Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Rekomendasi WHO tentang

agen antiplatelet untuk
pencegahan pre-eklampsia
Rekomendasi WHO tentang
agen antiplatelet untuk
pencegahan pre-eklampsia
Rekomendasi WHO mengenai agen antiplatelet untuk pencegahan preeklampsia

ISBN 978-92-4-003754-0 (versi elektronik)

ISBN 978-92-4-003755-7 (versi cetak)

© Organisasi Kesehatan Dunia 2021

Beberapa hak dilindungi undang-undang. Karya ini tersedia di bawah lisensi Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0

IGO;https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo ).

Berdasarkan ketentuan lisensi ini, Anda boleh menyalin, mendistribusikan ulang, dan mengadaptasi karya tersebut untuk tujuan non-komersial, asalkan karya tersebut dikutip

dengan tepat, seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Dalam setiap penggunaan karya ini, tidak boleh ada kesan bahwa WHO mendukung organisasi, produk, atau layanan

tertentu. Penggunaan logo WHO tidak diperbolehkan. Jika Anda mengadaptasi ciptaan tersebut, maka Anda harus melisensikan ciptaan Anda di bawah lisensi Creative

Commons yang sama atau setara. Jika Anda membuat terjemahan karya ini, Anda harus menambahkan penafian berikut bersama dengan kutipan yang disarankan:

“Terjemahan ini tidak dibuat oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). WHO tidak bertanggung jawab atas isi atau keakuratan terjemahan ini. Edisi asli bahasa Inggris adalah

edisi yang mengikat dan otentik”.

Setiap mediasi yang berkaitan dengan perselisihan yang timbul berdasarkan lisensi akan dilakukan sesuai dengan aturan mediasi Organisasi

Kekayaan Intelektual Dunia (http://www.wipo.int/amc/en/mediasi/rules/ ).

Kutipan yang disarankan.Rekomendasi WHO mengenai agen antiplatelet untuk pencegahan preeklampsia. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2021. Lisensi:CC

BY-NC-SA 3.0 IGO .

Data Katalogisasi dalam Publikasi (CIP).Data CIP tersedia dihttp://apps.who.int/iris .

Penjualan, hak dan lisensi.Untuk membeli publikasi WHO, lihathttp://apps.who.int/bookorders . Untuk mengirimkan permintaan penggunaan komersial dan

pertanyaan tentang hak dan lisensi, lihathttps://www.who.int/about/policies/publishing/copyright .

Materi pihak ketiga.Jika Anda ingin menggunakan kembali materi dari karya ini yang diatribusikan kepada pihak ketiga, seperti tabel, gambar, atau gambar, Anda

bertanggung jawab untuk menentukan apakah izin diperlukan untuk penggunaan kembali tersebut dan untuk mendapatkan izin dari pemegang hak cipta. Risiko klaim akibat

pelanggaran komponen milik pihak ketiga dalam karya sepenuhnya menjadi tanggung jawab pengguna.

Penafian umum.Penunjukan yang digunakan dan penyajian materi dalam publikasi ini tidak mewakili pernyataan pendapat apa pun dari
pihak WHO mengenai status hukum suatu negara, wilayah, kota atau wilayah atau otoritasnya, atau mengenai batasan wilayahnya.
perbatasan atau batasan. Garis putus-putus pada peta menunjukkan perkiraan garis batas yang mungkin belum disepakati sepenuhnya.

Penyebutan perusahaan tertentu atau produk pabrikan tertentu tidak berarti bahwa perusahaan tersebut didukung atau direkomendasikan

oleh WHO dibandingkan perusahaan lain yang sejenis yang tidak disebutkan. Kecuali kesalahan dan kelalaian, nama produk eksklusif

dibedakan dengan huruf kapital awal.

Semua tindakan pencegahan yang wajar telah diambil oleh WHO untuk memverifikasi informasi yang terkandung dalam publikasi ini. Namun, materi yang dipublikasikan

didistribusikan tanpa jaminan apa pun, baik tersurat maupun tersirat. Tanggung jawab atas penafsiran dan penggunaan materi ada pada pembaca. Dalam keadaan apa pun,

WHO tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul akibat penggunaannya.
 Isi aku aku aku

Isi
Ucapan Terima Kasih iv
Singkatan ay
Ringkasan bisnis plan vi
1. Perkenalan 1
2. Metode 2
3. Rekomendasi dan bukti pendukung 9
4. Diseminasi, adaptasi dan implementasi rekomendasi 13
5. Implikasi penelitian 14
6. Masalah penerapan 15
7. Pemutakhiran rekomendasi 16
Referensi 17
Lampiran 1. Peserta dalam proses pengembangan pedoman 19
Lampiran 2. Hasil prioritas yang digunakan dalam pengambilan keputusan 21
Lampiran 3. Ringkasan dan pengelolaan kepentingan yang dinyatakan dari anggota GDG 22
Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 23
Referensi 69
iv Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Ucapan Terima Kasih

Departemen Kesehatan dan Penelitian Seksual dan Reproduksi Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), dan Departemen Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Anak dan Remaja, serta
Penuaan mengucapkan terima kasih atas kontribusi banyak individu dan organisasi
terhadap pembaruan rekomendasi ini. Pengerjaan pembaruan ini dikoordinasikan oleh
Doris Chou, Olufemi Oladapo dan Joshua Vogel dari Departemen Penelitian dan
Kesehatan Seksual dan Reproduksi serta Maurice Bucagu dari Departemen Kesehatan
Ibu, Bayi Baru Lahir, Anak dan Remaja, serta Penuaan.

WHO menyampaikan terima kasih yang tulus kepada Edgardo Abalos, Sabina Ariff, Jemima Dennis-
Antiwi, Christine East, Shireen Meher, James Neilson, Hiromi Obara, Rachel Plachciniski, Zahida
Quereshi, dan Kathleen Rasmussen yang menjabat sebagai anggota Guideline Development Group
(GDG) , dan kepada Zahida Quereshi (Ketua) James Neilson (ketua bersama) yang memimpin
pertemuan. WHO juga berterima kasih kepada anggota External Review Group (ERG). WHO juga
mengucapkan terima kasih atas kontribusi para anggota Executive Guideline Steering Group (GSG).

Anna Cuthbert, Leanne Jones, Frances Kellie, dan Myfanwy Williams meninjau bukti ilmiah,
menyiapkan tabel Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi Pemeringkatan Rekomendasi
(GRADE) dan menyusun ringkasan naratif bukti. Doris Chou, Olufemi Oladapo, dan Joshua
Vogel merevisi ringkasan narasi dan memeriksa ulang tabel GRADE yang sesuai serta
menyiapkan kerangka kerja Bukti hingga Keputusan (EtD). Rekan ERG meninjau dokumen
akhir sebelum menerima izin eksekutif dari WHO dan publikasinya.

WHO memberikan apresiasi kepada berbagai organisasi yang diwakili oleh pengamat,
antara lain Deborah Armbruster (United States Agency for International Development
[USAID]), Emma Clark (USAID), Kathleen Hill (JHPIEGO), Ingela Wiklund (International
Confederation of Midwives [ICM]), Bo Jacobsson dan Gerry Vissler (Federasi
Internasional Ginekologi dan Obstetri [FIGO]), Jeffrey Smith (Yayasan Bill & Melinda
Gates) dan Charlotte Warren (Dewan Kependudukan).

WHO juga mengapresiasi kontribusi staf di kantor regional WHO, antara lain Bremen de
Mucio (PAHO), Karima Gholbzouri (EMRO), Chandani Anoma Jayathilaka (SEARO), Oleg
Kuzmenko (EURO), Leopold Ouedraogo (AFRO), Howard Sobel (WPRO ) dan Claudio Sosa
(PAHO).

WHO mengakui dukungan finansial untuk pekerjaan ini yang diterima dari USAID dan
Program Khusus Penelitian, Pengembangan dan Penelitian Reproduksi Manusia (HRP)
UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/Bank Dunia, Departemen Penelitian dan Kesehatan
Seksual dan Reproduksi. WHO ingin menekankan bahwa donor tidak berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan apa pun terkait proses pengembangan pedoman,
termasuk komposisi pertanyaan penelitian, keanggotaan kelompok pengembangan
pedoman, pelaksanaan dan interpretasi tinjauan sistematis, atau perumusan
rekomendasi. Pandangan lembaga donor tidak mempengaruhi isi rekomendasi ini.
 Singkatan ay

Singkatan
CerQUAL Keyakinan pada Bukti dari Tinjauan Pernyataan Minat Penelitian
DOI Kualitatif
ERG Kelompok Peninjau Bukti
ESG Kelompok Sintesis Bukti
Dll Bukti Keputusan
Gambar Kelompok Pengembangan Pedoman Federasi
GDG Internasional Ginekologi dan Obstetri
NILAI Kelompok Pengarah Pedoman Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi
GSG Penilaian Rekomendasi
BANTUAN hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah

HRP UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/Bank Dunia Program Khusus Penelitian,

Pengembangan dan Pelatihan Penelitian Reproduksi Manusia
ICM Unit perawatan intensif Konfederasi
ICU Bidan Internasional
IU satuan internasional

MPH jumlah unit perawatan intensif neonatal

NICU kesehatan ibu dan perinatal yang diperlukan

NNT untuk menangani jumlah yang diperlukan

NNH untuk membahayakan

PICO populasi (P), intervensi (I), pembanding (C), hasil (O) Tujuan
SDG Pembangunan Berkelanjutan
UNDP Program Pembangunan PBB Dana
UNFPA Kependudukan PBB
UNICEF Dana Anak-anak PBB
KAMU BILANG Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat,
SIAPA Organisasi Kesehatan Dunia
vi Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Ringkasan bisnis plan

Perkenalan Bukti ilmiah yang mendukung rekomendasi tersebut
disintesis menggunakan pendekatan Pemeringkatan
Pada tahun 2019, Kelompok Pengarah Pedoman
Rekomendasi, Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi
Eksekutif (GSG) untuk rekomendasi kesehatan
(GRADE). Tinjauan sistematis yang diperbarui digunakan
ibu dan perinatal Organisasi Kesehatan Dunia
untuk menyiapkan profil bukti untuk pertanyaan yang
(WHO) memprioritaskan pembaruan
diprioritaskan. WHO mengadakan pertemuan pada
rekomendasi WHO mengenai agen antiplatelet
tanggal 23-24 November 2020 di mana para anggota
untuk pencegahan pre-eklamsia. Keputusan ini
Kelompok Pengembangan Pedoman (GDG) meninjau,
didasarkan pada bukti baru mengenai subjek
mempertimbangkan dan mencapai konsensus
yang telah tersedia. Rekomendasi dalam
mengenai kekuatan dan arah rekomendasi yang
dokumen ini menggantikan rekomendasi WHO
disajikan di sini. Melalui proses terstruktur, GDG
sebelumnya mengenai agen antiplatelet untuk
meninjau keseimbangan antara dampak yang
pencegahan pre-eklamsia seperti yang
diinginkan dan tidak diinginkan serta kepastian
diterbitkan dalam pedoman tahun 2011,
keseluruhan dari bukti pendukung, nilai dan preferensi
Rekomendasi WHO untuk pencegahan dan
pemangku kepentingan, kebutuhan sumber daya dan
pengobatan preeklamsia dan eklampsia.
efektivitas biaya, penerimaan, kelayakan dan
kesetaraan.

Target audiens
Sasaran utama dari rekomendasi ini adalah para
profesional kesehatan yang bertanggung jawab untuk Rekomendasi
mengembangkan pedoman dan protokol layanan
Setelah peninjauan tersebut, GDG menyetujui
kesehatan nasional dan lokal dan mereka yang terlibat
rekomendasi tersebut. Untuk memastikan bahwa
dalam penyediaan layanan bagi perempuan dan bayi
rekomendasi tersebut dipahami dengan benar dan
baru lahir mereka selama kehamilan, persalinan dan
diterapkan dalam praktik, pengguna pedoman mungkin
persalinan, termasuk bidan, perawat, dokter umum.
ingin mengacu pada keterangan tersebut, serta ringkasan
praktisi dan dokter kandungan. Audiens utama juga
bukti, termasuk pertimbangan penerapan yang mengikuti
mencakup pengelola program kesehatan ibu dan anak,
setiap rekomendasi.
dan staf terkait di kementerian kesehatan serta lembaga
pendidikan dan pelatihan, di semua situasi.

Metode pengembangan pedoman

Pemutakhiran rekomendasi ini berpedoman pada prosedur
operasi standar sesuai dengan proses yang diuraikan dalam
Buku pegangan WHO untuk pengembangan pedoman.
Rekomendasi dikembangkan dan diperbarui dengan
menggunakan langkah-langkah berikut:

(i) identifikasi pertanyaan-pertanyaan prioritas

dan hasil-hasilnya;

(ii) pengambilan barang bukti;

(iii) penilaian dan sintesis bukti;

(iv) perumusan rekomendasi; Dan

(v) perencanaan sosialisasi, implementasi,

evaluasi dampak dan pemutakhiran
rekomendasi di masa depan.
 Ringkasan bisnis plan vii

Tabel 1.

Asam asetilsalisilat dosis rendah (aspirin, 75 mg per hari) direkomendasikan untuk pencegahan
pre-eklampsia pada wanita dirisiko sedang atau tinggi mengembangkan kondisi tersebut.(Direkomendasikan)

Perkataan

• Bukti dari tinjauan sistematis mendukung penggunaan aspirin pada semua kelompok berisiko (rendah, sedang dan tinggi).
Namun, GDG mencatat bahwa lebih banyak perempuan dengan risiko rendah terkena pre-eklamsia perlu diobati untuk
mencegah satu kasus pre-eklamsia dibandingkan dengan perempuan dengan risiko sedang atau tinggi. Berdasarkan
penilaian risiko-manfaat penggunaan aspirin pada perempuan dengan risiko rendah terkena pre-eklamsia, keterbatasan
sumber daya tambahan pada sistem kesehatan, dan dampaknya terhadap kesetaraan, GDG merekomendasikan untuk
membatasi pengobatan hanya pada perempuan dengan risiko sedang atau tinggi. pre-eklampsia.

• Berdasarkan rekomendasi ini, perempuan dianggap berisiko sedang mengalami pre-eklamsia jika mereka
memiliki salah satu dari dua faktor risiko berikut: primipara, riwayat keluarga dengan pre-eklamsia, usia
lebih dari 40 tahun, atau kehamilan ganda ; dan berisiko tinggi terkena pre-eklampsia jika mereka memiliki
satu atau lebih faktor risiko berikut: diabetes, hipertensi kronis atau gestasional, penyakit ginjal, penyakit
autoimun, Doppler arteri uterina positif, riwayat pre-eklampsia sebelumnya, atau riwayat pre-eklamsia pada
janin atau janin. kematian neonatal yang berhubungan dengan pre-eklampsia. Daftar ini bukanlah daftar
lengkap faktor-faktor untuk stratifikasi pre-eklamsia risiko sedang atau tinggi dan dapat disesuaikan atau
dilengkapi berdasarkan epidemiologi lokal pre-eklamsia.

• GDG mengakui bahwa jika tablet aspirin 75 mg tidak tersedia, maka dosis yang paling dekat
dengan 75 mg yang tersedia harus digunakan.

• Meskipun terdapat bukti yang menunjukkan bahwa dosis harian aspirin 75 mg atau lebih (hingga 150 mg) mungkin
lebih bermanfaat dibandingkan dengan dosis aspirin kurang dari 75 mg dalam hal pengurangan pre-eklamsia, GDG
prihatin tentang potensi peningkatan risiko perdarahan postpartum dan kemungkinan bahwa risiko tersebut dapat
ditingkatkan dengan dosis aspirin yang lebih tinggi. Oleh karena itu, GDG memilih 75 mg sebagai dosis optimal
dalam hal pertimbangan risiko-manfaat (detailnya dijelaskan dalam kerangka Bukti hingga Keputusan). Dalam
pengambilan keputusan ini, GDG mengakui kurangnya bukti mengenai perbandingan risiko perdarahan postpartum
pada wanita yang menerima aspirin 75 mg dibandingkan dengan mereka yang menerima aspirin 150 mg untuk
pencegahan preeklamsia dan mencatatnya sebagai prioritas penelitian.

• Mengingat potensi peningkatan kecil risiko perdarahan pascapersalinan di antara perempuan yang diobati dengan aspirin, penting

untuk memberikan konseling kepada perempuan yang memenuhi syarat untuk menerima aspirin untuk pencegahan pre-

eklampsia mengenai potensi risiko untuk mendorong pengambilan keputusan yang tepat oleh dokter. perempuan dan

keluarganya.

• Aspirin tidak boleh digunakan oleh wanita yang dikontraindikasikan.

• GDG menekankan bahwa rekomendasi ini berlaku untuk penggunaan aspirin pada wanita dengan
hipertensi gestasional sebagai tindakan pencegahan sekunder terhadap terjadinya pre-eklampsia.

• Rekomendasi ini menggantikan Rekomendasi No. 7 dalamRekomendasi WHO untuk pencegahan

dan pengobatan preeklamsia dan eklamsia (2011).
viiiRekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Meja 2.

Asam asetilsalisilat dosis rendah (aspirin, 75 mg per hari) untuk pencegahan preeklampsia dan komplikasi
terkait harus dimulai pada usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah pemeriksaan antenatal dimulai.
(Rekomendasi khusus konteks)

Perkataan

• Bukti dari tinjauan sistematis menunjukkan bahwa perempuan tampaknya mengalami penurunan risiko terjadinya
pre-eklamsia dan komplikasinya jika menggunakan obat antiplatelet, baik mereka memulai intervensi sebelum atau
setelah usia kehamilan 20 minggu. Namun, mengingat patofisiologi preeklamsia, GDG mendukung dimulainya
pengobatan pada awal kehamilan. GDG mencatat bahwa dalam sebagian besar uji coba yang memberikan bukti
manfaat aspirin pada awal kehamilan, pengobatan dimulai pada usia kehamilan 12 minggu dan oleh karena itu
mempertimbangkan waktu yang tepat untuk memulai pengobatan aspirin.

• Meskipun pelayanan antenatal idealnya dimulai pada usia kehamilan 12 minggu, dalam situasi di mana pelayanan antenatal dimulai setelah

usia kehamilan lebih dari 20 minggu, GDG menyarankan untuk memulai pengobatan pada saat pelayanan tersebut dimulai.

• Terlepas dari kapan pengobatan dimulai, konseling yang tepat mengenai risiko dan manfaat pengobatan pencegahan adalah hal yang

terpenting – baik untuk meningkatkan kepatuhan dan untuk memberi tahu wanita tersebut tentang tanda-tanda peringatan yang

harus dilaporkan (seperti pendarahan atau sakit perut).

• Hanya ada sedikit bukti mengenai waktu optimal untuk menghentikan pengobatan aspirin untuk pencegahan pre-
eklampsia. Selain itu, GDG menyadari bahwa, dalam beberapa situasi, penggunaan aspirin pada saat persalinan
dapat menghalangi penggunaan anestesi epidural atau tulang belakang pada saat persalinan. GDG menyarankan
agar aspirin dihentikan sejalan dengan praktik lokal mengenai penggunaan antikoagulan pada kehamilan. GDG
mencatat perlunya penelitian di bidang ini untuk memperjelas manfaat pencegahan pre-eklampsia dengan potensi
risiko perdarahan postpartum dan neuroaksial dengan penggunaan aspirin dosis rendah pada akhir kehamilan.

• Rekomendasi ini menggantikan Rekomendasi No. 8 diRekomendasi WHO untuk pencegahan dan
pengobatan preeklamsia dan eklampsia (2011).

1. Perkenalan
Latar belakang
Diperkirakan 295.000 perempuan dan remaja perempuan
meninggal akibat komplikasi terkait kehamilan dan
persalinan pada tahun 2017. Sekitar 99% dari kematian ini
terjadi di rangkaian sumber daya yang rendah.. (1)
Perdarahan, gangguan hipertensi dan sepsis bertanggung
jawab atas lebih dari separuh kematian ibu di seluruh dunia.
Oleh karena itu, peningkatan kualitas layanan kesehatan ibu
bagi perempuan merupakan langkah penting menuju
pencapaian target kesehatan yang disepakati dalam Tujuan
Pembangunan Berkelanjutan (SDGs) dan target serta
indikator Program Kerja Umum Ketigabelas Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO). , khususnya untuk mencapai
cakupan kesehatan universal.(2)Hukum hak asasi manusia
internasional mencakup komitmen mendasar negara untuk
memungkinkan perempuan dan remaja perempuan
bertahan hidup saat hamil dan melahirkan sebagai bagian
dari penikmatan hak dan kesehatan seksual dan reproduksi
serta menjalani kehidupan yang bermartabat.(3)Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) membayangkan sebuah dunia di
mana “setiap wanita hamil dan bayi baru lahir menerima
perawatan berkualitas selama masa kehamilan, persalinan,
dan pascakelahiran”.(4)Terdapat bukti bahwa terdapat
intervensi yang efektif dengan biaya yang wajar untuk
mencegah atau mengobati hampir semua komplikasi ibu
yang mengancam jiwa.(5)Hampir dua pertiga beban penyakit
ibu dan bayi baru lahir di dunia dapat dikurangi melalui
adaptasi optimal dan pemanfaatan temuan-temuan
penelitian yang ada.(6)Untuk memberikan layanan
berkualitas baik, penyedia layanan kesehatan di semua
tingkat layanan kesehatan ibu, khususnya di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah harus memiliki akses
terhadap obat-obatan dan produk kesehatan yang tepat dan
pelatihan mengenai prosedur medis yang relevan. Penyedia
layanan kesehatan, manajer kesehatan, pembuat kebijakan,
dan pemangku kepentingan lainnya juga memerlukan
rekomendasi terkini dan berdasarkan bukti untuk memandu
kebijakan dan praktik klinis guna mengoptimalkan kualitas
layanan dan memungkinkan peningkatan hasil layanan
kesehatan.
Pencegahan kesakitan dan kematian pada kehamilan dan
persalinan dapat mengurangi kesenjangan yang besar dalam
kesehatan ibu dan perinatal secara global. Gangguan
hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab signifikan
morbiditas yang parah, jangka panjang
1. Perkenalan 1
cacat jangka panjang dan kematian pada ibu dan
bayinya. Di seluruh dunia, penyakit ini menyumbang
sekitar 14% dari seluruh kematian ibu.(7) Di antara
kelainan hipertensi yang mempersulit kehamilan,
preeklampsia dan eklamsia merupakan penyebab
utama mortalitas dan morbiditas ibu dan perinatal.
Mayoritas kematian akibat pre-eklamsia dan eklamsia
dapat dihindari melalui penyediaan perawatan yang
tepat waktu dan efektif bagi wanita yang mengalami
komplikasi ini.
Alasan dan tujuan
GSG Eksekutif memprioritaskan pembaruan rekomendasi
WHO yang ada mengenai penggunaan aspirin untuk
mencegah pre-eklamsia.(8)WHO telah menetapkan
proses baru untuk memprioritaskan dan memperbarui
rekomendasi kesehatan ibu dan perinatal, yang dilakukan
oleh sekelompok ahli independen internasional
– Kelompok Pengarah Pedoman Eksekutif (GSG) – mengawasi
pembuatan prioritas sistematis terhadap rekomendasi
kesehatan ibu dan perinatal (MPH) yang paling memerlukan
pembaruan.(8)Rekomendasi diprioritaskan untuk diperbarui
berdasarkan perubahan atau ketidakpastian baru yang
penting dalam bukti yang mendasarinya berdasarkan
manfaat, kerugian, nilai yang diberikan pada hasil,
penerimaan, kelayakan, kesetaraan, penggunaan sumber
daya, efektivitas biaya atau faktor-faktor yang mempengaruhi
implementasi.
Rekomendasi yang diperbarui ini dikembangkan
sesuai dengan standar dan prosedur dalamBuku
pegangan WHO untuk pengembangan pedoman,
termasuk sintesis bukti penelitian yang tersedia,
penggunaan Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi
Penilaian Rekomendasi (GRADE)1dan Keyakinan
GRADE pada Bukti dari Tinjauan Penelitian Kualitatif
(GRADE-CerQUAL)2metodologi, dan perumusan
rekomendasi oleh Kelompok Pengembangan
Pedoman (GDG) yang terdiri dari para ahli dan
pemangku kepentingan internasional.(9, 10,11)
Rekomendasi dalam dokumen ini menggantikan
rekomendasi WHO sebelumnya mengenai
penggunaan antiplatelet untuk pencegahan pre-
eklamsia seperti yang dipublikasikan.
1Informasi lebih lanjut tersedia di:
http://www.gradeworkinggroup.org/.
2Informasi lebih lanjut tersedia di:https://www.cerqual.org/.
2 Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

dalam pedoman tahun 2011,Rekomendasi WHO untuk Orang-orang yang terkena

pencegahan dan pengobatan preeklamsia dan dampak rekomendasi tersebut
eklampsia.(12)Tujuan utama dari rekomendasi ini
Populasi yang terkena dampak rekomendasi ini
adalah untuk meningkatkan kualitas layanan dan hasil
mencakup semua wanita hamil.
bagi wanita yang melahirkan terkait dengan

