Formulir Uns Print
Formulir Uns Print
PROGRAM PASCASARJANA
(S-2)
Nama Pelamar: ..
Instansi: ..
..
Program Studi: .....
Minat Utama: ...
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
IPK:
SKS:
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id
Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok,
3
4
5
6
7
8
9
(rangkap 2).
Surat kesanggupan pembiayaan studi.
Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran.
Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).
Petugas Pendaftar
( ..)
LAMARAN
PROGRAM PASCASARJANA
Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id
FORMULIR: 1
LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
Nama Calon
Jenis Kelamin
A Tempat/Tgl. Lahir
Alamat rumah (tulis lengkap
sebagai dasar pemanggilan
:
:
:
:
Instansi Asal
Pekerjaan
Nama Instansi
Bagian/ Fakultas
Nip.
Alamat Instansi
:
:
:
:
:
Asal S-1
Universitas
Fakultas
C Jurusan
IP Kumulatif
Lama Studi
Gelar
:
:
:
:
:
Tahun Masuk
Tahun Lulus
:
:
:
: Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)
JURUSAN
TAHUN
IJAZAH
PENDIDIKAN MULAI SAMPAI GELAR
BIDANG
TAHUN
LAMA
PENDIDIKAN
B= BAIK
LISAN
BERBICARA
B
S
K
TULISAN
MEMBACA
MENULIS
B
S
K
B
S
S= SEDANG
K= KURANG
F. Referensi
1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau
lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan
Saudara.
NAMA
ALAMAT
PROFESI
G. Informasi Lain
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.
H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program
Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.
TANDA TANGAN:
TANGGAL:
RIWAYAT HIDUP,
PEKERJAAN & PENDIDIKAN
FORMULIR 2
RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN
1.
Data Pribadi
Nama Lengkap
Tanggal lahir/Umur
Tempat lahir
Jenis kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c.Kecamatan
d. Kabupaten/ Kodya
e. Propinsi
f. telepon
:
:
:
: Pria/ Wanita *)
:
: Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)
:
:
:
:
:
:
Dalam Negeri
Institut
[ ..]
Luar Negeri
Universitas
[ ...]
Bidang Ilmu
: .
Tahun masuk
Tahun lulus .
3. Pekerjaan
a. Dosen tetap
Mata kuliah yang diampu sekarang
Jabatan Struktural
: [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)
Jabatan Fungsional
Alamat Kantor
: .
.
.
Jabatan Struktural
: ......
: ..
...
...
FORMULIR 3
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi
[
] Ilmu Agama
] Psikologi
] Ilmu Kesehatan
] Ilmu Pendidikan
] Ilmu Pertanian
] Ilmu Hukum
] Ilmu Ekonomi
] Teknologi
] Ilmu Sosial
] Seni
] Antar Bidang
] Ilmu Keolahragaan
C. Sumber Biaya
[
] Sendiri
] BPPS
3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.
10
Minat Utama
: . tahun
: . tahun
: . tahun
: .
...
Hal-hal yang dianggap lemah
: .
...
5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
bersedia dimintai pertimbangan
tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama
Jabatan
Alamat
:
Pemberi rekomendasi
( . )
11
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama
pendidikan S-2 ditanggung oleh:
Nama Instansi / Sponsor
: ..
: ..
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui
Kepala/ Direktur
Yang menyatakan
Meterai Rp 6.000,-
( . )
( .. )
12
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap
: ..
Pekerjaan
: ..
Alamat
: ..
..
..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
sampai selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang menyatakan
Meterai Rp 6.000,-
( .. )
Catatan:
Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru
13
14