LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1 BLOK SISTEM HEMATO-IMMUNOLOGI SEMESTER 3

Tutor : dr. Catharina Widiartini, M.Med.Ed

KELOMPOK 3 G1A010003 G1A010019 G1A010024 G1A010039 G1A010044 G1A010060 G1A010065 G1A010083 G1A010088 G1A010103 G1A010108 Cahya Chandra P. Liliana Yeni Safira Lutfi Aulia Safitri Khairisa Amrina Rosyada Ridda Nurraida Setiawan Zafir Jehan Andika Mey Harsanti Sania Nadianisa Maruto Masromi Hendriya Wijayanto Yanita Gea Nurillah Yessy Dwi Oktavia

JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN 2011

INFORMASI I Nyonya Ninania, 25 tahun datang ke praktek dokter swasta dengan keluhan sering merasa pusing dan mudah lelah, diikuti dengan nafsu makan yang menurun. Keluhan dirasakan kurang lebih sudah 1 bulan. Pasien adalah seorang karyawati perusahaan swasta. Pasien mengaku terlambat menstruasi 1 bulan, dengan riwayat pernikahan baru berjalan 6 bulan.

A. Kejelasan Istilah dan Konsep Identifikasi Masalah 1. Nama 2. Umur 3. Keluhan utama 4. Faktor memperberat : Ninania : 25 tahun : pusing dan mudah lelah : nafsu makan yang menurun dan terlambat menstruasi 1 bulan 5. Lingkungan : Pasien bekerja sebagai karyawati perusahaan

B. Menetapkan Definisi atau Batasan Masalah 1. Pusing adalah perasaan terganggunya keseimbangan seperti sekitarnya berputar atau goyang ringan (Kamus Kedokteran, 2008). 2. Nafsu makan menurun ( anoreksia ) adalah tidak ada atau hilangnya nafsu makan (Dorlan Kedokteran, 1998). 3. Menstruasi adalah sekret fisiologik darah dan jaringan mukosa serta bersiklus yang melalui vagina dari uterus, tidak menyebabkan hamil, di bawah pengendalian hormon dan pada keadaan normal timbul kembali dalam 3-4 minggu kecuali selama kehamilan dan laktasi (Dorland, 1999). C. Menganalisa Masalah Diagnosa Diferensial : 1. Anemia Anemia adalah keadaan dimana kadar hemoglobin di bawah normal. Sehingga darah tidak mampu mencukupi kebutuhan oksigen untuk tubuh.

Hal ini mengakibatkan pasien menjadi pucat. Pucat bias dilihat dari wajah, bibir, konjungtiva dan bantalan kuku yang warna menjadi lebih putih. Faktor yang mempengaruhi anemia : a. perdarahan kronis dengan contoh gangguan menstruasi dan penyakit penyakit yang melibatkan perdarahan pada wanita seperti mioma uteri (Manuaba, 2007). b. Depresi sumsum tulang. Infeksi Kronik : Anemia dari infeksi biasanya normositik dan normokrom, walaupun dapat mikrositik dan hipokrom. Kadar besi serum dan kapasitas pengikatan besi (iron binding capacity) cenderung berkurang, besi sumsum kadang-kadang ada dan meningkat, serta granulopoiesis toksik dapat ditemukan pada sumsum (Taber, 1994). Pemeriksaan umum pada anemia dengan denyut nadi meningkat merupakan mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah dan pengangkutan oksigen ke dalam organ utama. Anemia ditandai dengan penurunan Hb, eritrosit dan hematokrit dalam darah yang kemudian mengakibatkan penyaluran oksigen dan darah ke dalam otak dan organ lain berkurang, sehingga darah memompa lebih kuat agar darah tersebut dapat dialirkan ke organ lain (Taber, 1994). 2. Hamil Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya kehamilan dengan pemeriksaan Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dalam darah dan urin. Hormon tersebut dihasilkan pertama kali oleh tropoblas ketika ovum yang dibuahi terbenam dalam endometrium (Hamilton, 1995). 3. Stress psikologi Gangguan pusing, mual, turun nafsu makan dan terlambat menstruasi bisa menjadi gejala penyakit yang diakibatkan oleh gangguan psikologis maupun fisik. Gangguan psikologis mungkin dipicu oleh status perkawinan yang baru atau pekerjaan pasien sebagai karyawati swasta yang menjadikannya sebagai stressor untuk pasien. Gangguan fisik bisa karena anemia atau kehamilan. Gangguan psikologi yang mengakibatkan gangguan