2. Metode
pencegahan dan penatalaksanaan pre-eklamsia.

Target audiens Rekomendasi dikembangkan dengan menggunakan

Audiens utama mencakup para profesional kesehatan prosedur operasi standar sesuai dengan proses yang
yang bertanggung jawab untuk mengembangkan dijelaskan dalamBuku pegangan WHO untuk
pedoman dan protokol layanan kesehatan nasional pengembangan pedoman.(13)Singkatnya, prosesnya
dan lokal dan mereka yang terlibat dalam penyediaan meliputi:
layanan bagi perempuan selama persalinan, termasuk
(i) identifikasi pertanyaan prioritas dan hasil-hasil
bidan, perawat, dokter umum, dan dokter kandungan.
penting;
Audiens utama juga mencakup manajer program
kesehatan ibu dan anak, (ii) pengambilan barang bukti;
dan staf terkait di kementerian kesehatan dan lembaga
(iii) penilaian dan sintesis bukti;
pendidikan dan pelatihan, di semua situasi.
(iv) perumusan rekomendasi; Dan
Rekomendasi-rekomendasi ini juga akan menarik
(v) perencanaan sosialisasi, implementasi,
bagi perempuan hamil, serta anggota masyarakat
evaluasi dampak dan pemutakhiran
profesional yang terlibat dalam perawatan
rekomendasi.
perempuan hamil, staf organisasi non-pemerintah
yang peduli dengan promosi pelayanan ibu yang
Pada tahun 2019, pembaruan rekomendasi mengenai
berpusat pada masyarakat, dan pelaksana program
penggunaan agen antiplatelet untuk pencegahan pre-
kesehatan ibu dan perinatal.
eklamsia diidentifikasi oleh GSG Eksekutif sebagai prioritas

utama sebagai tanggapan terhadap bukti baru mengenai hal

Ruang lingkup rekomendasi
ini. Enam kelompok utama yang terdiri dari pakar dan
Rekomendasi-rekomendasi ini disusun pemangku kepentingan dilibatkan dalam proses ini, dengan
menggunakan format Populasi (P), Intervensi (I), peran spesifik mereka dijelaskan di bawah ini.
Perbandingan (C), Hasil (O) (PICO). Pertanyaan
untuk rekomendasi ini adalah:

• Bagi wanita yang berisiko mengalami pre-eklamsia (P),

apakah penggunaan obat antiplatelet (I),
dibandingkan dengan penggunaan plasebo atau
tanpa obat antiplatelet (C), meningkatkan outcome
ibu dan perinatal (O)?
• Untuk wanita dengan hipertensi gestasional
(P), apakah penggunaan obat antiplatelet (I),
dibandingkan dengan penggunaan plasebo atau
tanpa obat antiplatelet (C), meningkatkan
outcome ibu dan perinatal (O)?
Kontributor pedoman
Kelompok Pengarah Pedoman Eksekutif (GSG)
GSG Eksekutif adalah panel independen yang terdiri
dari 14 pakar eksternal dan pemangku kepentingan
terkait dari enam kawasan WHO: Kawasan Afrika,
Kawasan Amerika, Kawasan Mediterania Timur,
Kawasan Eropa, Kawasan Asia Tenggara, dan
Kawasan Pasifik Barat. Eksekutif
GSG memberi nasihat kepada WHO mengenai prioritas
pertanyaan PICO baru dan yang sudah ada dalam
kesehatan ibu dan perinatal untuk pengembangan atau
pembaruan rekomendasi.(8)
 2. Metode 3

Kelompok Pengarah WHO kelompok yang beragam dengan keahlian dalam

penelitian, metode pengembangan pedoman,
Kelompok Pengarah WHO, yang terdiri dari
gender, kesetaraan dan hak, praktik klinis, kebijakan
anggota staf WHO dari Departemen Penelitian
dan program, dan termasuk perwakilan konsumen
dan Kesehatan Seksual dan Reproduksi serta
yang berkaitan dengan pencegahan dan
Departemen Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir,
pengobatan infeksi peripartum.
Anak dan Remaja, serta Penuaan, mengatur
proses pemutakhiran rekomendasi tersebut.
Anggota GDG juga dipilih dengan cara yang menjamin
Kelompok Pengarah WHO menyusun pertanyaan-
keterwakilan geografis dan keseimbangan gender serta
pertanyaan rekomendasi utama dalam format
tidak ada konflik kepentingan yang signifikan. GDG
PICO, melibatkan tim peninjau sistematis dan ahli
menilai bukti-bukti yang digunakan untuk
metodologi pedoman (yaitu, Kelompok Sintesis
menginformasikan rekomendasi-rekomendasi tersebut,
Bukti (ESG)), serta anggota GDG dan Kelompok
memberikan nasihat mengenai penafsiran bukti-bukti
Peninjau Eksternal (ERG). (Lihat di bawah). Selain
tersebut, merumuskan rekomendasi akhir berdasarkan
itu, Kelompok Pengarah WHO mengawasi
rancangan yang disiapkan oleh Kelompok Pengarah WHO
pengambilan dan sintesis bukti, mengatur
dan meninjau serta mencapai konsensus bulat mengenai
pertemuan GDG, menyusun dan menyelesaikan
rekomendasi-rekomendasi dalam dokumen akhir.
dokumen pedoman, dan juga akan mengelola
Anggota GDG tercantum dalam Lampiran 1.
sosialisasi pedoman, implementasi dan penilaian
dampak. Anggota Kelompok Pengarah WHO
tercantum dalam Lampiran 1.
Grup Sintesis Bukti (ESG)

WHO membentuk ESG yang terdiri dari para ahli

Kelompok Pengembangan Pedoman (GDG) metodologi pedoman dan tim peninjau sistematis untuk
melakukan atau memperbarui tinjauan sistematis,
Kelompok Pengarah WHO mengidentifikasi kelompok
menilai bukti dan mengembangkan kerangka kerja Bukti
yang terdiri dari sekitar 50 ahli dan pemangku
hingga Keputusan (EtD). Tinjauan sistematis mengenai
kepentingan dari enam wilayah WHO untuk
dampak intervensi telah diperbarui, didukung oleh
membentuk Kelompok Pengembangan Pedoman
Cochrane Kehamilan dan Persalinan Group. Kelompok
Kesehatan Ibu dan Perinatal WHO (MPH-GDG).
Pengarah WHO meninjau dan memberikan masukan
Kelompok ini terdiri dari beragam kelompok ahli yang
terhadap protokol yang diperbarui dan bekerja sama
terampil dalam penilaian kritis terhadap bukti
dengan Kelompok Kehamilan dan Persalinan Cochrane
penelitian, penerapan rekomendasi berdasarkan
serta ahli metodologi pedoman untuk menilai bukti
bukti, metode pengembangan pedoman, dan praktik
menggunakan metodologi GRADE. Perwakilan dari
klinis, kebijakan dan program yang berkaitan dengan
Kelompok Kehamilan dan Persalinan Cochrane dan ahli
kesehatan ibu dan perinatal, serta konsumen.
metodologi pedoman menghadiri pertemuan GDG untuk
perwakilan. Para anggota MPH-GDG diidentifikasi
memberikan gambaran umum tentang bukti yang
sedemikian rupa sehingga menjamin keterwakilan
tersedia dan tabel GRADE serta untuk menanggapi
geografis dan keseimbangan gender, dan tidak ada
pertanyaan teknis dari GDG.
konflik kepentingan yang dirasakan atau nyata.
Keahlian para anggota mencakup bidang tematik
dalam kesehatan ibu dan perinatal. Bukti mengenai nilai, penerimaan dan kelayakan
diperoleh dari tinjauan metode campuran mengenai
pandangan dan pengalaman perempuan dan
Dari kumpulan MPH-GDG, 16 pakar eksternal dan
penyedia layanan kesehatan dalam kehamilan dan
pemangku kepentingan terkait diundang untuk
persalinan.(14) Bukti efektivitas biaya diperoleh dari
berpartisipasi sebagai anggota GDG untuk
tinjauan literatur.(19-24)Bukti mengenai ekuitas
memperbarui rekomendasi ini. Yang terpilih adalah
diperoleh dari tinjauan sistematis
4 Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia
studi kualitatif yang mengevaluasi “apa yang diinginkan
wanita” dari layanan antenatal.(15)Tinjauan sistematis
kualitatif mengenai apa yang diinginkan perempuan dari
pelayanan antenatal menunjukkan bahwa perempuan hamil
yang sehat dari rangkaian sumber daya tinggi, menengah
dan rendah menghargai pengalaman kehamilan yang
positif, yang komponennya mencakup penyediaan praktik
klinis yang efektif (intervensi, tes dan pengobatan),
informasi yang relevan dan tepat waktu serta dukungan
psikososial dan emosional oleh praktisi layanan kesehatan
yang berpengetahuan, suportif dan penuh hormat, untuk
mengoptimalkan kesehatan ibu dan bayi baru lahir (
keyakinan yang tinggi terhadap bukti).(6)Tidak ada
penelitian yang teridentifikasi mengenai nilai dan preferensi
wanita hamil sehubungan dengan penggunaan agen
antiplatelet secara khusus.
Mitra dan pengamat eksternal
Perwakilan dari Badan Pembangunan
Internasional Amerika Serikat (USAID), Konfederasi
Bidan Internasional (ICM), Federasi Internasional
Ginekologi dan Obstetri (FIGO) dan Yayasan Bill
dan Melinda Gates berpartisipasi dalam
pertemuan GDG sebagai pengamat. Organisasi-
organisasi ini, berdasarkan sejarah kolaborasi
mereka dengan WHO dalam sosialisasi dan
penerapan pedoman kesehatan ibu dan perinatal,
diidentifikasi sebagai pelaksana potensial dari
rekomendasi tersebut. Daftar pengamat yang
berpartisipasi dalam pertemuan GDG tercantum
dalam Lampiran 1.
Grup Peninjau Eksternal (ERG)
ERG melibatkan lima ahli teknis dengan minat dan keahlian
dalam pencegahan dan pengobatan pre-eklampsia.
Kelompok ini secara geografis beragam dan seimbang
gender serta para anggotanya melaporkan tidak ada konflik
kepentingan yang signifikan. Para ahli meninjau dokumen
akhir untuk mengidentifikasi kesalahan faktual dan
memberikan komentar mengenai kejelasan bahasa,
permasalahan kontekstual dan implikasinya terhadap
implementasi. Mereka memastikan bahwa proses
pengambilan keputusan telah mempertimbangkan dan
memasukkan nilai-nilai kontekstual dan preferensi orang-
orang yang terkena dampak bencana
rekomendasi, profesional layanan kesehatan, dan
pembuat kebijakan. Kelompok ini tidak berhak
mengubah rekomendasi yang dirumuskan oleh
GDG. Anggota ERG tercantum dalam Lampiran 1.
Identifikasi pertanyaan prioritas
dan hasil
Hasil prioritas tersebut selaras dengan hasil tahun 2011
Rekomendasi WHO untuk pencegahan dan pengobatan
preeklamsia dan eklampsia. (12)Hasil-hasil ini awalnya
diidentifikasi melalui penelusuran database ilmiah
untuk mendapatkan tinjauan sistematis yang relevan
dan dipublikasikan serta penetapan prioritas hasil oleh
GDG sebagai pedoman. Sebagai pengakuan atas
pentingnya pengalaman perempuan dalam perawatan,
dua hasil tambahan – kesejahteraan ibu dan kepuasan
ibu – dimasukkan dalam pembaruan ini untuk
memastikan bahwa sintesis bukti dan pengambilan
keputusan rekomendasi oleh GDG didorong oleh hasil-
hasil yang penting bagi perempuan. dan untuk
memastikan bahwa rangkaian rekomendasi akhir akan
berpusat pada perempuan.
Seluruh hasil dimasukkan dalam cakupan
dokumen ini untuk pencarian bukti, pengambilan,
sintesis, penilaian dan perumusan rekomendasi.
Daftar hasil prioritas disajikan pada Lampiran 2.
Identifikasi dan pengambilan bukti
Bukti yang mendukung pembaruan ini diperoleh dari
beberapa sumber yang diperoleh dari ESG yang
bekerja sama dengan Kelompok Pengarah WHO.
Bukti rekomendasi penggunaan asam
asetilsalisilat dosis rendah (aspirin, 75 mg per
hari) untuk pencegahan pre-eklamsia pada
wanita dengan risiko sedang atau tinggi
terkena kondisi tersebut
Tinjauan sistematis yang ada mengenai agen
antiplatelet untuk mencegah pre-eklamsia dan
komplikasinya telah diperbarui.(16)Tujuan dari
tinjauan ini adalah untuk menilai efektivitas dan
keamanan agen antiplatelet seperti aspirin

bila diberikan kepada wanita yang berisiko terkena
kondisi tersebut. Secara total, tinjauan tersebut
mencakup 77 percobaan dan menilai hasil dari 40.249
wanita dan bayinya.
Tinjauan sistematis ini merupakan sumber utama
bukti efektivitas rekomendasi ini. Uji coba
terkontrol secara acak yang relevan dengan
pertanyaan kunci disaring oleh penulis tinjauan
dan data tentang hasil serta perbandingannya
dimasukkan ke dalam perangkat lunak Review
Manager 5 (RevMan). File RevMan diambil dari
Grup Kehamilan dan Persalinan Cochrane dan
disesuaikan untuk mencerminkan perbandingan
dan hasil utama (yang tidak relevan dengan
rekomendasi dikeluarkan). File RevMan kemudian
diekspor ke perangkat lunak profiler GRADE
(GRADEpro) dan kriteria GRADE digunakan untuk
menilai secara kritis bukti ilmiah yang diambil.(17)
Terakhir, profil bukti (dalam bentuk tabel ringkasan
temuan GRADE) disiapkan untuk perbandingan
kepentingan, termasuk penilaian dan penilaian
setiap hasil dan hasil.
perkiraan risiko.
Bukti mengenai nilai, penggunaan sumber daya dan
efektivitas biaya, kesetaraan, penerimaan dan kelayakan
Tinjauan sistematis dengan metode campuran merupakan
sumber utama bukti mengenai nilai, penerimaan, dan
kelayakan yang terkait dengan kerangka kerja EtD.(15)
Tinjauan ini mencakup pandangan dan pengalaman
perempuan dan penyedia layanan kesehatan mengenai
komplikasi selama persalinan. Selain itu, tinjauan sistematis
terhadap studi kualitatif yang mengevaluasi “apa yang
diinginkan perempuan” dari layanan antenatal digunakan
untuk memberikan informasi lebih lanjut mengenai domain
nilai dan keadilan.(15)Sumber utama bukti sumber daya
dan efektivitas biaya adalah makalah individual yang
membandingkan skema penggunaan aspirin yang berbeda
untuk pencegahan preeklamsia.
2. Metode 5
Penilaian kepastian dan penilaian
bukti
Penilaian kepastian terhadap kumpulan bukti mengenai
dampak setiap hasil dilakukan dengan menggunakan
pendekatan GRADE.(9, 10)Dengan menggunakan pendekatan
ini, kepastian bukti untuk setiap hasil dinilai “tinggi”, “sedang”,
“rendah” atau “sangat rendah” berdasarkan serangkaian
kriteria yang ditetapkan. Penilaian akhir atas kepastian bukti
bergantung pada faktor-faktor yang dijelaskan secara singkat
di bawah ini.
Keterbatasan desain penelitian:Risiko bias pertama-tama
diperiksa pada tingkat masing-masing penelitian dan kemudian
pada seluruh penelitian yang berkontribusi terhadap hasilnya.
Untuk uji coba secara acak, tingkat kepastian mula-mula diberi
peringkat “tinggi” dan kemudian diturunkan satu tingkat
(“sedang”) atau dua tingkat (“rendah”), bergantung pada kriteria
minimum yang dipenuhi oleh sebagian besar penelitian yang
berkontribusi terhadap hasil.
Inkonsistensi hasil:Kesamaan hasil untuk hasil
tertentu dinilai dengan mengeksplorasi besarnya
perbedaan dalam arah dan besarnya efek yang
diamati dalam berbagai penelitian. Kepastian
bukti tidak diturunkan peringkatnya ketika arah
temuannya serupa dan batas kepercayaannya
tumpang tindih, sedangkan kepastiannya
diturunkan ketika hasilnya berbeda arah dan
batas kepercayaannya menunjukkan sedikit atau
tidak ada tumpang tindih.
Ketidaklangsungan:Kepastian bukti diturunkan
ketika terdapat kekhawatiran yang serius atau
sangat serius mengenai keterusterangan bukti,
yaitu apakah terdapat perbedaan penting antara
penelitian yang dilaporkan dan konteks
penyusunan rekomendasi. Perbedaan tersebut
misalnya terkait dengan populasi, intervensi,
perbandingan atau hasil yang diinginkan.
Ketidaktepatan:Hal ini menilai tingkat ketidakpastian
seputar perkiraan dampak. Karena hal ini sering kali
merupakan fungsi dari ukuran sampel dan jumlah
peristiwa, penelitian dengan partisipan atau peristiwa yang
relatif sedikit, sehingga interval kepercayaan yang lebar di
sekitar perkiraan efek, diturunkan peringkatnya karena
ketidaktepatan.
6 Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia
Bias publikasi:Peringkat kepastian juga dapat
dipengaruhi oleh persepsi atau bukti statistik mengenai
bias yang meremehkan atau melebih-lebihkan dampak
suatu intervensi sebagai akibat dari publikasi selektif
berdasarkan hasil penelitian. Menurunkan bukti
sebanyak satu tingkat dipertimbangkan jika terdapat
kecurigaan kuat adanya bias publikasi.
Kepastian buktipenilaian didefinisikan menurut
pendekatan GRADE:
• Kepastian tinggi:Kami sangat yakin
bahwa dampak sebenarnya mendekati
perkiraan dampaknya.
• Kepastian sedang:Kami cukup yakin dengan
perkiraan dampaknya. Dampak sebenarnya
mungkin mendekati perkiraan dampak, namun
ada kemungkinan bahwa dampaknya jauh
berbeda.
• Kepastian rendah:Keyakinan kami terhadap
estimasi dampaknya terbatas. Dampak
sebenarnya mungkin jauh berbeda dari
perkiraan dampaknya.
• Kepastian yang sangat rendah:Kami kurang
percaya pada perkiraan dampaknya. Dampak
sebenarnya mungkin jauh berbeda dari
perkiraan dampaknya.
Temuan tinjauan kualitatif dinilai kualitasnya dengan
menggunakan alat GRADE-CERQual.(18)Alat GRADE-
CERQual, yang menggunakan pendekatan konseptual
serupa dengan alat GRADE lainnya, memberikan metode
transparan untuk menilai dan menetapkan tingkat
kepercayaan yang dapat diberikan pada bukti dari
tinjauan penelitian kualitatif. Tim peninjau sistematik
menggunakan alat GRADE-CERQual untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (tinggi, sedang, rendah, dan sangat
rendah) pada setiap temuan tinjauan berdasarkan empat
komponen: keterbatasan metodologis masing-masing
penelitian; kecukupan data; koherensi; dan relevansinya
dengan pertanyaan tinjauan dari masing-masing studi
yang berkontribusi terhadap temuan tinjauan. Temuan
dari studi efektivitas biaya individual dilaporkan secara
naratif untuk setiap perbandingan kepentingan.(19-24)
Perumusan rekomendasi
Kelompok Pengarah WHO mengawasi dan menyelesaikan
penyusunan tabel ringkasan temuan dan ringkasan bukti
naratif bekerja sama dengan ESG menggunakan kerangka
GRADE EtD. Kerangka kerja EtD mencakup pertimbangan
eksplisit dan sistematis atas bukti intervensi yang
diprioritaskan dalam domain tertentu: dampak, nilai, sumber
daya, kesetaraan, akseptabilitas, dan kelayakan. Untuk
pertanyaan-pertanyaan prioritas, penilaian dibuat
berdasarkan dampak intervensi pada setiap domain untuk
memberikan informasi dan memandu proses pengambilan
keputusan. Dengan menggunakan templat kerangka kerja
EtD, Kelompok Pengarah WHO dan ESG membuat dokumen
ringkasan untuk setiap pertanyaan prioritas yang mencakup
bukti di setiap domain:
• Efek:Bukti mengenai hasil prioritas dirangkum dalam
domain ini untuk menjawab pertanyaan: “Apa
dampak yang diinginkan dan tidak diinginkan dari
intervensi ini?” dan “Apa kepastian dari bukti
mengenai dampaknya?” Jika manfaatnya jelas lebih
besar daripada dampak buruknya bagi hasil yang
sangat dihargai oleh perempuan, atau sebaliknya,
maka akan ada kemungkinan lebih besar adanya
penilaian yang jelas untuk mendukung atau menolak
intervensi tersebut. Ketidakpastian mengenai
manfaat atau kerugian bersih, atau manfaat bersih
yang kecil, biasanya menghasilkan penilaian yang
tidak berpihak pada intervensi atau pembanding.
Semakin tinggi kepastian bukti manfaat di seluruh
hasil, semakin tinggi kemungkinan keputusan yang
mendukung intervensi tersebut. Dengan tidak
adanya bukti manfaat, bukti adanya potensi kerugian
menyebabkan rekomendasi untuk menolak
intervensi tersebut. Apabila intervensi tersebut
menunjukkan bukti adanya potensi kerugian dan
juga ditemukan adanya bukti manfaat yang penting,
tergantung pada tingkat kepastian dan kemungkinan
dampak dari kerugian tersebut, maka bukti potensi
kerugian tersebut kemungkinan besar akan
menghasilkan rekomendasi yang konteksnya spesifik,
dengan konteks yang dinyatakan secara eksplisit
dalam rekomendasi.
• Nilai:Domain ini berkaitan dengan kepentingan
relatif yang diberikan pada hasil yang terkait
dengan intervensi yang dilakukan

