KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ A.I.SK.6.

.01 / 436.6.3 / 2015

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA,

Menimbang

a. bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas Puskesmas

perlu dilakukan penilaian hasil kinerja Puskesmas;
b. bahwa kinerja Puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 3
indikator yang ditetapkan yaitu (1) Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP); (2) Indikator Standart Pelayanan Minimal; (3)
Indikator Kinerja Utama (IKU);
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
tentang Penilaian Kinerja di UPTD Puskesmas Sememi.

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 828/
Menkes/ SK/ IX/ 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75/ Menkes/

SK/ X/ 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang pedoman

penyusunan dan penerapan Standar Pelayanan Minimal.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KEPUTUSAN

KEPALA

DINAS

KESEHATAN

KOTA

SURABAYA TENTANG PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DAN

INDIKATOR

PENILAIAN

KINERJA

DI

UPTD

PUSKESMAS SEMEMI

KESATU

Penilaian Kinerja Puskesmas dan indikator penilaian kinerja

Puskesmas Sememi sebagaimana dimaksud dipergunakan sebagai
acuan dalam melakukan evaluasi terhadap kinerja;

KEDUA

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 2 Januari 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 196502281992032008

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
NOMOR

: 440/A.

.SK. .

.01/436.6.3.7/2015
TANGGAL

: 2 JANUARI 2015

Kinerja Puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 3 indikator yang ditetapkan yaitu
(1) Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP); (2) Indikator Standart Pelayanan
Minimal; (3) Indikator Kinerja Utama (IKU)

1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

a. Program Kesehatan Wajib
NO

JENIS KOMPONEN

HASIL CAKUPAN (%)

Upaya Promosi Kesehatan

(................................)

II

Upaya Kesehatan Lingkungan

(................................)

III

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk

(................................)

Keluarga Berencana
IV

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

(................................)

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan

(................................)

Penyakit Menular
VI

Upaya Pengobatan

(................................)

VII

Program Pengembangan / Inofatif

(................................)

Jumlah

(................................)

Cara perhitungan tersebut adalah :

Kinerja Puskesmas Program Wajib = Cakupan (K1+K2+K3...............+K6)
N
N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

b. Program Pengembangan / Inovatif

NO

JENIS KOMPONEN

HASIL CAKUPAN (%)

Puskesmas dengan Rawat Inap

(................................)

II

Upaya Kesehatan Usia Lanjut

(................................)

III

Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan

(................................)

IV

Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan

(................................)

Gangguan Pendengaran
V

Upaya Kesehatan Jiwa

(................................)

VI

Upaya Kesehatan Olahraga

(................................)

VII

Upaya Kesehatan Pencegahan &

(................................)

Penanggulangan Penyakit Gigi

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat

(................................)

IX

Bina Kesehatan Tradisional

(................................)

Bina Kesehatan Kerja

(................................)

XI

Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS

(................................)

XII

Pengembangan UKBM

(................................)

XIII Program Gizi

(................................)
Jumlah

(................................)

Cara perhitungan tersebut adalah :

Kinerja Puskesmas Program Pengembangan = Cakupan (K1+K2+K3...............+K6)
N
N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

Hasil Penilaian kinerja puskesmas dikelompokkan menjadi 3 yaitu :

No

Cakupan pelayanan

Tingkat pencapaian hasil

Keterangan

Kelompok I

91%

BAIK

Kelompok II

= 81 90%

CUKUP

Kelompok III

80%

KURANG

2. Indikator Standart Pelayanan Minimal (SPM)

Target
N
O

Hasil Kegiatan

%
Pencapai

Indikator SPM

2015

s/d Bulan

Bulan

s/d Bulan

aan

(%)

lalu

ini

ini

(6)/(3) x
100%

Cakupan kunjungan ibu hamil

95

K-4
Cakupan komplikasi
2

kebidanan yang ditangani

80

Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
3

kompetensi kebidanan

95

Cakupan pelayanan nifas

95

Cakupan neonatus dengan

5

komplikasi yang ditangani

Cakupan kunjungan bayi

Cakupan desa/kelurahan

Universal Child Immunization

Cakupan pelayanan anak

balita

80
90
95

90

Cakupan pemberian makanan

pendamping ASI pada anak
9

usia 6-24 bulan

Cakupan balita gizi buruk

10

100

mendapat perawatan

100

Cakupan penjaringan
kesehatan siswa SD dan
11

setingkat

12

Cakupan peserta KB aktif

100
70

Cakupan penemuan dan

penanganan penderita
13

penyakit :
a.

Penemuan penderita AFP

Penemuan dan
b.

penanganan penderita

100

Pneumonia balita
Penemuan dan
c.

penanganan pasien baru

90

TB BTA positif
d.

Penemuan dan
penanganan DBD

100

e.

14

Penanganan penderita
diare

Cakupan pelayanan kesehatan

dasar masyarakat miskin

100

100

Cakupan pelayanan kesehatan

15

rujukan pasien masyarakat

100

miskin
Cakupan pelayanan gawat
16

darurat level 1 yang harus

diberikan sarana kesehatan

100

(RS) di Kab/Kota
Cakupan desa/kelurahan
17

mengalami KLB yang

dilakukan penyelidikan

100

epidemiologi < 24 jam

18

Cakupan desa siaga aktif

80

3. Indikator Kinerja Utama (IKU)

NO

IKU

TARGET

D/S

80%

Kn1

95%

Cakupan pertolongan persalinan oleh

95%

tenaga kesehatan

Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 2 Januari 2015

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda / IV c
NIP 196502281992032008