CDK 043 Bedah Mikro

Cermin Dunia Kedokteran
1987
43. Bedah Mikro
Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma
Daftar Isi :
2. Editorial
Artikel : 3. Bedah Mikro Dalam Ilmu Bedah 6. Bedah Mikro Pada Bedah Mata 10. Operasi Katarak Ekstra Kapsular dan Implantasi Lensa Artifisial 13. Bedah Mikro Pada Bedah Saraf 16. Trabekulektomi: Teknik dan Penyulit Selama Pembedahan 19. Pemakaian Mikroskop Pada Diagnostik dan Bedah Laring 24. Masalah Bedah Mikro Pada Telinga 29. Penyambungan Tuba Faloppii 32. Kemungkinan Flap Vaskular
34. Nefropati Diabetik 39. Menata Ilmu Gizi Terapan Bagi Peningkatan Mutu Olahragawan Indonesia Menjelang Tahun 2000 42. Inaginasi 44. Metoda Keluarga Berencana Untuk Pria 48. Bahan Pemeriksaan Untuk Diagnosa Parasitologik 51. Interpretasi Analisa Gas Darah
Karya Sriwidodo
Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga /bagian tempat kerja si penulis
54. 56. 57. 59. 60.
Hukum & Etika: Tepatkah Tindakan Saudara ? Kalender Kegiatan Ilmiah Humor Ilmu Kedokteran Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Abstrak-abstrak
Teknik pembedahan makin berkembang dan bervariasi dengan berhasil dibuatnya mikroskop bedah. Orang boleh bersyukur, oleh karena bila dahulu suatu tindakan operasi tertentu dianggap hal yang muskyil, kini bukan apa-apa lagi. Ahli bedah dapat dengan mudah melihat jaringan-jaringan yang halus dan bagian-bagiannya yang sangat kecil dengan bantuan mikroskop tersebut, sambil tangan dan jari jarinya tetap bekerja. Istilah bedah mikro sendiri baru pertama kali dikemukakan oleh Jacobsen dan Suarez, pada tahun 1960, dalam "Clinical Congress of The American College of Surgeons". Walaupun sesungguhnya pembedahan dengan bantuan mikroskop telah dilakukan lama sebelumnya, yaitu oleh Nylen (1921) dan kemudian mulai populer setelah Perang Dunia ke II, dibantu oleh pembuatan mikroskop bedah secara massal oleh perusahaan CARL ZEISS pada tahun 1953. Siapa saja yang beruntung dengan makin berkembangnya teknik bedah mikro ini? Hampir dapat dikatakan seluruh bagian dari ilmu bedah, dokter ahli THT, mata, saraf kebidanan menikmati manfaatnya. Bedah mata misalnya, banyak sekali mengambil manfaat dengan adanya mikroskop bedah ini. Operasi-operasi semacam keratotomi, keratoplasti, keratotomi refraktif, epikerato fakia, ekstraksi lensa ektrakapsular, dan bedah badan kaca untuk mengangkat benda atau jaringan di . dalam badan kaca, sekarang dapat dilakukan. Tanpa bantuan mikroskop tersebut, operasi-operasi di atas sulit untuk berkembang. Tepatlah bila dikatakan, menurut Chehab; bedah mikro itu suatu teknik bedah yang tidak memerlukan suatu keahlian tersendiri, melainkan merupakan suatu bagian integral dari setiap keahlian pembedahan. Seorang ahli bedah harus terlatih dalamt eknik-teknik bedah mikro, dan sekaligus dapat mengembangkan kegunaan bedah mikro tersebut dalam bidangnya. Bagaimana perkembangan bedah mikro di Indonesia? Ini mungkin suatu pertanyaan yang banyak orang ingin tahu jawabnya.Di Surabayapernah diselenggarakan kursus bedah mikro. Demikian juga di Jakarta, pernah diadakan simposium dan lokakarya bedah mikro. Beberapa dari artikel-artikel yang diajukan dalam simposium tersebut dapat anda nikmati dalam CDK kali ini. Semoga bermanfaat. Redaksi
Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987
Artikel
Bedah Mikro Dalam Ilmu Bedah
Dr. Chebab Rukni Hilmy
Bagian Orthopedi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN Dengan pembedahan mikro, diartikan pembedahan yang dilakukan melalui suatu pembesaran jaringan lewat suatu mikroskop operasi (kaca pembesar, loupe, dan sebagainya). Dengan demikian, jaringan -jaringan halus yang tidak mungkin kita rekonstruksi , dengan mata/penglihatan biasa, dapat diusahakan untuk direkonstruksi. Perhatian terhadap bedah mikro dan perkembangan kemungkinan-kemungkinannya sebenarnya sudah ada sejak lama. Dalam tahun 1921, Nylen sudah menggunakan kemampuan pembesaran dengan mikroskop untuk lebih memperbaiki teknik - teknik pembedahan. Holmgren, dan para ahli THT lainnya menganjurkan penggunaan mikroskop, dan melakukan teknik-teknik bedah THT baru, seperti misalnya stapedektomi, rekonstruksi telinga tengah, dan juga reseksi pada neuroma akustik. Keuntungan-keuntungan penggunaan mikroskop untuk jaringan-jaringan halus jelas sekali, tetapi baru semenjak Perang Dunia ke II pembedahan dengan mikroskop mulai populer. Dalam tahun 1953, perusahaan Carl Zeiss membuat mikroskop operasi secara massal. Yang pertama-tama mendapatkan keuntungan adalah para ahli mata. Mereka dapat mengangkat benda-benda asing dari bilik mata depan, dan melakukan operasi katarak dengan bantuan mikroskop. Selain cara-cara/teknik operasi lama diperbaiki, teknik operasi baru dikembangkan. Pembedahan murni mikrovaskular baru dilakukan pada akhir tahun 50-an, sedangkan istilah bedah mikro baru pertama kali dikemukakan oleh Jacobsen dan Suarez pada tahun
* Dibawakan pada Simposium dan Lokakarya Bedah Mikro, 25-27 Juni 1985 di Jakarta.