terkena dampaknya, bagaimana pentingnya hal
tersebut bervariasi dalam dan antar situasi, dan
apakah kepentingan ini dikelilingi oleh
ketidakpastian. Pertanyaan yang diajukan adalah:
“Apakah ada ketidakpastian atau variabilitas penting
mengenai seberapa besar perempuan menghargai
hasil utama yang terkait dengan intervensi?” Ketika
intervensi menghasilkan manfaat atau hasil yang
secara konsisten dihargai oleh sebagian besar
perempuan (apa pun kondisinya), hal ini
kemungkinan besar akan menghasilkan penilaian
yang mendukung intervensi tersebut. Domain ini,
bersama dengan domain “efek” (lihat di atas),
menginformasikan penilaian “keseimbangan efek”.
• Sumber daya:Untuk domain ini, pertanyaan yang
diajukan adalah: “Apa saja sumber dayanya
terkait dengan intervensi tersebut?” dan
“Apakah intervensi ini hemat biaya?” Sumber
daya yang diperlukan untuk menerapkan
penggunaan obat antiplatelet (khususnya
aspirin) terutama mencakup biaya pelatihan
tenaga kesehatan terampil serta
pemantauan dan evaluasi. A
Penilaian yang mendukung atau menentang
intervensi kemungkinan besar terjadi ketika
implikasi sumber daya jelas-jelas
menguntungkan atau merugikan.
• Penerimaan:Untuk bidang ini, pertanyaannya adalah:
“Apakah intervensi ini dapat diterima oleh perempuan
dan penyedia layanan kesehatan?”. Semakin rendah
akseptabilitasnya, semakin rendah kemungkinan
adanya penilaian yang mendukung intervensi
tersebut.
• Kelayakan:Kelayakan penerapan intervensi ini
bergantung pada beberapa faktor
seperti sumber daya, infrastruktur dan persyaratan
pelatihan, serta persepsi penyedia layanan
kesehatan yang bertanggung jawab untuk
menyelenggarakannya. Pertanyaan yang diajukan
adalah: “Apakah mungkin bagi pemangku
kepentingan terkait untuk melaksanakan intervensi
ini?” Ketika hambatan-hambatan besar
teridentifikasi, kecil kemungkinannya akan ada
keputusan yang mendukung intervensi tersebut.
2. Metode 7
• Ekuitas:Domain ini mencakup bukti atau pertimbangan
mengenai apakah intervensi tersebut akan mengurangi
kesenjangan kesehatan atau tidak. Oleh karena itu,
domain ini menjawab pertanyaan: “Apa dampak yang
diantisipasi dari intervensi terhadap keadilan?”.
Intervensi ini kemungkinan besar akan
direkomendasikan jika dampaknya terbukti (atau dapat
diantisipasi) mengurangi (atau dapat mengurangi)
kesenjangan kesehatan di antara berbagai kelompok
perempuan dan keluarga mereka.
Untuk masing-masing domain di atas, bukti tambahan
mengenai potensi kerugian atau konsekuensi yang
tidak diinginkan dijelaskan dalam subbagian
“Pertimbangan tambahan” di EtD. Pertimbangan
tersebut diperoleh dari penelitian yang mungkin tidak
secara langsung menjawab pertanyaan prioritas
namun memberikan informasi terkait tanpa adanya
bukti langsung. Ini diambil dari studi tunggal, tinjauan
sistematis atau sumber relevan lainnya.
Kelompok Pengarah WHO memberikan kerangka
kerja EtD (termasuk ringkasan bukti, ringkasan
tabel temuan, dan dokumen lain yang terkait
dengan rekomendasi) kepada anggota GDG dua
minggu sebelum pertemuan GDG. Para anggota
GDG diminta untuk meninjau dan memberikan
komentar secara elektronik terhadap dokumen
sebelum pertemuan GDG virtual. Dalam
pertemuan GDG (23-24 November 2020), yang
dilakukan di bawah kepemimpinan ketua GDG,
para anggota GDG secara kolektif meninjau
kerangka EtD, dan setiap komentar yang diterima
melalui umpan balik awal, dan merumuskan
rekomendasi. Tujuan pertemuan ini adalah untuk
mencapai konsensus mengenai rekomendasi dan
konteks spesifiknya, berdasarkan pertimbangan
eksplisit atas serangkaian bukti yang disajikan
dalam kerangka EtD dan penilaian para anggota
GDG. GDG diminta untuk memilih salah satu
kategori berikut untuk rekomendasinya:
• Direkomendasikan:Kategori ini
menunjukkan bahwa intervensi harus
dilaksanakan.
8 Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia
• Tidak direkomendasikan:Kategori ini
menunjukkan bahwa intervensi tidak boleh
dilaksanakan.
• Direkomendasikan hanya dalam konteks
tertentu (“rekomendasi spesifik konteks”):
Kategori ini menunjukkan bahwa intervensi hanya
dapat diterapkan pada kondisi, lingkungan, atau
populasi yang ditentukan dalam rekomendasi dan
sebaiknya hanya diterapkan dalam konteks
tersebut.
• Direkomendasikan hanya dalam konteks
penelitian yang mendalam (“rekomendasi
konteks penelitian”):Kategori ini
menunjukkan adanya ketidakpastian penting
mengenai intervensi tersebut. Dengan kategori
rekomendasi ini, implementasi masih dapat
dilakukan dalam skala besar, asalkan dilakukan
dalam bentuk penelitian yang menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab
dan ketidakpastian terkait efektivitas intervensi
atau pilihan, serta penerimaan dan
kelayakannya.
Manajemen deklarasi
kepentingan
WHO memiliki proses yang kuat untuk melindungi
integritas pekerjaan normatifnya, serta melindungi
integritas masing-masing pakar yang bekerja sama
dengannya. WHO mewajibkan para ahli yang berperan
sebagai penasihat untuk mengungkapkan keadaan apa
pun yang dapat menimbulkan konflik kepentingan,
baik nyata maupun nyata. Pengungkapan dan
pengelolaan yang tepat atas konflik kepentingan
finansial dan non-finansial yang relevan antara
anggota GDG dan pakar serta kontributor eksternal
lainnya merupakan bagian penting dari
pengembangan pedoman di WHO. Menurut peraturan
WHO, semua pakar harus menyatakan kepentingannya
sebelum berpartisipasi dalam proses pengembangan
pedoman WHO dan pertemuan sesuai pedoman
deklarasi kepentingan (DOI) untuk pakar WHO.(25)Oleh
karena itu, semua anggota GDG diharuskan
melengkapi formulir standar WHO DOI sebelum
terlibat
proses pengembangan pedoman dan sebelum
berpartisipasi dalam proses terkait pedoman. Kelompok
Pengarah WHO meninjau seluruh deklarasi sebelum
menyelesaikan undangan para ahli untuk berpartisipasi.
Jika ada konflik kepentingan yang dinyatakan, Kelompok
Pengarah WHO menentukan apakah konflik tersebut
cukup serius sehingga mempengaruhi penilaian obyektif
seorang ahli dalam proses pengembangan pedoman dan
rekomendasi. Untuk memastikan konsistensi, Kelompok
Pengarah WHO menerapkan kriteria untuk menilai
tingkat keparahan konflik kepentingan sebagaimana
diuraikan dalamBuku pegangan WHO untuk
pengembangan pedoman kepada semua pakar yang
berpartisipasi. Seluruh temuan dari pernyataan DOI yang
diterima dikelola sesuai dengan prosedur WHO untuk
memastikan pekerjaan WHO dan kontribusi para ahlinya,
secara aktual dan nyata, obyektif dan independen.
Apabila konflik kepentingan tidak dianggap cukup
signifikan untuk menimbulkan risiko terhadap proses
pengembangan pedoman atau mengurangi
kredibilitasnya, para ahli hanya diminta untuk secara
terbuka menyatakan konflik kepentingan tersebut pada
awal pertemuan GDG dan tidak ada tindakan lebih lanjut
yang diambil. . Lampiran 3 menunjukkan ringkasan
pernyataan DOI dan bagaimana konflik kepentingan
yang dinyatakan oleh para ahli yang diundang dikelola
oleh Kelompok Pengarah WHO.
Pengambilan keputusan selama
pertemuan GDG
Dalam pertemuan tersebut, GDG meninjau dan
membahas ringkasan bukti dan meminta klarifikasi.
Selain mengevaluasi keseimbangan antara dampak
intervensi yang diinginkan dan tidak diinginkan serta
kepastian bukti secara keseluruhan, GDG menerapkan
kriteria tambahan berdasarkan kerangka GRADE EtD
untuk menentukan arah dan kekuatan rekomendasi.
Kriteria ini mencakup nilai-nilai pemangku
kepentingan, implikasi sumber daya, penerimaan,
kelayakan dan kesetaraan. Pertimbangan tersebut
didukung oleh bukti dari penelusuran literatur jika
tersedia, atau berdasarkan pengalaman dan opini
anggota GDG.
Tabel EtD digunakan untuk menggambarkan dan mensintesis
pertimbangan-pertimbangan ini.

Keputusan diambil berdasarkan musyawarah mufakat,
yaitu kesepakatan tiga perempat atau lebih peserta.
Tidak ada anggota GDG yang menyatakan penolakan
terhadap rekomendasi tersebut.
Persiapan dokumen
Sebelum pertemuan daring, Kelompok Pengarah WHO
menyiapkan versi draf profil bukti GRADE, ringkasan
bukti, dan dokumen lain yang relevan dengan
pembahasan GDG. Draf dokumen tersebut telah
tersedia bagi para peserta pertemuan dua minggu
sebelum pertemuan untuk mendapatkan komentar
mereka. Dalam pertemuan tersebut, dokumen-
dokumen tersebut diubah sesuai dengan
pertimbangan dan sambutan para peserta. Setelah
pertemuan tersebut, anggota Kelompok Pengarah
WHO menyusun dokumen pedoman lengkap yang
secara akurat mencerminkan pertimbangan dan
keputusan para peserta. Draf dokumen dikirim secara
elektronik ke GDG dan ERG untuk peninjauan akhir
dan persetujuan.
Tinjauan sejawat
Setelah peninjauan dan persetujuan oleh anggota GDG,
dokumen akhir dikirim ke lima ahli independen eksternal
(yang terdiri dari ERG) yang tidak terlibat dalam GDG
untuk dilakukan tinjauan sejawat. Kelompok Pengarah
WHO mengevaluasi masukan dari para peer reviewer
untuk dimasukkan dalam dokumen ini. Setelah
pertemuan dan tinjauan sejawat eksternal, modifikasi
yang dilakukan oleh Kelompok Pengarah WHO terhadap
dokumen tersebut hanya berupa koreksi kesalahan
faktual dan perbaikan bahasa untuk mengatasi
ketidakjelasan.
3. Rekomendasi dan
bukti pendukung
Pre-eklamsia dapat meningkatkan risiko dampak
buruk pada ibu (solusio plasenta, gagal ginjal,
gagal hati, kecelakaan serebrovaskular, sindrom
HELLP, masuk ke unit perawatan intensif [ICU]) dan
pada bayi (kematian janin atau neonatal, masuk
rumah sakit) kepada bayi baru lahir
3. Rekomendasi dan bukti pendukung 9
unit perawatan intensif [NICU]), serta meningkatkan
penggunaan intervensi tambahan dan rawat inap di rumah
sakit. Di antara wanita dengan faktor risiko pre-eklamsia yang
berpartisipasi dalam uji coba agen antiplatelet apa pun versus
plasebo atau tanpa pengobatan, bagi mereka yang berada
dalam kelompok yang tidak diobati (plasebo atau tanpa
pengobatan):
• 9,4% wanita mengalami
preeklamsia; Dan
• 3,4% wanita mengalami kematian janin, kematian
neonatal, atau kematian sebelum keluar dari
rumah sakit.
Bagian berikut menguraikan rekomendasi dan
ringkasan narasi bukti yang sesuai untuk pertanyaan
yang diprioritaskan. Tabel EtD, merangkum
keseimbangan antara dampak yang diinginkan dan
tidak diinginkan serta kepastian keseluruhan dari
bukti pendukung, nilai dan preferensi pemangku
kepentingan, kebutuhan sumber daya, efektivitas
biaya, penerimaan, kelayakan dan kesetaraan yang
dipertimbangkan oleh GDG dalam menentukan
kekuatan dan arah. Rekomendasi tersebut disajikan
dalam kerangka EtD (Lampiran 4).
Mempertimbangkan risiko-risiko ini, GDG menganggap kecil
kemungkinannya terdapat variabilitas penting dalam cara
perempuan menilai hasil ini. GDG juga mempertimbangkan bahwa
kemungkinan besar dampak buruk dari pre-eklamsia pada
kehamilan akan lebih buruk terjadi pada perempuan yang hidup
dalam kondisi kurang beruntung – yaitu kelompok termiskin,
berpendidikan rendah, mereka yang tinggal di daerah pedesaan dan
mereka yang memiliki akses buruk terhadap layanan antenatal yang
berkualitas.(13)
Ketersediaan intervensi layanan kesehatan memungkinkan
terpenuhinya hak asasi seseorang dalam bidang kesehatan
ketika hal tersebut terbukti dapat menurunkan prevalensi
suatu penyakit atau kematian. Dalam hal ini, aspirin mungkin
merupakan obat yang murah dan mudah didapat, namun
mampu mencegah pre-eklampsia (yang merupakan
penyebab utama kematian ibu di peringkat pertama atau
kedua di sebagian besar negara).
Domain ekuitas dibahas panjang lebar oleh GDG ketika
mereka merumuskan rekomendasi-rekomendasi ini.
Disepakati bahwa aspek penting mengenai
10Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Keadilannya adalah bahwa pada kenyataannya perempuan yang memiliki intervensi ini (aspirin) karena dapat mengurangi kesenjangan

akses paling sedikit terhadap layanan kesehatan tersier untuk kesehatan. Namun, menjamin akses terhadap obat yang murah

penatalaksanaan pre-eklamsia dan eklamsia mungkin akan merasakan saja tidak akan mampu mencapai manfaat yang diinginkan.

peningkatan hasil yang paling besar, yaitu mungkin mendapatkan Diperlukan lebih banyak penelitian tentang bagaimana akses

manfaat paling besar dari tindakan pencegahan. terhadap agen antiplatelet dapat benar-benar terjamin untuk

sepenuhnya memahami implikasi hak asasi manusia secara

Ringkasnya, GDG percaya bahwa intervensi ini merupakan menyeluruh dan mendalam.
respons terhadap resolusi Dewan Hak Asasi Manusia 8/11, para.

2 yang menyatakan bahwa “pemahaman di tingkat internasional Kelompok peninjau eksternal juga diminta untuk
dan regional bahwa penurunan angka kematian dan kesakitan menentukan apakah rekomendasi yang dibuat selaras
ibu bukan semata-mata merupakan isu pembangunan, namun dengan kepentingan pemangku kepentingan.
merupakan masalah hak asasi manusia… Dewan Hak Asasi

Manusia mengidentifikasi serangkaian hak asasi manusia yang
secara langsung berdampak pada kematian dan kesakitan ibu.
yaitu hak untuk hidup, persamaan martabat, hak atas
pendidikan, hak untuk bebas mencari, menerima dan
menyampaikan informasi, untuk menikmati manfaat kemajuan
Rekomendasi berikut diadopsi oleh GDG. Bukti
efektivitas intervensi ini diperoleh dari tinjauan
sistematis terkini dan dirangkum dalam tabel
GRADE (Lampiran 4).

ilmu pengetahuan, bebas dari diskriminasi, dan untuk

Untuk memastikan bahwa rekomendasi tersebut
menikmati standar tertinggi yang dapat dicapai dalam bidang
dipahami dengan benar dan diterapkan secara
ilmu pengetahuan. kesehatan fisik dan mental, termasuk
tepat dalam praktik, keterangan tambahan yang
kesehatan seksual dan reproduksi. Oleh karena itu rekomendasi
mencerminkan ringkasan diskusi GDG disertakan
GDG adalah implementasi yang efektif dan adil
dalam setiap rekomendasi.

Tabel 1.

Asam asetilsalisilat dosis rendah (aspirin, 75 mg per hari) direkomendasikan untuk pencegahan
pre-eklampsia pada wanita dirisiko sedang atau tinggi mengembangkan kondisi tersebut.(Direkomendasikan)

Perkataan

• Bukti dari tinjauan sistematis mendukung penggunaan aspirin pada semua kelompok berisiko (rendah, sedang dan tinggi).
Namun, GDG mencatat bahwa lebih banyak perempuan dengan risiko rendah terkena pre-eklamsia perlu diobati untuk
mencegah satu kasus pre-eklamsia dibandingkan dengan perempuan dengan risiko sedang atau tinggi. Berdasarkan
penilaian risiko-manfaat penggunaan aspirin pada perempuan dengan risiko rendah terkena pre-eklamsia, keterbatasan
sumber daya tambahan pada sistem kesehatan, dan dampaknya terhadap kesetaraan, GDG merekomendasikan untuk
membatasi pengobatan hanya pada perempuan dengan risiko sedang atau tinggi. pre-eklampsia.

• Berdasarkan rekomendasi ini, perempuan dianggap berisiko sedang mengalami pre-eklamsia jika mereka
memiliki salah satu dari dua faktor risiko berikut: primipara, riwayat keluarga dengan pre-eklamsia, usia
lebih dari 40 tahun, atau kehamilan ganda ; dan berisiko tinggi terkena pre-eklampsia jika mereka memiliki
satu atau lebih faktor risiko berikut: diabetes, hipertensi kronis atau gestasional, penyakit ginjal, penyakit
autoimun, Doppler arteri uterina positif, riwayat pre-eklampsia sebelumnya, atau riwayat pre-eklamsia pada
janin atau janin. kematian neonatal yang berhubungan dengan pre-eklampsia. Daftar ini bukanlah daftar
lengkap faktor-faktor untuk stratifikasi pre-eklamsia risiko sedang atau tinggi dan dapat disesuaikan atau
dilengkapi berdasarkan epidemiologi lokal pre-eklamsia.
 3. Rekomendasi dan bukti pendukung 11

Tabel 1. (lanjutan)

Asam asetilsalisilat dosis rendah (aspirin, 75 mg per hari) direkomendasikan untuk pencegahan
pre-eklampsia pada wanita dirisiko sedang atau tinggi mengembangkan kondisi tersebut.(Direkomendasikan)

• GDG mengakui bahwa jika tablet aspirin 75 mg tidak tersedia, maka dosis yang paling dekat
dengan 75 mg yang tersedia harus digunakan.

• Meskipun terdapat bukti yang menunjukkan bahwa dosis harian aspirin 75 mg atau lebih (hingga 150 mg) mungkin lebih
bermanfaat dibandingkan dengan dosis aspirin kurang dari 75 mg dalam hal pengurangan pre-eklamsia, GDG prihatin
tentang potensi peningkatan risiko perdarahan postpartum dan kemungkinan bahwa risiko tersebut dapat ditingkatkan
dengan dosis aspirin yang lebih tinggi. Oleh karena itu, GDG memilih 75 mg sebagai dosis optimal dalam hal pertimbangan
risiko-manfaat (detailnya dijelaskan dalam kerangka Bukti hingga Keputusan). Dalam pengambilan keputusan ini, GDG
mengakui kurangnya bukti mengenai perbandingan risiko perdarahan postpartum pada wanita yang menerima aspirin 75
mg dibandingkan dengan mereka yang menerima aspirin 150 mg untuk pencegahan preeklamsia dan mencatatnya sebagai
prioritas penelitian. Mengingat potensi peningkatan kecil risiko perdarahan postpartum pada wanita yang diobati dengan
aspirin, penting untuk memberikan konseling kepada wanita yang memenuhi syarat untuk menerima aspirin untuk
pencegahan pre-eklampsia mengenai potensi risiko untuk mendorong pengambilan keputusan yang tepat oleh wanita. dan
keluarga mereka.

• Aspirin tidak boleh digunakan oleh wanita yang dikontraindikasikan.

• GDG menekankan bahwa rekomendasi ini berlaku untuk penggunaan aspirin pada wanita dengan hipertensi
gestasional sebagai tindakan pencegahan sekunder terhadap terjadinya pre-eklampsia.

• Rekomendasi ini menggantikan Rekomendasi No. 7 dalamRekomendasi WHO untuk pencegahan

dan pengobatan preeklamsia dan eklamsia (2011).
12Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Meja 2.

Asam asetilsalisilat dosis rendah (aspirin, 75 mg per hari) untuk pencegahan preeklampsia dan komplikasi
terkait harus dimulai pada usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah pemeriksaan antenatal dimulai.
(Rekomendasi khusus konteks)

Perkataan

• Bukti dari tinjauan sistematis menunjukkan bahwa perempuan tampaknya mengalami penurunan risiko terjadinya
pre-eklamsia dan komplikasinya jika menggunakan obat antiplatelet, baik mereka memulai intervensi sebelum
atau setelah usia kehamilan 20 minggu. Namun, mengingat patofisiologi preeklamsia, GDG mendukung
dimulainya pengobatan pada awal kehamilan. GDG mencatat bahwa dalam sebagian besar uji coba yang
memberikan bukti manfaat aspirin pada awal kehamilan, pengobatan dimulai pada usia kehamilan 12 minggu dan
oleh karena itu mempertimbangkan waktu yang tepat untuk memulai pengobatan aspirin.

• Meskipun pelayanan antenatal idealnya dimulai pada usia kehamilan 12 minggu, dalam situasi di mana pelayanan antenatal dimulai setelah

usia kehamilan lebih dari 20 minggu, GDG menyarankan untuk memulai pengobatan pada saat pelayanan tersebut dimulai.

• Terlepas dari kapan pengobatan dimulai, konseling yang tepat mengenai risiko dan manfaat pengobatan pencegahan adalah
hal yang terpenting – baik untuk meningkatkan kepatuhan dan untuk memberi tahu wanita tersebut tentang tanda-tanda
peringatan yang harus dilaporkan (seperti pendarahan atau sakit perut).

• Hanya ada sedikit bukti mengenai waktu optimal untuk menghentikan pengobatan aspirin untuk pencegahan pre-
eklamsia. Selain itu, GDG menyadari bahwa, dalam beberapa situasi, penggunaan aspirin pada saat persalinan dapat
menghalangi penggunaan anestesi epidural atau tulang belakang pada saat persalinan. GDG menyarankan agar
aspirin dihentikan sejalan dengan praktik lokal mengenai penggunaan antikoagulan pada kehamilan. GDG mencatat
perlunya penelitian di bidang ini untuk memperjelas manfaat pencegahan pre-eklamsia dengan potensi risiko
perdarahan postpartum dan neuroaksial dengan penggunaan aspirin dosis rendah pada akhir kehamilan.

• Rekomendasi ini menggantikan Rekomendasi No. 8 diRekomendasi WHO untuk pencegahan dan
pengobatan preeklamsia dan eklampsia (2011).

4. Sosialisasi,
adaptasi dan
pelaksanaan
rekomendasi
Sosialisasi dan implementasi rekomendasi ini harus
dipertimbangkan oleh seluruh pemangku kepentingan yang
terlibat dalam penyediaan layanan bagi ibu hamil di tingkat
internasional, nasional dan lokal. Ada kebutuhan penting
untuk meningkatkan akses perempuan terhadap layanan
kesehatan ibu di tingkat masyarakat dan memperkuat
kapasitas fasilitas layanan kesehatan di semua tingkatan
untuk memastikan mereka dapat memberikan layanan dan
informasi berkualitas tinggi kepada semua perempuan yang
melahirkan. Oleh karena itu, penting bagi rekomendasi ini
untuk diterjemahkan ke dalam paket dan program layanan
kesehatan di tingkat negara, fasilitas layanan kesehatan, dan
masyarakat, jika diperlukan.
Penyebaran rekomendasi
Rekomendasi ini akan disebarluaskan melalui
kantor WHO regional dan negara, Kelompok
Penasihat WHO, kementerian kesehatan, kelompok
penasihat teknis tingkat negara dan regional,
organisasi profesional, pusat kolaborasi WHO,
badan-badan PBB lainnya, dan organisasi non-
pemerintah. Rekomendasi ini juga akan tersedia di
situs WHO dan Perpustakaan Kesehatan
Reproduksi WHO.3Rekomendasi terkini juga
disebarluaskan secara rutin pada pertemuan atau
konferensi ilmiah yang dihadiri oleh staf ibu dan
perinatal WHO.
Dokumen rekomendasi tersebut akan diterjemahkan
ke dalam enam bahasa PBB dan disebarluaskan
melalui kantor regional WHO. Bantuan teknis akan
diberikan kepada kantor regional WHO mana pun yang
bersedia menerjemahkan seluruh dokumen
rekomendasi ke dalam salah satu bahasa tersebut.
Tersedia di:www.who.int/rhl .
3
4. Diseminasi, adaptasi dan implementasi rekomendasi 13
Adaptasi
Subkelompok nasional dan subnasional dapat
dibentuk untuk mengadaptasi dan menerapkan
rekomendasi ini berdasarkan strategi yang ada.
Proses ini dapat mencakup pengembangan atau revisi
pedoman atau protokol nasional yang ada
berdasarkan rekomendasi yang diperbarui.
Keberhasilan penerapan kebijakan berbasis bukti (yang
berkaitan dengan rekomendasi yang diperbarui) bergantung
pada proses adaptasi dan implementasi yang terencana
dengan baik dan berbasis konsensus partisipatif. Proses-
proses ini dapat mencakup pengembangan atau revisi
pedoman dan protokol nasional atau lokal yang ada, yang
sering kali didukung oleh kementerian kesehatan, badan-
badan PBB, masyarakat profesional lokal, dan kelompok
kepemimpinan terkait lainnya. Lingkungan yang mendukung
harus diciptakan untuk penggunaan rekomendasi ini,
termasuk perubahan perilaku praktisi layanan kesehatan
untuk memungkinkan penggunaan praktik berbasis bukti.
Dalam konteks darurat kemanusiaan, adaptasi
rekomendasi saat ini harus mempertimbangkan
integrasi dan penyelarasan dengan strategi respons
lainnya. Pertimbangan tambahan terhadap kebutuhan
unik perempuan dalam situasi darurat, termasuk nilai-
nilai dan preferensi mereka, harus dilakukan.
Perangkat dan perangkat yang spesifik konteks
mungkin diperlukan selain perangkat standar untuk
mendukung implementasi rekomendasi dalam
keadaan darurat kemanusiaan oleh para pemangku
kepentingan.
Pertimbangan implementasi
Keberhasilan pengenalan rekomendasi-
rekomendasi ini ke dalam program nasional dan
layanan kesehatan bergantung pada proses
adaptasi dan implementasi yang terencana dan
berbasis konsensus partisipatif. Proses adaptasi
dan implementasi dapat mencakup
pengembangan atau revisi pedoman atau
protokol nasional yang ada
• Rekomendasi-rekomendasi ini harus diadaptasi
menjadi dokumen dan alat yang sesuai untuk
lokasi dan lokasi yang berbeda
14Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia
konteksnya, untuk memenuhi kebutuhan
spesifik setiap negara dan layanan kesehatan.
Modifikasi terhadap rekomendasi, jika
diperlukan, harus dibenarkan secara eksplisit
dan transparan.
• Lingkungan yang mendukung harus diciptakan
untuk implementasi rekomendasi ini, termasuk
pendidikan untuk mendukung perubahan
perilaku di antara tenaga kesehatan terampil
untuk memfasilitasi penggunaan praktik
berbasis bukti.
• Untuk melaksanakan rekomendasi ini, kebijakan
mengenai siapa yang boleh meresepkan aspirin
mungkin perlu ditinjau dan mungkin direvisi.
Penyedia layanan kesehatan yang bekerja di tempat
pelayanan antenatal memerlukan pelatihan dan
pengawasan suportif tentang cara meresepkan
aspirin untuk pencegahan pre-eklamsia dengan
tepat dan aman serta cara memberikan informasi
dan konseling kepada perempuan mengenai risiko
dan manfaat dari pilihan yang tersedia.
• Tenaga kesehatan profesional memerlukan pelatihan
untuk memberikan konseling kepada perempuan
mengenai manfaat dan efek samping terapi aspirin
dalam pencegahan pre-eklampsia. Dalam situasi di
mana hal ini baru diperkenalkan (atau di mana praktik
yang direkomendasikan diubah), pelatihan dan
pemantauan tambahan mungkin diperlukan.
• Di negara-negara dimana intervensi ini diperkenalkan
untuk pertama kalinya, disarankan agar para pembuat
kebijakan dan manajer kesehatan mempertimbangkan
bagaimana memastikan pengadaan aspirin dalam
bentuk tablet 75 mg (atau dosis terdekat yang tersedia)
dapat diandalkan.
• Sistem kesehatan nasional perlu memastikan sistem
pasokan yang dapat diandalkan dan mempertahankan
ketersediaan serta akses yang adil terhadap antibiotik
berkualitas baik dan terjangkau untuk digunakan dalam
layanan kesehatan ibu dan perinatal yang tercantum
dalam Daftar Model Obat Esensial WHO. Mereka juga
harus memastikan bahwa peralatan yang diperlukan
tersedia di mana pun layanan bersalin disediakan. Ini
termasuk pendirian
menciptakan proses peraturan, pengadaan dan
logistik yang kuat dan berkelanjutan yang dapat
memastikan obat-obatan dan peralatan
berkualitas baik diperoleh, diangkut dan
disimpan dengan benar.
• Perempuan harus diberi konseling yang memadai dan
dilibatkan dalam pengambilan keputusan bersama
seputar penggunaan aspirin untuk pencegahan pre-
eklamsia.
• Panduan mengenai pengendalian tekanan darah
dan tindak lanjut antenatal tersedia di buku
pegangan WHOPenanganan komplikasi
kehamilan dan persalinan.(27)
5. Implikasi penelitian
Prioritas penelitian
Selain prioritas yang tercantum di bawah ini, GDG mencatat
bahwa meskipun aspirin dosis rendah telah terbukti bermanfaat
pada wanita dengan risiko pre-eklamsia sedang atau tinggi,
terdapat sedikit bukti yang menunjukkan bahwa kelompok wanita
tertentu dalam kelompok kelompok-kelompok ini akan mendapat
manfaat terutama dari pengobatan aspirin. Identifikasi
perempuan mana (di antara kelompok risiko sedang dan tinggi)
yang akan mendapatkan manfaat paling banyak dari pengobatan
aspirin dan penambahan bukti dari rangkaian sumber daya yang
lebih rendah dapat memberikan bukti kuat mengenai dasar
kejadian pre-eklampsia per tingkat risiko untuk
menginformasikan jumlah yang dibutuhkan. untuk mengobati
(NNT) dan perhitungan jumlah yang diperlukan untuk melukai
(NNTH) (disesuaikan dengan pengaturan spesifik). Selain cara
epidemiologi tradisional untuk mengidentifikasi perempuan-
perempuan ini, metode alternatif, seperti penggunaan algoritma
berdasarkan temuan klinis juga dapat dieksplorasi. Untuk
meningkatkan dan meningkatkan kemampuan generalisasi,
penelitian harus melibatkan wanita yang berisiko mengalami pre-
eklamsia dari rangkaian sumber daya yang lebih rendah.
GDG mengakui adanya penelitian yang direncanakan atau
sedang berlangsung untuk beberapa prioritas penelitian.
Karena belum ada kepastian apakah yang direncanakan atau

