Tabung Amanah Zakat MMU

2013.2014
KATEGORI

Ketua
Keluarga

KADAR HAD
KIFAYAH (RM)

BILANGA
N
(ORANG)

JUMLA
H (RM)

Rumah Rumah
Berbayar Percuma
895.00 570.00

Pasangan

415.00

Dewasa
Tidak
Bekerja
(18 thn ke
atas)

190.00

Anak
Belajar IPT

235.00

Anak
Bersekolah
7-17 tahun

185.00

Anak Tidak
Belajar
Berumur 06 tahun

120.00

Tanggungan
Anak Cacat

200.00

Penjagaan
Anak

190.00

Kos
Perubatan
Sakit Kronik

200.00

BORANG
PERMOHONAN
Biasiswa Ibnu Haitham

JUMLAH KESELURUHAN

KADAR HAD KIFAYAH PEMOHON

a) Pendapatan isi kasar keluarga : RM
b) Hadd Kifayah : RM
c) Baki pendapatan isi keluarga = ( a-b ) : RM
d) Peratusan jumlah keseluruhan had kifayah dengan pendapatan
isi keluarga= (a /b) x100 :

Gambar
Ukuran
Passport

Biasiswa Ibnu Haitham

1. BUTIRAN PEMOHON
Sila isi di ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR:
No. K/P
Nama
Alamat

Poskod

Bandar

No. Telefon

Email

Tarikh Lahir

Umur

Tempat Lahir
Bank
Keadaan Fizikal

No. Akaun Bank

Sihat

Sakit

Buta/Pekak

Cacat

2. BUTIRAN PENGAJIAN PERMOHON

Bidang Pengajian

Fakulti

Tempoh Pengajian
Bermula dari

Kampus
hingga

3. MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA PEMOHON

No. K/P (Lama)

No. K/P (Baru)

No. Passport
Nama
Alamat
Poskod

Bandar

No. Telefon
Page 1

Biasiswa Ibnu Haitham

Tarikh Lahir

Umur

4. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA

Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Tidak Bekerja
Sendiri:____________________

Sektor Kerajaan

Kerja

(nyatakan)
Peniaga

Sektor Swasta

Nama & Alamat

Majikan

Poskod
No.Telefon

SUMBER PENDAPATAN

JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)

1. Diri Sendiri
2. Isteri/Suami
3. Sumbangan Anak- anak
4. Simpanan
5. Lain- lain (Kebajikan & lain-lain)
JUMLAH KESELURUHAN (RM)

5. MAKLUMAT PERBELANJAAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA

PERBELANJAAN

JUMLAH PEMBELANJAAN SEBULAN

(RM)

1. Pembelanjaan Makan & Minum

2. Sewa Rumah
3. Persekolahan Anak-anak
4. Pengangkutan/Tambang bas sekolah
5. Lain-lain Pembelanjaan
Page 1

Biasiswa Ibnu Haitham

(Bil elektrik,air,telefon,pinjaman)
JUMLAH KESELURUHAN (RM)

6. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA

B
il

NAMA PENUH

NO.
KP/SURAT
BERANAK

HUBUNG
AN

UMU
R

KESIHAT
AN

PENDA
PATAN
SEBUL
AN
(RM)

1
2
3
4
5
6
7
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
*Tandakan: ( K ) untuk bekerja, ( S ) untuk bersekolah; dan ( T ) tidak bekerja

7. PENGAKUAN PEMOHON
Dengan nama Allah sesungguhnya saya
mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Tabung Amanah
Zakat MMU (TAZ MMU) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan
adalah tidak benar.

Page 1

Biasiswa Ibnu Haitham

Tarikh
Tandatangan Pemohon

Page 1

Biasiswa Ibnu Haitham

8. SOKONGAN
(Saksi adalah bertanggungjawab atas segala keterangan yang diberikan di dalam permohonan ini)

9.1 Saksi 1 (Ketua kampung/pengerusi JKKK/ Nazir Masjid)

Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini
adalah benar.
Nama Penuh
No K/P (Lama)

No K/P (Baru)

No. Telefon

Tarikh

Ulasan

Tandatangan
& Cop

9.2 Saksi 2 (Pengesahan sekolah/Pusat Pengajian)

Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini
adalah benar.
Nama Penuh
No K/P (Lama)

No K/P (Baru)

No. Telefon

Tarikh

Ulasan

Tandatangan
& Cop

Page 1