1960, dalam: "Clinical of The American College of Surgeons " . Jacobsen dan Suarez memulai dengan reparasi pembuluhpembuluh darah kecil. Perhatian mereka terutama pada: embolektomi arteri serebral, end arterectomy, dan pembedahan intrakranial (revaskularisasi serebral). Sekitar tahun 1965, para ahli bedah plastik menggunakan mikroskop operasi untuk teknik reparasi saraf-saraf perifer dan reimplantasi. Pada tahun 70-an, para urolog, ahli kebidanan dan ahli bedah orthopedi membuktikan kegunaan bedah mikro ini dengan berhasilnya dilakukan reparasi dari vas deferens, anastomosis tuba falopii, dan lain-lain. Selalu dapat dibuktikan, hasil- hasil rekonstruksi dengan penggunaan mikroskop jauhlebih superior daripada cara-cara operatif konvensional. Keadaan - keadaan yang dulunya dianggap tidak mungkin direkonstruksi, dengan bedah mikro ini masih dapat tertolong. Jadi, kegunaan bedah mikro ini dapat dinikmati oleh bermacam-macam keahlian seperti telah disebutkan di atas. Tepatlah kalau dikatakan: "Microsurgery is a surgical technique clinically applicable in every surgical specialty." Dengan demikian, tidak diperlukan suatu keahlian bedah mikro tersendiri, melainkan suatu bagian yang integral dari setiap keahlian pembedahan. Seorang ahli bedah harus terlatih dalam teknik -teknik bedah mikro, dan sekaligus dapat mengembangkan kegunaan bedah mikro tersebut dalam bidangnya.
KEGUNAAN BEDAH MIKRO DALAM ILMU BEDAH Sampai saat ini, Laboratorium Ilmu Bedah FKUI-RSCM, terdiri dari divisi-divisi (sub bagian) sebagai berikut: Divisi Bedah Anak Divisi Bedah Digestif
Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987 3
Divisi Bedah Onkologi Divisi Bedah Orthopedi Divisi Bedah Plastik dan Rekonstruksi Devisi Bedah Toraks dan Jantung Devisi Bedah Urologi Devisi Bedah Vaskular
digestif yang masih dikembangkan, antara lain untuk ope operasi hepar, lien, pankreas dan lain-lainnya. Bedah onkologi Pasca pembedahan suatu tumor ganas, apakah is berasal dart kulit di muka, badan atau ekstremitas, sering menimbulkan defek mutilasi yang ' hebat, karena prinsip tindakan memang radikal. Apalagi selain efek mutilasi setempat, sering pasta pembedahan terjadi gangguan aliran darah balik dari daerah perifer/distal tempat operasi. Dengan teknik bedah mikro, terutama prinsip penggunaan flep vaskular defek, efek mutilasi ini dapat ditutup kembali. Yang banyak digunakan antara lain: free deltopectoral flap untuk defek-defek masif di kepala dan leher. free musculo-cutaneous flap transfer untuk rekonstruksi dada. jenis-jenis free flap transfer lainnya dengan donor-donor yang dapat digunakan, antara lain untuk: direct cutaneous = delto pectoral = axillary = ilio femoral musculocutaneous = thoraco acromial = inter costal = epigastric = thigh Bedah orthopedi Dalam ilmu bedah orthopedi, penggunaan teknik bedah mikro sangat luas. Di sini kami hanya akan membahas secara umum sebagai berikut: Kelainan kogenital, misalnya: congenital constriction rings, congenital amputee, kelainan-kelainan kongenital pada tangan/jari jari tangan dan kaki, congenital pseudoarthrosis of the tibia/bowing of the tibia, dan lain-lain. trauma atau akibat trauma, seperti misalnya: amputasi traumatik dan reimplantasi, defek-defek tulang luas, non union, lesi saraf perifer, brachial plexus injuries. pasca infeksi, terutama di sini sebagai akibat sekuestrasi, terjadi defek tulang yang luas dan makrosirkulasi pada daerah jaringan parut tidak lagi terjamin. keadaan pasca reseksi/eksisi luas tumor-tumor tulang primer maupun sekunder yang meninggalkan defek luas, dan daerah tersebut sering termutilasi, bukan saja pasca bedah, tapi juga pasca radiasi. keadaan sekuele neurologik pada ekstremitas, seperti misalnya pada: poliomielitis, cerebral palsy, Erbs palsy (Klumpke 's Palsy). Antara lain, free muscle transfer dan free nerve transfer. kondisi-kondisi penyakit lain, seperti: gangguan perkembangan bawaan, rheumatoid artritis, akibat-akibat gangguan metabolik endokrin yang dapat direkonstruksi . khususnya pada ilmu bedah tangan.
