FRAKTUR (PATAH TULANG)

Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di
pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan
dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang dan Persendian. Penyebab fraktur
terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas ini, selain
menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian 1,25 juta orang
setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau dewasa muda.  

Definisi
 Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang
rawan bisa komplet atau inkomplet
 Diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas
tulang
 
Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka.
Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapi apabila kulit
diatasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka. 
Trauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur transversal dan
kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan
tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan
lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan  fraktur terletak jauh
dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur tidak mengalami kerusakan berat. Pada
olahragawan, penari dan tentara  dapat pula terjadi fraktur pada tibia, fibula
atau  metatarsal yang disebabkan oleh karena trauma yang berulang. Selain trauma,
adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan
energi  yang minimal saja akan mengakibatkan fraktur. Sedang pada orang normal hal
tersebut belum tentu menimbulkan  fraktur.
 

1
Klasifikasi
I.   Menurut Penyebab terjadinya
1.      Faktur Traumatik   :  direct atau indirect
2.      Fraktur Fatik atau Stress
3.      Trauma berulang, kronis,  misal: fr. Fibula pd olahragawan
4.      Fraktur patologis  : biasanya terjadi secara spontan
 
II.   Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnya
·        Fraktur Simple    :  fraktur tertutup
·        Fraktur Terbuka  :  bone expose
·        Fraktur Komplikasi  : kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera
 
III.    Menurut bentuk
·        Fraktur Komplet :Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau
lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblique, spiral.
·        Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak
·        Fraktur Inkomplet  : sifat stabil, misal greenstik fraktur
·        Fraktur Kominutif  : lebih dari 2 segmen
·        Fraktur Kompresi / Crush fracture  : umumnya pada tulang kanselus

Etiologi 
Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma
tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang.  2 faktor mempengaruhi terjadinya
fraktur 
 Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah
dan kekuatan trauma.
 Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan,
kekuatan, dan densitas tulang.
 
Diagnosis
I.              Riwayat
Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian)
dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. riwayat cedera atau

2
fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia
konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.
 
II.    Pemeriksaan Fisik
A.   Inspeksi / Look
Deformitas :  angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan,  bengkak
Pada fraktur terbuka : klasifikasi Gustilo
 
B.   Palpasi / Feel  ( nyeri tekan (tenderness), Krepitasi)
Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan
palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian
diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi
Neurovaskularisasi bagian distal fraktur meliputi : pulsasi aretri, warna kulit,
pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi
 
C.     Gerakan / Moving 
D.      Pemeriksaan trauma di tempat lain  : kepala, toraks, abdomen, pelvis
 
Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan
menurut protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway, breathing,
dan circulation. Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, maka
dilakukan secondary survey.
 
III.    Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :  darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-
test, dan urinalisa.
Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :
I.              2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral
II.            Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur
III.          Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera
dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan
dan sesudah tindakan.
 

3
 Pergeseran fragmen Tulang ada 4  :
1.   Alignman  : perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut
2.   Panjang   : dapat terjadi pemendekan (shortening0
3.   Aposisi    : hububgan ujung fragmen satu dengan lainnya
4.   Rotasi     : terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal
 
Komplikasi Fraktur
Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri  atau akibat penanganan
fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik . 
 
1.   Komplikasi umum
Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan
gangguan fungsi pernafasan.
Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama
pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan
metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat
berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren
 
2.        Komplikasi Lokal
a.      Komplikasi dini
Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca traum
a, sedangkanapabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut
komplikasi lanjut.
 Pada Tulang
-   Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.
-   Osteomielitis  dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan
operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed
union atau bahkan non union
 
Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering
terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi
sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi
 

4
  Pada Jaringan lunak
-    Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial
karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan
melakukan pemasangan elastik
-     Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips.
Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah
yang menonjol
 
 Pada Otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut
terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada
serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma
dan terjepit dalam waktu cukup lama akan
menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).
 
 Pada  pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus.
Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami
retraksi dan perdarahan berhenti spontan.
Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis.
Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan
tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan
spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi
trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti
pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang
putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi
(Apley & Solomon, 1993).
 
Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot
pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan
neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini
dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat
menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.

