DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................................

Daftar Isi........................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................

1.1Latar belakang .........................................................................................

1.2Tujuan .....................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN..
2.1

Definisi Rekam Medis

2.2

Isi Rekam Medis

2.3

Penyelenggaraan Rekam Medis

2.4.

Manfaat Rekam Medis

2.5.

Penyimpanan Rekam Medis

2.6

Tujuan dan kegunaan Rekam Medis

2.7

Sistem Pengumpulan Data di Sumah Sakit

BAB III PENUTUP....

3.1

Kesimpulan

3.2

Saran

DAFTAR PUSTAKA......

15

16

KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan
rahmat dan karunia-Nya kepada tim penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini untuk
memenuhi salah satu tugas DOKUMENTASI KEBIDANAN.
Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan tuntunan Tuhan
Yang Maha Esa

dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan

rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam
pembuatan makalah ini.
penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari kesempurnaan
baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, tim penulis telah berupaya dengan segala
kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya,
tim penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,saran dan usul guna
penyempurnaan makalah ini.
Akhirnya tim penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca.
Bandung,september 2012

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat
kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang
perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas
dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik
pelayanan kesehatan.
Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekamedis sehingga
informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana kala pasien datang kembali ketempat
pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yatitu
saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggung jawab
petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer, hilang, tidak
tertelusuri maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang
lalu yang sangat penting untuk perawatatan kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi untuk
mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika
rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak
dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam
medis.
Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk dan sangat
memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara
langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan
bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas unit rekam medis
3

mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di Rumah Sakit. Namun kadang pentingnya
pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi Rumah Sakit dan kayawan
lainnya, sehinga para
petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan masalah
dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam peningkatan kemampuan sumber daya
yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien.
1.2

Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi rekam medis
2. Untuk mengetahui isi rekam medis
3. Untuk mengetahui penyelangaraan rekam medis
4. Untuk mengetahui manfaat rekam medis
5. Untuk mengetahui penyimpanan rekam medis
6. Untuk mengetahui tujuan dan kegunaan rekam medis
7. Untuk memngetahui sistem pengumpulan data rekam medik di RS

BAB II
PEMBAHASAN
2.1

Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian,

seperti dibawab ini:

Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beirisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam Medis adalah
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan.
Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit,
untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkian kegiatan
guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir.
Jadi Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa
sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya.
5

Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengbatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan
(SK.MenPan No.135 tahun 2002).
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, rawat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999).
Rekam

medis

elektronik/rekam

kesehatan

elektronik

adalah

suatu

kegiatan

mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan,
mengelolah, menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan
pelayanan kesehatan.
2.2

Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang

identitas dan data medis seorang pasien.

Dirumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu:
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Rekam Medis untuk rawat inap
Untuk rawat jalan, termasuk gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara
lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit
yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning,
MRI, dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Insrtuksi diagnosis dan terpeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk rawat inap, memuat informasi sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan
tambahan:
6

a.
b.
c.
d.
e.
2.3

Persetujuan tindakan medic

Catatan konsultasi
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu
indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut
akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta
apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen
Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan
menteri

keehatan

agar

jelas

rambu-rambunya,

yaitu

berupa

Permenkes

No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai
berikut:
1.

Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima

pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang
terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2.

Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan

kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan
tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarya telah terjadi suatu hubungan kontrak
terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa
dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang
diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.

Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan
diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari
rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian,
kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk
menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara
fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a
menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang
harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir
pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam
Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di
institusi tersebut.
2.4. Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749 tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,

manfaat

yaitu:

Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
Bahan untuk kepentingan penelitian
Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya

disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan
kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan
mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
2.5. Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik
yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah
sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak
adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak
lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan pelengkap seperti
penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas
pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan
dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen
terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas,
prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada
kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti
tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim
dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek
tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut./
2.6

Tujuan dan kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

upaya peningkatkan pelayanan kesehatan,tanpa didukung suatu sistem pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar,maka tertib administrasi tidak akan berhasil kegunaan rekammedis
antara lain:
1. Aspek administrasi
Suatu berkas

rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut

tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat
dalam mencapai pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.
_ Anamnesis _ fever _ how long, every time, continuously, periodic???
_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc.
_Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan

hukum

serta

penyediaan

bahan

tanda

bukti

untuk

menegakkan

keadilan.
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan.

Tanpa

adanya

bukti

catatan

tindakan

/pelayanan,

maka

pembayaran

tidak

dapat dipertanggung jawabkan.

5. Aspek Penelitian
Berkas

Rekam

medis

mempunyai

nilai

penelitian,

data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

10

karena

isinya

menyangkut

6. Aspek Pendidikan
Berkas

Rekam

Medis

mempunyai

nilai

pendidikan,

karena

isinya

menyangkut

data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas yaitu :
1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2).

Sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatan

yang

harus

diberikan

kepada seorang pasien

3). Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4). Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
-Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan kita? baru dan lama ?
-Distribusi

penyakit

pasien

yang

dating

ke

sarana

kesehatan

kita

maupun

tenaga

- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

5).

Melindungi

kepentingan

hukum

bagi

kesehatan yang terlibat

11

pasien,

sarana

kesehatan

6). Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7). Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8). Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggung jawaban dan laporan
2.7

Sistem Pengumpulan Data di Sumah Sakit

Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yayitu :
1) Catatan medis umum
2) Formulir rujukan
3) Ringkasan pasien pulang
4) Surat kematian
Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini adalah

catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan
lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan bagian ini disusun dalam bentuk checklist.
Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan harian
pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat.
Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan tenaga
kesehatan yang meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien dirawat, lama
perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose akhir dan instruksi selama
dirumah.
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

12

b) RM 2, Masuk darurat
c) RM 3, Anamnesa
d) RM 4, Grafik
e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
f) RM 6, Catatan perawatan/bidan\
g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
h) RM 8, Ringkasan keluar
i) RM 9, Daftar kontrol istimewa
j) RM 10, Laporan operasi
k) RM 11, Laporan anestesi

l) RM 12, Riwayat kehamilan

m) RM 13, Catatan persalinan
n) RM 14, Laporan persalinan
o) RM 15, Identifikasi bayi
p) RM 15a, Lemar konsultasi
q) RM 16, Inek ringkasan diagnosa
r) RM 17, Catatan piliklinik
s) RM 18, Hasil laboratorium
t) RM 19, Penempelan salinan resep
u) RM 20, Lembaran Obstetrik
13

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat
kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang
perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas
dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik
pelayanan kesehatan.
3.2 Saran
untuk instansi yang bersangkutan diharapkan lebih meningkatakan kualitas keamanan

dan pelayanan
untuk lebih menjaga privasi pasien
untuk mempermudah mahasiswa dalam melakukan pendidikan, penelitian, maupun
observasi lapangan

14

DAFTAR PUSTAKA
Sumber : http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya
http://litaokdav.blogspot.com/p/51-sistem-pengumpulan-data-rekam-medis.html

15