Bedah Anak Pada anak-anak, terutama bayi, umumnya struktur-struktur serta organ-organ itu halus sifatnya. Maka sering kemungkinannya perlu digunakan teknik bedah mikro. Setiap kelahiran pada bayi dan anak, apakah itu kelainan kongenital, pasca trauma, adanya tumor pada organ untuk reseksi maupun eksisi total, keadaan sekuele akibat infeksi yang memerlukan rekonstruksi, dapat menggunakan teknik bedah mikro. Salah satu tantangan besar pada anak, misalnya dalam melakukan free flap transfer. Pada saat bedah mikro rekonstruktif baru dimulai, melalukan hal ini sering timbul komplikasi-komplikasi yang serius. Sebab utama adalah pengembangan pembuluhpembuluh darah kutan pada anak yang belum cukup. Pada anak-anak di bawah usia 10 tahun, umumnya pembuluhpembuluh darah kutan ini berdiameter kurang dari 1,0 mm. Sekarang, dengan kemajuan serta semakin canggihnya teknik bedah mikro, penyambungan pembuluh-pembuluh darah berdiameter sekecil ini tidak lagi merupakan problem. Banyak lagi problematik bedah anak yang saat ini masih merupakan tantangan, nantinya mungkin akan dapat diselesaikan dengan teknik bedah mikro. Bedah digestif Dalam bedah digestif, sejarah penggunaan teknik bedah mikro sudah lama sekali. Contoh-contohnya: Longmire (1947), menyediakan suatu sirkulasi tambahan untuk pedicle panjang dari jejunum, dengan melakukan anas.tomosis dari salah satu arteri marginal dengan arteri mammaria interna. Seidenberg (1959), melakukan transplantasi segmen bebas jejunum untuk menggantikan esofagus. Heibert dan Cummings (1961), melakukan rekonstruksi esofagus dengan menggunakan segmen antral dari gaster. Pada tahun yang sama, Roberts dan Douglas melakukan free jejunal transfer untuk hipofaring dan esofagus servikal. Nakayama (dan kawan-kawan, 1964), melakukan rekonstruksi esofagus dengan intestinum bebas. Paling banyak digunakan yaitu kolon sigmoid dengan arteri mesenterica inferior yang cukup besar. Dalam bedah digestif, bedah mikro terutama akan berhubungan dengan kasus-kasus keganasan. Biasanya tindakan manipulasi operatif serta radiasi telah dilakukan sebelumnya. Akibatnya, makrosirkulasi maupun mikrosirkulasi daerah ini telah demikian kacaunya, sehingga dengan manipulasi pembedahan minimal pun sudah akan menimbulkan nekrosis jaringan. Untuk itulah, bedah mikro merupakan satu-satunya cara untuk memungkinkan rekonstruksi. Banyak lagi kegunaan teknik bedah mikro dalam bedah
4 Cermin Dunia Kedokreran No. 43, 1987
Bedah plastik dan rekonstruksi Dalam perkembangan bedah mikro, ilmu bedah plastik telah memegang peranan yang menentukan sekali. Salah satu bukti yang paling nyata, transplantasi ginjal pertama yang dilakukan dengan berhasil adalah oleh seorang ahli bedah pasltik dan rekonstruksi, yaitu Joseph Murray (Boston, Massachussetts) dalam tahun l954. Persoalan yang dihadapi para ahli selalu berkisar antara 2 pola, yaitu pola autogenous tissue transfer, dan pola organ transplantation. Justru di persoalan ini, terutama karena peran ahli bedah plastik dan rekonstruksi, terjadi perkembangan yang pesat dari bedah mikro, terutama segi anastomosis mikrovaskularnya. Setelah problem pembuluh-pembuluh darah halus ini berhasil diatasi, free tissue transfer, compound tissues transfer menjadi persoalan yang relatif mudah. Selective single tissue transfer kemudian menyusul, diikuti oleh teknik-teknik elektif reconstructive microsurgery. Terlalu banyak yang hams diterangkan bilamana kita ingin membahas secara tuntas hasil-hasil yang telah dicapai para ahli bedah plastik dan rekonstruksi dalam bidang free tissue transfer ini. Terutama dalam bidang bedah tangan (hand surgery), penggunaan teknik bedah mikro telah dimulai oleh para ahli bedah plastik dan rekonstruksi. Nama-nama seperti: Buncke, Rollin K. Daniel, K. Harii, Hanno Millesi dan B. McC O'Brien adalah nama-nama yang mewakili bidang bedah plastik dan rekonstruktif dalam " Microsurgical Committee dari Federation of International Societies For Surgery of The Hand " (FISSH), di mana HIPITA Indonesia bergabung melalui "Western Pasific
