Glaukoma sudut terbuka/simpleks (Kronis) BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Glaukoma sudut terbuka/simpleks adalah glaukoma yang penyebabnya tidak diketahui, merupakan suatu glaukoma primer yang ditandai dengan sudut bilik mata terbuka.4 Glaukoma sudut terbuka adalah glaukoma kronis atau pencuri penglihatan dan pasien sering tidak menyadarinya. Pada umumnya mulai terjadi pada usia di atas 40 tahun.3 Glaukoma sudut terbuka adalah tipe yang paling umum dijumpai, biasanya terjadi pada usia dewasa dan berkembang perlahan lahan selama berbulan bulan atau bertahun tahun. Tidak ditemukan gejala jelas ampai sudah terjadi kerusakan berat pada syaraf optik dan fungsi penglihatan telah terpengaruh secara permanen.5 Glaukoma sudut terbuka/kronis adalah suatu penyakit dengan kerusakan pada saraf optik yang terjadi perlahan lahan hampir tanpa keluhan subjektif.6 Glaukoma sudut terbuka primer adalah glaukoma yang penyebabnya tidak ditemukan dan ditandai dengan sudut bilik mata depan yang terbuka. Secara genetik penderitanya adalah homozigot dan umumnya terdapat pada orang orang berusia di atas 40 tahun, tetapi dapat juga ditemukan pada usia muda (glaukoma junevill). Pada glaukoma ini, terdapat kecenderungan familiai yang kuat dan kerabat dekat pasien dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan penapisan secara teratur.2,4,7 B. ETIOLOGI Pada umumnya glaukoma simpleks ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun, walaupun kadang kadang penyakit ini ditemukan juga pada usia muda. Diduga glaukoma simpleks diturunkan secara dominan atau resesif pada kira kira 50% penderita, secara genetik penderitanya adalah homozigot.4 Menurut Sumantri, Ike tahun 2004, glaukoma sudut terbuka primer penyebabnya tidak diketemukan dan hanya ditandai dengan sudut bilik mata depan yang terbuka.3 C. PATOFISIOLOGI Pada glaukoma simpleks ditemukan perjalanan penyakit yang lama akan tetapi berjalan terus sampai berakhir dengan kebutaan yang disebut sebagai glaukoma absolut.1

Efek peningkatan tekanan intraokular di dalam mata ditemukan pada semua bentuk glaukoma yang manifestasinya dipengaruhi oleh perjalanan waktu dan besar peningkatan intraokuler.4 Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai pembesaran cekungan optikus. Iris dan karpus siliare juga menjadi atrofik dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hyalin.4 Gambaran patologik utama pada glaukoma sudut terbuka primer adalah proses degenartif di jaringan trabekular, termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Hal ini berbeda dengan proses penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase humor akueus yang menyebabkan peningkatan tekanan intra okuler.4 Menurut Ilyas, Sidarta, et. al, tahun 2002, disebutkan bahwa mekanisme terjadinya glaukoma sudut terbuka adalah adanya hambatan pada jaringan trabekulum sendiri. Akuos humor dengan leluasa mencapai lubang lubang trabekulum, tetapi sampai di dalam terbentur celah celah trabekulum yang sempit, hingga akuos humor tidak dapat keluar dari bola mata yang bebas.8

D. GEJALA Gejala yang timbul pada penderita glaukoma tipe ini adalah : 1. Hambatan pengeluaran cairan mata (akous humor) pada jalinan trabekulum dan kanal Schlemm4 2. Ekskavasi papil4 3. Degenerasi papil4 4. Gangguan lapang pandang ( memperlihatkan gambaran khusus kampus glaukoma seperti melebarnya titik buta, skotoma Bjerrum dan skotoma tangga Ronne ) 6 yang disebabkan langsung atau tidak langsung oleh tekanan bola mata pada papil saraf optik dan retina atau pembuluh darah yang memperdarahinya4 5. Timbulnya gejala disadari agak lambat kadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan 4,7 6. Tekanan bola mata sehari hari tinggi atau lebih dari 20 mmHg2 7. Mata tidak merah atau tidak terdapat keluhan4 8. Mata sebelah terasa berat, kepala pening sebelah, kadang kadang penglihatan kabur

dengan anamnesa tidak khas4 9. Pasien tidak mengeluh adanya halo dan memerlukan kacamata koreksi untuk presbiopia lebih kuat dibanding usianya 10. Stadium awal memperlihatkan adanya remisi dan eksaserbasi daripada gangguan out flow dan peninggian tekanan intraokuler7 11. Tajam penglihatan umumnya masih baik8 E. FAKTOR RESIKO Faktor resiko pada seseorang untuk mendapatkan glaukoma bila mempunyai riwayat : 4,5 1. Diabetes melitus 2. Hipertensi 3. Kulit berwarna 4. Miopia 5. Usia lebih 45 tahun 6. Memiliki riwayat glaukoma di dalam keluarga 7. Tekanan bola mata tinggi 8. Tekanan darah tinggi 9. Migrain atau penyempitan pembuluh darah otak (sirkulasi darah yang buruk) 10. Kecelakaan pada mata sebelumnya 11. Menggunakan steroid cortisone dalam jangka waktu lama

