PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DEWASA I
STIKES A.YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa

:..

NPM

:..

INFORMASI UMUM
NamaUsia.
tanggal Lahir.Jenis Kelamin.
Suku Bangsa.Tanggal Masuk...
WaktuDari
Sumber Informasi..
AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan..................................................Aktivitas/hobi.....
Aktivitas diwaktu luang
Perasaan Bosan/tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi :..
Tidur JamTidur siang :.Kebiasaan tidur..
Insomnia.Berhubungan dengan
Rasa Segar Saat Bangun
Lain-lain...
Tanda (objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teratasi

Kardivaskuler...
Pernafasan
Status mental
Pengkajian neouskuler..
Massa/tonus otot :

Postur :Tremor :...

Rentan gerak :.Kekuatan :
Deformitas :..

SIRKULASI
Gejala (subjektif)
Riwayat Tentang
Hipertensi

:..

Masalah jantung :..

Demam rematik :..Edema mata/kaki :..
Flebitis :Penyembuhan lambat :...
Ekstermitas : Kesemutan :...Kebas :.
Batuk/hemoptisis..
Perubahan frekuensi/jumlah urine :..
Tanda (Objektif)
TD :Ka. Dan. Ki : baring/duduk/berdiri :.
Nadi :.
Jantung :
Bunyi Jantung : Frekuensi :Irama :..Kualitas :
Friksi gesek :..Murmur :..
Bunyi Nafas :.
Desiran vaskuler :.Distensi vena jugularis..
Ekstermitas : suhu :.Warna :
Tanda Romans :..Varises :.
Abnormalitas kuku :.
Penyebaran /Kualitas rambut :.
Warna :..Membran mukosa :bibir :..
Punggung kuku :Konjungtiva :....Sklera :
Deforesis :

INEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Factor stress :
Cara Mengatasi stress :.
Maslah-masalah financial :..
Status hubungan :.
Factor-faktor Budaya :.
Agama :..Kegiatan keagamaan :..
Gaya hidup :..Perubahan terahir :
Perasaan perasaan : Ketidakberdayaan :................................................
Keputusasaan :..
Tanda (Objektif)
Status emosional
Tenang :.Cemas :.Marah :
Menarik Diri :........Takut :
Mudah Tersinggung ;Tidak Sabar :.
Euforik :
Respon-respon fisiologik yang terobservasi :..
ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB :Penggunaan laktasif :.
Karakter feses :..BAB terahir :.
Riwayat Perdarahan :hemoroid :.
Konstipasi :Diare :
Pola BAK :Inkontimensia/kapan :
Dorongan :..Frekuensi :Retensi :..
Karakter urine :.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :

Penggunaan diuretic :...

Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan :lunak/keras :.
Massa :.Ukuran/lingkar abdomen :..
Hemoroid :...
Perubahan kandung kemih :BAK terlalu sering :
MAKANAN/CAIRAN
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe) :Jumlah makan per hari :..
Makan terahir/masukkan :.Pola diit :...
Kehilangan Selera makan :..Mual/muntah :.
Nyeri ulu hati/salah cerna :.Berhubungan dengan:..
Disembuhkan oleh :.
Alergi/intoleransi makanan :
Masalah-masalah mengunyah/menelan :.
Gigi :
BB biasa :Perubahan BB :
Penggunaan Diuretik :
Tanda (objektif )
BB sekarang :TB :.Bentuk tubuh :...
Tugor Kulit :Kelembabban Kulit/Kering membrane mukosa :
Edema : Umum :..Dependen :..
Periorbital :..Asites :
Distensi vena jugularis :
Pembesaran tiroid :Hernia/masa :..Helitosis :
Kondisi gigi/gusi :
Penampilan lidah :...
Membrane mukosa :
Bising usus :

Bunyi nafas :

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : tergantung/mandiri
Mobilitas :Makan :..
Hygiene :.Berpakaian :
Toileting :..
Waktu mandi yang diinginkan :
Pemakaian alat bantu :.
Bantuan diberikan oleh :.
Tanda (Objektif )
Penampilan umum :
Cara berpakaian :..Kebiasaan pribadi :
Bau badan :Kondisi Kulit Kepala :.
Adanya kutu :

NEUROSENSORI
Rasa ingin pingsan/pusing:..
Sakit kepala :Lokasi nyeri :.Frekuensi :
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) :
Stroke (gelaja sisa ) :.
Kejang :Tipe :Aura :..Frekuensi :.
Status postikal :.......Cara Mengkontrol :.
Mata : Kehilangan Penglihatan :.Pemeriksaan Terahir :
Galukoma :
Telinga : Kehilangan Pendengaran ;.Pemeriksaan terahir :
Epistaksis :..
Tanda (Objektif)

Status mental :
Teorientasi/disorientasi : Waktu :..
Tempat :Orang :
Kesadaran :.Latergi :..mengantuk :..
Stupor :..Koma :
Kooperatif :..Menyerang :Delusi..
Halusinasi :Afek :.
Memori : Saat ini :Yang lalu :..
Kaca Mata :.Kontak lensa :.Alat bantu dengar :.
Ukuran/reaksi pupil :Ka/Ki :
Facial drop :.
Genggaman tangan/lepas : Ka/Ki :.Postur :.
Reflek tendon dalam :paralisis :..
NYERI/KETIDAK NYAMANAN
Gejala (subjektif )
Lokasi :Intensitas :..Frekuensi :
Kualitas :.Durasi :..Penjalaran :
Factor-faktor pencetus :.
Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan :..
Tanda (Objektif )
Mengerutkan muka ;..menjaga area yang sakit :..
Respon emosiaonal :.Penyempitan focus :..
PERNAFASAN
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :..
Riwayat bronchitis :Asma :..
TBC :..Efisema :..
Pneumonia kambuhan :.
Pemanjanan terhadap udara berbahaya :
Perokok :Pak/Hari :.Lama dalam tahun :.

