Dokumen Pendukung Form Self Assessment PROPER 2015-2016

1.
2.

3.
4.

5.

6.

Perusahaan menyampaikan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang disampaikan di atas

kertas bermaterai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah)
Mengisi form Self Assessment (SA) Profil Perusahaan, Izin Lingkungan, Pengendalian
Pencemaran Air (PPA dan PPA-BADAN AIR / KUALITAS AIR LAUT), Pengendalian
Pencemaran Udara (PPU dan PPU-AMBIENT), Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (PLB3), dan Pengendalian Kerusakan Lahan (PKL) .
File Form :
1) SA-Profil Perusahaan,
2) SA-IZIN LINGKUNGAN,
3) Form SA-PPA, Form SA-PPA BADAN AIR / KUALITAS AIR LAUT,
4) Form SA-PPU, Form SA-PPU CEMS, Form SA-PPU AMBIEN,
5) Form SA-PLB3, Form Evaluasi PLB3, Neraca LB3
6) Form SA-PKL
Form SA-Profil Perusahaan berisi profil kegiatan perusahaan.
Form SA-IZIN LINGKUNGAN dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:
1) Pengesahan dokumen lingkungan;
2) Daftar dampak penting yang dikelola (Matriks RKL dan matrik RPL).
3) Kewajiban yang berkaitan dengan:
a. Pengendalian Pencemaran Air;
b. Pengendalian Pencemaran Udara;
c. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
d. Pengendalian Kerusakan Lahan;
e. Batasan kapasitas produksi.
4) Bukti pelaporan dan tanda terima pengiriman dokumen UKL-UPL;
Form SA-PPA dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:
1) Salinan izin pembuangan dan/atau pemanfaatan air limbah;
2) Salinan sertifikat hasil uji periode Bulan Juli 2015 s/d Juni 2016:
a. Air limbah;
b. Air sumur pantau dan tanah untuk kegiatan land application;
c. Kualitas air laut (bagi industri yang memiliki izin pembuangan air limbah ke laut)
menggunakan Form SA-PPA BADAN AIR / KUALITAS AIR LAUT.
d. Pemantauan kualitas badan air yang dipersyaratkan dalam dokumen lingkungan
menggunakan Form SA-PPA BADAN AIR / KUALITAS AIR LAUT.
e. Lainnya yang dipersyaratkan dalam izin pembuangan air limbah;
3) Salinan bukti pelaporan pelaksanaan pengendalian pencemaran air ke Instansi lingkungan
hidup di Kabupaten/Kota, Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan;
4) Layout saluran air limbah dan drainase (dilengkapi dengan foto);
5) Foto flowmeter/alat ukur debit pada seluruh saluran outlet;
6) Salinan logbook pemantauan pH dan debit harian;
7) Neraca air limbah;
8) Data kedalaman permukaan air tanah untuk seluruh sumur pantau untuk kegiatan land
application;
9) Foto dan titik koordinat lokasi seluruh sumur pantau titik koordinat lokasi untuk kegiatan land
application;
10)Salinan logbook pemantauan pH dan COD harian untuk industri petrokimia;
11)Salinan data produksi bulanan;
12)Berita Acara tidak mengambil sampel air limbah antara perusahaan dengan BLH atau Lab
dan foto pendukung.
Form SA-PPU dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:
1) Salinan sertifikat hasil uji periode Bulan Juli 2015 s/d Juni 2016:
a. Emisi seluruh cerobong asap;
b. Kualitas udara ambien sesuai kewajiban dalam dokumen lingkungan (menggunakan
Form SA-PPU AMBIEN).

c. Tingkat kebisingan, kebauan, dan getaran.

