Jalan Dr. Soetomo No.

40 Sangasanga Kalimantan Timur Kode Pos 75254 Telephone (0541) 671400, 671300 Facsimile (0541) 671487

SURAT KETERANGAN DOKTER

Bersama ini kami menerangkan bahwa pasien :

Nama : Sudiarto
No.Pegawai : 19011242
Umur : 55 Thn
Alamat : Perum Komp 10/10 Pertamina EP Sangasanga.

Tidak mengidap penyakit menular ataupun penyakit lain yang dapat

mengganggu ketentraman umum dan dapat diangkut dengan pesawat udara dalam
penerbangan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Sangasanga, 03 Agustus 2012

Dokter yang merawat :

Dr.Y Rinaldi
Pws Utama Kesehatan
.