yang mempertahankan

denyut kehidupan.

HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa

sakit yang tepat.

HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat

dan kasih sayang menjelang akhir kehidupannya.
HPK.3 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan mereka tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak pasien untuk berperan serta dalam semua proses ini.
HPK.4 Staf rumah sakit diedukasi tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien serta dalam melindungi hak-hak pasien.
HPK.5 Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.
Informed Consent
HPK.6 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.
64
HPK.6.1

HPK.6.2

HPK.6.3

HPK.6.4

Pasien dan keluarganya memperoleh menerima informasi memadai tentang penyakit,

usulan perawatan, dan praktisi pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil
keputusan tentang perawatannya.
Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk
pemberian persetujuan oleh orang lain.
Persetujuan umum untuk perawatan, yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau
di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya.
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, dalam penggunaan darah dan
produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.
HPK.6.4.1 Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur
yang membutuhkan informed consent khusus.
Penelitian

(HPK)
HPK.7 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian
klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia.

HPK.7.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih
berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau uji klinis, akan dilindungi.
HPK.8 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis,
dan uji klinis.
HPK.9 Rumah sakit memiliki komite/atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian di dalam rumah sakit
yang melibatkan manusia.
Donasi Organ
HPK.10 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasikan organ dan jaringan tubuh lainnya.
HPK.11 Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ dan jaringan tubuh.
65

Standar HPK.1
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama
dirawat.
Maksud dan Tujuan HPK.1

Pemimpin rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu akan memperlakukan
pasiennya. Dengan demikian, pemimpin harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta
tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan. Pemimpin kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut bertanggungjawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien secara efektif, pemimpin bekerja
sama dan berupaya memahami tanggung jawab mereka terkait dengan masyarakat yang dilayani rumah sakit itu.

(HPK)
Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa keadaan tertentu juga hak keluarga pasien hak
prerogatifnya untuk menentukan informasi mengenai perawatan apa saja yang bisa disampaikan kepada keluarga
atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak ingin diagnosis penyakitnya
diberitahukan kepada keluarganya.
Hak-hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antar-organisasi, staf, dan
pasien serta keluarga. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur yang dikembangkan dan diimplementasikan
adalah untuk memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab terhadap permasalahan
hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat mereka di rumah sakit itu. Rumah
sakit menerapkan proses kolaboratif dan inklusif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila
diperlukan, juga melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut
Elemen Penilaian HPK.1

1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya.
2. Pemimpin memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam peraturan perundangan
dan sehubungan dengan praktik budaya masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya (Juga lihat
TKKA.6, EP 1)
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam kondisi tertentu juga hak keluarga pasien untuk
memiliki hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan ke
keluarga pasien atau orang lain dan dalam kondisi apa.
4. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang kebijakan dan prosedur terkait dengan hak-
hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak-hak pasien.
5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
Standar HPK.1.1
Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi para pasien
Standar HPK.1.1.1
Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya dalam memperoleh atas
pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan dengan keyakinan spiritual dan kepercayaan pasien.
Maksud dan Tujuan HPK.1.1 dan HPK.1.1.1

Setiap pasien memiliki nilai-nilai dan keyakinannya sendiri yang diterapkan selama proses perawatan berlangsung.
66
Nilai-nilai dan keyakinan tertentu dianut seluruh pasien dan kerap kali bersumber dari budaya dan keagamaan.
Nilai dan keyakinan lainnya adalah dari pasien itu sendiri. Semua pasien didukung untuk menjalankan keyakinan
mereka dengan cara juga menghormati kepercayaan orang lain.
Nilai-nilai dan keyakinan yang dipegang teguh bisa ikut membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien
bereaksi terhadap perawatan itu. Dengan demikian, setiap praktisi kesehatan berupaya memahami perawatan dan
layanan yang diberikan di dalam konteks keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien.
Ketika seorang pasien atau keluarganya ingin berbicara dengan seseorang dari aliran agama atau aliran spiritual
tertentu, rumah sakit memiliki cara untuk menanggapi permintaan tersebut. Proses ini dapat dilakukan melalui
petugas agama setempat, sumber daya setempat atau sumber acuan keluarga. Proses menanggapi hal ini akan
menjadi lebih rumit, misalnya, jika rumah sakit atau negara itu tidak secara resmi mengakui dan/atau memiliki
sumber-sumber terkait dengan agama atau kepercayaan yang sesuai dengan permintaan mereka.
Elemen Penilaian HPK.1.1

1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien, dan bilamana
diperlukan, juga dari keluarga pasien (Juga lihat PPKP.2.1, EP 1, dan PP.7, EP 1)
2. Petugas menjalankan proses dan memberikan perawatan yang menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien.

(HPK)
Elemen Penilaian HPK.1.1.1

1. Rumah sakit memiliki proses yang didesain untuk menanggapi permintaan-permintaan yang terkait
dengan dukungan spiritual atau keagamaan, baik yang bersifat rutin maupun kompleks.
2. Rumah sakit menanggapi permintaan-permintaan dukungan spiritual atau keagamaan.
Standar HPK.1.2
Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien.
Maksud dan Tujuan HPK.1.2

Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat, dan dipindahkan itu sangat penting.
Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota
keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam
survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi
bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau tambahan privasi serta kebutuhan
sesuai dengan situasi. Harapan dan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu. Jadi, ketika para
karyawan dan petugas melayani dan merawat para pasien, mereka bertanya tentang kebutuhan privasi pasien
dan harapan terkait dengan perawatan atau layanan tersebut. Komunikasi di antara anggota staf dan pasien akan
membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasikan.

1. Petugas atau karyawan mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien akan privasi selama dirawat dan
diobati. (Juga lihat HPK.2.5)
2. Permintaan pasien akan privasi harus dihormati dalam seluruh wawancara klinis, pemeriksaan, segala
prosedur/perawatan, dan transportasi atau pemindahan.
Standar HPK.1.3
Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau hilang.
67

Rumah sakit menyatakan bertanggung jawab, kalau ada, atas harta milik pasien kepada seluruh pasien dan
keluarganya. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta milik pribadi
pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung kepemilikan tersebut dan memastikan
agar tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta milik pasien di kamar gawat darurat, pasien yang dibedah
di hari yang sama, pasien rawat inap, pasien yang tidak mampu mengambil langkah keselamatan di rumah, dan
tidak bisa lagi mengambil keputusan tentang harta milik mereka.

1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta milik pasien.
2. Pasien menerima informasi tentang tanggungjawab rumah sakit untuk melindungi milik pribadi.
3. Harta milik pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak
mampu memikul tanggung jawab.
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari penganiayaan fisik.

(HPK)

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan pengunjung,
pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama relevan bagi bayi dan anak-anak, orang tua, dan orang
lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi sinyal butuh bantuan. Rumah sakit berupaya
mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada di lokasi tanpa
identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan cepat menanggapi dan membantu
mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.

1. Rumah sakit memiliki cara tertentu untuk melindungi pasien dari serangan penganiayaan.
2. Bayi, anak-anak, orang tua, dan orang lain yang kurang mampu atau tidak mampu melindungi dirinya
akan ditangani dalam proses itu.
3. Orang-orang tanpa identifikasi yang jelas akan diselidiki.
4. Lokasi terpencil atau yang terisolasi akan dipantau.
Standar HPK.1.5
Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko mendapatkan perlindungan
yang memadai.

Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara untuk
melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap kekerasan
dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Para petugas
atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Setidaknya anak-anak, orang dengan
keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien dalam keadaan koma
dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit juga termasuk kelompok
yang dilindungi. Perlindungan demikian memiliki jangkauan yang lebih luas dari sekadar penganiayaan fisik
hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan yang
68
kurang, atau bantuan dalam hal terjadinya kebakaran.

1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan (Juga lihat PP.3.1 melalui PP.3.9)
2. Anak-anak, orang dengan keterbatasan, orang tua, dan kelompok lain yang diidentifikas rumah sakit akan
dilindungi. (Juga lihat PP.3.8)
3. Anggota petugas memahami tanggung jawab mereka dalam proses memberikan perlindungan.
Standar HPK.1.6
Informasi tentang pasien bersifat rahasia.

(HPK)
Informasi medis dan kesehatan lainnya, apabila didokumentasikan dan dikumpulkan, penting artinya untuk
memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan perawatan dan layanan dari waktu ke waktu.
Informasi ini mungkin secara tertulis atau dalam bentuk elektronik atau kombinasi dari keduanya. Rumah sakit
menghargai informasi itu dan memperlakukannya secara rahasia. Kebijakan dan prosedur tertentu diterapkan
oleh rumah sakit untuk melindungi agar informasi tidak hilang atau disalahgunakan. Bilamana dibutuhkan
menurut hukum dan peraturan yang ada, maka informasi diberikan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Staf rumah sakit menjaga kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan keterangan penyakit pasien di pintu
atau di ruang perawat dan tidak membahas tentang penyakit pasien di tempat umum. Staf rumah sakit memahami
hukum dan peraturan terkait dengan kerahasiaan penyakit pasien dan memberitahu pasien tentang bagaimana
rumah sakit menghormati dan memegang teguh kerahasiaan informasi tersebut. Pasien juga diberitahu tentang
kapan dan dalam kondisi apa saja informasi mungkin dibagikan dan bagaimana cara memperoleh izin dari mereka.
Rumah sakit memiliki kebijakan yang menetapkan bahwa pasien memiliki akses terhadap informasi tentang kesehatan mereka dan cara mengaksesnya jika dizinkan. (Juga lihat MKI.10, EP 2, dan MKI.16, Maksud dan Tujuan)

1. Pasien diberitahu bagaimana keterangan kesehatan mereka akan dijaga kerahasiaannya dan tentang
hukum serta peraturan yang memerintahkan atau memerlukan keterangan pasien tersebut untuk dibuka.
2. Pasien diminta untuk memberikan izin membagikan informasi yang tidak dilindungi hukum dan
peraturan.
3.
Rumah sakit menghormati keterangan kesehatan pasien serta merahasiakannya
Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan.

Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai
perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan mempermudah pasien dan keluarga agar terlibat di berbagai aspek perawatan
dengan mengembangkan dan melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait. Kebijakan dan prosedur mendukung
hak pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerja sama dalam hal perawatan mereka baik di
69
dalam maupun di luar rumah sakit. Seluruh karyawan dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur rumah
sakit serta peranan mereka untuk mendukung hak pasien dan keluarga mereka ikut berperan serta dalam proses
perawatan

1.

2.

3.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan
keluarganya dalam proses perawatan. (Juga lihat APKP.2, EP 4; APKP.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPKP.2,
EP 5; PPKP.5, EP 2; HPK.2,, dan APKP.3, EP 3 )
Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama
untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.
Karyawan rumah sakit dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam
mendukung peranserta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.
Standar HPK.2.1

(HPK)
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami, tentang proses
penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis apa pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberitahu
tentang rencana perawatan dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam mengambil
keputusan perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat.

Pasien dan keluarganya membutuhkan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan setelah diperiksa,
termasuk diagnosis yang sudah pasti serta mengenai usulan perawatan dan pengobatan agar mereka dapat
berperan serta dalam pengambilan keputusan perawatan mereka. Pasien dan keluarganya memahami bila
mereka telah diberitahu dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya
memahami jenis keputusan yang harus diambil mengenai perawatan dan cara berperan serta dalam keputusan
tersebut. Di samping itu, pasien dan keluarganya perlu memahami proses rumah sakit untuk memperoleh
persetujuan dan proses perawatan, tes, prosedur, dan perawatan apa saja yang memerlukan persetujuan mereka.
Meskipun beberapa pasien tertentu tidak ingin mengetahui diagnosis pasti atau berperan serta dalam mengambil
keputusan terkait perawatannya, mereka diberi kesempatan dan dapat memilih untuk terlibat melalui anggota
keluarganya, seorang teman, atau wakilnya yang mengambil keputusan.(Juga lihat PPKP.5, EP 3)

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang kondisi medik
dan setiap diagnosis yang pasti pada saat yang tepat. (Juga lihat AP.4.1, EP 2, dan PPKP.2, EP 6)
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang rencana
perawatan dan pengobatan. (Juga lihat AP.4.1, EP 3, dan APKP.2, EP 4)
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan akan diminta persetujuan dan proses yang digunakan untuk
memberi izin. (Juga lihat PPKP.2, EP 4)
4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berperan serta dalam keputusan perawatan sampai
sejauh yang mereka inginkan. (Juga lihat HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APKP.3, EP 3;
dan PPKP.2, EP 7)
Standar HPK.2.1.1
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan diberi informasi tentang hasil
perawatan dan pengobatan, termasuk hasil akhir yang tak terduga, dan siapa yang akan memberitahu mereka.
70
Maksud dan Tujuan HPK.2.1.1

Selama proses perawatan, pasien dan bilamana perlu, keluarga mereka berhak diberitahu tentang hasil akhir
dari rencana perawatan dan pengobatan. Penting juga mereka diberitahu tentang setiap hasil akhir yang tak
terduga dari perawatan dan pengobatan misalnya peristiwa yang tak terduga sehabis tindakan pembedahan atau
pemberian obat riset atau perawatan lainnya. Pasien harus benar-benar paham bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil akhir yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat PP.2.4, EP 1)
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang pengobatan dan hasil perawatan yang tak terduga. (Juga lihat PP.2.4, EP 2)
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka terkait dengan
penolakan atau penghentian pengobatan.

(HPK)

Pasien atau mereka yang mewakilinya dalam mengambil keputusan mungkin memutuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan atau pengobatan atau melanjutkannya setelah dimulai. Rumah sakit memberitahu
pasien dan keluarganya mengenai hak mereka untuk mengambil keputusan tersebut, kemungkinan dari hasil
akhir keputusan itu, dan tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya juga
diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan alternatif. (Juga lihat APKP.3.5, EP 1)

1.

2.
3.

4.
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak-hak mereka untuk menolak atau
menghentikan pengobatan. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2)
Rumah sakit memberi tahu pasien tentang konsekuensi dari keputusan mereka. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2)
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya mengenai tanggung jawab mereka terkait dengan
keputusan tersebut.
Rumah sakit memberi tahu pasien tentang perawatan yang tersedia dan pengobatan alternatif.
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan resusitasi dan meneruskan atau
menghentikan perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan.

Keputusan untuk mempertahankan layanan resusitasi atau melepaskan atau mencabut perawatan yang
memperpanjang kehidupan merupakan beberapa pilihan tersulit yang dihadapi pasien, keluarga, ahli kesehatan,
dan rumah sakit. Tidak ada proses tunggal yang dapat mengantisipasi seluruh situasi yang menuntut pengambilan
keputusan demikian. Untuk alasan inilah, penting bagi rumah sakit mengembangkan kerangka kerja untuk
mengambil keputusan yang sulit ini. Kerangka kerja ini:
membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya menghadapi permasalahan tersebut;
memastikan agar posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat yang
berlaku dan mematuhi setiap persyaratan hukum serta peraturan. Terutama ketika persyaratan hukum
71
untuk dilakukannya resusitasi itu tidak konsisten dengan keinginan pasien.

menangani situasi di mana keputusan tersebut dimodifikasi selama proses perawatan, dan
menjadi panduan bagi para profesional kesehatan dalam menghadapi masalah hukum dan etika ketika
melaksanakan keinginan pasien semacam itu.
Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan terkait dengan melaksanakan keinginan pasien itu tetap
konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak
pakar dan dari berbagai sudut pandang. Kebijakan dan prosedur ini kemudian mengidentifikasi akuntabilitas dan
tanggung jawab serta bagaimana proses itu didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

(HPK)
1.

2.

3.

4.
5.
Rumah sakit telah mengidentifikasi posisinya dalam mempertahankan layanan resusitasi dan melepaskan
atau mencaput perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat dan setiap persyaratan
hukum atau peraturan yang berlaku.
Rumah sakit memandu para ahli kesehatan mengenai pertimbangan etika dan hukum dalam
melaksanakan keinginan pasien tersebut.
Keputusan pasien/keluarga tentang layanan resusitasi dicantumkan dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten.
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat.

Rasa nyeri merupakan bagian hidup pasien sehari-hari dan nyeri yang tak teratasi berakibat gangguan fisik dan
psikologik yang buruk. Reaksi pasien terhadap nyeri kerapkali sesuai dengan konteks norma masyarakat dan
tradisi budaya serta keagamaan. Dengan demikian, pasien didorong dan didukung untuk melaporkan rasa nyeri
mereka. Proses perawatan rumahsakit mengakui dan mencerminkan hak seluruh pasien untuk mendapatkan
pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri secara tepat. (Juga lihat PP.6)

1.

2.

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dan
pengelolaan rasa nyeri yang tepat. (Juga lihat PP.7.1, EP 1)
Petugas rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan masyarakat terhadap hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri dan memperoleh pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat.
Standar HPK.2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat dan kasih sayang saat
menjelang akhir kehidupannya.

Pasien yang menghadapi ajal secara unik membutuhkan perasaan dihargai dan dirawat dengan penuh kasih
sayang. Kepedulian untuk membuat pasien merasa dihargai dan nyamanlah yang menjadi pemandu dari seluruh
aspek perawatan selama tahap-tahap akhir kehidupan mereka. Untuk meraihnya, semua petugas rumah sakit
harus memahami kebutuhan khusus pada akhir kehidupan mereka. Kebutuhan ini termasuk pengobatan
72
gejala primer dan sekunder serta cara mengelola rasa sakit (juga lihat AP.1.7 dan PP.6); tanggapan terhadap
keprihatinan psikologi, sosial, emosional, agama, serta budaya pasien dan keluarganya.(juga lihat HPK.1.1, HPK.
1.1.1, dan HPK.1.2), dan keterlibatan dalam mengambil keputusan tentang perawatannya (juga lihat PP.7,
maksud dan tujuan).

1. Rumah sakit menyadari bahwa pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan yang unik.
2. Karyawan dan petugas rumah sakit menghargai hak pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan khusus
yang harus ditangani dalam proses perawatan.
Standar HPK.3
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi keluhan,
tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak pasien untuk
berperan serta dalam semua proses ini.

(HPK)
Pasien memiliki hak mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi dan
bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-kadang dapat menimbulkan
pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pengambil keputusan yang lain.
Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat
sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah misalnya meneruskan layanan resusitasi atau melepaskan atau
mencabut alat yang memperpanjang kehidupan.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit
mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam proses ini dan bagaimana
pasien dan keluarganya ikut berperan serta.

1. Pasien diberitahu cara untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
2. Pengaduan, konflik, dan perbedaan pendapat akan ditindaklanjuti oleh rumah sakit.
3. Pengaduan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul selama proses perawatan akan ditindaklanjuti
dan diselesaikan.
4. Pasien dan keluarganya kalau perlu ikut berpartisipasi dalam proses penyelesaian.
5. Kebijakan dan prosedur selalu mendukung praktik yang konsisten.
Standar HPK.4
Staf rumah sakit diedukasi tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta
dalam melindungi hak-hak pasien.

Rumah sakit mengedukasi seluruh karyawannya mengenai hak-hak pasien dan keluarganya. Juga diakui bahwa
ada kemungkinan para petugas dan karyawan rumah sakit memiliki nilai dan keyakinan yang berbeda dengan
pasien yang dirawat. Mereka juga diedukasi bagaimana masing-masing ikut berpartisipasi dalam mengidentifikasi
nilai dan keyakinan para pasien dan bagaimana mereka harus menghargai nilai-nilai dan keyakinan pasien selama
dalam proses perawatan.
73

1. Petugas dan karyawan memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan keyakinan pasien
beserta keluarganya dan bagaimana nilai-nilai dan keyakinan mereka harus dihargai selama berada dalam
proses perawatan.
2. Petugas dan karyawan memahami peran mereka dalam melindungi hak-hak pasien beserta keluarganya.
Standar HPK.5
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan dan
menimbulkan rasa takut bagi pasien serta menyulitkan mereka untuk bertindak sesuai dengan hak-hak mereka
serta memahami tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Dengan demikian, rumah sakit yang harus
mempersiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya yang diberikan ketika
masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar rawat jalan dan selalu tersedia di setiap kunjungan atau selama
mereka dirawat. Sebagai contoh, pernyataan itu dapat dipasang di kamar mereka.

(HPK)
Pernyataan ini sesuai dengan usia pasien, pemahaman, dan bahasa yang digunakan. Ketika komunikasi tertulis
tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka dalam bahasa
dan cara yang mudah dipahami. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2)

1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien diberikan secara tertulis kepada setiap pasien.
2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipasang di kamar atau tersedia dan dapat diminta sewaktu-
waktu pada petugas rumah sakit.
3. Rumah sakit mempunyai cara memberitahu pasien tentang hak dan kewajiban mereka apabila
komunikasi secara tertulis tidak lagi sesuai atau efektif.
Informed Consent
Standar HPK.6
Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.
74
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang apa saja tes, prosedur, dan perawatan yang memerlukan persetujuan
dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, dilakukan secara lisan, dengan menandatangani
formulir persetujuan atau dengan beberapa cara lain). Pasien dan keluarga harus memahami siapa saja selain
pasien yang bisa memberikan izin. Petugas yang ditunjuk telah dilatih untuk memberitahu pasien dan bagaimana
cara memperoleh serta mendokumentasi persetujuan pasien (Juga lihat HPK.8, Maksud dan Tujuan)

1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam
kebijakan dan prosedur.
2. Petugas yang ditunjuk sudah dilatih untuk menerapkan kebijakan dan prosedur tersebut
3. Pasien memberikan informed consent yang sesuai/konsisten dengan kebijakan dan prosedur.
Standar HPK.6.1
Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan praktisi
pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya.

(HPK)
Anggota staf dengan jelas menerangkan setiap usulan atau prosedur kepada pasien dan kalau perlu juga
keluarganya. Informasi yang diberikan meliputi
a) kondisi pasien;
b) usulan perawatan;
c) nama petugas yang memberikan pengobatan;
d) manfaat dan kekurangannya;
e) alternatif yang lain;
f) kemungkinan keberhasilan;
g) kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan dan
h) kemungkinan hasil akibat tidak dirawat.
Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau praktisi lainnya yang paling bertanggung jawab atas
perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. Sering kali, pasien ingin
bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan pertanyaan
lain sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan pasien untuk informasi
tambahan terutama dari para praktisi yang menangani kasus mereka.

1. Pasien diberitahu tentang unsur a) sampai h) yang relevan dengan kondisi mereka dan perawatan yang
direncanakan.
2. Pasien mengetahui jati diri para dokter atau praktisi lain yang bertanggung jawab atas perawatan mereka.
(Juga lihat APKP.2.1, EP 1)
3. Terdapat cara atau proses menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan tentang praktisi
yang bertanggung jawab atas perawatannya.
Standar HPK.6.2
Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian persetujuan
oleh orang lain.
75

Informed consent untuk perawatan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun
bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien. Hal ini terutama berlaku ketika
pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil keputusan tentang perawatan, ketika latar
belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang memutuskan tentang perawatan atau ketika pasien
masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan tentang perawatannya, maka ditentukan wakil
untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada orang lain selain pasien itu yang memberi persetujuan, nama
orang itu dicatat dalam rekam medis pasien.

1. Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain.
2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya, dan adat istiadat.
3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis pasien.
Standar HPK.6.3
(HPK)
Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftar untuk pertama
kalinya sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya.

Berbagai rumah sakit memperoleh persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat
saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftar pertama
kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi informasi tentang
lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk dalam persetujuan
umum. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan perawatan yang memerlukan informed consent secara terpisah.
Persetujuan umum itu juga menyatakan adanya kemungkinan para mahasiswa kedokteran atau yang magang
ikut serta dalam proses perawatan tersebut. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan umum
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

1. Pasien dan keluarga diinformasikan tentang lingkup persetujuan umum, bila rumah sakit menggunakannya.
2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila digunakan, ini didokumentasikan
dalam catatan pasien.
Standar HPK.6.4
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur
dan perawatan berisiko tinggi lainnya.

Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi (termasuk
pembiusan sedang dan dalam), penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau prosedur berisiko tinggi
maka diperlukan persetujuan secara terpisah. Proses persetujuan ini berisi informasi yang dicantumkan dalam
HPK.6.1 dan mendokumentasi jati diri orang yang memberikan informasi.

1. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur pembedahan atau tindakan invasif. (Juga lihat PAB.7.1, Maksud
76
dan Tujuan)
2. Persetujuan diperoleh sebelum dilakukan anestesi (termasuk pembiusan sedang dan dalam). (Juga lihat
PAB.5.1, maksud dan tujuan dan EP 1)
3. Persetujuan diperoleh sebelum penggunaan darah dan produk darah.
4. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur dan perawatan berisiko tinggi.
5. Jati diri orang yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya dicatat dalam rekam medis
pasien. (Juga lihat HPK.8, EP 2)
6. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien dengan tanda tangan atau rekaman dari
persetujuan secara lisan. (Juga lihat HPK.8, EP 2)
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent
khusus.
Maksud dan Tujuan HPK.6.4.1

(HPK)
Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan yang khusus atau terpisah. Setiap rumah
sakit mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah, atau prosedur dan perawatan
lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit mendaftar prosedur dan perawatan ini serta mendidik
petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu bersifat konsisten. Daftar itu
dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau menjalankan
prosedur. Daftar ini meliputi prosedur dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap. Termasuk dalam daftar itu prosedur dan perawatan yang diberikan untuk pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap.

1. Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah.
2. Daftar ini dikembangkan bersama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan dan
melaksanakan prosedur.
Penelitian
Standar HPK.7
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian klinis,
pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia.

Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia
memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke aktivitas yang relevan
dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka memerlukan informasi
yang menjadi dasar keputusan mereka. Informasi itu meliputi:
Manfaat yang akan diperoleh;
Kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko;
Alternatif lain yang bisa membantu mereka dan
Prosedur yang harus diikuti.
77
Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan bahwa
penolakan atau pembetalan itu tidak akan menganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit. Rumah sakit
memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

1. Pasien dan keluarga pasien diidentifikasi dan diberi informasi secara tepat tentang cara mendapatkan akses
ke penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang relevan dengan kebutuhan perawatan mereka.
2. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang manfaat yang diharapkan.
3. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang kemungkinan rasa tidak nyaman dan risiko yang terjadi.
4. Pasien yang diminta berpartisipasi juga diberitahu tentang alternatif yang mungkin bisa membantu mereka.
5. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang prosedur yang harus diikuti.
6. Pasien dijamin bahwa penolakan mereka untuk berpartisipasi atau pembatalan partisipasinya tidak akan
mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit.
7. Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan
keputusan.
Standar HPK.7.1
(HPK)
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam
penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis akan dilindungi.

Rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan subjek
manusia menyadari bahwa tanggung jawab utamanya adalah untuk kesehatan dan kesejahteraan pasien.
Rumah sakit lebih dulu memberitahu pasien dan keluarganya tentang proses yang sudah ada untuk
menilai ulang protokol penelitian;
mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaatnya bagi pasien
memperoleh persetujuan pasien, dan
membatalkan diri untuk berpartisipasi.
Informasi ini dikomunikasikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu dalam mengambil keputusan
terkait partisipasinya.

1. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mempelajari protokol penelitian.
2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit dalam mempertimbangkan manfaat dan
risikonya terhadap pasien.
3. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
4. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit terkait dengan pembatalan pasien untuk
berpartisipasi
Standar HPK.8
Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, dan uji klinis.

Bilamana pasien dan keluarganya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis,
78
atau uji klinis, informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil
menjadi dasar dari informed consent - (juga lihat HPK.6, Maksud dan Tujuan). Individu yang memberikan
informasi dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien.

1. Informed consent diperoleh ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan klinis atau uji klinis.
2. Keputusan untuk menyetujui didokumentasikan, dicatat tanggalnya, dan dibuat berdasarkan informasi
diidentifikasikan di HPK.6.4, EP 5 dan 6.
3. Jati diri orang yang memberi informasi dan memperoleh persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien.
4. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medik pasien disertai tanda tangan atau rekaman
persetujuan secara lisan.
Standar HPK.9
Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang
melibatkan pasien/manusia.

(HPK)

Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, pemeriksaan atau uji coba yang melibatkan pasien, dibentuk sebuah
komite atau mekanisme lain yang akan mengawasi seluruh aktivitas tersebut di dalam rumah sakit. Rumah sakit
menyusun maksud dan tujuan dari aktivitas pengawasan tersebut. Kegiatan pengawasan ini meliputi proses
penilaian ulang seluruh protokol penelitian, proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat bagi pasien,
dan proses terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.
1. Rumah sakit memiliki komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh penelitian di rumah sakit.
2. Rumah sakit menyusun pernyataan yang jelas mengenai tujuan kegiatan pengawasan.
3. Kegiatan pengawasan termasuk proses penilaian-ulang.
4. Pengawasan termasuk proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat relatif bagi pasien.
5. Pengawasan termasuk proses menjaga kerahasiaan dan keamanan dari informasi penelitian.
Standar HPK.10
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasikan organ
dan jaringan tubuh lainnya.

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh
lainnya demi kepentingan penelitian atau transplantasi. Informasi yang diberikan berkaitan dengan proses donasi
dan apakah rumah sakit ini merupakan tempat penyedia bagi instansi atau jaringan masyarakat setempat, wilayah
regional, atau jaringan nasional penyediaan organ tubuh.
79

1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan
tubuh lainnya.
2. Rumah sakit memberikan informasi untuk mendukung pilihan yang dilakukan.
Standar HPK.11
Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ serta jaringan tubuh.

(HPK)
Kebijakan rumah sakit konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku serta menghormati nilai-nilai
agama dan budaya masyarakat setempat. Staf rumah sakit sudah terlatih menerapkan kebijakan dan prosedur
untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf juga terlatih dalam permasalahan terkini terkait dengan
donor organ dan ketersediaan transplan (misalnya, informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, pembelian
dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap, organ-organ tubuh yang didapat tanpa persetujuan para
tahanan yang dieksekusi atau pasien meninggal). Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memastikan
adanya persetujuan yang sahih (valid) dari donor yang masih hidup dan pengontrolan yang memadai untuk
mencegah pasien agar tidak merasa terpaksa menjadi donor. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan
lembaga lain dalam masyarakat yang bertanggung jawab sebagian atau seluruhnya atas penyediaan, penyimpanan,
transportasi atau proses transplantasi.
1. Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
3. Staf dilatih dalam kebijakan dan prosedur.
4. Staf dilatih dalam pelbagai persoalan dan permasalahan terkait dengan donasi organ dan ketersediaan
transplan.
5. Rumah sakit memperoleh informed consent dari donor hidup.
6. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan lembaga terkait dalam masyarakat untuk menghormati
dan melaksanakan pilihan untuk menyumbangkan organ tubuh.
* Di beberapa negara, hukum menentukan bahwa setiap orang adalah donor, kecuali ditentukan lain.
80

(HPK)
81
Asesmen Pasien
(AP)
82
Asesmen Pasien (AP)
Asesmen Pasien (AP)

Assessment of Patients (AOP)
Gambaran Umum
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien
sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk
perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan
berlangsung terus-menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik. Asesmen
pasien terdiri atas tiga proses utama:
Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan
pasien
Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging diagnostic)
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien
Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi
pasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika berbagai ahli kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien
bekerja bersama-sama.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, standar-standar berikut disajikan
tanpa maksud dan tujuan ataupun elemen penilaian. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar tersebut
silahkan lihat bagian berikutnya dalam bab ini yakni Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
Asesmen Pasien
(AP)
AP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses asesmen yang telah ditetapkan.

AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-undang,

peraturan serta standar profesional yang berlaku.

AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan ekonomi

termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

AP.1.3 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal

dan dicatat dalam rekam medis.

AP.1.3.1 Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada

kebutuhan dan kondisi mereka.

AP.1.4 Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit.

AP.1.4.1 Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah

pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti yang diindikasikan

oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
83
AP.1.5 Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka

yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.

AP.1.5.1 Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau

pembedahan.

AP.1.6 Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan

pengobatan lebih lanjut jika perlu.

AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa

mengenai rasa nyeri tersebut jika ada.

AP.1.8 Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal secara

individual.

AP.1.9 Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang

berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.

AP.1.10 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan.

AP.1.11 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan.
AP.2 Semua pasien diases ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk
mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan
lanjutan atau pemulangan.
AP.3 Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan sesmen dan asesmen ulang.
AP.4 Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien
bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

AP.4.1 Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi.

Layanan Laboratorium
AP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan seperti itu memenuhi
standar lokal dan nasional, undang-undang, dan peraturan yang berlaku.

AP.5.1 Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium yang dijalankan dan

didokumentasikan.

AP.5.2 Pengujian dan interpretasi hasilnya dilakukan oleh individu dengan kualifikasi dan

pengalaman yang tepa.

AP.5.3 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

AP.5.3.1 Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian

diagnostik yang kritis.

AP.5.4 Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan

dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.

AP.5.5 Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk

memastikan akurasi dan presisi hasil.

AP.5.6 Prosedur untuk mengumpulkan, mengidentifikasi, menangani, memindahkan secara

aman, dan membuang spesimen diikuti.

AP.5.7 Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasi dan

melaporkan hasil laboratorium klinis.

AP.5.8 Orang (-orang) yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan

laboratorium klinis atau layanan patologi.

AP.5.9 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan.

AP.5.9.1 Terdapat suatu proses untuk uji keahlian (profiency testing).

AP.5.10 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar

laboratorium.

AP.5.11 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.
Asesmen Pasien
(AP)
84
Asesmen Pasien (AP)
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik (Diagnostic Imaging)

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua
layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

AP.6.1 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui
pengaturan dengan sumber dari luar.

AP.6.2 Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti, dan
didokumentasikan.

AP.6.3 Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melaksanakan studi pencitraan
diagnostik, menginterpretasikan dan melaporkan hasilnya.

AP.6.4 Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

AP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan pencitraan diag nostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumen-
tasikan secara tepat.

AP.6.6 Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.

AP.6.7 Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi
diagnostik dan pencitraan diagnostik.

AP.6.8 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

AP.6.9 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar
layanan diagnostik.

AP.6.10 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.
AP.6
Asesmen Pasien
(AP)
85
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Terukur

Standar AP.1
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu
proses asesmen yang telah ditetapkan.
Maksud dan Tujuan AP.1

Pada saat seorang pasien telah didaftarkan atau dimasukkan ke dalam rumah sakit untuk perawatan/pengobatan
rawat jalan atau rawat inap, maka perlu dilaksanakan asesmen lengkap mengenai alasan pasien datang berobat.
Kebutuhan pasien dan jenis perawatan yang diberikan (misalnya, rawat inap atau rawat jalan) akan menentukan
informasi rinci yang diperlukan rumah sakit pada tahap ini dan jenis prosedur untuk mendapatkannya.
Bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditentukan oleh
kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Juga lihat APKP.1, maksud dan tujuan)
Elemen Penilaian AP.1

1

2.

3.
Informasi penilaian yang perlu diperoleh untuk pasien rawat inap ditentukan oleh kebijakan dan
prosedur rumah sakit.
Informasi penilaian yang perlu diperoleh untuk pasien rawat jalan ditentukan oleh kebijakan dan
prosedur rumah sakit.
Informasi yang perlu didokumentasikan untuk penilaian ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-undang, peraturan serta
standar profesional yang berlaku.
Maksud dan Tujuan AP.1.1
Asesmen Pasien
(AP)
Untuk menilai kebutuhan pasien secara konsisten maka kebijakan rumah sakit adalah menentukan isi minimum
suatu asesmen yang akan dilaksanakan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan
oleh setiap bidang dalam ruang lingkup praktik, lisensi, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau
sertifikasinya. Hanya individu yang memenuhi kualifikasi yang melakukan asesmen tersebut. Setiap format yang
digunakan untuk asesmen mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan kegiatan asesmen untuk
berbagai macam rawat inap dan rawat jalan di mana perawatan diberikan. Rumah sakit menetapkan elemen yang
umum bagi semua asesmen dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang diizinkan di lingkup asesmen layanan
medis umum dan spesialistik. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dijalankan oleh lebih dari satu
individu yang memenuhi kualifikasi dan pada waktu yang berbeda. Semua isi asesmen tersebut harus tersedia
pada saat pengobatan dimulai.
Elemen Penilaian AP.1.1

1.

2.

3.

86
Isi minimum penilaian ditetapkan untuk setiap bidang klinis yang menjalankan asesmen dan merinci
elemen yang dibutuhkan untuk pemeriksaan riwayat medis dan fisik. (Juga lihat PAB.3, EP 3, dan
PAB.4, EP 1)
Hanya individu yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan oleh lisensi, undang-undang ,dan peraturan
yang berlaku atau sertifikasi yang melaksanakan penilaian.
Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat inap ditetapkan dalam kebijakan. (Juga lihat
AP.1.2, EP 1)
Asesmen Pasien (AP)
4. Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatan.

Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan asesmen awal terhadap
seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Asesmen awal tersebut menyediakan informasi untuk

memahami perawatan yang dicari pasien;

memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien;
membentuk diagnosis awal dan
memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya.
Untuk menyediakan informasi ini, asesmen awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologi menentukan status emosional pasien (misalnya, apakah
pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai dirinya sendiri atau orang
lain). Pengumpulan informasi sosial pasien bukan dimaksudkan untuk mengklasifikasikan pasien. Sebaliknya,
konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor-faktor penting yang dapat mempengaruhi
responsnya terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat membantu dalam area asesmen ini dan
dalam memahami keinginan dan preferensi pasien selama proses asesmen. Faktor ekonomi dinilai sebagai
bagian dari asesmen sosial atau diases terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk
semua atau sebagian perawatan selama rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang memenuhi
kualifikasi dapat dilibatkan dalam asesmen seorang pasien. Faktor yang paling penting adalah asesmen tersebut
lengkap dan tersedia (juga lihat MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien. (Juga lihat AP.1.7, EP 1,
mengenai asesmen nyeri)

1.

2.
3.
4.
Semua rawat inap dan rawat jalan memiliki penilaian awal yang mencakup riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. (Juga
lihat AP.1.1, EP 3)
Setiap pasien menerima penilaian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya.
Setiap pasien menerima penilaian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya.
Penilaian awal menghasilkan diagnosis awal.
Standar AP.1.3
Asesmen Pasien
(AP)
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan dicatat dalam rekam medis.
Standar AP.1.3.1
Asesmen medis dan keperawatan awal pasien keadaan darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.
Maksud dan Tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1

Tujuan utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya
perawatan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini maka rumah sakit menentukan isi minimum
asesmen medis dan keperawatan awal serta asesmen lainnya (juga lihat AP.1.1), kurun waktu kapan asesmen
harus dituntaskan (juga lihat AP.1.4) ,dan persyaratan dokumentasi untuk asesmen (juga lihat AP.1.5). Meskipun
87
asesmen medis dan keperawatanlah yang terpenting untuk memulai perawatan, asesmen tambahan dapat pula
dilaksanakan oleh praktisi perawatan kesehatan lain, termasuk asesmen khusus (juga lihat AP.1.8), dan asesmen
yang khas untuk individu tertentu (juga lihat AP.1.7). Asesmen-asesmen ini harus diintegrasikan (juga lihat AP.4)
dan kebutuhan perawatan yang paling mendesak diidentifikasi (juga lihat .4.1).
Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja asesmen medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada
kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
lengkap dan pemeriksaan fisik seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan, maka dibuat
catatan singkat dan diagnosis praoperasi sebelum pembedahan.

1.

2.

3.
4.
5.
Kebutuhan medis pasien diidentifikasi oleh asesmen awal yang didokumentasikan, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan asesmen lainnya yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang ter-
identifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien diidentifikasi oleh asesmen perawat yang didokumentasikan, penilaian
medis, dan asesmen lainnya dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
Kebutuhan medis pasien yang diidentifikasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Kebutuhan keperawatan pasien yang diidentifikasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Kebijakan dan prosedur disusun agar semua area dijalankan secara konsisten.
Elemen Penilaian AP.1.3.1

1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.
3. Kalau pembedahan dilakukan, setidaknya harus terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
dibuat pembedahan.
Standar AP.1.4
Asesmen diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit.

Untuk dapat memulai pengobatan yang tepat bagi pasien secepat mungkin, asesmen awal harus diselesaikan
secepat mungkin. Rumah sakit menentukan kurun waktu untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen
medis dan keperawatan. Kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien yang
dirawat rumah sakit, kompleksitas dan durasi perawatan mereka, serta dinamika kondisi seputar perawatan
mereka. Dengan pertimbangan ini maka suatu rumah sakit dapat menetapkan kurun waktu yang berbeda untuk
asesmen di area atau layanan yang berbeda.
Asesmen Pasien
(AP)
Apabila suatu asesmen diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (misalnya, di ruang praktik konsultan bedah) maka hasilnya dinilai ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,
sesuai dengan jeda waktu antara pelaksanaan asesmen luar tersebut dan saat penerimaan (juga lihat AP.1.4.1), sejauh
mana kritisnya hasil tersebut, kompleksitas pasien, serta perawatan dan pengobatan yang direncanakan (misalnya
penilaian ulang tersebut mengkonfirmasi kejelasan diagnosis serta prosedur atau pengobatan yang direncanakan;
peralatan radiograf yang dibutuhkan dalam pembedahan; adanya perubahan dalam kondisi pasien seperti kontrol
terhadap gula darah serta mengidentifikasi tes laboratorium penting apa yang mungkin perlu diulang).

1. Kurun waktu yang tepat untuk pelaksanaan asesmen ditetapkan untuk semua jenis perawatan dan layanan.
2. Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.
88
Asesmen Pasien (AP)
3. Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang dan/atau diverifikasi pada saat
penerimaan sebagai pasien rawat inap. (Juga lihat AP.1.4.1 untuk bagian memperbarui dan mengulang
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; juga lihat MKI.6, EP 1)
Standar AP.1.4.1
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat
inap seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AP.1.4.1

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ke dalam rumah
sakit. Asesmen tersebut tersedia untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien. Apabila kondisi pasien
memerlukan, maka asesmen medis dan/atau keperawatan awal dilakukan dan tersedia lebih awal. Dengan
demikian, pasien gawat darurat diases sesegera mungkin. Kebijakan dapat menentukan bahwa kelompok pasien
tertentu lainnya diases dalam waktu kurang dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilakukan di ruang praktik pribadi seorang dokter atau di tempat rawat jalan lainnya
sebelum perawatan di rumah sakit sebagai pasien rawat inap maka asesmen tersebut harus dilaksanakan dalam 30
hari sebelumnya. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen medis tersebut sudah lebih dari
30 hari lalu, riwayat kesehatan tersebut harus diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. Perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen medis yang dilakukan 30 hari sebelum penerimaannya sebagai
pasien rawat inap dicatat saat masuk. Pembaruan dan pemeriksaan ulang ini dapat dilaksanakan oleh siapa saja
yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat AP.4, maksud dan tujuan)

1.

2.

3.

5.

Asesmen medis awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
Standar AP.1.5
Temuan-temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka yang
bertanggung jawab untuk perawatan pasien.
Asesmen Pasien
(AP)

Temuan-temuan asesmen digunakan selama proses perawatan untuk mengevaluasi perkembangan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk penilaian ulang. Oleh karena itu asesmen medis, keperawatan dan asesmen
bermakna lainnya penting untuk didokumentasikan dengan baik, dapat dengan cepat dan mudah diambil dari
rekam medis atau tempat standar lainnya dan digunakan oleh mereka yang merawat pasien. Secara khusus,
asesmen medis dan keperawatan pasien didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam pertama
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi dimasukkannya asesmen-asesmen
tambahan yang lebih mendetail di tempat selain rekam medis selama tetap dapat diakses oleh mereka yang
merawat pasien.
89

1.
2.

3.
4.

Temuan-temuan asesmen didokumentasikan di dalam rekam medis. (Juga lihat MKI.19.1, EP 1)

Mereka yang merawat pasien dapat menemukan dan mengambil asesmen yang diperlukan dari rekam
medis atau tempat standar yang mudah diakses lainnya. (Juga lihat MKI.7, EP 2)
Asesmen medis didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan pasien.
Asesmen keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan
pasien.
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau penanganan bedah.

Hasil asesmen medis dan semua uji diagnostik yang ada dicatat dalam rekam medis sebelum anestesi atau
pembedahan.

1. Dilakukan asesmen medis sebelum pembedahan bagi pasien yang direncanakan untuk menjalani
pembedahan. (Juga lihat PAB.7, EP 1 dan 2)
2. Asesmen medis pasien bedah didokumentasikan sebelum operasi bedah.
Standar AP.1.6
Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut
jika perlu.

Informasi yang dikumpulkan pada saat asesmen medis dan/atau keperawatan awal, dengan kriteria skrining
tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan asesmen lebih lanjut atau yang lebih
mendalam tentang status gizi atau status fungsionalnya, termasuk asesmen terhadap risiko jatuh (fall-risk).
Asesmen yang lebih mendalam tersebut mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
intervensi gizi dan pasien yang membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan
kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang dimilikinya.
Asesmen Pasien
(AP)
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui
kriteria skrining. Misalnya, asesmen keperawatan awal dapat memuat kriteria tersebut. Kriteria pemeriksaan
tersebut dikembangkan oleh individu yang memenuhi kualifikasi dan mampu menilai lebih jauh setiap kasus.
Jika perlu individu tersebut juga menyediakan pengobatan pasien yang diperlukan. Misalnya kriteria pemeriksaan
untuk risiko gizi dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, penata diet
(dietitian) yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan ahli gizi (nutritionist) yang mampu
mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien. (Juga lihat PP.5)

1. Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuh-
kan penilaian gizi lebih jauh.
2. Pasien diperiksa untuk risiko gizi sebagai bagian dari penilaian awal.
3. Pasien yang berisiko memiliki masalah gizi menurut kriteria tersebut akan diases status gizinya.
4. Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang

membutuhkan penilaian fungsional lebih jauh. (Juga lihat SIKP.6, EP 1, berkaitan dengan asesmen
90
Asesmen Pasien (AP)
risiko jatuh (fall-risk)

5. Pasien diperiksa untuk kebutuhan mereka akan penilaian fungsional lebih jauh sebagai bagian dari
asesmen awal. (Juga lihat SIKP.6, EP 2)
6. Pasien yang membutuhkan asesmen fungsional menurut kriteria tersebut dirujuk untuk penilaian
semacam itu.
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa
nyeri tersebut jika ada.

Prosedur pemeriksaan digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit atau nyeri selama asesmen awal
dan pada setiap asesmen ulang. Apabila terdapat nyeri maka pasien dapat dirawat di rumah sakit atau dirujuk
untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan jenis perawatan dan layanan yang tersedia.
Suatu asesmen yang lebih komprehensif dilakukan apabila pasien dirawat di rumah sakit. Asesmen tersebut sesuai
dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, frekuensi, lokasi dan durasi nyeri.
Asesmen ini dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang teratur sesuai
dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

1. Pasien diperiksa untuk rasa nyeri. (Juga lihat PP.6, EP 1)
2. Pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen komprehensif sesuai dengan usia pasien dan
mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter, frekuensi, lokasi dan durasi rasa nyeri apa-
bila ditemukan nyeri pada pemeriksaan awal.
3. Asesmen tersebut dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang
teratur sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Standar AP.1.8
Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal secara individual.
Asesmen Pasien
(AP)
Asesmen awal pasien jenis tertentu membutuhkan modifikasi proses penilaian. Modifikasi tersebut didasarkan
pada karakteristik unik atau kebutuhan setiap kelompok jenis pasien. Tiap rumah sakit mengidentifikasi
kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus tersebut dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi
kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani satu atau lebih jenis pasien berkebutuhan
khusus seperti yang tercantum di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen yang ditujukan khusus untuk:
Anak-anak
Remaja
Orang tua yang lemah
Pasien dengan sakit terminal/ stadium akhir
Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis
Wanita bersalin
Wanita yang mengalami terminasi kehamilan
Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan
Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol
Korban penganiayaan dan penelantaran
91
Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit

Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi
Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh
Asesmen pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol dan asesmen korban penganiayaan
dan penelantaran dibuat berdasarkan budaya kelompok jenis pasien yang bersangkutan. Asesmen-asesmen ini
tidak dimaksudkan sebagai proses penyelidikan kasus secara proaktif. Sebaliknya, asesmen pasien ini lebih untuk
merespons kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima menurut budaya mereka dan bersifat
rahasia.
Proses asesmen ini dimodifikasi supaya sesuai dengan undang-undang dan peraturan lokal serta standar profesional
yang berkaitan dengan kelompok jenis pasien dan situasi semacam itu serta melibatkan keluarga jika sesuai atau
perlu.

1.

2.

Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan,
spesial atau lebih mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis.
Proses asesmen untuk populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi secara tepat untuk mencermin-
kan kebutuhan mereka.
Standar AP.1.9
Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang berdasarkan
kebutuhan mereka masing-masing.
Asesmen Pasien
(AP)
Asesmen dan asesmen ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien apabila
pasien berada pada tahap akhir kehidupan. Asesmen dan asesmen ulang harus mengevaluasi, sesuai dengan
kondisi pasien
a) gejala seperti mual dan kesulitan bernapas
b) faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik
c) manajemen gejala saat ini dan respons pasien
d) pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan
sebagaimana diperlukan
e) kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita,
perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan;
f) status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika
perawatan disediakan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya
terhadap penyakit;
g) kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan lainnya
h) kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan
i) faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi
timbulnya reaksi berkabung yang parah dan tak masuk akal.

1. Pasien yang menjelang akhir hayat dan keluarganya diases dan diases ulang untuk elemen a) hingga i)
dalam maksud dan tujuan menurut kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
2. Temuan-temuan asesmen memandu perawatan dan layanan yang disediakan. (Juga lihat AP.2, EP 2)
92
Asesmen Pasien (AP)
3. Temuan-temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar AP.1.10
Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan.

Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen-asesmen lain seperti gigi, pendengaran,
mata dan sebagainya. Rumah sakit merujuk pasien untuk penilaian-penilaian semacam itu jika tersedia dalam
rumah sakit atau masyarakat.

1. Apabila kebutuhan untuk asesmen khusus tambahan teridentifikasi maka pasien dirujuk dalam rumah
sakit atau di luar rumah sakit. (Juga lihat APKP.3, EP 1)
2. Asesmen khusus dilaksanakan di rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar AP.1.11
Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan.

Kelanjutan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien seperti
perencanaan pemulangan. Rumah sakit menyusun suatu mekanisme seperti daftar kriteria yang bertujuan untuk
mengidentifikasi pasien yang perencanaan pemulangannya penting antara lain karena usia, kurangnya mobilitas,
kebutuhan medis dan perawatan yang terus-menerus atau memerlukan bantuan untuk kegiatan sehari-sehari.
Oleh karena pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu maka proses asesmen dan proses
perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.

1.

2.

Terdapat suatu proses untuk mengidentifikasi pasien yang mana perencanaan pemulangan dirinya
adalah sangat penting. (Juga lihat APKP.3, EP 2)
Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap. (Juga lihat APKP.3, EP 4)
Standar AP.2
Semua pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau
pemulangan.
Asesmen Pasien
(AP)

Asesmen ulang oleh semua praktisi perawatan kesehatan pasien adalah kunci penting untuk memahami apakah
keputusan perawatan sesuai dan efektif. Para pasien diases ulang selama proses perawatan pada interval-interval
berdasarkan kebutuhan dan perencanaan perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan oleh kebijakan dan
prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang ini dicantumkan dalam rekam medis sebagai informasi untuk
digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut. (Juga lihat MKI.19.1, EP 5) Asesmen ulang oleh seorang
dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang berlangsung. Seorang dokter menilai
pasien perawatan akut setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan dan ketika kondisi pasien berubah
signifikan.
93
Asesmen ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis

pada interval teratur selama perawatan (misalnya staf keperawatan mencatat data-data vital secara berkala
sebagaimana yang dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien)
setiap hari oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut atau lebih jarang, seperti yang diatur oleh
kebijakan rumah sakit
menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien
diagnosis pasien telah berubah dan perawatan memerlukan perubahan perencanaan dan
menentukan apakah obat-obatan atau pengobatan lainnya telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
Elemen Terukur AP.2

1.

2.

3.

4.

5.

6.
Para pasien diases ulang untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. (Juga lihat PAB.5.3,
EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, ME 1; dan PP.5, EP 3)
Para pasien diases ulang untuk merencanakan melanjutkan pengobatan atau pemulangan. (Juga lihat
APKP.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2)
Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan
kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Juga lihat PAB.3, EP 1, dan PAB.5.3, EP 1)
Dokter mengases ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan selama tahap perawatan
dan pengobatan yang akut.
Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi
pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi
interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar AP.3
Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

Asesmen dan asesmen ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan, pelatihan,
pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu untuk setiap jenis asesmen, orang-orang yang memenuhi
kualifikasi diidentifikasi untuk melakukan asesmen dan tanggung jawab mereka ditetapkan secara tertulis.
Secara khusus mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen darurat atau penilaian kebutuhan
perawatan diidentifikasi secara jelas. Asesmen dilakukan oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, lisensi,
undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.

Asesmen Pasien
(AP)
1.

2.

3.
4.
5.

94
Individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditentukan
oleh rumah sakit.
Yang melakukan asesmen pasien hanya individu yang mempunyai lisensi, diizinkan oleh undang-
undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi.
Asesmen darurat dilakukan oleh individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukannya.
Asesmen keperawatan dilakukan oleh individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukannya.
Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang
pasien ditetapkan secara tertulis. (Juga lihat KPS.1.1, EP 1 dan 2, dan KPS.10, EP 1)
Asesmen Pasien (AP)
Standar AP.4
Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama
untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Standar AP.4.1
Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi.
Maksud dan Tujuan AP.4 dan AP.4.1

Seorang pasien dapat menjalani berbagai asesmen di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai departemen dan
layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil uji, dan data lainnya dalam rekam medis (juga
lihat PTP.1.4.1, maksud dan tujuan). Adalah hal yang lebih bermanfaat bagi pasien jika para staf yang bertanggung
jawab akan pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil temuan asesmen dan menggabungkan informasi tersebut
menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan pasien
teridentifikasi dan terurut kepentingannya sehingga keputusan perawatan dapat dibuat. Integrasi hasil temuan pada
saat ini juga akan memfasilitasi koordinasi penyediaan perawatan. (Juga lihat PP.2)
Jika kebutuhan pasien tidak kompleks, proses untuk bekerja sama bersifat sederhana dan informal. Pertemuan
formal tim pengobatan, perbincangan bersama pasien-pasien dan kunjungan dokter mungkin diperlukan untuk
pasien-pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien tersebut, keluarganya dan pihak-pihak lain
yang mengambil keputusan atas nama si pasien disertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan diintegrasi. (Juga lihat PP.1, EP 1)
2. Mereka yang bertanggung jawab akan perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut.

1. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil penilaian.
2. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat
yang tepat. (Juga lihat HPK.2.1, ME 1)
3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan yang direncanakan dan
berpartisipasi mengambil keputusan mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi. (Juga lihat
HPK.2.1, EP 2 dan 4, dan APKP.1.2, EP 5)
Standar AP.5
Asesmen Pasien
(AP)
Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi
standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium termasuk layanan patologi klinis
yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkannya dan kebutuhan praktisi perawatan
kesehatan. Layanan laboratorium tersebut dikelola dan disediakan dengan cara yang memenuhi standar lokal dan
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
95
Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat, dapat disediakan dalam rumah sakit,
melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia setelah jam kerja untuk
keadaan darurat.
Sumber luar mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur atau
individu lain yang bertanggung jawab akan layanan laboratorium. Sumber luar layanan laboratorium memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diketahui memiliki riwayat mempunyai layanan yang akurat dan
tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar layanan laboratorium dimiliki oleh dokter yang merujuk.

1.

2.
3.
4.

5.

Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Layanan laboratorium yang memadai, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan.
Layanan laboratorium darurat tersedia termasuk setelah jam kerja biasa.
Sumber luar dipilih berdasarkan riwayat yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap undang-undang
dan peraturan.
Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar layanan
laboratorium. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 1)
Standar AP.5.1
Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium, yang dijalankan dan didokumentasikan.
Asesmen Pasien
(AP)
Laboratorium memiliki suatu program untuk menjamin keselamatan yang aktif dijalankan sesuai dengan
risiko dan bahaya yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik
untuk menjamin keselamatan dan tindak-tindak pencegahan (misalnya stasiun cuci mata, alat untuk mengatasi
tumpahan dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien jika ada. Program laboratorium tersebut
dikoordinasikan dengan program manajemen keselamatan rumah sakit.
Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup
kebijakan dan prosedur tertulis untuk mendukung kepatuhan terhadap standar dan peraturan yang
berlaku;
kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan
berbahaya (juga lihat MKF.5, EP 2, dan PPI.7.2, EP 1 dan 2);
ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di laboratorium dan
jenis bahaya yang dihadapi;
pengarahan untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan dan
adanya penyuluhan langsung kerja (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan berba-
haya yang baru diperoleh atau dikenal.

1.

2.

3.

96
Suatu program keselamatan laboratorium yang membahas potensi risiko terhadap keselamatan yang
mungkin terjadi di laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium
disediakan. (Juga lihat MKF.4 dan MKF.5)
Program tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit. Penanggung
jawabnya harus membuat laporan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit
tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa terjadi. (Juga lihat MKF.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat me-
nular dan berbahaya. (Juga lihat MKF.5, EP 2)
Asesmen Pasien (AP)
4.

5.

6.

Risiko keselamatan yang diidentifikasi dibahas oleh proses dan/atau perangkat tertentu untuk mengurangi
risiko terhadap keselamatan. (Juga lihat MKF.5, EP 5)
Staf laboratorium diberikan pengarahan mengenai prosedur dan praktik keselamatan. (Juga lihat MKF.11,
EP 1; TKKA.5.4, EP 1 dan 2; dan TKKA.6.1, EP 1)
Staf laboratorium menerima penyuluhan mengenai prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru
diperoleh atau dikenal. (Juga lihat KPS.8, EP 3 dan 4)
Standar AP.5.2
Pengujian dan interpretasi hasilnya dilakukan oleh individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat.

Rumah sakit menetapkan mana anggota staf laboratorium yang melakukan pengujian, mana pula yang
diperbolehkan untuk melakukan uji skrining di titik point of care di samping tempat tidur pasien dan mana yang
mengarahkan atau mengawasi staf yang melakukan pengujian. Staf pengawas dan teknisi memiliki pelatihan,
pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan sudah mendapatkan pengarahan tentang tugas
mereka. Teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu terdapat jumlah
staf yang memadai untuk melakukan pengujian secara cepat. Jumlah staf yang memadai juga diperlukan untuk
menyediakan layanan laboratorium yang diperlukan selama jam-jam kegiatan kerja dan keadaan gawat darurat.
1.
2.
3.
4.
5.
Mereka yang melakukan pengujian dan yang mengarahkan atau mengawasi pengujian diidentifikasi.
Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan pengujian. (Juga lihat KPS.4, EP 1)
Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan pengujian. (Juga lihat KPS.4, EP 1)
Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat.
Standar AP.5.3
Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kurun
waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan kebutuhan staf klinis. Termasuk
di sini pengujian yang dilakukan secara darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir pekan. Untuk hasilhasil dari pengujian mendesak seperti yang dilakukan di bagian gawat darurat, ruang operasi dan unit perawatan
intensif, diberi perhatian khusus untuk mutu proses pengukurannya. Selain itu apabila layanan laboratorium
tersedia melalui kontrak dengan rumah sakit luar maka laporan-laporan tersebut juga diberikan tepat waktu,
sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Juga lihat AP.5.3.1)
Asesmen Pasien
(AP)

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil.
2. Ketepatan waktu pelaporan pengujian mendesak/darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat
PAB.7, EP 1)
Standar AP.5.3.1
Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik.
97

Pelaporan hasil kritis pengujian diagnostik merupakan masalah keselamatan pasien yang signifikan. Hasil yang
secara signifikan berada di luar rentang normal dapat menunjukkan risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
jiwa. Rumah sakit perlu menyusun suatu sistem pelaporan formal yang secara jelas membuat para praktisi
perawatan kesehatan waspada akan adanya hasil kritis suatu pengujian diagnostik dan menentukan bagaimana staf
harus mendokumentasikan komunikasi tersebut. (Juga lihat SIKP.2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3)
Proses yang dikembangkan oleh rumah sakit untuk mengelola hasil kritis pengujian diagnostik memberikan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil pengujian pada saat darurat atau STAT (segera).
Proses tersebut juga mencakup definisi pengujian kritis dan nilai-nilai kritis untuk tiap jenis pengujian. Selain itu
juga mencakup oleh siapa dan kepada siapa hasil pengujian kiritis dilaporkan dan metode yang ditetapkan untuk
memantau kepatuhan.
1.
2.
3.
4.
5.
Suatu metode kolaboratif digunakan untuk menyusun proses pelaporan hasil kritis pengujian diagnostik.
Proses tersebut menetapkan nilai-nilai pengujian kritis untuk tiap jenis pengujian.
Proses tersebut mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis pengujian diagnostik dilaporkan.
Proses tersebut mengidentifikasi apa yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Proses tersebut dipantau untuk kepatuhan dan dimodifikasi berdasarkan hasil pemantauan.
Standar AP.5.4
Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi, secara berkala.
Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.

Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan termasuk peralatan yang digunakan untuk
pengujian di titik point-of-care berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi
operatornya. Suatu program manajemen peralatan laboratorium membahas
pemilihan dan perolehan peralatan
identifikasi dan inventarisasi peralatan
asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan
pemantauan dan pengambilan tindakan atas pemberitahuan akan bahaya peralatan, penarikan kembali,
insiden, masalah dan kegagalan yang dapat dilaporkan dan
dokumentasi program manajemen.
Frekuensi pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan laboratorium untuk peralatan
tersebut dan riwayat layanan yang didokumentasikan.
Asesmen Pasien
(AP)

1. Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan. (Juga lihat
MKF.8, EP 1)
2. Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan.
3. Program tersebut mencakup inventarisasi peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 2)
4. Program tersebut mencakup inspeksi dan pengujian peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 3)
5. Program tersebut mencakup kalibrasi dan pemeliharaan peralatan (Juga lihat MKF.8, EP 4)
6. Program tersebut mencakup pemantauan dan follow-up. (Juga lihat MKF.8, ME 5)
7. Semua pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan didokumentasi secara memadai.

(Juga lihat MKF.8.1, EP 1)
98
Asesmen Pasien (AP)
Standar AP.5.5
Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil.

Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan perlengkapan yang perlu disediakan secara teratur bagi
pelayanan laboratorium untuk pasiennya. Ada proses yang berlaku untuk memesan atau untuk mengamankan
reagen-reagen dan perlengkapan penting tersebut. Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi semua reagen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Pedoman-pedoman tertulis memastikan
pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi dan ketepatan
semua hasil.

1.
2.

3.

4.

5.
Reagen dan perlengkapan penting diidentifikasi. (Juga lihat MKF.5, EP 1)

Reagen dan perlengkapan penting tersedia. Terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila reagen
tidak tersedia.
Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai petunjuk produsen atau instruksi kemasan. (Juga lihat
MKF.5, EP 2)
Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan
untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil.
Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Juga lihat MKF.5, EP 7)
Standar AP.5.6
Prosedur untuk mengumpulkan, mengidentifikasi, menangani, memindahkan secara aman dan membuang
spesimen diikuti.

Prosedur-prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk
permintaan pengujian;
pengumpulan dan identifikasi spesimen;
pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen dan
penerimaan, pencatatan dan pelacakan spesimen.
Prosedur-prosedur ini diawasi untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke sumber luar untuk pengujian.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prosedur-prosedur memandu permintaan pengujian.

Prosedur-prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen. (Juga lihat SIKP.1, EP 3)
Prosedur memandu pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan pelacakan spesimen.
Prosedur tersebut diterapkan.
Prosedur tersebut diawasi apabila sumber atau layanan luar digunakan.
Asesmen Pasien
(AP)
Standar AP.5.7
Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasikan dan melaporkan hasil
laboratorium klinis.
99

Laboratorium menetapkan interval referensi atau rentang normal untuk setiap pengujian yang dilaksanakan.
Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau dengan memasukkan
daftar nilai macam itu yang terbaru yang disetujui oleh direktur laboratorium. Rentang akan disediakan apabila
sumber luar melaksanakan pengujian tersebut. Rentang referensi tersebut sesuai untuk kondisi geografis dan
demografis rumah sakit serta dinilai ualng dan diperbarui apabila ada perubahan metode.
1.
2.
3.
4.
5.
Laboratorium telah menetapkan rentang referensi untuk setiap pengujian yang dilaksanakan.
Rentang tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat hasil pengujian dilaporkan.
Rentang disediakan apabila pengujian dilakukan oleh sumber luar.
Rentang sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit.
Rentang dinilai ulang dan diperbarui jika diperlukan.
Standar AP.5.8
Orang (-orang) yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium klinis atau
layanan patologi.

Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang memenuhi kualifikasi berdasarkan pelatihan,
keahlian dan pengalaman yang didokumentasi serta konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional akan fasilitas laboratorium dan layanan yang
disediakan di laboratorium tersebu. Selain itu ia juga bertanggung jawab terhadap pengujian-pengujian yang
dilaksanakan di luar laboratorium seperti pengujian yang dilaksanakan di samping tempat tidur (pengujian pointof-care). Pengawasan layanan luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi akan kebijakan-kebijakan dan
praktik-praktik di tingkat rumah sakit seperti antara lain manajemen pelatihan dan penyediaan namun bukan
pengawasan sehari-sehari kegiatan-kegiatan tersebut. Pengawasan sehari-hari tetap merupakan tanggung jawab
pemimpin departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan.
Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter dan lebih
baik lagi seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialisasi atau sub-spesialisasi berada di bawah arahan
orang-orang yang memenuhi kualifikasi yang sesuai. Tanggung jawab seorang direktur laboratorium mencakup
menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur;
pengawasan administrasi;
mengurus setiap program pengendalian mutu yang diperlukan;
merekomendasikan sumber luar layanan laboratorium dan
memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.
Asesmen Pasien
(AP)

1.

2.

3.
4.
5.

100
Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan
dan pengawasan seorang atau lebih dari seorang individu yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat
TKKA.5, EP 1)
Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
dijalankan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
Tanggung jawab untuk mengurus program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber luar layanan laboratorium ditetapkan dan dijalankan.
(Juga lihat TKKA.3.3, EP 4, dan TKKA.3.3.1, EP 2)
Asesmen Pasien (AP)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di dalam atau di luar
laboratorium ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 1 dan 3, dan TKKA.3.3.1, EP 1)
Standar AP.5.9
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Terdapat suatu proses untuk uji keahlian (proficiency testing).
Maksud dan Tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1

Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan adalah hal penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis
dan patologis yang berkualitas. Prosedur pengendalian mutu mencakup
a) validasi metode pengujian yang digunakan mengenai akurasinya, ketepatannya dan rentang yang dapat
dilaporkan;
b) pengawasan hasil setiap hari oleh staf laboratorium yang memenuhi kualifikasi;
c) tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan suatu kekurangan;
d) pengujian reagen (Juga lihat AP.5.5); dan
e) dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif.
Uji keahlian menentukan seberapa baik hasil satu laboratorium dibandingkan dengan laboratorium lain yang
menggunakan metodologi yang sama. Pengujian semacam itu dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak
diketahui dari mekanisme internal. Oleh karena itu, laboratorium berpartisipasi dalam program uji keahlian yang
disetujui jika tersedia. Sebagai alternatif apabila program yang disetujui tidak tersedia maka laboratorium bertukar
sampel dengan laboratorium di rumah sakit lain dengan tujuan untuk uji banding (peer comparison testing).
Laboratorium menyimpan catatan kumulatif partisipasi dalam proses uji keahlian. Jika tersedia, uji keahlian atau
alternatifnya dijalankan untuk semua program laboratorium spesialis.
1. Terdapat suatu program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis.

2. Program tersebut mencakup validasi metode pengujian.
3. Program tersebut mencakup pengawasan harian hasil pengujian.
4. Program tersebut mencakup perbaikan yang cepat bila terjadi kekeliruan.
5. Program tersebut mencakup dokumentasi hasil dan tindakan korektif.
6. Elemen program a) hingga e) yang diidentifikasi dalam maksud dan tujuan diterapkan.
Asesmen Pasien
(AP)
1. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji keahlian, atau alternatifnya, untuk semua layanan dan
pengujian di laboratorium spesialis
2. Dibuat catatan kumulatif mengenai partisipasi tersebut
Standar AP.5.10
Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan laboratorium.

Apabila rumah sakit menggunakan sumber luar layanan laboratorium maka secara berkala rumah sakit menerima
dan menilai ulang hasil pengendalian mutu sumber luar tersebut. Individu yang memenuhi kualifikasi meninjau
hasil pengendalian mutu tersebut.
101

1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditetapkan oleh rumah sakit.
2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab untuk pengendalian mutu laboratorium atau
orang lain yang memenuhi kualifikasi dan ditunjuk, menilai ulang hasil pengendalian mutu dari sumber luar.
3. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab atau yang ditunjuk mengambil tindakan
berdasarkan hasil pengendalian mutu.
4. Laporan tahunan mengenai data pengendalian mutu dari sumber luar diberikan kepada pemimpin rumah
sakit untuk memfasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak.
Standar AP.5.11
Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi pakar dalam bidang diagnostik khusus seperti parasitologi,
virologi, atau toksikologi jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama pakar tersebut.

1. Dibuat daftar nama pakar untuk bidang diagnostik khusus.
2. Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan.
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Standar AP.6
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan
semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Standar AP.6.1
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui pengaturan dengan
sumber luar.
Maksud dan Tujuan AP.6 dan AP.6.1
Asesmen Pasien
(AP)
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang
dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan praktisi perawatan kesehatan.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik termasuk yang dibutuhkan untuk keadaan darurat dapat disediakan
di dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik tersedia setelah jam kerja tersedia untuk keadaan darurat,
Sumber luar mudah diakses oleh pasien dan laporan diterima tepat waktu demi kelancaran kelangsungan
perawatan. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur atau individu lain yang
bertanggung jawab akan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Sumber luar layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki riwayat layanan
yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar dimiliki oleh dokter yang merujuk.
102
Asesmen Pasien (AP)

1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan
2 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk meme-
nuhi kebutuhan pasien.
3. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan kerja
biasa.

Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur serta riwayat kinerja yang tepat waktu dan
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar layanan radiologi
dan/atau pencitraan diagnostik. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 1)
Standar AP.6.2
Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan.

Rumah sakit memiliki program keamanan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen dalam
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit termasuk laboratorium onkologi radiasi dan kateterisasi
jantung. Program keamanan radiasi itu mempertimbangkan risiko dan bahaya yang dihadapi. Program tersebut
membahas praktik-praktik keamanan dan tindak pencegahan bagi staf radiologi dan pencitraan diagnostik, staf
lain, dan pasien. Program itu terkoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit.
Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup
kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan
peraturan yang berlaku;
kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan
berbahaya;
ketersediaan perangkat pelindung keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik yang dikerjakan dan
bahaya yang dihadapi;
pengarahan semua staf radiologi dan pencitraan diagnostik mengenai prosedur dan praktik keselamatan;
dan
penyuluhan langsung praktik (in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru
diperoleh atau baru dikenal.

Asesmen Pasien
(AP)
1. Terdapat suatu program keamanan radiasi yang membahas risiko keselamatan potensial dan bahaya yang
dihadapi dalam atau di luar departemen. (Juga lihat MKF.4 dan MKF.5)
2. Program keamanan tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit
dan melapor kepada struktur keselamatan rumah sakit setidaknya setahun sekali dan apabila terjadi suatu
peristiwa. (Juga lihat MKF.4, EP 2)
3. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat
menular dan berbahaya. (Juga lihat MKF.5, EP 2 dan 4)
5. Masalah-masalah keamanan radiasi yang diidentifikasi dibahas oleh proses atau perangkat khusus untuk
103

6.

7.

mengurangi risiko keamanan (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah atau lead apron, alat
pengukur dosis paparan radiasi atau radiation badges, dan semacamnya). (Juga lihat MKF.5, EP 5)
Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapat pengarahan mengenai prosedur dan praktik kese-
lamatan. (Juga lihat MKF.11, EP 1, dan TKKA.5.4, EP 1 dan 2)
Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapat penyuluhan untuk prosedur dan bahan-bahan
berbahaya baru. (Juga lihat KPS.8, EP 3 dan 4)
Standar AP.6.3
Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan studi pencitraan diagnostik,
menginterpretasikan hasilnya dan melaporkan hasilnya.

Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan studi diagnostik
dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di samping tempat tidur, mana
yang memenuhi kualifikasi untuk menafsirkan hasilnya atau untuk memverifikasi dan melaporkan hasilnya,
serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses tersebut. Staf pengawas dan teknisi memiliki pelatihan,
pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan mendapat pengarahan mengenai pekerjaan mereka.
Anggota teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu, terdapat jumlah
staf yang memadai untuk melakukan, menafsirkan dan melaporkan studi dengan cepat dan untuk menyediakan
layanan selama jam kegiatan kerja dan untuk keadaan darurat.

1.

2.

3.
4.
5.

6.
Mereka yang melakukan studi diagnostik dan pencitraan atau mengarahkan atau mengawasi studi terse-
but diidentifikasi.
Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan studi diagnostik dan pencitraan. (Juga
lihat KPS.4, EP 1)
Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan hasil studi. (Juga lihat KPS.4, EP 1)
Staf yang memenuhi kualifikasi memverifikasi dan melaporkan hasil studi.
Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat TKKA.5.2, EP 3, dan
KPS.6, EP 3)
Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat.
Standar AP.6.4
Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan
oleh rumah sakit.

Asesmen Pasien
(AP)
Rumah sakit menetapkan kurun waktu masuknya laporan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik. Kurun
waktu masuknya laporan tersebut ditetapkan berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan
kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian darurat dan kebutuhan pengujian setelah lewat jam kerja dan
di akhir pekan. Untuk hasil-hasil pengamatan terhadap hasil radiologi dan pencitraan diagnostik dalam situasi
mendesak, seperti yang berasal dari bagian gawat darurat, ruang operasi dan unit perawatan intensif, diberikan
perhatian khusus pada mutu proses pengukurannya. Studi radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan
oleh kontraktor layanan dari luar dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan kontrak.

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan.
104
Asesmen Pasien (AP)
2. Diukur ketepatan waktu pelaporan hasil pengamatan dalam situasi darurat/mendesak.

3. Hasil pengamatan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu
yang memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat PAB.7, EP 1)
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi,
dipelihara dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan secara tepat.

Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi pada tingkat
yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Suatu program manajemen peralatan radiologi
dan pencitraan diagnostik mencakup
pemilihan dan perolehan peralatan;
identifikasi dan inventarisasi peralatan;
asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi dan pemeliharaan;
pemantauan dan tindakan yang diambil ketika ada pemberitahuan tentang bahaya pada peralatan,
penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dapat dilaporkan; dan
dokumentasi program manajemen.
Frekuensi pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan peralatan tersebut dan riwayat
layanan yang didokumentasikan. (Juga lihat MKF.8, Maksud dan Tujuan)

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Terdapat suatu program manajemen peralatan radiologi dan pencitraan diagnostik dan program tersebut
diterapkan. (Juga lihat MKF.8, EP 1)
Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan.
Program tersebut mencakup inventarisasi peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 2)
Program tersebut mencakup inspeksi dan pengujian peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 3)
Program tersebut mencakup kalibrasi dan pemeliharaan peralatan (Juga lihat MKF.8, EP 4)
Program tersebut mencakup pemantauan dan tindak lanjut. (Juga lihat MKF.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang cukup untuk semua pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan. (Juga lihat
MKF.8.1, EP 1)
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.

Asesmen Pasien
(AP)
Rumah sakit telah menetapkan film, reagen dan perlengkapan yang diperlukan untuk menyediakan layanan
radiologi dan pencitraan diagnostik secara teratur bagi para pasiennya. Suatu proses untuk memesan dan untuk
mengamankan film, reagen dan perlengkapan penting lainnya berfungsi secara efektif. Semua perlengkapan
disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan serta menyertakan rekomendasi produsen.
Evaluasi berkala reagen sesuai dengan rekomendasi produsen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Juga lihat
AP.6.8, Maksud dan Tujuan)

1. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting lainnya diidentifikasi. (Juga lihat MKF.5, EP 1)
2. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting tersedia.
105
3. Semua perlengkapan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan pedoman. (Juga lihat MKF.5, EP 2)
4. Semua perlengkapan dievaluasi akurasi dan hasilnya secara berkala.
5. Semua perlengkapan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Juga lihat MKF.5, EP 7)
Standar AP.6.7
Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi diagnostik dan
pencitraan diagnostik.

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang disediakan pada lokasi mana pun dalam rumah sakit berada
di bawah arahan seseorang yang memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman yang
didokumentasikan serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung
jawab secara profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik dan layanan yang diberikan. Apabila
individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter atau lebih baik
seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya disediakan maka layanan
tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi yang sesuai.
Tanggung jawab direktur radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup
menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur;
pengawasan administrasi;
menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan;
merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik; dan
memantau dan menilai ulang semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik.

1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang
memenuhi kualifikasi. (Juga lihat TKKA.5, EP 1)
2. Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
dijalankan.
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 4)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menilai ulang semua layanan radiologi dan citra diagnostik
ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, ME 1)
Standar AP.6.8
Asesmen Pasien
(AP)
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan penting bagi penyediaan layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik yang bermutu tinggi.
Prosedur pengendalian mutu mencakup
validasi metode pengujian yang digunakan berkaitan dengan akurasi dan ketepatannya;
pengawasan hasil pencitraan setiap hari oleh staf radiologi yang memenuhi kualifikasi;
tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan suatu kekeliruan;
106
Asesmen Pasien (AP)
pengujian reagen dan cairan(Juga lihat AP.6.6); dan

dokumentasi hasil dan tindakan korektif.

1. Ada suatu program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan program
tersebut diterapkan.
2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian.
3. Pengendalian mutu mencakup pengawasan harian hasil pencitraan.
4. Pengendalian mutu mencakup tindakan korektif yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan yang
teridentifikasi.
5. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan solusi.
6. Pengendalian mutu mencakup dokumentasi hasil dan tindakan korektif.
Standar AP.6.9
Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan diagnostik.

Rumah sakit menerima dan menilai ulang secara berkala hasil pengendalian mutu sumber luar tersebut apabila
rumah sakit menggunakan sumber luar untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Individu yang
memenuhi kualifikasi menilai ulang hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila pengendalian mutu sumber
luar untuk pencitraan diagnostik sulit diperoleh maka direktur menyusun suatu pendekatan alternatif untuk
pengawasan mutu.

1.
2.

3.

4.

Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditetapkan oleh rumah sakit.
Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab akan pengendalian mutu radiologi atau
individu yang ditunjuk lainnya meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber luar.
Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab atau yang ditunjuk mengambil tindakan
berdasarkan hasil pengendalian mutu.
Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber luar disediakan kepada pemimpin untuk mem-
fasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak.
Standar AP.6.10
Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Asesmen Pasien
(AP)
Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi pakar dalam bidang diagnostik khusus seperti fisika
radiasi, onkologi radiasi, atau kedokteran nuklir, jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama para pakar
tersebut.

1. Dibuat daftar nama pakar untuk bidang diagnostik khusus.
2. Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan.
107
Perawatan Pasien
(PP)
108
Perawatan Pasien
(PP)

Care of Patients (COP)
Gambaran Umum
Tujuan utama suatu rumah sakit adalah merawat pasien. Untuk menyediakan perawatan yang sesuai dengan
kebutuhan unik setiap pasien, dibutuhkan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa kegiatan
yang mendasar dalam perawatan pasien. Berlaku untuk semua bidang, kegiatan-kegiatan ini meliputi
merencanakan dan memberikan perawatan kepada setiap pasien;
memantau untuk memahami hasil perawatan itu;
memodifikasi perawatan, jika diperlukan;
menuntaskan perawatan; dan
merencanakan tindak lanjut (follow-up).
Banyak dokter, perawat, ahli farmasi, ahli terapi rehabilitasi, dan berbagai jenis praktisi perawatan kesehatan
lainnya yang dapat melaksanakan kegiatan tersebut. Setiap praktisi memiliki peran yang jelas dalam perawatan
pasien. Peran tersebut ditentukan berdasarkan lisensi; kredensial; sertifikasi; undang-undang dan peraturan;
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman khusus individu; dan kebijakan rumah sakit atau deskripsi jabatan.
Beberapa tindak perawatan dapat dilakukan sendiri oleh pasien, keluarganya atau pemberi pelayanan terlatih
lainnya.
Standar Asesmen Pasien (AP, juga lihat hal. 83 -107) menjabarkan dasar pemberian perawatan - perencanaan
untuk setiap pasien berdasarkan asesmen terhadap kebutuhannya. Perawatan tersebut dapat bersifat preventif,
paliatif, kuratif atau rehabilitatif dan dapat mencakup anestesi, bedah, obat-obatan, terapi-terapi pendukung atau
kombinasi dari hal-hal di atas. Untuk mencapai hasil yang optimal rencana perawatan tidak dapat berdiri sendiri
melainkan harus dikoordinasi dan dintegrasikan oleh semua pihak yang merawat pasien.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan
persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini,
dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan Elemen
Penilaian.
Perawatan untuk Semua Pasien

PP.1
Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu keseragaman
perawatan untuk semua pasien.
PP.2
Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada
setiap pasien.
PP.2.1 Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis.
109
Perawatan Pasien
(PP)
PP.2.2 Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang

sama di rekam medis.
PP.2.3 Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.
PP.2.4 Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk

hasil yang tidak terduga.
Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi

PP.3
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan
layanan berisiko tinggi.
PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat.

PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh

rumah sakit.

PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian

darah dan produk darah.
PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan

alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma. (Juga lihat HPK.1.5)
PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit

menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis.
PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint)

dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang.
PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan

keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani

kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya.
Terapi Makanan dan Gizi
110
PP.4
Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi, dan konsisten dengan perawatan klinis pasien,
tersedia secara teratur.
PP.4.1 Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan bersifat aman dan mematuhi

undang-undang, peraturan dan praktik-praktik yang berlaku dan dapat diterima.
PP.5
Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.
Manajemen Nyeri
Perawatan Pasien
(PP)
PP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.
Perawatan di Akhir Hayat

PP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat.

PP.7.1 Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan

martabatnya.
111
Perawatan Pasien
(PP)
Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu keseragaman perawatan
untuk semua pasien.
Maksud dan Tujuan PP.1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima mutu perawatan
yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin perlu merencanakan dan mengkoordinasikan perawatan
agar dapat menjalankan prinsip mutu perawatan yang sama. Secara khusus, kebijakan dan prosedur dibuat
agar dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk populasi pasien yang mirip di beberapa
departemen. Di samping itu, pemimpin memastikan bahwa setiap hari dan setiap shift kerja tersedia perawatan
dengan kualitas yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku yang menentukan proses perawatan. Kebijakan dan prosedur akan memberikan hasil yang lebih baik jika
dikembangkan bersama. Perawatan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh praktisi yang memenuhi kualifikasi tidak bergantung
pada hari atau jam.
c) Tingkat kondisi pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya.
d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (misalnya, perawatan anestesi) sama di seluruh rumah
sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang sebanding di
seluruh rumah sakit.
Perawatan yang seragam untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan
memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit.
Elemen Penilaian PP.1

1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menyediakan proses-proses perawatan yang seragam.

(Juga lihat APKP.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan mencerminkan undang-undang dan
peraturan yang relevan.
3. Perawatan yang seragam disediakan untuk memenuhi persyaratan a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
(Juga lihat PAB.3, EP 1)
Standar PP.2
Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien.

Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta dapat melibatkan
pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan
menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif,
112
Perawatan Pasien
(PP)
serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin menerapkan pelbagai sarana
dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (misalnya, perawatan
diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan
perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). (Juga lihat AP.4, maksud dan tujuan)
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi
mencatat pengamatan dan pengobatan dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim
perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.5, EP 2)

1.

2.
3.
Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen, dan
jawatan. (Juga lihat APKP.2, EP 3)
Perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen dan jawatan.
atau kesimpulan dari rapat tim perawatan pasien atau diskusi bersama lainnya ditulis dalam rekam medis.
Standar PP.2.1
Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PP.2.1

Proses-proses perawatan pasien direncanakan secara berhati-hati agar dapat mencapai hasil optimal. Proses
perencanaan dibuat berdasarkan data dari penilaian awal dan penilaian ulang berkala. Tujuannya untuk
menentukan dan memprioritaskan pengobatan, prosedur, perawatan dan lain-lainnya dalam rangka memenuhi
kebutuhan pasien. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam proses perencanaan. Rencana tersebut ditulis
dalam rekam medis. Rencana perawatan dibuat dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk sebagai pasien rawat
inap. Berdasarkan penilaian ulang oleh praktisi perawatan kesehatan, rencana tersebut diperbarui sehingga
mencerminkan perkembangan kondisi pasien.
Perawatan yang direncanakan untuk seorang pasien harus sesuai dengan kebutuhannya. Kebutuhan-kebutuhan
tersebut dapat berubah sebagai akibat dari perbaikan klinis atau masuknya informasi baru dari penilaian ulang
rutin (misalnya, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau mungkin terlihat jelas dari perubahan
mendadak pada kondisi pasien (misalnya, hilangnya kesadaran). Jika kebutuhan berubah, rencana perawatan
pasien juga ikut berubah. Perubahan-perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan untuk penyusunan
rencana awal atau sebagai sasaran perawatan baru atau revisi, atau bahkan rencana perawatan baru.
Catatan: Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi perkembangan (sasaran) yang
terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang
disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang
khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana
dapat dilakukan.
Elemen Penilaian PP.2.1

1.

2.

3.

Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya yang bertanggung
jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan berdasarkan data penilaian
awal pasien.
Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam bentuk perkembangan
(sasaran) terukur.
113
Perawatan Pasien
(PP)
4.

5.

6.
7.

Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan berdasarkan penilaian
ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan.
Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi oleh dokter yang bertanggung
jawab dengan notasi dalam catatan perkembangan. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1)
Perawatan yang direncanakan tersedia. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh profesional kesehatan yang
memberikan perawatan. (Juga lihat PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan; dan PP.2.3, EP 1)
Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang sama direkam medis.

Kegiatan perawatan pasien mencakup juga permintaan (misalnya, untuk uji laboratorium, untuk pemberian obatobatan, perawatan, dan terapi gizi). Permintaan untuk prosedur diagnostik, bedah, dan lain-lain dilakukan oleh
individu yang memenuhi kualifikasi untuk hal tersebut. Kalau ingin dapat dijalankan tepat waktu, permintaan
semacam itu harus gampang diakses. Agar mudah dilaksanakan, permintaan ditempatkan pada lembaran umum
atau di tempat yang sama dalam rekam medis. Permintaan tertulis akan memudahkan staf untuk memahami
seluk-beluknya, kapan permintaan tersebut harus dijalankan, dan siapa yang harus menjalankannya. Permintaan
dapat ditulis pada lembar permintaan yang lalu dipindahkan ke rekam medis secara berkala atau pada saat
pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan
mana permintaan yang harus ditulis dan bukan sekadar permintaan secara lisan;
permintaan uji pencitraan diagnostik dan laboratorium klinis mana yang harus memberikan indikasi/
alasan klinis;
pengecualian dalam kondisi khusus, seperti pada bagian gawat darurat dan unit perawatan intensif;
siapa yang diizinkan untuk menulis permintaan; dan
di mana permintaan harus ditempatkan dalam rekam medis.

1. Permintaan ditulis apabila diharuskan dan mengikuti kebijakan rumah sakit. (Juga lihat MPO.4, EP 1)
2. Permintaan uji pencitraan diagnostik dan laboratorium klinis menyertakan indikasi/alasan klinis jika
dibutuhkan untuk interpretasi.
3. Permintaan hanya ditulis oleh orang yang diizinkan untuk melakukannya.
4. Semua permintaan ditulis pada tempat yang seragam dalam rekam medis.
Standar PP.2.3
Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.

Hasil dari prosedur diagnostik dan prosedur lain yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. Prosedur semacam
itu meliputi endoskopi, kateterisasi jantung, dan prosedur diagnostik dan pengobatan invasif serta noninvasif
lainnya. (Untuk prosedur bedah, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 6)

1. Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.2.1, EP 7)
114
2. Hasil prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.
Perawatan Pasien
(PP)
Standar PP.2.4
Para pasien dan keluarganya diberi tahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak
terduga.

Proses perawatan dan pengobatan merupakan suatu siklus yang berkesinambungan terdiri atas penilaian, penilaian
ulang, perencanaan, pemberian perawatan, serta penilaian hasil-hasilnya. Pasien dan keluarganya diberitahu
mengenai hasil proses penilaian, diberitahu mengenai rencana perawatan dan pengobatan, dan berpartisipasi dalam
keputusan perawatan. Dengan demikian, agar siklus informasi dengan pihak pasien menjadi lengkap, mereka harus
diberitahu juga mengenai hasil (-hasil) perawatan dan pengobatan, termasuk hasil-hasil yang tidak terduga.

1.

2.

Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat
HPK.2.1.1, EP 1)
Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil tidak terduga dari perawatan dan pengobatan
mereka. (Juga lihat HPK.2.1.1, EP 2)
Standar PP.3
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan
berisiko tinggi.

Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien
dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan orangorang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mewakili diri mereka
sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai perawatan mereka.
Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, atau dalam keadaan koma karena mereka
tidak dapat memahami proses perawatan, di saat proses itu perlu diberikan secara efisien dan secepatnya.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena memerlukan peralatan kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau karena sifat pengobatannya (ada penggunaan darah dan produk darah). Layanan lainnya dianggap berisiko tinggi karena terdapat
potensi bahaya kepada pasien (alat pengekang), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu
(misalnya, kemoterapi).
Kebijakan dan prosedur merupakan sarana penting bagi staf untuk memahami pasien dan layanan ini serta untuk
merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pemimpin bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi dalam rumah sakit;
menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang relevan; dan
115
Perawatan Pasien
(PP)
melatih staf dalam menerapkan kebijakan dan prosedur pelayanan.

Pasien dan layanan yang diidentifikasi dalam PP.3.1 hingga PP.3.9, jika terdapat dalam rumah sakit, disertakan
dalam proses. Apabila ada lagi jenis pasien atau layanan lain dalam populasi pasien dan layanannya, maka juga
dimasukkan.
Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi risiko tambahan sebagai akibat dari prosedur atau rencana perawatan
(misalnya, kebutuhan untuk mencegah deep vein thrombosis, ulkus dekubitus, dan jatuh). Jika ada, risiko seperti
itu dapat dicegah dengan mendidik staf dan menyusun kebijakan dan prosedur yang tepat. (Juga lihat HPK.1.5,
EP 1 dan 2)

1. Pemimpin rumah sakit telah mengidentifikasi pasien dan layanan berisiko tinggi.
2. Pemimpin menyusun kebijakan dan prosedur yang berlaku.
3. Staf telah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan.
Standar PP.3.1
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat.
Standar PP.3.2
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit.
Standar PP.3.3
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah.
Standar PP.3.4
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan
(life support) atau dalam keadaan koma.
Standar PP.3.5
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
Standar PP.3.6
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis.
Standar PP.3.7
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien
yang memakai alat pengekang.
Standar PP.3.8
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan,
anak-anak, dan populasi pasien yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
Standar PP.3.9
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan
berisiko tinggi lainnya.
116
Maksud dan Tujuan PP.3.1 hingga PP.3.9

Perawatan Pasien
(PP)
Kebijakan dan prosedur perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan berisiko tinggi tertentu.
Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat penting bahwa kebijakan
atau prosedur tersebut menetapkan
a) bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara populasi
dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan;
d) persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Clinical guidelines dan clinical pathway sering bermanfaat dalam menyusun kebijakan dan prosedur serta dapat
dimasukkan ke dalamnya. (Juga lihat HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2; dan AP.1.7)
Catatan: Untuk standar PP.3.1 hingga PP.3.9, elemen a) hingga f) dalam maksud dan tujuan harus tercermin
dalam kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan.

1. Perawatan pasien keadaan darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Pasien menerima perawatan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

1. Penggunaan layanan resusitasi yang seragam di seluruh rumah sakit dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang tepat.
2. Resusitasi disediakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

1.
2.

3.

Perawatan pasien yang dalam keadaan koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
Perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) dipandu oleh kebijakan dan
prosedur.
Pasien dalam keadaan koma dan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support)
menerima perawatan sesuai kebijakan dan prosedur.

1. Perawatan pasien yang menderita penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Perawatan pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh (immune-suppressed) dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang tepat.
3. Pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh atau pasien yang menderita penyakit menular
menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

1. Perawatan pasien yang menjalani dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Pasien yang menjalani dialisis menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
117

Perawatan Pasien
(PP)
1. Penggunaan alat pengekang dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Pasien yang memakai alat pengekang menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Perawatan pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang tepat.
Pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan
Perawatan anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang tepat.
Anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan
Kelompok pasien yang berisiko diperlakukan tak senonoh diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
Kelompok pasien yang teridentifikasi berisiko diperlakukan tak senonoh menerima perawatan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.

1.

2.

Perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang tepat.
Pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya menerima perawatan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
Standar PP.4
Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien,
tersedia secara teratur.

Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Makanan yang sesuai
untuk usia, budaya setempat, kesukaan dan perencanaan perawatan pasien tersedia secara teratur. Pasien dapat
ikut serta dalam merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut berperan
dalam penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya. Dokter pasien ataupun
yang memberi pelayanan berkualifikasi lainnya memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien
berdasarkan asesmen kebutuhan atau perencanaan keperawatannya. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang
menyediakan makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi mengenai makanan yang memiliki kontraindikasi
bagi pasien termasuk informasi mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan. Apabila
memungkinkan, pasien ditawari berbagai macam pilihan makanan sesuai dengan status gizi mereka.

1. Makanan atau nutrisi, yang sesuai untuk pasien, tersedia secara teratur.
2. Sebelum pemberian makanan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan makanan
tercantum dalam rekam medis mereka.
3. Pesanan didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
4. Pasien memiliki berbagai pilihan makanan yang sesuai dengan kondisi dan perawatan mereka.
118
Perawatan Pasien
(PP)
5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi penyuluhan mengenai batasan-batasan makanan
bagi si pasien.
Standar PP.4.1
Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan aman dan mematuhi undang-undang, peraturan
dan praktik yang saat ini dapat diterima.

Penyiapan, penyimpanan dan pembagian makanan dipantau untuk menjamin keamanan dan kepatuhan terhadap
undang-undang, peraturan dan praktik yang berlaku dan dapat diterima saat ini. Penyiapan dan penyimpanan
dilakukan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Makanan dibagikan kepada para pasien pada
waktu-waktu tertentu. Makanan dan produk makanan dan nutrisi, termasuk produk nutrisi enteral, tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
1.
2.
3.
4.
5.
Makanan disiapkan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan.
Makanan disimpan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan.
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi produsen.
Pembagian makanan dilakukan tepat waktu dan permintaan khusus dipenuhi.
Kegiatan-kegiatan tersebut mematuhi undang-undang, peraturan, dan praktik yang berlaku.
Standar PP.5
Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Pada penilaian awal, pasien diperiksa apakah mereka memiliki risiko menderita gangguan gizi. Jika pasien
memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila pasien tersebut telah ditetapkan
memiliki risiko gangguan gizi, dijalankanlah suatu rencana terapi gizi. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama
untuk merencanakan dan menyediakan terapi gizi itu. (Juga lihat AP.1.6, Maksud dan Tujuan)

1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi.
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (Juga
lihat PP.2, Maksud dan Tujuan)
3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau. (Juga lihat AP.2, EP 1)
4. Respons pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya. (Juga lihat MKI.19.1, EP 5)
Manajemen Nyeri
Standar PP.6
Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Nyeri bisa jadi merupakan hal umum bagi pasien; namun sakit yang tak kunjung reda memiliki dampak fisik dan
119
Perawatan Pasien
(PP)
psikologis yang negatif. Pasien memiliki hak untuk memperoleh asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. (Juga
lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses
untuk mengases dan mengelola rasa nyeri dengan tepat, termasuk
a) menetapkan adanya pasien yang menderita nyeri pada saat asesmen awal dan asesmen ulang;
b) pemberian manajemen nyeri sesuai dengan pedoman atau protokol;
c) mengomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan
manajemen gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya, dan agama mereka (Juga lihat HPK.1.1,

EP 1); dan
d) memberikan edukasi kepada praktisi perawatan kesehatan mengenai asesmen tentang nyeri dan
manajemen nyeri. (Juga lihat HPK.2.4)

1.

2.
3.

4.

Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi pasien
yang menderita nyeri. (Juga lihat AP.1.7, EP 1)
Pasien yang menderita nyeri menerima perawatan sesuai dengan pedoman manajemen nyeri.
Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi dengan
dan mendidik pasien dan keluarganya mengenai nyeri. (Juga lihat PPKP.4, EP 4)
Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai
nyeri. (Juga lihat KPS.3, EP 1)
Perawatan Di Akhir Hayat

Para pasien yang mendekati penghujung hidup dan keluarga mereka membutuhkan perawatan yang berfokus pada
kebutuhan khusus mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang
berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam
menghadapi masalah psikososial, spiritual, dan kultural yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat. Keluarga
dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga mereka yang
sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesedihan
dan rasa kehilangan.
Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat
di mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang
diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan di
akhir hayat tersebut. Proses-proses ini
memastikan bahwa gejala apa pun akan ases dan ditangani dengan tepat;
memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat dan
bermartabat;
mengases pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya;
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan
mendidik pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.
Standar PP.7
Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat.

Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih.
120
Perawatan Pasien
(PP)
Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu dibuat menyadari tentang kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya.
Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan seorang pasien harus mengutamakan kenyamanan dan
harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit mencakup
a) menyediakan penanganan gejala yang tepat sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga;
b) menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ;
c) menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien;
d) melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan
e) menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual, dan kultural pasien dan keluarga.
Untuk mencapai tujuan ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya.
(Juga lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu perawatan di akhir hayat dengan
mengevaluasi persepsi keluarga dan staf mengenai perawatan yang diberikan.

1. Staf disadarkan mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayat. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1)
2. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit membahas kebutuhan-kebutuhan pasien yang
sekarat, termasuk setidaknya evaluasi elemen a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
3. Mutu perawatan di akhir hayat dievaluasi oleh keluarga dan staf.
Standar PP.7.1
Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya.

Rumah sakit memastikan perawatan yang tepat bagi mereka yang menderita nyeri atau menjelang ajal dengan cara
melakukan intervensi untuk menangani nyeri; juga gejala primer atau sekunder penyakitnya;
sedapat mungkin mencegah gejala-gejala dan komplikasi;
melakukan intervensi untuk mengatasi kebutuhan psikososial, emosional, dan spiritual pasien dan

keluarganya berkaitan dengan kematian dan kesedihan;
melakukan intervensi untuk menanggapi masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya; dan
melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan perawatan.

1.

2.
3.

4.
5.

Intervensi dilakukan untuk menangani nyeri; juga gejala-gejala primer atau sekunder dari penyakit. (Juga
lihat HPK.2.4, EP 1)
Gejala dan komplikasi dicegah sejauh mungkin. (Juga lihat AP.2, EP 2)
Intervensi untuk menangani kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien dan keluarganya
mengenai kematian dan berkabung.
Intervensi untuk menangani masalah agama dan budaya pasien serta keluarganya.
Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan. (Juga lihat HPK.2, EP 1,
dan HPK.2.1, EP 4)
121
Perawatan Anestesi dan Bedah

(PAB)
122
Perawatan Anestesi
dan Bedah (PAB)
Anesthesia and Surgical Care (ASC)

(PAB)
Gambaran Umum
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dijumpai di
rumah sakit. Penggunaan tersebut membutuhkan asesmen lengkap dan menyeluruh terhadap pasien, perencanaan
perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien secara terus-menerus dan transfer berdasarkan kriteria tertentu
untuk perawatan lanjutan, rehabilitasi, serta transfer dan pemulangan pada akhirnya.
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai sebuah rangkaian proses mulai dari sedasi minimal hingga
anestesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang berlangsungnya rangkaian tersebut,
penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Oleh sebab itu, bab ini meliputi anestesi dan sedasi sedang
dan dalam, yang berpotensi membahayakan refleks protektif pasien untuk fungsi pernapasannya. Bab ini tidak
membahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, obat-obat penenang). Dengan demikian, penggunaan istilah
anestesi hanya meliputi sedasi sedang dan dalam.
Catatan: Standar anestesi dan bedah berlaku di lokasi manapun anestesi dan/atau sedasi sedang atau dalam
digunakan; juga pada semua prosedur pembedahan dan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan (juga
lihat HPK.6.4). Lokasi ini meliputi ruang operasi rumah sakit, bedah harian atau unit rumah sakit harian, klinik
gigi dan klinik rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif, dan tempat lainnya.
Standar
persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat
dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud danTujuan, serta Elemen
Penilaian.
Pengaturan dan Manajemen

PAB.1 Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua layanan itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku
serta standar-standar profesional.
PAB.2 Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesi (termasuk
sedasi sedang dan dalam).
Perawatan Sedasi
PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam.
123
Perawatan Anestesi
PAB.4 Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi dan penilaian prainduksi.
PAB.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis.

PAB.5.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang

membuat keputusan untuk pasien.
PAB.5.2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam rekam medis.
PAB.5.3 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dipantau secara terus-menerus dan ditulis di

dalam rekam medis.
PAB.6 Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area
pemulihan oleh individu yang memenuhi kualifikasi atau dengan menggunakan kriteria yang telah
ditetapkan.

(PAB)
Perawatan Bedah
PAB.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asesmen.
124
PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang

membuat keputusan untuk pasien.
PAB.7.2 Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk

memfasilitasi perawatan berkelanjutan.
PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dipantau secara terus-menerus selama dan segera sesudah

pembedahan dan ditulis di dalam rekam medis.
PAB.7.4 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.
Standar PAB.1
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
layanan semacam itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku serta
standar-standar profesional.
Maksud dan Tujuan PAB.1

(PAB)
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam)
yang diperlukan oleh para pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan untuk memenuhi kebutuhan para
praktisi perawatan kesehatan. Layanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) memenuhi semua standar, undangundang dan peraturan lokal serta nasional yang berlaku.
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam serta layanan yang dibutuhkan untuk keadaan gawat darurat)
dapat disediakan dalam rumah sakit, dengan rumah sakit lain sesuai perjanjian, atau keduanya. Layanan anestesi
(termasuk sedang dan dalam) tersedia setelah jam kerja biasa untuk keadaan darurat.
Setiap penggunaan sumber anestesi dari luar harus berdasarkan rekomendasi direktur dan individu lain yang
bertanggung jawab akan layanan anestesi/sedasi. Sumber dari luar itu memenuhi undang-undang dan peraturan
yang berlaku serta memiliki mutu dan rekam jejak keselamatan pasien yang dapat diterima.
Elemen Penilaian PAB.1

1.

2.

3.

4.

Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) memenuhi standar, undang-undang dan peraturan
lokal serta nasional yang berlaku.
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan
kerja biasa.
Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur, rekam jejak kinerja yang dapat diterima, dan
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Standar PAB.2
Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesi (termasuk sedasi
sedang dan dalam).

Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih orang yang
memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman serta konsisten dengan undang-undang
dan peraturan yang berlaku. Invididu ini bertanggung jawab secara profesional untuk pelayanan anestesi yang
diberikan. Tanggung jawabnya meliputi
mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur;
melakukan pengawasan administratif;
menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
125
merekomendasikan sumber dari luar untuk layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam); dan
memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam).

(PAB)
1. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) seragam di seluruh rumah sakit. (Juga lihat PP.1,
EP 1)
2. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih individu
yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat TKKA.5)
3. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dilakukan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber dari luar untuk layanan anestesi (termasuk sedasi
sedang dan dalam) ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan
dalam) ditetapkan dan dijalankan.
Standar PAB.3
Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam.

Sedasi, khususnya, sedasi sedang dan dalam, menimbulkan risiko pada pasien. Oleh karena itu sedasi harus
menggunakan definisi, kebijakan dan prosedur yang jelas. Kadar sedasi terjadi dalam suatu rangkaian proses,
dan kondisi seorang pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya, berdasarkan obat-obatan yang
diberikan, rute dan dosis pemberian. Yang perlu menjadi pertimbangan penting antara lain kemampuan pasien
untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas yang mandiri dan berkesinambungan; dan kemampuan
untuk merespons rangsangan fisik atau perintah lisan.
Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi
a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi antara populasi
dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab akan pasien yang menerima sedasi
sedang dan dalam juga penting. Individu tersebut harus kompeten dalam
g) teknik-teknik berbagai cara sedasi;
h) pemantauan yang tepat;
i) respons terhadap komplikasi;
j) penggunaan zat antidotum; dan
k) setidaknya melakukan pertolongan pertama atau P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) atau
menggunakan alat-alat bantu kehidupan yang mendasar.
Individu yang memang diserahi tanggung jawab dan mempunyai kualifikasilah yang melakukan asesmen pra-
126
sedasi pada pasien untuk memastikan bahwa sedasi yang direncanakan dan kadar sedasinya sesuai untuk pasien.
Kebijakan rumah sakit menetapkan ruang lingkup dan isi penilaian ini.
Selain dokter atau dokter gigi, seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab memantau tanpa henti
parameter-parameter fisiologis pasien serta membantu upaya suportif atau resusitasi. Kualifikasi individu yang memantau
peralatan dan perlengkapan sama dengan kualifikasi individu yang bertanggung jawab untuk sedasi yang disediakan di
lokasi-lokasi lain dalam organisasi (misalnya, dalam ruang operasi dan klinik gigi rawat jalan). Dengan demikian, tingkat
perawatan yang sama terjaga. (Juga lihat PP.1, EP 3, dan TKKA.3.2.1, EP 3)
Definisi kadar-kadar sedasi dapat dilihat pada Glosarium manual ini di halaman 271.

(PAB)
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat dan membahas setidaknya elemen a) hingga f) dalam maksud dan
tujuan, mengatur perawatan pasien yang menjalani sedasi sedang dan dalam. (Juga lihat AP.2, EP 3;
PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)
2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan diidentifikasi dalam PAB.2 berpartisipasi dalam pembuatan
3. Asesmen prasedasi dilaksanakan konsisten dengan kebijakan rumah sakit untuk mengevaluasi risiko dan
kesesuaian sedasi bagi pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1)
4. Praktisi yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab untuk sedasi memenuhi kualifikasi setidaknya
dari elemen g) hingga k) dalam maksud dan tujuan.
5. Individu yang memenuhi kualifikasi memantau pasien selama masa sedasi dan mendokumentasikan
pemantauan tersebut.
6. Kriteria untuk pemulihan dan selesainya sedasi ditetapkan dan didokumentasikan.
7. Sedasi sedang dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.
Perawatan Anestesi
Standar PAB.4
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi dan penilaian prainduksi.

Oleh karena anestesi berisiko tinggi, pemberiannya direncanakan secara berhati-hati. Penilaian praanestesi pasien
menjadi dasar rencana tersebut dan juga dasar untuk penggunaan analgesia pascaoperasi. Penilaian praanestesi
menyediakan informasi yang dibutuhkan untuk
memilih anestesi dan merencanakan perawatan anestesi;
memberikan anestesi yang sesuai secara aman; dan
menafsirkan penemuan-penemuan dalam pemantauan pasien.
Seorang ahli anestesi atau individu lain yang memenuhi kualifikasi melaksanakan penilaian praanestesi tersebut.
Penilaian praanestesi tersebut dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit
atau sebelum prosedur operasi bedah atau sesaat sebelum prosedur bedah, seperti untuk pasien gawat darurat dan
kandungan.
Asesmen prainduksi berbeda dengan asesmen praanestesi, karena asesmen tersebut berfokus pada stabilitasi
127
fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi.
Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, asesmen praanestesi dan asesmen prainduksi dapat dilaksanakan
segera secara berurutan, atau secara bersama-sama, tetapi didokumentasikan secara terpisah.

1. Asesmen praanestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1)
2. Asesmen prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum

induksi anestesi.
3. Kedua asesmen tersebut dilaksanakan oleh seseorang yang memenuhi kualifikasi untuk melaksana-
kannya.
4. Kedua asesmen tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis.

(PAB)
Standar PAB.5
Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis.

Perawatan anestesi direncanakan secara berhati-hati dan didokumentasikan di dalam catatan anestesi. Rencana
perawatan tersebut mencakup juga informasi dari asesmen pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi yang akan
digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan perawatan pascaanestesi yang diantisipasi.

1. Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan.
2. Rencana tersebut didokumentasikan.
Standar PAB.5.1
Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan
untuk pasien.
Maksud dan Tujuan PAB.5.1

Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan
mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi yang direncanakan dan analgesia pascaoperasi. Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan untuk anestesi (termasuk
sedasi sedang dan dalam) seperti yang disyaratkan pada HPK.6.4, EP 2. Seorang ahli anestesi atau individu yang
memenuhi kualifikasi memberikan edukasi ini.
Elemen Penilaian PAB.5.1

1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, dan
alternatif-alternatif dari anestesi. (Juga lihat HPK.6.4, EP 2)
2. Ahli anestesi atau individu yang memenuhi kualifikasi memberikan edukasi tersebut.
Standar PAB.5.2
Jenis dan teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam rekam medis.
128

Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam catatan anestesi pasien.

1.

2.
3.
Anestesi yang digunakan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. (Juga lihat PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1,
EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam catatan anestesi pasien.
Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi dan asisten anestesi diidentifikasi di dalam catatan anestesi pasien.
Standar PAB.5.3
Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dipantau secara terus-menerus dan ditulis di dalam rekam medis.

(PAB)

Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama anestesi
(menyeluruh, spinal, regional) dan masa pemulihan. Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi
pasien, pilihan anestesi, dan kompleksitas operasi bedah atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi.
Dalam semua kasus dilakukan pemantauan menyeluruh dan berkesinambungan selama anestesi dan hasil-hasilnya
ditulis di dalam rekam medis.

1.

2.

3.
Kebijakan dan prosedur membahas frekuensi minimum dan jenis pemantauan selama anestesi dan
seragam untuk pasien serupa yang menerima anestesi yang serupa di mana pun anestesi tersebut
diberikan. (Juga lihat AP.2, EP 13)
Status fisiologis dipantau berdasarkan kebijakan dan prosedur selama pemberian anestesi. (Juga lihat
AP.2, EP 1 dan 2)
Hasil-hasil pemantauan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. (Juga lihat MKI.19.1, EP 4)
Standar PAB.6
Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area pemulihan oleh
individu yang memenuhi kualifikasi atau dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan.

Pemantauan selama anestesi merupakan dasar pemantauan selama masa pemulihan pasca-anestesi. Pengumpulan
dan analisis data yang terus-menerus dan sistematis pada status pasien dalam pemulihan mempengaruhi
keputusan apakah pasien bisa dipindahkan ke lokasi lain dan layanan yang tidak terlalu intensif. Adanya
pencatatan data pemantauan membantu pemilihan keputusan pemindahan pasien.
Pasien dipindahkan dari wilayah pemulihan pascaanestesi atau dihentikan pemantauan pemulihannya dengan
salah satu alternatif berikut:
a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang memenuhi
kualifikasi. Selain itu bisa juga oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab
mengelola layanan anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu yang
memiliki kualifikasi setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit.
Rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
129
c) Pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau pascasedasi
pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskular, unit perawatan intensif bedah
syaraf.
Waktu kedatangan dan pemindahan dari wilayah pemulihan (atau pemberhentian pemantauan pemulihan)
dicatat.

(PAB)
1.
2.

3.

4.
Pasien dipantau sesuai dengan kebijakan selama masa pemulihan pascaanestesi. (Juga lihat AP.2, EP 3)
Penemuan-penemuan dalam pemantauan dituliskan atau dimasukkan secara elektronik ke dalam catatan
klinis pasien. (Juga lihat MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
alternatif yang dijabarkan dari a) hingga c) dalam maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan ditulis di dalam rekam medis.
Standar PAB.7
Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asemen.

Pembedahan memiliki risiko tinggi. Oleh karena itu, pelaksanaannya direncanakan secara berhati-hati. Asesmen
pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai. Asesmen tersebut menyediakan informasi
yang penting untuk
memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal;
melaksanakan prosedur secara aman; dan
menafsirkan temuan-temuan dalam pemantauan pasien.
Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnotik serta risiko dan manfaat prosedur
bagi pasien. Hal-hal yang ikut berperan dalam pemilihan prosedur antara lain informasi dari asesmen saat pasien
masuk, tes diagnostik, dan sumber lain yang ada. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan pembedahan,
waktu pelaksanaan proses asesmen itu dipersingkat. Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk diagnosis pra-operasi. Nama prosedur bedah saja bukan
merupakan suatu diagnosis.

1.

2.
3.

130
Informasi penilaian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang direncana-
kan, didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur
dilaksanakan. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3; dan AP.6.4, EP 3)
Perawatan bedah setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1)
Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis
oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1, dan
MKI.19.1, EP 3)
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan
untuk pasien.

Pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil keputusan
tentang perawatan dan membuat pernyataan persetujuan yang diperlukan berdasarkan HPK.6.4. Informasi
tersebut mencakup
risiko prosedur yang direncanakan;
manfaat prosedur yang direncanakan;
kemungkinan komplikasi; dan
pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien.

(PAB)
Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Ahli
bedah pasien atau individu lain yang memenuhi kualifikasi memberikan informasi tersebut.

1.

2.

3.

Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, kemung-
kinan komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan. (Juga lihat
HPK.6.4, EP 1)
Penyuluhan tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan
produk darah.
Ahli bedah pasien atau individu lain yang memenuhi kualifikasi memberikan edukasi tersebut.
(Juga lihat HPK.6.1, EP 2)
Standar PAB.7.2
Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk memfasilitasi perawatan
berkelanjutan.

Perawatan pascaoperasi pasien bergantung pada operasi dan temuan dari prosedur bedah. Dengan demikian,
rekam medis mencakup diagnosis pascaoperasi, deskripsi prosedur bedah dan penemuan-penemuannya (termasuk
spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan), dan nama-nama ahli bedah dan asisten bedah. Untuk
melanjutkan perawatan pendukung pascaoperasi, yang berkelanjutan, laporan bedah tertulis tersedia sebelum
pasien meninggalkan area pemulihan pascaanestesi. (Juga lihat PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3)
Sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pascaanestesi, catatan operasi singkat dapat digunakan sebagai ganti
laporan bedah tertulis. Isi minimum laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat meliputi
a. diagnosis pascaoperasi;
b. nama ahli bedah dan para asistennya;
c. nama prosedur;
d. spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan;
e. komplikasi ataupun tidak adanya komplikasi selama prosedur, termasuk jumlah darah yang hilang
disebut secara khusus; dan
f. tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
131

1.

2.

Laporan bedah tertulis dan catatan operasi singkat mencakup setidaknya a) hingga f) dalam maksud dan
tujuan.
Laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat dalam rekam medis tersedia sebelum pasien me-
ninggalkan area pemulihan pasca-anestesi. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Standar PAB.7.3
Status fisiologis setiap pasien dipantau secara terus-menerus selama dan segera sesudah pembedahan dan ditulis di
dalam rekam medis.

(PAB)
Catatan: Persyaratan ini akan dimasukkan di sini hanya jika prosedur tersebut dilaksanakan di bawah anestesi
lokal, tanpa anestesi atau sedasi menyeluruh atau regional.

Status fisiologis pasien dipantau selama pembedahan dan segera sesudahnya. Pemantauan tersebut sesuai dengan
kondisi pasien dan prosedur yang dilaksanakan.
Hasil-hasil dari pemantauan itu merupakan kunci bagi keputusan yang dilakukan selama operasi berlangsung
(intraoperatif) serta keputusan pascaoperasi, seperti misalnya: kembali dibedah, transfer ke tingkat perawatan yang
lain, atau pemulangan dari rumah sakit. Informasi pemantauan mengatur perawatan medis dan keperawatan dan
mengidentifikasi kebutuhan akan layanan diagnostik dan lainnya. Temuan-temuan hasil pemantauan dimasukkan
ke dalam rekam medis. Persyaratan ini berkaitan dengan persyaratan yang sama untuk pemantauan fisiologis
selama anestesi. (Juga lihat PAB.5.3)

1. Status fisiologis pasien dipantau secara terus-menerus selama pembedahan. (Juga lihat AP.2, EP 1)
2. Hal-hal yang ditemukan dimasukkan ke dalam rekam medis. (Juga lihat AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Standar PAB.7.4
Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Setiap pasien memiliki kebutuhan perawatan medis dan keperawatan pascaoperasi yang berbeda-beda. Oleh
karena itu, perlu dibuat rencana untuk perawatan tersebut, termasuk tingkat perawatan, lokasi perawatan,
pemantauan atau pengobatan tindak lanjut (follow-up), dan kebutuhannya akan obat-obatan. Perencanaan
perawatan pascaoperasi dapat dimulai pembedahan berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien. Perencanaan perawatan ini didokumentasikan dalam rekam medis untuk menjamin kelangsungan layanan selama masa
pemulihan atau rehabilitasi.

1. Perawatan pascaoperasi setiap pasien direncanakan dan meliputi medis, keperawatan dan lainnya seperti
diindikasikan oleh kebutuhan pasien.
2. Rencana pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis oleh ahli bedah yang bertanggung jawab
132
atau diverifikasi oleh ahli bedah yang bertanggung jawab dengan tanda tangan bersama dalam

dokumentasi rencana yang ditulis oleh utusan ahli bedah tersebut.
3. Rencana keperawatan pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis.
4. Bila diindikasikan oleh kebutuhan pasien, rencana perawatan pascaoperasi yang disediakan oleh pihak
lain didokumentasikan dalam rekam medis.
5. Rencana perawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pembedahan.
6. Perawatan yang direncanakan disediakan.

(PAB)
133
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan

(MPO)
134
Manajemen dan
Penggunaan
Obat-Obatan (MPO)
Medication Management and Use (MMU)
Gambaran Umum

(MPO)
Dalam pengobatan simtomatik, preventif, kuratif, dan paliatif maupun tata kelola penyakit dan kondisinya,
komponen yang penting adalah manajemen obat-obatan. Manajemen obat-obatan ini meliputi sistem dan proses
yang digunakan rumah sakit untuk menyediakan farmakoterapi bagi pasiennya. Hal ini biasanya merupakan
suatu upaya multidisiplin yang terkoordinasi oleh staf rumah sakit. Adapun prinsip-prinsip yang diterapkan
mencakup merancang proses yang efektif, penerapan, dan perbaikan terhadap pemilihan, pengadaan, penyimpanan,
permintaan/peresepan, penyalinan, distribusi, persiapan, pengeluaran, pemberian, dokumentasi dan pemantauan
terapi obat-obatan. Meskipun peran-peran praktisi perawatan kesehatan dalam manajemen obat-obatan bisa
berbeda jauh antara satu negara ke negara lain, proses manajemen obat-obatan yang dapat diandalkan untuk
keselamatan pasien bersifat universal.
Catatan: Obat-obatan didefinisikan sebagai obat-obatan dengan resep dokter; obat-obat sampel; obat herbal;
vitamin; suplemen nutrisi (nutriceuticals); obat-obat bebas yang tidak memerlukan resep dokter; vaksin; atau zat
diagnostik dan kontras yang digunakan atau diberikan pada pasien untuk keperluan diagnosis, mengobati, atau
untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal lainnya; obat-obat radioaktif; pengobatan terapi pernapasan;
nutrisi parenteral; derivatif darah; dan cairan infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat).
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan,
maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada
bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
Pengaturan dan Manajemen

MPO.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien.

MPO.1.1 Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya

mengawasi pelayanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi.
Pemilihan dan Pengadaan

MPO.2 Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau dapat
tersedia dengan mudah.

MPO.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan

obat-obatan.
135
MPO.2.2 Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan

atau tidak biasa tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana apotek tutup.
Penyimpanan
MPO.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

MPO.3.1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi

yang dapat dipakai secara tepat.
MPO.3.2 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman apabila disimpan di luar

farmasi rumah sakit.
MPO.3.3 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan.
Permintaan dan Peresepan

MPO.4 Peresepan, permintaan, pemesanan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.

(MPO)
MPO.4.1

MPO.4.2

MPO.4.3
Rumah sakit menetapkan elemen-elemen suatu permintaan atau peresepan yang lengkap
serta jenis permintaan yang dapat diterima dan digunakan.
Rumah sakit menetapkan siapa saja yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk menulis
resep atau meminta obat-obatan.
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis pasien.
Penyiapan dan Pengeluaran

MPO.5 Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

MPO.5.1 Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya.
MPO.5.2 Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi

pasien yang benar pada saat yang tepat.
Pemberian
MPO.6 Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obatobatan.

MPO.6.1 Pemberian obat-obatan meliputi proses verifikasi bahwa obat-obatan tersebut tepat sesuai

dengan permintaan.
MPO.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit

untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.
Pemantauan
MPO.7 Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau.

136
MPO.7.1 Kesalahan obat, termasuk kejadian nyaris cedera (near miss), dilaporkan melalui suatu proses

dan kurun waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Standar MPO.1
Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan MPO.1

(MPO)
Obat-obatan, sebagai suatu sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus dikelola secara efektif dan efisien.
Manajemen obat-obatan bukan hanya merupakan tanggung jawab layanan farmasi melainkan juga tanggung jawab
para manajer dan praktisi perawatan kesehatan. Cara pembagian tanggung jawab ini bergantung pada struktur dan
kepegawaian rumah sakit. Dalam kasus di mana tidak tersedia farmasi rumah sakit, obat-obatan dapat dikelola pada tiap
unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Dalam kasus-kasus lainnya, di mana terdapat farmasi pusat yang besar,
pusat farmasi inilah yang mengelola dan mengendalikan obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan
yang efektif berlaku di semua bagian rumah sakit, rawat inap, rawat jalan, dan unit-unit khusus. Struktur organisasi dan
kegiatan kerja sistem manajemen obat-obatan yang digunakan dalam rumah sakit menyertakan undang-undang dan
Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, setidaknya setahun sekali, sistem
dinilai ulang oleh rumah sakit. Penilaian ulang tahunan ini mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang
berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan. Informasi dan pengalaman tersebut meliputi, misalnya, sebagai berikut:
Sebaik apa sistem bekerja berkaitan dengan
pemilihan dan pengadaan obat-obatan;
penyimpanan;
permintaan dan penyalinan;
persiapan dan pengeluaran; dan
pemberian dan pemantauan;
Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam formularium, seperti penambahan
obat
Pemantauan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (near miss)
Kebutuhan penyuluhan yang muncul
Pertimbangan terhadap praktik-praktik baru berdasarkan bukti
Penilaian ulang tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami apa sajakah kebutuhan dan yang mesti
diprioritaskan demi peningkatan sistem yang berkelanjutan dalam hal kualitas dan keamanan penggunaan obatobatan.
Elemen Penilaian MPO.1

1. Terdapat suatu rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan
obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit.
2. Semua pengaturan, layanan dan individu yang mengelola proses obat-obatan disertakan dalam struktur
organisasi.
3. Kebijakan mengatur semua tahap manajemen obat-obatan dan penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit.
4. Terdapat setidaknya satu tinjauan sistem manajemen obat-obatan yang didokumentasi dalam jangka waktu
12 bulan.
137
5.

6.

Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi serta penggunaan obat-obatan mematuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Sumber-sumber informasi obat yang sesuai tersedia dengan mudah bagi semua yang terlibat dalam
penggunaan obat-obatan.
Standar MPO.1.1
Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya mengawasi pelayanan
farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi.
Maksud dan Tujuan MPO.1.1

Seseorang yang memenuhi kualifikasi mengawasi secara langsung kegiatan-kegiatan layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi. Individu tersebut memiliki lisensi dan sertifikasi yang sesuai serta terlatih. Pengawasan mencakup semua proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga MPO.5, dan partisipasi dalam MPO.7 hingga MPO.7.1.
Elemen Penilaian MPO.1.1

(MPO)
1.

2.

Seseorang yang memiliki lisensi dan sertifikasi yang sesuai dan terlatih mengawasi semua kegiatan. (Juga
lihat TKKA.5, EP 1)
Individu tersebut melaksanakan pengawasan untuk proses-proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga
MPO.5.
Standar MPO.2
Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau terdapat tersedia
dengan mudah.

Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan permintaan oleh
para praktisi perawatan kesehatan. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis layanan
yang disediakan. Rumah sakit menulis suatu daftar (juga sering disebut sebagai formularium) semua obat-obatan
yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber-sumber luar. Dalam kasus-kasus tertentu,
undang-undang dan peraturan dapat menentukan obat-obatan dalam daftar tersebut atau sumber obat-obatan
tersebut. Pemilihan obat-obatan merupakan proses yang mempertimbangkan kebutuhan pasien dan keselamatan
sebagaimana nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman, kekurangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian inventaris normal.
Ada proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat pengganti yang disarankan.

1.

2.

3.

138
Terdapat suatu daftar obat-obatan yang disediakan di dalam rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah
dari sumber luar.
Suatu proses kerja sama digunakan untuk menulis daftar tersebut (kecuali jika ditetapkan oleh peraturan
atau pihak berwenang di luar rumah sakit).
Terdapat suatu proses untuk kondisi di mana obat-obatan tidak tersedia yang meliputi pemberitahuan
kepada penulis resep dan obat pengganti yang disarankan.
Standar MPO.2.1
Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan.

Rumah sakit mempunyai metode, misalnya lewat suatu kepanitiaan, untuk mengurus dan memantau daftar obatobatan dan memantau penggunaan obat-obatan itu di rumah sakit. Mereka yang terlibat dalam pengawasan daftar
tersebut mencakup praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian,
dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut
diatur menurut kriteria yang mencakup indikasi penggunaan, efektivitas, risiko, dan biaya. Terdapat suatu proses
atau mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat-obatan yang baru ditambahkan. Sebagai contoh,
bila ada obat jenis baru atau obat dari kelas yang baru diputuskan untuk ditambahkan ke dalam daftar tersebut
maka terdapat suatu proses untuk memantau kesesuaian indikasinya, bagaimana obat tersebut diresepkan (dosis
atau rute, misalnya), dan adakah efek samping atau kondisi yang tidak diharapkan yang terkait dengan obat baru
tersebut selama masa pengenalan.

(MPO)
Daftar tersebut nilai diulang setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi yag muncul berkaitan dengan
keselamatan dan efikasi (kemanjuran)-nya serta informasi tentang penggunaan dan efek samping. Sedangkan
berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan secara menyeluruh, perlu ada kepastian bahwa obat-obatan terlindung
dari bahaya hilang atau dicuri dari farmasi rumah sakit atau lokasi lain tempat penyimpanan atau pembagian obatobatan.

1. Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit.
2. Obat-obatan terlindung dari bahaya hilang atau dicuri di seluruh rumah sakit.
3. Praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian dan
pemantauan pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemantauan daftar obat-obatan.
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh kriteria.
5. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu proses
atau mekanisme untuk memantau bagaimana obat tersebut digunakan dan adakah efek samping yang tidak
terduga.
6. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan kemanjuran.
Standar MPO.2.2
Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa
tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana farmasi tutup.

Terkadang, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit pada saat
dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu, terkadang
obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup atau persediaan obat-obatan dalam kondisi
terkunci. Setiap rumah sakit perlu memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan mendidik stafnya mengenai prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 2)

1. Terdapat proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau
tidak biasa tersedia di rumah sakit. (Juga lihat TKA.3.2.1, EP 1)
139
2. Terdapat proses untuk memperoleh obat-obatan pada saat farmasi rumah sakit tutup atau persediaan obat-
obatan dalam kondisi terkunci. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 2)
3. Staf memahami proses-proses tersebut.
Standar MPO.3
Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

(MPO)
Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi,
atau pada unit farmasi yang terletak pada unit perawatan pasien atau pos keperawatan dalam unit klinis. Standar
MMU.1 menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi di mana obat-obatan disimpan. Di semua lokasi
di mana obat-obatan disimpan, hal-hal berikut dapat terlihat jelas:
a) Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
b) Zat-zat yang dikendalikan dicatat secara akurat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
c) Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara
akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatan.
d) Elektrolit-elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan
apabila disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian tidak sengaja
(dimasukkan dalam SIKP.3, EP 1 dan 2).
e) Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk
memastikan bahwa obat-obatan tersimpan secara tepat.
f) Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien diidentifikasi
dan disimpan.

Terhadap setiap elemen dari a) hingga f) dalam maksud dan tujuan dilakukan skoring secara terpisah, karena
mereka mewakili area kritis atau berisiko tinggi.
1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
2. Zat-zat yang dikendalikan dicatat secara akurat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
3. Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara
akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan.
4. Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk
memastikan bahwa obat-obat tersimpan secara tepat.
5. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien diidentifikasi
dan disimpan.
Standar MPO.3.1
Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi yang dapat dipakai secara
tepat.

Ada beberapa jenis obat-obatan yang perlu diatur dengan kebijakan khusus dalam hal penyimpanan dan
140
pengendalian penggunaannya. Hal ini disebabkan antara lain karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif),
kondisi yang tidak biasa (dibawa masuk oleh pasien), berpeluang untuk dimanfaatkan atau disalahgunakan (obatobatan sampel dan obat-obatan darurat), atau sifat khususnya (produk nutrisional yang dapat dipakai). Kebijakan
tersebut membahas proses penerimaan, identifikasi obat, jika perlu, penyimpanan dan distribusinya.

1.
2.

3.
4.
Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan produk nutrisi.

Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan obat-obatan radioaktif, investigasional, dan
sejenisnya.
Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan dan mengendalikan obat-obatan sampel.
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Standar MPO.3.2
Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.

(MPO)

Bila ada pasien dengan keadaan darurat, sangat penting adanya akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat. Setiap
rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi tersebut.
Misalnya, zat untuk membalikkan efek anestesi dapat ditemukan di ruang operasi. Tempat-tempat yang bisa
dipakai untuk meletakkan obat-obatan ini antara lain lemari, kereta, tas, atau kotak darurat. Untuk memastikan
adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu prosedur atau proses untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan itu. Proses tersebut memastikan bahwa obatobatan diganti jika digunakan, rusak, atau kadaluarsa. Dengan demikian, rumah sakit memahami dan menjaga
keseimbangan antara kesiapan akses dan keamanan lokasi penyimpanan obat-obatan darurat itu.