Penggunaan alat bantu pernafasan :Oksigen :..

Tanda (Objektif )
Pernafasan : Frekuensi :.Kedalaman :simetris :...
Penggunaan otot-otot asesoris :.Nafas caping hidung :
Femitus :.
Bunyi nafas :..
Sianosis :..Jari tubuh :..
Karakteristik sputum :.
Fungsi mental/gelisah :
KEAMANAN
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitifitas :Reasksi :.
Perubahan system imun sebelumnya :..Penyebab :..
Riwayat penyakit hubungan seksual :.
Perilaku resiko tinggi :...Periksaan :.
Tranfusi darah/Jumlah :.Kapan :..
Gambaran reaksi :.
Riwayat cidra kecelakaan :
Fraktur/dislokasi :.
Atritis /sendi tidak stabil :
Masalah punggung :.
Pembesaran nodus :.
Kerusakan penglihatan, pendengaranb:
Tanda (objektif)
Suhu tubuh :..diaforesis :
Integritas kulit :.
Jaringan Parut :.Kemerahan :..
Laserasi :..Ulserasi :
Ekimosis :.lepuh :

Luka bakar : (derajat persen )..Drainage :

Tanda lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan umum :Tonus otot :..

Cara berjalan :.ROM :..
Parestesia/paralisis :.
Hasil kultur, Pemeriksaan system imun :.
SEKSUALIATAS (Komponen dari interaksi social )
Aktif melakukan hubungan seksual :...
Penggunaan kondom :.
Masalah-masalah kesulitan seksualitas :.
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat :..
Wanita
Gejala (subjektif )
Usia menarke :.Lamanya siklus :..Durasi :
Periode mens terahir :..Menopouse :..
Rabas vaginal :..Berdarah anatara periode :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mamograf PAP smear sendiri :
Pria
Gejala (subjektif)

Rabas penis :Gangguan prostat :..

Sukumsisi :..Vasektomi :.
Melakukan pemeriksaan sendiri :Payudara/testis :..
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terahir :
Tanda (objektif)
Pemeriksaan :.payudara/penis/testis :..
Kulit genital/lesi :
INTERAKSI SOSIAL
Gejala (subjektif)
Status perkawinan :..lama
Hidup dengan :
Masalah-masalah/stress :.
Keluarga besar :..
Orang pendukung lain :..
Peran dalam struktur keluarga :.
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi
Perubahan bicara :.
Penggunaan alat bantu kominakasi :.
Tanda (objektif )
Bicara : Jelas :Tidak jelas :
Tidak dapat dimengerti :Afasia :
Pola bicara tidak biasa / kerusakan :.
Penggunaan alat bantu bicara :.
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain
Pola interaksi keluarga (perilaku ) :.
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (subjektif )
Bahasa dominan :...melek huruf :.
Tingkat pendidikan :..

Ketidak mampuan beljar( khusus) :.

Keterbatasan kognitif :
Keyakinan kesehatan/yang akan dilakukan :..
Orientasi fisik terhadap perawatan kesehatan :..
Factor resiko keluarga :..
Diabetes :..TBC :
Penyakit Jantung :.Stroke :...
TD tinggi :.Epilepsi :
Penyakit ginjal :.Kanker :.
Penyakit jiwa :Lain-lain:..
Obat yang diresepkan :
Obat

Dosis

waktu

Diminum

secra teratur Tujuan

Obat tanpa resep : Obat-obatan bebas :..

Obat-obatan Jalanan :Tembakau :perokok tembakau :
Penggunaan alcohol :
Diaknosa saat masuk perdokter :.
Alasan dirawat perpasien :.
Riwayat keluhan terahir :
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya :
Bukti kegagalan untuk perbaikan :..
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Pertimbangan Rencana Pulang

1. Tanggal pulang yang diantisipasi :
2. Sumber-sumber yang tersedia : Orang :..Keuangan :
3. Perubahan yang dintisipasi dalam siklus kehidupan setelah pulang :

1. Area yang membutuhkan perubahan/bantuan :..

Penyiapan makanan :.Berbelanja :..

Transortasi :..Ambulasi :
Obat/terapi IV :Pengobatan :.
Perawatan luka :.Peralatan :..
Bantuan perawatan diri :.
Gambaran fisik di rumah :..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah :..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Psien :..Nama Mahasiswa :

Ruang

:..NPM

No.M.R

:..

No.

Diagnose
Keperawatan

Tujuan
Sasaran

Intervensi

Rasional

Evaluasi

Catatan Perkembangan

Nama Klien

Diaknosa Medis

Ruang Rawat

Tanggal

Diaknosa Keperawatan

SOAP

Tanda Tangan

ANALISIS DATA
Nama Psien :..Nama Mahasiswa :
Ruang

:..NPM

No.M.R

:..
DATA

MASALAH

ETIOLOGI