5
 Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat
menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan
jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut
dengan kontraktur  volkmann.  Gejala klinisnya adalah 5 P
yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness(denyut nadi
hilang) dan Paralisis 
 
 Pada saraf
Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis
(kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan
identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).
 
 
b.  Komplikasi lanjut

Pada tulang dapat berupa malunion, delayedunion atau nonunion.Pada pemeriksaan 
terlihat 
deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.
 
-  Delayed union
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada
pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung
fraktur,
Terapi  konservatif selama 6 bulan  bila  gagal dilakukan  Osteotomi
Lebih 20 minggu  dilakukan cancellus grafting  (12-16 minggu)
 
-  Non union
Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.
            Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan
fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai
potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.
            Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi
palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta

6
 rongga sinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun
dilakukan imobilisasi lama.
Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang
luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak
memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan
penyakit tulang (fraktur patologis) 
 
-  Mal   union
Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas.  Tindakan
refraktur atau osteotomi koreksi .
 
-  Osteomielitis   
Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada
fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union
(infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis
mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot
 
-  Kekakuan sendi  
Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama,
sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler,
perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu
imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan
periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan
sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

Penatalaksanaan
Prinsip 4R  (chairudin Rasjad) :
1.        Recognition  :  diagnosis dan penilaian fraktur
2.        Reduction
3.        Retention :  Immobilisasi
4.        Rehabilitation :  mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin
 
Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint.
Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun

7
sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya
dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil.
Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau
dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.
 
Tujuan Pengobatan fraktur :
1. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi
 Tertutup  :  fiksasi eksterna,  Traksi  (kulit, sekeletal)
 Terbuka  :   Indikasi :
1.      Reposisi tertutup gagal
2.      Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan
3.      Mobilisasi dini
4.      Fraktur multiple
5.      Fraktur Patologis
 
2. IMOBILISASI / FIKSASI
Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.
Jenis Fiksasi :
 Ekternal / OREF
-         Gips ( plester cast)
-         Traksi 
Indikasi :
 Pemendekan (shortening)
 Fraktur unstabel : oblique, spiral
 Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan  sekitar
 
1. Traksi Gravitasi :  U- Slab pada fraktur hunerus
2.  Skin traksi
Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan
kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit
akan lepas.

8
 3.  Sekeletal traksi  : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.
Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur,
lutut),  pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)
 
Komplikasi Traksi :
1.            Gangguan sirkulasi darah  à beban > 12 kg
2.            Trauma saraf peroneus (kruris)  à droop foot
3.            Sindroma kompartemen
4.            Infeksi à tmpat masuknya pin
 
Indikasi OREF  :
1.            Fraktur terbuka derajat III
2.            Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas
3.            fraktur dengan gangguan neurovaskuler
4.            Fraktur Kominutif
5.            Fraktur Pelvis
6.            Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF
7.            Non Union
8.            Trauma multiple
 
 Internal / ORIF  :  K-wire, plating, screw, k-nail
 
3.            UNION
4.            REHABILITASI
 
 
Penyembuhan fraktur ada  5 Stadium :
 
1.  Pembentukan Hematom : kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah
2. Organisasi Hematom  / Inflamasi
Dalam beberapa jam post fraktur terbentuk fibroblast ke hematom dalam beberapa
hari terbentuk kapiler  kemudian terjadi jaringan granulasi

9
3.  Pembentukan kallus
Fibroblast pada jaringan granulasi  menjadi kolagenoblast kondroblast kemudian
dengan partisipasi osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone)
4.  Konsolidasi  : woven bone berubah menjadi lamellar bone
5.  Remodelling  : Kalus berlebihan menjadi tulang normal
 
Prinsip terjadinya UNION  :
a.            Dewasa  :  Kortikal  3 bulan, Kanselus 6 minggu
b.            Anak-anak  :  separuh dari orang dewasa
 

10
 
 
 
 
 
Proses Penyembuhan Tulang
Fase inflamasi
berakhir kurang lebih satu hingga dua minggu yang pada awalnya terjadi reaksi
inflamasi. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segera
diikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel
tersebut termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untuk
menyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena
material nekrotik disingkirkan.
 
Fase reparatif
Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari sel
mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan fibroblas
yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak, yang
terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringan tulang.
Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah menjadi
kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis fraktur mulai
tak tampak.
 
Fase remodelling
Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan
tulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan
jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah
stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).

11