Hand Society". Memang ilmu bedah tangan saat ini di dunia merupakan bagian bersama antara para ahli bedah orthopedi, ahli bedah plastik dan ahli bedah umum. Bedah toraks dan jantung Tidak banyak yang dapat kami terangkan di si n mengenai penggunaan teknik bedah mikro dalam bidang in i. Tetapi tentunya dengan kemajuan terutama di bidang coronary by pass surgery, penggunaan teknik mikrovaskular memegang peranan yang penting sekali. Bedah urologi Kemajuan yang dicapai bidang ini dengan menggunakan teknik bedah mikro terutama dalam menunjang keluarga berencana, yaitu dalam bidang refertilisasi. Demikian juga prinsip bedah mikrovaskular diperlukan untuk transplantasi ginjal, transfer ureter dan lainnya. Juga misalnya free muscle transfer untuk menutup fistula genito ureter seperti vesico vaginal fistula, dan mengontrol inkotinensia urin. Bedah vaskular Dengan sendirinya, sesuai dengan namanya, penggunaan bedah mikro dengan teknikanastomosismikrovaskularnya seharusnya dikembangkan di bidang ini. Demikian pembahasan secara umum bedah mikro dalam ilmu bedah. Adapun kekhususan di bidangmasing-masingakan dibahas tersendiri.
Daftar Kepustakaan ada pada Redaksi, Penulis.
Bedah Mikro Pada Bedah Mata

Dr. Sidarta Ilyas Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Bila seorang pembedah ingin membedah sesuatu yang kecil, reaksi jaringan berlebihan, dan dapat juga disertai dengan akan timbul kebutuhan untuk memakai alat-alat pembesar, terpotongnya jaringan yang serharusnya tidak perlu mengterutama pada pembedah berusia lanjut, di mana telah ter- alami trauma, seperti kerusakan pada endotel kornea, iridodialisis dan trauma lensa. Pertumbuhan jaringan granulasi jadi kesukaran untuk melihat dekat (presbiopia). Sejak dahulu, seorang pembedah mata (jaringan kecil) berusaha untuk tidak yang diakibatkan penutupan jaringan permukaan tidak dapat dicegah. mendapat kesukaran melihat jaringan mata pada saat pembedahan. Dikenal alat penambah pembesaran yang dipakai, 4) Memungkinkan perkembangan teknik pembedahan berseperti loupe yang mempunyai kekuatan pembesaran 4 kali dasarkan patogenesis penyakit. Bila perkembangan bedah normal. Kemudian pada saat terakhir ini mulai diperkenalkan mikro ini berjalan terus, akan didapatkan kesempatan cara mikroskop untuk bedah mata, yang mempunyai daya pem- pengobatan baru pada penyakit mata. Bedah mikro memberikan kemungkinan untuk mempertahankan penglihatan sebesaran 3.5 - 29 kali, dan akan memberikan beberapa keuntungan dalam penggunaannya, karena: seorang yang sebelumnya merupakan penyakit mata tanpa harapan. Pada saat ini, telah mulai berkembang bedah glau1) Dengan mempergunakan mikroskop, pembedah akan dapat melihat jaringan yang akan dibedah lebih teliti. Ini diperlu- koma dengan bermacam-macam usaha untuk memperbaiki kan untuk memberikan aposisi jaringan yang sesuai, dan me- aliran cairan mata seperti trabekulektomi, sinusotomi, tralakukan tindakan- tindakan yang lebih sedikit menimbulkan bekulotomi ab eksterno, trabekulotomi ab interno dan bedah badan kaca dengan penggunaan mikroskop. penyulit pada saat pembedahan. Benang bedah dapat diletakkan di bawah epitel atau di dalam stroma kornea atau jaringan 5) Memberikan kesempatan pembedahan yang sebelumnya dianggap tidak mungkin. Dikenal keratotomi, keratoplasti, lainnya, sehingga pembentukan kolagenase berkurang dan keratotomi refraktif, epikerato fakia, hidrogel keratofakia, kerusakan epitel tidak banyak. ekstraksi lensa ekstra kapsular dan bedah badan kaca untuk 2) Dapat mengetahui dengan segera kesalahan pembedahan kemengangkat benda atau jaringan di dalam badan kaca. Bedah cil yang terjadi. Dengan mikroskop, kita dapat melihat dengan jelas yang sebelumnya tidak mungkin dilihat. ini adalah suatu hal yang mungkin tidak akan berkembang bila tidak ada mikroskop, karena untuk melakukan tindakan 3) Memberikan trauma kecil dan mencegah penyulit yang lebih berat. Dengan memberikan trauma kecil dan manipulasi diperlukan penglihatan yang diperbesar agar tidak memberiyang besar, reaksi radang seperti prostaglandin dari iris akan kan hasil yang | tidak diinginkan. berkurang, selain daripada mencegah kemungkinan jaringan 6) Memberikan hasil pasca bedah yang lebih mendekati di bawah keluar atau prolaps. susunan anatomi fisiologik kelopak, menjahit konjungtiva, Trauma yang berlebihan pada jaringan akan menimbulkan kapsul tenon dan otot penggerak mata. Dengan adanya mikroskop, pembedahan sudah mulai diarahkan secara khusus pada penyebabnya atau patogenesis* Dibawakan pada Simposium dan Lokakarya Bedah Mikro, 25-27 Juni 1985 di Jakarta. nya, seperti bedah:
