RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876
FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
KEBUTUHAN
EDUKASI
TOPIK
EDUKASI

1. Hak Dan
Kewajiban
Pasien
Dan
Keluarga

2. Pengertia
n
penyakit

SASARAN
EDUKASI
Nama &
Ttd
hubungan
dengan
pasien

EDUKATOR
Nama
/
profes
i

Ttd

TINGKAT
PEMAHAMAN
AWAL

Hal baru
Edukasi

METODA
EDUKASI

Lisan
Demonstra
si

MEDIA
EDUKASI

Leaflet
Lembar

ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi
ulang

Lisan
Demonstra
si

Lembar
balik
Audio
visual

EVALUASI

Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i
Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i

RENCAN
A
TANGGA
L
EDUKASI

3. Tanda
dan
gejala
penyakit

4. Hasil
pemeriks
aan fisik
dan
diagnosis

5. Penatalak
sanaan
penyakit
(obat dan
non obat)

6. Kemungki
nan
komplikas
i dan
prediksi

Hal baru
Edukasi

Lisan
Demonstra
si

Leaflet
Lembar

ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi

Lisan
Demonstra
si

Lembar

ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi

Lisan
Demonstra
si

Lembar

ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi

Lisan
Demonstra
si

Lembar

Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i
Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i
Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i
Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras

kesembu
han/keber
fungsian/
kekambu
han
(prognosi
s)

i
ulang

balik
Audio
visual

7. Efek
samping
obatobatan
yang
diberikan

Hal baru

ulang

balik

8. Interaksi
obat dan
makanan

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

9. Program
diet dan
nutrisi
(sebutkan
) : ...........

Edukasi

Edukasi

Lisan
Demonstra
si

Lisan
Demonstra
si

Leaflet
Lembar

Lembar

ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi

Lisan
Demonstra
si

Lembar

Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i
Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i
Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras

.......

10. Manajem
en nyeri

i
ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi

11. Rehabilit
as

Lembar

ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi

12. Keamana
n
pengguna
an alat
medis

Lisan
Demonstra
si

Lisan
Demonstra
si

Lembar

ulang

balik

Hal baru

Audio
visual
Leaflet

Edukasi
ulang

Lisan
Demonstra
si

Lembar
balik
Audio
visual

Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i
Sudah
Mengerti
Re-edukasi
Redemonstras
i

13. Kebersih
an tangan
(Hand
hygiene)

Hal baru
Edukasi
ulang

Lisan
Demonstra
si

Leaflet
Lembar
balik
Audio
visual