pada fungsi fisiologis tubuh disebut psikosomatik (Kapita Selekta Kedokteran, 2001). D. Menyusun Penjelasan Mengenai Masalah INFORMASI II

Hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan : KU Vital Signs : tampak lemah, BB : 48 kg, TB : 165 cm : TD 120/70 mmHg ; nadi 110x/menit, regular; RR 24x/ menit, suhu 37C Mata Mulut Leher Jantung Paru Abdomen Ekstermitas : konjunctiva anemis (+), sclera ikterik (-) : bibir pucat : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : kuku pucat

Identifikasi Masalah No. Pemeriksaan 1. KU Hasil tampak lemah, BB : 48 kg, TB : BB 165 cm Keterangan tidak normal, BB

normalnya idealnya : 66,5 kg

2.

Vital Signs

TD

120/70

mmHg

nadi

Normal

110x/menit, regular; RR 24x/ menit, suhu 37C 3. Mata konjunctiva anemis (+), sclera ikterik (-) 4. 5. 6. Mulut Leher Jantung bibir pucat dalam batas normal dalam batas normal Tidak normal dalam batas normal dalam batas normal Tidak normal

7. 8. 9.

Paru Abdomen Ekstermitas

dalam batas normal dalam batas normal kuku pucat

dalam batas normal dalam batas normal Tidak normal

Pembahasan dari hasil pemeriksaan di atas adalah Nyonya Ninania mempunyai berat badan yang kurus sesuai BMI. Pemeriksaan mata, mulut dan ekstermitasnya menunjukkan gejala penyakit anemia. Salah satu tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Ini umumnya diakibatkan hemoglobin dan vasokontriksi untuk memperbesar pengiriman oksigen ke organ-organ vital. Warna kuku, telapak tangan dan konjungtiva dapat digunakan untuk menilai kepucatan dibandingkan dengan kulit (Price, 1992).

E. Merumuskan Tujuan Belajar INFORMASI III

Hasil pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut : Hb Ht RBC MCV MCHC MCH WBC Platelet Differential count LED PP test : 9,8 g/dL : 45% : 4.000.000/mm3 : 56 fL : 22 g/dL : 16,5 pg : 7.500/mm3 : 150.000/mm3 : E 8/ B 0/ St 1/ Sg 60/ L 26/ M 5 : I : 25 mm : (+) positif ; II : 30 mm

Dari data di atas didapatkan :

Hasil pemeriksaan Hb Ht RBC MCV MCHC MCH WBC Platelet Differential count

Normal 11,5-15,5 g/dL 36-48% 3,9-5,6 x 1012L 929 fL 33015 g/dL 29,52,5 pg 4000-10.000/L 150.000-400.000/ mL E : 1-6 % B: <1-2% St : 2-5% Sg : 50-70% L : 20-40% M : 2-10%

Keterangan Turun Naik Normal (ibu hamil) Turun Turun Turun Normal Normal E : abnormal B : normal St : abnormal Sg : normal L : normal M : normal Naik Hamil

LED PP test

I : 25 mm ; II : 30 mm (+) positif

Dari pemeriksaan laboratorium di atas nilai Hb, MCV, MCHC, MCH, Eosinofil, Sel batang, dan PP test menghasilkan bahwa Nyonya Ninania didiagnosa menderita penyakit anemia defisiensi besi karena kebutuhan besi meningkat yang tidak tercukupi akibat kehamilan. Penyebab Anemia pada kehamilan: 1. Meningkatnya kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin. 2. Kurangnya asupan zat besi pada makanan yang dikonsumsi ibu hamil. 3. Pola makan ibu terganggu akibat mual dan muntah selama kehamilan. 4. Adanya kecenderungan rendahnya cadangan zat besi (Fe) pada wanita akibat persalinan sebelumnya dan menstruasi (Waterbury, 2003).

