SURAT PERNYATAAN PINJAM TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
-dengan ini bertindak untuk dan atas nama PEMILIK BANGUNAN, yang untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
-dengan ini bertindak untuk dan atas nama PT. ……… yang untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk
peminjaman tempat kerja dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan satu
unit bangunan rumah tinggal yang terletak di ………………………………,
kepada PIHAK KEDUA, untuk kegunaan sebagai kantor tempat kerja tanpa
persyaratan financial apapun.

PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman tempat

tersebut diatas, sesuai dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa
yang telah disepakati bersama oleh kedua belah pihak.

Para pihak dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai
peminjam untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat
tersebut di atas sebagai kantor tempat kerja sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan peminjaman tempat kerja ini dibuat dengan sebenarnya
oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan
dari siapapun pada hari ini, tanggal ……….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. ………………

……………………… ………………………
Direktur Utama.