penelitian yang sedang berlangsung akan memberikan hasil yang
konklusif, topik penelitian dicantumkan sebagai prioritas penelitian
dalam dokumen ini dan pertanyaan-pertanyaan potensial PICO juga
disarankan.
6.Untuk menentukan dosis aspirin yang ideal untuk
pencegahan preeklampsia–GDG mencatat
bahwa perbandingan langsung antara aspirin 75
vs 150 mg sehubungan dengan manfaat dan risiko
pengobatan akan memberikan bukti yang
diperlukan.
• DRAFT pertanyaan PICO:
Bagi wanita yang berisiko mengalami preeklampsia
(P), apakah penggunaan aspirin 150 mg (I),
dibandingkan dengan penggunaan aspirin 75 mg (C),
memiliki manfaat yang lebih besar terhadap outcome
ibu dan perinatal (O)?
• DRAFT pertanyaan PICO:
Bagi wanita yang berisiko mengalami pre-eklamsia (P),
apakah pemberian BMI atau pengobatan aspirin
dengan dosis yang disesuaikan dengan berat badan (I),
dibandingkan dengan pengobatan aspirin 75 mg (C),
memiliki manfaat yang lebih besar terhadap outcome
ibu dan perinatal (O)?
7.Waktu yang ideal untuk inisiasi–GDG mencatat bahwa
lebih awal dari 12 minggu (misalnya pra-konsepsi,
pra-implantasi) mungkin bermanfaat tetapi saat ini
hanya ada sedikit bukti yang memberikan panduan
mengenai hal ini. GDG mencatat bahwa di luar
lingkungan penelitian, mekanisme farmakovigilans
harus ada di negara-negara untuk
mendokumentasikan potensi anomali kongenital
akibat paparan aspirin selama organogenesis.
• DRAFT pertanyaan PICO:
Pada wanita berisiko preeklamsia (P), apakah
pemberian aspirin sebelum usia kehamilan 12
minggu (I), dibandingkan dengan penggunaan
aspirin pada usia kehamilan 12-20 minggu (C),
mempunyai manfaat yang lebih besar bagi ibu dan
anak. hasil perinatal (O)?
8.Rekomendasi yang diperbarui mencerminkan
praktik klinis untuk menghentikan pengobatan
aspirin–untuk meningkatkan penilaian risiko dan
manfaat pengobatan aspirin untuk pencegahan pre-
eklamsia di kemudian hari
5. Implikasi penelitian 15
kehamilan, diperlukan bukti langsung mengenai
waktu penghentian yang ideal. Hal ini akan
mempertimbangkan risiko terjadinya preeklamsia
pada kehamilan dan periode awal pascapersalinan
dengan risiko perdarahan pascapersalinan atau
perdarahan yang berhubungan dengan anestesi
tulang belakang atau epidural.
• DRAFT pertanyaan PICO:
Bagi wanita yang berisiko mengalami preeklamsia
dan menjalani pengobatan pencegahan aspirin (P),
apakah penghentian aspirin pada usia kehamilan 36
minggu (I), dibandingkan dengan penghentian pada
saat persalinan (C), mengurangi efek samping pada
ibu hamil? ibu atau neonatus (O)?
6. Masalah penerapan
Dampak yang diantisipasi pada organisasi
perawatan dan sumber daya
Penerapan rekomendasi berbasis bukti ini memerlukan
pemantauan klinis berkelanjutan terhadap wanita yang
berisiko mengalami preeklampsia. GDG mencatat bahwa
memperbarui kurikulum pelatihan dan memberikan
pelatihan akan meningkatkan dampak dan memfasilitasi
implementasi.
Rekomendasi berbasis bukti dalam pedoman ini
dapat dicapai dengan penggunaan praktik dan
obat-obatan yang relatif murah. GDG mencatat
bahwa isu-isu berikut harus dipertimbangkan untuk
meningkatkan dampak dan memfasilitasi
implementasi rekomendasi-rekomendasi ini:
• Sistem kesehatan harus memastikan sistem pasokan yang
dapat diandalkan dan mempertahankan ketersediaan
serta akses yang adil terhadap Daftar Model Obat
Esensial WHO.
• Memberikan panduan yang jelas agar perempuan dapat
dipindahkan ke layanan khusus secara tepat waktu.
Sejumlah faktor mungkin menghambat
implementasi efektif dan perluasan rekomendasi
ini. Faktor-faktor ini mungkin berhubungan dengan
perilaku pasien (wanita atau
16Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

keluarga) atau profesional layanan kesehatan dan organisasi memiliki, atau mempunyai dampak buruk pada
perawatan atau pemberian layanan kesehatan. Sebagai bagian ibu dan perinatal.
dari upaya untuk menerapkan hal tersebut

rekomendasi, pemangku kepentingan sistem kesehatan

mungkin ingin mempertimbangkan potensi hambatan
berikut dalam penerapannya: 7. Memperbarui
• kekhawatiran dari petugas kesehatan terampil rekomendasi
dan manajer sistem mengenai keamanan
aspirin pada kehamilan; Dan GSG Eksekutif mengadakan pertemuan setiap tahun untuk
meninjau portofolio rekomendasi kesehatan ibu dan
• Kurangnya mekanisme rujukan dan jalur perawatan yang perinatal WHO saat ini dan untuk membantu WHO
efektif bagi perempuan yang diidentifikasi membutuhkan memprioritaskan pertanyaan-pertanyaan baru dan yang
perawatan tambahan. sudah ada untuk pengembangan dan pembaruan
rekomendasi. Oleh karena itu, rekomendasi-rekomendasi ini
akan ditinjau bersama dengan rekomendasi-rekomendasi
Memantau dan mengevaluasi lain untuk dijadikan prioritas oleh GSG Eksekutif. Jika bukti
implementasi pedoman baru yang berpotensi berdampak pada basis bukti saat ini
teridentifikasi, rekomendasi dapat diperbarui. Jika tidak ada
Implementasi dan dampak dari rekomendasi ini akan
laporan atau informasi baru yang teridentifikasi,
dipantau di layanan kesehatan, tingkat negara dan
rekomendasi dapat diberikan
regional, sebagai bagian dari upaya yang lebih luas
divalidasi ulang.
untuk memantau dan meningkatkan kualitas perawatan
ibu dan bayi baru lahir. Dokumen WHOStandar
Setelah publikasi dan sosialisasi rekomendasi
peningkatan kualitas pelayanan ibu dan bayi baru lahir
yang diperbarui, setiap kekhawatiran mengenai
di fasilitas kesehatan (28)memberikan daftar masukan,
validitas rekomendasi tersebut harus segera
keluaran dan hasil yang diprioritaskan yang dapat
dikomunikasikan kepada pelaksana pedoman,
digunakan untuk menentukan kriteria dan indikator
selain rencana untuk memperbarui rekomendasi
kualitas layanan dan harus diselaraskan dengan target
tersebut.
yang disepakati secara lokal. Bekerja sama dengan tim
pemantauan dan evaluasi dari Departemen Penelitian WHO menyambut baik saran mengenai pertanyaan
dan Kesehatan Seksual dan Reproduksi WHO dan tambahan untuk dimasukkan dalam rekomendasi
Departemen Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Anak, terbaru. Silakan kirimkan saran Anda melalui email ke
Remaja, dan Penuaan WHO, data mengenai srhmph@who.int .
implementasi rekomendasi di tingkat negara dan
regional dapat diperoleh. dikumpulkan dan dievaluasi
dalam jangka pendek hingga menengah untuk menilai
dampaknya terhadap kebijakan nasional masing-masing
Negara Anggota WHO.

Informasi mengenai indikator yang direkomendasikan juga

dapat diperoleh di tingkat lokal melalui rangkaian waktu

terputus atau audit klinis. Dalam konteks ini, GDG menyarankan

indikator-indikator berikut untuk dipertimbangkan:

• proporsi perempuan yang dinilai memiliki

risiko pre-eklampsia dan proporsi
perempuan hamil yang berisiko
mengembangkan pre-eklamsia atau eklamsia, dan

Referensi
1. Tren kematian ibu: 2000 hingga 2017:
perkiraan WHO, UNICEF, UNFPA,
Grup Bank Dunia dan Divisi Kependudukan
PBB. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia;
2019.
2. Program kerja umum ketigabelas, 2019–2023.
Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2018.
3. Kantor Komisaris Tinggi Hak Asasi Manusia PBB.
Panduan teknis penerapan pendekatan berbasis
hak asasi manusia dalam implementasi
kebijakan dan program untuk mengurangi
angka kesakitan dan kematian ibu yang dapat
dicegah. Dewan Hak Asasi Manusia, sesi kedua
puluh. New York: Majelis Umum PBB; 2012.
4. Tunçalp Ö, Were WM, MacLennan C, Oladapo
OT, Gülmezoglu AM, Bahl R, dkk. Kualitas
layanan bagi ibu hamil dan bayi baru lahir – visi
WHO. BJOG. 2015;122(8):1045-9.
5. Campbell OM, Graham WJ, kelompok LMSS.
Strategi untuk mengurangi angka kematian ibu:
melakukan apa yang berhasil. Lanset.
2006;368(9543):1284-99.
6. Fisk NM, McKee M, Atun R. Kemampuan mengatasi beban
penyakit global secara relatif dan absolut dalam
kesehatan ibu dan perinatal melalui investasi dalam
penelitian dan pengembangan. Trop Med Int
Kesehatan. 2011;16(6):662-8.
7. Katakanlah L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller
AB, Daniels J, dkk. Penyebab global kematian ibu:
analisis sistematis WHO. Kesehatan Lancet Glob.
2014;2(6):e323-33.
8. Kelompok Pengarah Eksekutif Pedoman.https://
www.who.int/reproductivehealth/publications/
update-mnh-recommendations/en . Diakses pada
13 Januari 2021.
9. McMaster University, Evidence Prime Inc. GRADEpro
GDT: GRADE bukti Anda dan tingkatkan
pengembangan pedoman Anda dalam layanan
kesehatan https://gradepro.org/2015 [Tersedia dari:
https://gradepro.org/ .]
Referensi 17
10. Schünemann H, Brožek J, Guyatt G,
Oxman A. Buku pegangan untuk
menilai kualitas bukti dan kekuatan
rekomendasi menggunakan
pendekatan GRADE. 2013.
11. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ,
Oxman AD, Kunz R, Brozek J, dkk. Pedoman
GRADE: 3. Menilai kualitas bukti. J Klinik
Epidemiol. 2011;64(4):401-6.
12. Organisasi Kesehatan Dunia. Rekomendasi
WHO untuk pencegahan dan pengobatan
preeklamsia dan eklamsia. Jenewa:
Organisasi Kesehatan Dunia, 2011.
13. Buku Panduan WHO untuk pengembangan pedoman.
Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2014.
14. Rekomendasi WHO mengenai pelayanan antenatal untuk
pengalaman kehamilan yang positif. Jenewa: Organisasi
Kesehatan Dunia; 2016.
15. Downe S, Finlayson K, Tunçalp Ö, Metin Gülmezoglu
A. Yang penting bagi wanita: tinjauan pelingkupan
sistematis untuk mengidentifikasi proses dan hasil
dari penyediaan layanan antenatal yang penting
bagi wanita hamil yang sehat. BJOG.
2016;123(4):529-39.
16. Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie
LM. Agen antiplatelet untuk mencegah
preeklampsia dan komplikasinya. Database
Tinjauan Sistematis Cochrane 2019, Edisi 10.
Art. Nomor: CD004659. DOI:
10.1002/14651858.CD004659.pub3.
17. Review Manager (RevMan) [Program
komputer]. Versi 5.3. Kopenhagen: The
Nordic Cochrane Centre, Kolaborasi
Cochrane, 2014.
18. Lewin, S., Bohren, M., Rashidian,
A.dkk.Menerapkan GRADE-CERQual pada
temuan sintesis bukti kualitatifmakalah 2:
bagaimana membuat penilaian keyakinan
CERQual secara keseluruhan dan membuat
Ringkasan Temuan Kualitatif
meja.Ilmu Implementasi13, 10 (2018).https://
doi.org/10.1186/s13012-017-0689-2
19. Zakiyah N, Postma MJ, Baker PN, van
Asselt AD, Konsorsium I. Preeklampsia
18Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia
Pilihan Diagnosis dan Perawatan: Tinjauan
Penilaian Ekonomi yang Dipublikasikan.
Farmakoekonomi. 2015;33(10):1069-82.
20. Werner EF, Hauspurg AK, Rouse DJ. Analisis
Biaya-Manfaat Profilaksis Aspirin Dosis
Rendah untuk Pencegahan Preeklampsia di
Amerika Serikat. Obstet Ginekol.
2015;126(6):1242-50.
21. Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ, Werner
EF. Strategi Meresepkan Aspirin untuk
Mencegah Preeklamsia: Analisis Efektivitas
Biaya. Obstet Ginekol. 2019
September;134(3):537-544. doi: 10.1097/
AOG.0000000000003413.
22. Cuckle H. Strategi Meresepkan Aspirin untuk
Mencegah Preeklampsia: Analisis Efektivitas
Biaya. Obstet Ginekol. 2020 Januari;135(1):217.
doi: 10.1097/AOG.0000000000003631.
23. Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA, Hyett
J, Metcalfe A. Efektivitas biaya skrining trimester
pertama dengan penggunaan aspirin
pencegahan dini pada wanita yang berisiko
tinggi mengalami preeklampsia dini. USG
Obstet Ginekol. 2019;53(2):239-44.
24. Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E, Mulcahy
C, McParland P, Breathnach F, dkk.
Pencegahan Preeklamsia Menggunakan
Aspirin yang Diindikasikan Tes Skrining Versus
pada Wanita Berisiko Rendah. Hipertensi.
2018 Des;72(6):1391-1396. doi : 10.1161/
HIPERTENSIAHA.118.11718.
25. Pedoman deklarasi kepentingan (pakar WHO).
Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia. https://
www.who.int/medicines/news/2017/
Guidelines_for_Declaration_of_Interests_
WHO_Experts_51b2CRD.pdf (diakses 13
Januari 2021).
26. Hastie R, Tong S, Wikström AK, Sandström
A, Hesselman S, Bergman L. Penggunaan Aspirin
selama kehamilan dan risiko komplikasi
perdarahan: Sebuah studi kohort berbasis
populasi di Swedia., American Journal of
Obstetrics and Gynecology (2020), doi:https://doi.
org/10.1016/j.ajog.2020.07.023 .
27. Organisasi Kesehatan Dunia, UNICEF, dan UNFPA.
Mengelola komplikasi kehamilan dan persalinan:
panduan untuk bidan dan dokter – edisi ke-2.
Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 2017.
28. Organisasi Kesehatan Dunia. Standar
peningkatan mutu pelayanan ibu dan bayi
baru lahir di fasilitas kesehatan. Jenewa, 2016.
 Lampiran 1. Peserta dalam proses pengembangan pedoman 19

Lampiran 1. Peserta dalam proses pengembangan pedoman

Kelompok pengembangan pedoman Pengamat

Edgardo Abalos Deborah Armbruster

Centro Rosarino de Estudios Perinatales Badan Pembangunan Internasional
Rosario, Argentina Amerika Serikat (USAID)
Biro Kesehatan Global
Sabina Ariff
Washington (DC), AS
Departemen Pediatri dan Kesehatan Anak
Universitas Aga Khan Emma Clark
Karachi, Pakistan Biro Kesehatan Global, Kantor Kesehatan dan Gizi

Jemima Dennis-Antiwi Ibu dan Anak, Divisi Kesehatan Ibu dan Bayi Baru

Konsultan Internasional di Kebidanan

Lahir

Accra, Ghana Amerika Serikat

Bukit Kathleen
Christine Timur
Universitas La Trobe JHPIEGO
Penerima Hibah USAID
Melbourne, Australia
Washington DC, AS
Shireen Meher
Perwalian Yayasan NHS Wanita dan Anak Bo Jacobsson
Birmingham Komite FIGO untuk Ibu yang Aman dan

Birmingham, Kerajaan Inggris Raya dan Irlandia Kesehatan Bayi Baru Lahir dari Departemen

Utara Obstetri Universitas Medical Center

Utrecht, Belanda
James Neilson
Departemen Kesehatan Wanita dan Anak Jeffrey Smith
Universitas Liverpool Yayasan Bill dan Melinda Gates
Liverpool, Inggris Raya Gerry Visser
Hiromi Obara Komite FIGO untuk Ibu yang Aman dan

Departemen Perencanaan dan Manajemen Kesehatan Bayi Baru Lahir dari Departemen
Kesehatan Biro Kerjasama Kesehatan Internasional Obstetri Universitas Medical Center
Pusat Nasional Kesehatan dan Pengobatan Global Utrecht, Belanda
Tokyo, Jepang Charlotte Warren
Pisake Lumbiganon Dewan Populasi Kesehatan Ibu
Universitas Khon Kaen dan Bayi Baru Lahir
Khon Kaen, Thailand Washington DC, AS

Rachel Plachciniski Ingela Wiklund

National Childbirth Trust (Badan Konfederasi Kebidanan Internasional
Amal) London, Inggris

Zahida Quereshi
Kelompok sintesis bukti
Departemen Obstetri dan Ginekologi,
Universitas Nairobi
Anna Cuthbert
Nairobi, Kenya
Kantor Editorial Grup Kehamilan dan
Kathleen Rasmussen Persalinan Cochrane
Divisi Ilmu Gizi, Cornell Universitas Liverpool
University Liverpool, Inggris
New York, Amerika Serikat
20Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Leanne Jones Leopold Ouedraogo

Kantor Editorial Grup Kehamilan dan Penasihat, Kesehatan Seksual dan
Persalinan Cochrane Reproduksi Kantor Regional WHO untuk
Universitas Liverpool Afrika dan Reproduksi
Liverpool, Inggris
Howard Sobel
Frances Kellie Koordinator Divisi Kesehatan Reproduksi, Ibu, Bayi
Kantor Editorial Grup Kehamilan dan Baru Lahir, Anak dan Remaja NCD dan Kesehatan
Persalinan Cochrane Melalui Kursus Kehidupan
Universitas Liverpool Kantor Regional untuk Pasifik Barat
Liverpool, Inggris
Claudio Sosa
Myfanwy Williams Penasihat, Kesehatan Seksual dan
Kantor Editorial Grup Kehamilan dan Reproduksi Pusat Perinatologi Wanita dan
Persalinan Cochrane Kesehatan Reproduksi Amerika Latin
Universitas Liverpool Kantor Regional WHO di Amerika
Liverpool, Inggris

kantor regional WHO kelompok pengarah WHO

Bremen de Mucio
Departemen Penelitian dan Kesehatan
Penasihat, Kesehatan Seksual dan
Seksual dan Reproduksi (SRH)
Reproduksi Pusat Perinatologi Wanita dan
Kesehatan Reproduksi Amerika Latin Olufemi Oladapo
Kantor Regional WHO di Amerika Kepala Satuan

Karima Gholbzouri Doris Chou

Penasihat Regional, Kesehatan Petugas Medis
Reproduksi dan Ibu Joshua Vogel
Kantor Regional WHO untuk Mediterania Timur Konsultan
Chandani Anoma Jayathilaka Penasihat, Departemen Kesehatan dan Penuaan Ibu,
Kesehatan Seksual dan Reproduksi Bayi Baru Lahir, Anak dan Remaja (MCA)
Kesehatan Ibu dan Reproduksi Kantor
Maurice Bucagu
Regional WHO untuk Asia Tenggara
Petugas Medis
Oleg Kuzmenko
Pembimbing, Kesehatan Seksual dan Reproduksi
Kesehatan Seksual dan Reproduksi
Penyakit tidak menular dan perjalanan hidup
Kantor Regional WHO untuk Eropa
 Lampiran 1. Peserta dalam proses pengembangan pedoman 21

Kelompok peninjau eksternal

Hadiza Galadanci
Universitas Bayero
Kano, Nigeria

Caroline Homer
Institut Burnet
Melbourne, Australia

Jack Moodley
Universitas KwaZulu-Natal
Durban, Afrika Selatan

Jeeva Sankar
Institut Ilmu Kedokteran Seluruh India
New Delhi, India

Saraswathi Vedam
Universitas British Columbia
Vancouver, British Colombia, Kanada
22Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Lampiran 2. Hasil prioritas yang digunakan dalam pengambilan keputusan

Hasil prioritas (O):4

Hasil ibu
• Kematian ibu
• Eklampsia
• Pre-eklampsia
• Hipertensi gestasional (hanya pencegahan primer)
• Morbiditas ibu yang parah (gagal ginjal, gagal hati, kecelakaan serebrovaskular, sindrom
HELLP, solusio plasenta, masuk ke unit perawatan intensif (ICU))
• Hipertensi berat (hanya pencegahan sekunder)5
• Dampak buruk dari intervensi
• Kesejahteraan ibu
• Kepuasan ibu

Hasil neonatal
• Kematian janin atau neonatal
• Masuk ke unit perawatan intensif neonatal (NICU) atau kamar bayi khusus
• Skor Apgar (penilaian apa pun)
• Dampak buruk pada neonatus akibat intervensi pengobatan ibu

4 Hasil-hasil ini mencerminkan hasil-hasil prioritas yang digunakan dalam pengembangan rekomendasi-rekomendasi ini, dalamRekomendasi WHO
untuk pencegahan dan pengobatan pre-eklampsia,2011. Hasil “kesejahteraan ibu” dan “kepuasan ibu” telah ditambahkan sebagai bagian dari
pembaruan ini.