Pada gambar pemeriksaan apusan darah tepi di atas menunjukan: 1. Anisositosis : kelinan ukuran eritrosit yang tidak 2. Poikilositosis : terdapat sel pensil, ovalosit, sel target 3. Polikromasi : eritrosit stadium retikulosit tidak ada sentral palor 4. Tidak ditemukan sel ring sideroblast

F. Menarik Kesimpulan INFORMASI V

Hasil pemeriksaan selanjutnya adalah: Serum iron TIBC Ferritin : 48 ug/dL (normal value : 60-150 ug/dL) : 500ug/dL (normal value : 250-435 ug/dL) : 8ng/ml (normal value : 15-200 ng/ml)

Diagnosis Diferensial Anemia Defisiensi Besi

Anemia Defisiensi Besi Derajat anemia MCV MCH Besi serum TIBC Saturasi Transferin Besi sumsum Negatif tulang Protoporfirin Meningkat eritrosit Feritin serum Menurun < 20 g/dl Elektrofoesis N Hb N Ringan sampai berat Menurun Menurun Menurun < 30

Anemia Akibat Penyakit Kronik Ringan

Thalassemia

Anemia sideroblastik

Ringan

Ringan- berat

Menurun/N Menurun/N Menurun < 50

Menurun Menurun Meningkat/N Menurun/N

Menurun/ N Menurun/ N Meningkat/N Menurun/N

Meningkat > 360 Menurun < 300 Menurun < 15% Menurun / N

Meningkat > 20% Meningkat > 20%

Positif

Positif kuat

Positif dengan ring sideroblast

Meningkat N 20-200 g/dl

Meningkat>50 g/dl

Meningkat>50 g/dl

Hb A2 meningkat N

(Ilmu Penyakit Dalam, 2006).

Parameter

Anemia defisiensi besi

Thallasaemia

Inflamasi kronik

Sindroma mielodisplastik

Klinis

Sindroma

Sindroma

Sindroma anemia jelas/tidak, gejala sistemik lain

Sindroma anemia

anemia, tanda- anemia, tanda defisiensi hepatomegali, besi overload besi

Blood smear Micro/hypo

Normal, micro/hypo

Micro/hypo, target Micro/hypo cell Normal Normal Normal/meningkat

TIBC Ferritin Transferin

Meningkat Menurun Menurun

Menurun Normal Normal

Normal/Meningkat (Guyton,2007)

Kriteria Utama anemia mikrositik hipokromik pada hapusan darah tepi MCV <80 fL dan MCHC <31% Kriteria Tambahan Parameter laboratorium khusus: Kadar Fe serum <50 mg/L, TIBC >350 mg/L, saturasi transferin <15%* Ferritin serum <20 mg/L Pulasan sumsum tulang menunjukkan butir hemosiderin negatif Dengan pemerian sulfas ferrosus 3 x 200 mg/hari atau preparat besi lain yang setara selama 4 minggu tidak disertai dengan kenaikan kadar hemoglobin >2g/dL (Ilmu Penyakit Dalam, 2006). *Dihitung 1 poin jika 2 dari 3 paramater lab tersebut positif Anemia defisieni besi dapat ditegakkan dengan 1 kriteria utama ditambah 1 kriteria tambahan tersebut. Setelah diagnosis anemia defisiensi besi terpenuhi langkah berikutnya adalah menentukan penyebab spesifiknya (Ilmu Penyakit Dalam, 2006). Indikator yang paling peka adalah mengukur ferritin dalam serum darah. Nilai ini menggambarkan simpanan besi rendah (Almatsier, 2001). Pada kehamilan lebih banyak zat besi dibutuhkan untuk bertambahnya massa sel darah merah ibu sekitar 35%, pmindahan 300 mg zat besi ke janin dan karena kehilangan pada persalinan (Hoffbrand, 1996). Selama kehamilan seorang ibu hamil mengalami peningkatan plasma darah sampai 30% sel darah merah tetapi Hb hanya bertambanh 19%, akibatnya frekuensi anemia pada kehamilan cukup tinggi 10-20% (Waterbury, 2003).