Pada kelopak trauma pada kelopak mata memerlukan penjahitan kulit lapis demi lapis, sesuai dengan susunan anatomisnya . bila terdapat ruptur kanalikuli lakrimal, lebih tepat melakukan aposisi jahitan dengan memakai mikroskop, malahan untuk melihat tempat ruptur diperlukan pemeriksaan dengan mikroskop. kalazion, sering perlu ditentukan letaknya dengan tepat sebelum pembedahan, karena tidak jarang harus melakukan insisi beberapa kali sebelum mendapatkan sayatan yang tepat. Dengan mikroskop, mudah ditentukan tempat insisi akan dilakukan, dengan melihat bagian yang tipis yang sering ditemukan merupakan tempat pembuluh darah di atas benjolan kalazion ini. Pada konjungtiva pterigium mudah dibedah dengan loupe. Akan tetapi, sisa yang tidak bersih, yang diduga sebagai penyebab timbulnya pterigium atau penyebab kekambuhan hanya dapat dilihat atau dibersihkan dengan melihat melalui mikroskop. pterigium residif kadang-kadang memerlukan tindakan tambahan seperti keratoplasti lamelar. tumor konjungtiva akan terlihat batas atau cukup terangkatnya dipermudah dengan melihat melalui mikroskop. Pada bedah kornea dikenal keratoplasti tembus total dan parsial, serta keratoplasti lameler total dan parsial, selain sklerokornea transplantasi, di mana untuk tindakannya tidak mungkin dilakukan tanpa memakai mikroskop bedah. apalagi bila keratoplasti dilakukan pada kasus-kasus keadaan kornea resipien yang berat. Pada kasus-kasus ini, pada saat memotong atau mengganti jaringan harus sesuai dengan kebutuhan, karena bila berlebihan dalam mengangkat jaringan akan memberikan penyulit baru. trauma perforasi kornea, di mana sebelum memakai mikroskop, suatu cedera bola mata dilakukan pelayanan medik yang tidak sesuai dan dilakukan dengan tergesa-gesa. Biasanya tindakan bedah berikutnya akan memberikan hasil akhir yang lebih sempurna daripada tindakan terdahulu. Sebelumnya insidensi tindakan enukleasi tinggi yang pada saat sekarang sudah sangat menurun karena perbaikan dalam teknik bedah. Pada saat ini, dengan bedah mikro dengan alat bedahnya yang sempurna, tindakan primer intensif menurunkan insidensi enukleasi pada trauma mata berat. Di dalam hal ini, rupanya telah tercapai suatu perbaikan primer yang tepat dengan penyulit yang sedikit dan hasil optik untuk penglihatan yang sempurna karena pemakaian mikroskop. Persiapan yang sempurna dilakukan dengan: a) mencegah terjadinya penyulit kecelakaan oleh penderita sendiri, dan sebaiknya mata perforasi dilindungi dengan memakai dop mata. b) mata tidak boleh tertekan. c) membersihkan mata dari akibat trauma yang akan menambah trauma baru. d) pemeriksaan mata harus dilakukan dalam keadaan tenang atau dibius, karena mengejan akan memberikan akibat buruk,
kadang-kadang pemeriksaan sempurna tidak dapat dilakukan sebelum penderita sudah berada di meja bedah dan dalam keadaan terbius. Persiapan sering berkaitan dengan: a) kebutuhan mata untuk kemungkinan penggantian jaringan akibat laserasi. b) berkaitan dengan terdapatnya jaringan yang prolaps, seperti: iris, lensa dan badan kaca. Ini perlu untuk mempersiapkan alat yang memang sebaiknya sudah tersedia untuk kemungkinan melakukan tindakan. Pada bedah katarak Untuk suatu tindakan bedah lensa biasanya pembesaran yang baik adalah 5 x. Pada saat sekarang dikenal bedah lensa intrakapsular dan ekstrakapsular, yang kadang-kadang disertai dengan impantasi lensa intra okular. bedah lensa intrakapsular akan lebih baik hasilnya bila dipergunakan mikroskop, apalagi bila dipakai benang yang tidak dapat diabsorbsi dan tidak iritatif, untuk mendapat reaksi yang ringan pada jaringan pasca bedah. bedah lensa ekstrakapsular tidaklah mungkin dilakukan tanpa mikroskop, karena untuk membersihkan kapsul posterior dari sisa kortek dilakukan dengan melihat pantulan sinar fundus yang dihalangi