1.

2.

3.

Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana mereka dibutuhkan atau tersedia dengan segera
dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darurat. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2,
EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan darurat disimpan, dijaga, dan dilindungi dari
bahaya hilang atau dicuri.
Obat-obatan darurat dipantau dan diganti secara tepat waktu setelah digunakan, bila kadaluarsa atau rusak
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Standar MPO.3.3
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali dan mengembalikan atau
menghancurkan dengan aman dan tepat obat-obatan yang ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau
pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau penghancuran obat-obatan
yang diketahui sudah kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

1. Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan.
141
2.

3.

4.
Ada kebijakan dan prosedur yang menangani penggunaan obat-obatan yang kadaluarsa atau ketinggalan
zaman.
Ada kebijakan dan prosedur yang membahas penghancuran obat-obatan yang diketahui sudah kadaluarsa
atau ketinggalan zaman.
Kebijakan dan prosedur itu diterapkan.
Permintaan dan Penyalinan

Standar MPO.4
Peresepan, permintaan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.

(MPO)
Peresepan, permintaan dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Staf medis,
keperawatan, farmasi rumah sakit dan administratif bekerja sama untuk menyusun dan memantau kebijakan dan
prosedur. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan, dan penyalinan yang benar.
Berhubung resep obat atau pesanan yang tidak terbaca dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda
proses pengobatan, kebijakan rumah sakit menetapkan tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak
terbacanya suatu resep atau permintaan. Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar
ini tersedia bagi farmasi rumah sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menetapkan proses untuk membandingkan
daftar obat pasien sebelum masuk rumah sakit dengan permintaan awal di rumah sakit.

1.

2.

3.
4.
5.

6.

Ada kebijakan dan prosedur yang mengatur peresepan, permintaan, dan penyalinan obat-obatan yang
aman dalam rumah sakit. (Juga lihat PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1; dan SIKP.2, EP 1)
Ada kebijakan dan prosedur yang membahas tindakan-tindakan berkaitan dengan resep atau permintaan
yang tidak terbaca.
Terdapat proses kerja sama dalam penyusunan kebijakan dan prosedur.
Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan dan penyalinan yang benar.
Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk ke rumah sakit, dan informasi ini
tersedia bagi farmasi dan para praktisi perawatan kesehatan pasien.
Permintaan obat-obatan awal dibandingkan dengan daftar obat-obatan yang dikonsumsi sebelum masuk ke
rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit.
Standar MPO.4.1
Rumah sakit menetapkan elemen-elemen permintaan atau resep yang lengkap serta jenis permintaan yang dapat
diterima dan digunakan.

Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit dalam kebijakannya menetapkan
elemen-elemen suatu permintaan atau resep yang lengkap dan dapat diterima. Elemen-elemen yang dibahas dalam
kebijakan tersebut mencakup setidaknya sebagai berikut:
a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat
b) Unsur-unsur permintaan atau resep
142
c) Kapan obat generik atau bermerek dapat diterima atau diperlukan

d) Apakah atau kapankah indikasi penggunaan diperlukan secara PRN (pro re nata, atau sesuai keperluan)
atau berdasarkan permintaan lain dan kapan diperlukannya
e) Tindakan atau prosedur pencegahan khusus untuk permintaan obat-obat yang terlihat mirip/memiliki
nama yang mirip
f) Tindakan-tindakan yang akan diambil apabila permintaan obat-obatan tidak lengkap, tidak terbaca atau
tidak jelas
g) Jenis-jenis penambahan permintaan yang diizinkan, seperti darurat, tetap, atau penghentian otomatis, dan
unsur-unsur yang diperlukan dalam permintaan semacam itu
h) Permintaan obat-obatan secara verbal dan melalui telepon serta proses untuk memverifikasi permintaan
tersebut (Juga lihat TKKA.2, EP 1)
i) Jenis-jenis permintaan berdasarkan berat badan, seperti misalnya untuk populasi pediatrik
Dengan demikian, berdasarkan standar-standar inilah permintaan obat di seluruh rumah sakit harus dijalankan.
Diterapkannya kebijakan ini akan tercermin dalam permintaan lengkap yang dimasukkan ke dalam catatan pasien;
farmasi rumah sakit atau unit pembagian lain yang menerima informasi yang diperlukan untuk membagikan obat,
serta pemberian obat-obatan sesuai dengan permintaan lengkap.

(MPO)

Elemen a) hingga i) dalam maksud dan tujuan dinilai secara bersama-sama, karena mereka mewakili aspek-aspek
kebijakan rumah sakit untuk permintaan lengkap.
1. Permintaan atau resep obat-obatan yang dapat diterima ditetapkan dalam kebijakan, dan setidaknya elemen
a) hingga i) dibahas dalam kebijakan tersebut.
2. Permintaan atau resep obat-obatan lengkap sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Standar MPO.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk peresepan atau permintaan
obat-obatan.

Dibutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus untuk menentukan obat-obatan yang bisa menyembuhkan pasien.
Setiap rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
serta mereka yang diizinkan sesuai dengan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk peresepan atau untuk
permintaan obat-obatan. Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan
peresepan atau permintaan obat-obatan tertentu, seperti misalnya zat-zat yang dikontrol ketat, agen kemoterapi, atau
obat-obatan radioaktif dan investigasional. Siapa saja yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau permintaan obatobatan diberitahukan kepada layanan farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat-obatan. Untuk keadaan darurat,
rumah sakit menetapkan individu lain yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan.

1.

2.

3.

Hanya mereka yang diizinkan rumah sakit dan oleh lisensi, undang-undang dan peraturan yang relevan
dapat melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan.
Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk melakukan peresepan atau permintaan
oleh individu-individu. (Juga lihat KPS.10, EP 1)
Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan permintaan obat-obatan diketahui oleh layanan
farmasi atau mereka yang bertugas mengeluarkan obat-obatan.
143
Standar MPO.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.

Catatan setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk pasien itu
beserta dosis dan waktu pemberiannya. Yang juga termasuk di dalamnya adalah obat-obatan yang diberikan sesuai
keperluan. Bila informasi tersebut dicatat dalam formulir khusus untuk obat-obatan, maka formulir tersebut
dimasukkan ke dalam catatan pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien.

(MPO)
1. Untuk setiap pasien, dibuat catatan tentang obat-obatan yang diresepkan atau diminta.
2. Setiap dosis pemberian obat-obatan dicatat.
3. Informasi obat-obatan disimpan dalam catatan pasien atau dimasukkan ke dalam catatannya pada saat
pemulangan atau transfer.
Standar MPO.5
Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi menyiapkan dan membagikan obat-obatan dalam lingkungan
yang bersih, aman dan sesuai dengan undang-undang, peraturan, serta standar praktik profesional. Rumah sakit
menetapkan standar praktik untuk lingkungan penyiapan dan pengeluaran obat yang aman dan bersih. Obatobatan yang disimpan dan dibagikan dari area di luar farmasi rumah sakit (misalnya, unit perawatan pasien)
mematuhi peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf yang menyiapkan produk steril yang dicampur
(seperti IV dan epidural) terlatih dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula, pelindung bertudung
(hooded vents) tersedia dan digunakan jika diperlukan oleh praktik-praktik profesional (misalnya, obat-obatan
sitotoksik).

1.

2.

3.
Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan
perlengkapan yang sesuai. (Juga lihat PPI.7, EP 1 dan 2)
Penyiapan dan pengeluaran obat-obatan mengikuti undang-undang, peraturan, dan standar praktik
profesional.
Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dalam teknik aseptik.
Standar MPO.5.1
Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya.

Ahli farmasi atau teknisi yang berlisensi atau profesional yang terlatih memeriksa kelayakan setiap resep atau
permintaan, yang baru ditulis atau diminta, atau jika dosis atau faktor kesesuaian lainnya berubah. Rumah sakit
144
menetapkan seperti apa informasi spesifik pasien yang dibutuhkan bagi pemeriksaan resep atau permintaan yang
efektif. Hal ini dilaksanakan sebelum pengeluaran atau sebelum pemberian bila obat-obatan dikeluarkan dari lokasi
di luar farmasi rumah sakit. Bila muncul pertanyaan, individu yang menulis resep atau permintaan obat-obatan
tersebut dihubungi.
Proses untuk memeriksa permintaan atau resep sebelum pengeluaran meliputi evaluasi oleh profesional yang terlatih
dalam segi
a) kelayakan obat, dosis, frekuensi dan rute pemberian;
b) duplikasi terapeutik;
c) alergi atau sensitivitas yang terjadi atau potensial terjadi;
d) interaksi antara obat-obatan dan obat-obatan lain atau makanan yang terjadi atau potensial terjadi;
e) variasi dari kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya; dan
g) kontraindikasi lainnya.

(MPO)
Pemeriksa permintaan atau resep obat-obatan memiliki kompetensi untuk melaksanakan hal tersebut berdasarkan
pendidikan atau pelatihan, sebagaimana ditentukan oleh pemberian hak istimewa, atau telah menunjukkan
kompetensinya dalam proses pemeriksaan. Sebagai tambahan, pemeriksaan kelayakan mungkin tidak diperlukan
atau kurang sesuai dalam keadaan darurat atau bila dokter pemesannya hadir untuk melakukan permintaan,
memberikan dan memantau pasien (misalnya, di ruang operasi atau bagian gawat darurat), atau dalam radiologi
intervensi atau pencitraan diagnostik di mana obat-obatan merupakan bagian dari prosedur.
Terdapat suatu catatan (profil) mengenai semua obat-obatan yang diberikan kepada pasien kecuali obat-obatan
darurat dan yang diberikan sebagai bagian dari prosedur untuk memfasilitasi pemeriksaan.
Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan/interaksi obat dan alergi obat, digunakan program piranti
lunak pada komputer, piranti lunak tersebut diperbarui menurut jadwal yang sesuai.

1.

2.

3.

4.
5.
6.

Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses pemeriksaan yang
efektif. (Juga lihat MKI.4, EP 1 dan 3)
Selain pengecualian yang disebutkan dalam tujuan, setiap resep atau permintaan diperiksa kelayakannya
sebelum pengeluaran dan pemberian dan meliputi elemen a) hingga g) dalam tujuan. Dengan demikian,
setiap permintaan atau resep dievaluasi untuk diperiksa kelayakannya.
Terdapat suatu proses untuk menghubungi individu yang melakukan peresepan atau permintaan obat-
obatan bila muncul pertanyaan.
Individu yang diizinkan untuk memeriksa permintaan atau resep dinilai kompeten untuk melakukannya.
Pemeriksaan difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat-obatan.
Piranti lunak komputer, bila digunakan untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan untuk obat-
obatan/interaksi obat dan alergi, diperbarui secara berkala.
Standar MPO.5.2
Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi pasien yang benar pada saat
yang tepat.

Rumah sakit membagikan obat-obatan dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang
terjadinya kesalahan pada saat penyaluran dan penyerahan. Bila obat dikeluarkan dari bungkus aslinya atau
145
disiapkan dan dibagikan dengan bentuk/wadah laindan tidak segera diberikanobat-obatan tersebut harus diberi
label dengan nama obatnya, dosis/konsentrasinya, tanggal penyiapan, dan tanggal kadaluarsa. Pusat farmasi rumah
sakit dan tempat-tempat distribusi obat-obatan lainnya di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama.
Sistem ini mendukung pengeluaran obat-obatan yang akurat secara tepat waktu.

(MPO)
1.
2.

3.
4.
5.
Terdapat sistem pengeluaran dan penyaluran obat-obatan yang seragam dalam rumah sakit.
Setelah penyiapan, obat-obatan diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan,
tanggal kadaluarsa dan nama pasien.
Obat-obatan dibagikan dalam bentuk yang paling siap diberikan.
Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang akurat.
Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang tepat waktu.
Standar MPO.6
Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obat-obatan.

Pemberian obat-obatan untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan mereka
yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk memberikan obat-obatan. Rumah sakit
dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh individu, seperti untuk zat-zat yang dikontrol ketat atau
radioaktif dan obat-obatan investigasional. Rumah sakit menetapkan siapa saja orang lain yang diizinkan untuk
memberikan obat-obatan dalam keadaan darurat.

1. Rumah sakit menetapkan mereka, yang berdasarkan deskripsi pekerjaan atau proses pemberian hak istime-
wa, yang memiliki wewenang untuk memberikan obat-obatan.
2. Hanya mereka yang diizinkan rumah sakit dan sesuai dengan lisensi, undang-undang dan peraturan yang
relevan, yang boleh memberikan obat-obatan.
3. Terdapat suatu proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat-obatan oleh
individu. (Juga lihat KPS.13, EP 1 dan 2)
Standar MPO.6.1
Pemberian obat-obatan meliputi proses verifikasi bahwa obat-obatan tersebut tepat sesuai dengan permintaan.

Pemberian obat-obatan yang aman mencakup verifikasi
a) obat-obatan dengan yang tertera di resep atau permintaan;
b) waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau permintaan;
c) besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau permintaan;
d) rute pemberian dengan yang tertera di resep atau permintaan; dan
e) identitas pasien. (diukur pada SIKP.1, EP 3)
146
Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat-obatan.
Proses pemeriksaan kelayakan yang dijabarkan dalam MPO.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang
memenuhi kualifikasi bila obat-obatan disiapkan dan dikeluarkan oleh unit perawatan pasien.
1.
2.
3.
4.
5.
Obat-obatan diverifikasi dengan resep atau permintaan.

Besarnya dosis obat-obatan diverifikasi dengan resep atau permintaan.
Rute pemberian diverifikasi dengan resep atau permintaan.
Obat-obatan diberikan tepat waktu.
Obat-obatan diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Standar MPO.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri
oleh pasien atau sebagai sampel.

(MPO)

Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu memahami sumber
dan penggunaan obat-obatan yang tidak diresepkan atau diminta dari rumah sakit yang bersangkutan. Obat-obatan
yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan sepengetahuan dokter pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Mengonsumsi sendiri obat-obatanbaik yang dibawa masuk ke dalam
rumah sakit atau yang diresepkan atau diminta di dalam rumah sakitdilakukan juga dengan sepengetahuan dokter
pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan dan penggunaan sampel
obat-obatan.

1.

2.

3.

Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur konsumsi obat-obatan pasien atas inisiatif
sendiri.
Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur dokumentasi dan manajemen obat-obatan
yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien.
Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat-
obatan.
Standar MPO.7
Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau.

Para pasien, dokter mereka, perawat dan praktisi perawatan kesehatan lainnya bekerja sama untuk memantau pasien
yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat-obatan terhadap gejalagejala atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya dengan obatobatan pilihan. Tujuan lainnya adalah untuk mengevaluasi apakah terdapat efek samping pada pasien. Berdasarkan
hasil pemantauan itu, dosis atau jenis obat-obatan dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis
pertama obat-obatan yang baru baginya perlu dipantau. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentifikasi
147
respons terapi yang diantisipasi serta respons alergi, obat/interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem
keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya.
Pemantauan efek-efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek samping (efek tak terduga) yang
muncul. Rumah sakit memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek samping yang harus dicatat dan yang
harus dilaporkan. Rumah sakit menyusun mekanisme pelaporan efek samping yang terjadi jika diwajibkan dan
kurun waktu pelaporan.

(MPO)
1. Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau, termasuk efek samping. (Juga lihat AP.2, EP 1)
2. Proses pemantauan tersebut bersifat kolaboratif.
3. Rumah sakit memiliki suatu kebijakan yang mengidentifikasi efek-efek samping yang harus dicatat dalam
rekam medis pasien dan yang harus dilaporkan kepada rumah sakit. (Juga lihat PMKP.6, EP 3)
4. Efek-efek samping didokumentasikan di dalam rekam medis pasien seperti yang diatur oleh kebijakan.
5. Efek-efek samping dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur oleh kebijakan.
Standar MPO.7.1
Kesalahan obat, termasuk kejadian nyaris cedera (near miss), dilaporkan melalui suatu proses dan kurun waktu yang
ditetapkan rumah sakit.

Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan kejadian nyaris edera
(KNC near miss). Proses tersebut mencakup definisi kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss),
penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu proses kerja sama yang mengikutsertakan semua yang terlibat
dalam tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses pelaporan merupakan bagian
dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke satu atau lebih orang yang
bertanggung jawab untuk mengambil tindakan (Juga lihat PMKP.7). Fokus program tersebut adalah mencegah
terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan di
rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera (KNC near miss) bisa terjadi. Perbaikan dalam proses-proses
pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah terjadinya kesalahan di masa mendatang. Farmasi rumah sakit
turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu.

1.

2.

3.
4.

148
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss) didefinisikan melalui suatu proses kolaboratif.
(Juga lihat PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss) dilaporkan secara tepat waktu dengan meng-
gunakan proses yang ditetapkan. (Juga lihat PMKP.7, EP 2)
Ditunjuk siapa yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan berdasarkan laporan itu.
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss)
untuk memperbaiki proses-proses penggunaan obat-obatan. (Juga lihat PMKP.7, EP 3)

(MPO)
149
Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien

(PPKP)
150
Penyuluhan Pasien dan

Keluarga Pasien (PPKP)
Patient and Family Education, (PFE)
Gambaran Umum
Penyuluhan bagi pasien dan keluarganya membantu pasien untuk dapat berpartisipasi lebih baik dalam
perawatan dan mengambil keputusan-keputusan perawatan. Penyuluhan ini diberikan oleh berbagai staf rumah
sakit. Penyuluhan diberikan pada saat pasien berinteraksi dengan dokternya atau dengan perawat. Pihak lain
memberikan penyuluhan pada saat mereka memberikan layanan-layanan khusus, seperti rehabilitasi atau terapi
nutrisi, atau saat mempersiapkan pasien untuk pulang dan perawatan lanjutan. Oleh karena banyaknya staf yang
membantu menyuluh pasien dan keluarganya, maka staf rumah sakit perlu mengkoordinasikan kegiatan mereka
dan memfokuskan diri pada apa saja yang perlu dipelajari pasien.
Dengan demikian, penyuluhan yang efektif diawali dengan melakukan penilaian terhadap kebutuhan belajar
pasien dan keluarganya. Penilaian ini menentukan bukan hanya apa yang harus dipelajari melainkan juga
bagaimana cara terbaik untuk melaksanakan pembelajaran tersebut. Pembelajaran sendiri akan berlangsung paling
efektif jika disesuaikan dengan pilihan belajar, nilai agama dan budaya serta kemampuan membaca dan bahasa
seseorang. Pembelajaran juga dipengaruhi oleh kapan waktu pelaksanaannya dalam proses perawatan.

(PPKP)
Penyuluhan mencakup pengetahuan yang diperlukan selama proses perawatan dan pengetahuan yang diperlukan
setelah pasien dipindahkan ke tempat perawatan lain atau dipulangkan. Dengan demikian, penyuluhan dapat
mencakup informasi mengenai sumber daya di masyarakat untuk perawatan tambahan dan perawatan tindak
lanjut (follow-up) yang dibutuhkan serta bagaimana cara mengakses layanan gawat darurat jika diperlukan.
Penyuluhan yang efektif dalam suatu rumah sakit menggunakan format elektronik dan visual yang tersedia,
berbagai teknik pembelajaran jarak jauh, dan cara-cara lain-lain.
Standar
persyaratan, pernyataan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat
dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Terukur.
PPKP.1 Rumah sakit menyediakan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam
keputusan perawatan dan proses perawatan.
PPKP.2 Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.

PPKP.2.1
Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases.
151
PPKP.3 Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan.
PPKP.4 Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan
pasien: penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat-obatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi.
PPKP.5 Metode penyuluhan mempertimbangkan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya serta
memungkinkan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf untuk terjadinya
pembelajaran.

(PPKP)
PPKP.6 Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan.
152
Standar, Tujuan, dan Elemen Terukur

Standar PPKP.1
Rumah sakit memberikan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan
perawatan dan proses perawatan.
Tujuan PPKP.1
Rumah sakit memberikan penyuluhan bagi pasien dan keluarga pasien supaya mereka mempunyai pengetahuan
dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan kesehatan dan keputusan perawatan. Setiap rumah
sakit memasukkan penyuluhan ke dalam proses perawatan berdasarkan misinya, layanan yang disediakan, serta
populasi pasiennya. Penyuluhan direncanakan untuk memastikan bahwa setiap pasien mendapat penyuluhan
yang dibutuhkannya. Rumah sakit memilih cara untuk mengelola sumber daya pendidikannya dengan efektif
dan efisien. Rumah sakit dapat menunjuk koordinator penyuluhan atau komite penyuluhan, menyelenggarakan
layanan penyuluhan, atau bekerja dengan semua staf untuk menyediakan penyuluhan secara terkoordinasi.
Elemen Terukur PPKP.1

1. Rumah sakit merencanakan penyuluhan konsisten dengan misi, layanan dan populasi pasiennya.
2. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit.
3. Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif.
Standar PPKP.2
Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.
Tujuan PPKP.2

(PPKP)
Penyuluhan berfokus pada pengetahuan dan keterampilan khusus yang akan dibutuhkan pasien dan keluarganya
untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatan, dan melanjutkan perawatan di rumah.
Hal ini berbeda dengan arus informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif, tetapi tidak
edukatif.
Untuk memahami kebutuhan edukasi setiap pasien dan keluarganya, terdapat proses penilaian untuk menetapkan
jenis operasi bedah, prosedur invasif lainnya dan pengobatan apa saja yang direncanakan, apakah kebutuhan
keperawatannya, dan apakah kebutuhan perawatan lanjutannya nanti setelah pasien pulang. Penilaian ini
memungkinkan mereka yang merawat pasien untuk dapat merencanakan dan memberikan penyuluhan yang
diperlukan.
Penyuluhan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk mendukung keputusan dalam
proses perawatan. Penyuluhan yang disediakan merupakan bagian dari proses untuk memperoleh pernyataan
persetujuan (misalnya, untuk pembedahan dan anestesi) dan didokumentasikan dalam rekam medis. Selain itu,
apabila pasien atau keluarganya berpartisipasi secara langsung dalam penyediaan perawatan (misalnya mengganti
perban, memberi makan pasien, memberikan obat-obatan dan pengobatan lainnya), mereka perlu diberi penyuluhan.
Setelah kebutuhan penyuluhan diidentifikasi, kebutuhan-kebutuhan ini ditulis dalam rekam medis. Hal ini
membantu semua pemberi pelayanan untuk berpartisipasi dalam proses penyuluhan. Setiap rumah sakit memutuskan di mana dan dalam format apa dalam rekam medis asesmen pendidikan, perencanaan, dan penyampaian
informasi itu dicatat.
153
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

Kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarganya dinilai.

Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan penyuluhan ditulis dalam rekam medis.
Terdapat pencatatan yang seragam untuk penyuluhan pasien oleh semua staf.
diperlukan pernyataan persetujuan, pasien dan keluarganya mempelajari tentang proses untuk pemberian
pernyataan persetujuan tersebut. (Juga lihat HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2)
Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang bagaimana berpartisipasi dalam keputusan perawatan.
(Juga lihat HPK.2, EP 1)
Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang kondisi mereka dan setiap diagnosa pasti. (Juga lihat
HPK.2.1, EP 1)
Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang hak-hak mereka untuk berpartisipasi dalam proses
perawatan. (Juga lihat HPK.2.1, EP 4)
Standar PPKP.2.1
Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases.
Tujuan PPKP.2.1
Kekuatan dan kekurangan dalam pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk merencanakan penyuluhan. Ada banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga pasien bersedia dan
mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan penyuluhan, rumah sakit harus menilai
a) kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut pasien dan keluarganya;
b) kecakapan baca tulis, tingkat pendidikan dan bahasa mereka;
c) hambatan emosional dan motivasi;
d) keterbatasan fisik dan kognitif; serta
e) kemauan pasien untuk menerima informasi (Juga lihat HPK.5, EP 3)
Elemen Terukur PPKP.2.1

(PPKP)
1. Pasien dan keluarga pasien dinilai dari segi elemen a) hingga e) dari tujuan. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1)
2. Hasil penilaian digunakan untuk merencanakan penyuluhan.
3. Hasil penilaian didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar PPKP.3
Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan.
Tujuan PPKP.3
Sering kali pasien memerlukan perawatan tindak lanjut/follow-up untuk memenuhi kebutuhan kesehatan yang berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan umum yang disediakan oleh
rumah sakit atau dari sumber daya masyarakat dapat mencakup kapan kegiatan sehari-hari dapat dilanjutkan kembali setelah pasien pulang, praktik-praktik pencegahan yang relevan untuk kondisi atau sasaran kesehatan pasien,
informasi mengenai cara menanggulangi penyakit atau cacat/ketidakmampuan jika relevan dengan kondisi pasien.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber daya pendidikan dan pelatihan yang tersedia di masyarakat. Secara khusus,
dicarilah rumah sakit umum yang mendukung pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit, dan, jika
memungkinkan, dijalin hubungan kerja sama yang berkesinambungan dengan rumah sakit-rumah sakit ini.

1. Pasien dan keluarga pasien menerima penyuluhan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
154

2.

3.

mereka secara berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. (Juga lihat MKI.3, EP
1 dan 2)
Rumah sakit mengidentifikasi dan membangun hubungan kerja sama dengan sumber daya masyarakat
yang mendukung pendidikan tentang pemeliharaan kesehatan yang berkesinambungan dan pencegahan
penyakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2, dan TKKA.3.1, EP 2)
Apabila diindikasi oleh kondisi pasien, pasien dirujuk pada sumber daya yang tersedia dalam masyarakat.
Standar PPKP.4
Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan pasien:
penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obatobatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi.
Tujuan PPKP.4
Rumah sakit memberikan penyuluhan secara rutin kepada pasien untuk bidang-bidang yang berisiko tinggi.
Penyuluhan membantu proses pemulihan pasien ke tingkat fungsional sebelumnya dan pemeliharaan kesehatan
yang optimal.
Dengan menggunakan materi dan proses-proses yang sudah standar, rumah sakit memberikan penyuluhan
kepada pasien setidaknya untuk topik-topik berikut
Bagaimana menggunakan secara aman dan efektif semua obat-obatan yang dikonsumsi pasien (bukan
hanya obat-obatan sesudah pasien pulang), termasuk efek samping obat yang mungkin terjadi
Bagaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif
Interaksi yang mungkin terjadi antara obat-obatan resep dengan obat-obatan lain (termasuk obat obatan
bebas) dan dengan makanan
Diet dan gizi
Manajemen nyeri
Teknik-teknik rehabilitasi
1.

2.

3.

4.

5.


(PPKP)

Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai
bagaimana menggunakan semua obat-obatan secara aman dan efektif, efek samping obat-obatan yang
mungkin terjadi, dan pencegahan interaksi yang mungkin terjadi dengan obat-obatan bebas dan/atau
makanan.
Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai ba-
gaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif.
Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai diet
dan gizi yang baik.
manajemen nyeri. (Juga lihat PP.6, EP 3)
teknik-teknik rehabilitasi.
Standar PPKP.5
Metode penyuluhan dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya
serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi
proses pembelajaran.
155
Tujuan PPKP.5
Metode yang digunakan untuk mendidik pasien dan keluarganya harus diperhatikan apabila kita ingin proses
pembelajaran terjadi. Pemahaman akan pasien dan keluarganya membantu rumah sakit dalam memilih tenaga
pendidik dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya. Pemahaman
ini juga bertujuan mengidentifikasi peran keluarga dan metode pengajaran yang digunakan.
Pasien dan keluarga pasien dianjurkan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berani bicara dan
mengajukan pertanyaan pada staf untuk memastikan bahwa mereka sudah memiliki pemahaman yang benar dan
mengetahui bagaimana nantinya mereka mesti berpartisipasi. Staf menyadari pentingnya peran pasien dalam
penyediaan perawatan yang aman dan bermutu tinggi.
Peluang interaksi antara staf, pasien, dan keluarganya memungkinkan adanya masukan untuk menjamin bahwa
informasi dimengerti, bermanfaat dan dapat digunakan (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2). Rumah sakit juga
memutuskan kapan dan bagaimana penyuluhan lisan ditunjang dengan materi-materi tertulis untuk meningkatkan
pemahaman dan menyediakan referensi penyuluhan di masa mendatang.

1.

2.

3.

Terdapat suatu proses untuk memverifikasi pasien dan keluarga bahwa mereka telah menerima dan
memahami penyuluhan yang diberikan. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2)
Mereka yang memberikan penyuluhan mendorong pasien dan keluarga pasien untuk bertanya dan
berperan sebagai peserta yang aktif. (Juga lihat HPK.2, EP 1)
Informasi lisan ditunjang dengan materi tertulis yang berkaitan dengan kebutuhan pasien dan konsisten
dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarga pasien. (Juga lihat HPK.2.1, pernyataan tujuan, dan
MKI.3)
Standar PPKP.6
Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan.
Tujuan PPKP.6
(PPKP)
Jika para profesional perawatan kesehatan saling memahami bagaimana kontribusi masing-masing terhadap
penyuluhan pasien, mereka akan dapat bekerja sama lebih efektif. Kerja sama ini nantinya membantu memastikan
bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan seefektif mungkin.
Kerja sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan.
Agar penyuluhan berlangsung efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan tentang
materi pelajaran, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif.
156
1.
2.
3.
4.
Penyuluhan pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan.
Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang materi untuk melakukannya.
Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk melakukannya.
Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukannya.
(Juga lihat PAB.5.1, EP 2)

(PPKP)
157
Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)
158
Perbaikan Mutu dan

Keselamatan
Pasien
Bagian
II: Standar-standar
Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan
(PMKP)
Bagian II:
Standar-standar Manajemen
Organisasi Pelayanan
Kesehatan
159

(PMKP)
160

(PMKP)
Perbaikan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Gambaran Umum
Bab ini menjabarkan pendekatan menyeluruh terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Untuk
memperbaiki mutu secara keseluruhan, kita perlu secara terus-menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan
staf. Risiko semacam itu dapat muncul dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit. Pendekatan ini
meliputi:
bagaimana memimpin dan merencanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien;
bagaimana merancang suatu proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik;
bagaimana mengases seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data;
bagaimana menganalisis data itu; dan
bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu.
Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien

perlu mendapat dorongan dari pemimpin;

bertujuan mengubah budaya rumah sakit;
secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya;
menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas; dan
bertujuan mempertunjukkan terjadinya perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional perawatan kesehatan dan staf
lainnya. Pada saat dokter atau perawat melakukan asesmen tentang kebutuhan pasien dan memberikan perawatan
kepadanya, bab ini dapat membantu mereka memahami bagaimana cara membuat perbaikan nyata yang dapat
menolong si pasien dan mengurangi risiko yang dihadapi. Demikian pula, para manajer, staf pendukung dan
lain-lain dapat menerapkan standar-standar tersebut dalam pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana
membuat proses lebih efisien, memanfaatkan sumber daya lebih bijaksana, dan mengurangi risiko-risiko fisik.
Bab ini menekankan bahwa upaya terus-menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan
meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus diatur dengan baik dan membutuhkan kepemimpinan
yang jelas agar dicapai hasil maksimal. Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar
proses perawatan klinis melibatkan lebih dari satu departemen atau unit dan dapat melibatkan banyak
invididu. Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah klinis dan manajerial itu saling
berhubungan. Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan kerangka
kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu
di rumah sakit; juga dipantau oleh kelompok atau panitia pengawasan perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar akreditasi internasional ini membahas kegiatan manajerial dan klinis dalam suatu rumah sakit secara
161

(PMKP)
mendetail, termasuk kerangka kerja untuk meningkatkan kegiatan tersebut dan mengurangi risiko yang terkait
dengan proses-proses yang bervariasi.
Dengan demikian, kerangka kerja yang disajikan dalam standar ini tidak hanya sesuai untuk berbagai macam
program yang terstruktur tetapi juga sesuai dengan pendekatan terhadap perbaikan mutu dan keselamatan
pasien yang sifatnya tidak begitu formal. Kerangka kerja ini juga dapat menggabungkan program pengukuran
tradisional, seperti yang berkaitan dengan peristiwa yang tidak terduga (manajemen risiko) dan penggunaan
sumber daya (manajemen pemanfaatan).
Sejalan dengan waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka kerja tersebut akan dapat
mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar untuk program di tingkat rumah sakit;
melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
menetapkan prioritas yang lebih jelas mengenai apa yang harus diukur;
mengambil keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
membuat perbaikan atas dasar perbandingan terhadap rumah sakit lain, di tingkat nasional maupun
internasional.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Untuk memudahkan, standar-standar berikut disajikan
tanpa maksud dan tujuan mereka ataupun elemen penilaian. Tentang informasi lebih lanjut mengenai standar
tersebut, silahkan lihat bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP.1.1 Pemimpin rumah sakit bekerja sama melaksanakan program perbaikan mutu dan

keselamatan pasien.
PMKP.1.2 Pemimpin menetapkan mana prioritas yang harus diukur dan kegiatan perbaikan serta

keselamatan pasien mana yang harus dilaksanakan.
PMKP.1.3 Pemimpin menyediakan dukungan teknologi dan lain-lain bagi program perbaikan mutu

dan keselamatan pasien.
QPS.1.4
Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf.
QPS.1.5
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program.
Rancangan Proses Klinis dan Manajerial

PMKP.2 Rumah sakit merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan
prinsip-prinsip perbaikan mutu.

162
PMKP.2.1 Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/

atau protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis.
Pengumpulan Data untuk Pengukuran Mutu

Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses, dan hasil
kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat
keseluruhan organisasi.
PMKP.3.1 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting untuk tiap struktur,

proses, dan hasil kerja klinis rumah sakit.
PMKP.3.2 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap struktur, proses

dan hasil kerja manajerial rumah sakit.
PMKP.3.3 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap Sasaran

Internasional Keselamatan Pasien.

(PMKP)
PMKP.3
Analisis Data Pengukuran

PMKP.4 Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan
dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

PMKP.4.1 Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan

rumah sakit.

PMKP.4.2 Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit

lain apabila ada, dan dengan standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang

diinginkan.
PMKP.5
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
PMKP.5.1 Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs

jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat

dipercaya.
PMKP.6
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola
kejadian sentinel.
PMKP.7
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.
PMKP.8 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis
kegagalan.
Perbaikan
PMKP.9 Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.
PMKP.10 Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diidentifikasi oleh
pemimpin rumah sakit.
PMKP.11 Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan
staf.
163

(PMKP)
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan
dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP.1

Bagi rumah sakit yang baru akan memulai ataupun mempertahankan perbaikan dan berupaya mengurangi
risiko terhadap pasien dan stafnya, kepemimpinan dan perencanaan itu sangat penting. Kepemimpinan dan
perencanaan ini dilaksanakan oleh dewan penyantun rumah sakit beserta semua unit yang mengelola kegiatan
sehari-hari, baik klinis maupun manajerial. Mereka inilah yang secara kolektif merepresentasikan kepemimpinan
rumah sakit. Mereka bertanggung jawab untuk menegakkan komitmen, menetapkan pendekatan yang diambil
menuju perbaikan dan keselamatan, serta menjalankan program manajemen dan pengawasan. Mereka juga
mengembangkan rencana mutu dan keselamatan pasien dan, melalui visi dan dukungan yang mereka berikan,
mendorong terbentuknya suatu budaya mutu di rumah sakit tersebut.
Dewan penyantun rumah sakitlah penanggung jawab tertinggi akan mutu dan keselamatan pasien dalam rumah
sakit, dan oleh karena itu rencana mutu dan keselamatan pasien harus mendapatkan persetujuan dari mereka
(juga lihat TKKA.1.5); secara teratur, dewan penyantun dilapori tentang program-program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien (juga lihat TKKA.1.5) dan menindaklanjuti laporan-laporan tersebut.
Elemen Penilaian PMKP.1

1.

2.

3.

4.
Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penilaian program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
Pemimpin rumah sakit menciptakan proses atau mekanisme pengawasan terhadap program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola.
Standar PMKP.1.1
Pemimpin rumah sakit bekerja sama melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP.1.1

Pemimpin rumah sakit memegang peran kunci dalam memastikan bahwa rencana mutu dan rencana keselamatan
pasien membentuk budaya rumah sakit; juga berdampak pada setiap aspek kegiatan kerja rumah sakit. Rencana
ini membutuhkan kerja sama dan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Pemimpin memastikan bahwa
program-program tersebut menangani:
peran desain sistem dan desain ulangnya dalam proses perbaikan;
pendekatan multidisiplin dengan semua departemen dan jawatan dalam rumah sakit yang termasuk dalam
program;
koordinasi antarunit yang terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti program kendali mutu
laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, unit yang mengurusi
164

(PMKP)
keselamatan pasien, atau program dan unit lainnya. Untuk memperbaiki hasil perawatan terhadap pasien
diperlukan program yang inklusif, karena pasien menerima perawatan dari berbagai departemen dan
jawatan dan/atau berbagai staf klinis; dan
pendekatan sistematis di mana pendekatan tersebut menerapkan proses mutu dan pengetahuan yang
setidaknya mirip atau seragam dalam melaksanakan semua kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.1.1

1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamat-
an pasien. (Juga lihat TKKA.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1; dan KPS.17, EP 1)
2. Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang berlaku di seluruh rumah
sakit yang bersangkutan.
3. Program tersebut membahas sistem rumah sakit, peran desain sistem dan desain ulangnya dalam
memperbaiki mutu dan keselamatan.
4. Program tersebut membahas koordinasi antar semua komponen dalam kegiatan pengukuran dan kontrol
mutu rumah sakit. (Juga lihat TKKA.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
5. Program tersebut menggunakan pendekatan sistematis terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PMKP.1.2
Pemimpin menetapkan prioritas, proses mana yang harus diukur dan kegiatan perbaikan serta keselamatan pasien
mana yang harus dilaksanakan.

Tanggung jawab utama pemimpin ialah menetapkan prioritas. Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki
tak sebanding dengan jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya.
Oleh karena itu, pemimpin menetapkan fokus kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu. Pemimpinlah yang
memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan
langsung dengan mutu perawatan dan keselamatan lingkungan. Pemimpin memberlakukan Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (juga lihat halaman 37 - 42). Pemimpin menggunakan data dan informasi yang tersedia
untuk mengidentifikasi mana yang perlu diprioritaskan.

1. Pemimpin menetapkan prioritas rumah sakit untuk kegiatan pengukuran.
2. Pemimpin menetapkan prioritas rumah sakit untuk kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien.
3. Prioritas tersebut mencakup pelaksanaan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Standar PMKP.1.3
Pemimpin menyediakan dukungan teknologi dan lain-lain bagi program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.

Pengukuran fungsi-fungsi klinis dan manajemen di suatu rumah sakit tentu saja menyebabkan akumulasi data
dan informasi. Pemahaman tentang seberapa baik kondisi sebuah rumah sakit bergantung pada analisis yang
dilakukan terhadap data dan informasi yang terkumpul setelah beberapa lama. Juga lewat perbandingan dengan
rumah sakit lain. Untuk rumah sakit besar atau kompleks, pelacakan data dan perbandingan ini mungkin membutuhkan teknologi dan/atau anggota staf yang berpengalaman dalam pengelolaan data. Pemimpin rumah
sakit dalam memberikan dukungan perlu memahami pengukuran dan prioritas perbaikan. Dukungan tersebut
konsisten dengan sumber daya yang ada dan perbaikan mutu rumah sakit.
165

(PMKP)
1.

2.

Pemimpin memahami teknologi dan dukungan apa saja yang diperlukan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil-hasil pengukuran.
Pemimpin menyediakan teknologi dan dukungan, konsisten dengan sumber daya yang tersedia di rumah
sakit untuk menelusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran.
Standar PMKP.1.4
Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf.

Penting sekali terjalinnya komunikasi informasi yang teratur mengenai program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien. Komunikasi ini dilaksanakan secara teratur melalui media yang efektif, seperti surat newsletter, storyboard,
rapat staf, dan kegiatan kepegawaian lainnya. Informasi tersebut bisa saja mengenai proyek-proyek perbaikan
baru atau yang baru saja selesai, perkembangan dalam memenuhi Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, hasil
analisis sentinel dan kejadian yang tak diharapkan lainnya, penelitian atau program benchmark terbaru.

1. Informasi mengenai program perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf.
2. Komunikasi dilakukan secara teratur melalui media yang efektif. (Juga lihat TKKA.1.6, EP 2)
3. Komunikasi tersebut meliputi perkembangan yang mengikuti Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Standar PMKP.1.5
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program.

Bagi sebagian besar staf, untuk bisa berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalam
perencanaan dan penerapan perbaikan mutu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan yang belum dimiliki
atau tidak sering digunakan. Oleh karena itu, apabila diminta untuk berpartisipasi dalam program tersebut,
anggota staf dibekali pelatihan yang sesuai dengan peran mereka dalam kegiatan yang direncanakan. Jadwal
kerja staf mungkin perlu disesuaikan agar mereka dapat berpartisipasi penuh dalam kegiatan pelatihan dan
perbaikan sebagai bagian dari tugas kerja reguler. Rumah sakit mengidentifikasi atau menyediakan pelatih yang
berpengetahuan luas untuk pendidikan ini.

1.

2.
3.
Terdapat program pelatihan bagi staf, sesuai dengan peran mereka dalam program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
Pelatihan itu diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadai.
Staf rumah sakit berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari tugas reguler.
Standar PMKP.2
Rumah sakit merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip perbaikan
mutu.
166

(PMKP)
Sering kali rumah sakit memperoleh peluang untuk merancang proses baru atau memang perlu memodifikasi
proses yang sudah ada. Proses baru atau hasil modifikasi itu dirancang berdasarkan sumber-sumber yang dapat
dipertanggungjawabkan, termasuk undang-undang dan peraturan yang berlaku. Yang dimaksud dengan sumber yang
dapat dipertanggungjawabkan adalah clinical practical guidelines (juga lihat standar PMKP.2.1) untuk proses klinis, bila
tersedia, segala macam standar dan norma yang berlaku secara nasional, serta sumber informasi lainnya.
Proses baru atau hasil modifikasi itu juga dapat dirancang berdasarkan informasi dari pengalaman-pengalaman
pihak lain yang dianggap telah mempraktikkan best/better/good practice. Praktik-praktik semacam itu dievaluasi
oleh rumah sakit, lalu yang relevan dapat digunakan dan diuji coba.
Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggunakan berbagai macam
sumber informasi. Desain proses yang baik itu
konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain;
menggunakan practical guidelines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan informasi lain yang relevan,
terkini dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis;
konsisten dengan praktik bisnis yang sehat;
memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko;
dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs.;
dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain;
memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait; dan
mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan pelbagai proses dan sistem.
Pada saat merancang proses baru, rumah sakit menentukan sistem pengukuran yang tepat untuk proses tersebut.
Begitu proses baru itu diterapkan, rumah sakit tersebut mengumpulkan data untuk menilai apakah proses
tersebut telah terlaksana seperti yang diharapkan.

1.

2.

3.

4.
Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi diterapkan prinsip-
prinsip dan alat perbaikan mutu.
Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi proses yang sedang
dirancang atau dimodifikasi.
Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya proses yang baru
didesain atau didesain ulang.
Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses, yang sedang berlangsung.
Standar PMKP.2.1
Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/atau protokol klinis
digunakan untuk memandu perawatan klinis.

Tujuan rumah sakit mencakup
standarisasi proses perawatan klinis;
mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan langkahlangkah keputusan kritis;
menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang ada secara efisien;
dan
167

(PMKP)
secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik yang sudah
terbukti.
Berbagai sarana dapat digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas dan tujuan lainnya. Sebagai contoh, yang
diupayakan para praktisi pelayanan kesehatan adalah mengembangkan proses perawatan klinis dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, clinical practic guidelines merupakan sarana
yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada diagnosis atau kondisi-kondisi tertentu.
Selain itu, para praktisi pelayanan kesehatan pasti juga berupaya untuk menstandarisasi proses perawatan. Clinical
care pathway (alur perawatan klinis) dan protokol klinis merupakan sarana yang berguna untuk memastikan
terlaksananya integrasi dan koordinasi yang efektif terhadap perawatan dan efisiensi penggunaan sumber daya
yang ada. Pedoman praktik klinis, clinical care pathway, dan protokol klinis yang sesuai dengan populasi pasien
dan misi rumah sakit adalah
a) dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit ybs. (jika ada,
pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini);
b) dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit;
c) disesuaikan, jika perlu, dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada di rumah sakit
atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional;
d) dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah;
e) secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit;
f) diterapkan dan diukur bagaimana bila digunakan secara konsisten dan bagaimana pula efektivitasnya;
g) didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau pathway; dan
h) diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam bukti dan evaluasi
terhadap proses dan hasilnya.
Setiap tahun rumah sakit diharapkan untuk mencapai:
Setidaknya ada lima bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit,
sebagai misal diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines
(pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan
pasien; juga dapat mengurangi terjadinya variasi hasil yang tidak diinginkan.
Seluruh proses dari a) hingga h) di atas terpenuhi untuk bidang-bidang fokus yang diprioritaskan.

1. Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya lima bidang prioritas di mana penggunaan
guidelines (pedoman), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis akan difokuskan.
2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan clinical practice
guidelines pedoman praktik klinis, clinical pathway (alur klinis) dan/atau protokol klinis.
3. Rumah sakit menerapkan suatu clinical guidelines (pedoman klinis) dan clinical pathway (alur klinis) atau
protokol klinis untuk tiap bidang prioritas yang ditentukan.
4. Pemimpin klinis dapat mempertunjukkan bagaimana clinical guidelines (pedoman praktik klinis), clinical
pathway (alur klinis)dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam
proses dan hasil.
Standar PMKP.3
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses, dan hasil kerja rumah
168
sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi.

(PMKP)
Standar PMKP.3.1
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting untuk tiap struktur, proses, dan hasil klinis rumah
sakit.
Standar PMKP.3.2
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap struktur, proses dan hasil manajerial rumah
sakit.
Standar PMKP.3.3
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP.3 hingga PMKP.3.3

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilasanakan berdasarkan data. Data itu baru dapat dipergunakan secara
efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas.
Karena sebagian besar rumah sakit memiliki sumber daya terbatas, rumah sakit tidak dapat mengumpulkan
data untuk mengukur segala sesuatu yang diinginkan. Oleh karena itu, tiap rumah sakit harus memilih proses
klinis dan manajerial serta hasil mana yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien,
dan layanan yang mereka sediakan. Oleh karena itu, pengukuran sering kali difokuskan pada proses-proses yang
berisiko tinggi bagi pasien, sering sekali dilakukan, atau yang rawan masalah. Pemimpin rumah sakitlah yang
bertanggung jawab menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa saja yang akan dimasukkan dalam kegiatankegiatan yang berkaitan dengan mutu.
Berhubungan dengan bidang klinis penting, ukuran yang dipilih meliputi
1. asesmen evaluasi pasien;
2. layanan laboratorium;
3. layanan radiologi dan pencitraan diagnostik;
4. prosedur-prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya;
6. kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera;
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk-produk darah;
9. ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien;
10. pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi; dan
11. penelitian klinis.
Setidaknya lima ukuran klinis itu harus diambil dari Joint Commission International Library of Measures. Sebelas
ukuran klinis ini dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga Standar Rumah
Sakit sebagai PMKP.3.1 hingga PMKP.3.11.
Ukuran yang dipilih berhubungan dengan bidang manajerial penting meliputi:
a. pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin;
b. pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan;
c. manajemen risiko;
d. manajemen penggunaan;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi dan diagnosis klinis pasien;
169

(PMKP)
h. manajemen keuangan; dan

i. pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Sembilan ukuran manajerial dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga
Standar Rumah Sakit sebagai PMKP.3.12 hingga PMKP.3.20. Ukuran manajerial akan ditambahkan ke dalam
Joint Commission International Library of Measures di masa mendatang.
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab untuk melakukan seleksi akhir kegiatan pengukuran apa saja yang
ditargetkan. Untuk masing-masing bidang, mereka memutuskan
proses, prosedur, hasil yang akan diukur;
ketersediaan sains atau bukti yang bisa mendukung ukuran;
bagaimana pengukuran dilaksanakan;
bagaimana ukuran tersebut sesuai dengan rencana keseluruhan dalam program pengukuran dan
keselamatan pasien yang bermutu; dan
frekuensi pengukuran.
Jelaslah, penentuan proses, prosedur, atau hasil yang akan diukur merupakan langkah yang paling penting. Pengukuran
perlu terfokus pada, misalnya, titik-titik risiko dalam proses, prosedur yang sering bermasalah atau yang sering sekali
dilakukan, dan hasil yang dapat dengan jelas didefinisikan dan berada di bawah kendali rumah sakit. Sebagai contoh,
suatu rumah sakit dapat memilih untuk mengukur prosedur operasi tertentu (misalnya, perbaikan bibir sumbing)
atau suatu kelas prosedur operasi (misalnya, prosedur-prosedur ortopedi). Selain itu, rumah sakit dapat memilih untuk
mengukur proses memilih prosedur operasi untuk perbaikan bibir sumbing dan memilih untuk mengukur proses
penyelarasan prosthesis pada pembedahan penggantian tulang sendi pinggul. Frekuensi pengumpulan data terkait
dengan seberapa sering suatu proses digunakan atau suatu prosedur dilakukan. Dibutuhkan data yang cukup dari
semua kasus atau contoh kasus untuk mendukung kesimpulan dan rekomendasinya. Bila ukuran terkini ternyata tidak
mengandung data yang diperlukan untuk menganalisis proses, prosedur, atau hasil, maka diseleksi lagi ukuran-ukuran
baru. Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki rekam jejak pengukuran terus-menerus pada bidang-bidang yang
telah ditetapkan; meskipun, ukuran yang sungguh-sungguh dipakai dapat saja berubah.
Untuk mengukur proses, rumah sakit perlu menentukan bagaimana cara mengatur kegiatan pengukuran tersebut,
seberapa sering mengumpulkan data, dan bagaimana cara menyertakan pengumpulan data ke dalam proses kerja
sehari-hari. Ukuran tersebut juga membantu kita untuk lebih memahami atau lebih intensif menilai bidangbidang yang diteliti. Demikian juga, analisis terhadap data hasil pengukuran itu (juga lihat PMKP.4 hingga
PMKP.4.2) dapat melahirkan strategi-strategi perbaikan untuk bidang yang diukur. Dengan demikian, ukuran
tersebut membantu kita memahami seberapa efektifnya strategi perbaikan yang telah dilaksanakan.
Pengumpulan data, analisis, dan penggunaan kelima ukuran klinis yang diambil dari Joint Commission
International Library of Measures, akan dimulai pada tahun 2011. Pengajuan data ke JCI untuk lima ukuran
tersebut secara sukarela dapat dilakukan pada tahun 2011. Pengajuan wajib mungkin baru akan dimulai pada
tahun 2012 atau sesudahnya.

1.

2.
3.

Pemimpin rumah sakit menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur dan
ditingkatkan.
Pengukuran merupakan bagian dari program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Hasil-hasil pengukuran dikomunikasikan pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
pemimpin rumah sakit dan struktur tata kelola (governance) rumah sakit.

1. Pemimpin klinis menetapkan ukuran penting untuk tiap bidang klinis yang ada 1) hingga 11) pada
170

2.
3.
4.
5.
6.
maksud dan tujuan.

Setidaknya 5 dari 11 ukuran klinis wajib dipilih dari Joint Commission International Library of Measures.
Pemimpin mengamati sains atau bukti yang mendukung tiap ukuran yang dipilih.
Pengukuran meliputi struktur, proses, dan hasil.
Untuk setiap ukuran ditentukan ruang lingkup, metode, dan frekuensinya.
Data pengukuran klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.

(PMKP)

1.

2.
3.
4.
5.
Pemimpin manajerial menetapkan ukuran-ukuran penting yang disebutkan di a) hingga i) untuk tiap
bidang manajerial yang disebutkan di maksud dan tujuan.
Pemimpin mengamati sains atau bukti yang mendukung tiap ukuran yang dipilih.
Pengukuran meliputi struktur, proses, dan hasil.
Untuk tiap ukuran, ruang lingkup, metode, dan frekuensinya ditetapkan.
Data pengukuran manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.

1.

2.

3.
Pemimpin klinis dan manajerial menetapkan ukuran penting untuk setiap Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien.
Pengukuran Sasaran Internasional Keselamatan Pasien meliputi bidang-bidang yang ditetapkan dalam
SIKP.1 hingga SIKP.6.
Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.
Penyahihan/Validasi dan Analisis Data Pengukuran

Standar PMKP.4
Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode-metode agregat data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik.
Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur
dan yang mampu menindaklanjuti hasil-hasil itu. Individu ini dapat berlatar belakang klinis, manajerial, atau
kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu
para pembuat keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.
Dalam menganalisis data, pemahaman tentang teknik-teknik statistik akan sangat membantu, khususnya dalam
menafsirkan variasi dan menentukan di mana perbaikan perlu dilakukan. Run chart, control chart, histogram, dan
Pareto chart merupakan contoh-contoh alat statistik yang bermanfaat dalam memahami tren dan variasi pada
perawatan kesehatan.

1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses tersebut.
3. Digunakan metode dan teknik-teknik statistik dalam proses analisis, jika sesuai.
171

(PMKP)
4. Hasil-hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan.

Standar PMKP.4.1
Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit.

Rumah sakit menentukan seberapa sering data digabungkan dan dianalisis. Frekuensi tersebut bergantung pada
kegiatan atau bidang yang diukur, frekuensi pengukuran (juga lihat QPS.3), dan prioritas rumah sakit. Sebagai
contoh, data pengontrolan kualitas laboratorium klinis dapat dianalisis secara mingguan untuk memenuhi
peraturan lokal, tetapi data pasien yang jatuh cukup dianalisis secara bulanan apabila kejadian itu jarang terjadi.
Dengan demikian, penggabungan data yang dilakukan pada saat yang berbeda-beda ini memungkinkan rumah
sakit untuk menilai seberapa stabilnya suatu proses atau seberapa cocoknya suatu hasil dibandingkan dengan
prediksi yang telah dibuat.

1. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari.
2. Frekuensi analisis data memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Standar PMKP.4.2
Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan
standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang diinginkan.

Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
1. Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke
tahun.
2. Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi (juga lihat MKI.20.2, EP 3).
3. Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau profesional atau yang
ditentukan oleh undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice atau
better practice atau practice guidelines (pedoman praktik)
Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
1.
2.
3.
4.
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu dalam rumah sakit.

Perbandingan dilakukan terhadap rumah sakit sejenis bila memungkinkan.
Perbandingan dilakukan terhadap standar-standar jika sesuai.
Perbandingan dilakukan dengan praktik-praktik yang diidamkan yang diketahui.
Standar PMKP.5
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Program perbaikan mutu hanya bisa sahih bila data yang dikumpulkan sahih. Dengan demikian betapa
172

(PMKP)
pentingnya pengukuran yang dapat dipercaya bagi semua perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang
terkumpul itu baik dan bermanfaat, perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk menyahihkan data.
Penyahihan/validasi data penting ketika
suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah
sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);
data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;
suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran yang ada, seperti jika alat pengumpulan data telah
diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah;
data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya berubah tanpa alasan jelas;
sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik
sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan
protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai
tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu
langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan
pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.
Elemen penting dari suatu proses penyahihan/validasi data yang dapat dipercaya meliputi sebagai berikut:
a) Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil
b) Penggunaan sampel rekor, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik. Penggunaan 100% sampel
hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil.
c) Pembandingan antara data orisinil dengan data dari pengumpulan ulang.
d) Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan jumlah total elemen
data dan mengalikan total tersebut dengan 100. Tingkat keakuratan 90% merupakan tolak ukur yang
baik.
e) Apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat
dan tindakan korektif harus dilaksanakan.
f) Pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif dilaksanakan untuk menjamin bahwa tindakan
tersebut menghasilkan tingkat keakuratan yang diinginkan. (Juga lihat KPS.11, EP 4)

1. Rumah sakit mengintegrasi penyahihan (validasi) data ke dalam proses manajemen dan perbaikan mutu.
2. Rumah sakit memiliki proses internal untuk penyahihan (validasi) data yang meliputi a) hingga f) dalam
maksud dan tujuan.
3. Proses penyahihan (validasi) data meliputi setidaknya ukuran yang dipilih sesuai persyaratan dalam
PMKP.3.1.
Standar PMKP.5.1
Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs jaringan publik,
pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya.

Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lainnya,
atau dengan cara lain membuat data tersebut publik, misalnya pada situs Web rumah sakit, rumah sakit tersebut
mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan bagi masyarakat informasi yang paling akurat dan terpercaya.
173

(PMKP)
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut akurat dan terpercaya. Hal
ini dapat dipastikan melalui proses internal rumah sakit untuk evaluasi validasi data atau, sebagai alternatif, lewat
penilaian pihak ketiga yang independen.

1. Pemimpin rumah sakit memiliki tanggung jawab akan keandalan data mutu dan hasil yang dibuat
publik.
2. Data yang dibuat publik telah dievaluasi keandalan dan kebenarannya.
Standar PMKP.6
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.

Tiap rumah sakit menetapkan suatu definisi operasional kejadian sentinel yang meliputi setidaknya
a) kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien (misalnya, akibat bunuh
diri);
b) hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien;
c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah; dan
d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar.
Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga d) di atas dan dapat meliputi kejadian-kejadian
lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk
ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat diases melalui analisis
akar masalah yang dapat dipercaya. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem
atau tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel semacam itu,
rumah sakit mendesain ulang proses dan mengambil tindakan apa pun yang sesuai untuk melakukannya.
Penting untuk dicatat bahwa istilah kejadian sentinel (Juga lihat Kebijakan Kejadian Sentinel JCI pada halaman
27) tidak selalu merujuk pada kekeliruan atau kesalahan ataupun menyarankan suatu kewajiban hukum tertentu.
(Juga lihat KPS.11, EP 4)

1. Pemimpin rumah sakit telah menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a)
hingga d) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
2. Pemimpin Rumah sakit melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu period
yang ditentukan oleh para pemimpin rumah sakit.
3. Peristiwa-peristiwa dianalisis ketika terjadi.
4. Pemimpin rumah sakit mengambil tindakan atas hasil analisis akar masalah.
Standar PMKP.7
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharap-
174

(PMKP)
kan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan di area terbaik mana perlu memfokuskan perbaikan (juga lihat MPO.7.1, maksud dan tujuan). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola,
atau tren bervariasi secara signifikan dan tidak diinginkan dari
apa yang diharapkan;
apa yang ada di rumah sakit lain; atau
standar-standar yang diakui.
Analisis dilakukan untuk berikut ini:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f. Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular

1. Analisis data mendalam dilakukan ketika tingkat, pola atau tren buruk terjadi.
2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis.
3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit, dianalisis. (Juga lihat MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit,
dianalisis. (Juga lihat MPO.7.1, EP 1)
5. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis.
6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi
dianalisis.
7. Semua kejadian lain yang tetap oleh rumah sakit dianalisis.
Standar PMKP.8
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.

Dalam upaya mempelajari secara proaktif di bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya peristiwa
yang buruk, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian yang identifikasi sebagai
near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan mengevaluasi kejadian-kejadian tersebut untuk mencegah
terjadinya. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan jenis
kejadian yang harus dilaporkan. Kedua, suatu mekanisme pelaporan dibuat, dan akhirnya ada proses untuk
mengumpulkan dan menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan proses proaktif akan mengurangi
atau menghilangkan hal yang berhubungan atau kegagalan.

1. Rumah sakit menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera).
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan. (Juga lihat MPO.7.1 untuk
kegagalan pengobatan)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan. (Juga lihat MPO.7.1 untuk KNC obat)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC. (Juga lihat MPO.7.1, EP 3)
175

(PMKP)
Mendapatkan dan Mempertahankan Perbaikan

Standar PMKP.9
Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.

Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk mengidentifikasi kemungkinan-kemungkinan
perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan. Data pengukuran
rutin, di samping data dari penilaian intensif, memberikan kontribusi terhadap pemahaman tentang di mana
perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara khusus,
perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang diprioritaskan oleh pemimpin.

1.
2.

3.
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan perbaikan dalam mutu dan keselamatan.
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk mengidentifikasi perbaikan-perbaikan
prioritas yang dipilih oleh pemimpin.
Rumah sakit mendokumentasi perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan.
Standar PMKP.10
Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diidentifikasi oleh pemimpin
rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan sumber daya yang tepat dan melibatkan individu, bidang, departemen yang
terdekat dengan proses atau kegiatan yang akan ditingkatkan. Tanggung jawab untuk perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan ditugaskan pada individu atau tim, pelatihan yang dibutuhkan akan disediakan,
dan manajemen informasi serta sumber daya lainnya disediakan.
Setelah perencanaan, data dikumpulkan selama masa uji untuk menunjukkan bahwa perubahan yang
direncanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dipertahankan, data pengukuran
dikumpulkan untuk analisis yang terus-menerus. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam prosedur
operasi standar, dan pendidikan staf yang diperlukan perlu dilakukan. Rumah sakit mendokumentasi
perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan, sebagai bagian dari program manajemen dan
perbaikan mutu.

1.

2.

3.
4.
5.
6.

7.
176
Area-area prioritas yang diidentifikasi oleh pemimpin rumah sakit disertakan dalam kegiatan
perbaikan. (Juga lihat PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau
dialokasikan.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji.
Perubahan yang menghasilkan perbaikan dilaksanakan.
Data tersedia untuk menunjukkan bahwa perbaikan adalah efektif dan berkelanjutan.
Perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan, dan
mempertahankan perbaikan, dibuat.
Perbaikan yang berhasil didokumentasikan.

(PMKP)
Standar PMKP.11
Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi
Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu cara adalah dengan
program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi
a) identifikasi risiko;
b) prioritas risiko;
c) pelaporan risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan
f) manajemen klaim yang terkait.
Sebuah elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, seperti proses untuk mengevaluasi near miss
(KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan proses berisiko tinggi lainnya di mana suatu kegagalan dapat menyebabkan
kejadian sentinel. Satu alat yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu yang dapat terjadi pada suatu
proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek dan modus kegagalan). Rumah
sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunalan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko,
seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya).
Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lain yang serupa secara efektif, pemimpin rumah sakit harus memakai
dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan
pasien dan staf, dan kemudian menggunakan alat tersebut pada proses risiko prioritas. Setelah analisis hasil,
pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses tersebut atau tindakan serupa untuk
mengurangi risiko dalam proses. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan.

1.

2.

3.

Pemimpin rumah sakit memakai kerangka kerja manajemen risiko untuk memuat a) hingga h) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan risiko proaktif
setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko.
Pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan
analisis.
177
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI)
178
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
Prevention and Control of Infections (PCI)

(PPI)
Gambaran Umum
Tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko penularan atau transmisi infeksi di antara pasien, staf, profesional kesehatan, pekerja kontrak, relawan,
mahasiswa, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara rumah sakit yang satu dengan rumah sakit lainnya,
tergantung pada kegiatan dan layanan klinis rumah sakit yang bersangkutan, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, volume pasien, dan jumlah pegawainya.
Program yang efektif umumnya telah menentukan pemimpin program, staf terlatih, metode untuk mengidentifikasi dan mengatasi risiko infeksi secara proaktif, kebijakan dan prosedur yang sesuai, menentukan juga
pendidikan staf, dan pengoordinasian program itu di seluruh rumah sakit.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat
dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan Elemen
Penilaian.
Program Kepemimpinan dan Koordinasi

PPI.1

PPI.2

PPI.3

PPI.4
Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu
tersebut memiliki kualifikasi yang cukup dalam bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang
didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman, atau sertifikasi.
Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman
praktik yang diterima, undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi
dan kebersihan.
Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
179
Fokus Program
PPI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.
PPI.5.1 Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program


PPI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan
dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

(PPI)
PPI.7 Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan
strategi untuk mengurangi risiko infeksi.
PPI.7.1 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi
peralatan yang memadai dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat.
PPI.7.1.1

Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk

mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan
untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
undang-undang dan peraturan.
PPI.7.2 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat.
PPI.7.3 Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.
PPI.7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja
instalasi makanan dan pengontrolan fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering).
PPI.7.5 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi dan

renovasi.

Prosedur Isolasi
PPI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari
infeksi yang terhadapnya pasien rentan.
Teknik Pelindung dan Higiene Tangan

PPI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun dan disinfektan tersedia dan
digunakan secara tepat jika diperlukan.
Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

PPI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
PPI.10.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan

pelayanan kesehatan.

180
PPI.10.2 Perbaikan mutu meliputi ukuran-ukuran yang terkait dengan masalah infeksi yang penting

secara epidemiologis bagi rumah sakit.

PPI.10.3 Rumah sakit menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang

dan memodifikasi proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan

ke tingkat yang serendah mungkin.

PPI.10.4 Rumah sakit membandingkan tingkat infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan

rumah sakit lain melalui database komparatif.

PPI.10.5 Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur

disampaikan kepada pemimpin dan staf.

