REKAM MEDIS (MEDICAL

RECORD) PROBLEM
ORIENTED MEDICAL
RECORD
(POMR)
Yudhi Wibowo, MD

DEFINISI
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
(sudah tidak berlaku) dijelaskan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

 Kedua pengertian rekam medis diatas

menunjukkan perbedaan yaitu
Permenkes hanya menekankan pada
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini
menunjukan pengaturan rekam medis
pada UU Praktik Kedokteran lebih luas,
berlaku baik untuk sarana kesehatan
maupun di luar sarana kesehatan.

 NAMUN dengan keluarnya

permenkes no
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis, yang dimaksud RM
berkas yg berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

 Catatan :
tulisan yg dibuat oleh dokter atau dokter
gigi tentang segala tindakan yg
dilakukan kepada pasien dlm rangka
pemberian pelayanan kesehatan.
uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain baik dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensinya.

 Dokumen :
catatan dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan tertentu ,laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
merupakan kelengkapan dari catatan
tersebut, antara lain foto rontgen, hasil
laboratorium dan keterangan lain sesuai
dengan kompetensi keilmuannya.

Jenis Rekam Medis

a. Rekam medis konvensional (Paper
medical record)
b. Rekam medis elektronik
(electronical Medical Record)

MANFAAT REKAM MEDIS

A. Pengobatan Pasien
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
C. Pendidikan dan Penelitian
D. Pembiayaan
E. Statistik Kesehatan
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin
dan Etik

ISI REKAM MEDIS

POMR

What is problem-oriented medical record?

Diciptakan oleh dr. Weed pd akhir th 1960 awal 1970
dikenal dengan Weed system
Ada 3 komponen utama yaitu:
there is a defined data base
there is a complete problem list
all notes are written with reference to these
defined problems
all health care team members write in the
same part of the chart in chronological
order and ideally with reference to the same
problem list
each note contains the information from the
data base to address the particular problem
and includes specific plans for that problem

Definisi:
penulisan atau pencatatan segala
sesuatu berhubungan dengan masalah
setiap pasien
mengikuti struktur tertentu
harus dilakukan pada waktu mengelola
pasien, sejak mulai dirawat sampai
sembuh, pulang atau meninggal.
REKAM MEDIS YANG BERORIENTASI MASALAH
(RMOM) ATAU PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD (POMR)

 In relation to these components Dr. Weed describes four

boxes linked to four activities:
data base (information)
includes history, physical examination, labs, xrays,
special tests
problem list (definitions)*
includes biological, psychological, social, and
demographic problems.
plans (intentions)
numbered and titled by problem
includes diagnostic, therapeutic, and patient
education plans
progress notes (follow up)
numbered and titled by problem
related back to plans
collect more data, move through process of clinical
reasoning, generate new hypotheses, make new plans

 Sheet depan/identitas dan

kesimpulan, terdiri dari identitas,
diagnosis akhir, tanda-tangan dokter.
Persetujuan untuk pengobatan atau
rawat inap, harus ditanda-tangani
pasien atau orang tua.
Surat rujukan
Pengantar rawat inap

Form Rekam Medis

 Catatan perkembangan perawatan oleh

dokter
Catatan keperawatan oleh perawat
Laporan operasi
Catatan pelayanan kesehatan lain.
Laporan patologi, laboratorium, rontgen
Kartu pengobatan, pengobatan harian.
Observasi keperawatan

Form Rekam Medis

Skema Problem Solving Masalah klinik

DATA DASAR
Analisis
Anamnesis
Pem. Jasmani
Laboratorium

MASALAH
Aktif
Inaktif

RENCANA PEMECAHAN
MASALAH/RENCANA
PENGELOLAAN AWAL

PENYEBAB
MASALAH

R. Diagnosis
R. Terapi
R. Edukasi

RENCANA
LANJUT
HASIL
EVALUASI

Masalah baru
Perbaikan
Sembuh
Meninggal

PENGELOLAAN
Berdasar prioritas
Sesuai standar

EVALUASI PENGELOLAAN
7 PERKEMBANGAN (S),
(O), (A)

R. Tindakan
R. Asuhan Keperawatan

 Informasi spesifik (problem) dan

informasi rutin.
Aspek subyektif:
Riw. Penyakit, riw. Keluarga, sosial
ekonomi dll.