sisa ini. bila direncanakan menanam lensa intraokular, tidaklah mungkin tanpa memakai mikroskop, karena kaki lensa sukar dilihat dengan mata telanjang. Pada bedah glaukoma glaukoma disebabkan hal yang berkaitan dengan kelainan mikro yang dapat terjadi di jaringan sekitar sudut bilik mata. banyak teknik bedah yang memerlukan pengetahuan mikro dan tindakan mikro pada glaukoma, karena tindakan pembedahan disesuaikan dengan patogenesis timbulnya gangguan pengaliran cairan mata yang akan menaikkan tekanan bola mata. Pada bedah retina Dengan pemakaian mikroskop, pembedahan retina dapat melihat langsung retina yang akan dibedah. memakai sinar koaksial dan lensa kontak, atau memakai penerangan langsung di dalam fundus endo iluminasi. dapat melihat jaringan yang akan dibedah, intraokular, sehingga dapat dilakukan secara endogen, aspirasi, kauterisasi, pengeluaran jaringan patologik, dan mungkin mengeluarkan benda asing yang terdapat di dalam bola mata. Pada bedah retina ekstraokular, penggunaan mikroskop akan: mudah melihat jaringan sklera sehingga tidak terjadi perdarahan atau tusukan pada jaringan pembuluh darah sklera, sehingga trauma pada kapsul tenon dapat dikurangi. merapatkan luka konjungtiva dan tenon menjadi satu dapat dilakukan dengan tepat. diseksi otot miotomi dan melepaskan bungkus otot dengan baik, demikian pula untuk reposisinya kembali. diseksi untuk transplan dilakukan dengan tepat, di mana pembesaran memungkinkan diseksi flep sklera 2/3 tebal sklera.
menjahit flep sklera di bawah mikroskop akan mencegah , trauma jarum pada koroid. kerugian pemakaian mikroskop pada pembedahan retina dan bedah kaca adalah : 1) mikroskop sering perlu dimiringkan (tilt) yang tergantung kedudukan mata pada waktu pembedahan, akan tetapi lebih menguntungkan bila yang dimiringkan adalah lensa kontak yang dipakai untuk melihat fundus dan melihat pada bagian perifer lensa kontak. 2) sinar koaksial dapat menyilaukan akibat refleks lensa kontak yang dipakai. Pada bedah saraf optik tidaklah mungkin melakukan pembedahan pada lamina kribosa untuk mengobati oklusi vena retina sentral tanpa memakai mikroskop. Pada oklusi vena retina sentral, penyumbatan biasanya terdapat pada daerah lamina kribrosa, sehingga pengobatan yang tepat adalah melonggarkan hambatan daerah ini dengan melakukan insisi pada cincin sklera yang keras mengelilingi lamina kribrosa. Pada bedah strabismus pembesaran tidak diperlukan seperti pada bedah intraokular lainnya. Akan tetapi, akan lebih baik bila terdapat pembesaran yang lebih besar dibanding pembesaran loupe (4 kali). Untuk isolasi otot atau diseksi diperlukan pembesaran 3.5 - 6 kali dan untuk menjahit otot diperlukan pembesaran 6 - 10 kali. Pada tindakan dapat dilihat pembungkus otot dan lapis-lapis lainnya, terutama tindakan tenektomi. Apalagi bila pembedahan dilakukan pada mata yang sebelumnya telah mengalami bedah ablasi, atau bedah orbita lainnya. manipulasi dengan alat khusus akan mengurangi terjadinya penyulit pembedahan. Lebih mudah menjahit otot dengan mikroskop pada insersi otot untuk mencegah terjadinya trauma pada pembuluh daerah siliar dan sklera. untuk pembedah yang suka bertukar tempat, terdapat penyinaran koaksial untuk memudahkannya, selain berguna juga untuk melihat waktu diseksi ke dalaman jaringan. dengan bedah mikro pada strabismus, diharapkan pada akhir bedah dan untuk selanjutnya mata terlihat putih dan tenang. Kesukaran serta kerugian pemakaian mikroskop untuk bedah mikro mata, seperti: 1) kesukaran dalam memakai mikroskop bedah, selain kesukaran merubah kebiasaan sebelumnya, juga: a) pembedah melihat hasil bedah tanpa mikroskop telah memadai, yang mengakibatkan kebutuhan terhadap penggunaan pemakaian mikroskop tidak bertambah, dan b) sukar memakai mikroskop pada permulaan karena tidak didapatkan bimbingan sebelumnya. Bimbingan ini sangat diperlukan, karena diperlukan pengenalan mikroskop yang bermacam ragam dengan keuntungan dan kerugian pemakaiannya, serta berbagai alat bedah yang mempunyai sifat tersendiri dengan tujuan pemakaian tertentu. Pengenalan mikroskop sebaiknya dipunyai, karena setiap mikroskop mempunyai sifat sendiri pada okularnya, pem8 Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987
