P. 1
Format Pengkajian Kep.dewasa i

Format Pengkajian Kep.dewasa i

|Views: 310|Likes:
Dipublikasikan oleh Leiya Luu

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Leiya Luu on Sep 26, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/18/2015

pdf

text

original

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DEWASA I
STIKES A.YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa :……………………..
NPM :……………………..
INFORMASI UMUM
Nama……………………………………………Usia………………………………………….
tanggal Lahir…………………………………….Jenis Kelamin……………………………….
Suku Bangsa…………………………………….Tanggal Masuk……………………………...
Waktu……………………………………………Dari…………………………………………
Sumber Informasi………………………………..
AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan……..................................................Aktivitas/hobi………...………………………..
Aktivitas diwaktu luang…………………
Perasaan Bosan/tidak puas :……………………………………………………………………
Keterbatasan karena kondisi :…………………………………………………………………..
Tidur Jam………………………Tidur siang :……………………….Kebiasaan tidur….…….
Insomnia……………………….Berhubungan dengan…………………………………………
Rasa Segar Saat Bangun…………………………
Lain-lain………………………………………………………………………………………...
Tanda (objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teratasi :
Kardivaskuler…………………………………………………………………………………...
Pernafasan………………………………………………………………………………………
Status mental……………………………………………………………………………………
Pengkajian neouskuler…………………………………………………………………………..
Massa/tonus otot :………………………………………………………………………………
Postur :…………………………………………Tremor :……………………………………...
Rentan gerak :………………………………….Kekuatan :……………………………………
Deformitas :……………………………………………………………………………………..

SIRKULASI
Gejala (subjektif)
Riwayat Tentang
Hipertensi :………………………………………………..
Masalah jantung :………..………………………………………
Demam rematik :…………………………………..Edema mata/kaki :………………………..
Flebitis :……………………………………………Penyembuhan lambat :…………………...
Ekstermitas : Kesemutan :………………………...Kebas :…………………………………….
Batuk/hemoptisis………………………………………………………………………………..
Perubahan frekuensi/jumlah urine :……………………………………………………………..
Tanda (Objektif)
TD :Ka. Dan. Ki : baring/duduk/berdiri :……………………………………………………….
Nadi :………………………………….
Jantung :………………………………
Bunyi Jantung : Frekuensi :………………Irama :…………………..Kualitas :………………
Friksi gesek :……………………………..Murmur :…………………………………………..
Bunyi Nafas :………………………….
Desiran vaskuler :……………………….Distensi vena jugularis……………………………..
Ekstermitas : suhu :…………………….Warna :………………………………………………
Tanda Roman’s :………………………..Varises :…………………………………………….
Abnormalitas kuku :…………………………………………………………………………….
Penyebaran /Kualitas rambut :………………………………………………………………….
Warna :………………………………..Membran mukosa :………………bibir :……………..
Punggung kuku :………………………Konjungtiva :…………………....Sklera :……………
Deforesis :………………………………………………………………………………………
INEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Factor stress :……………………………………………………………………………………
Cara Mengatasi stress :………………………………………………………………………….
Maslah-masalah financial :……………………………………………………………………..
Status hubungan :……………………………………………………………………………….
Factor-faktor Budaya :………………………………………………………………………….
Agama :……………………………………..Kegiatan keagamaan :…………………………..
Gaya hidup :………………………………..Perubahan terahir :………………………………
Perasaan –perasaan : Ketidakberdayaan :………………………................................................
Keputusasaan :…………………………………………………………………………..
Tanda (Objektif)
Status emosional
Tenang :……………………….Cemas :.…………………………Marah :……………………
Menarik Diri :……………........Takut :…………………………
Mudah Tersinggung ;……………………Tidak Sabar :……………………………………….
Euforik :…………………………………………………………………………………………
Respon-respon fisiologik yang terobservasi :…………………………………………………..
ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB :………………………………Penggunaan laktasif :……………………………….
Karakter feses :…………………………..BAB terahir :……………………………………….
Riwayat Perdarahan :……………………hemoroid :………………………………………….
Konstipasi :………………………………Diare :………………………………………………
Pola BAK :………………………………Inkontimensia/kapan :………………………………
Dorongan :………………………..Frekuensi :…………………………Retensi :……………..
Karakter urine :………………………………………………………………………………….
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :……………………………………………………………
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :………………………………………………………
Penggunaan diuretic :…………………………………………………………………………...
Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan :…………………………………lunak/keras :……………………….
Massa :……………………………………….Ukuran/lingkar abdomen :……………………..
Hemoroid :……………………………………………………………………………………...
Perubahan kandung kemih :…………………BAK terlalu sering :……………………………
MAKANAN/CAIRAN
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe) :……………………Jumlah makan per hari :………………………………..
Makan terahir/masukkan :…………………………….Pola diit :……………………………...
Kehilangan Selera makan :…………………………..Mual/muntah :………………………….
Nyeri ulu hati/salah cerna :…………………….Berhubungan dengan:………………………..
Disembuhkan oleh :………………………………………….
Alergi/intoleransi makanan :…………………………………
Masalah-masalah mengunyah/menelan :…………………….
Gigi :…………………………………………………………
BB biasa :………………………………………Perubahan BB :………………………………
Penggunaan Diuretik :………………………………………
Tanda (objektif )
BB sekarang :…………………TB :……………………….Bentuk tubuh :…………………...
Tugor Kulit :…………………Kelembabban Kulit/Kering membrane mukosa :………………
Edema : Umum :……………………………..Dependen :……………………………………..
Periorbital :…………………………………..Asites :…………………………………………
Distensi vena jugularis :………………………………………………………
Pembesaran tiroid :…………Hernia/masa :…………………..Helitosis :……………………
Kondisi gigi/gusi :……………………………………………………………
Penampilan lidah :…………………………………………………………...
Membrane mukosa :…………………………………………………………
Bising usus :…………………………………………………………………
Bunyi nafas :………………………………………………………………