PPI.10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat

(PPI)
eksternal yang sesuai.
Pendidikan Staf mengenai Program

PPI.11 Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
staf, dokter, pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya bila ada indikasi mereka terlibat
dalam pelayanan.
181

Program Kepemimpinan dan Koordinasi
Standar PPI.1
Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut
memiliki kualifikasi yang cukup dalam bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari
pendidikan, pelatihan, pengalaman, atau sertifikasi.
Maksud dan Tujuan PPI.1

(PPI)
Kegiatan pengawasan program pencegahan dan pengendalian infeksi disesuaikan dengan ukuran, tingkat risiko,
kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program rumah sakit. Satu atau lebih individu, bekerja penuh atau
paruh-waktu, melaksanakan pengawasan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawab atau deskripsi pekerjaan
mereka. Kualifikasi mereka tergantung pada kegiatan yang akan mereka laksanakan dan dapat dipenuhi melalui
pendidikan;
pelatihan;
pengalaman; dan
sertifikasi atau lisensi.
Elemen Penilaian PPI.1

1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Invididu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan
kompleksitas program rumah sakit.
3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan dalam
deskripsi pekerjaan.
Standar PPI.2
Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme
koordinasi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan.
Kegiatan ini juga melibatkan individu di beberapa bagian dan layanan (misalnya, bagian klinis, pemeliharaan
fasilitas, jasa makanan (katering), housekeeping, laboratorium, farmasi, dan layanan sterilisasi). Ada mekanisme
untuk mengoordinasikan program secara keseluruhan. Mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja
kecil, komite koordinatif, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawabnya meliputi, sebagai contoh,
menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, menyelenggarakan
metode pengumpulan data (pemantauan), merancang strategi untuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan
dan pengendalian infeksi, dan bagaimana proses pelaporannya. Peran koordinasi ini termasuk berkomunikasi
dengan semua bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif.
Terlepas dari mekanisme apa pun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengkoordinasikan program pencegahan
dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan dilibatkan dalam kegiatan dengan para
profesional pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan sesuai dengan ukuran dan
kompleksitas layanan rumah sakit (misalnya, ahli epidemiologi, ahli pengumpulan data, ahli statistik, manajer
182
sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, layanan housekeeping, layanan lingkungan atau fasilitas, supervisor
ruang operasi).
1. Ada mekanisme untuk mengkoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan dokter.
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan perawat.
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan para profesional pencegahan
dan pengendalian infeksi.
5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan housekeeping.
7. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan pihak-pihak lain berdasarkan
ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

(PPI)
Standar PPI.3
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik
yang diterima, undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan kebersihan.

Informasi merupakan hal yang penting untuk suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk
memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian yang efektif dibutuhkan informasi
ilmiah terbaru dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; misalnya, World Health
Organization (WHO) menerbitkan pedoman higiene tangan dan lain-lain. Dalam pedoman praktik tersedia
informasi tentang praktik-praktik pencegahan dan infeksi yang terkait dengan layanan klinis dan layanan
pendukung lainnya, unsur-unsur program dasarnya, bagaimana respons terhadap epidemi penyakit menular dan
persyaratan pelaporan ditentukan berdasarkan undang-undang dan peraturan yang berlaku.

1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini.
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada pedoman praktik yang diterima.
3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada standar badan nasional atau lokal untuk
sanitasi dan kebersihan.
Standar PPI.4
Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan staf yang memadai untuk mencapai tujuan program
dan memenuhi kebutuhan rumah sakit, seperti yang ditentukan oleh mekanisme/badan pengawasan dan disetujui
oleh pemimpin rumah sakit.
Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan sumber daya untuk menyediakan edukasi
bagi semua staf dan bahan-bahan, seperti alkohol pembersih tangan untuk higiene tangan. Pemimpin rumah sakit
memastikan bahwa ada jumlah sumber daya yang memadai untuk melaksanakan program secara efektif.
183
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko, angka
dan tren risiko pada infeksi yang terkait dengan pelyanan kesehatan. Analisis data, penafsiran dan presentasi
temuannya didukung oleh petugas-petugas dalam manajemen informasi. Di samping itu, data program dan
informasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi diolah dengan program-program pengelolaan mutu dan
perbaikan mutu rumah sakit.

(PPI)
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki staf yang memadai, seperti yang disetujui oleh
pemimpin rumah sakit.
2. Pemimpin rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang memadai untuk program pencegahan dan
3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PPI.5
Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.

Supaya program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, program tersebut harus menyeluruh, mencakup
baik perawatan pasien maupun kesehatan pegawai rumah sakit. Program ini dipandu dengan sebuah rencana yang
mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah sakit.
Selain itu, program dan rencana tersebut dirancang sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, layanan dan pasien
rumah sakit. Program tersebut mencakup sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan untuk menyelidiki wabah
penyakit menular. Ada kebijakan dan prosedur untuk memandu program tersebut. Program ini dipandu dengan
suatu asesmen risiko dan penetapan tujuan-tujuan pengurangan risiko, secara berkala.

1. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada pasien.
2. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada petugas pelayanan kesehatan (Juga lihat KPS.8.4)
3. Program tersebut mencakup kegiatan-kegiatan surveilans sistematik dan proaktif untuk menentukan
angka infeksi yang normal (endemik).
4. Program tersebut mencakup sistem-sistem untuk menyelidiki wabah penyakit menular. (Juga lihat SIKP.5,
EP 1)
5. Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
6. Tujuan pengurangan risiko dan sasaran yang terukur ditetapkan dan dikaji ulang secara berkala.
7. Program tersebut sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, layanan dan pasien rumah sakit.
Standar PPI.5.1
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mencakup semua wilayah keberadaan pasien, staf dan pengunjung
rumah sakit.
184
Maksud dan Tujuan PPI.5.1

Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga pasien, staf, relawan, pengunjung, dan individu
lainnya, seperti misalnya relasi bisnis. Dengan demikian, seluruh wilayah rumah sakit di mana semua orang ini
berada harus disertakan dalam program surveilans, pencegahan dan pengendalian infeksi.
Elemen Penilaian PPI.5.1

1. Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan
2. Semua wilayah staf rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Semua wilayah pengunjung rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PPI.6
(PPI)
Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan
penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi, dan
peralatan, prosedur serta praktik terkait, yang akan memfokuskan upaya pencegahan dan pengurangan risiko
dan insiden infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit
mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus mereka fokuskan dalam program.
Pendekatan berbasis risiko mengandalkan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan
menganalisis data yang memandu asesmen risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan misalnya prosedur dan peralatan yang berkaitan dengan intubasi, mechanical
ventilatory support, trakeostomi, dan sebagainya
b) Saluran kencing misalnya prosedur-prosedur dan peralatan invasif yang berkaitan dengan indwelling
urinary catheters, sistem drainase urin, perawatannya, dan sebagainya
c) Peralatan intravaskular invasif seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus vena
perifer, dan sebagainya
d) Lokasi bedah seperti perawatan dan jenis balutan dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis organisme yang resisten terhadap banyak
jenis obat, infeksi yang sangat berbahaya
f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali bersama masyarakat

1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang terkait dengan

a) hingga f) dalam maksud dan tujuan.
2. Data yang dikumpulkan dari a) hingga f) dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, tindakan diambil untuk memfokuskan atau memfokuskan ulang
program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
4. Rumah sakit mengases risiko-risiko ini setidaknya setahun sekali, dan asesmen tersebut didokumentasikan.
Standar PPI.7
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko infeksi.
185

Rumah sakit memeriksa dan merawat pasien dengan menggunakan berbagai proses yang sederhana dan kompleks,
masing-masing dihubungkan dengan tingkat risiko infeksi pada pasien dan staf. Maka, penting bagi rumah sakit untuk
mengukur dan meninjau proses-proses tersebut dan, jika perlu, menerapkan kebijakan, prosedur, pendidikan dan
kegiatan-kegiatan lainnya yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko infeksi.

(PPI)
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi.

(Juga lihat MPO.5, EP 1)
2. Rumah sakit telah menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi dalam proses-proses tersebut.
(Juga lihat MPO.5, EP 1)
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (Juga lihat PPI.7.1 hingga PPI.7.5) yang membutuhkan
kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf, perubahan praktik, dan kegiatan-kegiatan lainnya untuk
mengurangi risiko.
Standar PPI.7.1
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi peralatan yang memadai
dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat.

Risiko infeksi diminimalkan melalui proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang tepat, seperti pembersihan
dan disinfeksi endoskop dan sterilisasi alat bedah serta peralatan perawatan pasien invasif ataupun non-invasif.
Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi dapat dilaksanakan di suatu wilayah sterilisasi terpusat atau, dengan pengawasan yang tepat, di wilayah-wilayah lain di rumah sakit, seperti di klinik endoskopi. Pembersihan, disinfeksi,
dan sterilisasi menggunakan standar yang sama di mana pun di dalam rumah sakit. Selain itu, pengelolaan, binatu
dan linen yang tepat dapat menyebabkan berkurangnya kontaminasi linen bersih dan risiko infeksi pada staf lewat
binatu dan seprai kotor.

1. Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.
2. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar instalasi sterilisasi sentral
sesuai untuk jenis peralatan.
3. Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada staf dan pasien.
4. Ada proses pengawasan yang terkoordinasi untuk memastikan bahwa di seluruh rumah sakit digunakan
metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi yang sama.
Standar PPI.7.1.1
Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang sudah
kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
undang-undang dan peraturan.
Maksud dan Tujuan PPI.7.1.1

Pada sebagian besar materi medis (cairan IV, kateter, benang jahit, dan semacamnya) tercetak tanggal kadaluarsa.
Ketika tanggal kadaluarsa berlalu, produsen tidak menjamin kesterilan, keamanan dan kestabilan materi tersebut.
Pada beberapa materi terdapat pernyataan bahwa isi akan tetap steril selama kemasan masih utuh. Ada kebijakan yang
mengidentifikasi proses untuk memastikan penanganan stok yang sudah kadaluarsa secara tepat.
186
Di samping itu, peralatan sekali-pakai tertentu dapat dipakai ulang dengan kondisi tertentu. Ada dua risiko
yang dihubungkan dengan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai: jadi peningkatan risiko infeksi, dan adanya
risiko bahwa kinerja peralatan mungkin tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah diproses ulang. Apabila
peralatan sekali-pakai digunakan ulang, penggunaannya harus diatur oleh kebijakan rumah sakit. Kebijakan
tersebut konsisten dengan undang-undang dan peraturan serta standar profesional dan meliputi identifikasi:
a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;
b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;
c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut
tidak dapat digunakan lagi;
d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas; dan
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang
berkaitan dengan peralatan dan materi yang dipakai ulang.

(PPI)
Elemen Penilaian PPI.7.1.1

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan undang-undang dan peraturan nasional
serta standar profesional untuk mengidentifikasi proses untuk mengelola stok yang sudah kadaluarsa.
2. Apabila terdapat peralatan dan materi sekali-pakai yang dipakai ulang, kebijakan tersebut mencakup

a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
3. Kebijakan tersebut diterapkan.
4. Kebijakan tersebut dipantau.
Standar PPI.7.2
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat.

Rumah sakit perawatan kesehatan menghasilkan limbah yang cukup banyak setiap hari. Sering kali, limbah
tersebut menularkan atau berpotensi menularkan infeksi. Dengan demikian, pembuangan limbah yang tepat
dapat berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini berlaku untuk pembuangan cairan
tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta limbah dari
daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada.

1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi dikelola untuk meminimalkan risiko
transmisi. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan)
2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi.
(Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan)
3. Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi.
Standar PPI.7.3
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.

Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak sesuai menjadi suatu tantangan utama bagi keselamatan staf.
Rumah sakit memastikan bahwa ada kebijakan yang diterapkan untuk membahas semua langkah dalam proses,
dari jenis dan penggunaan pembungkus, pembuangan pembungkus, dan pengawasan proses pembuangan.
187

1. Benda-benda tajam dan jarum-jarum dikumpulkan dalam pembungkus khusus yang tidak mudah
tertusuk dan tidak dipakai ulang.
2. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau membuat perjanjian dengan
sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan pembungkusnya dibuang ke tempat-tempat
pembuangan limbah berbahaya atau sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang dan peraturan
nasional.
3. Pembuangan benda-benda tajam dan jarum-jarum konsisten dengan kebijakan rumah sakit untuk
Standar PPI.7.4
(PPI)
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja layanan makanan dan
pengendalian fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering).

Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif, jubah pelindung biologis (biological hoods) di laboratorium,
dan termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk mensterilkan piring-piring dan
peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengontrolan lingkungan terhadap sanitasi yang
baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit.

1. Sanitasi dapur serta persiapan dan penanganan makanan memadai untuk meminimalkan risiko infeksi.
2. Pengontrolan teknis diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di area-area yang tepat dalam rumah
sakit.
Standar PPI.7.5
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko yang membahas dampak dari renovasi atau konstruksi baru pada
persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan penggunaan, kebisingan, getaran, dan
prosedur darurat pada saat perencanaan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi.

1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau konstruksi baru.
2. Risiko dan dampak renovasi atau konstruksi pada mutu udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi dinilai dan ditangani.
Prosedur Isolasi
Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan Alat Pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang
melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari infeksi.
188
yang terdahapnya pasien rentan

Rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk rumah
sakit. Keduanya berdasarkan metode transmisi penyakit dan membahas setiap pasien yang mungkin menularkan
penyakit atau menderita immunosupresi, serta masuknya sejumlah besar pasien dengan infeksi menular.
Pencegahan penyebaran penyakit lewat udara adalah upaya penting untuk mencegah transmisi agen menular
yang dapat tetap di udara selama jangka waktu yang lama. Penempatan yang dipilih untuk pasien dengan
infeksi yang dapat menyebar lewat udara adalah di dalam ruang tekanan negatif. Apabila struktur bangunan
tidak memungkinkan untuk pembangunan ruang tekanan negatif, maka rumah sakit dapat melakukan sirkulasi
ulang udara melalui sistem filtrasi high-efficiency particulate air (HEPA) pada kecepatan sekurang-kurangnya 12
pertukaran udara per jam.

(PPI)
Kebijakan dan prosedur harus membahas rencana untuk menangani pasien dengan infeksi yang menyebar lewat
udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia. Prosedur
isolasi juga membahas perlindungan staf dan pengunjung, lingkungan pasien, dan pembersihan ruangan selama
pasien tinggal dan setelah pasien dipulangkan.

1. Pasien yang menderita atau dicurigai menderita penyakit menular diisolasi sesuai dengan kebijakan rumah
sakit dan pedoman yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur membahas tentang pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari
pasien dan staf yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.
3. Kebijakan dan prosedur membahas bagaimana cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat
udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia.
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk menangani masuknya sejumlah pasien dengan penyakit menular.
5. Untuk pasien yang menderita penyakit menular yang membutuhkan isolasi untuk infeksi yang menular
lewat udara disediakan ruang tekanan negatif dan dipantau secara rutin; jika ruang tekanan negatif tidak
dapat segera tersedia, kamar dengan sistem filtrasi HEPA yang disetujui dapat digunakan.
6. Staf dididik mengenai pengelolaan pasien yang menderita penyakit menular.
Teknik Pelindung dan Higiene Tangan

Standar PPI.9
Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun, dan disinfektan tersedia dan
digunakan secara tepat jika diperlukan.

Higiene tangan, teknik pelindung, dan agen disinfektan merupakan sarana dasar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi yang tepat. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana masker, pelindung mata, jubah
atau sarung tangan dibutuhkan dan menyediakan pelatihan mengenai cara penggunaannya yang tepat. Sabun,
disinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area di mana prosedur cuci tangan dan
disinfektan diperlukan. Panduan higiene tangan (penggunaan panduan dinilai di SIKP.5, EP.2) dipilih dan
dipasang di area-area yang tepat, dan staf dididik mengenai cara mencuci tangan, melakukan disinfeksi tangan,
189
atau prosedur disinfeksi permukaan tubuh lainnya dengan tepat.

(PPI)
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata
diperlukan.
2. Sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar dalam situasi-situasi tersebut.
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana prosedur cuci tangan dan disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan tubuh lainnya diperlukan.
4. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi tangan dilaksanakan secara tepat dalam area-area tersebut.
5. Rumah sakit telah menggunakan panduan higiene tangan dari sumber-sumber yang berwenang.
Standar PPI.10
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PPI.10.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Standar PPI.10.2
Perbaikan mutu meliputi penggunaan ukuran-ukuran yang terkait dengan masalah infeksi yang penting secara
epidemiologis bagi rumah sakit.
Standar PPI.10.3
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang dan memodifikasi
proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan ke tingkat yang serendah mungkin.
Standar PPI.10.4
Rumah sakit membandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dengan rumah sakit lain
melalui database komparatif.
Standar PPI.10.5
Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur disampaikan kepada
pemimpin dan staf.
Standar PPI.10.6
Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai.
Maksud dan Tujuan PPI.10 hingga PPI.10.6

Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan
lain-lain. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri
risiko, angka dan tren infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan informasi
pengukuran untuk memperbaiki kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk menurunkan
190
angka infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan hingga serendah mungkin. Suatu rumah sakit dapat
menggunakan data dan informasi pengukuran secara baik dengan memahami tingkat dan tren yang sejenis pada
rumah sakit sejenis lainnya dan memberikan kontribusi data kepada database yang berkaitan dengan infeksi.

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program rumah sakit untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.1, EP )
2. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi dimasukkan ke dalam mekanisme
pengawasan program rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien.

(PPI)
1. Risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri.

2. Angka risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri.
3. Tren risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri.

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologi.

1. Proses-proses dirancang ulang berdasarkan data dan informasi risiko, angka dan tren infeksi.
2. Proses-proses dirancang ulang untuk menurunkan risiko infeksi hingga serendah mungkin.

1. Angka infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan dibandingkan dengan angka infeksi di
rumah sakit lain melalui database komparatif. (Juga lihat PMKP.4.2, EP 2, dan MKI.20.2, EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angkanya dengan praktik terbaik (best practice) yang ada dan bukti ilmiah.

1. Hasil-hasil pengukuran disampaikan kepada staf medis.
2. Hasil-hasil pengukuran disampaikan kepada staf perawat.
3. Hasil-hasil pengukuran disampaikan kepada manajemen.

1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada instansi kesehatan masyarakat
seperti yang diwajibkan. (Juga lihat MKI.20.1, EP 2)
2. Rumah sakit mengambil tindakan yang tepat berdasarkan laporan dari instansi kesehatan masyarakat yang
relevan.
Standar PPI.11
Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter,
pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya apabila ada indikasi mereka terlibat dalam perawatan.
191

Demi efektifitas program pencegahan dan pengendalian infeksi, rumah sakit harus mendidik anggota stafnya
mengenai program pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan diulang secara berkala. Program
pendidikan ini meliputi staf profesional, staf pendukung klinis dan nonklinis, dan bahkan pasien dan
keluarganya, termasuk pengunjung dengan kepentingan bisnis dan pengunjung-pengunjung lainnya. Para pasien
dan keluarganya juga dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit.

(PPI)
Pendidikan ini disediakan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau
setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur dan praktik yang memandu program rumah sakit
untuk pencegahan dan pengendalian infeksi. Pendidikan ini juga mencakup temuan dan tren yang diperoleh dari
kegiatan pengukuran. (Juga lihat KPS.7)

1. Rumah sakit menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mencakup semua staf dan
profesional lainnya serta pasien dan keluarganya.
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi semua
staf dan profesional lainnya.
3. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi pasien
dan keluarganya.
4. Semua staf dididik mengenai kebijakan, prosedur, dan praktik program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (Juga lihat KPS.7 dan TKKA.5.4)
5. Pendidikan staf disediakan secara berkala untuk merespons tren yang signifikan dalam data infeksi.
192

(PPI)
193
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah

(TKKA)
194
Tata Kelola, Kepemimpinan,

dan Arah (TKKA)
Governance, Leadership, and Direction (GLD)
Gambaran Umum
Untuk dapat menyediakan perawatan pasien yang hebat dibutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan
tersebut berasal dari berbagai sumber dalam organisasi pelayanan kesehatan, termasuk dewan penyantun
(governance), pemimpin, dan lain-lain yang memegang posisi kepemimpinan, tanggung jawab dan kepercayaan.
Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi dan melibatkan mereka untuk memastikan bahwa rumah sakit
merupakan sumber daya yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya.

(TKKA)
Secara khusus, para pemimpin ini harus mengidentifikasi misi rumah sakit dan memastikan bahwa sumber
daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut tersedia. Bagi banyak rumah sakit, hal ini bukan
berarti menambahkan sumber daya baru melainkan menggunakan sumber daya yang ada sekarang secara
lebih efisien, bahkan ketika jumlahnya terbatas. Selain itu, pemimpin harus bekerja sama dengan baik untuk
mengoordinasikan dan mengintegrasikan semua kegiatan rumah sakit, termasuk yang dirancang untuk
meningkatkan perawatan pasien dan layanan klinis.
Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman akan berbagai tanggung jawab dan wewenang setiap
individu dalam rumah sakit dan bagaimana para individu bekerja sama. Mereka yang mengatur, mengelola dan
memimpin suatu rumah sakit memiliki baik wewenang maupun tanggung jawab. Secara kolektif dan individual,
mereka bertanggung jawab untuk mematuhi undang-undang dan peraturan dan untuk memenuhi tanggung
jawab rumah sakit bagi populasi pasien yang dilayani.
Seiring dengan waktu, kepemimpinan yang efektif membantu mengatasi hambatan dan masalah komunikasi
yang dirasakan antara bagian dan instalasi di rumah sakit, sehingga rumah sakit menjadi lebih efisien dan efektif.
Layanan pun menjadi semakin terintegrasi. Secara khusus, integrasi semua kegiatan manajemen dan perbaikan
mutu di seluruh rumah sakit akan berdampak pada semakin baiknya hasil perawatan pasien.
Standar
dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen
Penilaian.
Tata Kelola Rumah Sakit

TKKA.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau
dokumen sejenis yang memandu pelaksanaannya.

TKKA.1.1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola rumah sakit menyetujui dan
mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit.
195
TKKA.1.2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memberikan persetujuan atas

kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk mengoperasikan rumah sakit.
TKKA.1.3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan

mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.
TKKA.1.4 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior atau

kepala rumah sakit.
TKKA.1.5 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit
untuk mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak
berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.
Kepemimpinan Rumah sakit

TKKA.2 Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan
menaati undang-undang dan peraturan yang berlaku.

TKKA.3 Pemimpin rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan

(TKKA)
misi rumah sakit dan membentuk rencana-rencana dan kebijakan-kebijakan yang diperlukan untuk
memenuhi misi tersebut.

TKKA.3.1 Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin
rumah sakit lainnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
masyarakat.
TKKA.3.2 Pemimpin mengidentifikasi dan merencanakan jenis layanan klinis yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
TKKA.3.2.1 Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah yang

direkomendasikan oleh organisasi profesional atau sumber-sumber

alternatif yang berwenang.
TKKA.3.3 Pemimpin bertanggung jawab menyediakan pengawasan terhadap kontrak-kontrak

untuk layanan klinis atau manajemen.
TKKA.3.3.1 Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program

rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
TKKA.3.3.2 Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang

tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit.
TKKA.3.4 Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi tentang konsep perbaikan
196
mutu.
TKKA.3.5 Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk

perekrutan, retensi, pengembangan, dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.
TKKA.4 Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.
Arah Departemen dan Layanan

TKKA.5 Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen atau
layanan dalam rumah sakit.

TKKA.5.1 Kepala tiap departemen klinis mengidentifikasi, secara tertulis, layanan yang akan
disediakan oleh departemennya.
TKKA.5.1.1 Layanan-layanan terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam departemen

atau instalasi lainnya maupun antara departemen dan instalasi.
TKKA.5.2 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya
TKKA.5.3 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional
TKKA.5.4 Kepala departemen/instalasi memberikan orientasi dan pelatihan untuk semua staf
departemen atau instalasi dan memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi
kriteria.

(TKKA)
lainnya yang dibutuhkan oleh departemen atau instalasi.
mengenai tugas dan tanggung jawab kepada departemen atau instalasi di mana mereka
ditugaskan.
TKKA.5.5 Kepala departemen/instalasi memonitor kinerja departemen atau instalasi serta kinerja
staf.
Etika Organisasi
TKKA.6 Rumah sakit menyusun kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien
disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien dan hak-hak
mereka.

TKKA.6.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien, dan pernyataan kepemilikan serta konflik
bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.
TKKA.6.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan
yang etis dalam perawatan klinis dan layanan nonklinis.
197
Tata Kelola Rumah Sakit

Standar TKKA.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau dokumen
sejenis yang memandu pelaksanaannya.
Maksud dan Tujuan TKKA.1

Terdapat suatu badan (contohnya, kementerian kesehatan, pemilik(-pemilik), atau sekelompok individu
(contohnya, dewan atau dewan penyantun) yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja rumah sakit
dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat atau penduduk
yang mencari perawatan. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan ini dijelaskan dalam dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Selain itu, dalam dokumen tersebut, dijelaskan bagaimana
pengelola dan para manajer akan dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik bagi rumah sakit.

(TKKA)
Struktur manajemen dan tata kelola rumah sakit ditampilkan dalam bagan organisasi atau dokumen lain yang
menunjukkan jalur kewenangan dan akuntabilitas. Individu-individu yang ditampilkan dalam bagan tersebut
diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
Elemen Penilaian TKKA.1

1. Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab
untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan
kriteria yang terkait.
4. Terdapat evaluasi kinerja tata kelola tahunan yang didokumentasi.
Standar TKKA.1.1
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui dan mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit.
Standar TKKA.1.2
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk
mengoperasikan rumah sakit.
Standar TKKA.1.3
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.
Standar TKKA.1.4
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior atau kepala rumah sakit.
Standar TKKA.1.5
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan
pasien.
198
Maksud dan Tujuan TKKA.1.1 hingga TKKA.1.5

Nama jabatan atau di mana lokasi struktur tata kelola dalam bagan organisasi tidaklah penting. Yang penting,
tanggung jawab apa yang harus dilaksanakan bagi rumah sakit sehingga rumah sakit memiliki kepemimpinan
yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan dapat menyediakan layanan perawatan kesehatan yang bermutu.
Tanggung jawab ini terutama pada tingkat persetujuan dan meliputi
menyetujui misi rumah sakit (Juga lihat APKP.1, EP 2);
menyetujui (atau mendefinisikan wewenang persetujuan apabila didelegasikan) berbagai rencana strategis
dan manajemen rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk mengoperasikan
rumah sakit setiap hari;
menyetujui keikutsertaan rumah sakit dalam pendidikan profesional perawatan kesehatan dan dalam
penelitian dan pengawasan mutu program semacam itu;
menyetujui atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk mengoperasikan rumah sakit; dan
menunjuk atau menyetujui manajer senior atau direktur rumah sakit.
Ditetapkannya individu-individu dalam satu bagan organisasi rumah sakit tidak menjamin komunikasi dan kerja
sama yang baik antara mereka yang memimpin dan mereka yang mengelola rumah sakit. Hal ini terjadi apabila
struktur tata kelola terpisah dari rumah sakit, seperti misalnya pemilik yang berada jauh atau rumah sakit di
bawah otoritas lembaga kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung jawab
untuk tata kelola mengembangkan suatu proses untuk dapat berkomunikasi dan bekerja sama dengan manajermanajer rumah sakit dengan tujuan memenuhi misi dan rencana rumah sakit.

(TKKA)
Elemen Penilaian TKKA.1.1

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui misi rumah sakit.
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memastikan adanya peninjauan misi rumah sakit secara
berkala.
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mempublikasikan misi rumah sakit.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana strategis dan manajemen
serta kebijakan dan prosedur operasi.
2. Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata
kelola.
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui strategi dan program rumah sakit yang

berkaitan dengan pendidikan dan penelitian profesional pelayanan kesehatan. Setelah itu mereka

menyediakan pengawasan mutu program tersebut.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui modal dan anggaran operasional rumah sakit.
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi rumah sakit.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menunjuk manajer senior rumah sakit.
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengevaluasi kinerja manajer senior rumah sakit.
3. Evaluasi manajer manajemen senior dilakukan setidaknya sekali dalam setahun.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan
199
keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1, maksud dan tujuan)

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menerima secara berkala dan bertindak berdasarkan
laporan mengenai program mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.4, EP 2)
Kepemimpinan Rumah Sakit

Standar TKKA.2
Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati undangundang dan peraturan yang berlaku.

Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, suatu organisasi pelayanan kesehatan sangat
membutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan sendiri-sendiri atau
bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapa pun jumlah individu.

(TKKA)
Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara
keseluruhan. Hal ini meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik,
manajemen keuangan, manajemen mutu, dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu
memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan. Manajer senior atau kepala rumah sakit bekerja
sama dengan manajer-manajer rumah sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan
kebijakan, prosedur dan layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan
pengelola, manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan dan
memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh staf rumah sakit.
Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan
kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;

tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan
proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lain-lain.

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan.
2. Manajer senior atau kepala rumah sakit mengelola operasi sehari-hari rumah sakit, termasuk tanggung
jawab yang dijelaskan dalam deskripsi jabatan.
3. Manajer senior atau kepala rumah sakit merekomendasikan kebijakan kepada badan pengelola.
4. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang disetujui.
5. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan
yang berlaku. (Juga lihat APKP.6, EP 1 dan 2)
6. Manajer senior atau kepala rumah sakit menanggapi setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur.
Standar TKKA.3
Pemimpin rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah
sakit dan membuat rencana-rencana dan kebijakan-kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.
200

Pemimpin rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan penyantun menunjuk manajer senior atau direktur.
Manajer senior atau direktur dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pemimpin mungkin memiliki gelar-gelar
formal, seperti Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari kesenioritasan,
mutu, atau kontribusi mereka pada rumah sakit. Merupakan hal yang sangat penting bahwa semua pemimpin
rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses untuk mendefinisikan misi rumah sakit. Berdasarkan misi
tersebut, pemimpin bekerja sama untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi
misi tersebut. Apabila misi dan kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit,
pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan (Juga lihat APKP.1, EP 2 dan 3)

1. Pemimpin rumah sakit diidentifikasi secara formal atau informal.
2. Pemimpin bertanggung jawab secara kolektif untuk mendefinisikan misi rumah sakit.
3. Pemimpin bertanggung jawab secara kolektif untuk menyusun kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan
untuk melaksanakan misi.
4. Pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memastikan bahwa kebijakan
dan prosedur diikuti.

(TKKA)
Standar TKKA.3.1
Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin rumah sakit lainnya
membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan TKKA.3.1

Misi rumah sakit biasanya mencerminkan kebutuhan populasi masyarakat. Demikian pula, rumah sakit rujukan
dan perawatan khusus memperoleh misinya berdasarkan kebutuhan pasien dalam wilayah geografis atau politik
yang lebih besar.
Kebutuhan pasien dan masyarakat biasanya berubah dari waktu ke waktu, dengan demikian, rumah sakit perlu
melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategis dan operasional rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan dengan
beberapa cara, misalnya, mengumpulkan pendapat atau masukan secara individual atau kelompok melalui
kelompok-kelompok penasihat atau satuan tugas.
Dengan demikian, penting bagi pemimpin organisasi pelayanan kesehatan rumah sakit untuk mengenal, bertemu
menyusun rencana bersama para tokoh terkemuka dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan lainnya di
masyarakat (klinik, apotik, layanan ambulans, dan sejenisnya). Para pemimpin memiliki rancangan untuk
membuat masyarakat lebih sehat dan sadar bahwa mereka memiliki tanggung jawab dan pengaruh terhadap
masyarakat. (Juga lihat MKI.1, EP 3)

1. Pemimpin organisasi pelayanan kesehatan bertemu dengan para tokoh masyarakat untuk menyusun
rencana strategis dan operasional untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.
2. Pemimpin rumah sakit dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan lainnya di masyarakat membuat
rencana bersama-sama. (Juga lihat PPKP.3, EP 2 dan 3)
3. Pemimpin rumah sakit mencari masukan dari para pemegang saham sebagai bagian dari perencanaan
strategis dan operasional.
4. Rumah sakit mengambil bagian dalam pendidikan kesehatan masyarakat.
201
Standar TKKA.3.2
Pemimpin mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

Pelayanan pasien dirancang untuk menanggapi kebutuhan pasien. Rumah sakit menjabarkan perawatan dan
layanan yang akan diberikan sesuai dengan misinya. Pemimpin departemen dan rumah sakit menentukan layanan
diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan sejenisnya yang penting bagi masyarakat. Pemimpin juga menentukan
ruang lingkup dan intensitas berbagai layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit secara langsung maupun
tidak langsung.
Pelayanan tersebut mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit. Pada
saat rumah sakit menggunakan apa yang diidentifikasi sebagai teknologi dan/atau obat eksperimental dalam prosedur
perawatan pasien (yaitu, teknologi atau obat yang diidentifikasi sebagai eksperimental baik secara nasional maupun
internasional), terdapat suatu proses untuk meninjau dan menyetujui penggunaan tersebut. Persetujuan tersebut
penting untuk diperoleh sebelum digunakan dalam perawatan pasien. Bila secara khusus diperlukan persetujuan pasien,
maka keputusan pun dibuat untuk memperolehnya.

(TKKA)
1. Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit.
2. Perawatan dan layanan yang akan ditawarkan itu sesuai dengan misi rumah sakit. (Juga lihat APKP.1, EP 2)
3. Pemimpin menentukan jenis perawatan dan layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit.
4. Prosedur, teknologi dan obat yang diidentifikasi sebagai eksperimental harus melalui proses peninjauan
dan persetujuan pemimpin sebelum digunakan dalam perawatan pasien.
Standar TKKA.3.2.1
Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah yang direkomendasikan oleh organisasi
profesional atau sumber-sumber alternatif yang berwenang.
Tujuan TKKA.3.2.1
Risiko dalam proses perawatan klinis berkurang secara signifikan bila peralatan yang digunakan sesuai dan berfungsi baik. Hal ini terutama berlaku untuk areal klinis, seperti anestesi, radiologi dan pencitraan diagnostik,
kardiologi, onkologi radiasi, serta layanan berisiko tinggi lainnya. Perlengkapan dan obat-obatan yang memadai
juga tersedia dan sesuai untuk penggunaan yang terencana dan situasi darurat. Tiap rumah sakit memahami
peralatan, perlengkapan dan obat-obatan apa saja yang dibutuhkan atau disarankan untuk menyediakan layanan
terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi mengenai peralatan, perlengkapan dan obat-obatan dapat berasal
dari instansi pemerintah, lembaga profesional anestesi nasional atau internasional, dan sumber-sumber berwenang
lainnya.
Elemen Penilaian TKKA.3.2.1

1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari lembaga profesional dan sumber-sumber berwenang lainnya
untuk mengidentifikasi peralatan dan perlengkapan yang akan dibutuhkan untuk menyediakan layanan
yang direncanakan. (Juga lihat MPO.2.2, EP 1)
2. Peralatan, perlengkapan dan obat-obatan yang diidentifikasi diperoleh. (Juga lihat MPO.2.2, EP 2)
3. Peralatan, perlengkapan dan obat-obatan yang diidentifikasi digunakan. (Juga lihat PAB.3, Maksud dan
Tujuan, dan PAB.3, EP 1)
202
Standar TKKA.3.3
Pemimpin bertanggung jawab atas kontrak-kontrak untuk layanan klinis atau manajemen.

Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara langsung
atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak, atau perjanjian lainnya.
Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan akuntansi keuangan
dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan, dan pakaian. Pemimpin rumah sakit menjabarkan,
secara tertulis, jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Dalam semua kasus, terdapat akuntabilitas kepimpinan terhadap kontrak atau perjanjian lainnya untuk memastikan bahwa layanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan dimasukkan sebagai bagian dari kegiatan rumah
sakit untuk manajemen dan perbaikan mutu. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan kontrak klinis dan
bertanggung jawab atas kontrak klinis. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen
dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen.

(TKKA)
1. Terdapat suatu proses untuk akuntabilitas kepemimpinan terhadap kontrak. (Juga lihat AP.5.8, EP 6;
AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
2. Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan
melalui perjanjian kontrak.
3. Layanan yang tersedia berdasarkan kontrak dan perjanjian lainnya, memenuhi kebutuhan pasien. (Juga
lihat AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
4. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan kontrak klinis dan menyediakan akuntabilitas untuk
kontrak klinis. (Juga lihat AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
5. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen dan menyediakan akuntabilitas
untuk kontrak manajemen.
6. Ketika kontrak dinegosiasi ulang atau diakhiri, rumah sakit menjaga kelangsungan pelayanan bagi pasien.
Standar TKKA.3.3.1
Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKKA.3.3.1

Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, semua layanan yang disediakan baik secara langsung oleh
rumah sakit maupun melalui kontrak perlu dievaluasi. Dengan demikian, rumah sakit perlu menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang dari sumber-sumber luar. Kontrak
dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang diharapkan dalam soal mutu dan keselamatan pasien,
data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah sakit, frekuensi penyetoran data itu, dan formatnya. Manajer departemenlah yang menerima laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak itu, menindaklanjuti, dan memastikan bahwa
laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke proses penilaian mutu rumah sakit. (Juga lihat APKP.4.1, EP 2, dan
APKP.5, EP 4 dan 6)

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, sesuai dengan jenisnya, sebagai bagian dari program rumah
sakit untuk memperbaiki mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat AP.5.8, EP 6)
203
2. Ketika menganalisis informasi mutu dan keselamatan dari kontraktor luar, pemimpin klinis dan manajer-
manajer yang terkait berpartisipasi dengan program perbaikan mutu juga. (Juga lihat AP.5.8, EP 5)
3. Bila layanan kontraktor luar tidak memenuhi harapan dalam soal mutu dan keselamatan, maka
diambillah tindakan.
Standar TKKA.3.3.2
Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada
pasien-pasien rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKKA.3.3.2

Rumah sakit dapat mengontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan praktisi independen
lainnya dari luar rumah sakit atau mengatur kedatangan mereka ke rumah sakit untuk memberikan layanan.
Dalam beberapa kasus, individu-individu ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara rumah
sakit. Layanan itu dapat mencakup telemedicine atau teleradiology. Apabila layanannya kemudian membutuhkan
perawatan langsung atau perjalanan perawatan demi si pasien, praktisi harus melalui proses kredensial dan
pengurusan izin praktik di rumah sakit.

(TKKA)
1. Pemimpin rumah sakit menentukan layanan yang akan diberikan oleh praktisi mandiri dari luar.
2. Semua layanan diagnostik, konsultatif dan perawatan yang disediakan oleh praktisi mandiri
dari luar rumah sakit, seperti telemedicine, teleradiology, dan penafsiran diagnostik lainnya, seperti
elektrokardiogram (EKG), electroencephalogram (EEG), dan electromyogram (EMG), dan sejenisnya,
disediakan sebagai hak istimewa oleh rumah sakit. (Juga lihat KPS.9 dan KPS.10)
3. Praktisi mandiri yang menyediakan layanan perawatan pasien di wilayah rumah sakit tetapi bukan
merupakan pegawai atau anggota staf klinis diberi kepercayaan dan hak istimewa seperti yang diatur
dalam KPS.9 hingga KPS.10.
4. Mutu layanan praktisi mandiri di luar rumah sakit dipantau sebagai bagian dari program perbaikan
mutu rumah sakit.
Standar TKKA.3.4
Para pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi mengenai konsep perbaikan mutu.
Tujuan TKKA.3.4
Tujuan utama rumah sakit adalah untuk menyediakan perawatan pasien dan dari waktu ke waktu berusaha
memperbaiki hasil perawatan pasien dengan menerapkan prinsip-prinsip perbaikan mutu. Dengan demikian, para
pemimpin medis, keperawatan dan lainnya dari suatu rumah sakit perlu untuk
diberi edukasi agar mengenal konsep dan metode-metode perbaikan mutu;
secara pribadi berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien; dan
memastikan bahwa perbaikan mutu klinis mencakup juga peluang untuk mengukur kinerja profesional.
(Juga lihat PMKP.4)

1. Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi untuk mengenal konsep dan metode-
metode perbaikan mutu.
2. Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang berkaitan dengan mereka. (Juga lihat PMKP.1.1, EP 1 dan 4, dan PMKP.4, EP 4)
204
3. Kinerja profesional diukur sebagai bagian dari perbaikan mutu klinis. (Juga lihat KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)
Standar TKKA.3.5
Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan,
dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan
mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pemimpin sadar bahwa mempertahankan staf memberikan
keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada pengambilan tenaga kerja baru. Staf tetap akan meningkat
apabila pemimpin mendukung kemajuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pemimpin
bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan program dan proses yang seragam untuk perekrutan,
retensi (mempertahankan staf), pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf. Program
rekrutmen rumah sakit menggunakan sebagai bahan pertimbangan panduan yang diterbitkan, seperti oleh World
Health Organization, International Council of Nurses, dan World Medical Association.

1. Terdapat proses terencana untuk rekrutmen staf. (Juga lihat KPS.2, EP 1)
2. Terdapat proses terencana untuk retensi staf.
3. Terdapat proses terencana untuk pengembangan pribadi dan pendidikan berkelanjutan bagi staf.
(Juga lihat KPS.8)
4. Perencanaan tersebut bersifat kerja sama antara semua departemen dan layanan dalam rumah sakit.

(TKKA)
Standar TKKA.4
Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi
yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Pemimpin medis, pemimpin keperawatan, dan pemimpin layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab
khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini
mendukung komunikasi yang baik antar profesional;
bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan-kebijakan yang mengatur layanan klinis;
menyediakan praktik etis dari profesi mereka; dan
mengawasi mutu perawatan pasien.
Pemimpin staf medis dan keperawatan membentuk struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan
tanggung jawab tersebut. Adapun struktur organisasi tersebut bisa merupakan struktur staf profesional tunggal
terdiri atas dokter, perawat, dan lain-lain atau struktur staf medis terpisah dari struktur staf keperawatan. Struktur
yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat terorganisir dengan anggaran rumah tangga, peraturan dan
tata tertib tapi bisa pula terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih
mencakup semua staf klinis yang sesuai;
konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
sesuai dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan
efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas.
205

1. Terdapat struktur rumah sakit efektif yang digunakan oleh pemimpin medis, keperawatan dan lainnya
untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang mereka.
2. Struktur tersebut sesuai untuk ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
3. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya komunikasi profesional.
4. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya perencanaan klinis dan pembentukan kebijakan.
5. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan masalah-masalah etis profesional.
6. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan mutu layanan klinis.
Standar TKKA.5
Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen atau instalasi dalam
rumah sakit.

(TKKA)
Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen keseluruhan suatu rumah sakit dihasilkan dari
kegiatan-kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan layanan. Kinerja departemen atau layanan yang
baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang berkualifikasi. Dalam departemen atau instalasi
yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam kasus semacam itu, masing-masing tanggung
jawab didefinisikan secara tertulis. (Juga lihat APKP.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 yang berkaitan dengan arah
layanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 yang berkaitan dengan arah layanan apotik atau farmasi; dan
PAB.2 yang berkaitan dengan arah layanan anestesi)

1. Tiap departemen atau layanan dalam rumah sakit diarahkan oleh individu dengan pelatihan, pendidikan,
dan pengalaman yang sesuai dengan layanan yang diberikan. (Juga lihat AP.5.8, EP 1; AP .6.7, EP 1;
dan MPO.1.1, EP 1)
2. Bila ada lebih dari satu orang yang memberikan arahan, tanggung jawab masing-masing didefinisikan
secara tertulis.
Standar TKKA.5.1
Kepala tiap departemen klinis mengidentifikasi secara tertulis layanan yang akan disediakan oleh departemennya.
Standar TKKA.5.1.1
Layanan layanan selalu terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam masing-masing departemen atau instalasi
maupun antara departemen dan instalasi lainnya.
Maksud dan Tujuan TKKA.5.1 dan TKKA.5.1.1

Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari
dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh tiap
departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang dimiliki saat ini dan
yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen serta
pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan penilaian dan memenuhi
kebutuhan perawatan pasien.
206
Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh,
terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengkoordinasikan
dan mengintegrasi layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak diperlukan
dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

1. Kepala departemen atau instalasi telah memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan.
2. Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan
oleh tiap departemen atau instalasi.
3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf
yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

1. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau instalasi.
2. Ada koordinasi dan integrasi layanan dengan departemen dan instalasi lain.
Standar TKKA.5.2
(TKKA)
Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya lainnya yang dibutuhkan
oleh departemen atau instalasi.

Tiap pemimpin departemen mengomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya
kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber daya
lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala departemen
telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan
tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Dengan demikian, kepala departemen memiliki proses
untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman dan efektif terjamin bagi semua pasien.

1. Kepala departemen merekomendasikan ruang yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan.
2. Kepala departemen merekomendasikan peralatan yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan.
3. Kepala departemen merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk menyediakan
layanan. (Juga lihat AP.6.3, EP 5)
4. Kepala departemen merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk menyedia-
kan layanan.
5. Kepala departemen memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya.
Standar TKKA.5.3
Kepala departemen merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional departemen atau instalasi dan
memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi kriteria.

Kepala departemen mempertimbangkan layanan yang disediakan dan direncanakan oleh departemen atau
jawatan. Hal lain yang dipertimbangkan adalah pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang
207
dibutuhkan oleh staf profesional departemen untuk menyediakan layanan tersebut. Kepala departemen menyusun
kriteria yang mencerminkan pertimbangan tersebut dan kemudian memilih staf. Kepala departemen dapat pula
bekerja dengan personalia atau departemen lainnya dalam proses pemilihan berdasarkan rekomendasi kepala.

1. Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman
yang diperlukan bagi staf profesional departemen.
2. Kepala departemen menggunakan kriteria tersebut dalam pemilihan dan rekomendasi staf profesional.
Standar TKKA.5.4
Kepala departemen menyediakan orientasi dan pelatihan untuk semua staf mengenai tugas dan tanggung jawab
mereka kepada departemen atau instalasi di mana mereka ditugaskan.

(TKKA)
Kepala departemen memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau layanan memahami tanggung jawab
mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi tersebut mencakup misi
rumah sakit, misi departemen atau layanan, ruang lingkup layanan yang disediakan, serta kebijakan dan prosedur
yang berkaitan dengan penyediaan layanan. Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan departemen atau layanan. Apabila terdapat kebijakan atau prosedur
yang baru ditetapkan atau direvisi, staf perlu dilatih. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6; dan PP.11,
EP 4)

1. Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf
departemen. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
2. Semua staf departemen telah menyelesaikan program tersebut. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan

AP.6.2, EP 6)
Standar TKKA.5.5
Kepala departemen/mengevaluasi kinerja departemen atau instalasi serta kinerja staf.

Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang kepala departemen atau layanan ialah menerapkan program
perbaikan mutu rumah sakit dan keselamatan pasien di departemen. Pemilihan tingkat ukuran yang akan
diterapkan oleh departemen atau layanan dipengaruhi oleh:
a) prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan perbaikan yang terkait dengan departemen atau layanan
yang bersangkutan;
b) hasil evaluasi terhadap layanan, yang berasal dari pelbagai sumber, termasuk survei dan keluhan pasien;
c) sejauh manakah layanan yang diberikan itu sudah efisien dan efektif dari segi pembiayaan, dan
d) hasil evaluasi layanan yang disediakan berdasarkan perjanjian kontrak. (Juga lihat TKKA.3.3)
Kepala departemen/layanan bertanggung jawab memastikan bahwa kegiatan pengukuran menciptakan peluang
untuk mengevaluasi staf, selain mengevaluasi proses perawatan. Dengan demikian, pengukuran meliputi semua
layanan yang tersedia dari waktu ke waktu. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting bagi
usaha perbaikan departemen atau layanan itu saja, melainkan juga penting bagi program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. (Juga lihat PAB.2, EP 7)
208

1. Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berhubungan dengan layanan yang
disediakan departemen atau layanan mereka, termasuk kriteria a) hingga d) dalam maksud dan tujuan
yang sesuai dengan departemen atau layanan.
2. Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berkaitan dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau layanan.
3. Kepala departemen/layanan menerapkan program pengendalian mutu apabila diindikasikan.
4. Kepala departemen atau unit diberi data dan informasi yang diperlukan untuk mengelola dan
meningkatkan perawatan dan layanan.
5. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu departemen dan layanan dilaporkan secara berkala
kepada mekanisme pengawasan mutu rumah sakit.
Standar TKKA.6
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan
sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak mereka.

(TKKA)
Standar TKKA.6.1
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien, dan pernyataan kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan
dengan kepentingan pasien.
Standar TKKA.6.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan etis dalam perawatan
klinis dan layanan non-klinis.
Maksud dan Tujuan TKKA.6 hingga TKKA.6.2

Rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum kepada pasien dan masyarakatnya. Pemimpin memahami
tanggung jawab ini dan menerapkannya dalam kegiatan-kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit. Tindakan rumah
sakit yang terkait dengan insentif keuangan harus sesuai dengan nilai dan etika rumah sakit. Pemimpin membuat
dokumen panduan untuk menyediakan suatu kerangka kerja yang konsisten sehingga dapat melaksanakan
tanggung jawab tersebut. Pemimpin rumah sakit mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional*
yang berkaitan dengan hak asasi manusia dan etika profesional pada saat pembuatan kerangka kerja ini. Rumah
sakit beroperasi dalam kerangka kerja tersebut untuk
mengungkapkan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan;
secara jujur menjelaskan layanan kepada pasien;
menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer dan pemulangan pasien yang jelas;
membuat tagihan yang akurat untuk layanannya; dan
menyelesaikan konflik ketika insentif keuangan dan pengaturan pembayaran dapat membahayakan
perawatan pasien.
Kerangka kerja tersebut juga membantu staf profesional dan pasien rumah sakit bila dihadapkan dengan dilema
etika dalam perawatan pasien, seperti keputusan-keputusan yang berkaitan dengan donor dan transplantasi;
perselisihan antara pasien dan keluarganya, dan antara pasien dan praktisi kesehatannya, mengenai keputusan
perawatan; dan perselisihan antarprofesional. Dukungan semacam itu sudah tersedia.
209

1. Pemimpin rumah sakit membentuk norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak-
haknya. (Juga lihat HPK.1, EP 1 dan 2)
2. Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit.
3. Pemimpin mempertimbangkan norma-normal etika nasional dan internasional pada saat menyusun
kerangka kerja rumah sakit untuk perilaku yang etis.

1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1, EP 2)
2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien.
3. Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.
Juga lihat APKP.1.1, EP 2; APKP.3, EP 1; dan APKP.4, EP 14)
4. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya.
5. Rumah sakit mengungkapkan, mengevaluasi, dan menyelesaikan konflik-konflik apabila insentif
keuangan dan pengaturan pembayaran membahayakan perawatan pasien.

(TKKA)
1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema
etika dalam perawatan pasien.
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema
etika untuk layanan nonklinis.
3. Bantuan tersebut sudah tersedia.
4. Kerangka kerja rumah sakit menyediakan sarana pelaporan yang aman bagi persoalan etika dan hukum.
*Dalam konteks keselamatan pasien dan mutu perawatan kesehatan, norma-norma internasional yang berkaitan
dengan hak asasi manusia dan praktik profesional yang etis semakin menarik perhatian dunia. Meskipun perhatian
tersebut belum lama dimulai dan masih terus berkembang, dokumen-dokumen internasional yang disusun untuk
membentuk norma-norma semacam itu sudah lama hadir dan meliputi Deklarasi Universal Hak Asasi Manusia (PBB,
1948); Konvensi Jenewa (12 Agustus 1949); Deklarasi Tokyo: Pedoman bagi Dokter mengenai Penyiksaan dan Perlakuan
Kejam, Tidak Manusiawi, atau Merendahkan lainnya atau Hukuman dalam kaitannya dengan Penahanan dan Pemenjaraan
(World Medical Assembly, Majelis Kesehatan Dunia, 1975); Sumpah Atena (International Council of Prison Medical
Services, Majelis Internasional Pelayanan Medis Penjara, 1979); dan Perjanjian Internasional tentang Hak Sipil dan Politik,
Konvensi Menentang Penyiksaan dan Perlakuan Kejam, Tidak Manusiawi, atau Perlakuan Merendahkan atau Hukuman
(PBB, 1985).
210

(TKKA)
211
Manajemen dan Keamanan Fasilitas

(MKF)
212
Manajemen dan
Keamanan Fasilitas (MKF)
Facility Management and Safety (FMS)
Gambaran Umum
Organisasi pelayanan kesehatan berperan menyediakan fasilitas yang aman, fungsional dan suportif bagi pasien,
keluarganya, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, medis, peralatan lainnya, dan
sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha untuk
mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko;
mencegah kecelakaan dan cedera; dan
memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan pengawasan multidisiplin sebagai berikut:
Pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang dibutuhkan sedemikian rupa sehingga
dapat mendukung pelayanan klinis yang disediakan secara aman dan efektif.
Semua staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas, bagaimana cara mengurangi risiko, dan bagaimana cara
untuk memantau dan melaporkan situasi-situasi yang berisiko.
Suatu kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem penting dan mengidentifikasi
perbaikan-perbaikan yang diperlukan.

(MKF)
Bila sesuai, untuk fasilitas dan kegiatan-kegiatan rumah sakit disusunlah rencana tertulis yang meliputi enam
bidang:
1. Keselamatan dan Keamanan
KeselamatanSejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
KeamananPerlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh
pihak yang tidak berwenang.
2. Bahan berbahayaPenanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya
dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman.
3. Manajemen Keadaan DaruratRespons terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan
dan dijalankan secara efektif.
4. Penanganan KebakaranProperti dan para penghuni rumah sakit dilindungi dari bahaya kebakaran dan
asap.
5. Peralatan medisPeralatan dipilih, dipelihara dan digunakan dengan cara sedemikian rupa agar
mengurangi risiko.
6. Sistem utilitasListrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara sehingga risiko kegagalan dalam kegiatan
kerja dapat diminimalkan.
213
Bila di rumah sakit ada unit-unit nonmedis dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei (seperti kedai kopi
atau toko suvenir milik perorangan), rumah sakit berkewajiban memastikan bahwa unit-unit independen tersebut
mematuhi manajemen fasilitas dan rencana keselamatan berikut:
Rencana keselamatan dan keamanan
Rencana bahan-bahan berbahaya
Rencana manajemen keadaan darurat
Rencana penanganan kebakaran
Bagaimana suatu fasilitas dirancang, digunakan, dan dipelihara sangat dipengaruhi oleh undang-undang,
peraturan dan inspeksi oleh pihak berwenang lokal. Semua rumah sakit, terlepas dari ukuran dan sumber
dayanya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien,
keluarga pasien, staf, dan pengunjung.
Rumah sakit mulai beroperasi dengan mematuhi undang-undang dan peraturan. Seiring waktu, kondisi fasilitas
fisik yang ditempati semakin dikenal dengan lebih rinci. Secara proaktif rumah sakit mulai mengumpulkan data
dan melaksanakan strategi untuk menekan risiko dan membuat lingkungan perawatan pasien semakin baik.
Standar
dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen
Penilaian.
Kepemimpinan dan Perencanaan

MKF.1 Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan.
MKF.2 Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola

(MKF)

risiko yang bisa timbul bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf.
MKF.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan

diawasi oleh satu atau lebih individu yang memiliki kualifikasi.

MKF.3.1 Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain

yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.
Keselamatan dan Keamanan

MKF.4 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang

aman dan terlindung.

MKF.4.1 Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana

untuk mengurangi risiko-risiko yang sudah jelas dan mendirikan fasilitas fisik yang aman

bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.

MKF.4.2 Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistem-

sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan

sesuai dengan undang-undang dan peraturan.
Bahan-bahan Berbahaya
MKF.5 Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-
214
bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.
Kesiapan Menghadapi Bencana

MKF.6 Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program manajemen keadaan darurat untuk
merespons keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat.
MKF.6.1 Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemi dan bencana.
Penanganan Kebakaran
MKF.7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni

gedung selamat dari bahaya api, asap, dan keadaan darurat lainnya di seluruh fasilitasnya.

MKF.7.1 Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, pembatasan, pengurangan dan

penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan

keadaan darurat lainnya.

MKF.7.2 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk

semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan mendokumentasikan

hasil-hasil ujinya.

MKF.7.3 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok

bagi staf dan pasien hanya di luar wilayah perawatan pasien.
Peralatan Medis
MKF.8 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara

peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.

MKF.8.1 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan

medis. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah

sakit untuk meningkatkan atau mengganti peralatan.

MKF.8.2 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan.
Sistem Utilitas
MKF.9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif,

(MKF)

untuk memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien.

MKF.9.1 Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuninya jika terjadi gangguan

air atau listrik, kontaminasi, atau kerusakan.

MKF.9.2 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem

tersebut dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.
MKF.10 Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi,

dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan.

MKF.10.1 Ada individu atau lembaga ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur.

MKF.10.2 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan sistem utilitas.

Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk

meningkatkan atau mengganti sistem utilitas.
Pendidikan Staf
MKF.11 Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan

fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.

MKF.11.1 Anggota staf dilatih dan berpengalaman mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit

untuk menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat.

MKF.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas.

MKF.11.3 Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi,

dan metode lainnya yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan.
215
Standar MKF.1
Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan.
Maksud dan Tujuan MKF.1

Yang menjadi pertimbangan pertama bagi setiap fasilitas fisik adalah undang-undang, peraturan, dan persyaratan
lainnya yang berkaitan dengan fasilitas tersebut. Persyaratan tersebut dapat berbeda-beda, tergantung pada
usia dan lokasi fasilitas serta faktor-faktor lainnya. Misalnya, banyak aturan konstruksi bangunan dan aturan
penanganan kebakaran, seperti misalnya untuk sistem sprinkler, hanya berlaku untuk bangunan baru.
Pemimpin rumah sakit, termasuk dewan penyantun dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk
mengetahui undang-undang nasional dan lokal, peraturan, serta persyaratan lain mana yang berlaku bagi
fasilitas-fasilitas rumah sakit;
menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui; dan
membuat rencana dan anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan (seperti yang
dicatat di data pemantauan) atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku dan untuk menunjukkan
kemajuan sesuai rencana. (Juga lihat MKF.4.2)
Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, pemimpinlah yang bertanggung jawab merencanakan dan
memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.
Elemen Penilaian MKF.1

(MKF)
1. Pemimpin rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab akan manajemen fasilitas mengetahui
undang-undang, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit.
2. Pemimpin menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui.
3. Pemimpin memastikan bahwa rumah sakit memenuhi syarat dalam laporan fasilitas atau memenuhi
panggilan pemeriksaan oleh pihak berwenang.
Standar MKF.2
Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko yang
bisa timbul bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan perawatan pasien dan tempat kerja staf.
Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau beberapa rencana terpisah yang meliputi sebagai berikut:
a) Keselamatan dan Keamanan
KeselamatanSejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya
atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
KeamananPerlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh
pihak yang tidak berwenang.
216
b) Bahan berbahayaPenanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya

dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman.
c) Keadaan DaruratRespons pada wabah, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif.
d) Penanganan KebakaranProperti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medisPeralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa dengan cara yang
mengurangi risiko.
f) Sistem utilitasListrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk mengurangi risiko kegagalan operasi.
Rencana-rencana tersebut tertulis dan selalu diperbarui (up to date), dalam arti bahwa mereka mencerminkan
kondisi saat ini atau baru-baru ini dalam lingkungan rumah sakit. Terdapat suatu proses untuk menilai ulang dan
memperbaruinya.

Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan
tujuan.
Rencana-rencana tersebut masih berlaku dan up to date.
Rencana-rencana tersebut diterapkan sepenuhnya.
Rumah sakit memiliki proses untuk secara berkala meninjau ulang dan memperbarui rencana setiap tahun.
Standar MKF.3
Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh
satu atau lebih individu yang memiliki kualifikasi untuk hal tersebut.
Standar MKF.3.1
Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain yang mendukung
perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.
Maksud dan Tujuan MKF.3 dan MKF.3.1

(MKF)
Program manajemen risiko lingkungan/fasilitas di suatu rumah sakit besar ataupun kecil perlu dipimpin dan
diawasi oleh satu orang atau lebih. Dalam rumah sakit kecil, seseorang dapat ditunjuk untuk bekerja paruh
waktu. Dalam rumah sakit yang lebih besar, dapat saja beberapa teknisi atau individu yang terlatih khusus lainnya
yang ditugasi. Tanpa memandang tugas yang diberikan, semua aspek program harus dikelola secara efektif dan
dengan cara yang konsisten dan terus-menerus. Program pengawasan meliputi
a) perencanaan semua aspek program;
b) pelaksanaan program;
c) edukasi staf;
d) pengujian dan pemantauan program;
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program;
f) penyerahan laporan tahunan kepada badan pemerintahan mengenai efektivitas program; dan
g) pengorganisasian dan pengelolaan yang konsisten dan terus-menerus.
Suatu panitia risiko lingkungan/fasilitas dapat dibentuk dan diberi tanggung jawab untuk mengawasi program
dan kesinambungan program, jika sesuai dengan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Pemantauan semua aspek program akan menghasilkan data yang berharga untuk meningkatkan program dan
selanjutnya dapat mengurangi risiko di rumah sakit.
217

1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih.
2. Individu tersebut memiliki kualifikasi karena pengalaman atau pelatihan.
3. Individu tersebut merencanakan dan melaksanakan program yang meliputi elemen a) hingga g) dalam
maksud dan tujuan.
Elemen Penilaian MKF.3.1

1. Terdapat program untuk memantau semua aspek dalam program manajemen risiko lingkungan/fasilitas.
2. Data pemantauan digunakan untuk meningkatkan program.
Keselamatan dan Keamanan

Standar MKF.4
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang aman
dan terlindung.
Standar MKF.4.1
Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana untuk mengurangi risiko
yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
Standar MKF.4.2
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan,
atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan.
Maksud dan Tujuan MKF.4 hingga MKF.4.2

(MKF)
Pemimpin rumah sakit menggunakan sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan
efisien (Juga lihat AP.5.1, EP 1, dan AP.6.2, EP 1). Untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan
mendukung, pencegahan dan perencanaan itu penting. Agar rencana efektif, rumah sakit harus menyadari semua
risiko yang ada dalam fasilitas, termasuk keselamatan, seperti penanganan kebakaran, serta risiko keamanan.
Hal ini bertujuan untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk menjaga kondisi yang aman dan terlindung
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan untuk mengurangi atau mengendalikan bahaya dan risiko. Hal
ini sangat penting selama masa konstruksi atau renovasi. Selain itu, untuk menjamin keamanan, semua staf,
pengunjung, vendor dan lain-lain dalam rumah sakit diidentifikasi dan diberi tanda pengenal sementara atau
permanen atau melalui cara identifikasi lainnya, dan semua area yang diharapkan aman, seperti tempat bayi yang
baru dilahirkan, harus aman dan terpantau.
Hal ini dapat dilaksanakan dengan menyusun Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan), yang
mencakup inspeksi menyeluruh terhadap fasilitas. Semuanya dicatat dari perabot rusak yang tajam yang dapat
melukai orang hingga lokasi-lokasi yang memungkinkan orang terjebak saat kebakaran atau situasi di mana
tak ada lagi area aman yang dapat terpantau. Inspeksi berkala ini didokumentasikan dan digunakan untuk
membantu merencanakan dan melaksanakan perbaikan; juga membantu dalam penyusunan anggaran perbaikan
atau penggantian fasilitas jangka panjang.
Setelah itu, dengan pemahaman atas segala risiko yang ada di fasilitas fisiknya, rumah sakit dapat menyusun
rencana proaktif untuk menekan risiko-risiko tersebut demi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
Rencana tersebut dapat meliputi hal-hal seperti pemasangan kamera keamanan di lokasi terpencil, penggantian
218
generator darurat, penggantian pintu kebakaran, dan sebagainya. Rencana tersebut mencakup keselamatan dan
keamanan.

1. Rumah sakit memiliki program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman dan terlindung, termasuk
pemantauan dan pengamanan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung, dan vendor teridentifikasi, dan semua area
berisiko keamanan dipantau dan dijaga keamanannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 2)
3. Program tersebut efektif dalam pencegahan cedera dan pemeliharaan kondisi yang aman bagi pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung. (Juga lihat SIKP.6, EP 1)
4. Program tersebut mencakup keselamatan dan keamanan selama masa konstruksi dan renovasi.
5. Pemimpin menggunakan sumber daya sesuai rencana yang disetujui.
6. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan.

1. Rumah sakit memiliki hasil inspeksi fasilitas fisik yang tercatat, terbaru, dan akurat.
2. Rumah sakit memiliki rencana untuk mengurangi risiko-risiko yang sudah jelas berdasarkan inspeksi.
3. Rumah sakit mencapai kemajuan dalam menjalankan rencana tersebut.

1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk memenuhi undang-undang, peraturan dan
persyaratan lainnya yang berlaku.
2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang dibutuhkan untuk kegiatan kerja yang berkelanjutan bagi fasilitas yang aman dan
efektif.
Bahan-bahan Berbahaya
(MKF)
Standar MKF.5
Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan
berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.

Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan-bahan dan limbah berbahaya (Juga lihat
AP.5.1, EP 1, dan AP.6.2, EP 1) sesuai rencana. Bahan-bahan dan limbah semacam itu meliputi bahan-bahan
kimia, kemoterapi, bahan-bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya, serta limbah medis dan menular
lainnya. Program ini menyediakan proses untuk
inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya;
pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang memadai;
peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan;
dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat.
219

1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dan memiliki daftar yang masih berlaku
mengenai semua bahan-bahan tersebut dalam rumah sakit. (Juga lihat AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
2. Rencana untuk menangani, menyimpan dan menggunakan bahan berbahaya dan limbah berbahaya
yang aman ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
3. Rencana untuk pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan, dan insiden lainnya ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Rencana untuk penanganan limbah dalam rumah sakit yang tepat dan pembuangan limbah yang
berbahaya dengan cara yang aman dan sesuai undang-undang ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat
AP.6.2, EP 4)
5. Rencana untuk peralatan dan prosedur pelindung yang tepat selama penggunaan, tumpahan, atau
paparan ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
6. Rencana untuk dokumentasi persyaratan, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya,
ditetapkan dan dilaksanakan.
7. Rencana untuk pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga
lihat AP.5.5, EP 5, dan AP.6.6, EP 5)
8. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana bahan-bahan berbahaya.
Kesiap Menghadapi Bencana

Standar MKF.6
Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program pengelolaan keadaan darurat untuk merespons
keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat.
Standar MKF.6.1
Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemik dan bencana.
Maksud dan Tujuan MKF.6 dan MKF.6.1

(MKF)
Keadaan darurat, epidemik dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung, seperti
kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa atau flu yang membuat staf tidak dapat datang
bekerja. Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun suatu rencana dan program untuk mengatasi
keadaan darurat semacam itu. Rencana tersebut menyediakan proses untuk
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu;
c) strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu;
d) pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
e) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat perawatan alternatif;
f) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian; dan
g) proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf bertentangan dengan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan staf bagi perawatan pasien.
Kesiap menghadapi bencana diuji melalui
uji tahunan terhadap seluruh rencana secara yang dilaksanakan secara internal atau sebagai bagian dari
pengujian di tingkat masyarakat; atau
220
pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana tersebut dari c) hingga g) yang dilaksanakan sepanjang
tahun.
Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, menjalankan rencananya itu, dan melaksanakan
debriefing (peninjauan kembali) yang layak setelahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan darurat,
epidemi, dan bencana alam atau lainnya di masyarakat, serta kejadian epidemi besar yang berisiko terjadi.
2. Rumah sakit merencanakan responsnya terhadap bencana yang mungkin terjadi yang meliputi

a) hingga g) dalam maksud dan tujuan.

1. Seluruh rencana, atau setidaknya unsur-unsur kritis rencana dari c) hingga g) diuji setiap tahunnya.
2. Pada akhir tiap pengujian, debriefing dilakukan.
3. Apabila terdapat unit independen dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiap menghadapi bencana.
Penanganan Kebakaran
Standar MKF.7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni gedung
selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat lainnya dalam fasilitasnya.
Standar MKF.7.1
Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, perubahan, pengurangan bahaya kebakaran, dan penyediaan
jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Standar MKF.7.2
(MKF)
Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang berkaitan
dengan deteksi dini dan pembatasan, dan mendokumentasikan hasil-hasil ujinya.

Bahaya kebakaran merupakan risiko yang selalu hadir dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian,
setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana rumah sakit akan menjaga penghuninya agar aman apabila
terjadi kebakaran atau asap. Rumah sakit khususnya menyusun rencana untuk
mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan
berpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar, seperti oksigen;
menangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang berdekatan dengan bangunan
yang ditempati pasien;
menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;
menyediakan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols); dan
menyediakan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.
221
Semua tindakan ini secara keseluruhan akan memberi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung waktu yang
memadai untuk keluar dengan selamat dari fasilitas jika terjadi kebakaran atau asap. Tindakan-tindakan tersebut
harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunannya. Sebagai contoh, sebuah rumah sakit
kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode yang berbeda dari rumah sakit besar bertingkat
banyak dari kayu.
Rencana penanganan kebakaran rumah sakit menentukan
frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan
terhadap api, sesuai kebutuhan;
rencana pengevakuasian yang aman jika terjadi kebakaran atau asap;
proses pengujian setiap bagian rencana dalam kurun waktu 12 bulan;
pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika
terjadi keadaan darurat; dan
partisipasi anggota staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran tiap tahunnya.
Pengujian rencana dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menunjuk komandan
pemadam kebakaran untuk setiap unit yang kemudian akan secara acak menanyakan kepada staf apa yang
akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan
spesifik, seperti, Di mana letak katup penutup oksigen? Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda
merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api di unit Anda? Bagaimana
melaporkan kebakaran? Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi pasien,
proses apa yang harus diikuti? Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika
tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu dikembangkan. Komandan
pemadam kebakaran harus mencatat orang-orang yang berpartisipasi. Rumah sakit juga dapat mengadakan uji
tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran sebagai bagian dari pengujian rencana.
Semua inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan didokumentasikan.

(MKF)
1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni fasilitas rumah sakit
selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat non-kebakaran lainnya.
2. Program tersebut dilaksanakan secara terus-menerus dan menyeluruh untuk memastikan bahwa semua
wilayah kerja perawatan pasien dan staf disertakan.
3. Bila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan kebakaran.

1. Program tersebut meliputi pengurangan risiko kebakaran.
2. Program tersebut meliputi asesmen risiko kebakaran bila proyek pembangunan ada bangunannya berada
di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit.
3. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap.
4. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap.
5. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari rumah sakit bila terjadi kedaruratan kebakaran
maupun nonkebakaran.

1. Sistem deteksi dan pengurangan api (abatement) diinspeksi, diuji, dan dipelihara dengan frekuensi yang
ditentukan oleh rumah sakit.
222
2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam rencana penanganan kebakaran dan asap.

(Juga lihat MKF.11.1, EP 1)
3. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji rencana penanganan kebakaran dan asap tiap
tahunnya.
4. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien.
5. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.
Standar MKF.7.3
Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok bagi staf dan pasien
hanya di luar wilayah perawatan pasien.
Maksud dan Tujuan MKF.7.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan kebijakan dan rencana untuk membatasi kegiatan merokok yang
berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan
melarang merokok di fasilitas rumah sakit atau membatasi merokok secara minimal di luar wilayah
perawatan pasien yang berventilasi ke arah luar.
Kebijakan merokok rumah sakit menetapkan adanya pengecualian terkait pasien, misalkan adanya alasan medis
atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa saja yang diizinkan memberikan pengecualian
tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok di luar wilayah perawatan, jauh dari pasien-pasien
lain.

1. Rumah sakit telah mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang atau membatasi
merokok.
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut diterapkan.
4. Terdapat proses untuk memberlakukan pengecualian terhadap kebijakan dan/atau prosedur tersebut bagi
pasien tertentu.

(MKF)
Peralatan Medis
Standar MKF.8
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan
medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.
Standar MKF.8.1
Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan medis. Data tersebut
digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti
peralatan.

Untuk memastikan bahwa peralatan medis tersedia untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit
menginventarisasi peralatan medis;
223
secara berkala menginspeksi peralatan medis;

menguji peralatan medis sesuai kegunaan dan persyaratannya; dan
melakukan pemeliharaan preventif.
Individu yang berkualifikasi menyediakan layanan tersebut. Peralatan diinspeksi dan diuji ketika masih baru
dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia dan kegunaan peralatan atau berdasarkan instruksi
pabrik. Hasil inspeksi pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini bertujuan untuk memastikan
kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan merencanakan modal untuk
penggantian, peningkatan alat, atau perubahan lainnya. (Juga lihat AP.6.5, maksud dan tujuan)

1. Peralatan medis dikelola di seluruh rumah sakit berdasarkan suatu rencana. (Juga lihat AP.5.4, EP 1,
dan AP.6.5, EP 1)
2. Terdapat inventarisasi semua peralatan medis. (Juga lihat AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 3)
3. Peralatan medis diinspeksi secara berkala. (Juga lihat AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
4. Peralatan medis diuji jika baru dan selanjutnya berdasarkan usia, kegunaan dan rekomendasi pabrik.

(Juga lihat AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
5. Terdapat program pemeliharaan preventif. (Juga lihat AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
6. Individu yang berkualifikasi menyediakan layanan tersebut.

1. Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program pengelolaan peralatan medis.
(Juga lihat AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan perbaikan.
Standar MKF.8.2
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan.
Maksud dan Tujuan MKF.8.2

(MKF)
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali, dan mengembalikan atau
menghancurkan produk dan peralatan yang ditarik dari peredaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat
kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran.

1. Terdapat sistem penarikan kembali produk/peralatan.
2. Kebijakan atau prosedur membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran.
3. Kebijakan atau prosedur tersebut diterapkan.
Sistem Utilitas
Standar MKF.9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien.
224

Perawatan pasien, baik rutin maupun mendesak, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu
dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian, sumber air bersih dan daya listrik yang tidak terganggu
sangat penting dalam memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sumber-sumber reguler dan alternatif dapat
digunakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.
Standar MKF.9.1
Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuni jika terjadi gangguan, kontaminasi, atau
kerusakan pada sistem air dan listrik.
Standar MKF.9.2
Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem tersebut dan
mendokumentasikan hasil-hasilnya.
Maksud dan Tujuan MKF.9.1 dan MKF.9.2

(MKF)
Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya
berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan sumber daya masing-masing. Terlepas dari jenis sistem dan tingkat
sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat, seperti kegagalan
sistem, gangguan atau kontaminasi.
Untuk mempersiapkan diri pada keadaan darurat semacam itu, rumah sakit
mengidentifikasi peralatan, sistem dan lokasi mana saja yang paling berisiko bagi pasien dan staf
(misalnya, rumah sakit mengidentifikasi di mana dibutuhkan penerangan, pendinginan, penunjang
kehidupan, dan air bersih untuk membersihkan dan mensterilisasi perlengkapan);
mengases dan meminimalkan risiko kegagalan sistem utilitas pada area-area tersebut;
merencanakan sumber-sumber listrik dan air bersih darurat bagi area-area dan kebutuhan-kebutuhan
tersebut;
menguji ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air darurat;
mendokumentasikan hasil-hasil uji; dan
memastikan bahwa pengujian sumber-sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setahun sekali
atau lebih jika diatur oleh undang-undang, peraturan lokal atau kondisi sumber listrik dan air. Pengujian
dapat ditingkatkan frekuensinya bila kondisi sumber listrik dan air sebagai berikut
ada perbaikan sistem air yang berulang-ulang;
sering terjadi kontaminasi sumber air;
jaringan listrik tidak bisa diandalkan; dan
listrik padam terjadi berulang-ulang dan tidak terduga.

1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan yang berisiko terbesar jika terjadi pemadaman listrik

atau kontaminasi atau gangguan air.
2. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut.
3. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber alternatif listrik dan air dalam keadaan darurat.
225

1. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif air setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh
undang-undang dan hukum lokal atau oleh karena kondisi sumber air.
2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya setahun sekali atau

lebih jika diatur oleh undang-undang dan peraturan lokal atau oleh karena kondisi

sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
Standar MKF.10
Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi, dipelihara, dan,
bila perlu, ditingkatkan.
Standar MKF.10.1
Ada individu atau lembaga yang ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur.
Standar MKF.10.2
Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program manajemen sistem utilitas. Data tersebut
digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti
sistem utilitas.

(MKF)
Pengoperasian utilitas dan sistem utama lainnya secara aman, efektif dan efisien di rumah sakit merupakan hal
yang penting bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Hal ini juga diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sebagai contoh, kontaminasi limbah pada area penyiapan makanan,
ventilasi yang tidak memadai di laboratorium klinis, silinder-silinder oksigen yang tidak diamankan sewaktu
penyimpanan, jalur oksigen yang bocor dan jalur listrik yang terkoyak, semuanya menimbulkan bahaya. Untuk
mencegah hal-hal tersebut dan bahaya lainnya, rumah sakit memiliki proses untuk menginspeksi secara berkala
sistem tersebut dan melakukan pemeliharaan preventif dan lainnya. Selama pengecekan, komponen-komponen
penting sistem diperhatikan (misalnya, sakelar dan relay). Sumber energi cadangan dan darurat diuji secara
terencana dan dalam kondisi yang mensimulasikan kebutuhan beban sebenarnya. Perbaikan dilakukan jika
diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke wilayah-wilayah dengan peralatan baru.
Mutu air dapat berubah mendadak akibat banyak hal, beberapa di antaranya dapat berasal dari luar rumah sakit,
seperti pemutusan jalur suplai ke rumah sakit atau kontaminasi sumber air kota. Mutu air juga merupakan faktor
penting dalam proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal kronis. Dengan demikian, rumah sakit menetapkan
proses untuk memantau mutu air secara berkala, termasuk pengujian biologis air yang digunakan dalam dialisis
ginjal kronis secara teratur. Frekuensi pemantauan sebagian didasarkan pada pengalaman sebelumnya dengan
masalah mutu air. Pemantauan dapat dilakukan oleh individu yang ditunjuk rumah sakit, seperti misalnya staf
laboratorium klinis, atau oleh badan kesehatan masyarakat atau lembaga pengendalian air di luar rumah sakit
yang dinilai kompeten untuk melakukan pengujian tersebut. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa pengujian dilaksanakan sebagaimana harusnya.
Pemantauan sistem-sistem penting membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah dan menyediakan
informasi yang dibutuhkan ketika membuat keputusan dalam rangka peningkatan sistem dan merencanakan
peningkatan atau penggantian sistem utilitas. Data pemantauan didokumentasikan.
226
1. Sistem utilitas, gas medis, ventilasi dan sistem utama lainnya diidentifikasi oleh rumah sakit.
2. Sistem utama diinspeksi secara berkala.
3. Sistem utama diuji secara berkala.
4. Sistem utama dipelihara secara berkala.
5. Sistem utama ditingkatkan, jika diperlukan.

1. Mutu air dipantau secara berkala.
2. Air yang digunakan dalam dialisis ginjal kronis diuji secara berkala.

1. Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen utilitas medis.
2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan peningkatan.
Pendidikan Staf
Standar MKF.11
Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan fasilitas
perawatan pasien yang aman dan efektif.
Standar MKF.11.1
Anggota staf dilatih dan berpengetahuan mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk menangani
kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat.
Standar MKF.11.2
Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas.
Standar MKF.11.3
(MKF)
Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi, dan metode lainnya
yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan.

Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan
demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi
dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan
terlindung. (Juga lihat MKF.7.2, EP 3)
Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan
mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi ini. Program tersebut dapat berupa edukasi per kelompok,
materi edukasi dalam bentuk cetakan, orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko, pelaporan
insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang berisiko bagi diri
mereka sendiri dan orang lain.
Staf yang bertanggung jawab untuk kegiatan kerja dan pemeliharaan peralatan medis menerima pelatihan khusus.
227
Pelatihan tersebut dapat berasal dari rumah sakit, dari produsen peralatan, atau sumber lain yang memiliki
pengetahuan.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan kedaruratan secara
berkala, termasuk prosedur penanganan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya;
dan penggunaan peralatan medis yang berisiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai
cara, misalnya demonstrasi individu atau kelompok; pengadaan simulasi kejadian seperti epidemi di masyarakat;
penggunaan ujian tertulis atau komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah
sakit mendokumentasikan siapa yang diuji dan hasil-hasil pengujian.

1. Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi yang direncanakan
untuk memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift ) dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara efektif. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor, karyawan kontrak dan semua yang diidentifikasi oleh
rumah sakit dan staf dari berbagai waktu tugas.

1. Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran.
2. Staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemontrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan, dan pembuangan gas medis, bahan-bahan dan limbah berbahaya, dan dalam
keadaan darurat yang terkait.
4. Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam
keadaan darurat dan bencana baik yang bersifat internal maupun yang terjadi di masyarakat.

(MKF)
1. Staf terlatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan
pekerjaan mereka.
2. Staf terlatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan pekerjaan
mereka.

1. Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif.
2. Pelatihan dan pengujian staf didokumentasikan dengan mencantumkan siapa yang dilatih, diuji, dan
hasilnya.
228

(MKF)
229
Kualifikasi dan Pendidikan Staf

(KPS)
230

(KPS)
Kualifikasi dan
Pendidikan Staf (KPS)
Staff Qualifications and Education (SQE)
Gambaran Umum
Untuk mencapai misi dan memenuhi kebutuhan pasien, suatu rumah sakit membutuhkan orang-orang yang
terampil dan memenuhi syarat. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menentukan jumlah dan jenis staf
yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi kepala departemen dan kepala layanan.
Perekrutan, evaluasi, dan penunjukan staf paling baik dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisie, dan
seragam. Dokumentasi keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar
juga penting dilakukan. Pemeriksaan kredensial staf medis dan keperawatan merupakan hal yang sangat penting
dan harus dilakukan secara berhati-hati mengingat mereka terlibat dalam proses-proses perawatan klinis dan
bekerja secara langsung dengan pasien.
Rumah sakit harus menyediakan kesempatan pada staf untuk belajar dan berkembang secara pribadi dan
profesional. Dengan demikian, pelatihan internal untuk pekerjaan dan kesempatan-kesempatan belajar lainnya
harus ditawarkan kepada staf.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat
pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
KPS.1 Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi anggota staf.

KPS.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam deskripsi jabatan yang berlaku.
KPS.2
Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan
menunjuk staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
KPS.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
KPS.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi
tersebut.
KPS.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.
KPS.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pemimpin,
mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan.
231

(KPS)
KPS.6.1 Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai

kebutuhan.
Orientasi dan Pendidikan

KPS.7
Semua anggota staf klinis dan nonklinis diorientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit
di mana mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat
penunjukan.
KPS.8
Tiap anggota staf menerima pelatihan internal (in-service education/training) serta pendidikan
dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong dan meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya.
KPS.8.1 Anggota staf yang menyediakan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi

rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan melakukan teknik yang tepat.
KPS.8.2 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf.
KPS.8.3 Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh parameter-

parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis.
KPS.8.4 Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.
Staf Medis
Penentuan Keanggotaan Staf Medis

KPS.9
Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang diizinkan
untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan.
KPS.9.1 Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin bagi

setiap anggota staf medis untuk melanjutkan penyediaan layanan dan perawatan pasien

minimal setiap tiga tahun.
Penugasan Hak Istimewa Klinis (Clinical Privileges)

KPS.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur yang berbasis bukti yang tersandar untuk mengesahkan
semua anggota staf medis untuk menerima dan menangani pasien serta memberikan pelayanan klinis
lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.
Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis yang Terus-menerus

KPS.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan
keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.
Staf Keperawatan
KPS.12 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (lisensi, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja).
232

(KPS)
KPS.13 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan
peraturan.
KPS.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam
kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.
Praktisi Perawatan Kesehatan Lainnya

KPS.15 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
KPS.16 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial anggota staf medis profesional dan persyaratan
menurut peraturan.
KPS.17 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain
dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit.
233

(KPS)

Perencanaan
Standar KPS.1
Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya
bagi anggota staf.
Maksud dan Tujuan KPS.1

Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan tertentu untuk posisi staf. Mereka menentukan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lainnya yang diinginkan sebagai bagian dari proyeksi susunan
kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pemimpin menggunakan faktor-faktor berikut untuk
memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian:
Misi rumah sakit
Pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka
Pelayanan yang disediakan rumah sakit
Teknologi yang digunakan dalam perawatan pasien.
Rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan, atau
persyaratan lainnya yang dibutuhkan dari tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah
sakit. Pemimpin menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan undang-undang
dan peraturan.
Elemen Penilaian KPS.1

1. Misi rumah sakit, gabungan antara pasien, pelayanan, dan teknologi digunakan dalam perencanaan.
2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan didefinisikan untuk staf.
3. Undang-undang dan peraturan yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.
Standar KPS.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam deskripsi jabatan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan KPS.1.1

Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai lisensi praktik secara mandiri didefinisikan dalam uraian
tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar untuk mereka bertugas, dasar orientasi kerja mereka,
dan dasar evaluasi seberapa baik mereka memenuhi tanggung jawab pekerjaan mereka.
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk profesional kesehatan jika:
a) Individu tersebut memegang terutama peran manajerial, seperti manajer departemen, atau memegang
peran klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab manajerial diidentifikasi dalam uraian
tugas;
b) Individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis di mana individu tersebut belum berwenang
untuk berpraktik secara mandiri, seperti praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau
keterampilan baru (hak istimewa (privileging) di bawah KPS.10 merupakan alternatif);
c) Individu tersebut berada dalam suatu program pendidikan dan di bawah pengawasan, dan program
akademik menentukan, untuk tiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan sendiri dan
234

(KPS)
yang harus di bawah pengawasan. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasuskasus tersebut;
d) Individu tersebut diizinkan untuk menyediakan pelayanan sementara dalam rumah sakit. (Hak istimewa
(privileging) di bawah KPS.10 merupakan alternatif.)
Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (misalnya, deskripsi jabatan untuk
seorang perawat), penting untuk memperluas uraian tugas ini dengan tanggung jawab pekerjaan yang spesifik
untuk jenis-jenis perawat (misalnya, antara lain perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi).
Bagi mereka yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri, terdapat
suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa individu tersebut untuk berpraktik berdasarkan pendidikan,
pelatihan dan pengalaman. Proses ini diidentifikasi dalam KPS.9 untuk anggota staf medis dan dalam KPS.12
untuk anggota staf keperawatan.
Persyaratan untuk standar ini berlaku bagi semua jenis staf yang membutuhkan uraian tugas (misalnya, staf fulltime, paruh waktu atau part-time, pegawai, sukarela, atau sementara).
Elemen Penilaian KPS.1.1

1.

2.

3.
Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki deskripsi jabatan.
(Juga lihat AP.3, EP 5)
Individu yang diidentifikasi dari a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila ada dalam rumah sakit,
memiliki uraian tugas yang tepat untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau diberi hak
istimewa jika tercatat sebagai alternatif. (Juga lihat AP.3, EP 5)
Deskripsi pekerjaan masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.
Standar KPS.2
Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan menunjuk
staf serta prosedur-prosedur yang terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.

Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk
merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada;
mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan kandidat-kandidat; dan
mengangkat individu sebagai staf rumah sakit.
Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses dan formulir yang sama menghasilkan suatu proses yang
seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan bagian berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah
dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien, serta jabatan-jabatan pendukung
non-klinis. Selain itu mereka juga merekomendasikan berapa staf yang dibutuhkan untuk memenuhi tanggung
jawab pendidikan dan tanggung jawab lainnya yang berhubungan dengan departemen. Kepala-kepala departemen
dan layanan juga membantu membuat keputusan mengenai individu-individu yang akan diangkat sebagai staf.
Dengan demikian, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata kelola, Kepemimpinan, dan Arah
(Governance, Leadership, and Direction) yang menjelaskan tanggung jawab seorang kepala departemen atau layanan.

1. Terdapat suatu proses untuk merekrut staf. (Juga lihat TKKA.3.5, EP 1)
2. Terdapat suatu proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Terdapat suatu proses untuk mengangkat individu sebagai staf.
235

(KPS)
4. Proses tersebut sama di seluruh rumah sakit.

5. Proses tersebut telah dilaksanakan.
Standar KPS.3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Anggota staf yang memenuhi kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan persyaratan
posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan anggota staf
pada awalnya dan dari waktu ke waktu konsisten dengan kebutuhan pasien.
Untuk staf profesional kesehatan rumah sakit yang tidak berpraktik sesuai uraian tugas, proses tersebut
diidentifikasi dalam KPS.9 hingga KPS.11.
Untuk staf klinis sesuai deskripsi jabatan, proses tersebut meliputi
Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang tertera
dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode percobaan atau periode lain di mana anggota staf
klinis diawasi secara ketat dan dievaluasi. Tapi bisa juga proses tersebut tidak berlangsung terlalu formal.
Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai
memberikan perawatan.
Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi secara
berkesinambungan.
Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf
mampu untuk memikul tangung jawab baru atau tanggung jawab yang baru diubah. Meskipun evaluasi semacam
itu lebih baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang didokumentasikan untuk
tiap staf klinis yang bekerja sesuai uraian tugas tiap tahun. (Evaluasi untuk yang diizinkan bekerja secara mandiri
dapat ditemukan di KPS.11).

1. Rumah sakit menggunakan proses yang didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan dan
keterampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Juga lihat PP.6, EP 4)
2. Anggota staf klinis yang baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
3. Departemen atau layanan di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut.
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis sedang berlangsung.
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis yang
bekerja sesuai deskripsi jabatan setiap tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar KPS.4
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi tersebut.
Maksud dan Tujuan KPS.3 KPS.4

Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. Supervisor anggota staf
236

(KPS)
memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa pegawai dapat memenuhi tanggung jawab
dalam uraian tugas. Anggota staf menerima tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara berkala dievaluasi
untuk memastikan kompetensi yang terus-menerus pada posisi tersebut.

1. Rumah sakit menggunakan proses yang didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan dan kete-
rampilan staf nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut. (Juga lihat AP.5.2, EP 2 dan 3, dan
AP.6.3, EP 2 dan 3).
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
3. Departemen atau bagian di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut.
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang sedang berlangsung.
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk anggota staf nonklinis setiap
tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar KPS.5
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

Tiap anggota staf dalam rumah sakit memiliki arsip informasi mengenai kualifikasi, hasil evaluasi, dan sejarah
kerja mereka. Proses dan arsip untuk staf kesehatan klinis, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang
dan rumah sakit untuk bekerja secara mandiri, dijelaskan dalam KPS.9 untuk staf medis, KPS.12 untuk staf
keperawatan, dan KPS.15 untuk profesional kesehatan lainnya. Arsip tersebut distandardisasi dan terus diperbarui
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Informasi kepegawaian dibuat untuk tiap anggota staf.

Arsip kepegawaian memuat kualifikasi anggota staf.
Arsip kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan.
Kepegawaian memuat sejarah kerja anggota staf.
Arsip kepegawaian memuat hasil evaluasi.
Arsip kepegawaian memuat catatan pendidikan staf selama bekerja (in-service education).
Arsip kepegawaian distandardisasi dan terus diperbaharui.
Standar KPS.6
Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pemimpin, mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan.
Standar KPS.6.1
Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Maksud dan Tujuan KPS.6 dan KPS.6.1

Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun semua kegiatan pendidikan
dan penelitian di mana rumah sakit terlibat. Perencanaan staf dilaksanakan oleh pemimpin rumah sakit. Proses
perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian.
Sebagai contoh, sistem akuitas (patient acuity system) pasien digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang
berlisensi dengan pengalaman di Pediatric ICU untuk menangani Pediatric ICU dengan sepuluh tempat tidur.
Rencana tersebut tertulis dan di dalamnya ditentukan jumlah dan tipe staf yang dibutuhkan serta keterampilan,
237

(KPS)
pengetahuan dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan bagian. Rencana tersebut membahas
alih fungsi staf dari satu departemen atau bagian ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi
perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf;
pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan
kepercayaan;
kebijakan dan prosedur untuk mengalihkan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain (misalnya dari
seorang dokter ke seorang perawat) apabila tanggung jawab tersebut akan berada di luar area tanggung
jawab normal individu tersebut.
Kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan, dan rencana tersebut diperbarui sesuai
kebutuhan. Ketika dipantau pada tingkat departemen atau bagian, terdapat suatu proses kolaboratif bagi para
pemimpin rumah sakit untuk memperbarui rencana secara keseluruhan.

1. Terdapat rencana tertulis untuk kepegawaian rumah sakit.
2. Para pemimpin menyusun rencana tersebut secara kolaboratif.
3. Jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi di dalam rencana tersebut dengan
menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (Juga lihat AP.6.3, EP 5)
4. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.
5. Rencana tersebut membahas pengalihan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain.

1. Efektifitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan.
2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Orientasi dan Pendidikan

Standar KPS.7
Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana
mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat penunjukan.

Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan beberapa proses. Untuk dapat bekerja
dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apa pun status kepegawaiannya, perlu memahami rumah sakit
secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis berkontribusi terhadap misi rumah sakit
secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum mengenai rumah sakit dan peran staf tersebut dalam
rumah sakit serta orientasi yang spesifik mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut. Orientasi tersebut
mencakup laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit mengenai
permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (Juga lihat TKKA.5.4, EP 1 dan 2, dan PPI.11, EP 4)
Karyawan kontrak, relawan, dan mahasiswa/tenaga magang juga diberi orientasi mengenai rumah sakit dan tugastugas atau tanggung jawab khusus mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru menerima orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen
atau unit di mana mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas
spesifik.
238
Pekerja kontrak menerima orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka
ditugaskan, mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik.
Relawan menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka.
Mahasiswa/tenaga magang menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan
kepada mereka.

(KPS)
2.

3.
4.

Standar KPS.8
Tiap anggota staf menerima pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk
menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang
berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil-hasil
kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu data lainnya bersumber dari pemantauan program manajemen
fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi melalui penilaian
ulang kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana-rencana masa depan untuk menyediakan layanan baru. Rumah
sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber tersebut
untuk merencanakan program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan staf mana, seperti staf profesional
kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka
dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan. (Juga lihat TKKA.3.5, EP 3)
Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau mengatur fasilitas,
tenaga pengajar, dan waktu untuk serta bentuk edukasi lainnya. Edukasi ini relevan bagi tiap anggota staf dan
juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara berkesinambungan. Sebagai contoh,
anggota staf medis dapat menerima edukasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau teknologi baru. Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan personalia.
Di samping itu, tiap rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang
sesuai untuk kebutuhan kesehatan staf dan pertimbangan keselamatan rumah sakit dan staf.

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil-hasil kegiatan
pengukuran mutu dan keselamatan, untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf.
2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
3. Staf rumah sakit menerima pelatihan internal secara berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2,
EP 7)
4. Pelatihan tersebut relevan bagi kemampuan tiap anggota staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/
atau persyaratan pendidikan yang berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2, EP 7)
Standar KPS.8.1
Anggota staf yang menyediakan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan kompentesi melakukan teknik resusitasi yang tepat.

Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau
239

(KPS)
lanjutan) yang sesuai bagi peran mereka dalam rumah sakit.

Tingkat pelatihan yang sesuai bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka
waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui. Ada bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan
benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan.

1.

2.
3.
4.

Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk
mendapatkan pelatihan cardiac life support diidentifikasi.
Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan staf.
Ada bukti yang menunjukkan apakah seorang anggota staf lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka
yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui.
Standar KPS.8.2
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf.

Pemimpin rumah sakit berkomitmen memberikan pelatihan internal secara berkelanjutan dengan menyediakan
tempat, peralatan, dan waktu untuk program-program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah
terkini mendukung kegiatan ini.
Pendidikan dan pelatihan dapat dilaksanakan di suatu lokasi terpusat atau di beberapa lokasi pembelajaran dan
pengembangan keterampilan yang lebih kecil di seluruh fasilitas. Pendidikan tersebut dapat diberikan sekaligus
untuk semua staf maupun dibagi menjadi beberapa sesi bagi staf secara bergiliran menurut waktu kerja mereka
untuk meminimalkan dampak pada kegiatan mereka merawat pasien.

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pelatihan internal (in-service education/training)
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang adekuat bagi semua staf agar memiliki peluang untuk pendidikan
dan pelatihan.
Standar KPS.8.3
Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter pendidikan
yang ditetapkan oleh program sponsor akademis.

Sering rumah sakit merupakan setting klinis bagi pelatihan praktisi medis, keperawatan, praktisi perawatan kesehatan
lainnya, dan pelatihan mahasiswa lainnya. Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pelatihan semacam itu,
rumah sakit
menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program;
memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor;
memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit;
memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang diperoleh dan klasifikasi
240
akademik tenaga magang;

memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga
magang; dan
mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.

(KPS)
1. Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pelatihan.

2. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik.
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit.
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh
dan klasifikasi akademik tenaga magang.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan
tingkat tenaga magang.
6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.
Standar KPS.8.4
Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf.

Kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting untuk menjaga kesehatan, kepuasan, dan produktifitas staf.
Keselamatan pasien juga merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien. Bagaimana suatu rumah
sakit mengarahkan dan melatih staf, menyediakan tempat kerja yang aman, memelihara peralatan biomedis dan
lainnya, mencegah atau mengendalikan infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan, dan berbagai faktor
lainnya, menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Juga lihat PPI.5.1, EP 2)
Suatu program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditemukan dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam
program-program eksternal. Tanpa memandang susunan kepegawaian dan struktur program, semua staf harus
memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling
dan tindak lanjut untuk cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami
identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan
lainnya. Program tersebut juga dapat menyediakan pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan
pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan
pekerjaan, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak.
Desain program tersebut menampung masukan staf dan sumber daya klinis rumah sakit serta masyarakat.

1.
2.

3.
4.
5.

Pemimpin rumah sakit dan staf merencanakan program kesehatan dan keselamatan.
Program tersebut merespons kebutuhan staf yang mendesak dan tidak mendesak melalui pengobatan
langsung dan rujukan.
Data program melaporkan program mutu dan keselamatan rumah sakit.
Terdapat suatu kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf.
Terdapat suatu kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos
penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
(Juga lihat PPI.5, EP 2)
241

(KPS)
Staf Medis
Penentuan Keanggotaan Staf Medis
Standar KPS.9
Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial (lisensi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan
pasien tanpa pengawasan.
Standar KPS.9.1
Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin bagi setiap anggota staf
medis untuk melanjutkan penyediaan layanan perawatan pasien minimal setiap tiga tahun.
Maksud dan Tujuan KPS.9 dan KPS.9.1

Definisi staf medis meliputi semua dokter, dokter gigi, dan profesional lainnya yang memiliki izin untuk berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang menyediakan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah,
rehabilitatif, pelayanan medis lainnya atau yang berhubungan dengan gigi bagi pasien, atau yang menye-diakan
pelayanan interpretasi bagi pasien, seperti patologi, radiologi, atau layanan laboratorium, tanpa melihat klasifikasi
rumah sakit dalam pengangkatan, status kepegawaian, kontrak, atau pengaturan lainnya dengan indi-vidu yang
menyediakan layanan perawatan pasien itu. Orang-orang ini adalah yang paling bertanggung jawab untuk
perawatan pasien dan hasilnya. Dengan demikian, rumah sakit memikul tingkat akuntabilitas tertinggi untuk
memastikan tiap praktisi memenuhi syarat untuk menyediakan perawatan dan pengobatan yang aman dan efektif
bagi pasien.
Rumah sakit melaksanakan tanggung jawab akuntabilitasnya dengan cara
memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku yang mengidentifikasi mereka yang diizinkan
untuk bekerja secara mandiri dan menegaskan bahwa rumah sakit juga akan mengizinkan praktisipraktisi tersebut untuk bekerja secara mandiri di dalam rumah sakit;
mengumpulkan semua bukti kredensial praktisi termasuk, sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan

pelatihan, bukti lisensi praktik yang masih berlaku, bukti kompetensi yang masih berlaku melalui infor-

masi dari rumah sakit lain di mana praktisi tersebut bekerja, serta surat rekomendasi dan/atau informasi

lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain sejarah kesehatan, foto; dan
verifikasi informasi penting, seperti pendaftaran atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika dokumen
tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan pascasarjana.
Rumah sakit perlu berupaya memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di
negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi
antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi
tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi.
Ketiga situasi berikut merupakan pengganti yang dapat diterima bagi verifikasi sumber utama kredensial oleh
rumah sakit:
1. Berlaku bagi semua rumah sakit yang diawasi secara langsung oleh badan-badan pemerintah, adanya
proses verifikasi oleh pemerintah, didukung dengan ketersediaan peraturan pemerintah yang transparan
mengenai verifikasi sumber utama, ditambah dengan lisensi pemerintah dan pemberian status khusus
(misalnya, konsultan, spesialis, dan lain-lain) yang dapat diterima.
2. Berlaku bagi semua rumah sakit, adanya rumah sakit afiliasi yang telah melakukan verifikasi sumber
242

(KPS)
utama calon, verifikasi tersebut dapat diterima selama rumah sakit afiliasi tersebut memiliki akreditasi
Joint Commission International (JCI) dengan full compliance pada proses verifikasinya yang dapat
ditemukan di KPS.9, EP.2.
3. Berlaku bagi semua rumah sakit, adanya bukti kredensial yang telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang
independen, misalnya oleh instansi pemerintah atau nonpemerintah, selama syarat berikut terpenuhi:
Setiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya sebagian pada informasi dari suatu instansi pemerintah atau nonpemerintah resmi, harus memiliki keyakinan terhadap kelengkapan, akurasi, dan ketepatan waktu informasi tersebut. Untuk mencapai tingkat keyakinan akan informasi tersebut, rumah sakit
tersebut harus mengevaluasi instansi yang menyediakan informasi tersebut pada awalnya dan selanjutnya
secara berkala. Prinsip-prinsip yang mengatur evaluasi semacam itu meliputi hal-hal berikut:
Instansi tersebut memberitahukan kepada pengguna data dan informasi, data dan informasi apa saja
yang dapat disediakan.
Instansi tersebut menyediakan dokumentasi bagi pengguna yang mendekripsikan proses
pengumpulan, informasi dan perkembangan, serta verifikasi data dilaksanakan.
Pengguna dan instansi tersebut menyetujui format untuk pengiriman informasi kredensial individu
dari instansi tersebut.
Pengguna dapat dengan mudah memahami informasi mana, yang dikirimkan oleh instansi tersebut,
yang berasal dari sumber utama dan yang mana yang bukan.
Apabila instansi tersebut mengirimkan informasi yang kedaluwarsa setelah jangka waktu tertentu,
badan tersebut menyediakan tanggal kapan informasi tersebut terakhir diperbarui dari sumber utama.
Instansi tersebut menyatakan bahwa informasi yang dikirimkan kepada pengguna merupakan
informasi yang akurat.
Pengguna dapat memahami apakah informasi yang dikirimkan oleh instansi tersebut yang
dinyatakan dari suatu sumber utama merupakan informasi sumber utama seluruhnya yang dimiliki
instansi tersebut dan, jika tidak, di mana informasi tambahan dapat diperoleh.
Jika perlu, pengguna dapat menggunakan proses-proses pengendalian mutu instansi tersebut untuk
mengatasi keraguan akan kesalahan pengiriman, ketidakkonsistenan, atau masalah-masalah data
lainnya yang dapat diidentifikasi dari waktu ke waktu.
Pengguna memiliki suatu rencana formal dengan instansi tersebut untuk menyampaikan setiap
perubahan dalam informasi kredensial.
Kepatuhan pada standar-standar mewajibkan verifikasi kredensial individu berasal dari sumber utama. Untuk
memenuhi persyaratan ini, verifikasi sumber utama diperlukan untuk semua praktisi baru dimulai sejak empat
bulan sebelum survei akreditasi awal. Semua praktisi lainnya harus memiliki verifikasi sumber utama pada saat
survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit.
Hal ini dicapai selama periode tiga tahun, berdasarkan suatu rencana yang memprioritaskan verifikasi kredential
praktisi aktif penyedia layanan risiko tinggi.
Catatan: Persyaratan ini hanya merujuk kepada verifikasi kredensial. Kredensial semua praktisi medis dikumpulkan dan ditinjau, dan hak-hak mereka diberikan. Tidak ada tahap-tahap dalam proses ini. (Juga lihat KPS.9 EP 3)
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan.
Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara suatu berkas kredensial tiap praktisi. Proses tersebut berlaku bagi
semua jenis dan tingkat staf (pegawai tetap, honorer, kontrak, serta yang berasal dari komunitas).
243

(KPS)
tahun sekali untuk memastikan bahwa anggota staf medis masih memiliki lisensi praktik, tidak sedang mendapat
tindakan disipliner dari instansi perizinan dan sertifikasi, memiliki dokumentasi yang memadai untuk mencari hak
istimewa (privilege) atau tugas baru atau lebih luas dalam rumah sakit, dan mampu secara fisik dan mental untuk
menyediakan perawatan dan pengobatan pasien tanpa pengawasan. Kebijakan rumah sakit menentukan individu
tersebut atau mekanisme yang bertanggung jawab untuk pemeriksaan ini, kriteria yang dipakai untuk membuat
keputusan, dan bagaimana keputusan tersebut akan didokumentasikan.

1.

2.

3.

4.

5.

Mereka yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan rumah sakit untuk menyediakan perawatan
pasien tanpa pengawasan diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi/STR) sebagaimana
ditetapkan oleh peraturan dan kebijakan rumah sakit untuk tiap anggota staf medis akan dibuat
salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas personalia atau dalam berkas kredensial yang
terpisah untuk setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, lisensi surat tanda registrasi/STR) diverifikasi terhadap
sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut sebelum individu memulai menyediakan pelayanan bagi
pasien.
Semua kredensial dalam berkas (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi) masih berlaku dan
diperbarui sesuai kebutuhan.
Pada saat pengangkatan awal, suatu penentuan berdasarkan informasi dibuat mengenai kualifikasi
individu yang masih berlaku untuk menyediakan pelayanan perawatan pasien.

1. Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota
staf medis pada interval yang seragam setidaknya tiga tahun sekali.
2. Orang yang ditunjuk membuat keputusan resmi untuk memperbarui izin tiap anggota staf medis untuk
melanjutkan pelayanannya kepada pasien di rumah sakit.
3. Keputusan untuk memperbarui didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf.
Staf Medis
Penugasan Hak Istimewa Klinis (Clinical Privileges)
Standar KPS.10
Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua anggota
staf medis untuk menerima dan pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan
kualifikasi mereka.

Penentuan paling penting yang akan dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan
mutu pelayanan klinisnya adalah penentuan kompetensi klinis yang masih berlaku dan pembuatan keputusan mengenai hak istimewa pelayanan klinis apa yang diizinkan untuk dilaksanakan seorang anggota staf medis, yang sering
disebut sebagai privileging .
Keputusan privileging dibuat dengan cara sebagai berikut:
1. Rumah sakit memilih proses standar untuk menentukan layanan klinis untuk setiap individu. Pada awal
kesepakatan dengan rumah sakit, kredensial yang diidentifikasi dalam KPS.9 akan menjadi dasar utama
244

(KPS)
dalam menentukan hak istimewa. Apabila tersedia, surat-surat dari tempat-tempat praktik sebelumnya,
dari rekan-rekan profesional, penghargaan, dan sumber-sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan.
2. Pada saat kesepakatan ulang setiap tiga tahun, rumah sakit mencari dan menggunakan informasi di
bidang kompetensi umum berikut dari praktisi klinis:
a. Perawatan pasienpraktisi menyediakan perawatan pasien dengan belas kasih, tepat, dan efektif
untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan perawatan pasien terminal.
b. Pengetahuan medis/klinisakan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial yang ada dan berkembang
serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain.
c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktikdengan menggunakan bukti dan metode ilmiah
untuk menyelidiki, mengevaluasi dan memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien.
d. Keterampilan interpersonal dan komunikasiyang memungkinkan mereka untuk membangun dan
mempertahankan hubungan profesional dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota-anggota tim
perawatan kesehatan lainnya.
e. Profesionalismetercermin dari komitmen untuk pengembangan profesional berkelanjutan, praktik
etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman, sikap bertanggung jawab terhadap pasien,
profesi mereka, dan masyarakat.
f. Praktik berbasis sistemmelalui pemahaman konteks dan sistem di mana pelayanan kesehatan
disediakan.
Terdapat suatu sasaran standar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi ini menjadi suatu
keputusan mengenai hak-hak istimewa untuk seorang praktisi. Prosedur tersebut didokumentasikan dalam
kebijakan dan dilaksanakan. Pemimpin staf medis dapat menunjukkan bagaimana prosedur tersebut efektif baik
pada proses pengangkatan staf awal maupun pada proses kesepakatan ulang.
Hak-hak istimewa klinis, setelah ditetapkan atau ditetapkan ulang, tersedia dalam bentuk hard copy, elektronik,
atau metode lain bagi individu. Hak-hak ini juga tersedia di berbagai lokasi (misalnya, ruang operasi, departemen
gawat darurat) dalam rumah sakit di mana anggota staf medis tersebut bekerja. Informasi ini akan membantu
memastikan bahwa anggota staf medis berpraktik dalam batas-batas kompetensi dan hak-hak istimewa yang
diperbolehkan. Informasi tersebut diperbarui secara berkala.

1.

2.

3.

4.
Rumah sakit menggunakan suatu proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit
resmi mengenai hal pemberian hak istimewa kepada tiap anggota staf medis untuk menyediakan layanan.
Hal ini dilakukan pada kesepakatan awal dan pada saat kesepakatan ulang (Juga lihat AP.3, EP 5, dan
MPO.4.2, EP 2)
Keputusan untuk mengadakan pertemuan ulang tentang penyediaan pelayanan pasien dipandu oleh a)
hingga f) dalam maksud dan tujuan dan penilaian ulang kinerja tahunan praktisi.
Layanan pasien yang akan disediakan oleh tiap staf medis dijabarkan secara jelas dan disampaikan oleh
pemimpin rumah sakit di seluruh rumah sakit dan kepada anggota staf medis.
Setiap anggota staf medis hanya menyediakan pelayanan yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Staf Medis
Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis Yang Berkesinambungan
Standar KPS.11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan
245

(KPS)
pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Ada suatu proses standar untuk mengumpulkan data yang relevan mengenai tiap praktisi untuk diperiksa oleh kepala
departemen yang relevan atau badan penilaian ulang staf medis, setidaknya sekali dalam setahun. Pemeriksaan tersebut
memungkinkan rumah sakit untuk menentukan tren praktik profesional yang mempengaruhi mutu perawatan dan
keselamatan pasien. Kriteria yang digunakan dalam evaluasi praktik profesional yang terus-menerus meliputi, tetapi
tidak terbatas pada, sebagai berikut:
Pemeriksaan prosedur operatif dan klinis lainnya yang dilakukan dan hasil-hasilnya
Pola penggunaan darah dan farmasi
Permintaan-permintaan tes dan prosedur
Pola lamanya perawatan
Data morbiditas dan mortalitas
Penggunaan konsultasi dan spesialis oleh praktisi
Kriteria lainnya yang relevan sebagaimana ditetapkan oleh rumah sakit
Informasi ini dapat diperoleh melalui berikut ini:

Penilaian ulang grafik periodik
Pengamatan langsung
Pengawasan teknik-teknik diagnostik dan pengobatan
Pengawasan mutu klinis
Diskusi dengan sejawat dan staf lainnya
Penilaian kegiatan staf medis senior dan kepala departemen dilakukan oleh badan berwenang internal atau
eksternal yang sesuai.
Proses evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dilakukan bersifat objektif dan berbasis pada bukti. Hasil
penilaian ulang bisa berupa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab anggota staf medis, perluasan tanggung
jawab, pembatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan atau tindakan lain yang sesuai. Pada suatu
waktu dalam setahun, apabila ditemukan bukti kinerja yang diragukan atau tidak baik, dilakukan pemeriksaan
dan diambil tindakan-tindakan yang tepat. Hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan dampak pada hak-hak
istimewa didokumentasikan dalam kredensial anggota staf medis atau berkas lainnya.

1.

2.

3.

4.

5.

246
Suatu evaluasi praktik profesional yang terus-menerus akan mutu dan keselamatan pelayanan pasien yang
disediakan oleh tiap anggota staf medis diperiksa dan disampaikan kepada anggota staf medis setidaknya
setahun sekali. (Juga lihat PMK.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan pemeriksaan tahunan tiap anggota staf medis dicapai
melalui suatu proses seragam yang ditetapkan oleh kebijakan rumah sakit.
Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif sebagai pem-
banding terhadap pengobatan berbasis kepustakaan.
Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan-kesimpulan analisis mendalam kom-
plikasi yang dikenal, sebagaimana berlaku. (Juga lihat PMKP.5; PMKP.6; dan TKKA.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional didokumentasikan di dalam berkas kredential anggota
staf dan berkas lainnya yang relevan.

(KPS)
Staf Keperawatan
Standar KPS.12
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja).

Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan tepat
sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi pada kondisi
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk memberikan
perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk mereka berikan apabila tidak
diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat memenuhi
syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara
memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku yang bagi perawat dan praktik keperawatan;
mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya
bukti pendidikan dan pelatihan;
bukti izin praktik yang masih berlaku;
bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain di mana perawat
tersebut bekerja sebelumnya dan
surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti
antara lain sejarah kesehatan, foto; dan
verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika
dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan
spesialisasi atau lanjutan.
Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di
negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi
antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi
tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi.
Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan KPS.9 dipertimbangkan sebagai
pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial
perawat.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk
pelamar baru untuk pos perawat dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan
perawat yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun untuk memastikan bahwa verifikasi telah
dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan suatu rencana
yang memprioritaskan verifikasi kredensial perawat-perawat yang memberikan layanan berisiko tinggi,
seperti di ruang operasi, departemen gawat darurat, atau unit perawatan intensif.
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan.
Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah dikumpulkan, diverifikasi, dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis saat sebelum penugasan.
247

(KPS)
Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut memuat lisensi yang
masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat dokumentasi tentang pelatihan yang
berkaitan dengan kompetensi tambahan.

1.

2.
3.

4.
5.

6.

Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf ke-
perawatan.
Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan.
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinal berdasarkan parameter-parameter yang ditemukan
dalam maksud dan tujuan KPS.9.
Terdapat suatu catatan yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan.
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan
lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah
sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang sah.
Standar KPS.13
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan peraturan.

Pemeriksaan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan
dan kegiatan perawatan klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam deskripsi jabatan atau dengan cara lain atau
pada dokumen lain. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis. (Juga lihat MPO.6, EP 3)

1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman seorang anggota staf keperawatan digunakan untuk
membuat penugasan kerja klinis.
2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan.
Standar KPS.14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan
perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Peran klinis staf keperawatan mengharuskan mereka untuk berpartisipasi secara proaktif dalam program
perbaikan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu yang terjadi selama pengukuran, evaluasi, dan
perbaikan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses untuk
mengevaluasi kinerja individu. Hasil-hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan dampak pada tanggung
jawab pekerjaan didokumentasikan dalam kredensial perawat tersebut atau berkas lainnya.

1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit. (Juga lihat KPS.1.1,
EP 1)
2. Kinerja anggota staf keperawatan dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan
248

(KPS)
perbaikan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam kredensial perawat atau berkas
lainnya.
Praktisi Pelayanan Kesehatan Lainnya

Standar KPS.15
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial
anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai macam profesional kesehatan lainnya untuk
memberikan perawatan dan layanan bagi pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien.
Sebagai contoh, para profesional ini meliputi bidan, asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat,
apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau mereka yang memberikan layanan alternatif atau layanan yang melengkapi praktik medis tradisional
(contohnya, akupunktur, obat-obatan herbal). Sering kali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam
rumah sakit; melainkan, mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak
lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para profesional ini menyelesaikan
program pelatihan formal dan menerima lisensi atau sertifikat atau terdaftar pada badan berwenang lokal atau
nasional. Beberapa lainnya mungkin menyelesaikan program-program magang yang sifatnya kurang formal atau
pengalaman di bawah pengawasan lainnya.
Untuk para profesional kesehatan lain tersebut, yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit,
rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Rumah sakit harus
memastikan bahwa staf profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan
pengobatan dan harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk mereka berikan, jika
tidak diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan. Rumah sakit memastikan bahwa para profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara
memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku bagi praktisi semacam itu;
mengumpulkan semua kredensial yang tersedia mengenai setiap individu, termasuk setidaknya bukti
pendidikan dan pelatihan, bukti lisensi atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan; dan
verifikasi informasi penting, seperti pendaftaran, lisensi atau sertifikat yang masih berlaku.
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya utuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi tanggung jawab
setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di
masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat
telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah
maupun nonpemerintah resmi.
Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan KPS.9 dianggap sebagai pengganti
yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial staf profesional
kesehatan lainnya.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk
pelamar baru dimulai dari empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan
profesional kesehatan yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun untuk memastikan bahwa
verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit.
249

(KPS)
Apabila tidak ada kewajiban proses pendidikan formal, lisensi, atau proses pendaftaran atau kredensial lainnya
atau bukti kompetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Apabila verifikasi tidak memungkinkan,
seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu.
Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas kredensial tiap profesional kesehatan. Berkas tersebut
memuat lisensi atau pendaftaran yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaharuan secara berkala.

1.

2.
3.

4.
5.
6.

Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf
profesional kesehatan.
Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan jika relevan.
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinil berdasarkan parameter-parameter yang ditemukan
dalam maksud dan tujuan KPS.9.
Terdapat suatu arsip yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf profesional kesehatan.
Arsip tersebut memuat salinan-salinan lisensi, sertifikat, atau pendaftaran yang dibutuhkan.
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah
sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang sahih (valid) yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit.
Standar KPS.16
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf profesional dan persyaratan menurut peraturan.
ar
14
Standar KPS.17
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain dalam kegiatankegiatan perbaikan mutu rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KPS.16 dan KPS.17

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang akan
diberikan oleh berbagai individu di rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan kerja,
deskripsi jabatan, atau metode lainnya. Selain itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat pengawasan (konsisten
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku) untuk para profesional jika ada.
Profesional kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan perbaikan mutu rumah sakit.

1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf profesional kesehatan lainnya digunakan
untuk membuat penugasan kerja klinis.
2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan.

1.

2.

3.
250
Staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit.
(Juga lihat PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf profesional lainnya dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari kegiatan perbaikan
mutu.
Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam catatan profesional kesehatan.

(KPS)
251
Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)
252
Manajemen Komunikasi
dan Informasi (MKI)
Management of Communication and Information (MCI)
Manajemen
Manajemen
Manajemen
Manajemen
Komunikasi
Komunikasi
Komunikasi
Komunikasidan
danInformasi
Informasi
dan Informasi
dan Informasi
(MCI)(MCI)
(MCI)
(MKI)
Rangkuman
Perawatan pasien merupakan upaya rumit yang sangat bergantung pada komunikasi informasi. Komunikasi yang
dimaksud di sini adalah kepada dan dengan komunitasnya, pasien berikut keluarganya, serta petugas profesional
kesehatan lainnya. Gagalnya komunikasi ini menjadi salah satu penyebab awal paling umum dari terjadinya
insiden yang mencelakakan pasien.
Dalam menyediakan, mengoordinasikan dan mengintegrasi layanannya, rumah sakit bergantung pada informasi
tentang ilmu perawatan, tentang pasien itu sendiri, perawatan yang telah diberikan, hasil dari perawatan itu, dan
kinerja rumah sakit. Seperti layaknya sumber daya manusia, material dan keuangan, informasi merupakan sumber
daya yang harus diolah secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit berusaha memperoleh,
mengolah, dan menggunakan informasi itu untuk meningkatkan kesejahteraan pasien serta kinerja rumah sakit
baik secara keseluruhan maupun individu.
Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi semakin efektif dalam
mengidentifikasi kebutuhan informasi;
merancang sistem manajemen informasi;
mendefinisikan dan memperoleh data dan informasi;
menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
transmisi dan pelaporan data dan informasi; serta
mengintegrasikan dan menggunakan informasi.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya mampu meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi
yang baik berlaku untuk semua metode, baik yang berbasis kertas maupun elektronik. Standar berikut dirancang
sedemikian rupa agar sesuai baik untuk sistem yang belum terkomputerasi maupun untuk teknologi masa depan.
Standar
Berikut adalah daftar standar untuk fungsi ini. Agar mudah, standar-standar ini disajikan tanpa maksud dan
tujuan ataupun elemen penilaian. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar tersebut, dapat dilihat di
bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat

MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses
informasi tentang layanan perawatan pasien.
253
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarganya

MKI.2
MKI.3
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya
serta bagaimana cara memperoleh layanan tersebut.
Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang
mudah dimengerti.
Komunikasi antara Praktisi Kesehatan di Dalam dan di Luar

Rumah Sakit
MKI.4
MKI.5

(MKI)
MKI.6
MKI.7
MKI.8
Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit.

Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan
departemen yang bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis.
Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga
medis, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya pada setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas.
Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah.
Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien ditransfer bersama pasien.
Kepemimpinan dan Perencanaan

MKI.9
MKI.10
MKI.11
MKI.12
MKI.13
MKI.14
MKI.15
MKI.16
MKI.17
MKI.18
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi.
Terjadinya keamanan informasi termasuk integritas data.
Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan.
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang
terstandar.
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu
dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen informasi.
Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubah-ubah; juga tidak dapat diakses atau
digunakan oleh pihak yang tidak berwenang.
Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya edukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen
informasi.
Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan apa saja persyaratan untuk
mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.
Catatan Klinis Pasien

MKI.19 Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau

254
diobati.
MKI.19.1

Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan penerbitan dan hasil
pengobatan dan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi
kesehatan.
MKI.19.1.1 Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan darurat meliputi

waktu kedatangan, kesimpulan pada akhir perawatan, kondisi pasien saat

pulang dan instruksi perawatan selanjutnya.
MKI.19.2 Kebijakan rumah sakit menetapkan siapa yang berwenang untuk membuat entri ke

dalam catatan klinis pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut.
MKI.19.3 Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri

tersebut dibuat dalam catatan.
MKI.19.4 Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan

kelengkapan catatan klinis pasien.
Kumpulan Data dan Informasi

MKI.20 Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program

(MKI)
manajemen kualitas.

MKI.20.1 Rumah sakit memiliki proses untuk pengumpulan data dan menentukan data dan

informasi yang harus dikumpulkan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para

staf klinis dan manajerial rumah sakit maupun badan-badan di luar rumah sakit.

MKI.20.2 Rumah sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database

eksternal.
MKI.21 Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian dan manajemen, dengan informasi
secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.
255
Standar MKI.1
Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses informasi
tentang layanan perawatannya.

(MKI)
Maksud dan Tujuan MKI.1

Rumah sakit mengidentifikasikan mana saja komunitas dan populasi pasien mereka serta menyusun rencana
komunikasi yang berkesinambungan dengan kelompok-kelompok utama itu. Komunikasi dapat secara langsung
ditujukan kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.
Jenis informasi yang disampaikan meliputi
informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan perawatan, dan
informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Elemen Penilaian MKI.1

1. Rumah sakit telah mengidentifikasikan komunitas dan populasi yang disasarnya.
2. Rumah sakit telah menerapkan strategi untuk berkomunikasi dengan populasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan
perawatan. (Juga lihat TKKA.3.1)
4. Rumah sakit memberikan informasi mengenai kualitas layanannya.
Standar MKI.2
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya serta cara
memperoleh layanan tersebut.

Para pasien dan keluarganya membutuhkan informasi lengkap mengenai perawatan dan layanan yang ditawarkan
oleh rumah sakit serta bagaimana mengakses layanan tersebut. Penyediaan informasi tersebut sangat penting
dalam membangun komunikasi yang terbuka dan saling percaya di antara pasien, keluarga, dan rumah sakit.
Informasi tersebut membantu menyesuaikan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi
harapan tersebut. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan juga tersedia apabila perawatan
yang dibutuhkan sudah berada di luar misi dan kemampuan rumah sakit.

1. Para pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai perawatan dan layanan yang disediakan rumah
sakit. (Juga lihat APKP.1.2, EP 2)
2. Pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai cara mengakses layanan rumah sakit. (Juga lihat
APKP.1.2, EP 2)
3. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan disediakan apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan perawatan atau layanan tersebut.
256
Standar MKI.3
Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.

(MKI)
Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses perawatan jika mereka memahami
informasi yang diberikan kepada mereka. Dengan demikian, format dan bahasa yang digunakan ketika
berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya; juga ketika memberikan pendidikan kepada mereka, perlu
mendapat perhatian khusus. Tiap pasien memberikan respons yang berbeda terhadap instruksi lisan, materi cetak,
video, demonstrasi, dan sebagainya. Selain itu, pemahaman terhadap bahasa yang digunakan sangat penting.
Kadang kala, anggota keluarga atau juru bahasa/penerjemah mungkin diperlukan untuk membantu memberikan
pemahaman atau menerjemahkan materi. Perlu diperhatikan keterbatasan kemampuan anggota keluarga,
khususnya anak-anak, dalam menyampaikan informasi klinis yang penting dan informasi lainnya serta materi
pendidikan. Dengan demikian, dipakainya anak-anak sebagai penerjemah harus merupakan jalan terakhir saja.
Apabila ada orang yang bukan anggota keluarga diminta untuk menerjemahkan atau menafsirkan informasi,
mereka harus memahami adanya kesulitan pasien dalam komunikasi dan pemahaman. (Juga lihat APKP.1.3;
PPKP.3, EP 1; dan PPKP.5, EP 13)

1. Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam format yang mudah
dimengerti. (Juga lihat PPKP.5, EP 1 dan 2, dan HPK.5, maksud dan tujuan)
2. Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam bahasa yang mudah
dimengerti. (Juga lihat PPKP.5, EP 1 dan 2, dan HPK.5, maksud dan tujuan)
3. Anggota keluarga, khususnya anak-anak, hanya digunakan menjadi penerjemah apabila tidak ada jalan
lain.
Standar MKI.4
Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit.

Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi adalah masalah kepemimpinan. Dengan demikian, para
pemimpin rumah sakit memahami dinamika komunikasi antara lain antar dan antara kelompok profesional; unitunit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan nonprofesional; antara profesional kesehatan
dan manajemen, antara profesional kesehatan dan pihak keluarga; dan komunikasi dengan organisasi di luar
rumah sakit. Pemimpin organisasi tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak
memberikan teladan melalui komunikasi efektif misi, strategi, rencana organisasi dan informasi terkait lainnya.
Para pemimpin memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu informasi dalam organisasi.

1. Pemimpin memastikan adanya proses untuk menyampaikan informasi yang relevan di seluruh rumah
sakit secara tepat waktu. (Juga lihat APKP.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
257
2. Komunikasi yang efektif juga terjadi di rumah sakit dalam setiap program-programnya. (Juga lihat
APKP.2, EP 1)
3. Komunikasi yang efektif terjadi dengan organisasi di luar rumah sakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2 dan 3,
dan MPO.5.1, EP 1)
4. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pasien dan keluarga. (Juga lihat APKP.2, EP 4)
5. Pemimpin mengkomunikasikan misi organisasi dan kebijakan, rencana, dan tujuan yang tepat kepada
seluruh stafnya.
Standar MKI.5

(MKI)
Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan departemen yang
bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis.

Untuk mengoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pemimpin mengembangkan budaya yang
menekankan kerja sama dan komunikasi. Mereka mengembangkan metode formal (misalnya, panitia, tim
gabungan) dan informal (misalnya, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi antarlayanan dan
anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap departemen serta
kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum. Saluran komunikasi rutin baik yang bersifat
klinis maupun nonklinis dikembangkan antara pihak tata kelola dan manajemen.

1. Pemimpin memastikan adanya komunikasi yang efektif dan efisien antardepartemen, layanan dan
anggota staf klinis dan nonklinis, jasa, dan anggota staf individu. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1)
2. Pemimpin membina komunikasi dalam pemberian layanan klinis.
3. Saluran komunikasi rutin antara tata kelola (governance) dan manajemen dikembangkan.
Standar MKI.6
Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis,
perawat, dan praktisi kesehatan lainnya dalam setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas.

Komunikasi dan pertukaran informasi antar dan antara profesional kesehatan penting adanya bagi kelancaran
proses perawatan. Informasi penting dapat disampaikan secara lisan, tertulis atau melalui piranti elektronik. Tiap
organisasi menentukan kebutuhan informasi yang perlu dikomunikasikan, serta cara dan frekuensinya. Informasi
yang dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan ke yang lain meliputi
status kesehatan pasien;
ringkasan perawatan yang diberikan; dan
respons pasien terhadap perawatan

1. Ada suatu proses untuk menyampaikan informasi pasien di antara praktisi kesehatan secara
berkesinambungan atau pada saat-saat krusial selama proses perawatan. (Juga lihat AP.1.4, EP 3)
2. Informasi yang disampaikan meliputi status kesehatan pasien.
3. Informasi yang disampaikan meliputi ringkasan perawatan yang diberikan.
4. Informasi yang disampaikan meliputi perkembangan kondisi pasien.
258
Standar MKI.7
Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah komunikasi informasi penting.

Catatan pasien adalah sumber informasi utama seputar proses perawatan dan perkembangan pasien dan
dengan demikian, merupakan alat komunikasi penting. Supaya informasi ini dapat berguna dan mendukung
kelangsungan perawatan pasien, informasi tersebut harus tersedia selama rawat inap, saat kunjungan rawat jalan,
pada saat-saat lainnya sesuai kebutuhan dan harus terus diperbaharui. Catatan perawatan medis dan lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien. Siapa saja praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien
ditentukan lewat kebijakan rumah sakit agar kerahasiaan informasi pasien terjaga.

(MKI)
1. Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien.
2. Data pasien tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk perawatan pasien. (Juga lihat
AP.1.2, maksud dan tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
3. Data pasien terus diperbaharui untuk menjamin informasi yang dikomunikasikan adalah yang terbaru.
Standar MKI.8
Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama pasien.

Selama dirawat, pasien sering harus dipindah-pindahkan di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan
tim perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien informasi penting
yang berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan dan perawatan
lainnya dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat. Untuk dapat melaksanakan pemindahan informasi tersebut, catatan pasien dipindahkan atau informasi data pasien diringkas pada saat
pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut meliputi alasan untuk penerimaan, hasil temuan yang berarti, diagnosis,
prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi pasien pada saat dipindahkan.