besaran yang dapat diberikannya, dan jenis lampu yang tersedia (oblik, koaksial, dan lampu celah). Sinar oblik itu sangat baik untuk pembedahan segmen anterior mata, karena memberikan gambaran stereoskopik, dengan kerugian akan menghalangi sinar masuk bila kedudukannya salah. Pada sinar koaksial, sinar datang sama dengan arah pandangan melalui mikroskop. Dipergunakan hanya bila melakukan pembedahan segmen posterior bola mata atau mempergunakan efek pantul retina pada pembedahan lensa ekstrakapsular,dengan kerugian akan silau akibat pantulan sinar yang dilihat. Gabungan sinar koaksial dan oblik dipergunakan untuk stereoskopik dan mencegah tertutupnya lapang pandangan oleh bayangan. Lampu celah memberikan kemungkinan untuk melihat tebalnya jaringan. 2) Terjadi perubahan teknik bedah dari bergerak ke tidak bergerak, atau tubuh terfiksasi pada posisi pemasangan mikroskop. Dengan bedah mikro, mata pembedah akan terpaku pada satu kedudukan, sehingga pembedah perlu melatih diri untuk gerakan-gerakan bedah dengan 2 tangan dan jari, serta mempelajari gerakan baru pada pembedahan seperti back hand dan gerakan terbalik lainnya. Pada pembedahan diperlukan koordinasi tangan dan mata di bawah satu pembesaran tertentu. Keadaan ini memerlukan waktu lama untuk dapat dilakukan dengan tepat dan sesuai, terutama bila dilakukan dengan pembesaran tinggi. Kedudukan penderita di atas meja bedah perlu dipelajari dengan baik, terutama pada meja bedah yang terlalu tinggi. Perhatian pada perencanaan pembedahan teratur, karena tidak semua tingkat pembedahan memerlukan pembesaran tinggi terus menerus. Sering pembesaran tinggi dipergunakan hanya bila keadaan sangat perlu. Pembesaran setiap tingkat bedah menentukan kepentingan pembedahan. Mengikat benang diperlukan pembesaran rendah, sedang untuk menjahit jaringan tertentu diperlukan pembesaran tinggi. Perlu membiasakan diri kepada keadaan baru, karena terikat dengan lapangan yang kecil dan kedalaman fokus yang sempit. 3) harga mikroskop dan peralatan bedah yang sesuai dengan penggunaan mikroskop relatif mahal dan belum tersedia di tempat pekerjaan pelayanan sehari-hari. Harga yang mahal ini mungkin merupakan hambatan utama untuk perkembangan bedah mikro sampai saat ini. 4) Dibutuhkan pula tenaga para medis pembantu bedah yang juga mengerti mikroskop, alat bedah mikro, dan hal-hal yang berkaitan dengan bedah mikro. Pemakaian benang pada bedah mikro mata Biasanya pada bedah mikro mata dipakai bermacam benang dengan ukuran tertentu seperti 10.0 8.0, akan tetapi penggunaannya berbeda dan perlu diletakkan pada tempat yang tepat, seperti : benang yang halus dapat menembus jaringan, misalnya
sampai membrana Descemet dan benang yang kasar dijahitkan lebih dipermukaan atau dangkal. arah jahitan selalu tegak lurus pada bibir luka, dan dapat dilakukan radial bila luka melingkar seperti pada keratoplasti. menjahit jaringan tergantung pada benang, dan biasanya berjarak 1 3 mm. diperlukan tegangan tarikan jahitan yang tergantung pada jenis benang yang dipakai, atau keadaan jaringan yang dijahit. KESIMPULAN Pemanfaatan bedah mikro mata sebaiknya memperhatikan halhal berikut: pakailah pembesaran rendah, kecuali bila diperlukan sekali pembesaran tinggi, karena pembesaran tinggi mempunyai kebutuhan tersendiri pada pemakaiannya. tidak diperlukan perubahan teknik yang sudah diketahui, kecuali kalau dianggap perlu, karena perubahan teknik harus dilihat dari segi keuntungan pembedahan. menguasai bedah mikro mata hanya didapatkan dengan latihan yang teratur.
keberhasilan didapatkan dengan pengetahuan yang cukup terhadap mikroskop, alat bedah mikro dan mengenal patogenesisnya penyakit serta merencanakan pembedahan yang sesuai. dengan melakukan latihan berulang-ulang akan memberikan kemungkinan menghadapi semua kondisi pada saat pen-ibedahan dan dapat mengatasinya dengan seefisien mungkin. merupakan kebutuhan bagi seorang ahli bedah mata untuk mendapatkan keterampilan bedah mikro. Hal ini bukanlah untuk menampilkan teknik bedah baku, akan tetapi juga membuka kesempatan untuk perkembangan bedah baru.
