BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKSAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-sertifikasi PAFI Daerah Jawa Tengah
Melalui PC PAFI KAB/ KOTA Cilacap
Di
Tempat

Diterima tanggal :...

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai barikut :
1. Nama Lengkap, gelar

MUHAMMAD HAKIM IQBAL, Asisten Apoteker

2. Tempat / Tanggal lahir

Cilacap, 19 JULI 1994

3. no. KTA TTK

4. No. KTP

5. Alamat lengakp
6. No. Handphone

:
:

8. Tempat Kerja, Alamat

9. No. STRTTK
10.N. Sertifikasi Kompetensi
11. PC-PAFI asal

:
:
:

3301151907940000
Ds.Limbangan Rt.03/Rw.04, Kec Wanareja, Kab Cilacap
81283753221
RSU DUTA MULYA MAJENANG. Jl.Dr. Wahidin No.66A Majenang
19940719/STRTTK-33 2012/18695

Berlaku s.d: 19-07-17

Berlaku s.d:

CILACAP, JAWA TENGAH

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) Foto Copy Ijasah yang di legalisir
2) Fotocopy KTP yang masih berlaku
3) Fotocopy KTA yang masih berlaku
4) Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
5) Rekomendasi dari PC PAFI setempat
6) Fotocopy SIKTTK terakhir
7) Fotocopy Serifikat Kompetensi akan atau habis masa berlakunya (bila ada)
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Seminar/Workshop)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Pas Foto 4x6 = 2 lembar, seragam PAFI, Latar belakang merah

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terimakasih.

Mengetahui,
PC PAFI .....................

Majenang, 06 JUNI 2016

Pemohon,

.......................................
Tanda tangan stempel

.................................
Muh. Hakim Iqbal