F. DIAGNOSIS Penegakan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka diawali dengan adanya pemeriksaan bila tekanan 21 mmHg, sebaiknya dikontrol rasio C/D, periksa lapang sentral, temukan titik buta yang meluas dan skotoma sekitar titik fiksasi dan bila tensi 24 30 mmHg, kontrol lebih ketat dan lakukan pemeriksaan di atas bila masih dalam batas batas normal mungkin satu hipertensi okuli.4 Diagnosis glaukoma primer sudut terbuka dapat ditegakkan apabila ditemukan : 4,7,8 1. Kelainan kelainan glaukomatosa pada diskus optikus dan lapangan pandang disertai peningkatan tekanan intraokuler 2. Sudut kamera anterior terbuka dan tampak normal 3. Tidak terdapat sebab lain yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler 4. Glaukoma pada kedua mata pada pemeriksaan pertama

Diagnosis sering baru ditegakkan jika pasien telah melakukan tonometri rutin yang misalnya hanya datang untuk ganti kacamata. G. PEMERIKSAAN DAN TES PENUNJANG DIAGNOSIS Masalah utama dalam mendeteksi glaukoma sudut terbuka primer adalah tidak adanya gejala sampai stadium lanjut penyakit. Saat ini untuk deteksi dini masih diandalkan pemeriksaan oftalmologik teratur bagi kerabat pasien dan pada pemeriksaan diskus optikus dan tonometri yang menjadi bagian pemeriksaan fisik rutin bagi semua orang dewasa yang berusia lebih dari 30 tahun.2 Beberapa teknik pemeriksaan dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis glaukoma sudut terbuka misalnya :6,8,9 1. Tonometri, untuk mengetahui tekanan bola mata seseorang, dengan teknik: a. Digital (palpasi) tonometri, kurang tepat karena tergantung faktor subjektif : - Merupakan cara yang paling mudah dan murah karena tidak memerlukan alat - Caranya adalah dengan menyuruh penderita melihat ke bawah, pada kelopak atas diberikan tekanan dengan jari telunjuk kedua tangan bergantian - Bila satu telunjuk menekan bola mata, telunjuk yang lain tidak menekan bola mata - Nilai daya tahan bola mata terhadap tekanan jari - Tekanan bola mata dicatat dengan T.N = tekanan normal, Tn + 1 = tekanan bola mata agak tinggi, Tn 1 = tekanan bola mata agak rendah b. Schiotz tonometri, dengan memberi beban pada permukaan kornea - Pemeriksaan tekanan bola mata yang dilakukan dengan menggunakan tonometer - Alat : obat tetes anestesi lokal (tetrakain) dan tonometer schiotz - Pasien diminta melonggarkan pakaian termasuk dasi yang dipakai, dan tidur terlentang di tempat tidur - Mata ditetesi dengan tetrakain dan tunggu sampai pasien tidak merasa pedas - Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari, kemudian pasien diminta untuk melihat ibu jari tangannya d depan matanya atau melhat ke langit langit ruangan pemeriksaan - Telapak tonometer Schiotz diletakkan pada permukaan kornea - Setelah telapak tonometer menunjukkan angka yang tetap, dibaca nilai tekanan pada skala busur Schiotz yang berantara 0 15, - Nilai jika tekanan lebih tinggi dari 20 mmHg dicurigai glaukoma dan bila tekanan lebih 25 mmHg maka pasien menderita glaukoma