5 Untuk pencegahan sekunder, semua wanita menderita hipertensi gestasional atau hambatan pertumbuhan intrauterin pada awal percobaan.
Untuk pembaruan ini, hasil 'hipertensi berat' dimasukkan pada wanita yang menerima obat antiplatelet untuk pencegahan sekunder.
 Lampiran 3. Ringkasan dan pengelolaan kepentingan yang dinyatakan dari peserta rapat 23

Lampiran 3. Ringkasan dan pengelolaan kepentingan yang

dinyatakan dari peserta rapat
Keahlian berkontribusi
Manajemen dari
Nama untuk memberi pedoman Menyatakan minat
konflik kepentingan
proses pengembangan
Edgardo Abalos Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Sabina Ariff Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Jemima Dennis-Antiwi Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Christine Timur Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Shireen Meher Anggota GDG (1) menerima hibah - atas Hibah diterima
penelitian yang berkaitan dengan dana untuk penelitian
preeklamsia (2) adalah terkait dengan penggunaan
penulis tinjauan sistematis kalsium untuk pencegahan
Cochrane yang mendasari dari pre-eklampsia,
bukti tersebut tidak ada kaitannya dengan
ditinjau untuk ini penggunaan aspirin. Sebagai
rekomendasi salah satu penulis tinjauan
sistematis, dia
mempunyai pengetahuan yang mendalam

dari makalah yang disertakan

tetapi ini tidak akan terjadi

berdampak pada
partisipasi obyektifnya.
James Neilson Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Hiromi Obara Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Rachel Plachciniski Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Zahida Quereshi Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Kathleen Rasmussen Anggota GDG Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Deborah Armbruster Pengamat Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Emma Clark Pengamat Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Bukit Kathleen Pengamat Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Bo Jacobsson Pengamat Sejarah masa lalu menerima Ditinjau dan disetujui

hibah untuk penelitian
berhubungan dengan topik
pertemuan. Tidak ada arus
pendanaan.
Jeffrey Smith Pengamat Tidak ada yang diumumkan
dengan penilaian tersebut
itu pernyataannya
tidak akan mempengaruhi
partisipasi objektifnya
Tak dapat diterapkan

Gerry Visser Pengamat Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Charlotte Warren Pengamat Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Ingela Wiklund Pengamat Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

Anna Cuthbert Sintesis bukti Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

kelompok

Myfanwy Williams Sintesis bukti Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

kelompok

Joshua Vogel Konsultan ke Tidak ada yang diumumkan Tak dapat diterapkan

sekretariat
24Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan

LATAR BELAKANG

• Agen antiplatelet adalah golongan obat yang menurunkan agregasi trombosit dan menghambat pembentukan
trombus (pembekuan darah).
• Aspirin (penghambat siklooksigenase ireversibel, juga dikenal sebagai asam asetilsalisilat) adalah agen antiplatelet
yang paling umum digunakan. Aspirin mengurangi agregasi trombosit dengan menghambat trombosit
memproduksi tromboksan A2. Ia juga memiliki efek antipiretik, analgesik dan anti-inflamasi.
• Agen antiplatelet lainnya termasuk inhibitor reseptor adenosin trifosfat (misalnya clopidogrel) dan inhibitor
reuptake adenosin (misalnya dipyridamole)

A) PERTANYAAN
Berikut pertanyaan-pertanyaan yang diprioritaskan dalam format PICO (populasi, intervensi, pembanding, hasil):

1. Bagi wanita yang berisiko mengalami preeklamsia (P), apakah penggunaan obat antiplatelet (I), dibandingkan dengan
penggunaan plasebo atau tanpa obat antiplatelet (C), meningkatkan outcome ibu dan perinatal (O)?

2. Untuk wanita dengan hipertensi gestasional (P), apakah penggunaan obat antiplatelet (I), dibandingkan dengan
penggunaan plasebo atau tanpa obat antiplatelet (C), meningkatkan outcome ibu dan perinatal (O)?

Masalah:Timbulnya pre-eklamsia
Perspektif:Rekomendasi praktik klinis – perspektif populasi Populasi (P):
Wanita hamil berisiko mengalami pre-eklampsia Intervensi (I):Agen
antiplatelet Pembanding (C):Plasebo atau tanpa agen antiplatelet
Pengaturan:Lingkungan rumah sakit atau komunitas

Subgrup:Tingkat risiko ibu saat masuk uji coba; usia kehamilan saat masuk uji coba; dosis agen antiplatelet
Hasil prioritas (O):6

Hasil ibu: Hasil neonatal:

• Kematian ibu • Kematian janin atau neonatal
• Eklampsia • Masuk ke unit perawatan intensif neonatal (NICU)
• Pre-eklampsia atau kamar bayi khusus
• Hipertensi gestasional (hanya • Skor Apgar (penilaian apa pun)
pencegahan primer) • Dampak buruk pada neonatus akibat
• Morbiditas ibu yang parah (gagal ginjal, intervensi pengobatan ibu
gagal hati, kecelakaan serebrovaskular,
sindrom HELLP, solusio plasenta, masuk ke
unit perawatan intensif (ICU))
• Hipertensi berat (hanya
pencegahan sekunder)7
• Dampak buruk dari intervensi
• Kesejahteraan ibu
• Kepuasan ibu

6 Hasil-hasil ini mencerminkan hasil-hasil prioritas yang digunakan dalam pengembangan rekomendasi-rekomendasi ini di dalamRekomendasi
WHO untuk pencegahan dan pengobatan pre-eklampsia,2011. Hasil “kesejahteraan ibu” dan “kepuasan ibu” telah ditambahkan sebagai bagian
dari pembaruan ini.

7 Untuk pencegahan sekunder, semua wanita menderita hipertensi gestasional atau hambatan pertumbuhan intrauterin pada awal percobaan.
Untuk pembaruan ini, hasil 'hipertensi berat' dimasukkan pada wanita yang menerima obat antiplatelet untuk pencegahan sekunder.
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 25

B) PENILAIAN

1. EFEK INTERVENSI:

Apa efek obat antiplatelet terhadap hasil prioritas bila digunakan untuk
pencegahan preeklampsia?

Ringkasan bukti

Sumber dan karakteristik penelitian

Bukti mengenai efek agen antiplatelet untuk pencegahan preeklamsia diperoleh dari tinjauan sistematis
Cochrane, yang mencakup 77 uji coba acak yang melibatkan 40.249 wanita dan bayinya (2). Dua uji coba tidak
memberikan kontribusi data pada analisis dalam tinjauan ini, karena data hasil yang relevan tidak disertakan
dalam laporan yang tersedia.

Dari 75 uji coba (40.120 wanita) yang menyumbangkan data, lima di antaranya merupakan uji coba multinegara – ASPirin
untuk pencegahan PREeklamsia (ASPRE: Inggris, Italia, Spanyol, Yunani, Belgia, Israel), uji coba Aspirin Dosis Rendah
Kolaboratif pada Kehamilan (CLASP: Argentina , Australia, Belgia, Kanada, Israel), Essai Regional Aspirine Mere-Enfant Study
(ERASME: Prancis dan Belgia), Pergar (Prancis dan Belgia), Yu dkk (diidentifikasi dalam tinjauan sebagai Inggris plus lainnya
(Inggris, Brasil , Chili dan Afrika Selatan).Sisanya 70 uji coba dilakukan di Aljazair (satu uji coba), Australia (tujuh uji coba),
Austria (satu uji coba), Barbados (satu uji coba), Brazil (dua uji coba), Kanada (satu uji coba), Tiongkok (tiga uji coba), Mesir (satu
uji coba), Finlandia (lima uji coba), Prancis (tiga uji coba), Jerman (dua uji coba), India (lima uji coba), Iran (Republik Islam)
(empat uji coba), Israel (tiga uji coba), uji coba), Italia (empat uji coba), Jamaika (satu uji coba), Jepang (satu uji coba), Republik
Korea (satu uji coba), Belanda (empat uji coba), Rumania (satu uji coba), Federasi Rusia (satu uji coba), Afrika Selatan (satu
percobaan), Spanyol (empat percobaan), Republik Tanzania (satu percobaan), Inggris (empat percobaan), Amerika Serikat
(enam percobaan), Venezuela (Republik Bolivarian) (satu percobaan), Zimbabwe (satu percobaan). Uji coba tersebut diterbitkan
antara tahun 1985 dan 2018. Sembilan uji coba, yang mencakup 80% perempuan dalam tinjauan tersebut, masing-masing
merekrut setidaknya 1.000 perempuan, dengan uji coba terbesar melibatkan 9.364 perempuan. 34 uji coba masing-masing
melibatkan kurang dari 100 wanita.

Semua peserta adalah wanita hamil yang dianggap berisiko terkena preeklamsia, meskipun faktor risiko spesifik atau
faktor yang digunakan dan tingkat risiko bervariasi antar uji coba. Uji coba agen antiplatelet untuk pencegahan primer
merekrut wanita tanpa hipertensi gestasional, sedangkan uji coba yang menyelidiki agen antiplatelet untuk
pencegahan sekunder merekrut wanita yang sudah menderita hipertensi gestasional, hambatan pertumbuhan
intrauterin, atau keduanya. 64 percobaan (27.897 wanita) memberikan agen antiplatelet hanya untuk pencegahan
primer preeklampsia; tujuh percobaan (544 perempuan) hanya untuk pencegahan sekunder; dan empat percobaan
(11.679 perempuan) mencakup pencegahan primer dan sekunder. Uji coba sebagian besar dilakukan di rumah sakit
bersalin, atau unit bersalin di dalam rumah sakit. Para wanita tersebut biasanya direkrut dari klinik antenatal.

Tinjauan ini menggabungkan data pasien individu (IPD) dan data agregat (AD).8Data individu pasien tersedia
untuk 38 percobaan, yang melibatkan 34.514 wanita (86% wanita dalam tinjauan).

Meta-analisis berdasarkan data individu pasien memberikan analisis yang lebih kuat dan konsisten serta memungkinkan karakterisasi subkelompok
8

dan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan analisis berdasarkan data agregat saja (2, 3, 4). Misalnya, analisis data individu pasien dalam tinjauan
sistematis membantu mengklasifikasikan partisipan berdasarkan karakteristik seperti risiko ibu terkena pre-eklamsia. Untuk tujuan kerangka bukti
ini, disajikan analisis yang menggunakan data dari seluruh perempuan.
26Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Pencegahan primer pre-eklampsia

Untuk pencegahan primer pre-eklamsia, tinjauan ini menyajikan analisis subkelompok berdasarkan tingkat risiko ibu terhadap
pre-eklamsia pada awal percobaan, usia kehamilan pada awal percobaan dan dosis agen antiplatelet.

Risiko ibu saat masuk percobaan

Wanita dikategorikan menjadi:

• risiko rendah (tidak ada faktor risiko yang dapat diidentifikasi atau salah satu dari berikut ini: primipara, riwayat keluarga

dengan preeklamsia, usia lebih dari 40 tahun, atau kehamilan ganda);

• risiko sedang (dua faktor risiko berikut: primipara, riwayat keluarga dengan preeklamsia, usia lebih
dari 40 tahun, atau kehamilan ganda);
• risiko tinggi (wanita memiliki setidaknya satu dari berikut ini: diabetes, hipertensi kronis, penyakit ginjal, penyakit
autoimun, Doppler arteri uterina positif, riwayat preeklampsia sebelumnya, atau kematian janin atau neonatal
sebelumnya yang berhubungan dengan preeklampsia); atau
• risiko yang tidak jelas atau tidak spesifik.

Usia kehamilan saat masuk uji coba

Waktu dimulainya terapi antiplatelet dalam uji coba bervariasi. Tinjauan sistematis mengelompokkan hasil berdasarkan usia
kehamilan saat dimulainya terapi sebagai <20 minggu versus ³ 20 minggu. Untuk uji coba yang berfokus pada wanita yang
berisiko pre-eklamsia (pencegahan primer), satu uji coba (54 wanita) memulai terapi antiplatelet sebelum kehamilan, 46 uji
coba (36.841 wanita) mencakup wanita yang memulai terapi antiplatelet sebelum usia kehamilan 20 minggu dan 34 uji coba
(33.982 wanita) termasuk wanita yang memulai kehamilan pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Dalam tiga percobaan
(115 wanita), usia kehamilan pada awal percobaan tidak dijelaskan.

Regimen dosis dalam uji coba

Hasil dalam tinjauan sistematis disajikan dikelompokkan berdasarkan wanita yang menerima dosis aspirin <75 mg
versus aspirin ³ 75 mg versus aspirin ³ 75 mg plus dipyridamole).

Uji coba yang disertakan memberikan dosis agen antiplatelet yang berbeda:

Aspirin

• 0,5 mg/kg per hari (dua percobaan, 180 wanita)9

• 50 mg per hari (enam percobaan, 1.726 wanita)
• 60 mg per hari (16 percobaan, 23.526 wanita)
• 75 mg per hari (sembilan percobaan, 4728 wanita)
• 80 mg per hari (lima percobaan, 593 wanita)
• 81 mg per hari (empat percobaan, 213 wanita)
• 100 mg per hari (18 percobaan, 5.089 wanita)
• 150 mg per hari (lima percobaan, 2.798 wanita)

9 Angka ini menggambarkan jumlah total perempuan dalam uji coba yang memberikan setiap dosis, termasuk perempuan dalam kelompok kontrol dan

kelompok intervensi tambahan jika memungkinkan.

 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 27

Aspirin dengan dipiridamol

• 1,5 mg/kg aspirin ditambah 75 mg dipyridamole per hari (1 percobaan, 200 wanita)
• 81 mg aspirin ditambah 200 mg dipyridamole per hari (satu percobaan, 44 wanita)
• 100 mg aspirin ditambah 300 dipyridamole per hari (satu percobaan, 91 wanita)
• 125 mg aspirin ditambah 150 hingga 225 mg dipyridamole per hari (satu percobaan, 76 wanita)
• 150 mg aspirin ditambah 225 mg dipyridamole per hari (satu percobaan, 230 wanita)
• 150 mg aspirin ditambah 300 mg dipyridamole per hari (satu percobaan, 102 wanita)

Aspirin ditambah intervensi tambahan lainnya

• 300 mg aspirin per minggu (dibagi menjadi tiga dosis) ditambah 500 mg vitamin C per hari, 400 IU vitamin E per
hari, dan 1 g minyak ikan tiga kali sehari (satu percobaan, 127 wanita)

Dipiridamol

• 225 mg per hari (satu percobaan, 300 wanita)

Dipiridamol dengan heparin

• 300 hingga 400 mg dipyridamole per hari, dibagi menjadi empat dosis; ditambah 15.000 unit heparin subkutan
per hari, dibagi menjadi dua dosis (satu percobaan, 21 wanita)

Ozagrel hidroklorida

• 400 mg per hari (satu percobaan, 40 wanita)

Triazolopirimidin

• 330 mg per hari (satu percobaan, 160 wanita)

Dalam 53 percobaan (37.007 perempuan) kontrolnya adalah plasebo, dalam 17 percobaan (2.324 perempuan) kontrolnya tidak

menggunakan agen antiplatelet dan dalam lima percobaan (789 perempuan) tidak jelas apakah plasebo digunakan atau tidak.

Deskripsi temuan

Dimanapun keduanya tersedia, tinjauan Cochrane memperkirakan efek agen antiplatelet berdasarkan hasil
gabungan dari data agregat dan data individu pasien (perkiraan efek dari hasil gabungan diberikan secara
rinci di bawah dan dalam tabel bukti). Tinjauan tersebut juga melaporkan perkiraan efek secara terpisah
untuk data agregat dan uji coba data pasien individu. Secara umum, perkiraan dampak, apa pun jenis
datanya, selaras satu sama lain.

Jika perkiraan dampaknya berbeda secara substansial, atau jika hanya satu data pasien individual atau data
agregat yang tersedia untuk hasil tertentu, hal tersebut akan dijelaskan dalam ringkasan ini.
28Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Efek agen antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau tanpa agen antiplatelet
untuk pencegahan primer preeklampsia

Hasil ibu:

Kematian ibu:Tidak jelas apa efek obat antiplatelet terhadap kematian ibu - hanya terdapat sedikit kejadian
(antiplatelet 6/14 339 dan kontrol 14/3 336) dan bukti dinilai dengan tingkat kepastian yang sangat rendah
(hanya data pasien individual).

eklamsia:Bila dibandingkan dengan plasebo atau tanpa obat antiplatelet, obat antiplatelet hanya memberikan sedikit atau
tidak ada perbedaan terhadap risiko eklampsia (bukti kepastian yang rendah: 17 penelitian, 24.947 wanita; 38/12 496 vs 37/12
451; RR 1,03, 95% CI 0,66 hingga 1,60).

Pre-eklampsia:Agen antiplatelet mungkin mengurangi risiko preeklamsia (bukti kepastian sedang:

60 penelitian, 36.871 wanita; 1424/18 567 vs 1713/18 304; RR 0,82, 95% CI 0,77 hingga 0,88).

Hipertensi gestasional:agen antiplatelet mungkin membuat sedikit atau tidak ada perbedaan terhadap risiko
wanita hamil terkena hipertensi gestasional (bukti kepastian sedang: 25 penelitian, 27.834 wanita; 1676/14 019
vs 1739/13 815; RR 0,95, 95% CI 0,90 hingga 1,01; IPD hanya).

Morbiditas ibu yang parah:agen antiplatelet mungkin hanya memberikan sedikit atau tidak ada perbedaan pada wanita hamil

(terlepas dari tingkat risiko pada awal percobaan) yang mengalami atau mengalami:

• sindrom HELLP(bukti kepastian sedang: 16 penelitian, 20.130 wanita; 19/10 063 vs 25/10
067; RR 0,77, 95% CI 0,44 hingga 1,36) atau

• solusio plasenta(bukti kepastian sedang: 29 penelitian, 30.775 wanita; 145/15 442 vs 114/15
333; RR 1,21, 95% CI 0,95 hingga 1,54) atau

• edema paru(bukti kepastian yang rendah: 12 penelitian, 16.732 wanita; 8/10 407 vs 8/12 325; RR 0,84, CI
95% 0,37 hingga 1,89; data pasien individu saja).

Tidak jelas apa pengaruh agen antiplatelet terhadap risikokecelakaan serebrovaskular,koagulasi intravaskular
diseminata,gagal hatiataugagal ginjal(semua data pasien individual saja); untuk semua hasil ini, bukti yang ada
memiliki tingkat kepastian yang sangat rendah. Tak satu pun dari uji coba yang dilaporkanpenerimaan unit perawatan
intensif ibu. Tidak ada hasil morbiditas ibu berat lainnya yang dilaporkan dalam tinjauan Cochrane.

Efek buruk dari intervensi:

Agen antiplatelet bisa sedikit meningkatkan risiko yang dialami wanitaperdarahan antepartum namun
interval kepercayaan melewati garis tidak berpengaruh (bukti kepastian yang tinggi: 25 percobaan, 30.513
wanita; 534/15 308 vs 206/15 205; RR 1,04, 95% CI 0,92 hingga 1,1; data individu pasien saja).

Tinjauan tersebut melaporkan sedikit peningkatan pada wanita yang mengalamiperdarahan postpartum tetapi interval
kepercayaan menyentuh garis tidak berpengaruh(>500ml; bukti kepastian yang tinggi: 19 percobaan, 23.769 wanita;
1795/11 893 vs 1691/11 876; RR 1,06, 95% CI 1,00 hingga 1,12).

Tinjauan Cochrane tidak melaporkankesejahteraan ibuataukepuasan ibudengan intervensi

tersebut.
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 29

Hasil neonatal:

Kematian janin atau neonatal:agen antiplatelet mengurangi risiko hasil gabungankematian janin, kematian
neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit(bukti kepastian yang tinggi: 52 penelitian, 35.391 bayi;
509/17 777 vs 594/17 614; RR 0,85, 95% CI 0,76 hingga 0,95). Namun, antiplatelet hanya memberikan sedikit atau tidak
ada perbedaankematian janinsaja (bukti kepastian tinggi: 41 penelitian, 33.381 bayi; 360/16 749 vs 392/16 632; RR 0,92,
95% CI 0,80 hingga 1,06) ataukematian neonatal pada minggu pertama kehidupansaja (bukti kepastian sedang: 27
penelitian, 26.548 bayi; 113/13296 vs 128/13 252; RR 0,88, 95% CI 0,68 hingga 1,13).

Masuk ke unit perawatan intensif neonatal (NICU) atau kamar bayi khusus:agen antiplatelet membuat sedikit atau tidak
ada perbedaan pada penerimaan NICU (bukti kepastian yang tinggi: 29 penelitian, 32.808 wanita; 2468/16 441 vs 2562/16 367;
RR 0,95, 95% CI 0,91 hingga 1,00).

Tinjauan Cochrane tidak melaporkanSkor Apgar.

Tinjauan tersebut menemukan bahwa agen antiplatelet yang diberikan kepada wanita selama kehamilan mungkin tidak
mempunyai efek apa pun terhadap risikoperdarahan intraventrikular(bukti kepastian sedang: 20 penelitian, 32.224 bayi;
73/16 094 vs 74/16 130; RR 0,99, 95%CI 0,72 hingga 1,36)atau perdarahan neonatal lainnya(bukti kepastian yang tinggi: 20
penelitian, 30.715 bayi; 203/15 357 vs 227/15 358; RR 0,9, 95%CI 0,75 hingga 1,08).

Analisis subkelompok

Hasil tinjauan Cochrane disajikan oleh tiga subkelompok; tingkat risiko ibu untuk pre-eklamsia pada
awal percobaan, usia kehamilan pada awal percobaan dan dosis agen antiplatelet pada kelompok
intervensi.

Hanya dua hasil prioritas yang memiliki analisis subkelompok ini (preeklamsia dan kematian janin, kematian neonatal,
atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit). Risiko efek samping (perdarahan antepartum, perdarahan
postpartum, perdarahan intraventrikular neonatal atau perdarahan neonatal lainnya) tidak dijelaskan dalam
subkelompok.

Pengaruh agen antiplatelet berdasarkan tingkat risiko preeklamsia pada awal percobaan
(pencegahan primer untuk wanita risiko rendah, sedang, tinggi)

Semua wanita, terlepas dari tingkat risiko pada awal percobaan, memiliki risiko lebih rendah terkena pre-eklampsia:

• Risiko rendah: bukti kepastian sedang; 31 penelitian, 21.126 wanita; 419/10 623 vs 484/10 503; RR 0,85, CI
95% 0,75 hingga 0,97,
• Risiko sedang: bukti kepastian rendah; 20 penelitian, 1416 wanita: 70/734 vs 108/682; RR 0,64, CI 95% 0,49
hingga 0,83,
• Resiko tinggi: bukti kepastian sedang; 39 penelitian, 14.082 wanita; 927/7084 vs 1098/6998; RR 0,83, CI
95% 0,77 hingga 0,90.

Uji perbedaan subkelompok antara kelompok risiko rendah, sedang, dan tinggi: Chi² = 3,89, df = 2 (P = 0,14), I² =
48,6%:

Risiko yang tidak diketahui atau tidak ditentukan: bukti kepastian yang sangat rendah; 2 penelitian, 92 wanita; 1/46 vs 10/46, RR

0,14, 95% CI 0,03 hingga 0,76).

30Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Hanya pada wanita berisiko tinggi, terdapat penurunan risiko kematian janin, kematian neonatal, atau kematian
sebelum dipulangkan (bukti kepastian yang tinggi; 37 penelitian, 13.399 bayi; 188/6 731 vs 239/6668; RR 0,77, 95% CI
0,64 hingga 0,93). Untuk kelompok perempuan lain, terapi antiplatelet ibu tidak mempengaruhi angka kematian:

• Risiko rendah: bukti kepastian sedang, 28 penelitian, 20.961 bayi; 281/10 536 vs 310/10 425; RR 0,90, 95%
CI 0,77 hingga 1,05),

• Risiko sedang: bukti kepastian rendah, 16 penelitian, 884 bayi; 29/437 vs 34/447; RR 0,94, 95% CI 0,60
hingga 1,48).

Uji perbedaan subkelompok antara kelompok risiko rendah, sedang, dan tinggi: Chi² = 1,82, df = 2 (P =
0,40), I² = 0%

Risiko yang tidak diketahui atau tidak ditentukan: bukti kepastian yang sangat rendah; 23 penelitian, 147 bayi; 11/73 vs 11/74; RR

01,00, CI 95% 0,49 hingga 2,03)

Efek agen antiplatelet berdasarkan kehamilan pada awal percobaan (pencegahan primer)

Wanita tampaknya memiliki penurunan risiko terjadinya pre-eklamsia dengan penggunaan agen
antiplatelet baik mereka memulai intervensi pada usia kehamilan <20 minggu atau ≥ 20 minggu:

• Memasuki usia kehamilan < 20 minggu: bukti kepastian sedang; 46 penelitian, 22.510 wanita; 884/11 378
vs 1035/11 132; RR 0,80 95% CI 0,73 hingga 0,87),

• Memasuki usia kehamilan > 20 minggu: bukti kepastian sedang; 33 penelitian, 13.688 wanita; 547/6862 vs
614/6826; RR 0,88, 95% CI 0,79 hingga 0,99).

Uji perbedaan subkelompok: Chi² = 2,07, df = 1 (P = 0,15), I² = 51,7%

Terdapat lebih sedikit kematian neonatal (kematian janin, kematian neonatal atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit) di antara

bayi yang lahir dari wanita yang menggunakan obat antiplatelet, ketika terapi dimulai sebelum usia kehamilan 20 minggu:

• Memasuki usia kehamilan <20 minggu: bukti kepastian yang tinggi, 38 penelitian, 21.607 bayi, 343/10 890 vs
402/10 717; RR 0,83 95% CI 0,72 hingga 0,95),

• Memasuki usia kehamilan >20 minggu: bukti kepastian tinggi, 32 penelitian, 13.523 bayi, 164/6776 vs 180/6747;
RR 0,92, 95% CI 0,75 hingga 1,13).