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : tergantung/mandiri
Mobilitas :…………………………………Makan :………………………………………..
Hygiene :………………………………….Berpakaian :……………………………………
Toileting :…………………………………..
Waktu mandi yang diinginkan :………………………………
Pemakaian alat bantu :…………………….
Bantuan diberikan oleh :………………….
Tanda (Objektif )
Penampilan umum :……………………………………
Cara berpakaian :……………………………………..Kebiasaan pribadi :……………………
Bau badan :…………………………Kondisi Kulit Kepala :………………………………….
Adanya kutu :…………………………………………

NEUROSENSORI
Rasa ingin pingsan/pusing:…………………………………………..
Sakit kepala :……………………Lokasi nyeri :…………………….Frekuensi :……………
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) :………………………………………………………
Stroke (gelaja sisa ) :………………………………………………….
Kejang :………………Tipe :………………Aura :…………………..Frekuensi :………….
Status postikal :……………………….......Cara Mengkontrol :…………………………….
Mata : Kehilangan Penglihatan :………………….Pemeriksaan Terahir :…………………
Galukoma :……………………………………………………………
Telinga : Kehilangan Pendengaran ;…………….Pemeriksaan terahir :……………………
Epistaksis :…………………………………………………………..
Tanda (Objektif)
Status mental :………………………………………………
Teorientasi/disorientasi : Waktu :…………………………..
Tempat :…………………………………………………Orang :………………………………
Kesadaran :………………….Latergi :…………………..mengantuk :………………………..
Stupor :……………………..Koma :……………………
Kooperatif :…………………………..Menyerang :……………………Delusi………………..
Halusinasi :……………………………Afek :………………………………………………….
Memori : Saat ini :……………………………Yang lalu :……………………………………..
Kaca Mata :………………….Kontak lensa :……………….Alat bantu dengar :…………….
Ukuran/reaksi pupil :Ka/Ki :………………………………………………………
Facial drop :……………………………………………………………………….
Genggaman tangan/lepas : Ka/Ki :……………………….Postur :…………………………….
Reflek tendon dalam :……………………………………paralisis :…………………………..
NYERI/KETIDAK NYAMANAN
Gejala (subjektif )
Lokasi :………………………Intensitas :………………..Frekuensi :…………………………
Kualitas :…………………….Durasi :…………………..Penjalaran :…………………………
Factor-faktor pencetus :……………………………………………….
Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan :………………………………………..
Tanda (Objektif )
Mengerutkan muka ;……………………………..menjaga area yang sakit :…………………..
Respon emosiaonal :…………………………….Penyempitan focus :………………………..
PERNAFASAN
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :…………………………………………………..
Riwayat bronchitis :………………………………………Asma :……………………………..
TBC :………………………………………………..Efisema :………………………………..
Pneumonia kambuhan :………………………………………………….
Pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………………………
Perokok :…………………Pak/Hari :……………………….Lama dalam tahun :…………….
Penggunaan alat bantu pernafasan :…………………………Oksigen :………………………..
Tanda (Objektif )
Pernafasan : Frekuensi :…………….Kedalaman :………………simetris :…………………...
Penggunaan otot-otot asesoris :………………….Nafas caping hidung :………………………
Femitus :………………………………………………….
Bunyi nafas :……………………………………………..
Sianosis :………………………………..Jari tubuh :…………………………………………..
Karakteristik sputum :………………………………………………………….
Fungsi mental/gelisah :…………………………………………………………
KEAMANAN
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitifitas :………………………………Reasksi :…………………………………….
Perubahan system imun sebelumnya :……………………………..Penyebab :………………..
Riwayat penyakit hubungan seksual :………………………………………………………….
Perilaku resiko tinggi :…………………………...Periksaan :………………………………….
Tranfusi darah/Jumlah :………………………….Kapan :……………………………………..
Gambaran reaksi :…………………………………………………….
Riwayat cidra kecelakaan :……………………………………………
Fraktur/dislokasi :…………………………………………………….
Atritis /sendi tidak stabil :……………………………………………
Masalah punggung :………………………………………………….
Pembesaran nodus :………………………………………………….
Kerusakan penglihatan, pendengaranb:………………………………
Tanda (objektif)
Suhu tubuh :……………………………………..diaforesis :…………………………………
Integritas kulit :………………………………….
Jaringan Parut :………………………………….Kemerahan :………………………………..
Laserasi :………………………………………..Ulserasi :……………………………………
Ekimosis :……………………………………….lepuh :………………………………………
Luka bakar : (derajat persen )…………………………..Drainage :……………………………
Tanda lokasi pada diagram di bawah ini :