2) Salinan bukti pelaporan pelaksanaan pengendalian pencemaran udara ke Instansi lingkungan
hidup di Kabupaten/Kota, Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan;
3) Foto seluruh cerobong dan sarana pendukungnya serta dilengkapi dengan titik koordinat;
4) Salinan logbook waktu pengoperasian seluruh sumber emisi periode Bulan Juli 2015 s/d Juni
2016;
5) Bukti perhitungan dan acuan peraturan perhitungan beban emisi.
6) Bagi industri wajib CEMS:
a. Salinan hasil kalibrasi rutin peralatan CEMS;
b. Foto instrumen CEMS (gas analyzer, panel, display monitor pengukuran emisi);
c. Salinan sertifikat gas;
d. Data riil hasil pengukuran harian CEMS (scan print out);
7. Form SA-PLB3 dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:
1) Neraca Limbah B3 periode penilaian Juli 2015 sampai dengan Juni 2016
2) Copy surat penyampaian laporan triwulan (bukti tanda terima/pengiriman)
3) Perizinan Pengelolaan limbah B3 :
a. Copy SK Perizinan Pengelolaan Limbah B3 (Penyimpanan Sementara/ Pemanfaatan/
Insinerator/ Bioremediasi/Penimbunan); atau
b. Copy Surat Pengajuan Izin (jika baru mengajukan izin); atau
c. Status permohonan izin (BA verifikasi/rapat/surat balasan dari BLH/KLH)
4) Foto-foto yang berhubungan dengan persyaratan teknis yang tertuang dalam izin
(Penyimpanan sementara/ insinerator/ bioremediasi/ pemanfaatan/ penimbunan)
5) Copy hasil uji laboratorium yang diwajibkan dalam pengelolaan limbah B3 (mis : TCLP/uji
kuat tekan untuk pemanfaatan sebagai batako/paving block, uji emisi insinerator, uji air lindi
Penimbunan/Bioremediasi, sumur pantau penimbunan, dll) (bila ada)
6) Open dumping dan pemulihan lahan terkontaminasi Limbah B3 (bila ada) :
a. Foto-foto limbah yang di open dumping
b. Menyampaikan rencana pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi
(termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola) bila ada
c. Menyampaikan progress pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi
(termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola)
d. Menyampaikan hasil analisa sumur pantau, kualitas tanah di area bekas open dumping
e. Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang di angkat
f. Jika limbah B3 hasil pengangkatan dikirim ke pihak ketiga agar menyampaikan
dokumen manifest salinan 2, dan menunjukkan copy manifest salinan 3 dan 7
g. Menyampaikan copy SSPLT
7) Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga :
a. Copy surat perizinan pihak ketiga dari KLH/BLH
b. Copy Surat Kontrak Kerja sama antara penghasil dan pihak ketiga (pengumpul/
pengolah/ pemanfaat/ penimbun)
c. Copy surat pernyataan dari pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun)
yang menyatakan tidak sedang dalam masalah pencemaran lingkungan
d. Menyampaikan copy surat rekomendasi pengangkutan limbah B3 yang diterbitkan oleh
KLH
e. Menyampaikan izin pengangkutan limbah B3 yang diterbitkan oleh Kementerian
Perhubungan
f. Surat pernyataan dari pihak pengangkut yang menyatakan tidak sedang dalam masalah
pencemaran lingkungan
8) Kegiatan Dumping, Open burning dan Pengelolaan Limbah B3 cara tertentu :
a. Menyampaikan copy izin pengelolaan limbah B3 cara tertentu/dumping ke laut
b. Menyampaikan status progress perizinan (jika masih dalam proses pengajuan izin
seperti surat pengajuan izin, BA verifikasi, surat tanggapan dari KLH

c. Menyampaikan status pengelolaan limbah B3 yang diminta untuk dihentikan

kegiatannya sesuai dengan BA Pengawasan atau Rapor PROPER pada periode
penilaian sebelumnya
d. Foto-foto kegiatan pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu
e. Dokumen perizinan yang dimiliki untuk kegiatan pengelolaan limbah B3 dengan cara
tertentu
8. Form SA-PKL dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:
a. Softcopy Dokumen RKL /RPL 2015
b. Softcopy Dokumen RKL/RPL 2016
c. Data pelaporan RKL/RPL 2015-2016 per triwulan
d. Softcopy peta rencana dan realisasi untuk semua lokasi yang dinilai
e. Softcopy Dokumen Study Kelayakan/FS
f. SOP Penanganan batuan potensi pembentuk air asam tambang
g. Softcopy Dokumen Kajian Air Asam Tambang
h. Matriks rencana dan realisasi setiap tahapan di setiap lokasi per triwulan (triwulan III 2015,
triwulan IV 2015, triwulan I 2016 dan triwulan II 2016)
i. Foto-foto untuk masing-masing standar evaluasi yang dinilai
9. Melakukan perhitungan Beban Pencemaran
Rumus Beban pencemaran = Konsentrasi parameter X Debit bulanan
Beban pencemaran dibuat satuan kg beban pencemaran.

Jadwal Tentative Penilaian Mandiri 2016:

No
Agenda
1
Sosialisasi Penilaian Mandiri:
Sektor Manufaktur, Prasarana dan Jasa
Sektor Agroindustri
Sektor Pertambangan, Energi dan Migas
2

Pengumpulan formulir isian Self Assesment kepada

KLHK
(Undangan dan jadwal perusahaan ditentukan kemudian
melalui web PROPER http://proper.menlhk.go.id)

Penyampaian Rapor Sementara Self Assessment dari

KLHK ke Perusahaan

Sanggahan dan Pembuatan Berita Acara Self Assessment

Daftar Kandidat Hijau

Waktu
Bulan April 2016
dilaksanakan di BLH Provinsi
setempat
9 - 13 Mei 2016
Dilaksanakan Ruang Kalpataru,
Kantor Kementarian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan, Jl. D.I
Panjaitan Kav. 24

(informasi akan dipublikasikan di

Web PROPER
http://proper.menlhk.go.id)