PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI LENGKONG KULON II

Alamat: Ds. Lengkong Kulon RT 04/06 Kec. Pagedangan Kab. Tangerang

Sekolah Dasar
NSS
NPSN
Alamat

: SD Negeri Lengkong kulon II

: 101280307015
: 20603105
: Ds.Lengkong Kulon RT 05/06 Kec. Pagedangan
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
No. 421.2/016/SD-015/VI/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Lengkong Kulon II Kecamatan Pagedangan
Kab. Tangerang Provinsi Banten, menerangkan bahwa :
Nama
:AIDA
NIS/NISN
: 1011101
Jenis Kelamin
: Perempuan
Kelas
: I (Satu)
Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid
Nama
: Subir
Pekerjaan
: Dagang
Alamat
: Ds. Lengkong Kulon Kec. Pagedangan Kab. Tangerang
Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN LATEK TIMUR 1 Kec. GALIS Kab. BANGKALAN MADURA
dengan alasan Orang Tua Pindah Tugas (Kerja)
Bersama ini kami sertakan buku Pelaporan Hasil Belajar (Raport) yang bersangkutan dan permohonan
pindah dari orang tua / wali siswa.
Pagedangan, 17 Juni 2011
Kepala Sekolah

( S U R O S O, A.Ma.Pd)
NIP.19520617 197403 1 008

Setelah siswa tersebut di terima di sekolah ini, isian di bawah ini harap di isi lembar kedua dikirim pada
kami.
Nomor Statistik sekolah

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
DITERIMA TANGGAL
DI KELAS

:
:
:
:
:
:
:
:
:

.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Kepala Sekola

(................................................)
NIP. .........................................

Lengkong Kulon, Juni 2011

Kepada Yth
Kepala SDN LENGKONG KULON II
Di
Tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, wali murid dari:
Nama

:A I D A

Kelas

: I ( Satu )

Alamat

: Kp. Pugur Ds. Lengkong Kulon

Mengajukan permohonan pindah sekolah anak saya ke SDN LATEK TIMUR 1 Kec. GALIS Kab.
BANGKALAN MADURA dengan alasan karena orang tua pindah tempat kerja.
Demikian surat permonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Lengkong Kulon, 17 Juni 2011

Orang Tua Siswa

S U B I R