Uji perbedaan subkelompok: Chi² = 0,68, df = 1 (P = 0,41), I² = 0%

Efek agen antiplatelet berdasarkan dosis (pencegahan primer)

Ada beberapa bukti bahwa aspirin dosis tinggi (≥ 75 mg: bukti kepastian sedang; 35 percobaan, 12.612 wanita;
393/6 349 vs 560/6263; RR 0,69, 95% CI 0,61 hingga 0,78;) memberikan manfaat yang lebih besar dibandingkan
dosis yang lebih rendah (<75 mg: bukti kepastian sedang; 17 percobaan, 23.204 wanita; 987/11 636 vs 1092/11
568; RR 0,90, 95% CI 0,83 hingga 0,98;) dalam hal mengurangi risiko terjadinya pre-eklamsia (uji perbedaan
subkelompok: Chi² = 13,51, df = 1 (P = 0,0002), I² = 92,6%).
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 31

Namun, bukti dalam tinjauan ini tidak menunjukkan bahwa dosis aspirin memberikan perbedaan terhadap risiko
gabungan kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit:

• aspirin <75 mg: bukti kepastian tinggi, RR 0,88, CI 95% 0,78 hingga 1,00,
• aspirin ≥ 75 mg: bukti kepastian sedang, RR 0,69, CI 95% 0,51 hingga 0,93,
• ≥ 75 mg aspirin plus dipyridamole: bukti kepastian sedang, RR 0,71, 95% CI 0,30 hingga 1,64.

Uji perbedaan subkelompok: Chi² = 2,43, df = 2 (P = 0,30), I² = 17,8%

Efek obat antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau tanpa obat antiplatelet
pada wanita dengan hipertensi gestasional (pencegahan sekunder preeklampsia)

Hasil ibu:

Kematian ibu:Tidak ada penelitian yang termasuk dalam tinjauan Cochrane yang melaporkan hasil ini.

eklamsia:Di antara wanita dengan hipertensi gestasional, hambatan pertumbuhan intrauterin atau keduanya,
efek antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau tanpa antiplatelet terhadap risiko terjadinya eklamsia tidak
jelas karena bukti kepastiannya sangat rendah.

Pre-eklampsia:di antara wanita dengan hipertensi gestasional, hambatan pertumbuhan intrauterin atau
keduanya, antiplatelet mungkin mengurangi risiko terjadinya preeklampsia (bukti kepastian sedang; tujuh
penelitian, 1.813 wanita; 137/904 vs 185/909; RR 0,67, 95% CI 0,47 hingga 0,95).

Morbiditas ibu yang parah:Bukti yang sangat pasti menunjukkan bahwa agen antiplatelet mungkin hanya memberikan
sedikit atau tidak ada perbedaan pada perkembangan wanitahipertensi berat (menurut definisi trialist)bila diberikan
untuk pencegahan sekunder (lima penelitian, 1.834 wanita; 276/931 vs 293/903; RR 0,94, 95% CI 0,83 hingga 1,07; hanya
IPD). Agen antiplatelet mungkin mempunyai pengaruh yang kecil atau tidak sama sekali terhadap risiko terjadinya
penyakit ini pada wanita pre-eklamsia berat(bukti kepastian moderat: tiga penelitian; 1.509 wanita; 62/755 vs 74/754;
RR 0,78, CI 95% 0,48 hingga 1,26; hanya IPD) atausolusio plasenta(bukti kepastian yang rendah; lima penelitian, 1.606
wanita; 14/802 vs 10/804; RR 1,39, 95% CI 0,63 hingga 3,05). Tidak jelas apakah agen antiplatelet mengurangisindrom
HELLP, karena bukti kepastiannya sangat rendah. Tidak ada uji coba yang dilaporkan penerimaan unit perawatan
intensif ibudan hasil morbiditas ibu yang parah lainnya.

Efek buruk dari intervensi:

Wanita yang menerima agen antiplatelet untuk pencegahan sekunder preeklamsia tidak mengalami peningkatan risiko
perdarahan; perdarahan antepartum, lima penelitian memiliki bukti kepastian yang moderat, 1.606 wanita, 49/802 vs
44/804; RR 1,11, 95%CI 0,75 hingga 1,64, data pasien individual saja) atauperdarahan pasca melahirkan (> 500 mL;
bukti kepastian sedang; 1.573 wanita, 110/785 vs 101/788; RR 1,09, 95% CI 0,85 hingga 1,4)

Tinjauan Cochrane tidak melaporkankesejahteraan ibuataukepuasan ibu.

Hasil neonatal:

Kematian janin atau neonatal:Di antara bayi yang lahir dari ibu dengan hipertensi gestasional pada saat uji coba dilakukan, obat

antiplatelet mungkin hanya memberikan sedikit atau tidak ada perbedaan terhadap risiko terjadinya hipertensi.kematian janin,

kematian neonatal atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit(bukti kepastian sedang: sembilan penelitian, 2.210 bayi; 55/1120

vs 65/1090; RR 0,82, 95% CI 0,58 hingga 1,16).

32Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Masuk ke unit perawatan intensif neonatal (NICU) atau kamar bayi khusus:di antara wanita dengan hipertensi gestasional,
hambatan pertumbuhan intrauterin atau keduanya, penggunaan antiplatelet hanya memberikan sedikit atau tidak ada
perbedaan pada bayi yang masuk NICU jika dibandingkan dengan plasebo atau tanpa antiplatelet (bukti kepastian yang tinggi;
enam penelitian, 1910 bayi; 305/971 vs 309/939;RR 0,97, 95% CI 0,86 hingga 1,10).

Tinjauan Cochrane tidak melaporkanSkor Apgar. Ulasan tidak melaporkanperdarahan intraventrikular

neonatalatauperdarahan neonatal lainnyadi antara bayi yang lahir dari wanita yang diberikan

agen antiplatelet untuk pencegahan sekunder preeklampsia.

Analisis subkelompok

Tinjauan tersebut tidak melakukan analisis subkelompok untuk pencegahan sekunder.

Penilaian: Agen antiplatelet untuk pencegahan preeklamsia (terlepas dari

risiko ibu, dosis, atau waktu mulainya)

Efek yang diinginkan

Seberapa besarkah efek yang diantisipasi dari obat antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau tanpa obat
antiplatelet dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Dampak yang tidak diinginkan

Seberapa penting antisipasi efek yang tidak diinginkan dari obat antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau
tanpa obat antiplatelet dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

Kepastian bukti

Apa kepastian keseluruhan dari bukti mengenai efek obat antiplatelet versus plasebo atau tanpa
obat antiplatelet dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak ada studi yang disertakan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 33

Pertimbangan tambahan

GDG membahas hasil studi kohort berbasis register populasi di Swedia yang menemukan bahwa penggunaan aspirin selama
kehamilan dikaitkan dengan perdarahan pascapersalinan di antara mereka yang melahirkan secara normal.(5)Sebagai
catatan, praktik umum di Swedia adalah menawarkan aspirin 75 mg untuk wanita yang berisiko tinggi mengalami
preeklampsia. Ada juga penggunaan Pitocin secara rutin pada kala tiga persalinan.

Penelitian ini melibatkan 313.624 wanita dimana 4.088 wanita melaporkan sendiri penggunaan aspirin selama kehamilan.
Analisis menemukan hubungan dengan perdarahan terkait kehamilan. Insiden perdarahan selama persalinan adalah 2,9%
pada pengguna aspirin dibandingkan 1,5% pada non-pengguna, dengan aOR 1,63 [95% CI 1,30, 2,05]. Insiden perdarahan
postpartum adalah 10,2% pada pengguna aspirin dan 7,8% pada non-pengguna, dengan aOR 1,23 (95% CI 1,08, 1,39). Selain
itu, wanita yang menggunakan aspirin lebih mungkin mengalami hematoma pascapersalinan; 0,4% di antara pengguna
aspirin vs 0,1% di antara bukan pengguna (aOR 2,21 [95% CI 1,13, 4,34]) dan perdarahan intrakranial neonatal (insiden
0,07% di antara pengguna aspirinvs 0,01% di antara bukan pengguna (aOR 9,66 [95% CI 1,88, 49,48). Dengan menggunakan
kumpulan data populasi ini, penulis menyarankan untuk membandingkan penurunan risiko absolut preeklampsia sebesar
0,4% namun meningkatkan risiko absolut perdarahan postpartum sebesar 2 Singkatnya, mereka menyimpulkan bahwa
risiko-risiko ini bertentangan dengan pemberian aspirin secara universal kepada semua wanita hamil.

GDG meminta dan diberitahu bahwa bukti mengenai risiko perdarahan pada wanita yang diberi resep
aspirin 75 mg vs 150 mg tidak tersedia.

Hasil lain yang menarik

Tinjauan sistematis juga melaporkan kelahiran berdasarkan usia kehamilan dan menemukan penurunan seluruh kelahiran
prematur di antara wanita berisiko preeklamsia yang menggunakan obat antiplatelet untuk pencegahan primer preeklampsia.
Secara kombinasi, kelahiran yang terjadi pada usia kehamilan <37 minggu berkurang sebesar 10% (bukti kepastian yang
tinggi: 47 penelitian, 35.212 wanita; 2827/17 706 vs 3082/17 506; RR 0,90, 95% CI 0,86 hingga 0,94).

Analisis berdasarkan minggu kehamilan yang saling eksklusif menemukan bahwa efek yang paling nyata terlihat
pada pengurangan kelahiran prematur antara usia kehamilan 32 dan 33 minggu:

• < 28 minggu 291/16 177 vs 333/15 975, RR 0,87, 95% CI 0,74 hingga 1,01 (bukti kepastian
sedang; 30 penelitian; 32.155 wanita),
• 28-31 minggu 372/16 177 vs 370/15 978, RR 0,98, 95% CI 0,85 hingga 1,13 (bukti kepastian yang tinggi; 30
penelitian; 32.155 wanita),
• 32-33 minggu 356/16 177 vs 414/15 978, RR 0,84, 95% CI 0,73 hingga 0,97 (bukti kepastian yang tinggi; 30
penelitian; 32.155 wanita),
• 34-36 minggu 1241/16 177 vs 1308/15 978, RR 0,93, 95% CI 0,87 hingga 1,0 (bukti kepastian yang tinggi; 30
penelitian; 32.155 wanita),
• tidak diketahui 405/16 210 vs 370/16 007, RR 1,1, 95% CI 0,96 hingga 1,25 (bukti kepastian yang tinggi; 31
penelitian; 32.217 wanita).

Analisis ini tidak mengidentifikasi lebih lanjut kelahiran prematur tersebut sebagai kelahiran prematur spontan atau
iatrogenik.

Di antara wanita dengan hipertensi gestasional, hambatan pertumbuhan intrauterin atau keduanya (diberikan aspirin untuk

pencegahan sekunder preeklamsia), penggunaan antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau tanpa obat antiplatelet hanya

memberikan sedikit atau tidak ada perbedaan terhadap risiko kelahiran prematur pada usia kehamilan <37 minggu. (bukti

kepastian yang tinggi: 9 penelitian, 2070 wanita; 291/1049 vs 325/1021; RR 0,89, 95% CI 0,78 hingga 1,01).
34Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Penilaian: Agen antiplatelet untuk pencegahan preeklampsia bagi wanita tanpa

memandang risikonya (rendah, sedang, atau tinggi)

Efek yang diinginkan

Seberapa jauh perbedaan efek yang diantisipasi dari obat antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau tanpa obat
antiplatelet dalam pencegahan pre-eklamsia, ketika membandingkan berbagai tingkat risiko ibu?

Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Dampak yang tidak diinginkan

Seberapa besar perbedaan efek antiplatelet yang tidak diinginkan dibandingkan dengan plasebo atau tanpa obat
antiplatelet ketika membandingkan berbagai tingkat risiko ibu?

Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

Kepastian bukti

Apa kepastian keseluruhan dari bukti mengenai efek obat antiplatelet dibandingkan dengan plasebo atau tanpa
obat antiplatelet, ketika membandingkan berbagai tingkat risiko ibu?

Tidak ada studi yang disertakan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi

Pertimbangan tambahan

Diskusi GDG mencatat bahwa efek yang diinginkan dan tidak diinginkan dari terapi aspirin untuk pencegahan pre-eklamsia
bervariasi berdasarkan risiko awal wanita tersebut. NNT untuk manfaat (pencegahan preeklampsia) adalah 151 pada
kelompok risiko rendah dan 39 pada kelompok risiko tinggi. Karena perbedaan ini, GDG mempertimbangkan setiap kelompok
risiko secara terpisah untuk mengeluarkan rekomendasi; ringkasan tabel penilaian, dengan mempertimbangkan dampak
perlakuan dan dampak terhadap nilai, ekuitas, biaya, dan lain-lain, disusun berdasarkan risiko dasar perempuan.
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 35

Penilaian: dosis agen antiplatelet (aspirin) untuk pencegahan preeklampsia

Efek yang diinginkan

Seberapa besarkah efek yang diantisipasi dari aspirin <75 mg dalam pencegahan preeklamsia?

Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Dampak yang tidak diinginkan

Seberapa penting antisipasi efek yang tidak diinginkan dari aspirin <75 mg dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

Kepastian bukti

Apa kepastian keseluruhan bukti mengenai efek aspirin <75 mg dalam pencegahan pre-eklamsia?

Tidak ada studi yang disertakan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi

Pertimbangan tambahan

Tidak ada.

Penilaian: Dosis agen antiplatelet (aspirin) untuk pencegahan preeklampsia

Efek yang diinginkan

Seberapa besarkah efek yang diantisipasi dari aspirin > 75 mg dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Dampak yang tidak diinginkan

Seberapa penting antisipasi efek yang tidak diinginkan dari aspirin > 75 mg dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

36Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Kepastian bukti

Apa kepastian keseluruhan dari bukti efek aspirin > 75 mg dalam pencegahan preeklamsia?

Tidak ada studi yang disertakan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi

Pertimbangan tambahan

Tidak ada.

Penilaian: inisiasi agen antiplatelet pada <20 minggu untuk pencegahan

preeklampsia

Efek yang diinginkan

Seberapa besarkah efek yang diantisipasi dari agen antiplatelet yang dimulai pada <20 minggu dalam
pencegahan preeklamsia?

Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Dampak yang tidak diinginkan

Seberapa penting antisipasi efek yang tidak diinginkan dari obat antiplatelet yang dimulai pada usia kehamilan <20
minggu dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

Kepastian bukti

Seberapa besarkah efek antiplatelet yang diantisipasi pada usia kehamilan <20 minggu
dibandingkan dengan pencegahan preeklampsia?

Tidak ada studi yang disertakan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi

Pertimbangan tambahan

Tidak ada.
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 37

Penilaian: inisiasi agen antiplatelet pada <20 minggu untuk pencegahan

preeklampsia

Efek yang diinginkan

Seberapa besarkah efek yang diantisipasi dari agen antiplatelet yang dimulai pada > 20 minggu dalam
pencegahan preeklamsia?

Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Dampak yang tidak diinginkan

Seberapa besar antisipasi efek yang tidak diinginkan dari obat antiplatelet yang dimulai pada usia kehamilan > 20
minggu dalam pencegahan preeklampsia?

Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

Kepastian bukti

Seberapa besarkah efek antiplatelet yang diantisipasi pada usia kehamilan > 20 minggu
dibandingkan dengan pencegahan preeklampsia?

Tidak ada studi yang disertakan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi

Pertimbangan tambahan

Tidak ada.
38Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

2. NILAI
Adakah ketidakpastian penting mengenai, atau variabilitas, seberapa besar perempuan (dan keluarga mereka)
menilai hasil utama yang terkait dengan penggunaan obat antiplatelet untuk pencegahan pre-eklamsia?

Bukti penelitian

Bukti dari tinjauan sistematik kualitatif mengenai apa yang diinginkan perempuan dari layanan antenatal
menunjukkan bahwa perempuan hamil yang sehat dari rangkaian sumber daya tinggi, sedang, dan rendah
menghargai pengalaman kehamilan yang positif, yang komponennya mencakup penyediaan praktik klinis yang
efektif (intervensi, tes dan pengobatan), informasi yang relevan dan tepat waktu serta dukungan psikososial dan
emosional, oleh praktisi kesehatan yang berpengetahuan, suportif dan penuh hormat, untuk mengoptimalkan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir (kepercayaan yang tinggi terhadap bukti).(6)Tidak ada penelitian yang teridentifikasi
mengenai nilai dan preferensi wanita hamil sehubungan dengan penggunaan agen antiplatelet secara khusus.

Pertimbangan tambahan

Pre-eklamsia dapat meningkatkan risiko dampak buruk pada ibu (solusio plasenta, gagal ginjal, gagal hati,
kecelakaan serebrovaskular, sindrom HELLP, dan/atau masuk ke ICU) dan bayi (kematian janin atau neonatal,
masuk ke NICU), serta meningkatkan penggunaan intervensi tambahan dan rawat inap di rumah sakit.
Mempertimbangkan risiko-risiko ini, GDG menganggap kecil kemungkinannya terdapat variabilitas penting
dalam cara perempuan menilai hasil ini.

Ketidakpastian penting Mungkin penting Mungkin tidak penting Tidak ada ketidakpastian penting

atau variabilitas ketidakpastian atau variabilitas ketidakpastian atau variabilitas atau variabilitas

Keseimbangan efek

Apakah keseimbangan antara efek yang diinginkan dan tidak diinginkan mendukung aspirin atau plasebo/tanpa pengobatan?

Tidak tahu Bervariasi Nikmat Mungkin Tidak Mungkin Nikmat

plasebo/tidak nikmat mendukung baik nikmat antiplatelet
antiplatelet plasebo/tidak antiplatelet agen
agen antiplatelet agen
agen
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 39

3. SUMBER DAYA
Seberapa besar kebutuhan sumber daya (biaya) penggunaan obat antiplatelet untuk pencegahan
preeklampsia?

Bukti penelitian

Tinjauan Cochrane tidak merinci hasil yang terkait dengan biaya ekonomi dan tinjauan penilaian ekonomi pada tahun 2015
untuk diagnosis dan pengobatan pre-eklamsia tidak mengidentifikasi penelitian apa pun mengenai efektivitas biaya agen
antiplatelet. (7) Tinjauan literatur yang dilakukan untuk GDG menemukan lima studi yang dapat diterapkan. Beberapa model
efektivitas biaya telah mempertimbangkan algoritma yang berbeda untuk penggunaan aspirin dalam pencegahan
preeklamsia dan menemukan bahwa penggunaan aspirin pada kehamilan merupakan intervensi yang hemat biaya untuk
mencegah preeklamsia.(8-12)

Analisis model keputusan pada tahun 2015 terhadap kohort hipotetis 4 juta wanita yang melahirkan di AS
membandingkan pendekatan pengobatan yang berbeda dengan menggunakan aspirin 81 mg dan melaporkan bahwa
strategi pengobatan stratifikasi risiko hemat biaya. (8)

Analisis keputusan lain yang membandingkan biaya dan dampak terkait preeklamsia dari empat strategi penggunaan
aspirin oleh wanita Amerika sebelum usia kehamilan 16 minggu dilakukan pada tahun 2018. Dibandingkan dengan
penggunaan pendekatan skrining dan pengobatan, aspirin universal dikaitkan dengan lebih sedikit risiko
preeklampsia. kasus pre-eklampsia dan biaya keseluruhan. Dengan mempertimbangkan potensi risiko perdarahan
gastrointestinal atau asma akibat aspirin, pada 91% simulasi yang dimodelkan, aspirin universal tetap menjadi strategi
pilihan. Namun, ketika kepatuhan turun di bawah 55,2% wanita hamil, pendekatan skrining dan pengobatan menjadi
strategi yang paling hemat biaya (rekomendasi Satuan Tugas Promosi Kesehatan Amerika Serikat saat ini).(9)Dosis
yang digunakan dalam model ini tidak ditentukan.

Dengan menggunakan model yang sama dan menggantikan pre-eklamsia dan akurasi diagnostik dengan prevalensi di Inggris, Cuckle

menemukan bahwa penurunan kepatuhan terhadap aspirin lebih memilih pendekatan skrining dan pengobatan daripada intervensi

aspirin universal.(10)Demikian pula, analisis model keputusan pada tahun 2019 pada populasi hipotetis 3.987.516 kelahiran di Kanada

menunjukkan bahwa program skrining trimester pertama ditambah dengan penggunaan aspirin 162 mg secara dini (pendekatan

skrining dan pengobatan) pada wanita berisiko tinggi membutuhkan biaya yang besar. -efektif.(11)

Sebaliknya, analisis keputusan ekonomi membandingkan efektivitas biaya dari strategi skrining dan pengobatan
Fetal Medicine Foundation (FMF) dengan pengobatan rutin (universal) dengan aspirin 75 mg untuk pencegahan
preeklamsia pada 100.000 orang Irlandia berisiko rendah. wanita nulipara dan menilai efektivitas biaya dari
komponen terpilah dari algoritma FMF.(12)Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan rutin aspirin 75 mg
memberikan manfaat kesehatan terbesar dan penghematan biaya lebih besar. Dalam sub-analisis komponen
skrining FMF terpilah (skrining dan pengobatan) vs. aspirin rutin untuk semua wanita berisiko rendah, aspirin rutin
tetap menjadi pendekatan yang paling hemat biaya. Hasil ini tetap bertahan meskipun dengan asumsi kepatuhan
50%.
40Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Dengan menggunakan kalkulator harga obat MSH International, biaya kesatuan pemasok median aspirin 75 mg
adalah 0,0148 USD/tablet. Jadi, 1 x 75 mg tablet per hari selama 20 minggu diperkirakan berharga US$ 2,072

Biaya: x 20 minggu (2015, biaya pemasok)

– 75 mg $2.072

– 100 mg $0,294

– 300 mg $0,448

– 500 mg $0,658

Telah dikemukakan bahwa analisis ekonomi mengenai penggunaan aspirin dengan pandangan terhadap perbedaan tingkat

kepatuhan dan tingkat penurunan relatif terhadap hambatan pertumbuhan, kelahiran prematur, disfungsi plasenta, dan lain-lain

dapat lebih lanjut menjelaskan pendekatan terbaik untuk profilaksis preeklamsia.(9)

https://www.msh.org/resources/international-medical-products-price-guide (diakses 20.11.2020

Persyaratan sumber daya utama

Sumber Keterangan
Pelatihan staf • Kinerja pengukuran tekanan darah yang benar
• Pengenalan dan pengobatan pre-eklampsia
Waktu staf • Kunjungan rutin untuk pemantauan tekanan darah dan tes urine (10 menit waktu penyedia
layanan antenatal per kunjungan).
Persediaan • Persediaan obat antiplatelet yang cukup (misalnya tablet 75 mg setiap hari selama 20
minggu atau lebih, tergantung waktu mulainya). Agen antiplatelet mungkin tersedia
dalam formulasi berbeda di lingkungan berbeda.
• Tes rutin untuk proteinuria (dipstick)
Peralatan dan • Sfigmomanometer
infrastruktur • Algoritma pengobatan

Pertimbangan tambahan

Tidak ada.

Sumber daya diperlukan

Tidak tahu Bervariasi Biaya besar Sedang Dapat diabaikan Sedang Penghematan besar

biaya biaya atau tabungan

tabungan
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 41

Kepastian bukti mengenai sumber daya yang dibutuhkan

Apa kepastian bukti biaya?

Tidak ada studi yang disertakan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi

Efektivitas biaya

Tidak tahu Bervariasi Nikmat Mungkin Tidak Mungkin Nikmat

plasebo/tidak nikmat mendukung baik nikmat antiplatelet
antiplatelet plasebo/tidak antiplatelet
antiplatelet

4. EKUITAS
Apa dampak penggunaan obat antiplatelet untuk pencegahan keadilan kesehatan pre-eklampsia?

Bukti penelitian

Tidak ada bukti langsung yang diidentifikasi.

Pertimbangan tambahan

Di antara wanita dengan faktor risiko pre-eklamsia yang berpartisipasi dalam uji coba agen antiplatelet versus
plasebo atau tanpa pengobatan pada kelompok yang tidak diobati (plasebo atau tanpa pengobatan):

• 9,4% wanita mengalami preeklampsia; Dan

• 3,4% wanita mengalami kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit.

Kemungkinan dampak buruk dari pre-eklamsia pada kehamilan akan lebih buruk pada perempuan yang hidup dalam kondisi kurang

beruntung – yaitu kelompok termiskin, berpendidikan rendah, mereka yang tinggal di daerah pedesaan dan mereka yang memiliki akses

buruk terhadap layanan antenatal yang berkualitas (13).

Ketersediaan intervensi layanan kesehatan memungkinkan terpenuhinya hak asasi seseorang dalam bidang kesehatan ketika
hal tersebut terbukti dapat menurunkan prevalensi suatu penyakit atau kematian. Dalam hal ini, aspirin mungkin merupakan
obat yang murah dan mudah didapat, namun mampu mencegah pre-eklampsia (yang merupakan penyebab utama kematian
ibu di peringkat pertama atau kedua di sebagian besar negara).