Aspek Obyektif:
Pemeriksaan fisik dan laboratorium

Data Dasar

 Gambaran pasien dan keadaan saat

ini
Riwayat penyakir sebelumnya yang
mungkin berhubungan
Faktor risiko
Dll.

Kesimpulan Data dasar

Isi Data Dasar

Identitas pasien dan informasi demografi lain

Keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan
Keluhan utama
Riwayat sakit sekarang
Riwayat penyakit masa lalu
Status penyakit dan riwayat penyakit pada keluarga
Status imunisasi
Fungsi organ/sistemik
Kesan umum dan keadaan umum
Tanda Vital
Pemeriksaan jsamani yang sistemik
Pemeriksaan khusus/spesialistik
Pemeriksaan laboratorium dasar (darah tepi, kemih dan tinja).

 Kesenjangan antara kenyataan dan

yang diharapkan
Kumpulan beberapa
variabel/gejala/simptom yang
membentuk suatu gambaran klinis
spesifik atau sindrom tertentu
Penyimpangan dari standar

Daftar Masalah

Diagnosis pasti
Masalah sosial
Faktor risiko
Penyakit dahulu
Status patofisiologi
Simptom, sindrom, dan kelainan
pemeriksaan fisik yang lain

Keadaan yang bisa jadi

masalah

 Diagnosis : faringitis akut, labioskisis

Gejala: sakit kepala, batuk,
hematuria, dll.
Masalah sosial: janda/duda,
pemulung, dll
Penemuan pemeriksaan penunjang
yang abnormal: iritatif difus,
trombositopenia, anemia.

Cara penulisan daftar

masalah

Daftar referensi untuk koordinasi

pengelolaan pasien secara menyeluruh (total
care)
Bentuk perspektif masalah masa lalu dan
sekarang, kemungkinan ada hubungan
diantaranya.
Indeks bagi keseluruhan rekam medis
pasien, identifikasi masalah di dalam resume
yang mutakhir dari keadaan pasien.
Alat untuk melihat seluruh proses
pengelolaan pasien atau seluruh siklus
pemecahan masalah yang ada pada pasien
dari awal sampai akhir.

Fungsi Daftar Masalah

Masalah aktif:

Masalah yang masih ada/sedang berlangsung.

Masalah yang masih membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
Masalah yang masih membutuhkan terapi atau
tindakan khusus.
Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
pasien saat ini atau masa mendatang.
Masalah yang tidak pernah menjadi inaktif,
tetap akan mempengaruhi perawatan atau
penanganan selanjutnya.

Pembagian masalah menurut

sifat/satusnya

 Masalah inaktif:
Masalah yang tetap ada pada pasien,
tetapi tidak memerlukan tindakan
khusus.
Masalah lalu (faktor risiko masa lalu)
yang diduga ada kaitannya dengan
komplikasi sekarang.
Masalah yang telah lampau, tetapi ada
kemungkinan kambuh lagi.

Pembagian masalah menurut

sifat/satusnya

 Jujur
Sesuai fakta
Istilahnya bersifat pengetahuan
umum
Ditulis segera setelah timbul
masalah

Hal yang perlu diperhatikan dalan Daftar

masalah

 Rencana awal:
Dibuat untuk masalah aktif
Ditulis satu persatu mengikuti setiap
masalah aktif
Bersifat spesifik
Rekomendasi dari ahli lain
Rencana tindakan/pengobatan diberi nomor
sesuai dengan nomor masalah.

Rencana Lanjutan

Rencana

Rencana diagnosis
Rencana tindakan
Rencana terapi
Rencana monitoring/evaluasi dan
rencana asuhan keperawatan
Rencana edukasi

Rencana awal

Prioritas:
Usaha penyelamatan (live saving)
Tindakan dan pemeriksaan yang bisa
dilakukan dalam RS tsb
Keadaan umum pasien
Kemampuan sosial pasien

PELAKSANAAN PENGELOLAAN

 Mengacu pada daftar masalah

Menggunakan catatan kemajuan yang
sama
Ditulis singkat dan lengkap
Dibuat setiap saat
Masalah yang ditemukan ditambahkan
langsung
Berisi: SOAP

CATATAN KEMAJUAN

 Wawancara terhadap pasien, orang

tua, saudara/keluarga yang
menuggu
Meliputi keluhan, reaksi terhadap
masalah, pelaksanaan terapi
Akan memperjelas masalah

Data Subyektif (S)

 Pengamatan langsung
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
khusus, laboratorium
Hasil pengobatan dan reaksi
pengobatan
Data negatif perlu dimasukkan
Dokter harus mempunyai gambaran
apa yang ingin dicari

Data Obyektif (O)

 Masalah yang sudah dapat diatasi

diberi tanda panah, dan tanggal
selesainya masalah
Masalah baru ditambahkan (tulis
tanggal)
Masalah aktif dan pasif

Assessment /penilaian (A)

 Berdasar masalah
Buat resume:
Laporan pertanggungjawaban dokter
Meliputi:
Identifikasi pasien
Bagian daftar masalah, cara pemecahan
dan hasil
SOAP-IE (intervensi dan Evaluasi).

Rencana Lanjutan/Planing
(P)

Example of SOAP System

1-2-06 SMITH (SHO) 1800hrs

S: Asked to review patient re: sudden breathlessness
O: Alert
Sweating
RR 30/min
Pulse 120/min regular
SpO2 86% on air
BP 180/90
Wheeze and widespread crackles throughout both lungs
A: Acute left ventricular failure
P: Sit patient up
15 l/min O2 reservoir bag
5 mg nebulised salbutamol
80 mg i.v. frusemide
Portable chest X-ray
ECG done shows ST elevation
300 mg aspirin (chewed)
Cardiology team contacted and transfer to
coronary care unit arranged
Patient much improved after i.v. frusemide
Explained having a heart attack and need for transfer

 Pelayanan menyeluruh
Pengelolaan terpadu dan evaluasi
menyeluruh
Memudahkan menilai masalah: aktif, pasif
Memudahkan follow up, menggabungkan
informasi.
Memudahkan melakukan audit.
Memudahkan penelitian.

Keunggulan RMOM

 Waktu lama
Relatif baru, perlu usaha untuk mengubah
perilaku
Kesalahan atau ketidakcermatan menulis
daftar masalah--merugikan
The Medical Record
Value in a Physicians
Practice & in Patient Care

Kuliah Medical record Design PGSFM FKUGM Block 1

Wahyudi Istiono

Kelemahan RMOM

TATA CARA
PENYELENGGARAAN

Notes should be:

Clear to everyone who reads them

Accurate
Legible
Contemporaneous written as soon as possible after
the event
Objective (personal, complaining or
offensive
comments are not appropriate)
Original. A mistaken entry should be
corrected with
a single line through it with a signed, dated explanatory
note. You must
not alter an entry or disguise an addition
Abbreviation free. Each hospital has a short list of
authorised abbreviations, for example BP, temp and RR
(blood pressure, temperature and respiratory rate).

 Kepemilikan Rekam Medis:

Berkas RMmilik dokter/yankes
Isi RMmilik pasien

Penyimpanan :
RM disimpan plg lama 5 th
Resume paling sedikit 25 th

CONCLUSION
REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN
YANG BAIK
REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN
KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN

References

KKI. Manual Rekam Medis.Jakarta.2006.

Undang-undang Praktek Kedokteran no 29 tahun 2004.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 jo
no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Erika Goldstein, MD. Problem Oriented Medical Recorsd-Problem
List. NEJM v278. Diakses dari
http://course.washington.edu/medicm/seattle/0506/W06pomr.shtml
tanggal 10 Maret 2006.
WHO, Medical Record Manual A Guide for Developing Countries
WHO Western Pacific Regional Office Manila, Philippines.March
2001.
Nicola Cooper, Kirsty Forrest and Paul Cramp. Essential Guide to
Generic Skills. Blackwell Publishing Ltd.2006,