Saat kehamilan zat besi yang dibutuhkan oleh tubuh lebih banyak dibandingkan saat tidak hamil. Dengan demikian resiko anemia defisiensi besi semakin besar (Wirakusumah, 1999).

G. Penatalaksanaan Anemia Setelah diagnosis ditegakkan maka dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah: 1. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan. 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement therapy): a. Terapi besi oral. Merupakan pilihan utama karena efektif, murah, dan aman. Preparat yang utama adalah ferrous sulphat. Diberikan 3 sampai 6 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan adalah 100-200 mg. Jika tidak diberikan dosis pemeliharaan, maka anemia sering kambuh kembali. Dianjurkan pemberian diet yang banyak mengandung hati dan daging (Ilmu Penyakit Dalam, 2006). b. Terapi besi parenteral Terapi besi parenteral pada penderita anemia defisiensi besi sangat efektif tetapi lebih berisiko dan mahal. Karena itu terapi besi parenteral hanya diberikan untuk indikasi tertentu seperti : 1). intoleransi terhadap besi oral, 2). kepatuhan pada obat rendah, 3). gangguan pencernaan, 4). penyerapan besi terganggu, 5). kehilangan darah yang banyak, 6). kebutuhan besi besar dalam waktu pendek, dan 7). defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoietin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik (Ilmu Penyakit Dalam, 2006). c. Pengobatan Lain 1. Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama protein hewani. 2. Vitamin C: diberikan 31000 mg/hari untuk meningkatkan absorpsi besi.

3. Transfusi darah: ADB jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi transfusi pada anemia defisiensi besi adalah 1) adanya penyakit jantung simptomatik, 2) anemia yang sangat simptomatik, dan 3) pasien yang memerlukan peningkatan kadar Hb yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi (Ilmu Penyakit Dalam, 2006).

KESIMPULAN

Nyonya Ninania menderita anemia defisiensi besi dimana dilihat dari segi kondisi umumnya yang terlihat pucat, lemah dan nilai BMI yang menunjukkan kurus dan pemeriksaan fisik mengenai konjungctiva yang anemis serta didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium. Baik dari Hemoglobin, eritrosit, dan komponen lainnya serta pemeriksaan serum iron, ferritin dan TIBC yang mengacu pada anemia defisiensi besi. Hal ini bisa disebabkan karena kurangnya asupan gizi sehingga kandungan zat besi yang penting bagi pembentukan darah terhitung kurang dan mengakibatkan anemia.

DAFTAR PUSTAKA

Alamtsier S. 2001. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama. Aru W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC. Baldy, Catherine M. Gangguan Sel Darah Merah dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. Hamilton, Persis Mary. 1995. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC. Hoffbrand AV, Petit JE. 1996. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 2. Jakarta : EGC. Kapita Selekta Kedokteran FKUI 2001. Manuaba, Ida Bagus Gde, Ida Ayu C. M., dan Ida Bagus Gede Fajar M. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC. Price SA, Wilson LM. Fisiologi proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC. Taber, Ben-Zion. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC. Watebury, Larry. 2003. Buku saku hematologi. Jakarta: EGC.

Wirakusumah ES. 1999. Perencanaan Menu Anemia Gizi Besi. Jakarta : Trubus Agriwidya.