Domain ekuitas dibahas untuk rekomendasi ini oleh GDG dalam perumusannya. Disepakati bahwa aspek penting
mengenai kesetaraan adalah bahwa pada kenyataannya beberapa perempuan yang memiliki akses paling sedikit terhadap
layanan tersier untuk penatalaksanaan pre-eklamsia atau eklamsia mungkin akan merasakan peningkatan hasil yang
paling besar, yaitu mungkin mendapatkan manfaat paling besar dari tindakan pencegahan.
42Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Ringkasnya, GDG percaya bahwa intervensi ini merupakan respons terhadap resolusi Dewan Hak Asasi Manusia 8/11, para. 2 yang

menyatakan bahwa “pemahaman di tingkat internasional dan regional bahwa penurunan angka kematian dan kesakitan ibu bukan

semata-mata merupakan isu pembangunan, namun merupakan masalah hak asasi manusia… Dewan Hak Asasi Manusia

mengidentifikasi serangkaian hak asasi manusia yang secara langsung berdampak pada kematian dan kesakitan ibu. yaitu hak untuk

hidup, persamaan martabat, hak atas pendidikan, hak untuk bebas mencari, menerima dan menyampaikan informasi, untuk

menikmati manfaat kemajuan ilmu pengetahuan, bebas dari diskriminasi, dan untuk menikmati standar tertinggi yang dapat dicapai

dalam bidang ilmu pengetahuan. kesehatan fisik dan mental, termasuk kesehatan seksual dan reproduksi'…kematian ibu berimplikasi

pada hak asasi manusia yang lebih luas dan telah merekomendasikan agar Negara-negara Pihak mengambil langkah-langkah efektif

untuk mengurangi angka kematian ibu”.

Oleh karena itu, implementasi intervensi ini (dan potensi komplikasinya) yang efektif dan adil dapat
mengurangi kesenjangan kesehatan.

Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Mungkin Mungkin Mungkin Ditingkatkan

berkurang tidak ada dampak ditingkatkan

5. PENERIMAAN
Apakah penggunaan obat antiplatelet untuk pencegahan preeklamsia dapat diterima oleh pemangku kepentingan utama?

Bukti penelitian

Sebuah tinjauan literatur mengidentifikasi satu uji coba kontrol acak (RCT) penerimaan/kelayakan label terbuka multisenter.
Dilakukan di dua rumah sakit bersalin tersier Dublin, 546 wanita nulipara risiko rendah diacak untuk mengonsumsi aspirin
rutin 75 mg dari usia kehamilan 11 hingga 36 minggu, tanpa aspirin, atau aspirin berdasarkan skrining FMF pada trimester
pertama.(14)Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai penerimaan dan kelayakan wanita yang memakai aspirin
75 mg vs tes skrining yang menunjukkan pengobatan. Kepatuhan aspirin rata-rata adalah 90%, yang dinilai berdasarkan
pelaporan mandiri dan pengukuran kadar tromboksan B2 urin. Perbedaan antara kelompok tercatat dalam risiko bercak
vagina (OR 2.1, CI 1.2, 3.6), namun hal ini tidak berhubungan dengan keguguran. Tingkat perdarahan postpartum yang lebih
tinggi dari 1000mL juga tercatat, namun terdapat beberapa kasus pada masing-masing kelompok (7/192 aspirin, 5/354 non-
aspirin; OR 2.8, CI, 0.9, 9.0). Para peneliti mencatat bahwa dibandingkan dengan RCT lain yang memerlukan pengobatan,
jumlah perempuan yang harus dihubungi hampir dua kali lipat untuk memastikan ukuran sampel yang memadai.

Sekitar setengah dari perempuan yang didekati untuk penelitian ini bersedia untuk diacak. Namun bagi mereka yang
menyetujui pengacakan, penulis menyimpulkan bahwa wanita nulipara berisiko rendah terbuka untuk mengonsumsi aspirin
saat hamil dan memiliki tingkat kepatuhan yang tinggi.
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 43

Pertimbangan tambahan

Sintesis bukti kualitatif yang mengeksplorasi penyediaan dan penggunaan layanan antenatal rutin (15) menunjukkan bahwa

perempuan cenderung memandang layanan antenatal sebagai sumber pengetahuan dan informasi dan umumnya menghargai saran

atau intervensi yang dapat menghasilkan bayi yang sehat dan pengalaman kehamilan yang positif (tinggi). kepercayaan pada bukti).

Namun, di beberapa negara berpendapatan rendah, biaya tidak langsung yang terkait dengan pengadaan obat-obatan, perjalanan ke

klinik untuk pemeriksaan tambahan, atau keduanya mungkin membatasi akses (keyakinan yang tinggi terhadap bukti) dan

ketergantungan pada kepercayaan atau praktik tradisional untuk menangani kehamilan yang umum. kondisi terkait mungkin

membatasi keterlibatan dalam konteks ini (keyakinan moderat terhadap bukti).

Tidak tahu Bervariasi TIDAK Mungkin tidak Mungkin iya Ya

6. KELAYAKAN
Apakah penggunaan obat antiplatelet untuk pencegahan preeklampsia layak untuk diterapkan?

Bukti penelitian

Sintesis bukti kualitatif yang mengeksplorasi penyediaan dan penggunaan layanan antenatal rutin menunjukkan bahwa
kurangnya peralatan medis dasar (termasuk perangkat pemantauan tekanan darah) dan pasokan obat-obatan yang tidak
konsisten mungkin menjadi masalah di beberapa negara-negara berkembang (LMICs) (keyakinan yang tinggi terhadap bukti)
. (15) Kurangnya staf yang terlatih juga dapat menjadi masalah, khususnya di wilayah pedesaan di negara-negara
berpendapatan rendah dan menengah (kepercayaan terhadap bukti-bukti tersebut cukup). Apabila terdapat kemungkinan
biaya tambahan yang terkait dengan intervensi (keyakinan yang tinggi terhadap bukti) atau ketika intervensi yang
direkomendasikan tidak tersedia karena keterbatasan sumber daya (keyakinan yang rendah terhadap bukti), perempuan
akan cenderung tidak terlibat dalam layanan.

Pertimbangan tambahan

Asam asetilsalisilat (tablet 100 mg hingga 500 mg) dan clopidogrel (tablet 75 mg dan 300 mg) tercantum dalam
Daftar Obat Esensial Model WHO (2019).(16)Aspirin diidentifikasi sebagai agen antiplatelet (juga digunakan untuk
perawatan nyeri/paliatif dan penyakit sendi remaja). Clopidogrel diidentifikasi sebagai agen antiplatelet.

Tidak tahu Bervariasi TIDAK Mungkin tidak Mungkin iya Ya

44Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

C) RINGKASAN HASIL

RINGKASAN PENILAIAN – Agen antiplatelet untuk pencegahan pre-

eklamsia (semua wanita, semua dosis, segala usia kehamilan)

diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Tidak diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

—
Kepastian dari — — —
Tidak termasuk
bukti Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi

—
— —
Mungkin Mungkin tidak
Penting Tidak penting
Nilai-nilai penting penting
ketakpastian ketidakpastian atau
ketidakpastian atau ketidakpastian atau
atau variabilitas variabilitas
variabilitas variabilitas

—
—
Mungkin — Mungkin
Saldo — — Nikmat
nikmat Tidak mendukung nikmat Nikmat
efek Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak
plasebo/tidak salah satu antiplatelet antiplatelet
perlakuan
perlakuan agen agen

— —
Sumber daya — — — —
Sedang Biaya yang dapat diabaikan Sedang
diperlukan Tidak tahu BervariasiS Biaya besar Penghematan besar
biaya atau tabungan tabungan

Kepastian
—
bukti — — —
Tidak termasuk
diperlukan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi
sumber daya

—
— —
Mungkin — Mungkin
Biaya- — — Nikmat Nikmat
nikmat Tidak mendukung nikmat
efektivitas Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak antiplatelet
plasebo/tidak salah satu antiplatelet
perlakuan agen
perlakuan agen
— —
— — — —
Ekuitas Mungkin Mungkin Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Ditingkatkan
berkurang tidak ada dampak ditingkatkan

— — — — —
Penerimaan
Tidak tahu Bervariasi TIDAK Mungkin tidak Mungkin iya Ya

— — — — —
Kelayakan
Tidak tahu Bervariasi TIDAK Mungkin tidak Mungkin iya Ya
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 45

RINGKASAN PENILAIAN – Agen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklamsia

berdasarkan kategori risiko ibu
Untukperempuan dengan risiko rendah(tidak ada faktor risiko yang dapat diidentifikasi atau salah satu dari berikut ini: primipara, riwayat

keluarga dengan preeklampsia, usia lebih dari 40 tahun atau kehamilan ganda).

Kecil
diinginkan — — — — —
(7/1000 lebih sedikit
efek Tidak tahu Bervariasi Remeh Sedang Besar
kasus
pre-eklampsia)

Tidak diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

—
Kepastian dari — — —
Tidak termasuk
bukti Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi

—
— —
Mungkin Mungkin tidak
Penting Tidak penting
Nilai-nilai penting penting
ketakpastian ketakpastian
ketidakpastian atau ketidakpastian atau
atau variabilitas atau variabilitas
variabilitas variabilitas

—
— —
Mungkin — Mungkin
Saldo — — Nikmat Nikmat
nikmat Tidak mendukung nikmat
efek Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak antiplatelet
plasebo/tidak salah satu antiplatelet
perlakuan agen
perlakuan agen

— — —
Sumber daya — — — Dapat diabaikan
Sedang Sedang Besar
diperlukan Tidak tahu Bervariasi Biaya besar biaya atau
biaya tabungan tabungan
tabungan

Kepastian
—
bukti — — —
Tidak termasuk
diperlukan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi
sumber daya

—
— Mungkin —
Mungkin
Biaya- — — Nikmat nikmat Nikmat
Tidak mendukung nikmat
efektivitas Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak plasebo/tidak antiplatelet
salah satu antiplatelet
perlakuan perlakuan agen
agen
— —
— — — —
Ekuitas Mungkin Mungkin Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Ditingkatkan
berkurang tidak ada dampak ditingkatkan

— — — — —
Penerimaan
Tidak tahu Bervariasi TIDAK Mungkin tidak Mungkin iya Ya

— —
— — —
Kelayakan TIDAK Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Mungkin iya Ya
perbedaan tidak ada perbedaan
46Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Untuk wanita dengan risiko sedang(dua dari faktor risiko berikut: primipara, riwayat keluarga dengan
preeklampsia, usia lebih dari 40 tahun atau kehamilan ganda).

Sedang
diinginkan — — — — —
(57 lebih sedikit
efek Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Besar
kasus
pre-eklampsia)

Tidak diinginkan — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil
Remeh

—
Kepastian dari — — —
Tidak termasuk
bukti Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi

—
— —
Mungkin Mungkin tidak
Penting Tidak penting
Nilai-nilai penting penting
ketakpastian ketidakpastian atau
ketidakpastian atau ketidakpastian atau
atau variabilitas variabilitas
variabilitas variabilitas

—
— —
Mungkin — Mungkin
Saldo — — Nikmat Nikmat
nikmat Tidak mendukung nikmat
efek Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak antiplatelet
plasebo/tidak salah satu antiplatelet
perlakuan agen
perlakuan agen
— —
Sumber daya — — — —
Sedang Biaya yang dapat diabaikan Sedang
diperlukan Tidak tahu Bervariasi Biaya besar Penghematan besar
biaya atau tabungan tabungan

Kepastian
—
bukti — — —
Tidak termasuk
diperlukan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi
sumber daya

—
— —
Mungkin — Mungkin
Biaya- — — Nikmat Nikmat
nikmat Tidak mendukung nikmat
efektivitas Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak antiplatelet
plasebo/tidak salah satu antiplatelet
perlakuan agen
perlakuan agen
— —
— — — —
Ekuitas Mungkin Mungkin Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Ditingkatkan
berkurang tidak ada dampak ditingkatkan

— — — — —
Penerimaan
Tidak tahu Bervariasi TIDAK Mungkin tidak Mungkin iya Ya

— —
— — —
Kelayakan TIDAK Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Mungkin iya Ya
perbedaan tidak ada perbedaan
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 47

Bagi wanita yang berisiko tinggi(wanita dengan setidaknya salah satu dari kondisi berikut: diabetes, hipertensi kronis,
penyakit ginjal, penyakit autoimun, Doppler arteri uterina positif, riwayat preeklamsia sebelumnya, atau kematian janin
atau neonatal sebelumnya terkait dengan preeklampsia).

Sedang
diinginkan — — — — —
(27/1000
efek Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Besar
lebih sedikit kasus

pre-eklampsia)

Tidak diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

—
Kepastian dari — — —
Tidak termasuk
bukti Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi

—
— —
Mungkin Mungkin tidak
Penting Tidak penting
Nilai-nilai penting penting
ketakpastian ketidakpastian atau
ketidakpastian atau ketidakpastian atau
atau variabilitas variabilitas
variabilitas variabilitas

—
— —
Mungkin — Mungkin
Saldo — — Nikmat Nikmat
nikmat Tidak mendukung nikmat
efek Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak antiplatelet
plasebo/tidak salah satu antiplatelet
perlakuan agen
perlakuan agen
— —
Sumber daya — — — —
Sedang Biaya yang dapat diabaikan Sedang
diperlukan Tidak tahu Bervariasi Biaya besar Penghematan besar
biaya atau tabungan tabungan

Kepastian
—
bukti — — —
Tidak termasuk
diperlukan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi
sumber daya

—
— —
Mungkin — Mungkin
Biaya- — — Nikmat Nikmat
nikmat Tidak mendukung nikmat
efektivitas Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak antiplatelet
plasebo/tidak salah satu antiplatelet
perlakuan agen
perlakuan agen
— —
— — — —
Ekuitas Mungkin Mungkin Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Ditingkatkan
berkurang tidak ada dampak ditingkatkan

— — — — —
Penerimaan
Tidak tahu Bervariasi TIDAK Mungkin tidak Mungkin iya Ya

— —
— — —
Kelayakan TIDAK Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Mungkin iya Ya
perbedaan tidak ada perbedaan
48Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Tabel 3. Ringkasan perbandingan penilaian berdasarkan tingkat risiko ibu

Resiko rendah Risiko sedang Berisiko tinggi

Efek yang diinginkan Kecil Sedang Sedang

Dampak yang tidak diinginkan Rendah Rendah Rendah

Kepastian bukti Sedang Rendah Sedang

Mungkin penting Mungkin penting Mungkin tidak penting

Nilai-nilai ketidakpastian atau ketidakpastian atau ketidakpastian atau

variabilitas variabilitas variabilitas

Mungkin bantuan Mungkin bantuan Mungkin bantuan

Keseimbangan efek
agen antiplatelet agen antiplatelet agen antiplatelet

Biaya yang dapat diabaikan atau

Sumber daya diperlukan Penghematan sedang Penghematan sedang
tabungan

Kepastian bukti mengenai

Sedang Sedang Sedang
sumber daya yang dibutuhkan

Tidak mendukung Mungkin bantuan Mungkin bantuan

Efektivitas biaya
salah satu agen antiplatelet agen antiplatelet

Ekuitas Mungkin meningkat Mungkin meningkat Mungkin meningkat

Penerimaan Mungkin iya Mungkin iya Mungkin iya

Kelayakan Mungkin iya Mungkin iya Mungkin iya

 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 49

RINGKASAN PENILAIAN – Dosis aspirin bila digunakan untuk pencegahan

pre-eklamsia

Penggunaan aspirin <75 mg

diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Tidak diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

—
Kepastian dari — — —
Tidak termasuk
bukti Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi

—
— —
Mungkin Mungkin tidak
Penting Tidak penting
Nilai-nilai penting penting
ketakpastian ketidakpastian atau
ketidakpastian atau ketidakpastian atau
atau variabilitas variabilitas
variabilitas variabilitas

— —
Sumber daya — — — Dapat diabaikan —
Sedang Sedang
diperlukan Tidak tahu Bervariasi Biaya besar biaya atau Penghematan besar
biaya tabungan
tabungan

Kepastian dari
—
bukti — — —
Tidak termasuk
diperlukan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi
sumber daya

— —
— — — —
Ekuitas Mungkin Mungkin Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Ditingkatkan
berkurang tidak ada dampak ditingkatkan

— — — — —
Penerimaan Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Tidak ada perubahan Mungkin iya Ya
tidak ada perbedaan

— — — — —
Kelayakan Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Tidak ada perubahan Mungkin iya Ya
tidak ada perbedaan
50Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Penggunaan aspirin ≥ 75 mg

diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Tidak diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

—
Kepastian dari — — —
Tidak termasuk
bukti Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi

—
— —
Mungkin Mungkin tidak
Penting Tidak penting
Nilai-nilai penting penting
ketakpastian ketidakpastian atau
ketakpastian ketidakpastian atau
atau variabilitas variabilitas
atau variabilitas variabilitas

— — —
Sumber daya — — Dapat diabaikan —
Besar Sedang Sedang
diperlukan Tidak tahu Bervariasi biaya atau Penghematan besar
biaya biaya tabungan
tabungan

Kepastian dari
—
bukti — — —
Tidak termasuk
diperlukan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi
sumber daya

— —
— — — —
Ekuitas Mungkin Mungkin tidak Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Ditingkatkan
berkurang dampak ditingkatkan

— — — — —
Penerimaan Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Tidak ada perubahan Mungkin iya Ya
tidak ada perbedaan

— — — — —
Kelayakan Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Tidak ada perubahan Mungkin iya Ya
tidak ada perbedaan
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 51

Tabel 4. Ringkasan perbandingan penilaian berdasarkan dosis aspirin

<75mg ≥ 75 mg

Efek yang diinginkan Kecil Besar

Tidak tahu (tingkat peningkatan

Dampak yang tidak diinginkan Kecil risiko perdarahan dengan
peningkatan dosis)

Kepastian bukti Sedang Sedang

Ketidakpastian atau variabilitas yang Ketidakpastian atau variabilitas yang

Nilai-nilai
mungkin penting mungkin penting

Keseimbangan efek – Mungkin Nikmat ≥ 75 mg

Sumber daya diperlukan – Tidak ada perbedaan

Efektivitas biaya – Mungkin nikmat ≥ 75 mg

Ekuitas – Tidak ada perbedaan

Penerimaan – Tidak ada perbedaan

Kelayakan – Tidak ada perbedaan

52Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

RINGKASAN PENILAIAN – Agen antiplatelet untuk pencegahan preeklampsia;

waktu inisiasi, dampak permulaan sebelum usia kehamilan 20 minggu

diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Remeh Kecil Sedang Besar

Tidak diinginkan — — — — —
efek Tidak tahu Bervariasi Besar Sedang Kecil Remeh

—
Kepastian dari — — —
Tidak termasuk
bukti Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi

—
— —
Mungkin Mungkin tidak
Penting Tidak penting
Nilai-nilai penting penting
ketakpastian ketidakpastian atau
ketidakpastian atau ketidakpastian atau
atau variabilitas variabilitas
variabilitas variabilitas

—
— —
Mungkin —
Saldo — — Nikmat Mungkin Nikmat
nikmat Tidak mendukung
efek Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak kurang memihak kurang dari 20
plasebo/tidak salah satu
perlakuan dari 20 minggu minggu
perlakuan

— —
Sumber daya — — — Dapat diabaikan —
Sedang Sedang
diperlukan Tidak tahu Bervariasi Biaya besar biaya atau Penghematan besar
biaya tabungan
tabungan

Kepastian dari
—
bukti — — —
Tidak termasuk
diperlukan Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi
studi
sumber daya

—
— —
Mungkin —
Biaya- — — Nikmat Mungkin Nikmat
nikmat Tidak mendukung
efektivitas Tidak tahu Bervariasi plasebo/tidak kurang memihak kurang dari 20
plasebo/tidak salah satu
perlakuan dari 20 minggu minggu
perlakuan

— —
— — — —
Ekuitas Mungkin Mungkin Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Dikurangi Ditingkatkan
berkurang tidak ada dampak ditingkatkan

— — — — —
Penerimaan Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Tidak ada perubahan Mungkin iya Ya
tidak ada perbedaan

— — — — —
Kelayakan Mungkin
Tidak tahu Bervariasi Tidak ada perubahan Mungkin iya Ya
tidak ada perbedaan
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 53

Tabel 5. Ringkasan perbandingan penilaian berdasarkan waktu pemberian aspirin

< 20 minggu ≥ 20 minggu

Efek yang diinginkan Besar Besar

Dampak yang tidak diinginkan Tidak tahu Tidak tahu

Kepastian bukti Sedang Sedang

Mungkin tidak penting Mungkin tidak penting

Nilai-nilai
ketidakpastian atau variabilitas ketidakpastian atau variabilitas

Mungkin menguntungkan kurang

Keseimbangan efek –
dari 20 minggu

Biaya lebih tinggi dapat diabaikan Mungkin sedikit lebih sedikit dibandingkan memulai
Sumber daya diperlukan
dengan durasi terapi yang lebih lama sebelumnya

Kepastian bukti mengenai

Sedang Sedang
sumber daya yang dibutuhkan

Kemungkinan bantuan dimulai kurang dari

Efektivitas biaya –
20 minggu

Ekuitas Mungkin meningkat –

Penerimaan Mungkin tidak ada perbedaan –

Kelayakan Mungkin tidak ada perbedaan –

54Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

D) RINGKASAN TEMUAN
Populasi: Ibu hamil berisiko mengalami pre-eklampsia

Pertanyaan: Agen antiplatelet dibandingkan dengan plasebo/tanpa agen antiplatelet dalam mencegah preeklampsia dan komplikasinya (pencegahan primer)

Pengaturan: Rumah Sakit (Aljazair, Argentina, Australia, Barbados, Belgia, Brasil, Kanada, Chili, Tiongkok, Mesir, Finlandia, Prancis, Jerman, Yunani, India,
Iran (Republik Islam), Israel, Italia, Jamaika, Jepang, Republik Korea, Belanda, Rumania, Federasi Rusia, Afrika Selatan, Spanyol, Republik Persatuan Tanzania,
Inggris Raya, AS, Venezuela (Republik Bolivarian), Zimbabwe)

Bibliografi: Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Agen antiplatelet untuk mencegah preeklampsia dan komplikasinya. Database Tinjauan
Sistematis Cochrane 2019, Edisi 10.

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Kematian ibu

18 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 14/6 339 14/3 336 RR 1,75 0 lebih sedikit per ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusb,c (0,0%) (0,0%) (0,51 hingga 1.000 SANGAT RENDAH

5.96) (dari 0 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

eklamsia

17 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek seriusC tidak ada 38/12 496 37/12 451 RR 1.03 0 lebih sedikit per ⨁ ⨁◯ ◯ PRIORITAS
percobaan (0,3%) (0,3%) (0,66 hingga 1.000 RENDAH

1.60) (dari 1 lebih sedikit

menjadi 2 lagi)

Pre-eklamsia

60 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 1 424/ 1 713/18 304 RR 0,82 17 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias 18567 (9,4%) (0,77 hingga 1.000 SEDANG
tersangkaD (7,7%) 0,88) (mulai 22
lebih sedikit menjadi 11

lebih sedikit)
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 55

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Hipertensi gestasional

25 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 1 676/14 1 739/13 815 RR 0,95 6 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias 019 (12,0%) (12,6%) (0,90 hingga 1.000 SEDANG
tersangkaD 1.01) (mulai 13
lebih sedikit menjadi 1

lagi)

Kecelakaan serebrovaskular (stroke)

9 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 1/5 408 0/5 420 RR 2,99 0 lebih sedikit per ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusb,c (0,0%) (0,0%) (0,12 hingga 1.000 SANGAT RENDAH

73.40) (dari 0 lebih sedikit

menjadi 0 lebih sedikit)

Koagulasi intravaskular diseminata

9 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 0/5 408 1/5 420 RR 0,32 0 lebih sedikit per ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusb,c (0,0%) (0,0%) (0,01 hingga 1.000 SANGAT RENDAH

7.57) (dari 0 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

sindrom HELLP

16 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriusC tidak ada 19/10 063 25/10 067 RR 0,77 1 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius (0,2%) (0,2%) (0,44 hingga 1.000 SEDANG
1.36) (dari 1 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

Gagal hati

9 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 0/5 408 0/5 420 tidak dikumpulkan melihat
⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriuse (0,0%) (0,0%) komentar SANGAT RENDAH
56Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Solusio plasenta

29 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriusF tidak ada 145/15 442 114/15 333 RR 1.21 2 lagi per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius (0,9%) (0,7%) (0,95 hingga 1.000 SEDANG
1.54) (dari 0 lebih sedikit

menjadi 4 lagi)

Edema paru

12 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 10/8 407 12/8 325 RR 0,84 0 lebih sedikit per ⨁ ⨁◯ ◯ PRIORITAS
percobaan serius seriusb,c (0,1%) (0,1%) (0,37 hingga 1.000 RENDAH

1,89) (dari 1 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

Gagal ginjal

11 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 8/3 251 2/8 251 RR 1.29 0 lebih sedikit per ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusb,c (0,0%) (0,0%) (0,35 hingga 1.000 SANGAT RENDAH

4.79) (dari 0 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

Masuk ke unit perawatan intensif ibu (ICU) - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Efek buruk dari intervensi - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Perdarahan antepartum - hanya IPD

25 diacak ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 534/15 308 506/15 205 RR 1.04 1 lagi per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan (3,5%) (3,3%) (0,92 hingga 1.000 TINGGI
1.17) (dari 3 lebih sedikit

menjadi 6 lagi)
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 57

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Perdarahan postpartum > 500 mL

19 diacak ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 1 795/11 1 691/11 876 RR 1.06 9 lebih per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan 893 (15,1%) (14,2%) (1,00 hingga 1.000 TINGGI
1.12) (dari 0 lebih sedikit

menjadi 17 lagi)

Kesejahteraan ibu - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Kepuasan ibu - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit

52 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 509/17 777 594/17 614 RR 0,85 5 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (2,9%) (3,4%) (0,76 hingga 1.000 TINGGI
0,95) (dari 8 lebih sedikit

menjadi 2 lebih sedikit)

Kematian janin

41 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 360/16 749 392/16 632 RR 0,92 2 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (2,1%) (2,4%) (0,80 hingga 1.000 TINGGI
1.06) (dari 5 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

Kematian pada minggu pertama kehidupan

27 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriusG tidak ada 113/13 296 128/13 252 RR 0,88 1 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius (0,8%) (1,0%) (0,68 hingga 1.000 SEDANG
1.13) (dari 3 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)
58Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Masuk ke unit perawatan intensif neonatal (NICU)/pembibitan khusus

29 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 2 468/16 2 562/16 367 RR 0,95 8 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius 441 (15,0%) (15,7%) (0,91 hingga 1.000 TINGGI
1,00) (mulai 14
lebih sedikit menjadi 0

lebih sedikit)

Skor Apgar - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Perdarahan intraventrikular

20 diacak ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek seriusC tidak ada 73/16 094 74/16 130 RR 0,99 0 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan (0,5%) (0,5%) (0,72 hingga 1.000 SEDANG
1.36) (dari 1 lebih sedikit

menjadi 2 lagi)

Perdarahan neonatal lainnya

20 diacak ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 203/15 357 227/15 358 RR 0,90 1 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan (1,3%) (1,5%) (0,75 hingga 1.000 TINGGI
1.08) (dari 4 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

CI:Interval kepercayaan;RR:Rasio risiko

Penjelasan
A. Sebagian besar efek gabungan diberikan oleh penelitian dengan risiko bias sedang atau tinggi, tanpa sebagian besar (<50%) dengan risiko bias tinggi.
B. Beberapa acara.