c. Aplanasi tonometri, mendatarkan permukaan kecil kornea d. Tonometri udara, kurang teliti karena dipergunakan di ruang terbuka 2. Lapang pandangan Tes komputerisasi lapang pandang penglihatan atau perimetry adalah pengukuran terpenting untuk melihat luasnya kerusakan syaraf mata. Selama tes dilakukan, pasien akan diminta melihat layar komputer dan menekan tombol ketika pasien melihat kilatan cahaya atau munculnya garis garis hitam. Kondisi saraf optik pasien akan difoto berwarna pada saat kunjungan pertama. Foto ini akan dijadikan pembanding untuk foto yang diambil pada kunjungan berikutnya. Dengan cara ini, setiap perubahan atau kemajuan glaukoma dapat dideteksi.4 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menentukan ada tidaknya kondisi glaukoma pada seseorang khususnya glaukoma sudut terbuka diantaranya adalah : 1. Tes minum air7,9 2. Tes pilokarpin7 3. Tes provokasi steroid7 H. PENANGANAN MEDIS Bila diagnosis sudah dibuat, maka penderita sudah harus memakai obat seumur hidup untuk mencegah kebutaan. Tujuan pengobatan pada glaukoma simpleks adalah untuk memperlancar pengeluaran cairan mata (akuos humor) atau usaha untuk emngurangi produksi cairan mata.4 Meskipun tidak ada obat yang dapat menyembuhkan glaukoma, pada kebanyakan kasus glaukoma dapat dikendalikan. Glaukoma dapat dirawat dengan obat tetes mata, tablet, operasi laser atau operasi mata. Segera menurunkan tekanan pada mata dapat mencegah kerusakan penglihatan lebih lanjut.5 Penanganan medis ini dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Pemakaian tetes mata3,4,5 - Merupakan bentuk perawatan yang paling umum dan paling awal diberikan. Sangatlah penting untuk menggunakan obat tetes mata sesuai resep. 5 - Obat ini dapat menurunkan produksi atau meningkatkan pengeluaran cairan bola mata sehingga didapatkan tekanan bola mata yang diinginkan dengan pemakaian secara teratur dan terus menerus3 - Obat tetes yang diberikan berjenis : Miotik 8:

a. Pilokarpin 2 4%, 3 6 kali 1 tetes sehari (membesarkan pengeluaran cairan mata outflow)2,8 b. Eserin - 1%, 3 6 kali 1 tetes sehari (membesarkan pengeluaran cairan mata outflow)8 Simpatomimetik 8 : Epinefrine 0,5 2%, 1 2 kali 1 tetes sehari (menghambat produksi akuos humor)8 Beta blocker Timolol maleate 0,25 0,50%, 1 2 kali tetes sehari (menghambat produksi akuos humor)8 2. Pemakaian tablet - Pemberian obat tablet dilakukan setelah pemberian obat tetes mata tidak menunjukkan hasil sehingga dilakukan kombinasi pemberian obat dengan jenis tablet2 - Asetazolamid 250 mg, 4 kali 1 tablet (menghambat produksi akuos humor)1,8 - Obat obatan tablet sering menyebabkan rasa kesemutan pada ujung kaki dan tangan, rasa lemas, hilangnya rasa lapar dan adanya batu ginjal.3 3. Laser - Pengobatan dengan laser cukup berguna untuk beberapa jenis glaukoma. Pada glaukoma sudut terbuka, pengobatan dengan laser trabekuloplasti sangat efekif untuk menurunkan tekanan bola mata dan tidak perlu menginap di rumah sakit 3,4,5,7 4. Operasi/bedah mata - Dilakukan apabila tekanan intraokuler masih belum bisa dikendalikan dengan cara trabekulektomi atau pembedahan trabekulektomi yaitu suatu tindakan yang membuat saluran kecil dari bilik mata depan ke konjungtiva untuk menurunkan tekanan bola mata dengan menggunakan alat operasi yang sangat kecil dan mikroskop khusus 2,3,6 - Tetapi tindakan ini juga dapat menimbulkan peningkatan sementara tekanan intraokuler yang berbahaya6 - Operasi/bedah dilakukan apabila :6 Tekanan intraokuler tetap di atas 30 mmHg Kerusakan papil saraf optik progresif Kerusakan lapang pandang yang progresif - Jenis operasi yang dilakukan adalah operasi fistula : Sceie7 Trabekulektomi7 Iridenkleisis7 Operasi filtrasi mata5

I. PROGNOSIS Tanpa pengobatan, glaukoa ini dapat berkembang secara perlahan sehingga akhirnya menimbulkan kebutaan secara total. Apabila proses penyakit dapat dideteksi secara dini, sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani dengan baik secara medis.2,4,7 Secara keseluruhan, tingkat keparahan penderita yang datang ke RSCM adalah 85% kasus kasus stadium lanjut sehingga sulit untuk dibantu penglihatannya. Saraf mata yang sudah terlanjur rusak hanya dapat dipertahankan agar tidak bertambah rusak.3 Untuk itu, sekali lagi ditekankan pentingnya deteksi glaukoma pada stadium dini. Keadaan saraf mata yang masih sedikit kerusakannya dapat dipertahankan dengan pemberian obat obatan, laser ataupun tindakan bedah