1. Catatan pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien dipindahkan bersama pasien ke layanan atau
unit lain di dalam rumah sakit.
2. Ringkasan tersebut berisi alasan untuk penerimaan pasien.
3. Ringkasan tersebut berisi hasil temuan yang berarti.
4. Ringkasan tersebut berisi diagnosis.
5. Ringkasan tersebut berisi prosedur yang sudah dilakukan.
6. Ringkasan tersebut berisi obat-obatan dan perawatan lainnya.
7. Ringkasan tersebut berisi kondisi pasien pada saat dipindahkan.
Standar MKI.9
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
259

(MKI)
Informasi dikeluarkan dan digunakan selama pasien dirawat agar rumah sakit dapat terkelola dengan aman dan
efektif. Untuk dapat memperoleh dan menyediakan informasi diperlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan
ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk:
Praktisi kesehatan
Manajer dan pemimpin rumah sakit
Pihak luar yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan proses pelayanan di
rumah sakit
Perencanaan itu juga mencakup apa misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke teknologi
yang terjangkau dan dukungan rumah sakit untuk menciptakan komunikasi yang efektif antara pemberi pelayanan.
Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi mempengaruhi strategi manajemen informasi yang
dipilih dan kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan strategi tersebut. Strategi tersebut disesuaikan dengan
besar-kecilnya rumah sakit, tingkat kerumitan layanannya, ketersediaan staf yang terlatih, dan sumber daya
manusia dan teknis lainnya. Rencana ini bersifat komprehensif dan mencakup semua departemen dan layanan
yang ada di rumah sakit.
Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak perlu ditulis secara formal. Yang justru diperlukan adalah
bukti bahwa telah dilakukan pendekatan yang terencana untuk mengidentifikasikan semua kebutuhan informasi
rumah sakit.

1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
3. Kebutuhan dan persyaratan informasi yang dibutuhkan orang per orang dan badan-badan di luar rumah
sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
4. Perencanaan dilakukan berdasarkan besar-kecilnya rumah sakit dan tingkat kerumitannya.
Standar MKI.10
Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi.

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi. Bahkan berkaitan dengan data dan informasi
sensitif, rumah sakit sangat berhati-hati dalam menjaga kerahasiaannya. Harus diperhatikan adanya keseimbangan
antara mana data yang dibuka dan mana yang dirahasiakan. Rumah sakit menentukan sampai di mana suatu
informasi dijaga privasi dan kerahasiaannya untuk berbagai kategori informasi (misalnya, data pasien, data
penelitian, dan sejenisnya).

1. Terdapat kebijakan tertulis untuk menjaga privasi dan kerahasiaan informasi yang konsisten dan
didasarkan pada hukum dan peraturan.
2. Kebijakan tersebut mendefinisikan sejauh mana pasien dapat mengakses informasi tentang kesehatan
mereka dan bagaimana proses untuk mendapatkannya jika diperbolehkan (Juga lihat HPK.1.6,
maksud dan tujuan)
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
260
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dipantau.
Standar MKI.11
Terjaganya keamanan informasi termasuk integritas data.

(MKI)
Kebijakan dan prosedur yang menangani prosedur keamanan memberikan akses data dan informasi hanya kepada
staf yang berwenang. Akses ke berbagai jenis informasi diberikan berdasarkan kebutuhan dan ditentukan oleh
jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut:
siapa yang memiliki akses ke informasi;
informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu;
kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan
proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek dari menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang
mendapatkan catatan klinis pasien dan memasukkan informasi (entri) ke dalam catatan klinis pasien. Rumah
sakit menyusun kebijakan yang mengatur siapa orang-orang tersebut dan menentukan bagaimana isi serta
format untuk tiap entri dalam catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu yang
berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien.

1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi, termasuk integritas
data yang konsisten dan berdasarkan hukum atau peraturan.
2. Kebijakan tersebut menentukan juga tingkat keamanan untuk setiap jenis data dan informasi.
3. Ditentukan siapa saja yang boleh mengakses tiap jenis data dan informasi baik karena kebutuhan maupun
karena jabatan.
4. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dipantau.
Standar MKI.12
Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan.

Rumah sakit menyusun dan menerapkan kebijakan yang menjadi panduan mengenai penyimpanan catatan
klinis pasien serta data dan informasi lainnya. Catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan
selama periode waktu yang cukup sesuai hukum dan peraturan; selain juga untuk mendukung perawatan pasien,
manajemen, dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan ini konsisten
dengan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi yang bersangkutan. Pada saat periode penyimpanan
berakhir, catatan klinis pasien dan catatan, data, dan informasi lainnya dimusnahkan dengan baik.

1. Rumah sakit mempunyai kebijakan mengenai penyimpanan catatan klinis pasien serta data dan informasi
lainnya.
2. Proses penyimpanan memberikan jaminan kerahasiaan dan keamanan sesuai yang diharapkan.
3. Catatan, data, dan informasi dimusnahkan dengan baik.
261
Standar MKI.13
Rumah sakit menerapkan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang terstandar.

Terminologi, definisi, kosakata, dan tata nama yang terstandar memungkinkan dilakukannya perbandingan data
dan informasi, baik untuk kepentingan internal rumah sakit maupun antara sesama rumah sakit. Penggunaan
diagnosis dan kode prosedur yang seragam memudahkan pengumpulan dan analisis data. Singkatan-singkatan
dan simbol-simbol juga dibuat standar termasuk juga dibuat daftar yang terlarang digunakan. Standardisasi
tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang diakui.

(MKI)
Elemen Panilaian MKI.13
1. Kode diagnosis standar digunakan dan penggunaannya dipantau.

2. Kode prosedur standar digunakan dan penggunaannya dipantau.
3. Definisi standar digunakan.
4. Simbol standar digunakan dan simbol yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau.
5. Singkatan standar digunakan, dan singkatan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau.
Standar MKI.14
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Format dan metode penyebarluasan data dan informasi dirancang untuk memenuhi harapan pengguna. Strategi
penyebarluasan meliputi
hanya menyediakan data dan informasi yang diminta atau dibutuhkan pengguna;
memformat laporan untuk membantu penggunaannya dalam proses pengambilan keputusan;
menyediakan laporan dengan frekuensi sesuai dengan yang dibutuhkan pengguna;
menghubungkan sumber data dan informasi; dan
menyediakan interpretasi atau klarifikasi data.
1.
2.
3.
4.

Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna.

Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya.
Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya.
Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Standar MKI.15
Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi.

Untuk sebuah organisasi pelayanan kesehatan, teknologi manajemen informasi membutuhkan investasi sumber
262
daya yang besar. Untuk alasan ini, teknologinya harus disesuaikan benar dengan kebutuhan organisasi saat
ini dan masa depan serta disesuaikan pula dengan sumber dayanya. Kebutuhan teknologi yang tersedia perlu
diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang sudah ada dan membantu pengintegrasian aktivitas
seluruh departemen dan layanan organisasi. Tingkat koordinasi tersebut menuntut keterlibatan staf klinis dan
manajerial penting dalam proses penyeleksian teknologi itu.

1. Staf klinis berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi.
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi.
Standar MKI.16
(MKI)
Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubah-ubah dan tidak dapat diakses atau digunakan
oleh pihak yang tidak berwenang.

Catatan pasien serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, catatan pasien yang aktif
disimpan di daerah yang hanya dapat diakses petugas profesional kesehatan yang berwenang dan catatan disimpan
di lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya. Rumah sakit menjalankan proses
pencegahan akses yang tidak berkepentingan ke informasi yang disimpan secara elektronik. (Juga lihat HPK.1.6,
maksud dan tujuan, berkaitan dengan kerahasiaan informasi pasien)

1. Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang atau rusak.
2. Catatan dan informasi terlindung dari risiko gangguan dan akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak
berwenang.
Standar MKI.17
Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi.

Para individu yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, dan menggunakan data dan informasi diedukasi
dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam mengelola informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut
memungkinkan para individu tersebut untuk
memahami sisi keamanan dan kerahasiaan semua data dan informasi;
menggunakan alat pengukuran, alat statistik, dan metode analisis data;
membantu penafsiran data;
dengan data dan informasi membantu pengambilan keputusan;
mengedukasi dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses perawatan; dan
menggunakan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan proses perawatan dan kerja.
Semua orang diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, deskripsi pekerjaan, dan kebutuhan akan data dan
informasi masing-masing.
Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber untuk kemudian
263
dihasilkan laporan yang dapat mendukung pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis
dan manajerial membantu pemimpin rumah sakit untuk membuat perencanaan bersama. Proses manajemen
informasi membantu pemimpin dengan penyediaan data menyeluruh untuk periode waktu tertentu dan data
komparatif yang terpadu.

(MKI)
1. Para pembuat keputusan dan lain-lainnya dibekali edukasi mengenai prinsip manajemen informasi
2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan masing-masing.
3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Standar MKI.18
Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara
kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.

Kebijakan dan prosedur dimaksudkan untuk memberikan pemahaman yang seragam akan fungsi rumah sakit.
Setiap kebijakan atau protokol menjelaskan bagaimana kebijakan-kebijakan di dalam rumah sakit itu akan
dikontrol. Kebijakan atau protokol mencakup informasi tentang bagaimana pengontrolan kebijakan akan
dilakukan, termasuk langkah-langkah berikut:
a) Sebelum diterbitkan, semua kebijakan dan prosedur telah dinilai ulang dan disetujui oleh pihak yang
berwenang.
b) Dilakukan penilaian ulang terhadap proses dan ditentukan berapa sering dinilai ulang ulang itu dilakukan;
serta berlanjutnya persetujuan yang diberikan secara berkala terhadap semua kebijakan dan prosedur.
c) Pengontrolan yang memastikan bahwa hanya kebijakan dan prosedur versi terbaru dan relevanlah yang
tersedia di mana pun.
d) Identifikasi adanya perubahan kebijakan dan prosedur.
e) Pengawasan agar identitas dan keterbacaan dokumen tetap terjaga.
f) Diselenggarakan proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Tetap diberlakukannya kebijakan dan prosedur yang sebenarnya sudah tidak berlaku selama paling tidak
yang diizinkan sesuai hukum dan peraturan, serta memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut
tidak disalahgunakan.
h) Dilakukan identifikasi dan pelacakan terhadap seluruh kebijakan dan prosedur yang sedang beredar.
Sistem pelacakan memungkinkan setiap dokumen dapat diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal penerbitan,
edisi dan/atau tanggal revisi terakhirnya, jumlah halaman, pihak yang memberi kuasa untuk penerbitan dan/atau
memeriksa dokumen, serta identifikasi database (apabila menggunakan).
Terdapat suatu proses untuk memastikan bahwa semua staf rumah sakit telah membaca dan mengenal segala
macam kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka.
Diterapkan proses untuk mengembangkan dan memelihara semua kebijakan dan prosedur.

1. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur persyaratan untuk mengembangkan dan
menjaga kebijakan dan prosedur, termasuk setidaknya a) sampai h) dalam maksud dan tujuan, dan
kebijakan atau protokol tertulis tersebut diterapkan.
264
2. Terdapat protokol tertulis yang menjelaskan pengontrolan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar
rumah sakit, dan protokol tersebut diterapkan.
3. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur pemberlakuan kebijakan dan prosedur
yang sudah tidak berlaku selama paling tidak yang diizinkan hukum dan peraturan serta memastikan
supaya kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku tersebut tidak disalahgunakan, dan kebijakan
atau protokol tertulis tersebut diterapkan.
4. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menjelaskan bagaimana semua kebijakan dan prosedur
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan kebijakan atau protokol tertulis itu diterapkan.

(MKI)
Standar MKI.19
Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati.

Setiap pasien yang diperiksa atau diobati di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap maupun
rawat darurat memiliki catatan klinis. Pada catatan tersebut dicantumkan identifikasi yang khas bagi setiap pasien,
atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan si pasien dengan catatan klinisnya. Dengan adanya satu
catatan dengan satu identifikasi saja akan memudahkan rumah sakit untuk menemukan catatan klinis pasien dan
mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu.

1. Sebuah catatan klinis dibuat untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati oleh rumah sakit.
2. Catatan klinis pasien dikerjakan dengan menggunakan identifikasi yang khas bagi setiap pasien atau
metode efektif lainnya.
Standar MKI.19.1
Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien yang akan mendukung diagnosis,
memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan pengobatan dan hasil pengobatan, dan untuk
mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi kesehatan.
Standar MKI.19.1.1
Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan keadaan darurat meliputi waktu kedatangan, kesimpulan
pada penghentian pengobatan, kondisi pasien saat pulang dan instruksi perawatan selanjutnya.
Maksud dan Tujuan MKI.19.1 dan MKI.19.1.1

Catatan klinis setiap pasien harus mampu memberikan informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis,
memberikan penjelasan atas alasan perawatan, dan untuk mendokumentasikan alur terjadinya perawatan dan
hasil perawatan tersebut. Format dan isi catatan klinis pasien yang standar dapat mendukung integrasi dan
kesinambungan perawatan di antara berbagai praktisi perawatan pasien.
Rumah sakit menentukan data dan informasi spesifik yang dicantumkan di dalam catatan klinis setiap pasien
yang diperiksa atau dirawat baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap. Catatan setiap pasien yang
menerima perawatan keadaan darurat meliputi informasi spesifik yang dijelaskan dalam standar MKI.20.1.1.
265
Elemen Penilaian MKI.19.1
1. Isi spesifik catatan klinis pasien telah ditentukan oleh rumah sakit. (Juga lihat AP.1.5, EP 1)
2. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien.
3. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis. (Juga lihat PAB.7, EP 3)
4. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk memberikan penjelasan tentang alasan perawatan
dan pengobatan. (Juga lihat PAB.7.3, EP 2)
5. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendokumentasikan alur terjadinya pengobatan
dan bagaimana hasilnya. (Juga lihat AP.1.5, EP 1; AP.2, maksud dan tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2,
EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP 2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)

(MKI)
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
1. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat waktu kedatangannya.

2. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kesimpulan pada penghentian pengobatan.
3. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kondisi pasien saat pulang pada akhir penghentian pengobatan.
4. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat instruksi perawatan selanjutnya.
Standar MKI.19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasikan siapa yang berwenang untuk membuat entri ke dalam catatan klinis
pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut.
Standar MKI.19.3
Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri tersebut dibuat dalam
catatan.
Maksud dan Tujuan MKI.19.2 dan MKI.19.3

Akses ke setiap kategori informasi ditentukan berdasarkan kebutuhan, dijabarkan menurut jabatan dan fungsi,
termasuk bagi siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut:
siapa yang memiliki akses ke informasi;
informasi mana saja yang dapat diakses oleh seseorang;
kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan
proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan catatan klinis pasien dan membuat entri di dalam catatan klinis pasien. Rumah sakit membuat kebijakan
yang mengatur wewenang bagi orang-orang tersebut dan mengidentifikasi isi dan format untuk entri dalam
catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu berwenang yang membuat entri
dalam catatan klinis pasien dan tiap entri mengidentifikasi siapa penulisnya dan tanggal entri tersebut dibuat.
Kebijakan rumah sakit juga harus mencakup terjadinya koreksi atau penggantian entri. Apabila dibutuhkan,
waktu pembuatan entri juga dicatat, misalnya untuk pengobatan yang dilakukan dalam jangka waktu tertentu
atau permintaan pemberian obat.

1. Mereka yang berwenang membuat membuat entri dalam catatan klinis pasien ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit. (Juga lihat SIKP.2, EP 1)
2. Format dan lokasi entri diatur dalam kebijakan rumah sakit.
3. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien.
4. Ada proses yang mengatur bagaimana entri dalam catatan klinis pasien dikoreksi atau diganti.
5. Mereka yang berwenang mengakses catatan klinis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
266
6. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke catatan klinis pasien.

1. Siapa penulis entri tercantum pada setiap entri catatan klinis pasien.
2. Tanggal pembuatan setiap entri tercantum dalam catatan klinis pasien.
3. Apabila dibutuhkan oleh rumah sakit, waktu pembuatan entri dapat dicantumkan.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan kelengkapan catatan klinis
pasien.
Maksud dan Tujuan MKI.19.4

(MKI)
Setiap rumah sakit menentukan isi dan format catatan klinis pasien dan menjalankan proses untuk mengases isi
dan kelengkapan catatan itu. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan perbaikan kinerja organisasi dan
dilaksanakan secara teratur. Penilaian ulang terhadap catatan klinis pasien didasarkan pada sampel yang mewakili
semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan yang tersedia. Proses penilaian ulang tersebut
dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat dan profesional klinis terkait yang berwenang membuat entri di dalam
catatan klinis pasien. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan lainlain dari informasi dan catatan klinis. Proses penilaian ulang juga mencakup isi catatan klinis yang diwajibkan
undang-undang atau peraturan. Selain itu, proses penilaian ulang catatan klinis rumah sakit mencakup pula
catatan tentang pasien yang sedang dirawat maupun yang sudah pulang.

1. Catatan klinis pasien dinilai ulang secara berkala.
2. Penilaian ulang dilaksanakan dengan sampel yang representatif.
3. Penilaian ulang dilakukan dokter, perawat dan pihak lain yang berwenang membuat entri dalam catatan
klinis pasien atau untuk mengelola catatan klinis pasien.
4. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan catatan klinis.
5. Isi catatan klinis yang diwajiban oleh undang-undang dan peraturan juga termasuk dalam proses
penilaian ulang.
6. Catatan para pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang termasuk dalam proses

penilaian ulang.
7. Hasil proses penilaian ulang dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan kualitas organisasi.
Kumpulan Data dan Informasi

Standar MKI.20
Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program manajemen
kualitas.
Standar MKI.20.1
Rumah sakit menjalankan proses pengumpulan data dan menentukan data dan informasi yang harus dikumpulkan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para staf klinis dan manajerial rumah sakit dan badan-badan di
luar rumah sakit.
267
Standar MKI.20.2
Rumah sakit menjalankan proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.
Maksud dan Tujuan MKI.20 hingga MKI.20.2

(MKI)
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan
manajemen organisasi. Kumpulan data menyediakan profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan memungkinkan
dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lain. Dengan demikian, kumpulan
data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data
manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, cegah & kendali infeksi, serta penilaian ulang terhadap utilitas
dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari peluang perbaikan.
Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan
kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional. Perbandingan kinerja
merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk mendokumentasikan tingkat kinerja rumah
sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang membeli atau mendanai jasa perawatan kesehatan
sering membutuhkan informasi semacam itu. Database eksternal itu amat bervariasi dari jenis database asuransi
hingga database yang dibuat oleh masyarakat profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan
rumah sakit untuk berkontribusi ke beberapa database eksternal (Juga lihat PMKP.4.2 dan PPI.10.6, EP 1).
Dalam database manapun, keamanan dan kerahasiaan data dan informasinya dijaga.

1. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien.
2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen organisasi.
3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas.

1. Rumah sakit memiliki proses pengumpulan data dalam merespons kebutuhan tertentu dari pihak
pengguna.
2. Rumah sakit menyediakan data yang diperlukan badan-badan di luar rumah sakit. (Juga lihat

PPI.10.6, EP 1)

1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi dalam penyediaan informasi database eksternal atau
menggunakan informasi dari database tersebut.
2. Rumah sakit memberikan kontribusi data atau informasi ke database eksternal sesuai dengan undang-
undang atau peraturan.
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan database referensi eksternal. (Juga lihat PMKP.4.2,
EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika memberikan kontribusi atau menggunakan database eksternal.
Standar MKI.21
Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian, dan manajemen dengan penyediaan
informasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.

Para praktisi perawatan kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk
268
membantu mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen,
clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), hasil penemuan penelitian dan metodologi pendidikan.
Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan personal merupakan
sumber informasi terkini yang berharga.
1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien.

2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis.
3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian.
4. Informasi profesional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen.
5. Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.

(MKI)
269
Glosarium
270
270
Glosarium
Glosarium
akuitas Metode untuk menentukan jumlah

sumber daya yang dibutuhkan untuk memberi
pelayanan yang baik.
analisis akar masalah (root cause
analysis) Suatu proses untuk mengidentifikasi
faktor dasar atau kausal yang mendasari variasi dalam
kinerja, termasuk terjadinya atau kemungkinan
terjadinya suatu kejadian sentinel. Juga lihat kejadian
sentinel.
anestesi dan sedasi Pemberian obat untuk
individu, dalam kondisi apa pun, untuk tujuan apa
pun, dengan cara apa pun untuk menimbulkan
hilangnya sensasi secara sebagian maupun total demi
pelaksanaan prosedur operasi dan lainnya. Definisi
empat tingkat anestesi dan sedasi meliputi berikut:

sedasi minimal (anxiolysis) Keadaan
di bawah pengaruh obat di mana pasien dapat
merespons secara normal terhadap perintah
verbal. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi
mungkin terganggu, fungsi pernapasan dan
kardiovaskular tidak terpengaruh.

sedasi prosedural (atau moderat)

(sebelumnya dikenal sebagai
conscious sedation sedasi
sadar) Penurunan kesadaran di bawah
pengaruh obat di mana pasien merespons secara
sadar terhadap perintah verbal, baik sendiri
maupun disertai stimulasi sentuhan ringan.
Refleks menghindar akibat stimulus yang
menyakitkan tidak termasuk respons secara
sadar. Tidak ada intervensi yang diperlukan
untuk menjaga jalan paten napas, dan terdapat
pernapasan spontan yang cukup. Fungsi
kardiovaskular biasanya terjaga.
sedasi dalam/analgesia Penurunan

kesadaran di bawah pengaruh obat di mana pasien tidak mudah dirangsang namun mampu
merespons secara sadar setelah stimulasi berulang atau menyakitkan. Kemampuan untuk
mempertahankan fungsi pernapasan secara independen mungkin terganggu. Pasien mungkin
membutuhkan bantuan untuk mempertahan
jalan napas terbuka, pernapasan spontan mungkin tidak memadai. Fungsi kardiovaskularnya
biasanya terjaga.
Glosarium
akreditasi Penetapan oleh badan akreditasi

Joint Commission International (JCI) bahwa suatu
organisasi pelayanan kesehatan yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan standar JCI yang berlaku.
anestesi Terdiri atas anestesi umum dan

tulang belakang (spinal) atau major regional.
Anestesi lokal tidak termasuk dalam kategori
ini. Anestesi umum berupa hilangnya kesadaran
akibat pengaruh obat di mana pasien tidak
dapat dirangsang, bahkan dengan stimulasi
yang menyakitkan. Kemampuan untuk
mempertahankan fungsi pernapasan secara
independen sering terganggu. Pasien sering
membutuhkan bantuan untuk mempertahankan jalan napas terbuka, dan ventilasi tekanan
positif mungkin dibutuhkan karena pernapasan
spontan ditekan atau karena penekanan fungsi
neuromuskular akibat pengaruh obat. Fungsi
kardiovaskular mungkin terganggu.

bagan (struktur) organisasi Suatu gambaran

grafis dari jabatan dan hubungan-hubungan atasanbawahan dalam suatu organisasi, kadang-kadang
disebut sebagai organogram atau tabel organisasi.
bahan-bahan dan limbah berbahaya
Bahan-bahan yang penanganan, penggunaan dan
penyimpanannya diatur atau ditetapkan oleh peraturan lokal, regional atau nasional, uap berbahaya,
dan sumber energi berbahaya. Meskipun JCI memasukkan limbah yang dapat menular dalam kategori ini, tidak semua undang-undang dan peraturan
menetapkan limbah menular atau limbah medis
sebagai limbah berbahaya.
271
Glosarium
bencana Lihat keadaan darurat.

best practice Teknik, metode atau proses
klinis, ilmiah, atau profesional yang diakui oleh
mayoritas profesional di suatu bidang lebih efektif
dibandingkan dengan yang lain dalam memberikan
suatu hasil. Teknik, metode atau proses tersebut,
yang sering juga disebut sebagai good practice atau
better practice, biasanya didasarkan pada bukti dan
ditentukan atas dasar konsensus.
biaya modal Biaya investasi dalam pembangunan fasilitas, layanan, atau peralatan baru atau yang
lebih baik. Biaya operasional tidak termasuk dalam
kategori ini.
catatan klinis Lihat catatan pasien rekam medis/
catatan klinis
catatan medis Lihat catatan pasien/rekaman
medis/catatan klinis.
catatan pasien/rekam medis/catatan
klinis Suatu laporan tertulis mengenai berbagai
informasi kesehatan pasien, seperti temuan-temuan
penilaian, rincian perawatan, catatan perkembangan,
dan resume medis pasien pulang. Catatan ini dibuat
oleh profesional perawatan kesehatan.
clinical practice guidelines Pernyataanpernyataan yang membantu para praktisi kesehatan
dan pasien dalam memilih perawatan kesehatan
yang sesuai untuk kondisi klinis tertentu (misalnya,
rekomendasi tata kelola kasus diare pada anak-anak
di bawah usia lima tahun). Praktisi dipandu melalui
semua tahapan konsultasi (pertanyaan, tanda fisik
yang perlu diperhatikan, uji laboratorium yang perlu
dianjurkan, penilaian situasi, dan pengobatan yang
perlu dianjurkan).
clinical pathway (alur klinis) Pengobatan yang
disepakati yang meliputi semua unsur perawatan.
daftar yang tidak boleh digunakan (do
not use list) Katalog tertulis yang memuat
singkatan, akronim, dan simbol yang tidak boleh
digunakan di dalam rumah sakitbaik dalam tulisan
tangan maupun dalam teks bebas yang dimasukkan
ke dalam komputerkarena dapat membingungkan.
272
data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran

yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian.
Sebelum dianalisis, data disebut sebagai data
mentah.
desinfeksi Penggunaan prosedur kimia yang
membersihkan sebagian besar organisme penyebab
penyakit, tetapi tidak semua bentuk mikroba.
duplikasi terapeutik Seseorang yang menggunakan dua obat, biasanya tidak perlu demikian, dari
kategori terapeutik yang sama pada saat yang bersamaan.
efek samping Efek farmakologis obat di luar
dari efek yang diinginkan dalam peresepan, biasanya
merugikan.
efisiensi Hubungan antara hasil (hasil
perawatan) dan sumber daya yang digunakan untuk
menyediakan perawatan. Misalnya, apabila terdapat
dua program yang menggunakan jumlah sumber
daya yang sama, program yang mencapai tingkat
cakupan yang lebih tinggi adalah yang lebih efisien.
Peningkatan efisiensi menyangkut pencapaian output
yang sama dengan sumber daya yang lebih sedikit
atau output yang lebih besar dengan jumlah sumber
daya yang sama.
evaluasi berbasis standar Suatu proses
asesmen yang menentukan kepatuhan rumah sakit
dan praktisi terhadap standar yang telah ditetapkan
sebelumnya. Juga lihat akreditasi.
failure mode and effects analysis (FMEA)
Cara sistematis untuk memeriksa suatu desain
terhadap peluang-peluang kegagalan yang mungkin
terjadi. Di sini diasumsikan bahwa tidak peduli
sebaik apa pengetahuan dan cermatnya seseorang,
dalam beberapa situasi kesalahan bisa terjadi dan
bahkan dapat mungkin sekali terjadi.
faktor risiko survivor Kemungkinan anggota
keluarga atau orang-orang tercinta mengalami
kesulitan menerima kenyataan saat orang yang
dicintai meninggal.
gawat darurat (emergent) Klasifikasi penilaian
pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk
Glosarium
menandakan kondisi yang mengancam jiwa pasien

dan memerlukan intervensi segera. Juga lihat
mendesak (urgent).
gejala, sekunder Indikasi penyakit atau

kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena
gejala primer.
hasil akhir Efek yang dihasilkan oleh suatu
intervensi pada problem kesehatan tertentu. Hasil
akhir mencerminkan tujuan intervensi. Misalnya,
hasil akhir dari pendidikan kesehatan di pedesaan
mengenai air yang aman diminum dapat berupa
berkurangnya diare di kalangan anak di bawah usia
lima tahun atau menurunnya angka kematian anak
akibat diare.
hazard vulnerability analysis Identifikasi
keadaan darurat yang mungkin terjadi dan efek
langsung dan tidak langsung yang dapat disebabkan
keadaan darurat ini pada operasional rumah sakit dan
permintaan akan layanannya.
health care associated infection - HAI
Infeksi yang didapat seseorang pada saat menerima
perawatan atau layanan dalam suatu rumah sakit.
HAI yang umum terjadi adalah infeksi saluran
kencing, infeksi luka bedah, pneumonia, dan infeksi
dalam darah.
individu yang memenuhi kualifikasi
Individu atau anggota staf yang dapat berpartisipasi
dalam salah satu atau semua kegiatan atau layanan
perawatan rumah sakit. Kualifikasi ditentukan oleh
berikut ini: pendidikan, pelatihan, pengalaman,
kompetensi, lisensi, undang-undang atau peraturan,
pendaftaran atau sertifikasi yang berlaku.
infeksi nosocomial Lihat health care
associated infectionHAI.
informed consent Perjanjian atau izin yang
disertai dengan informasi lengkap tentang jenis,
risiko dan alternatif prosedur atau pengobatan medis
sebelum dokter atau profesional perawatan kesehatan
lain memulai prosedur atau pengobatan. Setelah
keadaan darurat (emergency)

1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seperti pembedahan yang diperlukan untuk mencegah kematian atau cacat yang serius.
2. Peristiwa alami atau buatan yang
mengganggu lingkungan perawatan secara
signifikan (misalnya, kerusakan pada gedung
dan area rumah sakit akibat angin kencang,
badai, atau gempa); yang mengganggu
perawatan dan pengobatan secara signifikan
(misalnya, terganggunya aliran listrik, air
atau telepon akibat banjir, gangguan sipil,
kecelakaan, atau keadaan darurat dalam
rumah sakit atau masyarakatnya); atau
yang mengakibatkan permintaan tiba-tiba,
yang berubah secara signifikan atau yang
meningkat, akan layanan rumah sakit
(misalnya, serangan bio-teroris, keruntuhan
bangunan, atau kecelakaan pesawat terbang
dalam lingkungan masyarakat rumah sakit).
Beberapa keadaan darurat disebut sebagai
bencana atau peristiwa yang berpotensi
menyebabkan cedera - potential injurycreating events (PICEs).
Glosarium
gejala, primer Indikasi pertama atau paling

menonjol dari suatu penyakit atau kelainan lainnya.
menerima informasi ini, pasien dapat menyetujui

atau menolak prosedur atau pengobatan.
keamanan Perlindungan dari bahaya hilang,

kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan
oleh pihak yang tidak berwenang.
keandalan Kemampuan suatu ukuran untuk
mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang mana
ukuran tersebut dirancang untuk diidentifikasi
di beberapa setting kesehatan secara akurat dan
konsisten.
keberlangsungan perawatan Tingkat sejauh
mana perawatan individu dikoordinasi di antara para
praktisi, rumah sakit dan dari waktu ke waktu.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (near
miss) Variasi proses yang tidak mempengaruhi
hasil akhir tetapi mempunyai peluang mengakibatkan
efek samping yang serius apabila terulang. KNC
(near miss) semacam itu termasuk dalam lingkup
definisi efek samping. Juga lihat efek samping.
273
Glosarium
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (adverse

event) Suatu kejadian tak diharapkan, tak
diinginkan atau berpotensi berbahaya dalam suatu
rumah sakit yang terjadi akibat suatu pengobatan/
prosedur medis.
kejadian sentinel Kejadian tidak terduga yang
melibatkan kematian atau kehilangan fungsi utama
fisik secara permanen.
keluarga pasien Orang (-orang) yang berperan
penting dalam kehidupan pasien. Orang (-orang) ini
dapat saja tidak secara hukum memiliki hubungan
famili dengan pasien. Orang ini sering disebut
sebagai sosok pengganti pengambil keputusan apabila
mempunyai wewenang untuk membuat keputusan
perawatan untuk pasien jika pasien kehilangan
kemampuan membuat keputusan.
keputusan akreditasi Kategori akreditasi yang
dapat dicapai rumah sakit berdasarkan survei JCI.
Kategori keputusan tersebut meliputi:

Akreditasi Ditolak Rumah sakit secara

konsisten tidak memenuhi standar JCI dan
(International Patient Safety Goals); JCI menarik
akreditasinya karena alasan lain, atau rumah sakit
secara sukarela menarik diri dari proses akreditasi.
Terakreditasi Rumah sakit memenuhi secara
layak semua standar dan Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (International Patient Safety
Goals).
kerahasiaan (confidentiality)
1. Akses terbatas ke data dan informasi bagi
para individu yang memiliki kebutuhan,
alasan dan izin untuk akses semacam itu.
2. Hak individu akan privasi personal dan
informasi, termasuk rekam medisnya.
kerangka kerja akreditasi Struktur dan proses
di suatu organisasi yang penting bagi organisasi
pemberi akreditasi untuk melakukan berikut ini:
Secara konsisten dan andal mengevaluasi
rumah sakit pemohon terhadap standarstandar yang berlaku
Merekrut dan mengirimkan evaluator terlatih
274
Mencapai keputusan akreditasi yang

konsisten dan beralasan kuat
Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait
kesahihan/validitas Kemampuan untuk

mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan
mutu perawatan; ada bukti bahwa ukuran yang
digunakan berdampak pada perbaikan dalam hasil
dan/atau mutu perawatan.
kesalahan pengobatan Peristiwa yang sebenarnya dapat dicegah yang dapat mengakibatkan
penggunaan obat-obatan yang tidak sesuai atau yang
dapat membahayakan keselamatan pasien. Juga lihat
kejadian sentinel.
keselamatan Tingkat di mana gedung-gedung,
daerah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
kompetensi Suatu penentuan keterampilan,
pengetahuan dan kemampuan individu dalam
memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang biasa
tercantum dalam deskripsi jabatan.
kontaminasi Adanya agen infeksius pada
makhluk hidup atau benda mati.
kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang masih
berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman. Kriteria lain dapat ditambahkan oleh
rumah sakit. Juga lihat kompetensi; proses mandat
(kredensial).
kriteria berbasis fisiologis Kriteria yang
berpusat pada cabang biologi yang mempelajari
fungsi-fungsi organisme hidup dan bagian-bagiannya
serta faktor dan proses fisik dan kimianya.
kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau
tes standar yang diterapkan pada kelompok pasien
yang menjadi dasar penilaian awal bahwa evaluasi
lebih lanjut diperlukan, seperti kebutuhan untuk
evaluasi gizi berdasarkan pemeriksaan gizi.
layanan kontrak Layanan yang disediakan
melalui perjanjian tertulis dengan rumah sakit,
badan, atau individu lain. Perjanjian tersebut
merinci layanan atau personil yang disediakan atas
Glosarium
nama rumah sakit pemohon dan biaya-biaya untuk

penyediaan layanan atau personil ini.
layanan paliatif Pengobatan dan layanan

pendukung yang lebih dimaksudkan untuk
mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada
menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat
mencakup pembedahan atau radioterapi untuk
mengurangi atau memperkecil tumor yang menekan struktur vital dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif termasuk
memperhatikan kebutuhan psikologis dan spiritual
pasien serta membantu pasien yang sekarat dan
keluarganya.
layanan preventif Intervensi untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Layanan
ini mencakup identifikasi dan konseling mengenai
faktor-faktor risiko (misalnya, merokok, kurangnya
kegiatan fisik), tes kesehatan untuk mendeteksi
penyakit (misalnya, kanker payudara, penyakit
menular seksual), imunisasi, dan kemoprofilaksis
(misalnya terapi penggantian hormon).
layanan rehabilitasi Penggunaan langkahlangkah medis, sosial, pendidikan, dan kejuruan
bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan kembali
orang-orang yang cacat akibat penyakit atau cedera.
Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien
untuk mencapai tingkat setinggi mungkin untuk
kemampuan fungsional mereka.
limbah infeksius Lihat bahan-bahan dan
limbah berbahaya.
limbah medis Lihat bahan-bahan dan limbah
berbahaya.
lingkup layanan (scope of services)
Berbagai kegiatan yang dijalankan oleh personil tata
kelola, manajerial, klinis, dan personil pendukung
(support).
lisensi Suatu hak yang diberikan berdasarkan

hukum oleh badan pemerintahan sesuai dengan
undang-undang yang mengatur suatu bidang
pekerjaan tertentu (seperti dokter, dokter gigi,
perawat, psikiatri, atau pekerjaan sosial klinis, atau
pengoperasian fasilitas perawatan kesehatan).
Glosarium
layanan kuratif Layanan yang disediakan

untuk menangani penyakit dan mendorong proses
kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda
dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit,
tetapi tidak menyembuhkan. Juga lihat layanan
paliatif.
lingkup praktik (scope of practices)

Berbagai kegiatan yang dijalankan seorang praktisi
dalam suatu rumah sakit. Lingkup tersebut
ditentukan oleh pelatihan, tradisi, undang-undang
atau peraturan, atau rumah sakit.
maksud dan tujuan (intent) Penjelasan

singkat mengenai alasan, makna dan kepentingan
suatu standar, yang tercantum dalam manual ini di
bawah Tujuan. Maksud dan tujuan dapat berisi
rincian ekspektasi standar yang dievaluasi dalam
proses survei di lapangan (on-site).
manajemen informasi Pembuatan,
penggunaan, pemakaian bersama dan pembuangan
data atau informasi dalam rumah sakit. Praktik
ini penting bagi kegiatan operasional rumah sakit
yang efektif dan efisien. Hal ini mencakup peran
manajemen untuk memproduksi dan mengendalikan
penggunaan data dan informasi dalam kegiatankegiatan kerja, manajemen sumber daya informasi,
teknologi informasi dan layanan informasi.
manajemen utilisasi Perencanaan, pengelolaan,
pengarahan dan pengendalian sumber daya. Bagaimana rumah sakit menghubungkan hal ini dengan
perawatan pasien merupakan hal yang penting.
mendesak (urgent) Klasifikasi pemilahan
pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk
menandakan bahwa kondisi pasien berpotensial
mengancam jiwa dan membutuhkan asesmen yang
tepat waktu dan mungkin membutuhkan intervensi.
metodologi traser Sebuah proses yang
digunakan pelaku survei JCI selama survei di
lapangan untuk menganalisis sistem rumah sakit
dengan cara mengikuti tiap-tiap pasien dalam proses
perawatan kesehatan rumah sakit dengan urutan
sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei mungkin
perlu mengunjungi beberapa unit perawatan,
departemen, atau area dalam rumah sakit atau satu
275
Glosarium
unit perawatan untuk melacak perawatan yang

diberikan kepada pasien tergantung pada setting
perawatannya.

traser pasien Proses yang digunakan JCI

untuk mengevaluasi keseluruhan pengalaman
perawatan masing-masing pasien dalam suatu
rumah sakit.
traser sistem Suatu sesi dalam survei di

lapangan yang ditujukan untuk mengevaluasi
masalah-masalah keselamatan dan mutu perawatan prioritas tinggi di tingkat sistem di
seluruh rumah sakit. Contoh masalah-masalah
tersebut termasuk pencegahan dan pengendalian infeksi, manajemen obat-obatan,
efektivitas kepegawaian, dan penggunaan data.
multidisiplin Termasuk wakil-wakil dari berbagai

profesi, disiplin, atau area layanan.
mutu perawatan Tingkat di mana perawatan
kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan
kemungkinan tercapainya hasil akhir kesehatan
yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan
profesional saat ini. Dimensi kinerja meliputi sebagai
berikut: masalah perspektif pasien, keselamatan
lingkungan perawatan; dan aksesibilitas, kesesuaian,
kontinuitas, efektivitas, keberhasilan, efisiensi, dan
ketepatan waktu perawatan.
obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obatobatan sampel, obat herbal, vitamin, nutriceutical;
obat-obatan tanpa resep, vaksin, zat diagnostif
dan kontras yang digunakan pada atau diberikan
kepada orang-orang untuk mendiagnosis, merawat,
atau mencegah penyakit atau kondisi abnormal
lainnya; obat-obatan radioaktif, pengobatan terapi
pernapasan; nutrisi parenteral; darah dan turunannya;
dan solusi infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau
obat).
obat-obatan, berisiko tinggi atau waspada
tinggi Obat-obatan yang mempunyai risiko
salah yang dapat mengakibatkan efek samping yang
signifikan.
observasi Waktu di mana seorang pasien diawasi
secara ketat oleh pemberi pelayanan.
276
organisasi pelayanan kesehatan Istilah

generik yang digunakan untuk mendeskripsikan
organisasi yang menyediakan layanan perawatan
kesehatan. Termasuk di sini adalah pusat pusat
pelayanan kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan
perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan kesehatan
perawatan di rumah, laboratorium, dan penyedia
perawatan yang berjangka panjang. Juga dikenal
sebagai institusi perawatan kesehatan.
*)
Dalam buku ini organisasi dialihbahasakan sebagai rumah

sakit.
pasien Individu yang menerima perawatan,

pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI, pasien
dan keluarga pasien merupakan satu unit perawatan
tunggal.
pasien rawat inap Umumnya, orang-orang
yang masuk dan ditempatkan di rumah sakit
setidaknya selama semalam.
pasien rawat jalan Pada umumnya, mereka
yang tidak membutuhkan tingkat perawatan berupa
program rawat inap atau residensial yang lebih
terstruktur. Di banyak negara, rawat jalan juga
dikenal sebagai pelayanan rawat jalan. Di banyak
negara, pasien rawat jalan dianggap masuk ke
dalam rumah sakit; sementara di beberapa negara
lain, pasien rawat jalan dianggap terdaftar. Juga
lihat rawat jalan.
patologi klinis Layanan yang berkaitan dengan
penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya
dengan menggunakan metode laboratorium dalam
diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya:
kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur
(mycology), parasitologi, virologi, mikroskopi
klinis, hematologi, immunohematologi koagulasi,
immunologi, serologi, dan radiobioassay.
pedoman berbasis bukti (atau berdasarkan
ilmu) Pengambilan keputusan klinis berdasarkan
bukti empiris, atau, jika tidak ada bukti empiris,
kesepakatan para ahli (seperti pernyataan konsensus
yang didukung oleh perkumpulan profesional).
Pendekatan ini membutuhkan pemahaman terhadap
hasil-hasil yang bertentangan dan dilakukannya
asesmen terhadap mutu dan kekuatan bukti-bukti
yang ada. Pada akhirnya, para praktisi harus mengetahui bagaimana hal tersebut diterapkan dalam ke-
Glosarium
bijakan perawatan pasien dan perawatan kesehatan.
pelayanan rawat jalan Jenis layanan perawatan

kesehatan yang tersedia untuk para individu sebagai
pasien rawat jalan. Layanan tersebut disediakan
untuk berbagai jenis, mulai dari fasilitas bedah
tersendiri (freestanding) hingga pusat kateterisasi
jantung.
pemantauan Tinjauan informasi secara berkala.
Tujuan pemantauan ini adalah untuk mengidentifikasi perubahan dalam suatu situasi. Sebagai contoh,
spesialis informasi kesehatan dari tim kesehatan daerah setiap bulan melaporkan kasus-kasus meningitis
yang terjadi di desa-desa yang berisiko.
pembedahan Prosedur-prosedur yang menyelidiki dan/atau menangani penyakit dan kelainan
dalam tubuh manusia melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan, atau pemasukan alat diagnostik/
terapeutik.
pemeliharaan peralatan, rutin Pelaksanaan

pemeriksaan keamanan yang mendasaryaitu, evaluasi visual, teknis, dan fungsional peralatanuntuk
mengidentifikasi adatidaknya kekurang sempurnaan
yang nyata sebelum menyebabkan dampak negatif.
Pemeriksaan ini biasanya mencakup inspeksi kotak/
pembungkus, kabel listrik, kerangka struktur, area
penutup, kontrol, indikator, dan sebagainya.
Glosarium
pelatihan internal Pendidikan yang terorganisir, biasanya diberikan di tempat kerja, dirancang
untuk meningkatkan keterampilan anggota staf atau
untuk mengajarkan mereka keterampilan baru yang
relevan untuk pekerjaan dan bidang mereka.
serta membantu menjamin keakuratan diagnosis,

perawatan atau pemantauan. Evaluasi ini juga
mencakup pengukuran spesifikasi kinerja dan
pengevaluasian faktor-faktor keamanan tertentu.
pemimpin Individu yang menetapkan ekspektasi,

mengembangkan rencana, dan melaksanakan
prosedur-prosedur untuk mengases dan memperbaiki
mutu tata kelola (governance), manajemen fungsifungsi dan proses-proses baik klinis maupun
pendukung di rumah sakit. Para pemimpin yang
disebutkan dalam standar JCI mencakup setidaknya
pemimpin di badan pengatur (governing body), chief
executive officer, dan manajer senior lainnya, para
pemimpin departemen, pemimpin staf medis dan
departemen klinis dan anggota staf medis lainnya
dalam posisi administratif rumah sakit yang dipilih
dan ditunjuk, serta perawat eksekutif dan para
pemimpin keperawatan senior lainnya.
pemberian hak istimewa (privileging)

Proses di mana suatu cakupan dan isi tertentu dalam
layanan perawatan pasien (yaitu, hak-hak istimewa
klinis) diberikan sebagai wewenang kepada seorang
praktisi perawatan kesehatan oleh suatu rumah sakit,
berdasarkan evaluasi kredensial dan kinerja orang
tersebut.
pemindahan (transfer) Pemindahan tanggung

jawab untuk merawat pasien secara formal dari (1)
satu unit perawatan ke yang lain, (2) satu layanan
klinis ke yang lain, (3) satu praktisi yang memenuhi
kualifikasi ke praktisi yang lain, atau (4) satu rumah
sakit ke yang lain.
pembersihan Penghilangan semua debu,

tanah dan materi lain yang terlihat yang mungkin
merupakan tempat hidup dan pertumbuhan
mikroorganisme. Hal ini biasanya dilakukan dengan
cara menggosok dengan air panas dan deterjen.
pemulangan pasien Saat di mana keterlibatan

aktif individu dengan rumah sakit atau program
diakhiri dan rumah sakit atau program tidak lagi
memegang tanggung jawab aktif untuk perawatan
individu tersebut.
pemeliharaan peralatan, preventif Evaluasi

visual, mekanis, teknis, dan fungsional yang direncanakan dan dijadwalkan untuk dilaksanakan
sebelum penggunaan peralatan baru dan pada
jangka waktu tertentu selama pemakaian peralatan.
Tujuannya adalah untuk menjaga kinerja peralatan
berdasarkan pedoman dan spesifikasi produsen
pengambilan (harvesting) organ Pemindahan

organ untuk transplantasi.
peralatan medis Peralatan tidak bergerak
atau mudah dibawa-bawa yang digunakan untuk
diagnosis, pengobatan, pemantauan dan perawatan
langsung individu.
277
Glosarium
perawatan akut Suatu cabang pelayanan

kesehatan di mana pengobatan penyakit diberikan
hanya untuk waktu singkat ketika serangan penyakitnya singkat tapi parah. Banyak rumah sakit merupakan fasilitas perawatan akut yang bertujuan untuk
memulangkan pasien segera setelah pasien dianggap
sehat dan stabil, dengan instruksi pemulangan yang
sesuai.
perawatan berkelanjutan (continuum of
care) Penyesuaian kebutuhan individu yang
terus-menerus dengan tingkat dan jenis perawatan,
pengobatan, dan layanan yang sesuai dalam suatu
rumah sakit atau di beberapa rumah sakit.
perawatan gizi Intervensi dan konseling
untuk meningkatkan asupan gizi yang tepat.
Kegiatan ini didasarkan pada penilaian gizi dan
informasi mengenai makanan, sumber-sumber
gizi lain, dan penyiapan makanan. Kegiatan ini
mempertimbangkan latar belakang budaya dan status
sosial ekonomi pasien.
perbaikan mutu Pendekatan terhadap studi dan
perbaikan proses yang terus-menerus dari proses penyediaan perawatan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya. Sinonimnya
antara lain: perbaikan kualitas secara terus-menerus,
perbaikan yang terus-menerus, perbaikan kinerja di
tingkat rumah sakit, dan manajemen mutu total.
pengujian point-of-care Pengujian analitik
yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar lingkungan laboratorium, biasanya pada tempat atau di
dekat lokasi perawatan pasien.
pernyataan misi Suatu ekspresi tertulis yang
memaparkan tujuan, atau misi suatu rumah sakit
atau salah satu komponennya. Pembuatan pernyataan
misi biasanya dilaksanakan sebelum pembentukan
tujuan dan sasaran.
practice guidelines Perangkat yang mendeskripsikan proses yang berasal dari percobaan klinis
atau pendapat konsensus para ahli sebagai yang
paling efektif dalam mengevaluasi dan/atau merawat
pasien yang memiliki gejala, kondisi, atau diagnosis
tertentu, atau yang mendes-kripsikan suatu prosedur
tertentu. Sinonim lainnya adalah parameter praktik,
protokol, pola praktik yang dipilih, dan pedoman. Juga
278
lihat pedoman berbasis bukti (atau berbasis ilmiah);

clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis).
praktisi Seseorang yang telah menyelesaikan
studi dan terampil dalam suatu bidang perawatan
kesehatan. Termasuk di sini antara lain ialah dokter,
dokter gigi, perawat, apoteker, ahli terapi pernapasan.
Praktisi mempunyai lisensi dari badan pemerintah
atau sertifikasi dari suatu rumah sakit profesional.
Juga lihat praktisi mandiri.
praktisi mandiri Individu yang diizinkan
oleh undang-undang dan oleh organisasi untuk
menyediakan perawatan dan layanan, tanpa arahan
atau pengawasan, dalam lingkup lisensi individu
tersebut. Di banyak negara, praktisi mandiri berlisensi mencakup dokter, dokter gigi, beberapa
kategori perawat, podiatris (ahli penyakit kaki),
dokter mata dan ahli pijat. Juga lihat praktisi.
Program Akreditasi (JCI) Lihat Program
Akreditasi JCI
Program Akreditasi JCI Divisi JCI yang bertanggung jawab untuk administrasi semua kegiatan
yang berkaitan dengan akreditasi atau sertifikasi
organisasi pelayanan kesehatan.
program laboratorium khusus Program yang
menyertakan disiplin laboratorium, seperti kimia
(termasuk toksikologi, pengujian obat terapi, dan
pengujian penyalahgunaan obat), cytogeneticsimmunogenetics klinis, imunologi diagnostik, embriologi,
hematologi (termasuk uji koagulasi), histocompatibility, immunohematology, mikrobiologi (termasuk
bakteriologi, mikobakteriologi, mikologi, virologi dan
parasitology), biologi molekuler, patologi (termasuk
patologi bedah, sitopatologi, dan nekropsi), serta
radiobioassay.
program manajemen risiko Kegiatankegiatan klinis dan administratif yang dijalankan
rumah sakit untuk mengidentifikasi, mengevaluasi,
dan mengurangi risiko cedera pada pasien, staf, dan
pengunjung serta risiko kerugian terhadap rumah
sakit itu sendiri.
proses Rangkaian tindakan (atau kegiatan) yang
mengubah input (sumber daya) menjadi output
(layanan). Sebagai contoh, program penyuluhan
Glosarium
Proses Akreditasi Suatu proses berkesinambungan di mana rumah sakit diwajibkan untuk menunjukkan kepada JCI bahwa mereka menyediakan
perawatan yang aman dan bermutu tinggi, seperti
yang diatur sebagai persyaratan yang harus dipenuhi
dalam standar JCI dan rekomendasi Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety
Goals). Komponen utama dari proses ini ialah evaluasi
lapangan di rumah sakit oleh pelaku survei JCI.
prosedur invasif Suatu prosedur yang melibatkan pembuatan tusukan atau sayatan pada kulit atau
pemasukan suatu alat atau bahan asing ke dalam tubuh.
proses kredensial Proses untuk memperoleh,
memverifikasi, dan menilai kualifikasi seorang
praktisi perawatan kesehatan untuk menyediakan
layanan perawatan pasien di dalam atau untuk suatu
rumah sakit. Proses untuk memeriksa kualifikasi staf
secara berkala disebut sebagai proses rekredensial.
proses perawatan pasien Tindakan penyediaan akomodasi, kenyamanan, dan pengobatan
untuk seseorang. Hal ini secara tidak langsung menyatakan tanggung jawab untuk keselamatan, termasuk pengobatan, layanan, habilitasi, rehabilitasi,
atau program-program lainnya yang diminta oleh
rumah sakit atau jaringan untuk individu tersebut.
protokol Rencana pengobatan atau garis besar
suatu studi ilmiahtermasuk antara lain jenis
peserta percobaan, jadwal, prosedur, pengobatan dan
dosisyang menggunakan prosedur eksperimental
atau pengobatan baru dengan tujuan mengukur
aplikasinya pada manusia.
praktek, alur klinis (clinical paths), peta perawatan

(care maps), atau kombinasi dari semuanya.
rencana manajemen lingkungan Dokumen
tertulis rumah sakit yang menguraikan proses yang
dimilikinya untuk area operasional berikut ini:
keselamatan dan keamanan, bahan-bahan berbahaya,
keadaan darurat, penanganan kebakaran, peralatan
medis, dan sistem utilitas. Rencana tersebut menetapkan prosedur-prosedur khusus yang menguraikan
strategi, langkah-langkah dan tanggung jawab mitigasi, kesiapan, respons dan pemulihan.
Glosarium
kesehatan di daerah pedalaman akan membutuhkan

staf untuk mengembangkan suatu strategi penyuluhan, mempersiapkan materi penyuluhan, dan menyampaikan sesi penyuluhan.
rencana perawatan Rencana yang mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien, menentukan

strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
mendokumentasi tujuan dan sasaran pengobatan,
menguraikan kriteria untuk mengakhiri intervensi,
dan mendokumentasikan perkembangan individu
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang ditentukan.
Rencana ini didasarkan pada data yang dikumpulkan
selama penilaian pasien. Format rencana tersebut
dalam beberapa rumah sakit dapat diatur oleh
kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik,
alur klinis (clinical paths) tertentu atau kombinasi
dari semuanya. Rencana perawatan dapat mencakup
pencegahan, perawatan, pengobatan, habilitasi, dan
rehabilitasi. Juga lihat rencana.
resume medis pasien pulang Suatu bagian
dari rekam medis yang merangkum sebab pasien
masuk ke rumah sakit, temuan signifikan, prosedur
yang dijalankan, pengobatan yang diberikan, kondisi
pasien saat pulang, dan instruksi-instruksi khusus
lainnya yang diberikan kepada pasien atau keluarga
pasien (misalnya, tindak-lanjut, obat-obatan).
rekrutmen Pencarian pegawaibiasanya baru

atau anggota staf rumah sakit lainnya.
rujukan Pengiriman individu (1) dari satu

dokter ke dokter atau spesialis lain atau (2) dari satu
tempat atau bagian ke yang lain atau sumber daya
lain, baik untuk konsultasi atau perawatan karena
perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk
menyediakan layanan yang dibutuhkan.
rencana Suatu metode terperinci yang diformulasi sebelumnya untuk mengidentifikasi kebutuhan,
menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, serta menetapkan tujuan dan
sasaran. Format rencana tersebut dapat mencakup
narasi, kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman
sampel representatif Suatu sampel di mana

setiap kasus dalam populasi yang diidentifikasi
pada awalnya memiliki probabilitas yang sama
untuk dimasukkan sebagai sampel. Sebuah sampel
representatif diperoleh jika random sampling
digunakan untuk memilih kasus sampel.
279
Glosarium
staf Semua orang yang menyediakan perawatan,

pengobatan dan layanan dalam rumah sakit sesuai
peran dan tanggung jawab mereka (misalnya, staf
medis dan staf keperawatan), termasuk mereka yang
menerima honor (karyawan tetap, sementara, dan
paruh waktu, serta karyawan kontrak), relawan, dan
mahasiswa profesi kesehatan.

staf klinis Mereka yang memberikan

perawatan kepada pasien secara langsung (antara
lain, dokter, dokter gigi, perawat).
staf nonklinis Mereka yang menyediakan

perawatan kepada pasien secara tidak langsung
(antara lain, bagian penerimaan, layanan
makanan).
staf klinis Lihat staf.

staf medis Semua dokter, dokter gigi, dan
profesional lainnya yang memiliki izin untuk
berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan)
dan yang memberikan layanan preventif, kuratif,
restorative, bedah, rehabilitatif, atau layanan
medis atau gigi lainnya kepada pasien; atau yang
menyediakan jasa interpretatif untuk pasien, seperti
patologi, radiologi, atau layanan laboratorium, apa
pun klasifikasi pengangkatan, status pekerjaan,
kontrak, atau pengaturan-pengaturan rumah sakit
lainnya dengan individu tersebut untuk menyediakan
layanan perawatan pasien tersebut.
standar manajemen rumah sakit Untuk
akreditasi JCI, yaitu standar-standar yang disusun
berdasarkan mana yang dilaksanakan secara langsung
mana yang tidak langsung untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan terkelola baik bagi suatu rumah sakit. (misalnya, pencegahan dan pengendalian infeksi, manajemen fasilitas, kualifikasi staf).
staf nonklinis Lihat staf.
status fungsional Kemampuan individu untuk
merawat dirinya sendiri secara fisik dan emosional
berdasarkan norma-norma yang diharapkan
untuk kelompok usianya. Status fungsional dapat
dibagi menjadi fungsi-fungsi sosial, fisik dan
psikologis. Status fungsional dapat dinilai dengan
cara memberikan pertanyaan selama pemeriksaan
280
kesehatan berkala atau dengan menggunakan alat-alat

pemeriksaan formal. Juga lihat ukuran.
sedasi Lihat anestesi dan sedasi.
sertifikasi
1. Prosedur dan tindakan yang dipakai suatu
organisasi yang berwenang untuk meng-
evaluasi dan menyatakan bahwa seseorang,
suatu institusi atau program memenuhi
persyaratan, misalnya standar. Sertifikasi
berbeda dengan akreditasi dalam hal bahwa
sertifikasi juga berlaku bagi individu (misalnya, spesialis medis).
2. Proses yang dipakai badan atau asosiasi
nonpemerintah untuk menyatakan bahwa
seseorang telah memenuhi kualifikasi yang
ditentukan sebelumnya oleh badan atau
asosiasi tersebut.
sistem penyedia terpadu (integrated
provider (system)) Suatu organisasi penyedia
perawatan kesehatan yang menawarkan sistem korporat yang luas untuk mengelola sistem perawatan kesehatan yang beragam. Sistem ini umumnya mencakup
satu atau lebih rumah sakit, satu kelompok besar
praktik dokter, rencana kesehatan, dan jenis-jenis
perawatan kesehatan lainnya. Praktisi perawatan
kesehatan entah merupakan pegawai dari sistem itu
atau tergabung dalam kelompok gabungan praktisi.
Sistem tersebut dapat menyediakan beberapa tingkat
perawatan kesehatan bagi pasien dalam wilayah
geografis yang sama.
sistem utilitas Sistem dan peralatan di tingkat
rumah sakit yang mendukung hal-hal berikut ini:
distribusi listrik; tenaga listrik darurat; air; transportasi
vertikal dan horizontal, pemanas, ventilasi dan AC;
pipa, boiler dan uap; gas pipa; sistem vakum; atau
sistem komunikasi, termasuk sistem pertukaran data.
Mungkin juga mencakup sistem untuk pendukung
kehidupan (life support); surveilans, pencegahan dan
pengendalian infeksi; dan dukungan lingkungan.
standar Suatu pernyataan mengenai ekspektasi
kinerja, struktur, atau proses yang harus ada dalam
suatu rumah sakit untuk memberikan perawatan,
pengobatan dan layanan yang aman dan bermutu
tinggi.
Glosarium
sterilisasi Penggunaan prosedur fisik atau kimia

untuk menghancurkan semua mikroba, termasuk
endospora bakteri yang sangat resisten.
survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu
rumah sakit yang mengases pemenuhannya terhadap
standar-standar yang berlaku dan yang menentukan
status akreditasinya. Juga dikenal sebagai survei tiga
tahunan, survei akreditasi JCI meliputi berikut ini:
Evaluasi dokumen yang disediakan oleh
staf rumah sakit yang menunjukkan bahwa
syarat-syarat terpenuhi
Informasi verbal mengenal penerapan standar
atau contoh penerapannya yang membantu
menentukan apakah syarat-syarat terpenuhi
Pengamatan di lapangan oleh para pelaku
survei
Pelacakan pasien melalui proses perawatan
dengan metodologi traser.
Penyuluhan tentang standar pemenuhan
syarat dan perbaikan kinerja
survei perluasan Evaluasi rumah sakit yang
dijalankan akibat faktor-faktor berikut:
Rumah sakit menawarkan sedikitnya 25%
dari layanannya di lokasi baru atau di lokasi
bangunan yang diubah secara signifikan.
Rumah sakit telah meningkatkan kapasitasnya
sebesar 25% atau lebih untuk menyediakan
pelayanan, diukur berdasarkan volume pasien
atau parameter lainnya yang relevan.
Rumah sakit telah melakukan merger
dengan, konsolidasi dengan, atau mengakuisisi situs, layanan atau program, yang
diatur oleh standar JCI yang berlaku, namun
belum terakreditasi.
survei terfokus Evaluasi rumah sakit yang
sempit dan terbatas menyusul survei awal
atau survei tiga tahunan, yang berkonsentrasi hanya pada masalah yang belum memenuhi syarat pada survei awal atau survei
tiga tahunan.
survei terfokus tindak-lanjut Evaluasi
yang dilakukan karena adanya kebutuhan
akan pengamatan pelaku survei, wawancara
staf atau pasien, atau inspeksi fasilitas
fisik untuk mengonfirmasi bahwa rumah
sakit telah mengambil tindakan cukup
untuk mencapai pemenuhan syarat secara
layak berdasarkan standar JCI dan/atau
(International Patient Safety Goals) yang
diidentifikasikan sebagai tidak terpenuhi
atau terpenuhi sebagian pada saat survei
penuh awal atau tiga tahunan.
Glosarium
standar yang berfokus pada pasien Untuk

keperluan akreditasi JCI, standar yang disusun berdasarkan apa yang dilakukan secara langsung atau tidak
langsung pada atau untuk pasien (misalnya, penyuluhan pasien, pembuatan catatan pasien, penilaian
pasien).
survei terfokus mencari-sebab Evaluasi

rumah sakit yang dilaksanakan apabila
JCI menyadari adanya masalah serius
yang melibatkan pemenuhan syarat yang
diatur oleh standar, perawatan pasien dan
keselamatan pasien.
survei awal Evaluasi terhadap rumah
sakit yang sedang berusaha memperoleh
akreditasi JCI untuk pertama kalinya atau
belum terakreditasi oleh JCI selama enam
bulan sebelumnya.
survei validasi Evaluasi proses survei
setelah survei ulang awal atau tiga tahunan,
yang menilai pemenuhan standar dalam
rumah sakit, sebagai bagian dari usaha
perbaikan mutu internal JCI. Meskipun
memiliki ruang lingkup yang mirip dengan
survei awal atau tiga tahunan, survei
validasi bersifat sukarela dan sama sekali
tidak mempengaruhi hasil survei awal atau
tiga tahunan rumah sakit.
tata kelola (governance) Individu, kelompok,
atau badan yang paling berwewenang dan bertanggung jawab untuk mengembangkan kebijakan,
memelihara mutu perawatan, dan menyediakan
manajemen dan perencanaan rumah sakit. Nama
lain untuk kelompok ini mencakup dewan,
dewan pengurus, dewan gubernur, dewan
komisaris dan badan pengatur.
281
Glosarium
terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup gizi

enteral dan parenteral.
untuk memperoleh data yang lebih banyak mengenai

keamanan dan keampuhan suatu produk.
time-out Periode jeda, sesaat sebelum prosedur

bedah atau lainnya, di mana setiap pertanyaan yang
belum terjawab atau hal-hal yang masih membingungkan mengenai pasien, prosedur atau lokasi, dipecahkan bersama oleh seluruh tim bedah atau prosedur.
Bahkan jika hanya satu orang yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat untuk memastikan pasien,
prosedur dan lokasi yang benar ini perlu dilaksanakan.
ukuran
1. Mengumpulkan data kuantitatif mengenai
suatu fungsi, sistem, atau proses (seseorang
mengukur).
2. Suatu alat kuantitatif.
tingkat perawatan Suatu klasifikasi tingkat

layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini
dibagi berdasarkan jenis perawatan yang diberikan,
jumlah orang yang dilayani, dan jumlah orang yang
memberikan perawatan. Tingkat-tingkat utama perawatan adalah primer, sekunder, dan tersier. Tingkat-tingkat perawatan yang diklasifikasikan berdasarkan akuitas pasien atau intensitas pelayanan yang
diberikan adalah darurat, intensif dan umum. Juga
lihat perawatan berkelanjutan continuum of care.
uji coba klinis Pengujian pengobatan dalam
tiga atau terkadang empat tahap, tergantung
pada tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba
tersebut. Uji coba Fase I mengevaluasi keamanan
obat-obatan, peralatan atau teknik diagnostik,
terapi, atau profilaksis untuk menentukan rentang
dosis yang aman (apabila sesuai). Hal tersebut
melibatkan sejumlah kecil subjek yang sehat. Uji
coba berlangsung sekitar setahun. Uji coba Fase
II biasanya terkontrol untuk menilai efektifitas dan
dosis (apabila sesuai) obat-obatan, peralatan atau
teknik-teknik. Studi ini melibatkan beberapa ratus
relawan, termasuk sejumlah pasien yang memiliki
penyakit atau gangguan yang ditargetkan. Uji coba
ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba Fase
III memverifikasi efektifitas obat-obatan, peralatan
atau teknik-teknik yang diuji dalam studi pada
Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor untuk
mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi yang tidak
baik dari penggunaan jangka panjang. Studi ini
melibatkan sekelompok besar pasien, cukup besar
untuk mengidentifikasi respon-respon klinis yang
signifikan. Uji coba ini biasanya berlangsung sekitar
tiga tahun. Uji coba Fase IV meneliti obat-obatan,
peralatan atau teknik yang sudah disetujui untuk
dijual di kalangan umum. Studi ini sering dilakukan
282
uraian tugas Penjelasan mengenai posisi

pekerjaan, termasuk tugas, tanggung jawab, dan
syarat-syarat yang dibutuhkan untuk melakukan
pekerjaan tersebut.
utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau tingkat penggunaan suatu layanan perawatan kesehatan.
Penggunaan yang berlebih (overuse) terjadi jika layanan perawatan kesehatan diberikan dalam keadaan di
mana kemungkinan bahaya melebihi kemungkinan
manfaatnya. Penggunaan yang kurang (underuse)
adalah tidak digunakannya suatu layanan perawatan
kesehatan yang seharusnya dapat memberikan hasil
yang menguntungkan bagi pasien. Keliru-guna
(misuse) terjadi apabila layanan yang sesuai telah
dipilih namun terjadi komplikasi yang seharusnya
dapat dicegah. Ketiganya mencerminkan suatu
masalah dalam mutu perawatan kesehatan, yang juga
dapat meningkatkan risiko kematian dan mengurangi
kualitas hidup. Juga lihat manajemen utilisasi.
variasi Perbedaan hasil dari pengukuran peristiwa
yang sama lebih dari sekali. Sumber variasi dapat
dikelompokkan ke dalam dua kelompok utama:
penyebab umum dan penyebab khusus. Terlalu
banyak variasi sering menyebabkan pemborosan dan
kerugian, seperti terjadinya kondisi kesehatan pasien
yang tidak diinginkan dan meningkatnya biaya
layanan kesehatan.
verifikasi sumber utama Verifikasi kualifikasi
yang dilaporkan untuk seorang praktisi perawatan
kesehatan dari sumber orisinal atau institusi yang
disahkan untuk sumber tersebut. Metode-metode
untuk melaksanakan verifikasi pada sumber utama
kredensial mencakup korespondensi langsung, verifikasi lewat telepon yang didokumentasikan, verifikasi
elektronik yang aman dari sumber kualifikasi utama,
atau laporan-laporan dari lembaga verifikasi kredensial yang memenuhi persyaratan JCI.
Glosarium
Glosarium
283
Indeks
Indeks
284
A
Administrasi penggunaan obat-obatan
identifikasi pasien sebelum (SIKP.1.), 37

mengonsumsi sendiri obat-obatan

(MPO.6.2), 147

obat yang dibawa sendiri oleh pasien

(MPO.6.2), 147

pemberian obat secara aman (MPO.6.1), 146

proses verifikasi (MPO.6.1), 146

wewenang untuk memberikan obat-obatan

(MPO.6).146
Agenda untuk survei, 12, 13, 14
Air

ketersediaan (MKF.9), 226

pengawasan mutu (MKF.10.1), 226

sumber alternatif (MKF.9.1), 225
Akreditasi

bersifat sukarela, 1

biaya akreditasi tiga tahunan, 16-17, 30

ciri-ciri dan unsu-unsur dari, 2

dasar, 1, 2, 12

individu-individu sebagai kontak di rumah sakit,
15

maksud dan tujuan dari, 2

manfaat dari, 1

pencabutan terhadap, 24-25

penerapan untuk, 12, 13, 14, 15

penerimaan untuk, 12

persyaratan pelaporan antarsurvei, 21, 24, 26

pertimbangan-pertimbangan kondisi khas negara
untuk, 2

proses baru, 30

ruang lingkup program-program akreditasi, 2
Akreditasi Ditolak, 12, 19, 22, 24
Akreditasi dengan Risiko Ditolak

Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran

Informasi dan, 15

kebijakan tentang, 24

perubahan rumah sakit dan, 26

survei terfokus mencari-sebab, 20
Akreditasi tiga tahunan, 16
Alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186-187
Anak-anak dan bayi
kebijakan dan prosedur perawatan terhadap

(PP.3.8), 116, 118

penganiayaan fisik, perlindungan dari

(HPK.1.4), 68

perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69

proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92
Analisis akar masalah, 29
Ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan

Berisiko Ditolak untuk Akreditasi, 23-25

identifikasi selama survei, 19, 22

kebijakan kejadian sentinel, 30

kebijakan terhadap, 20, 21-22

Anestesi dan sedasi (pemberian obat penenang).
Lihat juga Standar Anestesi dan bedah

analisis kejadian efek samping obat, analisis

terhadap (PMKP.7), 175

informed consent (AP.1.5.1), 84

informed consent sebelum (HPK.6.4), 76

rangkaian proses dari, 115
Anggaran, sumber daya dan operasional (TKKA.1.3),
196
Arsip kepegawaian (KPS.5), 237
Asesmen awal

rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan dan
proses perencanaan (AP.1.11), 93

evaluasi termasuk dalam (AP.1.2), 87

asesmen khusus, penentuan dibutuhkan atas
(AP.1.10), 93

rentang waktu penyelesaian dari (AP.1.4.1), 89
Asesmen edukasi untuk identifikasi (PPKP.2.1), 154
Asesmen ekonomi (AP.1.2), 87
Asesmen fungsional (AP.1.6), 90
Asesmen keperawatan

dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5), 89

kebutuhan medis, identifikasi dan dokumentasi
dari (AP.1.3), 87

kualifikasi individu yang melaksanakan asesmen
(AP.3), 94

pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 87

penyelesaian tepat waktu (AP.1.4.1), 89
Asesmen awal (AP.1.10), 93
Asesmen gigi (AP.1.10), 93
Asesmen medis
Indeks
B
Bagian Keuangan (Joint Commisision International),
18
Bahan berbahaya dan limbah

edukasi staf yang berperan dalam pengelolaan
(MKF.11.1), 227

inventarisasi bahan dalam fasilitas (MKF.5),

219-220

izin, lisensi, sertifikat, atau persyaratan lainnya
(MKF.5), 219-220

pembuangan (MKF.5), 219-220

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
rencana untuk (MKF.5), 219-220
pemberian label terhadap (MKF.5), 219-220

program pengelolaan keselamatan laboratorium
dan (AP.5.1), 96

peralatan pelindung dan prosedur (MKF.5),
219-220

program pengelolaan keselamatan pelayanan
radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2),
103

rencana tertulis untuk mengendalikan risiko
lingkungan (MKF.2), 216
Banding atas keputusan akreditasi, 25
Bayi. Lihat Anak-anak dan bayi
Benda tajam dan jarum, pembuangan (PPI.7.3), 188
Biaya perawatan

asesmen ekonomi (AP.1.2), 87

informasi tentang (APKP.1.2), 50

pembayaran untuk perawatan dan pemberian
perawatan yang seragam (PP.1), 112

tagihan untuk pelayanan (TKKA.6.1), 210
Biaya perjalanan, 17, 18
Buku Petunjuk. Lihat Buku petunjuk standar
Buku Petunjuk Standar

bagaimana menggunakan, 3-4
jadwal waktu proses akreditasi, 13

perubahan pada edisi keempat, 5-7
tanggal efektif, 4-5, 31-32
C
Cardiac life support

kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240

pelatihan dalam (KPS.8.1), 239-240
Catatan klinis pasien

akses ke (MKI.7), 259

asesmen, dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5;
AP.1.5.1), 89-90
asesmen kebutuhan edukasi, dokumentasi

(PPKP.2), 153

asesmen ulang, dokumentasi (AP.2), 93

dipindahkan bersama pasien (MKI.8), 259

efek samping obat, pemantauan dan

dokumentasi atas (MPO.7), 147-148

hilang, rusak dan diubah-ubah, terlindung dari
(MKI.16), 263

informasi meliputi (MKI.19; MKI.19.1), 265

kebijakan retensi untuk catatan, data dan

informasi, 266

kemampuan dan kemauan belajar, asesmen dan
dokumentasi atas (PPKP.2.1), 151

kerahasiaan informasi pasien (HPK.1.6), 69
membuat entri, di

kewenangan untuk membuat (MKI.19.2),

226

penulis (MKI.19.3), 266

tanggal (MKI.19.3), 266

format dan lokasi (MKI.19.2), 266

permintaan obat dan resep (MPO.4.3), 144

pemindahan pasien, dokumentasi (APKP.4.4), 59

penilaian ulang terhadap (MKI.19.4), 267

perawatan anestesi

dokumentasi penggunaan dan teknik

anestesi (PAB.5.2), 128

dokumentasi pemantauan pascaanestesi
(PAB.6), 129

permintaan untuk perawatan dan pengobatan,
dokumentasi dari (PP.2.2), 114

persetujuan, dokumentasi (HPK.6.4; HPK.8),
78-79

prakarsa dan pengurusan (MKI.19), 265

privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10),
260-261

prosedur, dokumentasi (PP.2.3), 114
Indeks
anestesi, asesmen sebelum (AP.1.5.1), 90

dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5;

AP.1.5.1), 89-90

keperluan medis, identifikasi dan dokumentasi
dari (AP.1.3), 87


pembaharuan asesmen lama (AP.1.4.1), 89

pembedahan, asesmen sebelum (AP.1.5.1), 90

penyelesaian tepat waktu (AP.1.4.1), 89
Asesmen psikologis (AP.1.2), 87
Asesmen sosial (AP.1.2), 87
285
Indeks
prosedur pembedahan, dokumentasi (APKP.3.3;

PAB.7), 5, 56, 130

resume medis pasien pulang (APKP.3.2), 55

ringkasan profil pasien dalam (APKP.3.3), 5, 56

untuk pasien darurat

catatan dan diagnosis properasi sebelum

pembedahan (AP.1.3.1), 87-88

informasi tercakup dalam (MKI.19.1.1), 265
Catatan Klinis. Lihat Catatan Klinis Pasien
Clinical Practical Guidelines, clinical pathway dan /
atau Protokol Klinis,117, 167-168
D
Daerah postmortem dan kamar mayat (PPI.7.2), 173
Daftar obat berisiko tinggi Institute for Safe
Medication Practices, 39
Daftar prosedur spesifik, persetujuan terpisah, dan
perawatan yang dibutuhkan (HPK.6.4.1), 77
Daftar standar, 45-46
Darah atau produk darah

administrasi, pengidentifikasian pasien sebelum

(SIKP.1), 38

edukasi pasien atas risiko, manfaat, dan alternatif
penggunaan atas (PAB.7.1), 130-131

informed consent sebelum (HPK.6.4), 76

kebijakan dan prosedur untuk pemakaian dan
administrasi (PP.3.3), 116-117

limbah dan pembuangan, pencegahan dan

pengendalian infeksi atas dan (PPI.1.7.2), 180

reaksi transfusi, analisis terhadap (PMKP.7), 175
Database eksternal, manfaatnya atau partisipasi
(MKI.20.2), 267-268
Definisi (MKI.13), 262
Diakreditasi, 12, 26
Diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235
Dokter dan praktisi layanan kesehatan

kesinambungan dan koordinasi perawatan, proses
untuk (APKP.2), 52

layanan laboratorium luar, hubungan

antardokter dan (AP.5), 96

layanan radiologi luar dan pencitraan diagnostik,
hubungan antar-dokter dan (AP.6.1), 102

pengawas layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik (AP.6.7), 106

pengawasan farmasi (MPO.1.1), 138

perawatan pasien, peran dalam, 102

perujukan sesuai dan tepat waktu (APKP.3.1),
54
286

praktisi mandiri

proses kredensial dan pemberian hak

istimewa untuk (TKKA.3.3.2), 6, 204

kualitas layanan (TKKA.3.3.2), 204

informasi tentang (HPK.6.1), 75

informasi tentang, proses merespons

permintaan (HPK.6.1), 75

praktisi pelayanan kesehatan

aktivitas perbaikan kualitas, partisipasi

dalam (KPS.14), 248

kredensial, verifikasi dan evaluasi dari

(KPS.15), 249

penilaian ulang kinerja (KPS.17), 250

tugas pekerjaan klinis (KPS.16), 250

program akademis dalam rangka pelatihan,
rumah sakit sebagai setting klinis untuk
(KPS.8.3), 240-241

staf medis

evaluasi praktik (KPS.11), 246

hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10),

245

pembaruan izin untuk merawat (KPS.9.1),

242-244

penilaian ulang berkas kredensial dan

proses kredensial (KPS.9.1), 242-244

verifikasi kredensial (KPS.9), 242-243
tanggung jawab untuk perawatan (APKP.2.1),
53

Donasi organ

pengawasan atas proses pengambilan dan

transplantasi (HPK.11), 80

persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80

pilihan untuk berdonasi, informasi mengenai
dan bantuan untuk (HPK.10), 79

E
Elektrolit, konsentrat 39, 140
Elektrolit konsentrat, 39, 140
Elemen Penilaian, 4
Epidemik (PPI.8), 189
Etika

dilema etika dan pengambilan keputusan
(TKKA.6.2), 209

pemasaran pelayanan (TKKA.6.1), 209-210

penerimaan, pemindahan, dan kebijakan

pemulangan (TKKA.6.1), 209

pengarahan atas struktur organisasi dan proses
Indeks
istimewa
Hal-hal nonrumah sakit di dalam fasilitas rumah sakit

program keselamatan dan keamanan, sesuai

dengan (MKF.4), 218

program penanganan asap dan kebakaran, sesuai
dengan (MKF.7), 221

rencana kesiapan menghadapi bencana, sesuai
dengan (MKF.6.1), 220-221

rencana untuk bahan dan limbah berbahaya,
sesuai dengan (MKF.5), 219-220
Hambatan emosi dan motivasi, asesmen bersifat
edukasi untuk mengidentifikasi (PPKP.2.1), 154
Hambatan fisik untuk perawatan (APKP.1.3), 51
Hambatan pada akses dan pemberian layanan

(APKP.1.3), 51

Hasil perawatan

hasil yang tidak terduga (PP.2.4), 115

informasi tentang (APKP.1.2; HPK.2.1.1;
PP.2.4), 50, 70-71, 115

pasien dan keluarga terlibat dalam

perawatan dan, 63

F
Faktur, 18
Farmasi, pengawasan atas (MPO.1.1), 138
Film X-ray dan perlengkapan lain, ketersediaan dan
pengelolaan (AP.6.6), 105
Formulir Instruksi Perjalanan, 13
Formulir permintaan elektronik, 14
I
Identifikasi

identifikasi pasien (SIKP.1), 38

memeriksa orang-orang tanpa (HPK.1.4), 68
Imunisasi dan vaksinasi (KPS.8.4), 241
Infeksi akibat perawatan kesehatan

data pengukuran, perbandingan dengan data luar
(PPI.10.4), 190-191

pengurangan atas (SIKP.5; PPI.5), 41, 184

Rancangan baru atau modifikasi proses

(PPI.10.3), 190

risiko, angka dan tren, penelusuran atas

(PPI.10.1), 190
Infeksi lewat udara dan pencegahan (PPI.8), 189
Infeksi peralatan intravaskular invasif (PPI.6), 185
Infeksi resisten terhadap banyak jenis obat
(PPI.6), 185
Infeksi saluran kencing (PPI.6), 185
Infeksi saluran pernapasan (PPI.6), 185
Informasi rahasia

informasi bersifat privasi dan rahasia

(MKI.10), 260

informasi pasien (HPK.1.6), 69

informasi proses akreditasi, 23-24, 25

Informasi terbuka untuk umum, 23, 25
G
Gambaran umum, 45
Gangguan emosi, proses asesmen pasien dengan
(AP.1.8), 91
Gas medis

inspeksi, uji, perawatan sistem (MKF.10), 226

pelatihan staf yang bertugas menyimpan dan
menangani (MKF.11.1), 226
Gas, medis. Lihat Gas medis
Gizi. Lihat Makanan dan gizi

nutrisi enteral (PP.4.1), 119
Glosarium, 271
Gold Seal, 4
H
Hak istimewa, Lihat Pemberian kredensial dan hak
Indeks
pendukung (TKKA.4), 205

kepemilikan rumah sakit, pernyataan tentang
(TKKA.6.1), 209-210

kerangka untuk pengelolaan etika (TKKA.6), 209

konflik bisnis dan professional (TKKA.6.1), 209
konflik profesionals dan bisnis (TKKA.6.1), 209

pelaporan atas masalah etika dan undang-undang
(TKKA.6.2), 209-210

tagihan untuk perawatan (TKKA.6.1), 209
Evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-212
Evaluasi kinerja

evaluasi praktik staf medis (KPS.11), 245-246

tata kelola (TKKA.1), 198

penilaian ulang kinerja praktisi kesehatan

(KPS.17), 250

penilaian ulang kinerja staf keperawatan
(KPS.14), 248

manajer senior atau kepala (TKKA.1.4), 198

staf (TKKA.5.5), 208

staf klinis (KPS.3), 236

staf nonklinis (KPS.4), 236

287
Indeks
288
Informed consent

anestesi, persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76

darah atau produk darah, persetujuan sebelum
penggunaan akan (PRF.6.4), 76

dokumentasi dari (HPK.6.4; HPK.8), 76, 78-79

edukasi tentang (PPKP.2), 153

informasi kepada pasien untuk membuat

keputusan perawatan (HPK.6.1), 75

instansi kesehatan masyarakat, laporan ke

(PPI.10.6), 190

penelitian klinis, investigasi klinis dan uji

klinis, persetujuan untuk berperan serta dalam
(HPK.7.1; HPK.8), 78-79

pengambilan keputusan oleh orang lain

(HPK.6.2), 75-76

persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76-77

persetujuan terpisah, khusus, daftar prosedur dan
perawatan yang diinginkan (HPK.6.4), 76-77

persetujuan umum, lingkup dan pemakaian dari
(HPK.6.3), 76

prosedur dan perawatan berisiko tinggi,

sumbangan organ, persetujuan dari donor hidup
(HPK.11), 80

prosedur pembedahan, persetujuan sebelum

(HPK.6.2), 75-76

proses untuk (HPK.6), 74-75

proses untuk, pemahaman atas (HPK.2.1), 70

J
Jarum dan benda tajam, pembuangan (PPI.7.3), 188
jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1), 221-222
Joint Commission (USA)

fungsi dan tujuan organisasi, 2

hubungan dengan JCI, 2

Universal Protocol for Preventing Wrong Site,
Wrong Procedure, Wrong Person SurgeryTM,

40-41
Joint Commission International (JCI)

Bagian Keuangan, 18

Departemen Standar, 27

hubungan dengan Joint Commission

lingkup akreditasi dan program sertifikasi, 2

informasi kontak, 14

Joint Commission International Standar

Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 290 Indeks
Jubah (PPI.9), 190

keluhan, laporan kepada, 30

Komite Akreditasi

ancaman terhadap kesehatan dan

keamanan, identifikasi selama survei, 22

proses keputusan akreditasi , 12

survei terfokus dan, 20-21

Kebenaran Informasi, 15

Kebijakan tentang Keakuratan dan

pembayaran biaya dan, 17

penilaian ulang dan banding atas keputusan

akreditasi, 24-25

standar, persetujuan atas, 31

Library of Measures, V, 169-170

misi dari, 2

Pemantauan Kualitas dan Keselamatan, Kantor
Akreditasi untuk, 31

Spesialis layanan akreditasi, 14
K
Kalium fosfat, 39
Kalium klorida, 39
Keakuratan informasi

pemberian akreditasi, sifat dan makna dari, 26

Kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko
Ditolak, 23-24

Kebijakan Keakuratan dan Kebenaran Informasi,
14-15, 26

kepalsuan informasi, 15

keputusan akreditasi dan, 15

penerapan untuk akreditasi, perubahan pada,

14, 15

perubahan rumah sakit, 27

Keakuratan Informasi dan Kebenaran Kebijakan
14-15, 26
Keamanan. Lihat Keselamatan dan keamanan
keamanan informasi (MKI.11), 261
Kebakaran, bantuan selama (HPK.1.5), 69
Kebersihan tangan

panduan atas, 41

sumber-sumber (PPI.9), 189-190

cuci tangan atau disinfeksi tangan (PPI.9),

189-190

infeksi akibat perawatan kesehatan, pengurangan
terhadap (SIKP.5), 41

program, pelaksanaan dari, 41
Kebijakan dan prosedur persetujuan atas (TKKA.1.2),
198

pengembangan dan pemeliharaan dari
Indeks

respons terhadap oleh rumah sakit, 28-29

standar terkait dengan, 28

asesmen sesuai dengan, 28

tujuan kebijakan, 27
Kelalaian dan penyalahgunaan, perlindungan pasien
dari (HPK.1.5), 68-69
Kelambatan pelayanan dan/atau pengobatan

(APKP.1.1.3), 50
Kelompok pasien berisiko


(PP3.1 sampai PP.3.9), 117-118


proses asesmen untuk (AP.1.8), 91
Keluhan

balas dendam terhadap pengadu, 31

definisi tentang, 30

mengenai perawatan (HPK3), 73

ketersediaan informasi bagi tiap orang untuk
menyampaikan keluhan, 23

ketersediaan informasi mengenai, 23

laporan untuk Joint Commission International,
30

layanan transportasi, proses keluhan untuk

(APKP.5), 5, 59-60

tanggapan untuk, 23
Kepala anestesi (PAB.2), 125-126
Kepemilikan pasien, perlindungan dari pencurian atau
kehilangan (HPK.1.3), 67-68
Kepemilikan rumah sakit

pengungkapan tentang (TKKA.6.1), 209

perubahan pada, 13, 15, 21, 26
Kepemimpinan. Lihat Standar Tata kelola,
Kepemimpinan dan Arah; Manajer senior atau
direktur

komunikasi hasil asesmen dengan (PPI.10.5),
190

efektif, 191

proses manajemen informasi, edukasi dan

pelatihan tentang (MKI.17), 263

kerja sama perbaikan mutu dan program

keselamatan pasien untuk melakukan

(PMKP.1.1), 164

komunikasi kepada staf tentang

(PMKP.1.4), 166

pelatihan staf untuk partisipasi dalam

(PMKP.1.5), 166

perbaikan dari (PMKP.1), 164

prioritas ukuran kualitas dan aktivitas

perbaikan(PMKP.1.2), 165
Indeks
(MKI.18), 264
Kebijakan merokok (MKF.7.3), 223
Kebutuhan dan rekomendasi ruang (TKKA.5.2), 207
Kebutuhan emosional pasien dan keluarga (PP.7.1),
121
Kebutuhan layanan keperawatan, identifikasi dan
dokumentasi dari (AP.1.3), 87-88
Kebutuhan medis, identifikasi dan dokumentasi dari
(AP.1.3), 87-88
Kebutuhan privasi pasien (HPK.1.2), 67
Kebutuhan psikososial pasien dan keluarga (PP.7.1),
121
Kebutuhan transportasi pasien (APKP.5), 5, 59-60
Kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu

partisipasi praktisi layanan kesehatan dalam

(KPS.17), 249

partisipasi staf keperawatan dalam (KPS.14), 248

pelatihan untuk mendukung, 12

menetapkan prioritas (PMKP.1.2), 165

teknologi dan pendukung lain untuk

(PMKP.1.3), 165-166
Kehilangan dan pencurian harta benda, pencegahan
terhadap (HPK.1.3), 67-68
Kehilangan dan pencurian obat, pencegahan terhadap
(MPO.2.1), 139
Kehilangan dan pencurian obat, pencegahan terhadap
(MPO.2.1), 139
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (PMKP.8), 175
Kejadian sentinel

analisis akar masalah, 28

definisi, 28, 175

definisi spesifik untuk masing-masing

rumah sakit, 29

gagal melaporkan, 29

informasi terbuka tentang, 31

identifikasi adanya kejadian sentinel selama

survei, 28

identifikasi dan pengelolaan, proses untuk

(PMKP.6), 6, 174

kebijakan, 28-29

kegiatan tindak-lanjut, 29

kejadian-kejadian yang dapat dinilai ulang,

28, 29

kesalahan pengobatan dibandingkan dengan, 29

pelaporan, 29

penilaian ulang di lapangan dari, 30

rencana tindakan, 27-30

respons terhadap

oleh rumah sakit, 28
289
Indeks
290


(PMKP.1.3), 165
Kepercayaan dan nilai-nilai

asesmen untuk merencanakan edukasi

(PPKP.2.1), 154

edukasi untuk staf dalam melindungi (HPK.4),
73-74

menghargai pada (HPK.1.1), 66-67

metode edukasi dan (PPKP.5), 156
Keputusan-keputusan akreditasi

dasar, 2, 3, 12, 24

informasi dan, 15

kategori dan klasifikasi

Akreditasi Ditolak, 12, 19, 22, 24

Berisiko Ditolak untuk Akreditasi,

15, 19- 21, 23-24, 26

Diakreditasi, 12, 24


kejadian sentinel dan, 29

ketersediaan informasi akan, 22-23

pedoman keputusan, 12

penilaian ulang dan prosedur banding, 20,

24-25

tanggal efektif, 13

tanggal efektif untuk manual standar dan,

4-5, 30-31


survei validasi dan, 21
Keputusan pembelian teknologi (MKI.15), 262-263
Keputusan perawatan, informasi untuk dibuat

(APKP.1.2), 50
Kesalahan medis, kejadian sentinel dibandingkan
dengan, 27
Kesalahan obat, KNC, pelaporan dari (MPO.7.1),
148
Keselamatan dan keamanan

edukasi staf yang berperan dalam (MKF.11.1),
227

inspeksi fasilitas (MKF.4.1), 218

konstruksi, pengurangan risiko selama

(PPI.7.5), 188

pencegahan cedera (MKF.4), 218

peningkatan atau penggantian sistem, bangunan
atau komponen (MKF.4.2), 218

progam penyediaan keselamatan dan keamanan
lingkungan, 218

Rencana Perbaikan Fasilitas, 213

rencana tertulis untuk menangani risiko

renovasi, pengelolaan risiko selama

(MKF.4), 218
tanda pengenal identifikasi (MKF.4), 218
undang-undang dan peraturan, sesuai dengan
(MKF.4.2), 218

wilayah risiko keamanan, pengawasan terhadap
(MKF.4), 219
Keselamatan kebakaran

227

evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-222

sistem deteksi dan pemadaman, inspeksi dan
pengujian atas (MKF.7.2), 221-222

jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1), 221-222

kebijakan merokok (MKF.7.3), 223

pelatihan staf untuk (MKF.7.2), 221-222

peran staf dalam (MKF.7.2), 221-222

program keselamatan kebakaran dan asap

pengurangan api dan asap termasuk dalam

(MKF.7.1), 221-222

deteksi kebakaran dan asap termasuk dalam

(MKF.7.1), 221-222

perencanaan dan pelaksanaan dari

(MKF.7), 221-222


risiko penanganan kebakaran, pengurangan

terhadap (MKF.7.1), 221
Kesiapan menghadapi bencana dan pengelolaan

keadaan darurat

227

pengujian terhadap (MKF.6.1), 220

penyusunan dan menjalankan (MKF.6), 220

rencana tertulis untuk menanggulangi risiko
Kesinambungan perawatan

individu yang bertanggung jawab pada
perawatan

(APKP.2.1), 53

pemindahan tanggung jawab perawatan (APKP.2.1),

53

proses untuk kesinambungan dan koordinasi
perawatan (APKP.2), 52
Keterbatasan kognitif, asesmen untuk identifikasi
(PPKP.2.1), 154
Kode diagnosis (MKI.13), 261
Kode prosedur (MKI.3), 261
Komite Akreditasi (Joint Commission International)
Indeks
Konflik profesional dan bisnis (TKKA.6.1), 209

Konstruksi

pengelolaan risiko keselamatan dan keamanan
selama (MKF.4), 218

pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188
Kontrak layanan dan perawatan

akuntabilitas terhadap (TKKA.3.3), 203

karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7), 238

layanan transportasi (APKP.5), 5, 59-60

perbaikan mutu dan program keselamatan pasien
dan (TKKA.3.3.1), 6, 203
Kontrak survei, 13
Kontrol dan pencegahan infeksi

infeksi akibat perawatan kesehatan

data pengukuran, perbandingan dengan

data luar (PPI.10.4), 190-191

pengurangan terhadap (SIKP.5; PPI.5), 41,

184

rancangan baru atau modifikasi proses

(PPI.10.3), 190

risiko, angka, dan tren, penelusuran atas

(PPI.10.1), 190

program untuk

alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186

epidemi penyakit menular, penyelidikan

atas (PPI.5), 188

darah atau komponen darah, penanganan

dan pembuangan (PPI.7.2), 187

dasar untuk (PPI.3), 183

dukungan sistem manajemen informasi

(PPI.4), 183-184

jarum dan benda tajam, pembuangan

(PPI.7.3), 188


(PPI.7.5), 188

koordinasi untuk semua kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi

(PPI.2), 182

limbah infeksius, pembuangan (PPI.7.2),

187

limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187

mutu udara dan pencegahan dan

pengendalian infeksi (PPI.7.5), 188

pembersihan dan sterilisasi peralatan

(PPI.7.1), 186

pembongkaran, pengurangan risiko selama

(PPI.7.5), 188

pengendalian mekanis dan teknis serta

(PPI.7.4), 188
Indeks
ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan,

identifikasi selama survei, 22

Informasi, 15



akreditasi, 24-25

proses akreditasi, 12

standar-standar, persetujuan atas, 32

Komunikasi. Lihat juga Pertimbangan bahasa;

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), 253

akreditasi terhubung, individu sebagai kontak
dalam rumah sakit, 15

catatan klinis pasien, akses untuk (MKI.7), 259

dengan masyarakat (MKI.1), 256

dengan pasien dan keluarga

format dan bahasa untuk (MKI.3), 257

informasi tentang perawatan dan pelayanan

(MKI.2), 256

dengan pasien tentang hak-hak dengan sikap dan
bahasa yang dimengerti pasien (HPK.5), 74

dengan staf

keselamatan pasien (PMKP.1.4), 166

perihal pemenuhan terhadap (PMKP.1.4),

166

perihal hasil pengukuran pencegahan dan


perihal program peningkatan kualitas dan


edukasi pasien, keterampilan untuk memberi
(PPKP.6), 156

informasi pasien dan status kesehatan

komunikasi (MKI.6), 258

kebijakan dan prosedur, pengembangan dan

pemeliharaan atas (MKI.18), 264

komunikasi efektif (SIKP.2), 38-39

komunikasi yang sesuai dengan umur pasien
(HPK5), 74

layanan klinis, komunikasi yang efektif, dalam
pemberian (MKI.5), 258

proses untuk komunikasi yang efektif (MKI.4),
257

selama dalam bencana dan darurat (MKF.6),
220

struktur rumah sakit dan proses untuk

mendukung (TKKA.4), 205
Komunikasi dengan pasien sesuai umur (HPK.5), 74
Konflik bisnis dan profesional (TKKA.6.1), 209
291
Indeks
pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186

pengumpulan dan analisis data sebagai dasar

untuk fokus program (PPI.6), 185

persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas

(PPI.7.1.1), 186

persiapan dan penanganan makanan

(PPI.7.4), 188

pendekatan berbasis risiko untuk fokus

pada (PPI.6), 185

pengawasan dan kepemimpinan (PPI.1), 182

program keselamatan pasien dan integrasi

dengan perbaikan kualitas (PPI.4), 169

proses terkait dengan risiko infeksi (PPI.7),

186

renovasi, pengurangan risiko selama

(PPI.7.5), 188

sanitasi dapur (PPI.7.4), 188

sumber daya untuk (PPI.4), 183

undang-undang dan peraturan, sesuai

dengan (PPI.3), 183

wilayah kamar mayat dan postmortem

(PPI.7.2), 187

wilayah pasien disertakan dalam (PPI.5.1),

184

wilayah pengunjung disertakan dalam

(PPI.5.1), 184

wilayah staf disertakan dalam (PPI.5.1),

184
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS), 231
L
Laporan temuan survei resmi

akreditasi, 24, 25

data pengendalian mutu dari sumber luar,
penilaian ulang atas (AP.5.10, 101

hubungan antara dokter dan layanan

laboratorium luar (AP.5.), 95-96

jadwal proses akreditasi, 13

kerahasiaan, 22

pembayaran biaya dan, 17, 18

tujuan, 12

pengembangan SIP dari, 4


perbaikan, 24

rilis informasi tentang, 22, 23

survei terfokus dan, 20
Layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau pindah
ke (APKP.1.4), 51
292
Layanan Laboratorium

hasil-hasil penting pengujian diagnostik

(AP.5.3.1), 6, 97-98

hasil pengujian

hasil pengujian diagnostik yang kritis (AP.5.3.1),
6, 97

identifikasi pasien sebelum pengujian (SIKP.I),
38

ketersediaan akan (AP.5), 95

komunikasi verbal dan via telepon perihal
(SIKP.2), 39

kualifikasi individu yang bertanggung jawab untuk

pengarahan dan pengawasan (AP.5.8), 100

kualifikasi staf laboratorium (AP.5.2), 97

layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96

layanan laboratorium luar (AP.5), 95

pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11), 102

pelaporan tepat waktu dari (AP.5.3), 97
penanggung jawab laboratorium (AP.5.8), 100

pengujian darurat, hasil laporan tepat waktu
tentang (AP.5.3), 97

pengumpulan dan penanganan spesimen
(AP.5.6), 99

program pengelolaan peralatan (AP.5.4), 98

program pengendalian mutu (AP.5.9), 101

program pengelolaan keselamatan (AP.5.1), 96

program uji kemampuan (AP.5.9.1), 101
prosedur dan praktik keselamatan, orientasi staf
dan edukasi tentang (AP.5.1), 96

reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan


rentang referensi (AP.5.7), 99-100

skrining dan uji diagnostik sebelum penerimaan
(APKP.1), 48

staf pengawasan (AP.5.2), 97
Layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96
Layanan pendukung (APKP.3.1), 55
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik darurat
(AP.6), 102
Layanan radiologi dan pencitraan diagnotik

edukasi staf pada (AP.6.2), 103

film X-ray dan perlengkapan lainnya,

ketersediaan dan pengelolaan dari (AP.6.6),
105

hasil, laporan tepat waktu dari (AP.6.4), 104

hubungan antara dokter dan sumber luar

kepala layanan radiologi dan pencitraan


ketersediaan (AP.6), 102
Indeks
M
Magnesium sulfat, 39
Mahasiswa/pekerja magang

informasi tentang (KPS.8.3), 241

integrasi ke dalam program-program rumah sakit
(KPS.8.3), 241

orientasi (KPS.7), 238

pengawasan (KPS.8.3), 241
Makanan dan gizi

asesmen gizi (AP.1.6), 90

edukasi pasien dan keluarga mengenai (PPKP.4),
155

keluarga menyediakan makanan (PP.4), 109, 118

makanan atau nutrisi yang sesuai (PP.4), 118

nutrisi enteral (PP.4.1), 119

penyiapan yang aman, penyimpanan dan

pemberian makanan (PP.4.1), 119

persiapan dan penanganan makanan (PPI.7.4),
188

pesanan untuk (PP.4), 118

pilihan makanan (PP.4), 118

produk nutrisi, penyimpanan yang aman dan
sesuai (MPO.3.1), 140, 141

terapi gizi (PP.5), 119

undang-undang, peraturan, dan keamanan

makanan (PP4,1), 118-119
Manajemen informasi. Lihat juga Manajemen
Komunikasi dan Informasi (MKI), 253

integritas data (MKI.11), 261

format dan metode penyebarluasan data dan
informasi (MKI.14), 262

kebijakan dan prosedur, pengukuran manajerial
(PMKP.3.2), 169

informasi rahasia dan pribadi (MKI.10), 260

proses

edukasi dan pelatihan pada (MKI.17), 263-

264

rencana dan rancangan dari (MKI.9), 259

catatan dan informasi, terlindung dari

kehilangan, kerusakan, dan perubahan

(MKI.16), 263


informasi, 261


standarisasi terminologi, kode dan singkatan

(MKI.13), 262

dukungan untuk program pencegahan dan

pengendalian infeksi (PPI.4), 183-184

keputusan pengadaan teknologi (MKI.15),

262-263
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), 253
catatan dan informasi, terlindung dari

kehilangan, kerusakan, dan perubahan

(MKI.16), 263

catatan klinis pasien

akses ke (MKI.7), 259
Indeks
kontrol data mutu dari sumber luar, penilaian

ulang atas (AP.6.9), 107

kualifikasi individu yang bertanggung jawab

mengarahkan dan mengawasi (AP.6.7), 106

layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

(AP.6.1), 103

layanan radiologi darurat dan pencitraan

diagnostik (AP.6), 102

pakar bidang diagnostik khusus (AP6.10), 107

pengujian darurat, laporan hasil tepat waktu
(AP.6.4), 104

program keamanan radiasi (AP.6.2), 103

program pengelolaan keamanan (AP.6.2), 103



prosedur dan praktik keselamatan, orientasi dan

tingkatan staf (AP.6.3), 104

staf berkualifikasi pada layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik (AP.6.3), 104

staf pengawas (AP.6.3), 104

sumber luar layanan radiologi dan pencitraan

uji darurat, hasil laporan tepat waktu (AP.6.4),
104
Layanan resusitasi

kebijakan dan prosedur penggunaan (PP.3.2),
116

mempertahankan atau penghentian dari
(HPK.2.3), 71
Library of Measures Joint Commission International
(JCI), v, 169, 170
Limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187
Lisensi, Sertifikat, dan/atau Surat Izin asesmen pasien,
kualitias individu yang berperan (AP.1.1; AP.3),
86, 94

kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko

Ditolak, 23-24

obat-obatan, izin untuk menulis resep atau

memesan (MPO.4.2), 143
Literatur ilmiah dan manajemen (MKI.21), 269
293
Indeks
294
pasien keadaan darurat (MKI.19.1), 265

membuat entri, berwenang untuk

(MKI.19.2), 266

membuat entri, penulis (MKI.19.3),

266-267

membuat entri, tanggal (MKI.19.3),

266-267

membuat entri, format dan lokasi
(MKI.19.2), 266

informasi meliputi (MKI.19; MKI.19.1),

265

prakarsa dan pengurusan (MKI.19), 265

penilaian ulang terhadap (MKI.19.4), 267

daftar standar, 253-254

data dan informasi, format dan metode

penyebarluasan data dan informasi (MKI.14),
262

integritas data (MKI.11), 261


kebijakan dan prosedur, pengembangan dan
pemeliharaan atas (MKI.18), 264

informasi, 261

keputusan pengadaan teknologi (MKI.15),

262-263

kumpulan data dan informasi database
eksternal, manfaat untuk atau partisipasi
dalam (MKI.20.2), 268

layanan klinis, komunikasi yang efektif, dalam
pemberian (MKI.5), 258

Literatur ilmiah dan manajemen (MKI.21),
269

masyarakat, komunikasi dengan (MKI.1), 256

pasien dan keluarga, komunikasi dengan



(MKI.2), 256

standarisasi terminologi, kode,dan singkatan

(MKI.13), 262

penggunaan untuk (MKI.20), 268

privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10), 260

proses manajemen informasi

edukasi dan pelatihan pada (MKI.17),

263-264

rencana dan rancangan dari (MKI.9), 259

proses untuk komunikasi yang efektif (MKI.4),
257

proses untuk (MKI.20.1), 267

rangkuman, 253

informasi pasien dan status kesehatan


komunikasi antara (MKI.6), 258
Manajer senior atau kepala

evaluasi kinerja (TKKA.1.4), 198

identifikasi dari (TKKA.3), 200-201

kepala laboratorium (AP.5.8), 100

kepala layanan anestesi (PAB.2), 125

kepala layanan radiologi dan pencitraan


misi rumah sakit dan (TKKA.3.2), 202
penunjukan (TKKA.1.4), 198

pelatihan tentang (MKI.17), 203

proses manajemen informasi, edukasi dan

tanggung jawab dari (TKKA.2), 200
Masker (PPI.9), 175 189
Masyarakat

keadaan darurat seperti, rencana kesiapan

menghadapi bencana (MKF.6), 220

kebutuhan layanan kesehatan, rencana yang

ingin dicapai (TKKA.3.1), 201

komunikasi dengan (MKI.1), 256
Material terinfeksi dan limbah

pembuangan (PPI.7.2), 187

program manjemen keselamatan laboratorium
dan (AP.5.1), 96

program pengelolaan keselamatan layanan

103
Menarik diri dari proses akreditasi, 26
Metodologi traser, 19
Misi rumah sakit

alokasi sumber daya untuk memenuhi misi

rumah sakit (TKKA.1.3), 198

definisi (TKKA.3), 200

jenis perawatan dan layanan yang ditawarkan
dan (TKKA.3.2), 202

persetujuan dan penilaian ulang berkala

(TKKA.1.1), 198

tanggung jawab yang dibawa (TKKA.3),

200-201
Mutu dan keselamatan

fasilitas yang aman dan efektif

staf yang berperan dalam (MKF.11), 227

ujian staf yang berperan dalam

(MKF.11.3), 227-228

layanan transportasi (APKP.5), 5, 59-60

pengawasan, struktur rumah sakit dan proses
untuk mendukung (TKKA.4), 205
Indeks
N
Natrium klorida, 39
Nilai-nilai (kepercayaan). Lihat Kepercayaan dan
nilai-nilai
Nyeri

edukasi pasien dan keluarga mengenai (PPKP.4),
155

perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121

identifikasi dan manajemen nyeri (PP.6), 119

hak asesmen dan pengelolaan atas (HPK.2.4), 72

pemeriksaan dan asesmen rasa nyeri (AP.1.7), 91
O
Obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1), 140
Obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141
Obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141
Obat-obatan radioaktif, penyimpanan (MPO.3.1),
141
Obat-obatan yang dibawa oleh pasien (MPO.3;

MPO.6.2), 141, 147
Obat-obatan

definisi, 135

elektrolit konsentrat, 39
edukasi pasien dan keluarga tentang (PPKP.4),

155

kejadian efek samping obat

analisis (PMKP.11), 177

pemantauan dan dokumentasi, 147-148

kesalahan pengobatan, analisis terhadap

(PMKP.7), 175

obat sangat diwaspadai (SIKP.3), 5, 39

pemberian, identifikasi pasien sebelum

(SIKP.1), 38

rekomendasi obat dan penggunaan obat yang
direkomendasikan (TKKA.3.2.1), 202

ringkasan obat-obatan dalam catatan pasien

(APKP.3.3), 5, 56

mengonsumsi sendiri obat-obatan (MPO.6.2),
147
Obat penenang (sedasi minimal), 123
Obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141
Observasi, menahan pasien untuk (APKP.1.1), 48
Oksigen. Lihat Gas medis
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

panduan kebersihan tangan, 41

daftar obat-obatan yang harus diwaspadai, 39

panduan program rekrutmen, 205
Indeks
pengukuran dan edukasi aktivitas perbaikan

mutu, untuk mendukung, 12

partisipasi praktisi layanan kesehatan dalam

(KPS.17), 250

partisipasi staf keperawatan dalam

(KPS.14), 248

menetapkan prioritas (PMKP.1.2), 165


(PMKP.1.3), 165

pengurangan risiko dan pengelolaan dan, 227

program keselamatan radiasi (AP.6.2), 103

program pengelolaan keselamatan

layanan laboratorium AP.5.1), 96


(AP.6.2), 103

program pengendali mutu pelaksanaan
(TKKA.5.5), 208

layanan laboratorium (AP.5.9), 101

program pengelolaan radiologi dan
keselamatan layanan pencitraan diagnostik

(AP.6.8), 106
Mutu udara dan pencegahan serta pengendalian
infeksi (PPI.7.5), 188

P
Pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11; AP.6.10),
102, 107
Panduan program rekrutmen Internasional Council of
Nurses, 205
Panduan program rekrutmen World Medical

Association, 205
Panduan program rekrutmen, 205
Partisipasi dalam proses perawatan. Lihat juga

edukasi dalam (PPKP.2), 153

hasil perawatan, 70

informasi kepada pasien dan keluarga tentang
(HPK.2.1), 70

Informed Consent

kebijakan dan prosedur untuk mendukung

(HPK.2), 69-70


pertanyaan pasien dan kesediaan pasien untuk
bicara, dorongan untuk (PPKP.5), 156
Pasien. Lihat juga Penerimaan di rumah sakit;
Pasien berkebutuhan khusus


(PP.3.8), 116, 118
295
Indeks
296

kebijakan dan prosedur untuk


anak-anak dan bayi (PP3.8), 116, 118

darah atau produk darah, pemakaian dan

kelompok pasien berisiko (PP.3.1 sampai

PP.3.9), 117-118


(PP.3.9), 117-118

layanan resusitasi (PP.3.2), 116-117

pasien dalam keadaan koma (PP.3.4), 117

pasien dengan keterbatasan (PP.3.8), 116

pasien keadaan darurat (PP.3.1), 116

pasien lanjut usia (PP.3.8), 118

pasien menjalani kemoterapi (PP.3.9), 118

pasien yang menderita penurunan sistem

kekebalan tubuh (PP.3.5), 116-117

pasien yang menjalani dialisis (PP.3.6),

116-117

pengobatan berisiko tinggi (PP3.9), 116,

118

perawatan dipandu oleh (PP.3), 115

penggunaan alat pengekang (PP.3.7), 106,

118

penyakit menular (PP.3.5), 116-117

perawatan menggunakan alat bantu

kehidupan (PP.3.4), 116-117


persetujuan sebelum prosedur berisiko tinggi dan
perawatan (HPK.6.4), 76-77


proses berisiko tinggi, desain ulang atas
(PMKP.11), 6, 176-177
Pasien dan layanan berisiko tinggi
Pasien dengan gangguan emosi dan kejiwaan, proses
asesmen untuk (AP.1.8), 91
Pasien dengan ketergantungan alkohol, proses

asesmen untuk (AP.1.8), 91
Pasien dengan ketergantungan obat, proses asesmen
untuk (AP.1.8), 91
Pasien dengan penurunan sistem kekebalan tubuh
(PP.3.5), 116 -117, 117-118

Pasien dialisis

air untuk dialisis, uji terhadap (MKF.10.1),

226-227

(PP.3.6), 116-117
Pasien gawat darurat
asesmen perawatan dan pengobatan atas

(AP.1.3.1), 87-89

catatan klinis pasien, informasi termasuk dalam
(AP.1.3.1; MKI.19.1), 87-88, 265

layanan anestesi untuk keadaan darurat (PAB.1),
125

(PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118

kualifikasi individu yang melakukan asesmen
(AP.3), 94

pembedahan, catatan dan diagnostik praoperasi
(AP.1.3.1), 87-88

pengujian mendesak, hasil dilaporkan tepat

waktu (AP.5.3); AP.6.4), 97, 104-105

proses penerimaan (APKP.1.1), 48-49
Pasien koma


(PP.3.4), 116-117

Pasien lanjut usia


(PP.3.8), 116, 118

penganiayaan fisik, perlindungan dari

(HPK.1.4), 68


Pasien menjalani kemoterapi

kebijakan dan posedur perawatan (PP.3.9),

116-117

Pasien menjelang ajal

Asesmen dan asesmen ulang (AP.1.9), 92

perawatan atas (HPK.2.5), 72 -73
Pelaku survei

biaya perjalanan, 17, 18

jumlah, 16

kemampuan bahasa dalam anggota tim, 14

kerja sama dengan, 18

kegiatan survei, 18

kualifikasi, 14

pelatihan selama proses survei, 19

pengeluaran dari, 17, 18

rapat pimpinan, 19

survei terfokus, 17, 19

tim yang khas sesuai jenis rumah sakit, 2
Pelayanan memperpanjang denyut kehidupan

kebijakan dan prosedur penggunaan (PP.3.4),
116-117

mempertahankan atau menghentikan dari

Indeks
(MKI.8), 259
kehilangan dan pencurian obat, pencegahan

(MPO.2.1), 139

kekurangan dan penggantian obat (MPO.2), 138

ketersediaan obat di luar jam kerja normal

farmasi (MPO.2.2), 139-140

ketersediaan obat yang tidak ada dalam
persediaan atau tidak biasa tersedia (MPO.2.2),
139

pengawasan terhadap daftar obat (MPO.2.1),
139

penilaian ulang daftar obat (MPO.2.1), 139
Pemindahan pasien

kriteria dan kebijakan (APKP.2), 52

kriteria dan kebijakan (APKP.2; APKP.4),

52, 57-58

kebijakan etis (TKKA.6.1), 209

layanan intensif, kriteria untuk penerimaan dan/
atau pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52

layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau
pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52

pemantauan terhadap pasien dilakukan

(APKP.4.3), 59

proses (APKP.4), 59

rangkuman kondisi klinis pasien untuk rumah
sakit penerima (APKP.4.2), 58

rumah sakit penerima, kemampuan memenuhi
kebutuhan pasien (APKP.4.1), 58

stabilisasi untuk pasien dengan kebutuhan

mendesak (APKP.1.1.1), 5, 49
Pemindahan pasien komunikasi dengan
edukasi tentang


risiko anestesi, manfaat dan alternatif

(PAB.5.1), 128

risiko pembedahan, manfaat, dan alternatif

(PAB.7.1), 130-131


identifikasi (SIKP.1), 38

informasi dan status kesehatan pasien,

komunikasi (MKI.6), 258


(MKI.2), 256

undang-undang, peraturan dan hak akan, 63
Pemulangan, perujukan, dan tindak lanjut

etika kebijakan (TKKA.6.1), 209-210

instruksi tindak lanjut (APKP.3.4), 56-57

kebijakan untuk panduan (APKP.3), 53

kriteria untuk (APKP.3), 54

Indeks
(HPK.2.3), 71
Pemasaran layanan (TKKA.6.1), 209-210
Pembatalan survei, 14, 16, 17

pemasangan dan penggunaan, 26

pembaruan dari, 13

perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan
rumah sakit dan, 13, 15, 21

sertifikat akreditasi, 12

pembayaran biaya dan, 17, 18

pengembalian, 26

salinan sertifikat, 25

tanggal efektif akreditasi, 13

tanggal mulai berlaku akreditasi, 13
Pemberian kredensial dan hak istimewa

praktisi independen, proses untuk (TKKA.3.3.2),
7, 204

staf medis

evaluasi praktik (KPS.11), 245-246

laporan berkas kredensial dan pembaruan


245

izin untuk melakukan perawatan (KPS.9.1),

242-244

proses kredensial (KPS.9).1, 242

verifikasi kredensial (KPS.9), 242-244
Pembongkaran, pengurangan risiko selama (PPI.7.5),
188
Pemenuhan standar. Lihat di bawah Standar
Pemesanan dan resep

catatan klinis pasien, informasi dalam

(MPO.4.3), 144

daftar obat terkini pada catatan pasien (MPO.4),
6, 142

izin untuk menulis resep atau memesan obat
(MPO.4.2), 143

kebijakan dan prosedur (MPO.4), 16, 142

pemesanan atau resep, elemen dari (MPO.4.1),
142-143

perbandingan pesanan awal dengan daftar obat
(MPO.4.1), 6, 142

resep dan pesanan yang tidak terbaca (MPO.4),
6, 142
Pemilihan dan perolehan obat-obatan

afiliasi atau persetujuan antar-rumah sakit

(APKP.4.1), 58

daftar obat (formularium) (MPO.2), 138

dokumentasi pemindahan (APKP.4.4), 59

informasi pasien, dipindahkan bersama pasien
297
Indeks
298
pasien pulang tanpa izin dokter, proses

pengelolaan atas (APKP.3.5), 57

pemulihan dan selesainya sedasi (PAB.3),

126-127

perawatan anestesi, dikeluarkan dari wilayah
pemulihan (PAB.6), 129-130

rangkuman profil pasien dalam catatan klinis
(APKP.3.3), 5, 56

layanan pendukung (APKP.3.1), 54-55

perujukan yang sesuai dan tepat waktu

(APKP.3.1), 54

rangkuman pemulangan

informasi dilengkapi dengan (APKP.3.2.1),

55-56

pemberian atas (APKP.3.2), 55

persiapan atas (APKP.3.2), 55

rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan
akan dan proses perencanaan (AP.1.11), 93
Penanggung jawab laboratorium (AP.5.8), 100
Penanggung jawab layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik(AP.6.7), 106
Pencabutan akreditasi, 25
Pencegahan cedera (MKF.4), 218
Pendapat kedua (HPK.2), 5, 69-70
Pendistribusian (APKP.3.2), 55

bantuan layanan (APKP.3.1), 54

instruksi tindak-lanjut (APKP.3.4), 56-57

kebijakan sebagai pedoman (APKP.3), 53-54

meninggalkan rumah sakit tanpa seizin dokter,
proses pengelolaan pasien (APKP.3.5), 5, 57


(APKP.3.1). 54

rangkuman profil pasien dalam rekam medik
(APKP.3.3), 5, 56

resume medis pasien pulang, informasi yang
dicantumkan dalam (APKP.3.2.1), 55-56

resume medis pasien pulang, penyiapan

(APKP.3.2), 55
Penelitian klinis, penyelidikan klinis, dan uji klinis

akses untuk, informasi bagaimana mendapatkan
(HPK.7), 77-78

informasi tentang manfaat, risiko dan alternatif
(HPK.7), 78-79

obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1),
141

pembatalan (HPK.7; HPK.7.1), 77-78

pengawasan aktivitas yang melibatkan subyek
manusia (HPK.9), 79

penolakan berpartisipasi dalam (HPK.7), 77-78
perlindungan pasien yang berpartisipasi dalam

(HPK.7.1), 78

persetujuan, dokumentasi dari (HPK.8), 78-79

persetujuan untuk berperan serta dalam

(HPK.7.1; HPK.8) 78-79

protokol, penilaian ulang (HPK.7.1), 78
Penerimaan masuk rumah sakit

asesmen skrining untuk menentukan prioritas
kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50

biaya perawatan, informasi tentang (APKP.1.2),
50-51

hambatan bahasa untuk pelayanan(APKP.1.3),
51

hambatan pada akses dan penerimaan perawatan
(APKP.1.3), 51

hambatan budaya untuk perawatan (APKP.1.3),
51

hambatan fisik untuk perawatan (APKP.1.3), 51

hasil perawatan, informasi tentang (APKP.1.2),
50-51

kebutuhan mendesak, pasien dengan

(APKP.1.1.1), 5, 49

keputusan perawatan, informasi untuk
dibuat (APKP.1.2), 50

keterlambatan dalam perawatan dan/atau

tindakan (APKP.1.1.3), 50

layanan intensif, kriteria penerimaan dan/atau

layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau

misi dan penerimaan rumah sakit untuk
perawatan (APKP.1), 48

observasi, menahan pasien untuk (APKP.1.1.),
48-49

penerimaan pasien darurat (APKP.1.1), 48-49

penerimaan pasien, dasar untuk (APKP.1), 48

perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 45-46

prioritas kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50


skrining dan pengujian diagnostik sebelum

penerimaan (APKP.1), 48

standarisasi proses (APKP.1.1.), 48-49

proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49
Penerjemah (MKI.3), 257
Pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186
Pengelolaan dan pengurangan risiko

fasilitas/program pengelolaan risiko lingkungan

individu yang bertanggung jawab untuk

(MKF.3), 217
Indeks

(PMKP.4), 171

analisis tren yang tidak diinginkan dan

variasi (PMKP.7), 174

anestesi, analisis efek samping obat

(PMKP.7), 175

perbandingan dilakukan (PMKP.4.2), 172

frekuensi dari (PMKP.4.1), 172

penyakit infeksi dan menular, analisis

berjangkitnya (PMKP.7), 175

kesalahan pengobatan, analisis terhadap

(PMKP.7), 175

kejadian Nyaris Cedera (PMKP.8), 175

diagnosis sebelum dan sesudah operasi,

analisis perbedaan antara (PMKP.7), 175

kejadian sentinel (PMKP.6), 174

reaksi transfusi, analisis terhadap

(PMKP.7), 175

pengumpulan dan analisis data, pencegahan

dan pengendalian infeksi (PPI.6), 185

bentuk dan metode penyebaran data dan

informasi (MKI.14), 262

perbaikan mutu dan keselamatan, pengumpulan
data untuk (PMKP.10), 176

data kontrol kualitas laboratorium dari sumber
luar, penilaian ulang untuk (AP.5.10), 101-102

data pengukuran

agregat (kumpulan) dan analisis tentang

(PMKP.4), 171

analisis tentang, perbandingan dibuat

selama (PMKP.4.2), 172

analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1),

172

ukuran klinis (PMKP.3.1), 169

penyampaian hasil pengukuran kepada staf

dan pemimpin (PPI.10.5), 190-191

perbandingan dengan data luar (PPI.10.4),

190-191

proses validasi data (PMKP.5), 6, 172


(PPI.10.6), 190

infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

(PPI.10.1), 190

infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan,

risiko, angka dan tren, penelusuran atas

pencegahan infeksi dan ukuran

pengendalian (PPI.10.2), 190-191

ukuran Sasaran Internasional Keselamatan

Pasien (PMKP.3.3), 169

Joint Commission International Library of
Indeks

pemantauan untuk (MKF.3.1), 217

pengawasan dan pengarahan dari (MKF.3),

217

pengumpulan data untuk perbaikan

(MKF.3.1), 217

kesiapan bencana dan risiko pengelolaan darurat

rencana kesiapan menghadapi bencana,

penyusunan dan menjalankan (MKF.6),

220

rencana tertulis untuk menanggulangi risiko


risiko keselamatan kebakaran

pengurangan dari (MKF.7.1), 221

rencana tertulis untuk pengendalian risiko


material berbahaya dan risiko limbah, rencana

tertulis untuk menangani risiko lingkungan

(MKF.2), 216

mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217

mutu dan keselamatan dan, 161

pendekatan proaktif pada (PMKP.11), 6, 177

program pencegahan dan pengendalian infeksi,

pada (PPI.6), 185

rencana tertulis untuk mengelola risiko

lingkungan (MKF.2), 216-217

risiko keselamatan dan keamanan

konstruksi dan renovasi, pengelolaan risiko
selama (MKF.4), 219

inspeksi terhadap fasilitas (MKF.4.1), 218

wilayah risiko keamanan, pengawasan

terhadap (MKF.4), 219



risiko peralatan medis, rencana tertulis untuk
mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216

risiko sistem utilitas, rencana tertulis untuk
Pengelolaan darurat. Lihat Kesiapan Menghadapi
Bencana dan pengelolaan darurat
Pengelolaan data

data kumpulan dan informasi

database eksternal, pemakaian atau partisipasi
dalam (MKI.20.2), 268

proses untuk (MKI.20.1), 267

penggunaan untuk (MKI.20), 268

analisis data

efek samping obat, analisis terhadap

(PMKP.7), 175

kumpulan dan analisis data pengukuran
299
Indeks
300
Measures, v, 169
pengukuran manajerial (PMKP.3.2), 169
(PPI.10.3), 190
kinerja prosefional, pengukuran atas
(TKKA.3.4), 204
data untuk publik, data yang dipercaya
(PMKP.5.1), 6, 173
program perbaikan mutu dan program
keselamatan pasien, pemilihan pengukuran

(PMKP.3), 168-169

data yang dipercaya (PMKP.5.1), 173

pemilihan pengukuran, 173

peralatan medis, pengumpulan data untuk
rencana peningkatan dan penggantian peralatan
(MKF.8.1), 223

(PMKP.5.1), 6, 173

data kontrol kualitas pelayanan radiologi dan

pencitraan diagnostik dari sumber luar,

penilaian ulang akan (AP.6.9), 107

data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173

penyimpanan catatan kebijakan, data, informasi,
261

teknologi dan dukungan lain untuk

(PMKP.1.3), 165

sistem utilitas, kumpulan data untuk memantau
sistem (MKF.10.2), 226

validitas data (PMKP.5), 6, 172
Penganiayaan fisik, perlindungan dari (HPK.1.4), 68
Pengendalian, penyimpanan dan skoring obat-obatan
(MPO.3), 140
Penggunaan alat pengekang, kebijakan dan prosedur
penggunaan dari (PP.3.7), 116-117
Penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71
Pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4), 188
Pengumpulan dan penanganan spesimen (AP.5.6), 99
Penilaian atas pasien. Lihat juga Standard Penilaian
Pasien (AP), 83-107

asesmen kebutuhan edukasi (PPKP.2), 154

asesmen praanestesi (PAB.4), 127-128

asesmen prabedah (PAB.7), 130

asesmen prainduksi (PAB.4), 127-128

asesmen prasedasi (PAB.3), 126-127

asesmen skrining untuk memprioritaskan

kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50

kemampuan dan kemauan belajar, asesmen

terhadap (PPKP.2.1), 154

pemeriksaan dan pengelolaan rasa sakit, hak

akan (HPK.2.4), 72
Peninjauan dan banding atas keputusan akreditasi,
20, 24-25
Penolakan perawatan (HPK.2.2), 71
Penundaan survei, 14, 16, 17
Penyakit infeksi dan menular

analisis epidemi (PMKP.7), 175

kebijakan dan prosedur perawatan (PP.3.5),
117-118

masuknya pasien dengan (PPI.8), 189

penyelidikan atas (PPI.5), 184

proses asesmen terhadap pasien dengan

(AP.1.8), 91-92

prosedur isolasi (PPI.8), 189

staf terekspos terhadap (KPS.8.4), 241
Penyelidikan dan penelitian. Lihat Penelitian klinis,
penyelidikan klinis dan uji klinis
Penyiapan dan pembagian obat

penilaian ulang permintaan dan resep

(MPO.5.1), 144-145

persiapan yang aman (MPO.5), 144

produk steril yang dicampur (MPO.5), 144

sistem pengeluaran dan penyaluran (MPO.5.2),

145-146

undang-undang dan peraturan, sesuai dengan
(MPO.5), 144
Penyimpanan obat


obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141

obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141

obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1),
141

pemberian label obat dan bahan-bahan kimia
(MPO.3), 140

produk nutrisi, penyimpanan (MPO.3.1),

140-141

obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141

obat yang ketinggalan zaman (MPO.3.3),

141-142

obat yang dibawa oleh pasien (MPO.3.1), 141

obat yang mengandung bahan radioaktif,
penyimpanan (MPO.3.1), 141

penyimpanan yang aman dan tepat (MPO.3),
140

sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3), 141

zat-zat yang dikendalikan, penyimpanan dan
skoring (MPO.3), 140
Peralatan medis

edukasi keluarga pasien tentang (PPKP.4), 155
Indeks

(HPK.2), 5, 69

penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71

perawatan di menjelang ajal

hak perawatan yang penuh hormat dan

kasih sayang (HPK.2.5), 72

Kebutuhan emosional pasien dan keluarga

(PP.7.1), 121

kebutuhan spiritual atau agama pasien dan

keluarga (PP.7.1), 121

kenyamanan dan martabat (PP.7; PP.7.1),

120-121

mutu perawatan (PP.7), 120

pertimbangan budaya (PP.7.1), 121

penanganan nyeri (PP.7.), 121

perawatan yang tepat (PP.7.1), 120-121

partisipasi dalam pengambilan keputusan

perawatan (PP.7.1), 121

pengelolaan selama bencana dan keadaan darurat
(MKF.6), 220

penolakan pengobatan (HPK.2.2), 71

pertimbangan atas kekhasan suatu negara, 2, 12

saluran komunikasi yang efektif (MKI.5), 258

standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1), 167
Perawatan menjelang ajal

hak atas perawatan dengan rasa hormat dan

kasih sayang (HPK.2.5), 72

kebutuhan emosional pasien dan keluarga
(PP.7.1), 121 manajemen nyeri (PP.7.1), 121

kebutuhan psikososial pasien dan keluarga
(PP.7.1), 121


keluarga (PP.7.1), 121


120-121


partisipasi dalam mengambil keputusan
perawatan (PP.7.1), 121


pertimbangan budaya (PP.7.1), 121
Perawatan intensif, kriteria untuk masuk dan/atau
pemindahan ke (APKP.1.4), 51
Perawatan tindak-lanjut. Lihat Pemulangan, rujukan,
dan tindak-lanjut
Perintah lisan dan via telepon

kebijakan dan prosedur (SIKP.2), 39

permintaan tertulis dan lisan untuk perawatan
(PP.2.2), 114
Perintah Via Telepon. Lihat Perintah lisan dan via
telepon
Indeks
inspeksi atas (MKF.8), 223

inventarisasi atas (MKF.8), 223
kebutuhan dan rekomendasi (TKKA.5.2), 208
pelatihan staf yang bertugas dalam pengoperasian

dari (MKF.11.2), 227

pembersihan dan sterilisasi peralatan (PPI.7.1),
186

pemeliharaan atas (MKF.8), 223

penarikan kembali peralatan (MKF.8.2), 224

pengujian atas (MKF.8), 223

pengumpulan data untuk merencanakan

peningkatan dan penggantian peralatan

(MKF.8.1), 223-224

program pengelolaan peralatan laboratorium
(AP.5.4), 98

program pengelolaan radiologi dan peralatan
layanan pencitraan diagnostik (AP.6.5), 105

program pengelolaan untuk (MKF.8), 223

rekomendasi atas dan penggunaan yang

direkomendasikan (TKKA.3.2), 202


Peralatan yang ditarik kembali (MKF.8.2), 224
Peraturan, kebijakan dan prosedur (TKKA.1), 198
Peraturan. Lihat undang-undang dan peraturan
perawatan (APKP.2.1), 53
Proses untuk kesinambungan dan
perawatan (APKP.2.1), 53

pemulangan pasien, perujukan, dan tindak-lanjut


resume medis pasien pulang (APKP.3.2), 55
Perawatan dan layanan. Lihat juga Hasil perawatan
perubahan pada, 13, 15, 21, 26

integrasi dan koordinasi layanan dalam dan antar
departemen (TKKA.5.1.1), 206-207

jenis yang disediakan rumah sakit (TKKA.3.2),
202

komunikasi dengan pasien dan keluarga

mengenai (MKI.1), 256

layanan memperpanjang denyut kehidupan
(HPK.2.3), 71-72

layanan pemasaran (TKKA.6.1), 209

layanan yang disediakan oleh departemen,

penjelasan tertulis tentang (TKKA.5.1), 206

misi rumah sakit dan (TKKA.3.2), 202

partisipasi dalam proses pelayanan

informasi kepada pasien dan keluarga

tentang (HPK.2.1), 70

kebijakan dan prosedur untuk mendukung
301
Indeks
302
Peristiwa dan efek samping obat

analisis dari (PMKP.7), 174-175

observasi dan dokumentasi dari (MPO.7), 147
Pelindung mata (PPI.9), 189
Permohonan untuk akreditasi, 12, 13, 14, 15
Persediaan

film X-ray dan perlengkapan lainnya,

ketersediaan dan pengelolaan (AP.6.6),
105-106


(PPI.7.1.1), 186-187

Persediaan kadaluarsa (PPI.7.1.1), 186-187
Persetujuan umum, ruang lingkup dan manfaat dari
(HPK.6.3), 76
Pertimbangan agama dan spiritual

bantuan spiritual atau agama (HPK.1.1.1),

66-67


(HPK.2.3), 71-72

layanan resusitasi (HPK.2.3), 71-72


pertimbangan kondisi khas negara selama
akreditasi

proses, 2
Pertimbangan bahasa

asesmen edukasi dan (PPKP.2.1), 154

hambatan bahasa untuk pelayanan (APKP.1.3),
51

juru bahasa (MKI.3), 257

komunikasi dengan pasien dan keluarga

(MKI.3), 257

penerjemah (MKI.3), 257

pernyataan tertulis mengenai hak dan tanggung
jawab, 68
Pertimbangan kultural

hak-hak pasien dan keluarga dan, 60

hambatan untuk akses dan pemberian layanan
(APKP.1.3), 51


perawatan memperpanjang denyut kehidupan

(HPK.2.3), 71-72


pertimbangan untuk negara tertentu selama

proses penilaian, 2, 12

(HPK.6.2), 75-76
Pertimbangan legal. Lihat undang-undang dan

peraturan
Pertimbangan spiritual. Lihat Pertimbangan Agama
dan spiritual
Pengambilan keputusan oleh orang lain (HPK.6.2),
75-76
Pesanan untuk perawatan dan pengobatan


perintah lisan dan tertulis (PP.2.2), 114

pesanan verbal dan melalui telepon, kebijakan
dan prosedur (SIKP.2), 39

wewenang untuk menulis (PP.2.2), 114
Populasi rawan
(PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118