Kekuatan umum :……………………………Tonus otot :……………………………………..
Cara berjalan :……………………………….ROM :…………………………………………..
Parestesia/paralisis :…………………………………………….
Hasil kultur, Pemeriksaan system imun :……………………….
SEKSUALIATAS (Komponen dari interaksi social )
Aktif melakukan hubungan seksual :…………………………………………………………...
Penggunaan kondom :………………………………………………………………………….
Masalah-masalah kesulitan seksualitas :……………………………………………………….
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat :…………………………………………………..
Wanita
Gejala (subjektif )
Usia menarke :…………………….Lamanya siklus :…………………..Durasi :……………
Periode mens terahir :……………………………..Menopouse :……………………………..
Rabas vaginal :……………………………..Berdarah anatara periode :………………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mamograf PAP smear sendiri :……………………
Pria
Gejala (subjektif)
Rabas penis :……………………………………Gangguan prostat :…………………………..
Sukumsisi :……………………………………..Vasektomi :………………………………….
Melakukan pemeriksaan sendiri :………………Payudara/testis :……………………………..
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terahir :………………………………………………………
Tanda (objektif)
Pemeriksaan :……………………………….payudara/penis/testis :…………………………..
Kulit genital/lesi :…………………………………………………
INTERAKSI SOSIAL
Gejala (subjektif)
Status perkawinan :…………………………..lama ……………………………………………
Hidup dengan :…………………………………………………………………
Masalah-masalah/stress :……………………………………………………….
Keluarga besar :………………………………………………………………..
Orang pendukung lain :………………………………………………………..
Peran dalam struktur keluarga :……………………………………………….
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi
Perubahan bicara :……………………………………….
Penggunaan alat bantu kominakasi :…………………….
Tanda (objektif )
Bicara : Jelas :…………………………………Tidak jelas :…………………………………
Tidak dapat dimengerti :………………………Afasia :………………………………………
Pola bicara tidak biasa / kerusakan :………………………………………………………….
Penggunaan alat bantu bicara :……………………………………………………………….
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain
Pola interaksi keluarga (perilaku ) :………………………………………………………….
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (subjektif )
Bahasa dominan :…………………………………...melek huruf :…………………………….
Tingkat pendidikan :…………………………………..
Ketidak mampuan beljar( khusus) :…………………………………………………………….
Keterbatasan kognitif :…………………………………………………………………………
Keyakinan kesehatan/yang akan dilakukan :…………………………………………………..
Orientasi fisik terhadap perawatan kesehatan :………………………………………………..
Factor resiko keluarga :………………………………………………………………………..
Diabetes :……………………………………..TBC :…………………………………………
Penyakit Jantung :…………………………….Stroke :………………………………………...
TD tinggi :…………………………………….Epilepsi :………………………………………
Penyakit ginjal :……………………………….Kanker :……………………………………….
Penyakit jiwa :…………………………………Lain-lain:……………………………………..
Obat yang diresepkan :
Obat Dosis waktu Diminum secra teratur Tujuan……………
…………………………………………………………………………………………………
Obat tanpa resep : Obat-obatan bebas :………………………………………………………..
Obat-obatan Jalanan :……………Tembakau :…………perokok tembakau :…………………
Penggunaan alcohol :……………………………………
Diaknosa saat masuk perdokter :……………………….
Alasan dirawat perpasien :…………………………….
Riwayat keluhan terahir :………………………………
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya :………………………………
Bukti kegagalan untuk perbaikan :……………………………………………………………..
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pertimbangan Rencana Pulang
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :……………………………………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : Orang :……………………..Keuangan :……………
3. Perubahan yang dintisipasi dalam siklus kehidupan setelah pulang :…………………
…………………………………………………………………………………………
1. Area yang membutuhkan perubahan/bantuan :………………………………………..
Penyiapan makanan :………………………….Berbelanja :…………………………………..
Transortasi :…………………………………..Ambulasi :……………………………………
Obat/terapi IV :………………………………Pengobatan :………………………………….
Perawatan luka :…………………………….Peralatan :……………………………………..
Bantuan perawatan diri :……………………………………………………….
Gambaran fisik di rumah :……………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :……………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah :……………………………………………..
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Psien :………………………………..Nama Mahasiswa :………………………………
Ruang :………………………………..NPM :………………………………
No.M.R :………………………………..
No.
Diagnose
Keperawatan
Tujuan
Sasaran
Intervensi Rasional Evaluasi
























Catatan Perkembangan

Nama Klien :
Diaknosa Medis :
Ruang Rawat :
Tanggal Diaknosa Keperawatan SOAP Tanda Tangan
























ANALISIS DATA
Nama Psien :………………………………..Nama Mahasiswa :………………………………
Ruang :………………………………..NPM :………………………………
No.M.R :………………………………..
DATA MASALAH ETIOLOGI

























You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->