C. Interval kepercayaan yang luas termasuk manfaat yang cukup besar dan kerugian yang cukup besar.

D. Asimetri alur saluran mendukung agen antiplatelet.

e. Tidak ada peristiwa, tidak dapat diperkirakan.

F. Interval kepercayaan yang luas termasuk kerugian yang cukup besar dan persilangan garis tidak berpengaruh.

G. Interval kepercayaan yang luas termasuk manfaat yang cukup besar dan tidak ada pengaruh yang melintasi garis.
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 59

Populasi: Ibu hamil berisiko mengalami pre-eklampsia

Pertanyaan: Agen antiplatelet dibandingkan dengan plasebo/tanpa agen antiplatelet untuk mencegah pre-eklamsia dan komplikasinya (pencegahan primer, dikelompokkan
berdasarkan risiko ibu)

Pengaturan: Rumah Sakit (Aljazair, Argentina, Australia, Barbados, Belgia, Brasil, Kanada, Chili, Tiongkok, Mesir, Finlandia, Prancis, Jerman, Yunani, India,
Iran (Republik Islam), Israel, Italia, Jamaika, Jepang, Republik Korea, Belanda, Rumania, Federasi Rusia, Afrika Selatan, Spanyol, Republik Persatuan Tanzania,
Inggris Raya, AS, Venezuela (Republik Bolivarian), Zimbabwe)

Bibliografi: Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Agen antiplatelet untuk mencegah preeklampsia dan komplikasinya. Database Tinjauan
Sistematis Cochrane 2019, Edisi 10.

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Pre-eklampsia - Wanita berisiko rendah

31 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 419/10 623 484/10 503 RR 0,85 7 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias (3,9%) (4,6%) (0,75 hingga 1.000 SEDANG
tersangkaA 0,97) (mulai 12
lebih sedikit menjadi 1

lebih sedikit)

Pre-eklamsia - Wanita berisiko sedang

20 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 70/734 108/682 RR 0,64 57 lebih sedikit per ⨁ ⨁◯ ◯ PRIORITAS
percobaan sangat bias (9,5%) (15,8%) (0,49 hingga 1.000 RENDAH

tersangkaA 0,83) (dari 81

lebih sedikit menjadi 27

lebih sedikit)

Pre-eklampsia - Wanita berisiko tinggi

39 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 927/7 084 1 098/6 998 RR 0,83 27 lebih sedikit
⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias (13,1%) (15,7%) (0,77 hingga per 1.000 SEDANG
tersangkaA 0,90) (dari 36
lebih sedikit menjadi 16

lebih sedikit)
60Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Pre-eklamsia - Wanita dengan risiko tidak jelas/tidak dijelaskan

2 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek seriusC publikasi 1/46 (2,2%) 10/46 RR 0,14 187 lebih sedikit ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan sangat bias (21,7%) (0,03 hingga per 1.000 SANGAT RENDAH

tersangkaA 0,76) (dari 211

lebih sedikit menjadi 52

lebih sedikit)

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit - Wanita berisiko rendah

28 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 281/10 536 310/10 425 RR 0,90 3 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan (2,7%) (3,0%) (0,77 hingga 1.000 SEDANG
1,05) (dari 7 lebih sedikit

menjadi 1 lagi)

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit - Wanita dengan risiko sedang

16 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek seriusD tidak ada 29/437 34/447 RR 0,94 5 lebih sedikit per ⨁ ⨁◯ ◯ PRIORITAS
percobaan (6,6%) (7,6%) (0,60 hingga 1.000 RENDAH

1.48) (mulai 30
lebih sedikit menjadi 37

lagi)

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit - Wanita berisiko tinggi

37 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 188/6 731 239/6 668 RR 0,77 8 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (2,8%) (3,6%) (0,64 hingga 1.000 TINGGI
0,93) (mulai 13
lebih sedikit menjadi 3

lebih sedikit)
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 61

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit - Wanita dengan risiko tidak jelas/tidak dijelaskan

3 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 11/73 11/74 (14,9%) RR 1,00 0 lebih sedikit per ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusCD (15,1%) (0,49 hingga 1.000 SANGAT RENDAH

2.03) (dari 76
lebih sedikit menjadi 153

lagi)

CI: Interval kepercayaan; RR: Rasio risiko

Tinjauan Cochrane selanjutnya mengelompokkan hasil berdasarkan IPD dan AD. Untuk keperluan pembaruan pedoman ini, hasil uji coba IPD dan AD digabungkan untuk semua
analisis subkelompok.

Penjelasan
A. Bias publikasi diduga kuat pada hasil semua subkelompok untuk hasil ini. Terdapat asimetri plot corong dalam hasil yang dikumpulkan (tidak dikelompokkan berdasarkan risiko),
dengan beberapa subkelompok dilaporkan oleh banyak uji coba yang disertakan.
B. Sebagian besar efek gabungan diberikan oleh penelitian dengan risiko bias sedang atau tinggi, namun tidak ada proporsi yang substansial (<50%) dari penelitian dengan risiko bias tinggi.

C. Sedikit peristiwa, ukuran sampel kecil.

D. Interval kepercayaan yang luas termasuk manfaat yang cukup besar dan kerugian yang cukup besar.
62Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Populasi: Ibu hamil berisiko mengalami pre-eklampsia

Pertanyaan: Agen antiplatelet dibandingkan dengan plasebo/tanpa agen antiplatelet untuk mencegah preeklampsia dan komplikasinya (pencegahan primer, dikelompokkan
berdasarkan kehamilan pada awal percobaan)

Pengaturan: Rumah Sakit (Aljazair, Argentina, Australia, Barbados, Belgia, Brasil, Kanada, Chili, Tiongkok, Mesir, Finlandia, Prancis, Jerman, Yunani, India,
Iran (Republik Islam), Israel, Italia, Jamaika, Jepang, Republik Korea, Belanda, Rumania, Federasi Rusia, Afrika Selatan, Spanyol, Republik Persatuan Tanzania,
Inggris Raya, AS, Venezuela (Republik Bolivarian), Zimbabwe)

Bibliografi: Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Agen antiplatelet untuk mencegah preeklampsia dan komplikasinya. Database Tinjauan
Sistematis Cochrane 2019, Edisi 10.

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Pre-eklampsia - Masuk < 20 minggu

46 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 844/11 378 1 035/11 132 RR 0,80 19 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias (7,4%) (9,3%) (0,73 hingga 1.000 SEDANG
tersangkaA 0,87) (mulai 25
lebih sedikit menjadi 12

lebih sedikit)

Pre-eklamsia - Dimasukkan ke dalam penelitian ≥ 20 minggu

33 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 547/6 862 614/6 826 RR 0,88 11 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias (8,0%) (9,0%) (0,79 hingga 1.000 SEDANG
tersangkaA 0,99) (mulai 19
lebih sedikit menjadi 1

lebih sedikit)

Pre-eklamsia – Tidak diklasifikasikan

14 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek seriusC publikasi 26/247 47/271 RR 0,65 61 lebih sedikit per ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan sangat bias (10,5%) (17,3%) (0,41 hingga 1.000 SANGAT RENDAH

tersangkaA 1.02) (dari 102

lebih sedikit menjadi 3

lagi)
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 63

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit - Diikutsertakan dalam penelitian < 20 minggu

38 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 343/10 890 402/10 717 RR 0,83 6 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (3,1%) (3,8%) (0,72 hingga 1.000 TINGGI
0,95) (mulai 11
lebih sedikit menjadi 2

lebih sedikit)

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit - Diikutsertakan dalam penelitian ≥ 20 minggu

32 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 164/6 776 180/6 747 RR 0,92 2 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (2,4%) (2,7%) (0,75 hingga 1.000 TINGGI
1.13) (dari 7 lebih sedikit

menjadi 3 lagi)

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit – Tidak dapat diklasifikasikan

15 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 2/111 (1,8%) 12/150 RR 0,42 46 lebih sedikit
⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusd,e (8,0%) (0,14 hingga per 1.000 SANGAT RENDAH

1.23) (dari 69
lebih sedikit menjadi 18

lagi)

CI:Interval kepercayaan;RR:Rasio risiko

Tinjauan Cochrane selanjutnya mengelompokkan hasil berdasarkan IPD dan AD. Untuk keperluan pembaruan pedoman ini, hasil uji coba IPD dan AD digabungkan untuk semua
analisis subkelompok.

Penjelasan
A. Bias publikasi diduga kuat pada hasil semua subkelompok untuk hasil ini. Ada asimetri plot corong dalam hasil yang dikumpulkan (tidak dikelompokkan berdasarkan usia kehamilan),
dengan banyak uji coba yang melaporkan perempuan masuk ke dalam beberapa subkelompok.
B. Sebagian besar efek gabungan diberikan oleh penelitian dengan risiko bias sedang atau tinggi, namun tidak ada proporsi yang substansial (<50%) dari penelitian dengan risiko bias tinggi.
C. Interval kepercayaan yang luas termasuk manfaat yang cukup besar dan kerugian yang cukup besar.

D. Sedikit peristiwa, ukuran sampel kecil.

e. Interval kepercayaan yang luas termasuk manfaat yang cukup besar dan tidak ada pengaruh yang melintasi garis.
64Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Populasi: Ibu hamil berisiko mengalami pre-eklampsia

Pertanyaan: Agen antiplatet dibandingkan dengan plasebo/tanpa agen antiplatelet untuk mencegah preeklampsia dan komplikasinya (pencegahan primer, dikelompokkan
berdasarkan dosis aspirin)

Pengaturan: Rumah Sakit (Aljazair, Argentina, Australia, Barbados, Belgia, Brasil, Kanada, Chili, Tiongkok, Mesir, Finlandia, Prancis, Jerman, Yunani, India,
Iran (Republik Islam), Israel, Italia, Jamaika, Jepang, Republik Korea, Belanda, Rumania, Federasi Rusia, Afrika Selatan, Spanyol, Republik Persatuan Tanzania,
Inggris Raya, AS, Venezuela (Republik Bolivarian), Zimbabwe)

Bibliografi: Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Agen antiplatelet untuk mencegah preeklampsia dan komplikasinya. Database Tinjauan
Sistematis Cochrane 2019, Edisi 10.

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Pre-eklamsia <75 mg aspirin

17 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 987/11 636 1 092/11 568 RR 0,90 9 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias (8,5%) (9,4%) (0,83 hingga 1.000 SEDANG
tersangkaA 0,98) (mulai 16
lebih sedikit menjadi 2

lebih sedikit)

Pre-eklamsia ≥ 75 mg aspirin

35 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 393/6 349 560/6 263 RR 0,69 28 lebih sedikit
⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias (6,2%) (8,9%) (0,61 hingga per 1.000 SEDANG
tersangkaA 0,78) (dari 35
lebih sedikit menjadi 20

lebih sedikit)

Pre-eklamsia ≥ 75 mg aspirin, ditambah dipyridamole

6 diacak seriusB ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 11/235 29/231 RR 0,38 78 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan (4,7%) (12,6%) (0,20 hingga 1.000 SEDANG
0,73) (dari 100
lebih sedikit menjadi 34

lebih sedikit)
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 65

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit <75 mg aspirin

26 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 426/13 898 480/13 847 RR 0,88 4 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (3,1%) (3,5%) (0,78 hingga 1.000 TINGGI
1,00) (dari 8 lebih sedikit

menjadi 0 lebih sedikit)

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit ≥ aspirin 75 mg

18 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek publikasi 67/3 453 99/3 445 RR 0,69 9 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius sangat bias (1,9%) (2,9%) (0,51 hingga 1.000 SEDANG
tersangkaA 0,93) (mulai 14
lebih sedikit menjadi 2

lebih sedikit)

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit ≥ 75 mg aspirin, ditambah dipyridamole

7 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriusC tidak ada 8/241 (3,3%) 11/233 RR 0,71 14 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius (4,7%) (0,30 hingga 1.000 SEDANG
1.64) (dari 33
lebih sedikit menjadi 30

lagi)

CI:Interval kepercayaan;RR:Rasio risiko

Tinjauan Cochrane selanjutnya mengelompokkan hasil berdasarkan IPD dan AD. Untuk keperluan pembaruan pedoman ini, hasil uji coba IPD dan AD digabungkan untuk semua
analisis subkelompok.

Penjelasan
A. Asimetri plot corong mendukung intervensi.
B. Sebagian besar efek gabungan diberikan oleh penelitian dengan risiko bias sedang atau tinggi, namun tidak ada proporsi yang substansial (<50%) dari penelitian dengan risiko bias tinggi.

C. Beberapa acara.
66Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Populasi: Ibu hamil berisiko mengalami pre-eklampsia

Pertanyaan: Agen antiplatelet dibandingkan dengan plasebo/tanpa antiplatelet dalam mencegah preeklampsia dan komplikasinya (pencegahan sekunder)

Pengaturan: Rumah Sakit (Argentina, Australia, Belgia, Brasil, Kanada, India, Israel, Italia)

Bibliografi: Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Agen antiplatelet untuk mencegah preeklampsia dan komplikasinya. Database Tinjauan
Sistematis Cochrane 2019, Edisi 10.

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Kematian ibu - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

eklamsia

5 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 2/868 6/875 (0,7%) RR 0,47 4 lebih sedikit per ⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusb,c (0,2%) (0,13 hingga 1.000 SANGAT RENDAH

1.67) (dari 6 lebih sedikit

menjadi 5 lagi)

Pre-eklamsia

7 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 137/904 185/909 RR 0,67 67 lebih sedikit
⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan (15,2%) (20,4%) (0,47 hingga per 1.000 SEDANG
0,95) (dari 108
lebih sedikit menjadi 10

lebih sedikit)

Pre-eklamsia berat

3 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriusC tidak ada 62/755 74/754 RR 0,78 22 lebih sedikit
⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius (8,2%) (9,8%) (0,48 hingga per 1.000 SEDANG
1.26) (dari 51
lebih sedikit menjadi 26

lagi)
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 67

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Hipertensi berat

5 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 276/931 293/903 RR 0,94 19 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (29,6%) (32,4%) (0,83 hingga 1.000 TINGGI
1.07) (dari 55
lebih sedikit menjadi 23

lagi)

Sindrom HELLP

2 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 0/69 (0,0%) 0/71 (0,0%) tidak dikumpulkan melihat
⨁◯ ◯ ◯ PRIORITAS
percobaan seriusD komentar SANGAT RENDAH

Solusio plasenta

5 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek sangat tidak ada 14/802 10/804 RR 1.39 5 lebih per ⨁ ⨁◯ ◯ PRIORITAS
percobaan serius seriusb,c (1,7%) (1,2%) (0,63 hingga 1.000 RENDAH

3.05) (dari 5 lebih sedikit

menjadi 25 lagi)

Efek samping intervensi pada ibu - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Perdarahan antepartum - hanya IPD

5 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriuse tidak ada 49/802 44/804 RR 1.11 6 lebih per ⨁⨁⨁◯
percobaan serius (6,1%) (5,5%) (0,75 hingga 1.000 SEDANG
1.64) (mulai 14
lebih sedikit menjadi 35

lagi)
68Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Perdarahan postpartum > 500 mL - hanya IPD

5 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriuse tidak ada 110/785 101/788 RR 1.09 12 lebih per ⨁⨁⨁◯
percobaan serius (14,0%) (12,8%) (0,85 hingga 1.000 SEDANG
1.40) (mulai 19
lebih sedikit menjadi 51

lagi)

Kesejahteraan ibu - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Kepuasan ibu - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

Kematian janin, kematian neonatal, atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit - hanya AD

2 diacak seriusA ecek-ecek ecek-ecek seriusF tidak ada 6/129 (4,7%) 18/131 RR 0,36 88 lebih sedikit
⨁ ⨁◯ ◯ PRIORITAS
percobaan (13,7%) (0,15 hingga per 1.000 RENDAH

0,84) (dari 117

lebih sedikit menjadi 22

lebih sedikit)

Kematian janin dan neonatal - hanya IPD

7 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriusC tidak ada 49/991 47/959 RR 1,00 0 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius (4,9%) (4,9%) (0,68 hingga 1.000 SEDANG
1.47) (mulai 16
lebih sedikit menjadi 23

lagi)
 Lampiran 4. Kerangka Bukti Keputusan 69

Penilaian kepastian №pasien Memengaruhi

Plasebo/tidak Kepastian Pentingnya

№dari Belajar Resiko dari Lainnya Antiplatelet Relatif Mutlak
Inkonsistensi Ketidaklangsungan Ketidaktepatan antiplatelet
studi desain bias pertimbangan agen (95% CI) (95% CI)
agen

Kematian janin, kematian neonatal atau kematian sebelum keluar dari rumah sakit (gabungan IPD Manual dan AD)

9 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek seriusG tidak ada 55/1 120 65/1 090 RR 0,82 11 lebih sedikit per ⨁⨁⨁◯ PRIORITAS
percobaan serius (4,9%) (6,0%) (0,58 hingga 1.000 SEDANG
1.16) (mulai 25
lebih sedikit menjadi 10

lagi)

Masuk ke unit perawatan intensif neonatal (NICU) / unit perawatan khusus bayi

6 diacak bukan ecek-ecek ecek-ecek ecek-ecek tidak ada 305/971 309/939 RR 0,97 10 lebih sedikit per ⨁⨁⨁⨁ PRIORITAS
percobaan serius (31,4%) (32,9%) (0,86 hingga 1.000 TINGGI
1.10) (dari 46
lebih sedikit menjadi 33

lagi)

Skor Apgar - tidak dilaporkan

- - - - - - - - - - - - PRIORITAS

CI:Interval kepercayaan;RR:Rasio risiko

Penjelasan
A. Sebagian besar efek gabungan diberikan oleh penelitian dengan risiko bias sedang atau tinggi, namun tidak ada proporsi yang substansial (<50%) dari penelitian dengan risiko bias tinggi.

B. Beberapa acara.

C. Interval kepercayaan yang luas termasuk manfaat yang cukup besar dan kerugian yang cukup besar.

D. Tidak ada peristiwa, tidak dapat diperkirakan.

e. Interval kepercayaan yang luas termasuk kerugian yang cukup besar dan persilangan garis tidak berpengaruh.

F. Sedikit peristiwa, ukuran sampel kecil.

G. Interval kepercayaan yang luas termasuk manfaat yang cukup besar dan tidak ada pengaruh yang melintasi garis.
70Rekomendasi WHO tentangagen antiplatelet untuk pencegahan pre-eklampsia
Referensi
1. Organisasi Kesehatan Dunia. Rekomendasi
WHO untuk pencegahan dan pengobatan
preeklamsia dan eklamsia. Jenewa:
Organisasi Kesehatan Dunia, 2011.
2. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, Raja JF.
Agen antiplatelet untuk mencegah
preeklamsia dan komplikasinya. Sistem Basis
Data Cochrane Rev. 2007(2):CD004659.
3. Riley RD, Lambert PC, Abo-Zaid G.
Metaanalisis data peserta individu: alasan,
perilaku, dan pelaporan. BMJ
2010;340:c221. [DOI: 10.1136/bmj.c221]
4. Tudur Smith C, Marcucci M, Nolan SJ, Iorio A,
Sudell M, Riley R, dkk. Meta-analisis data
peserta individu dibandingkan dengan meta-
analisis berdasarkan data agregat. Database
Tinjauan Sistematis Cochrane 2016, Edisi 9. Art.
Nomor: MR000007. DOI:
10.1002/14651858.MR000007.pub3.
5. Hastie R, Tong S, Wikström AK, Sandström
A, Hesselman S, Bergman L, Penggunaan aspirin
selama kehamilan dan risiko komplikasi
perdarahan: Sebuah studi kohort berbasis
populasi di Swedia., American Journal of
Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://
doi. org/10.1016/j.ajog.2020.07.023.
6. Downe S, Finlayson K, Tunçalp, Metin Gülmezoglu
A. Yang penting bagi wanita: tinjauan
pelingkupan sistematis untuk mengidentifikasi
proses dan hasil dari penyediaan layanan
antenatal yang penting bagi wanita hamil yang
sehat. BJOG. 2016;123(4):529-39.
7. Zakiyah N, Postma MJ, Baker PN, van Asselt
AD, Konsorsium I. Diagnosis Pre-eklampsia
dan Pilihan Perawatan: Tinjauan Penilaian
Ekonomi yang Dipublikasikan.
Farmakoekonomi. 2015;33(10):1069-82.
8. Werner EF, Hauspurg AK, Rouse DJ. Analisis
Biaya-Manfaat Profilaksis Aspirin Dosis Rendah
untuk Pencegahan Preeklampsia di Amerika
Serikat. Obstet Ginekol.
2015;126(6):1242-50.
9. Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ, Werner
EF. Strategi Meresepkan Aspirin untuk
Mencegah Preeklamsia: Analisis Efektivitas
Biaya. Obstet Ginekol. 2019
September;134(3):537-544. doi: 10.1097/
AOG.0000000000003413.
10. Cuckle H. Strategi Meresepkan Aspirin untuk
Mencegah Preeklampsia: Analisis Efektivitas
Biaya. Obstet Ginekol. 2020 Januari;135(1):217.
doi: 10.1097/AOG.0000000000003631.
11. Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA, Hyett
J, Metcalfe A. Efektivitas biaya skrining trimester
pertama dengan penggunaan aspirin
pencegahan dini pada wanita yang berisiko
tinggi mengalami preeklampsia dini. USG
Obstet Ginekol. 2019;53(2):239-44.
12. Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E, Mulcahy
C, McParland P, Breathnach F, dkk.
Pencegahan Preeklamsia Menggunakan
Aspirin yang Diindikasikan Tes Skrining dan
Rutin pada Wanita Berisiko Rendah.
Hipertensi. 2018 Des;72(6):1391-1396. doi :
10.1161/ HIPERTENSIAHA.118.11718.
13. Arsenault C, Jordan K, Lee D, Dinsa G, Manzi F,
Marchant T, dkk. Kesetaraan dalam kualitas layanan
antenatal: analisis terhadap 91 survei rumah tangga
nasional. Kesehatan Global Lancet. 2018;6(11):e1186-
e95.
14. Depdiknas F, Mulcahy C, McParland P, Breathnach
F, Downey P, dkk. Uji coba kelayakan dan
penerimaan aspirin dosis rendah rutin versus Tes
Skrining Dini menunjukkan aspirin untuk
pencegahan pre-eklamsia (studi TEST): uji coba
terkontrol acak multisenter. BMJ Terbuka. 28 Juli
2018;8(7):e022056. doi: 10.1136/
bmjopen-2018-022056.j
15. Downe S, Finlayson K, Tunçalp Ö,
Gülmezoglu AM. Penyediaan dan
penggunaan layanan antenatal rutin:
sintesis bukti kualitatif. Database Tinjauan
Sistematis Cochrane. 2019(6).
16. Daftar Model Obat Esensial Organisasi
Kesehatan Dunia - Daftar ke-21, 2019. 2019.
Untuk informasi lebih lanjut silahkan hubungi:

Organisasi Kesehatan
Dunia Jalan Appia 20,
CH-1211 Jenewa 27, Swiss

Departemen Kesehatan dan Penelitian

Seksual dan Reproduksi www.who.int/
reproductivehealth

Departemen Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir,

Anak, Remaja, dan Lanjut Usia
Faks: +41 22 791 4171
Email: mncah@who.int
Situs web: https://www.who.int/teams/maternal-newborn-child-adolescent-
health-and-ageing/maternal-health