Praktisi independen

kredensialisasi dan proses hak istimewa untuk
(TKKA.3.3.2), 7, 204

kualitas layanan dari (TKKA.3.3.2), 7, 204
Praktisi layanan kesehatan. Lihat Dokter dan praktisi
layanan kesehatan
Privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10), 260
Produk steril yang dicampur (MPO.5), 144
Progam kontrol dan pencegahan infeksi. Lihat juga
Standar pencegahan dan pengendalian infeksi
Program kesehatan dan keselamatan pegawai

(KPS.8.4), 241
Program kesehatan dan keselamatan untuk staf
(KPS.8.4), 241
Program keselamatan radiasi (AP.6.2), 103
Program pelatihan profesional kesehatan Asesmen
pendengaran (AP.1.10), 93
Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
edukasi mengenai (TKKA.3.4), 204

integrasi dengan program pencegahan dan

persetujuan atas (TKKA.1.5), 198

kolaborasi untuk melakukan (PMKP.1.1),

164-165

komunikasi dengan staf tentang tentang

(PMKP.1.4), 166

koordinasi antar-semua unit rumah sakit
(PMKP.1.1), 164-165

partisipasi dalam (TKKA.3.4), 204

partisipasi seluruh rumah sakit dalam

(PMKP.1.1), 164-165

pelaporan tentang (TKKA.1.5), 198-199
pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam

(PMKP.1.5), 166
Indeks
pemilihan pengukuran (PMKP.3), 169-170

pengawasan atas (PMKP.1), 164
pengendalian infeksi (PPI.10), 190
perbaikan dari (PMKP.1), 164
prioritas kegiatan pengukuran dan perbaikan
mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165


(PMKP.1.3), 165
Prosedur disinfeksi permukaan tubuh (PPI.9), 175
Prosedur isolasi (PPI.8), 189
Prosedur pembedahan. Lihat juga Standar Anestesi
dan Bedah (PAB), 123

asesmen sebelum pembedahan (AP.1.5.1;

PAB.7), 90, 130

catatan pembedahan (PAB.7.2), 131

catatan pembedahan tertulis (PAB.7.2), 131

diagnosis pra - dan pascaoperasi, analisis

perbedaan antara (PMKP.7), 175

edukasi pasien tentang risiko, manfaat dan

alternatif pembedahan (PAB.7.1), 130-131

infeksi lokasi pembedahan (PPI.6), 185

lokasi pembedahan-benar, prosedur-benar,
pasien-benar (SIKP.4), 5, 40

menandai lokasi pembedahan, 40, 41

proses sesaat, 38, 39

proses verifikasi sebelum operasi, 40, 41

pasien darurat, catatan dan diagnostik praoperasi
dibuat sebelum pembedahan (AP.1.3.1), 87-88

pemantauan fisiologis selama dan segera sesudah
operasi (PAB.7.3), 131-132

persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76

rangkuman pada catatan pasien (APKP.3.3;

PAB.7), 5, 56, 130

rencana perawatan pascabedah (PAB.7.4), 132

rencana untuk perawatan pembedahan (PAB.7),
130

Proses akreditasi. Lihat juga Survei, akreditasi di

lapangan

dicabut dari, 25

jangka waktu untuk, 13

kerahasiaan informasi, 22-23, 25

layanan khas organisasi kesehatan, 2
pertimbangan kondisi khas negara tertentu pada
waktu, 2, 12
Proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49
Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit (US CDC)
panduan kebersihan tangan, 39
Q
R
Rapat pemimpin, 18
Reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan

pengelolaan dari (AP.5.5), 99
Reaksi transfusi, analisis (PMKP.7), 174
Rekrutmen, pengangkatan dan retensi staf

(TKKA.3.5; KPS.2), 205, 235
Rencana perawatan, berbagi informasi tentang
(AP.4.1), 95
Rencana perawatan dan pengobatan, kerja sama
informasi (AP.4.1), 95
Rencana Perbaikan Strategis (SIP)

Kebijakan berisiko ditolak akreditasinya, 24

definisi dan tujuan, 4

Penilaian ulang dan persetujuan atas, 4
Rencana Tindakan, 27-29
Renovasi

pengelolaan risiko keselamatan dan keamanan
selama (MKF.4), 218

pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188
Rentang referensi (AP.5.7), 99-100
Relawan, orientasi (KPS.7), 238
Riwayat kesehatan dan fisik (AP.1.2), 87
pemilihan dan pengumpulan data pengukuran

analisis dari, perbandingan yang dibuat selama
(PMKP.4.2), 172

analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1), 172

data publik, data untuk yang dipercaya
(PMKP.5.1), 6, 173



(PPI.10.6), 190

(PPI.10.1), 190

infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan,

risiko, dengan angka dan tren, penelusuran
atas (PPI.10.1), 190

implementasi aktivitas pengukuran kualitas
(TKKA.5.5), 208

Pasien (PMKP.3.3), v, 169

Measures, v, 169

pemilihan pengukuran, 168-169

penyampaian hasil pengukuran kepada staf dan
pemimpin (PPI.10.5), 190-191

perbandingan, analisis dari (PMKP.4.2), 172
Indeks
303
Indeks

190-191
program perbaikan kualitas dan keselamatan
pasien, pemilihan pengukuran (PMKP.3),
168-169

proses validasi data (PMKP.5), 6, 172175 rancangan baru atau modifikasi proses
(PPI.10.3), 190


ukuran manajerial (PMKP.3.2), 169

ukuran pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI.10.2), 190-191

ukuran Sasaran International Keselamatan

kinerja profesional, pengukuran (TKKA.3.4),
204
Ruang tekanan negatif (PPI.8), 189
Rujukan untuk perawatan. Lihat Pemulangan,

rujukan dan tindak lanjut
Rumah sakit, perubahan pada, 13, 15, 21, 26
Staf, program pencegahan dan

pengendalian infeksi dan (PPI.5.1), 184
S
Sanitasi dapur (PPI.7.4), 188
Sarung tangan (PPI.9), 189
perubahan pada, 5

daftar tujuan, 35

identifikasi pasien (SIKP.1), 38

infeksi akibat perawatan kesehatan, pengurangan
terhadap (SIKP.5), 41

komunikasi dengan staf tentang pemenuhan
(PMKP.1.4), 166

komunikasi, efektif (SIKP.2), 38

maksud dari, 35

obat berisiko tinggi (SIKP.3), 5, 39

pemenuhan, asesmen atas, 2

pelaksanaan dari (PMKP.1.2), 165

pembedahan, lokasi benar, prosedur benar dan
pasien benar(SIKP.4), 5, 40

risiko jatuh, pengurangan terhadap (SIKP.6), 42
Sedasi. Lihat Anestesi dan sedasi; Standar Anestesi
dan Bedah
Sedasi dalam. Lihat Anestesi dan Sedasi; Standar
Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB), 123
Sedasi minimal (anxiolisis) (PAB), 123
Sertifikasi

basis untuk, v, 2
304

cakupan dan program sertifikasi, 2

sifat dan unsur, 2
Simbol (MKI.13), 262
Sistem dan proses, klinis dan manajerial

clinical practice guidelines, clinical pathways,

dan/atau protokol klinis (PMKP.2.1), 167-168

kebijakan dan prosedur

keterkaitan antara proses klinis dan manjerial, 161

pengembangan dan pemeliharaan (MKI.18), 264

perbaikan, 171

persetujuan atas (TKKA.1.2), 198

proses desain baru atau yang dimodifikasi

(PMKP.2; PPI.10.3), 166, 190

proses berisiko tinggi, desin ulang (PMKP.11),
6, 176-177

risiko infeksi, proses terkait dengan (PPI.7), 186

standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1),

167-168



variasi dalam, 161
Sistem filtrasi High Efficiency Particular Air (HEPA),
189
Sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3), 141
Sistem utilitas

air minum, ketersediaan (MKF.9), 224-225

air minum, sumber alternatif dari (MKF.9.1),
225

air, pengawasan mutu (MKF.10.1), 226

air untuk dialisis, pengujian (MKF.10.1), 226

edukasi staf yang bertugas dalam pengoperasian
(MKF.11.2), 227

inspeksi, uji, dan pemeliharaan (MKF.10), 226

mutu udara dan pencegahan dan pengendalian

pengumpulan data untuk memantau sistem

(MKF.10.2), 226


tenaga listrik, ketersediaan (MKF.9), 225

tenaga listrik, sumber alternatif dari (MKF.9.1),
207
Staf. Lihat juga Standar Kualifikasi dan edukasi staf

bahan berbahaya dan manejemen limbah, peran
staf dalam (MKF.11.1), 227-228

bencana dan keadaan darurat, peran selama
(MKF.6), 220-221

cardiac life support, kompetensi dalam

(KPS.8.1), 239-240
Indeks

(KPS.8.1) 239-240

undang-undang dan peraturan, pemenuhan

menurut (KPS.1), 234

untuk asesmen pasien (AP.1.1; AP.3), 86,

94-95

komunikasi perihal

hasil pengukuran pencegahan dan

keselamatan pasien (PMKP.1.4), 166


pemenuhan terhadap SIPK
(PMKP.1.4), 166

program perbaikan kualitas dan kredensial,

verifikasi dan evaluasi (KPS.12), 247

mahasiswa/tenaga magang, informasi tentang
(KPS.8.3), 240-241

mahasiswa/tenaga magang, integrasi ke dalam

mahasiswa/tenaga magang, orientasi (KPS.7),
238-239

mahasiswa/tenaga magang, pengawasan

(KPS.8.3), 240-241

nilai dan kepercayaan pasien, hormat pada

(HPK.4), 73

orientasi karyawan baru (KPS.7), 238-239

penanganan dan penyimpanan gas medis, peran
staf dalam (MKF.11.1), 227-228

penanganan kebakaran, peran staf dalam
(MKF.7.2), 221-222

pengoperasian peralatan medis, peran staf dalam
(MKF.11.2), 227-228

pengoperasian sistem utilitas, peran staf dalam
(MKF.11.2), 227-228

penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248-249

penugasan kerja klinis (KPS.13), 248

praktik dan prosedur keamanan laboratorium
(AP.5.1), 96-97

praktik dan prosedur keamanan layanan

103

program orientasi dan pelatihan (TKKA.5.4),
208

program penanganan kebakaran (MKF.7.2),
221-222

program pelatihan profesional kesehatan
(KPS.8.3), 240

program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, partisipasi dalam (PMKP.1.5), 166

program pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI.11), 192

program-program rumah sakit (KPS.8.3),
Indeks
cardiac life support, pelatihan dalam (KPS.8.1),

239-240

edukasi dan pelatihan internal (KPS.8), 239

edukasi, pelatihan, dan orientasi program
akademis, fasilitas sebagai setting klinis

untuk (KPS.8.3), 240-241

fasilitas dan peralatan untuk edukasi dan

pelatihan (KPS.8.2), 240

fasilitas yang aman dan efektif, peran staf dalam
(MKF.11.), 227

fasilitas yang aman dan efektif, pengujian untuk
peran staf dalam (MKF.11.3), 227-228

karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7),

238-239

keamanan dan keselamatan, peran staf dalam
(MKF.11.1), 227

keamanan kebakaran, peran staf dalam

(MKF.11.1), 227-229

kesempatan meneruskan edukasi (TKKA.3.5),
205

kesiapan bencana, peran staf dalam (MKF.11.1),
227-228

keluhan dari, tanggapan balasan terhadap
karyawan yang melaporkan, 31

kebutuhan pelatihan, identifikasi (KPS.8), 239

kompetensi dan kualifikasi

arsip kepegawaian (KPS.5), 237


(KPS.8.1), 239-240

definisi untuk semua anggota staf (KPS.1),

234

diskripsi jabatan (KPS.1.1), 234

pembaruan (KPS.6.1), 237-238

persyaratan jabatan staf KPS.1), 234

rekrutmen dan pengangkatan staf (KPS.2),

235

rencana kepegawaian, pengembangan

(KPS.6), 237-238

rencana kepegawaian, penilaian ulang dan

staf klinis, evaluasi awal (KPS.3), 236

staf klinis, evaluasi kinerja (KPS.3), 236

staf laboratorium (AP.5.2), 97

staf nonklinis, evulasi awal (KPS.4),

236-237

staf nonklinis, evaluasi kinerja (KPS.4),

236-237

staf layanan radiologi dan pencitraan


teknik resusitasi, kompetensi dalam
305
Indeks
306
240-241
proses manajemen informasi (MKI.17), 263
rekrutmen, pengangkatan, dan retensi staf
(TKKA.3.5; KPS.2), 205, 235

relawan, orientasi (KPS.7), 238-239

relevansi edukasi (KPS.8), 239

rencana kepegawaian

pengembangan (KPS.6), 237

penilaian ulang dan perbaikan (KPS.6.1),

237

persyaratan dan rekomendasi kepegawaian

(TKKA.5.2), 207

staf pengawasan (AP.5.2; AP.6.3), 97, 104

staf keperawatan

aktivitas perbaikan mutu, partisipasi dalam

(KPS.14), 248-249

evaluasi kinerja (TKKA.5.5), 208


kesempatan pengembangan pribadi

(TKKA.3.5), 205

kredensial, verifikasi, dan evaluasi (KPS.12),

247


perawatan pasien, peran dalam, 109

tugas-tugas pekerjaan klinis (KPS.13), 248

staf klinis

evaluasi awal dari (KPS.3), 236

evaluasi kinerja dari (KPS.3), 236

staf medis

hak istimewa, pemberian atas (KPS.10),

244-245


245

penilaian ulang berkas kredensial dan

pembaruan izin untuk merawat (KPS.9.1),

242-244

proses kredensial (KPS.9), 242-243

verifikasi kredensial (KPS.9), 242-243 staf
staf nonklinis

evaluasi awal atas (KPS.4), 236-237

evaluasi kinerja (KPS.4), 236-237

nonklinis

evaluasi awal (KPS.4), 236-237

evaluasi kinerja (KPS.4), 236-237

staf professional, edukasi, keahlian dan
pengalaman dari (TKKA.5.3), 207-208

teknik resusitasi, kompetensi dalam (KPS.8.1)
239-240

teknik resusitasi, pelatihan (KPS 8.1) 239
tingkatan staf (AP.5.2; AP.6.3), 97, 104

waktu staf untuk belajar dan pelatihan

(KPS.8.2), 240
Standar

ketersediaan, 3

pemenuhan terhadap

Akreditasi Berisiko Ditolak, 23-24

asesmen, 3, 12, 28

filosofi dan dasar untuk, 2

ketersediaan ranah publik, 3

status akreditasi dan, 30

tanggal efektif untuk manual standar, 4-5,

30, 31

undang-undang dan peraturan, 3

persyaratan belum terpenuhi, 4, 19, 20

persyaratan terpenuhi sebagian, 19

pembaruan, 4

pengembangan, v, 2, 3

pengorganisasian, 3

pengorganisasian menurut fungsi, 3

undang-undang dan peraturan terkait

dengan, 3

unjuk bukti dari, 4, 12

persetujuan terhadap, 31
Standar Akses ke Perawatan dan Kesinambungan
Perawatan

kesinambungan perawatan

proses untuk kesinambungan dan

koordinasi perawatan (APKP.2), 52-53

tanggung jawab individual untuk perawatan

(APKP.2.1), 53

pemulangan pasien, perujukan, dan tindak-lanjut


bantuan layanan (APKP.3.1), 54-55

instruksi tindak-lanjut (APKP.3.4), 56-57

kebijakan sebagai pedoman (APKP.3), 53

meninggalkan rumah sakit tanpa seizin

dokter, proses pengelolaan pasien

(APKP.3.5), 5, 57

pendistribusian (APKP.3.2), 55


(APKP.3.1), 54

resume medis pasien pulang,

resume medis pasien pulang, informasi

yang dicantumkan dalam (APKP.3.2.1),

55-56

resume medis pasien pulang, penyiapan

(APKP.3.2), 55

rangkuman profil pasien dalam rekam
Indeks

perubahan untuk, 5
Sedasi sedang. Lihat Anestesi dan sedasi;
Standar Anestesi dan Layanan Bedah
Spesialis layanan akreditasi, 14
Standar Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB), 123


gambaran umum, 115

keberlakuan dari, 123

pengaturan dan pengelolaan

ketersediaan layanan anestesi (PAB.1), 125

kepala layanan anestesi (PAB.2), 125-126

Layanan anestesi untuk keadaan darurat

(PAB.1), 125

sumber anestesi dari luar (PAB.1), 125

undang-undang dan peraturan, layanan

anestesi dan (PAB.1), 125

Perawatan anestesi

asesmen pascaanestesi (PAB.4), 127

asesmen prainduksi (PAB.4), 127-128

dipindahkan dari wilayah pemulihan

(PAB.6), 129-130

dokumentasi pemantauan pascaanestesi

(PAB.6), 129-130

dokumentasi penggunaan dan teknik

anestesi (PAB.5.2), 128-129

edukasi pasien mengenai risiko, manfaat,

dan alternatif anestesi (PAB.5.1), 128

pemantauan fisiologis selama (PAB.5.3),

129

rencana untuk perawatan anestesi (PAB.5),

129

status pascaanestesi, pemantauan terhadap

(PAB.6), 129-130

perawatan anestesi dan (PAB.1), 125

perawatan pembedahan

asesmen prabedah (PAB.7), 130

alternatif pembedahan (PAB.7.1), 130-131

catatan pembedahan (PAB.7.2), 131

catatan laporan pembedahan (PAB.7.2),

131

edukasi pasien tentang risiko, manfaat dan

pemantauan fisik selama dan segara dan

rencana pascabedah (PAB7.4), 132

rencana untuk perawatan pembedahan

(PAB.7), 130

sesudah operasi (PAB.7.3), 131-132

perawatan sedasi

asesmen prasedasi (PAB.3), 126-127

kebijakan dan prosedur (PAB.3), 126-127
Indeks

medis (APKP.3.3), 5, 56

penerimaan dalam rumah sakit

asesmen skrining untuk memprioritaskan

kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49

biaya perawatan, informasi tentang

(APKP.1.2), 49-50

hambatan budaya terhadap perawatan

(APKP.1.3), 51

hambatan bahasa terhadap perawatan

(APKP.1.3), 51

hambatan dalam pemberian pengaksesan

dan pemberian layanan (APKP.1.3), 50

hambatan fisik pada perawatan (APKP.1.3),

51

hasil perawatan, informasi tentang

(APKP.1.2), 49-50

kebutuhan darurat, pasien dengan

(APKP.1.1.1), 5, 49

kebutuhan mendesak, pasien dengan

(APKP.1.1.1), 5, 49

kebutuhan segera, pasien dengan

(APKP.1.1.1), 5, 49

kelambatan dalam perawatan dan/atau

pengobatan, 45

keputusan perawatan, informasi untuk

mengambil (APKP.1.2), 50

layanan intensif, kriteria untuk penerimaan

dan/atau transfer ke (APKP.1.4), 51-52

layanan khusus, kriteria untuk penerimaan

dan/atau transfer ke (APKP.1.4), 51-52

menerima pasien, dasar untuk (APKP.1),

48

misi rumah sakit dan penerimaan pasien

(APKP.1), 48

memprioritaskan kebutuhan pasien

(APKP.1.3), 51

observasi, menahan pasien untuk

(APKP.1.1), 48

penerimaan gawat darurat (APKP.1.1),

48-49

perawatan, informasi tentang (APKP.1.2),

50-51


proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49

skrining dan pengujian diagnostik sebelum

penerimaan (APKP.1), 48

standarisasi proses (APKP.1.1), 48-49

pengalihan tanggung jawab perawatan

(APKP.2.1), 53
307
Indeks
308

kualifikasi kepala anestesi dan sedasi

(PAB.3), 126-127

pemulihan dan selesainya sedasi (PAB.3),

126-127
Standar Hak Pasien dan Keluarga (HPK), 63-69

asesmen dan manajemen nyeri (HPK.2.4), 72

bantuan keagamaan dan spiritual (HPK.1.1.1),
66-67


donasi organ

persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80

pengawasan atas proses pengambilan dan

transplantasi (HPK.11), 80

pilihan untuk berdonasi, informasi

mengenai dan bantuan untuk (HPK.10),

79-80

edukasi staf tentang peranannya dalam

melindungi (HPK.4), 73

gambaran umum, 63

hasil perawatan, informasi mengenai
(HPK.2.1.1), 70-71

identifikasi, individu tanpa (HPK.1.4), 68

informasi tentang hak dalam sikap dan bahasa
yang mudah dipahami pasien (HPK.5), 74

informasi tentang perawatan, berkaitan dengan
hak yang diberikan (HPK.1), 68-69

informed consent

anestesi, persetujuan sebelum (HPK.6.4),

76

darah atau produk darah, persetujuan

sebelum pemakaian (HPK.6.4), 76

dokumentasi (HPK.6.4; HPK.8), 76, 78

donasi organ, persetujuan dari donor hidup

(HPK.11), 80

harta benda pasien, perlindungan dari pen
curian dan kehilangan (HPK.1.3), 67-68

informasi bagi pasien untuk membuat

keputusan perawatan (HPK.6.1), 75

informasi tentang praktisi perawatan

kesehatan, proses menanggapi permintaan

(HPK.6.1), 75

pembedahan, persetujuan sebelum

(HPK.6.4), 76

persetujuan umum, lingkup dan

penggunaan atas (HPK.6.3), 76

persetujuan khusus dan terpisah, daftar


(HPK.6.2), 75-76

prosedur dan perawatan yang

membutuhkan (HPK.6.4.1), 77

prosedur dan pengobatan berisiko tinggi,

persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76-77

proses untuk (HPK.6), 74-75

proses untuk, pemahaman tentang

(HPK.2.1), 70

kebakaran, bantuan selama (HPK.1.5), 68

kebijakan dan prosedur memandu hak pasien
dan keluarga (HPK.1), 66

kebutuhan privasi pasien (HPK.1.2), 67

kehilangan atau pencurian harta benda,

perlindungan dari (HPK.1.3), 67-68

kelalaian dan penyalahgunaan, perlindungan dari
(HPK.1.5), 68-69

kelompok pasien berisiko, perlindungan hak
(HPK.1.5), 68

kelompok rentan, perlindungan hak (HPK.1.5),
68-69

keluhan tentang pelayanan (HPK.3), 73

kepercayaan dan nilai-nilai


kondisi medis dan diagnosis, berbagi informasi


nilai dan kepercayaan

edukasi staf tentang peranannya dalam

melindungi (HPK.4), 73

hormat terhadap (HPK.1.1), 66-67

partisipasi dalam proses perawatan

informasi kepada pasien dan keluaga


kebijakan dan prosedur untuk membantu

(HPK.2), 5, 69

pendapat kedua (HPK.2), 5, 69-70

pencurian atau kehilangan harta benda,

perlindungan dari (HPK.1.3), 67-68

penganiayaan fisik, perlindungan terhadap
(HPK.1.4), 68

penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71

penghormatan pada (HPK.1.1), 66-67

penolakan pengobatan (HPK.2.2), 71

penelitian (klinis), pemeriksaan klinis dan uji
klinis

akses untuk, informasi bagaimana

mendapatkan (HPK.7), 77-78

alternatif (HPK.7), 77-78

informasi tentang manfaat, risiko dan

pengawasan aktivitas yang melibatkan

subjek manusia (HPK.9), 79
Indeks

(KPS.1), 234

orientasi dan edukasi


(KPS.8.1), 239-240

cardiac life support, pelatihan dalam

(KPS.8.1), 239-240

edukasi dan pelatihan di tempat kerja

(KPS.8), 239

fasilitas dan peralatan untuk edukasi dan

pelatihan (KPS.8.2), 240

karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7),

238-239

kebutuhan pelatihan, identifikasi (KPS.8),

239

mahasiswa/tenaga magang, informasi

tentang (KPS.8.3), 241

mahasiswa/tenaga magang, integrasi ke

program-program rumah sakit (KPS.8.3),

241

mahasiswa/tenaga magang, orientasi tentang

(KPS.7), 238-239

mahasiswa/tenaga magang, pengawasan dari

(KPS.8.3), 241

program pelatihan profesional kesehatan

(KPS.8.3), 240

program akademis, fasilitas setting klinis

untuk (KPS.8.3), 240

pegawai baru, orientasi untuk (KPS.7),

relevansi edukasi (KPS.8), 239

sukarelawan, orientasi tentang (KPS.7), 238


(KPS.8.1), 239-240

teknik resusitasi, pelatihan tentang

(KPS.8.1), 239-240

waktu staf untuk belajar dan pelatihan

(KPS.8.2), 240

penyakit infeksi, staf terekspos ke (KPS.8.4), 241

praktisi pelayanan kesehatan


(KPS.14), 248-249

kredensial, verifikasi, dan evaluasi dari

(KPS.15), 249-250


tugas-tugas pekerjaan klinis (KPS.16), 250

program kesehatan dan keselamatan untuk staf
(KPS.8.4), 241

rekrutmen dan pengangkatan staf KPS.2), 237

staf medis

Indeks

pembatalan (HPK.7; HPK.7.1), 77-78

penolakan berpartisipasi dalam (HPK.7), 77

persetujuan, dokumentasi dari (HPK.8),

78-79

perlindungan pada pasien yang

berpartisipasi dalam (HPK.7.1), 78

persetujuan untuk berperan serta dalam

(HPK.7.1; HPK.8) 77-78

protokol, penilaian ulang atas (HPK.7.1),

78

penyalahgunaan dan kelalaian, perlindungan
bagi pasien terhadap (HPK.1.5), 68-69

perawatan di akhir hayat, penuh penghormatan
dan kasih sayang (HPK.2.5), 72

perawatan memperpanjang kehidupan

(HPK.2.3), 71-72

perlindungan akan hak (HPK.1), 66

perubahan pada, 5

pernyataan tertulis mengenai hak dan tanggung
jawab, 74

undang-undang dan peraturan dan hak pasien
dan keluarga (HPK.1), 66
Standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)


diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235

kompetensi dan kualifikasi



(KPS.8.1), 239-240

definisi untuk semua anggota staf (KPS.1),

234

diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235

gambaran umum 231

imunisasi dan vaksinasi (KPS.8.4), 241

kriteria posisi staf KPS1), 234

staf klinis, evaluasi awal (KPS.3), 236

staf klinis, evaluasi kinerja (KPS.3), 236

staf nonklinis, evaluasi awal (KPS.4), 236

staf nonklinis, evaluasi kinerja (KPS.4), 236

rekrutmen dan pengangkatan staf KPS.2),

235

rencana kepegawaian, pengembangan

(KPS.6), 237

rencana kepegawaian, penilaian ulang dan

pembaruan (KPS.6.1), 237-238


(KPS.8.1), 239-240

undang-undang dan peraturan, pemenuhan
309
Indeks
310

hak istimewa, pemberian (KPS.10),

244-245


245

laporan berkas kredensial dan pembaruan

izin untuk memberikan perawatan

(KPS.9.1) 242-244

proses kredensial (KPS.9), 242-245

verifikasi kredensial (KPS.9), 242

staf perawatan


(KPS.14), 248-249

kredensial, verifikasi dan evaluasi (KPS.12),

247

pekerjaan keperawatan klinis (KPS.13), 248

penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248-249

vaksinasi dan imunisasi (KPS.8.4), 241
Standar Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan
(MPO), 135


gambaran umum, 135

obat-obatan yang dibawa oleh pasien (MPO.3;
MPO.6.2), 141, 147

pemberian

obat yang dibawa sendiri oleh pasien

(MPO.6.2), 147

pemberian yang aman (MPO.6.1), 146

pemberian obat yang dibawa sendiri oleh

pasien (MPO.6.2), 147

proses verifikasi (MPO.6.1), 146

pemilihan dan perolehan

daftar obat (formularium) (MPO.2), 138

kehilangan dan pencurian obat, pencegahan

atas (MPO.2.1), 139

kekurangan dan penggantian obat

(MPO.2), 138

ketersediaan obat setelah tutup jam normal

farmasi (MPO.2.2), 139

ketersediaan obat yang tidak ada dalam

persediaan atau tidak biasa tersedia

(MPO.2.2), 139

pengawasan terhadap daftar obat

(MPO.2.1), 139

penilaian ulang daftar obat (MPO.2.1), 139

permintaan dan penyalinan resep

catatan klinis pasien, informasi dalam

(MPO.4.3), 144

daftar obat terkini pada catatan pasien

(MPO.4), 6, 142

kebijakan dan prosedur untuk (MPO.4),

6, 142

obat (MPO.4), 6, 142

perbandingan permintaan awal dengan

daftar permintaan atau resep, elemen dari

(MPO.4.1), 142-143

resep dan permintaan yang tidak terbaca

(MPO.4), 6, 142

pengawasan

efek samping obat, pemantauan dan

dokumentasi atas (MPO.7), 147

kebijakan untuk (MPO.7), 147-148

kesalahan obat, KNC, pelaporan dari

(MPO.7.1), 148

pengawasan farmasi (MPO.1.1), 138

penyiapan dan pengeluaran

produk-produk steril yang dicampur

(MPO.5), 144

sistem pengeluaran dan penyaluran

(MPO.5.2), 145-146

penilaian ulang permintaan dan resep

(MPO.5), 144

(MPO.5.1), 145 penyiapan yang aman


dengan (MPO.5.), 144

penyimpanan


obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141

obat investigasional, penyimpanan

(MPO.3.1), 141

obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141

obat mengandung bahan radioaktif,

penyimpanan (MPO.3.1), 141

obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141

obat yang dibawa oleh pasien (MPO.3.1),

141

pemberian label obat dan bahan-bahan

kimia (MPO.3), 140

penyimpanan aman dan semestinya

(MPO.3), 140

produk nutrisi, penyimpanan (MPO.3.1),

141

sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3),

141

zat-zat dikendalikan, penyimpanan dan

skoring atas (MPO.3), 140

perubahan pada, 6

rumah sakit dan pengelolaan

kebijakan dalam penggunaan obat
Indeks

(MKF.3), 217

fasilitas peralatan non-rumah sakit

berbahaya, sesuai dengan (MKF.5),

219-220

program keselamatan dan keamanan, sesuai

dengan (MKF.4), 218

program penanganan asap dan kebakaran,

sesuai dengan (MKF.7), 221


rencana untuk bahan dan limbah

sesuai dengan (MKF.6.1), 220-221
gambaran umum, 213

informasi tidak akurat, 15

inspeksi fasilitas, undang-undang dan peraturan,

keamanan kebakaran

evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-222

deteksi dan sistem pengendalian, inspeksi

dan pengujian atas (MKF.7.2), 221-223

jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1),

221-222

kebijakan merokok (MKF.7.3), 223

latihan staf untuk (MKF.7.2), 222-223

perencanaan dan pelaksanaan (MKF.7),

221-222

program penanganan asap dan kebakaran,




risiko penanganan kebakaran, pengurangan

terhadap (MKF.7.1), 221

staf yang bertugas untuk (MKF.7.2),

222-223

kesiapan terhadap bencana dan pengelolaan
darurat


penyusunan dan pelaksanaan (MKF.6),

220


pengujian terhadap (MKF.6.1), 220-221



keselamatan dan keamanan

inspeksi fasilitas (MKF.4.1), 219

konstruksi, pengelolaan risiko selama

(MKF.4), 218

peningkatan atau penggantian sistem,

bangunan atau komponen (MKF.4.2),

218
Indeks

(MPO.1), 137

penilaian ulang dalam sistem pengelolaan

obat (MPO.1), 137


dengan (MPO.1), 137
Standar pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
kesiapan terhadap bencana dan pengelolaan darurat
biaya

biaya akreditasi tiga tahunan, 17

biaya awal akreditasi, 17

biaya pembatalan, 17

biaya penundaan, 17

biaya perjalanan, 18

dasar untuk, 16

faktur, 17-18

pembayaran dari, 17, 18

penundaan dalam penyerahan pembayaran,

18

survei terfokus, 16, 17, 18

survei validasi, 21

di luar wilayah perawatan pasien (MKF.7.3),
223

edukasi staf

kesiapan bencana, staf berperan dalam

(MKF.11.1), 227-228

keamanan kebakaran, staf berperan dalam

(MKF.11.1), 227-228

pengelolaan pembuangan limbah dan bahan

berbahaya, staf berperan dalam

(MKF.11.1), 227-228

operasi peralatan medis, staf berperan

dalam (MKF.11.2), 228

penanganan dan penyimpanan gas medis,

staf berperan dalam (MKF.11.1), 228

fasilitas yang aman dan efektif, peran staf

dalam (MKF.11.), 227

fasilitas yang aman dan efektif, pengujian

untuk peran staf dalam (MKF.11.3),

227-228

keamanan dan keselamatan, peran staf

dalam (MKF11.1), 228

operasi sistem utilitas, staf berperan dalam

(MKF.11.2), 228

fasilitas

individu yang terlibat untuk (MKF.3), 218

pemantauan atas (MKF.3.1), 217

pengawasan dan pengarahan program

(MKF.3.1), 217

pengumpulan data untuk perbaikan
311
Indeks
312

pencegahan cedera (MKF.4), 218-219

program untuk menciptakan keamanan dan

keselamatan lingkungan, 219

Rencana Perbaikan Fasilitas, 219



renovasi, pengelolaan risiko selama

(MKF.4), 218

tanda pengenal (MKF.4), 219


dengan (MKF.4.2), 210

wilayah berisiko terhadap keamanan,

pemantauan (MKF.4), 218-219

limbah dan bahan berbahaya

inventarisasi bahan (MKF.5), 219-220

izin, lisensi, sertifikat, atau persyaratan

lainnya (MKF.5), 219-220

pemberian label terhadap (MKF.5), 219

pembuangan (MKF.5), 219-220

penanganan, penyimpanan dan

penggunaan, rencana (MKF.5),

219-220

peralatan pelindung dan prosedur (MKF.5),

219-220



perlengkapan medis

inspeksi (MKF.8.1), 224

inventarisasi (MKF.8), 224

pemeliharaan (MKF.8), 224

penarikan kembali peralatan (MKF.8.2),

224

pengujian (MKF.8), 224

pengumpulan data untuk merencanakan

peningkatan dan penggantian peralatan

(MKF.8.1), 223-224

program pengelolaan (MKF.8), 224

program pengelolaan risiko lingkungan/



unit-unit nonmedis dalam fasilitas (MKF),

214

risiko terjatuh, pengurangan akan SIKP.6), 42

sistem utilitas

air minum, ketersediaan (MKF.9),

224-225

air minum, sumber alternatif dari

(MKF.9.1), 225

air, pengawasan mutu (MKF.10.1),

226-227

air untuk dialisis, uji terhadap (MKF.10.1),

226-227

inspeksi, uji dan pemeliharaan terhadap

(MKF.10), 226-227

kumpulan data untuk memantau sistem

(MKF.10.2), 226-227



standar tertulis, 214-215

tenaga listrik, ketersediaan (MKF.9),

224-225

tenaga listrik, sumber alternatif (MKF.9.1),

225
Standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI),
179

cuci tangan atau disinfeksi tangan (PPI.9), 190


data pengukuran


(PPI.10.1), 190


(PPI.10.6), 190

penyampaian hasil pengukuran kepada staf

dan pemimpin (PPI.10.5), 190-191


190-191


(PPI.10.3), 190

ukuran pencegahan dan pengendalian

infeksi (PPI.10.2), 190-191

gambaran umum, 179

infeksi berkaitan dengan perawatan kesehatan

mengurangi (PPI.5), 184

risiko, angka dan tren, penelusuran

(PPI.10.1), 190

infeksi lokasi pembedahan (PPI.6), 185

infeksi peralatan invasif intravaskular (PPI.6),
185

infeksi resistensi terhadap banyak jenis obat
(PPI.6), 185

infeksi saluran kencing (PPI.6), 185

infeksi saluran pernapasan (PPI.6), 185

infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan, mengurangi (PPI.5), 184

integrasi dengan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien (PPI.10), 190

layanan sterilisasi pusat (PPI.7.1), 186

mutu udara dan pencegahan dan pengendalian
Indeks

sumber daya untuk (PPI.4), 183


dengan (PPI.3), 183

wilayah kamar mayat dan postmortem

(PPI.7.2), 187

wilayah pengunjung yang termasuk dalam

(PPI.5.1), 185

wilayah perawatan pasien termasuk dalam

(PPI.5.1), 185

wilayah staf yang termasuk dalam (PPI.5.1),

185

prosedur disinfeksi permukaan tubuh (PPI.9),
190

prosedur isolasi (PPI.8), 189

masker (PPI.9), 189

sarung tangan (PPI.9), 189

teknik pelindung (PPI.9), 189
Standar Asesmen Pasien (AP), 83-107

analisis bersama terhadap temuan asesmen

(AP.4), 95

analisis temuan asesmen (AP.4), 95

anestesi, asesmen medis awal untuk (AP.1.5.1),
90

asesmen awal

asesmen khusus, penentuan kebutuhan

akan (AP.1.10), 93

evaluasi termasuk seluruhnya (AP.1.2), 87

kurun waktu penyelesaian (AP.1.4.1), 89


dan proses perencanaan (AP.1.11), 93

asesmen ekonomi (AP.1.2), 87

asesmen keperawatan

dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5),

89-90

individu berkualifikasi melaksanakan

asesmen (AP.3), 94

kebutuhan layanan keperawatan, identifikasi

dan dokumentasi (AP.1.3), 87-88


asesmen khusus, penentuan kebutuhan akan
(AP.1.10), 93

asesmen lama yang diubah (AP.1.4.1), 89

asesmen medis

anestesi, asesmen awal untuk (AP.1.5.1), 90

asesmen lama yang diperbaharui (AP.1.4.1),

89

dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5;

AP.1.5.1), 89-90

kebutuhan medis, identifikasi dan
Indeks

panduan higiene tangan, melakukan (PPI.9), 189
pelindung mata (PPI.9), 189
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi (PPI.7.1),
186

penyakit dan organisme yang signifikan secara
epidemiologis (PPI.6), 185

perubahan pada, 6

program pencegahan dan pengendalian infeksi

alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186

darah atau komponen darah, penanganan

dan pembuangan (PPI.7.2), 187

dasar untuk (PPI.3), 183

dukungan sistem manajemen informasi

(PPI.4), 184

edukasi staf tentang (PPI.11), 192

jarum dan benda tajam, pembuangan

(PPI.7.3), 188


(PPI.7.5), 188

koordinasi untuk semua kegiatan

limbah infeksius, pembuangan (PPI.7.2),

187

limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187

pembersihan dan sterilisasi peralatan

(PPI.7.1), 186

pembongkaran, pengurangan risiko selama

(PPI.7.5), 188

pencegahan dan pengendalian infeksi

(PPI.2), 182


pada (PPI.6), 185

pengawasan dan kepemimpinan (PPI.1),

182

pengendalian mekanis dan teknis serta

(PPI.7.4), 188

pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186

pengumpulan dan analisis data sebagai

dasar untuk fokus program (PPI.6), 185


(PPI.7.1.1), 188

persiapan dan penanganan makanan

(PPI.7.4), 188

proses terkait dengan risiko infeksi (PPI.7),

186

renovasi, pengurangan risiko selama

(PPI.7.5), 188

sanitasi dapur (PPI.7.4), 188

313
Indeks
314

dokumentasi dari (AP.1.3), 88

kurun waktu penyelesaian dari (AP.1.4.1), 89


pembedahan, asesmen awal untuk

(AP1.5.1), 90

asesmen psikologis (AP.1. 2), 87

asesmen selesai di luar rumah sakit (AP.1.4), 88

asesmen status gizi (AP.1.6), 90

hasil asesmen, informasi pasien tentang
(AP.4.1), 95

asesmen sosial (AP.1.2), 87

asesmen ulang (AP.2), 93

berdasarkan asesmen (AP.4.1), 95


diagnosis, kondisi medis, kerja sama informasi
(AP.4.1), 95

dokumentasi asesmen ulang (AP.2), 93

dokumentasi temuan asesmen (AP1.5; AP1.5.1),
89-90

gambaran umum, 83

isi asesmen, minimum (AP.1.1), 86-87

jenis pasien khusus (AP.1.8), 91-92

kualifikasi individu yang melaksanakan asesmen
(AP.1.1; AP.3), 86,94

kurun waktu penyelesaian (AP.1.4.1), 89

kurun waktu untuk penyelesaian asesmen
(AP.1.4; AP.1.4.1), 88-89

layanan laboratorium


penilaian ulang atas (AP.5.10), 101

film sinar X-ray dan perlengkapan lainnya,

ketersediaan dan pengelolaan (AP.6.6),

105

hasil kritis pengujian diagnostik (AP.5.3.1),

6, 97

hasil uji, laporan tepat waktu (AP.5.3), 97

hubungan antara dokter dengan sumber

luar layanan laboratorium (AP.5), 95-96

hubungan antara dokter dan sumber luar

hasil, laporan tepat waktu tentang

(AP.6.4), 104

individu berkualifikasi yg bertanggung

jawab arah dan pengawasan terhadap

(AP.5.8), 100

ketersediaan (AP.5.8), 100

kualifikasi staf laboratorium (AP.5.2), 97

layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96

mengumpulkan dan menangani spesimen

(AP.5.6), 99

pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11),

102

pengawas laboratorium (AP.5.8), 100

pengujian darurat, laporan hasil tepat

waktu (AP.5.3), 97

pengujian darurat, laporan hasil tepat

waktu (AP.6.4), 104

program keamanan radiasi (AP.6.2), 103

program pengelolaan keamanan (AP.6.2),

103

program pengelolaan keselamatan (AP.5.1),

96



program uji keahlian (AP.5.9.1), 101

prosedur keselamatan dan praktik, orientasi

staf dan pelatihan dari (AP.5.1), 96

prosedur keselamatan dan praktik, orientasi

dan edukasi staf untuk (AP.6.2), 103


pengelolaan dari (AP.5.5), 99

rentang referensi (AP.5.7), 100

sumber luar layanan laboratorium (AP.5),

95-96





AP.6.1), 102


penilaian ulang atas (AP.6.9), 107

individu berkualifikasi untuk bertanggung
jawab pada pengarahan dan pengawasan

(AP.6.7), 106

ketersediaan akan (AP.6), 102


keadaan darurat (AP.6), 103

hasil pemantauan darurat, laporan tepat

waktu (AP.6.4), 104

pakar bidang diagnostik khusus (AP.6.10),

107

pengelola layanan radiologi dan pencitraan


program pengelolaan peralatan (AP.6.5),

105

program pengendalian mutu (AP.6.8),

106-107

staf berkualifikasi pada layanan radiologi
Indeks
upaya kolaboratif dalam menyediakan edukasi

(PPKP.6), 156
Standar Perawatan Pasien (PP)


gambaran umum

identifikasi dan manajemen nyeri (PP.6), 119

keseragaman proses dan pemberian

perawatan (PP.1), 112

pembayaran untuk perawatan dan pemberian

perawatan yang seragam (PP.1), 112

prosedur, dokumentasi (PP.2.3), 114

rencana perawatan (PP.2.1), 112-113

hasil perawatan

hasil yang tidak terduga (PP.2.4), 115

pemberitahuan (PP.2.4), 115

integrasi dan koordinasi dalam perencanaan dan
pemberian perawatan (PP.2), 112-113

kepemimpinan dan perencanaan

komunikasi dengan staf tentang perbaikan

mutu dan program keselamatan pasien

(PMKP.1.4), 166

pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam

program perbaikan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP.1.5), 166

prioritas kegiatan pengukuran dan

perbaikan mutu, menentukan

(PMKP.1.2), 165

program kolaborasi untuk perbaikan mutu

dan keselamatan pasien (PMKP.1.1),

164-165


pasien (PMKP.1), 164



pasien (PMKP.1.3), 165-166

makanan atau nutrisi yang sesuai (PP.4), 118

gizi enteral (PP.4.1), 119

keluarga menyediakan makanan (PP.4),

109, 118

pilihan makanan (PP.4), 118

penyiapan, penyimpanan dan pembagian

makanan secara aman (PP.4.1), 119

pesanan untuk (PP.4), 118

terapi gizi (PP.5), 119

undang-undang, peraturan dan keamanan

makanan (PP.4.1), 118-119


pasien dan perawatan berisiko tinggi, kebijakan
dan prosedur untuk
Indeks

dan pencitraan diagnostik (AP.6.3), 104

sumber luar layanan radiologi dan

pencitraan diagnostik (AP.6.1), 102

menentukan prioritas kebutuhan pasien

pasien berkebutuhan khusus, proses asesmen
untuk (AP.1.8), 91-92

pasien darurat

asesmen medis dan keperawatan

(AP.1.3.1.), 87-88

individu yang memenuhi kualifikasi

melakukan asesmen (AP.3), 94

operasi pembedahan, catatan dan diagnosis

praoperasi sebelum (AP.1.3.1), 88

pasien menjelang ajal, asesmen dan asesmen

ulang (AP.1.9), 92-93

pembedahan, asesmen medis sebelum (AP.1.5.1),
90

pemeriksaan dan asesmen rasa nyeri (AP.1.7), 91

pemeriksaan kebutuhan fungsional (AP.1.6.), 90

perubahan pada, 6

proses asesmen (AP.1), 86

proses asesmen, modifikasi untuk kelompok

dan proses perencanaan (AP1.11), 93

rencana perawatan dan pengobatan, kerja sama

informasi (AP.4.1), 95

riwayat kesehatan dan fisik (AP.1.2), 87
Standar edukasi pasien dan keluarga

asesmen kebutuhan edukasi (PPKP.2), 154

asesmen kemampuan dan kemauan untuk belajar
(PPKP.2.1), 154


gambaran umum, 151

informasi verbal (PPKP.5), 156

kebutuhan yang sedang berjalan terkait kesehatan,
edukasi dan pelatihan untuk mencapai sasaran
(PPKP.3), 154-155

kecakapan komunikasi untuk memberikan

edukasi (PPKP.6), 156

materi tertulis (PPKP.5), 156

metode edukasi (PPKP.5), 156

pemahaman di pihak pasien dan keluarga,

verifikasi atas (PPKP.5), 156

rencana edukasi (PPKP.1), 153

struktur dan mekanisme untuk edukasi
(PPKP.1), 153

sumber daya, edukasi, dan pelatihan (PPKP.3),
155

topik (PPKP.4), 155
315
Indeks
316

anak-anak dan bayi (PP.3.8), 116, 118

darah atau produk darah, pemakaian dan



PP.3.9), 117-118

layanan resusitasi (PP.3.2), 116-117

pasien dalam keadaan koma (PP.3.4), 117

pasien dengan keterbatasan (PP.3.8), 116

pasien keadaan darurat (PP.3.1), 116-117

pasien lanjut usia (PP.3.8), 116, 118

pasien menjalani dialisis (PP.3.6), 116-117

pasien menjalani kemoterapi (PP.3.9), 118

pasien yang menderita penurunan sistem

kekebalan tubuh (PP.3.5), 116-117

pengobatan berisiko tinggi (PP.3.9), 116,

118

penggunaan alat pengekang (PP.3.7), 116,

118

penyakit menular (PP.3.5), 116-117

perawatan dipandu oleh (PP.3), 115

perawatan menggunakan alat bantu

kehidupan (PP.3.4), 116-117

pedoman klinis dan alur klinis, 117

perawatan di menjelang ajal

kebutuhan emosional pasien dan keluarga

(PP.7.1), 121


keluarga (PP.7.1), 121 makanan dan gizi


120-121

manajemen nyeri (PP.7.1), 121

partisipasi dalam mengambil keputusan

perawatan (PP.7.1), 121 kebutuhan psiko-

sosial pasien dan keluarga (PP.7.1), 121


pertimbangan budaya (PP.7.1), 112-113

pesan perawatan dan pengobatan


perintah lisan dan tertulis (PP.2.2), 114

wewenang untuk menulis (PP.2.2), 114
Standar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

analisis data

analisis tren yang tidak diinginkan dan

variasi (PMKP.7), 174

anestesi, analisis efek samping obat

(PMKP.7), 175

diagnosis pra dan pascabedah, analisis

perbedaan antara (PMKP.7), 175

efek samping obat, analisis (PMKP.7),

174-175

frekuensi (PMKP.4.1), 172

Kejadian Nyaris Cedera (PMKP.8), 175

kumpulan dan analisis data pengukuran

(PMKP.4), 171

kejadian sentinel (PMKP.6), 174

perbandingan selama (PMKP.4.2), 172

penyakit infeksi dan menular, analisis

berjangkitnya (PMKP.7), 175

reaksi transfusi, analisis terhadap

(PMKP.7), 175


gambaran umum, 161

kejadian nyaris cedera, proses mengidentifikasi
dan pengelolaan (PMKP.8), 175

kejadian sentinel, proses identifikasi dan
mengelola (PMKP.6), 6, 174

pasien

kolaborasi untuk melakukan (PMKP.1.1),

164-165

komunikasi dengan staf tentang

(PMKP.1.4), 166

koordinasi antarsemua unit rumah sakit

(PMKP.1.1), 164-165

perbaikan (PMKP.1), 164

partisipasi seluruh rumah sakit dalam

(PMKP.1.1), 165

pengawasan (PMKP.1), 165

perbaikan mutu, menentukan (PMKP.1.2),

165

prioritas kegiatan pengukuran dan

pelatihan staf untuk partisipasi dalam

(PMKP.1.5), 166

teknologi dan dukungan lain untuk

(PMKP.1.3), 165

perbaikan dalam mutu dan keselamatan

pencapaian dan keberlanjutan (PMKP.9),

175-176

data dikumpulkan tentang (PMKP.10), 176

proses berisiko tinggi, desain ulang

(PMKP.11), 6, 176-177

identifikasi wilayah dari (PMKP.9), 176

perubahan kebijakan untuk

mempertahankan (PMKP.10), 176

wilayah prioritas untuk (PMKP.10), 176

pengelolaan risiko, pendekatan proaktif

untuk (PMKP.11), 6, 176-177

pemilihan dan pengumpulan data pengukuran
Indeks

kebutuhan ruang dan rekomendasi

(TKKA.5.2), 207

kebutuhan sumber daya dan rekomendasi

(TKKA.5.2), 207

kebutuhan staf dan rekomendasi

(TKKA.5.2), 207

kegiatan pengukuran mutu (TKKA.5.5),

209

kekurangan sumber daya (TKKA.5.2), 207

program pengendalian mutu, implementasi

dari (TKKA.5.5), 208-209

layanan yang diberikan oleh departemen,

staf, orientasi dan program pelatihan untuk

(TKKA.5.4), 208

staf profesional, edukasi, keahlian dan

pengalaman dari (TKKA.5.3), 208


etika

biaya layanan (TKKA.6.1), 209

dilema etik dan pembuatan keputusan

(TKKA6.2), 209

kebijakan penerimaan, pemindahan dan

pemulangan (TKKA.6.1), 209

kerangka untuk pengelolaan etika

(TKKA.6).1), 210

konflik profesional dan bisnis (TKKA.6.1),

209

gambaran umum, 195

pemasaran layanan (TKKA.6.1), 209

kepemilikan rumah sakit, pemberitahuan

atas (TKKA.6.1), 210

konflik bisnis dan profesional (TKKA.6.1),

209

pelaporan atas persoalan etika dan undang-

undang (TKKA.6.2), 210

tata kelola rumah sakit

anggaran, modal dan kegiatan (TKKA.1.3),

198-199

alokasi sumber daya untuk mencapai misi

rumah sakit (TKKA.1.3), 198-199

dokumen tertulis menggambarkan struktur

tata kelola, 198

evaluasi mutu tata kelola (TKKA.1), 198

kebijakan dan prosedur, persetujuan atas

(TKKA.1.2), 198

manajer senior atau kepala, penunjukan

(TKKA.1.4), 198

manajer senior atau direktur, evaluasi

kinerja (TKKA.1.4), 199
Indeks
penggabungan dan analisis tentang (PMKP.4),

171

analisis, perbandingan dilakukan

(PMKP.4.2), 172

analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1),

172

proses validasi data (PMKP.5), 6, 172


perubahan pada, 6

proses klinis dan manajerial

clinical practice guidelines, clinical pathways

dan/atau layanan panduan protokol klinis

(PMKP.2.1), 167

proses desain baru atau yang modifikasi

(PMKP.2.1), 168

standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1),

168


komunikasi dengan staf tentang

pemenuhan terhadap (PMKP.1.4), 166

pelaksanaan (PMKP.1.2), 165

prioritas kegiatan pengukuran dan perbaikan
mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165

program peningkatan kualitas dan keselamatan

ukuran Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
(PMKP.3.3), 169-170


(PMKP.5.1), 6, 173



Measures, v, 169


pemilihan ukuran, 173

perbaikan mutu dan program keselamatan

pasien, pemilihan pengukuran (PMKP.3),

168-169
Standar Tata kelola, Kepemimpinan dan Arah (TKKA)

perubahan pada, 6-7

arah departemen dan layanan

diskripsi tertulis mengenai (TKKA.5.1), 206

dokumen rencana departemen tertentu

(TKKA.5.1), 206

evaluasi kinerja staf (TKKA.5.5), 208

individu yang bertanggung jawab untuk

(TKKA.5), 206

integrasi dan koordinasi layanan di dalam

dan antar-departemen (TKKA.5.1.1), 206

kebutuhan peralatan dan rekomendasi

(TKKA.5.2), 207
317
Indeks
318

misi rumah sakit (TKKA.1.1), 199

pasien, pelaporan atas (TKKA.1.5),

199-200

peraturan, kebijakan dan prosedur

(TKKA.1), 198


pasien, persetujuan atas (TKKA.1.5), 198

kepemimpinan rumah sakit

kebutuhan layanan kesehatan masyarakat,

rencana yang ingin dicapai (TKKA.3.1),

201

kesempatan meneruskan edukasi lanjutan

(TKKA.3.5), 205

pemberian mandat (kredensial), dan proses

pemberian hak istimewa untuk

(TKKA.3.3.2), 204

peralatan, rekomendasi terhadap

dan pemakaian yang direkomendasikan

(TKKA.3.2.1), 202 praktisi mandiri,

perawatan dan layanan, jenis yang

ditentukan oleh rumah sakit (TKKA.3.2),

202

perawatan dan layanan kontrak,

akuntabilitas terhadap (TKKA.3.3), 203

perawatan dan layanan kontrak, perbaikan

kualitas dan program keselamatan pasien

(TKKA.3.3.1), 6, 203

peralatan, rekomendasi terhadap

dan pemakaian yang direkomendasikan

(TKKA.3.2.1), 202 praktisi mandiri,

manajer senior dan kepala, identifikasi atas
(TKKA.3), 201

manajer senior dan direktur, misi rumah

sakit dan (TKKA.3), 201

perlengkapan, rekomendasi atas dan

pemakaian atas yang direkomendasikan

(TKKA.3.2.1), 202

perbaikan kualitas dan keselamatan pasien,

edukasi atas (TKKA.3.4), 204

perbaikan kualitas dan proses keselamatan

pasien, 204 peran serta dalam (TKKA.3.4),

204

rekrutmen dan retensi staf (TKKA.3.5),

205

praktisi mandiri, pemberian mandat (kredensial),
dan proses pemberian hak istimewa untuk
(TKKA.3.3.2), 205

kesempatan pengembangan pribadi

(TKKA.3.5), 205

kinerja profesional, ukuran dari

(TKKA.3.4), 205

misi rumah sakit, definisi dari (TKKA.3),

200

misi rumah sakit, tanggung jawab untuk

dilaksanakan (TKKA.3), 201

misi rumah sakit, jenis perawatan dan

layanan yang ditawarkan dan

(TKKA.3.2), 202

pemberian obat, rekomendasi atas dan

pemakaian yang direkomendasikan

(TKKA.3.2.1), 202

praktisi mandiri, kredensial dari

(TKKA.3.3.2), 204

praktisi mandiri, mutu layanan dari

(TKKA.3.3.2), 204

struktur rumah sakit dan proses untuk

melaksanakan tanggung jawab (TKKA.4),

209
Status akreditasi

biaya akreditasi tiga tahunan dan, 30

ketersediaan informasi tentang, 22-23, 25

perubahan dalam struktur, kepemilikan atau
layanan rumah sakit dan, 13, 15, 21


Informasi dan, 15


pemenuhan standar, 32

salah penafsiran terhadap, 26

survei validasi dan, 21
Subkomite Standar Internasional, 3
Sumber daya

alokasi sumber daya untuk mencapai misi
rumah sakit (TKKA.1.3), 198

kebutuhan dan rekomendasi (TKKA.5.2), 207

kekurangan akan (TKKA.5.2), 207

teknologi dan pendukung lain untuk program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP.1.3), 165-166

pengelolaan selama bencana dan keadaan darurat
(MKF.6), 220

untuk pelatihan dan edukasi pasien (PPKP.3),
154-155

untuk program pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI.4), 183
Sumber daya penelitian (MKI.21), 269
Surat Keterangan Akreditasi, 4
Survei diperpanjang, 21
Indeks
Tagihan untuk layanan (TKKA.6.1), 210

Tanda pengenal (MKF.4), 294
Teknik pelindung (PPI.1.9), 190
Teknik rehabilitasi, edukasi pasien dan keluarga
tentang (PPKP.4), 155
Teknik resusitasi

kompetensi dalam (KPS.8.1), 239

pelatihan dalam (KPS.8.1), 240
Teknologi dan pendukung lain untuk program

perbaikan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP.1.3), 165
Tenaga listrik

sumber alternatif dari (MKF.9.1), 225

ketersediaan akan (MKF.9), 224
Tenaga magang. Lihat Mahasiswa/tenaga magang
Terminologi, kode dan singkatan, standarisasi
(MKI.13), 262
pengujian klinis. Lihat Layanan Laboratorium
Indeks
Survei terfokus

biaya untuk, 16, 17, 19

kebijakan atas, 19

perubahan rumah sakit dan, 26

rentang waku dari, 19

survei terfokus tindak-lanjut, 19, 20


tujuan dari, 19
Survei terfokus mencari-sebab, 20
Survei terfokus tindak lanjut, 19, 20
Survei validasi, 16, 21
Survei, akreditasi di lapangan. Lihat juga Laporan
Temuan Survei Resmi

agenda, 2, 13, 14

aktivitas khas rumah sakit, 2, 12

ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan,
identifikasi selama survei, 19, 21-22

hasil, 12

Jadwal waktu proses akreditasi, 13

kejadian sentinel, identifikasi selama proses

survei, 28

lama waktu, 16, 21

metodologi traser, 18

pelatihan pelaku survei selama, 19

pembatalan, 14, 16, 17

pemantauan proses survei, 19

penjadwalan, 13, 14, 30

penundaan, 14, 16, 17

permintaan untuk Survei ulang, 30

persyaratan pelaporan antar-survei, 21, 24, 26

perubahan struktur organisasi, kepemilikan, atau
layanan rumah sakit dan, 13, 15

proses, 18-24

rapat pimpinan, 19

ruang lingkup, 12

survei perluasan, 21

survei terfokus


perubahan pada rumah sakit dan, 26

biaya, 16, 17, 19

survei terfokus tindak-lanjut, 19, 20

Indeks 320

lama waktu, 19

kebijakan, 19

tujuan dari, 19

survei validasi, 16, 21

tanggal untuk, 14

tujuan, 12
T
U
Uji dan Hasil uji. Lihat Layanan laboratorium
Uji dan pengujian. Lihat Layanan laboratorium
Uji klinis. Lihat penelitian klinis,investigasi klinis, dan
uji klinis
Undang-undang dan peraturan

asesmen pasien, kualifikasi individu pelaksana
(AP.1.1; AP.3), 86, 94

hak pasien dan keluarga dan, 64-65

inspeksi fasilitas, undang-undang dan peraturan,

Kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko
Ditolak, 23-24

keamanan makanan dan (PP.4.1), 119


keselamatan dan keamanan dan sesuai dengan
(MKF.4.2), 218

keseragaman proses dan pemberian perawatan
dan (PP.I), 112

kualifikasi staf dan kompetensi, sesuai dengan
(KPS.1), 234

(AP.6), 102

layanan laboratorium (AP.5), 95-96


(HPK.2.3), 71-72

layanan resusitatif (HPK.2.3), 71-72

layanan transportasi (APKP.5), 59-60

manajemen dan penggunaan obat-obatan, sesuai
319
Indeks
dengan (MPO.1), 137

obat-obatan, izin untuk menulis resep atau
memesan (MPO.4.2), 143
pencegahan dan pengendalian infeksi, sesuai
dengan (PPI.3), 168-183

(PPI.7.1.1), 172, 186-187
pertimbangan khas negara tertentu dalam proses
akreditasi, 2, 16
proses persetujuan diinformasikan (HPK.6),
74-75
sesuai dengan, tanggung jawab untuk (TKKA.2),
200
sesuai dengan terhadap standar, 3
staf perawatan dan pekerjaan keperawatan klinis
(KPS.13), 248
pelaporan atas masalah etika dan undang-undang
(TKKA.6.2), 209
(HPK.6.2), 75-76

V
Vaksinasi dan imunisasasi (KPS.8.4), 241
Ventilasi

filtrasi HEPA (PPI.8), 189

infeksi lewat udara dan pencegahan (PPI.8), 189

inspeksi, pengujian, dan sistem pemeliharaan
(MKF.10), 226-227

pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4),
188

ruang tekanan negatif (PPI.8), 189
320
W
Wilayah di luar perawatan pasien (MKF.7.3), 223
Wilayah kamar mayat dan postmortem (PPI.7.2), 173
Wilayah pengunjung, program pencegahan dan
Wilayah perawatan pasien, program pencegahan dan
X
Y
Z

Hospital Standards 4ed Indonesian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hospital Standards 4ed Indonesian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Joint Commission International

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4

dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien

Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Jakarta, Oktober, 2011

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Jakarta, Oktober 2011

dr. Grace Frelita, MM

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Suet Wun Lim, M.D. (Ketua)

Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E.

David Marx, M.D.

William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N.

Jose Noronha, M.D.

Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P.

Yazid A. Ohaly, M.D.

Mary Ann Kliethermes, B.S, Pham.D.

Hua Wang, M.D.

Beth Lilja, M.D.

Stuart Whittaker, M.D.

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Apa manfaat akreditasi?

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?

Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?

Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan

Bagaimana standar diatur?

Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?

Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang

Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Apa sajakah Elemen Penilaian sebuah standar?

Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?

Seberapa sering standar diperbarui?

Apakah arti tanggal efektif pada sampul Panduan Standar edisi

Apa yang baru dalam manual edisi keempat?

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

Tabel Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Proses Survei Lapangan

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan kejadian sentinel JCI

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur

Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi

Ruang Lingkup Survei Akreditasi

Hasil Survei Akreditasi

Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinya