:
:
:
:
:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
IDENTITAS JENAZAH
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Warga Negara
Pekerjaan
Agama
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
_________________________________________________
3. Pembungkus mayat
: _________________________________________________
_________________________________________________
: _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
4. Pakaian mayat
5. Perhiasan
: _________________________________________________
_________________________________________________
6. Benda di samping mayat : _________________________________________________
_________________________________________________
7. Identifikasi umum
:
Ditemukan sesosok jenazah (laki-laki/perempuan), _____ tahun, sudah dikhitan (+/-),
perawakan (besar/sedang/kecil), panjang badan _____ cm, warna kulit _______ , rambut
(lurus/ikal/keriting) berwarna _______ , ukuran _____ cm (mudah/tidak mudah) dicabut
dengan distribusi rata.
PEMERINTAH ACEH
8. Identifikasi khusus
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Tanda-tanda kematian
- Lebam mayat
: _________________________________________________
_________________________________________________
- Kaku mayat
: _________________________________________________
_________________________________________________
- Penurunan suhu
: _________________________________________________
_________________________________________________
- Pembusukan
: _________________________________________________
_________________________________________________
10. Kepala/wajah
:
- Bentuk wajah (oval/bulat) ; (simetris/tidak simetris)
- Rambut (lurus/ikal/keriting) berwarna _______ , panjang _____ cm (mudah/tidak
mudah) dicabut dengan distribusi (lebat/jarang)
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Mata
- Alis mata berwarna _______ , (tipis/tebal), dan panjang _____ cm
- Bulu mata berwarna _______ , dengan panjang _____ cm
- Selaput bening mata (jernih/keruh)
- Teleng mata _______, ukuran _____ mm
- Tirai mata berwarna _______
- Selaput bola mata (pucat/kuning/kemerahan), bintik perdarahan (+/-)
- Selaput kelopak mata (pucat/kuning/kemerahan), bintik perdarahan (+/-)
12. Telinga
- Bentuk (simetris/tidak simetris)
- Lubang telinga mengeluarkan ____________________________________________
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Hidung
- Bentuk (biasa/pesek/mancung)
- Lubang hidung mengeluarkan ____________________________________________
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Mulut
- Bentuk (simetris/tidak simetris), (terbuka/tertutup)
- Lidah (tergigit/terjulur) _____ mm dari ujung lidah
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
PEMERINTAH ACEH
12345678
87654321
12345678
16. Dagu
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Leher
- Bentuk (simetris/tidak simetris)
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
18. Dada
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
19. Perut
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
20. Punggung
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
21. Pinggang
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Anggota gerak atas
a. Kanan
(Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Kiri
(Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
PEMERINTAH ACEH
: ____________________________________________
____________________________________________
: ____________________________________________
____________________________________________
III. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang jenazah (laki-laki/perempuan) dikenal bernama __________,
umur _____ tahun, perawakan (kecil/sedang/besar), panjang badan _____ cm, warna kulit
__________. Dari hasil pemeriksaan ditemukan ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________ , ___ ________ 20__
Dokter Forensik
dr.Taufik Suryadi,Sp. F
NIP. 197503242006041002
PEMERINTAH ACEH
: __________
Nomor
: ________________
Umur
: _____ Tahun
Tanggal
: ________________
Sex
: ______
Pukul
: ________________
Alamat
: ___________________________________