KEPUSTAKAAN 1. Arthus Liem Siew Ming. Practical Ophtalmic Microsurgery, S. Karger, PG Medical Books, 1980. 2. Louis Girald. Ocular trauma, Appleton century Croft, 1979. 3. Richard C Troutman. Microsurgery of the anterior segment of the Eye, St Louis: The C.V. Mosby, 1974. 4. Walkman & Krupin. Complication in opthalmic surgery, Toronto: JB Lippincott Company, 1980. 5. Suzane Veronneau Troutman. Strabismus Microsurgery, Advanced Techniques in Ocluar Surgery, Philadelphia: W.B.Saunders, 1984.
Ahli . repar si arlog, , dok Mau melamar di bag' an bedah '_rrn kro
Cermin Dunia Kedokteron No. 43, 1987
Operasi Katarak Ekstrakapsuler dan Implantasi Lensa Artifisial

Dr. Djoko Sarwono
Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Telah banyak tulisan dalam majalah-majalah ilmu penyakit mata yang membicarakan keuntungan-keuntungan operasi implantasi lensa artifisial, dibanding dengan pemakaian kaca mata katarak. Sedang cara-cara operasinya sekarang ini telah menjadi bagian dari suatu kurikulum pendidikan untuk menjadi dokter ahli mata di beberapa sentra pendidikan di Indonesia. Agar tulisan ini menjadi lebih berguna, akan metitikberatkan pada deskripsi dari bagaimana menurut pengalaman penulis cara operasi yang terbaik untuk memberi hasil yang cukup memuaskan. Beberapa aspek dari pembicaraan ini bila digabung dengan pengalaman yang ada pada pembaca, diharapkan dapat memberikan manfaat dalam usaha untuk memperbaiki metoda operasi pembaca. Apabila metoda operasi yang dibicarakan di sin berlainan dengan metoda yang dianjurkan ahli lain, tidaklah berarti bahwa penulis tidak menyetujui cara operasi bersangkutan. Pada hakekatnya, suatu metoda operasi dikembangkan berdasar banyak faktor: beberapa di antaranya adalah situasi dan kondisi daripada peralatan yang tersedia, dan yang paling penting mungkin adalah pertimbangan cost-effectiveness dari pribadi ahli bedahnya. Terutama untuk mendapatkan ketrampilan dalam pemasangan lensa artifisial, baiklah ditekankan di sini beberapa prinsip yang perlu diperhatikan dan dikuasai dahulu sebelum mulai dengan operasi pemasangan lensa artifisial. Prinsip pertama adalah operasi pemasangan IOL mempunyai kemungkinan keberhasilan yang cukup baik bila dilakukan pada mata yang mempunyai tekanan bola mata
rendah. Pelbagai cara telah diusulkan oleh banyak pengarang tentang bagaimana seorang operator mendapatkan bola mata dengan tekanan yang cukup rendah. Bagi penulis, penyuntikan anestesi retrobulbar dengan baik akan cukup untuk mendapatkan tekanan bola mata yang rendah dan bila ini disusul dengan penekanan bola mata selama 15 menit, tekanan bola mata akan menjadi amat rendah dan menjadi aman untuk melakukan prosedur lanjutnya. Pemasangan jahitan kendali pada kelopak (eye lid traction sutures) yang tidak hati-hati dapat meninggikan kernbali tekanan bola mata yang tadinya sudah rendah, akibat penjepitan oleh kelopak yang ditarik terlalu regang oleh jahitan kendali. Keadaan yang sama kita dapatkan dengan pemasangan spekulum kelopak mata. Membuka kelopak mata dengan jahitan kendali cukup dilakukan dengan suatu regangan yang ringan saja, hingga sipit mata menjadi selebar diameter kornea. Lapangan kerja operasi di daerah limbus bagian atas didapat dengan menggulirkan bola mata sedikit ke bawah dengan pertolongan jahitan kendali pada rectus superior. Bila prosedur ini masih memberikan regangan hingga terjadi akibat jepitan pada bola mata, suatu kantotomi pada kantus temporal akan mengurangi regangan tersebut. Memasang jahitan kendali pada otot rektus atas hendaknya dilakukan pada bagian insersi otot pada sklera. Melakukan penjahitan di bagian perut otot jauh di belakang dapat merusak sebagian dari otot levator palpebra, dengan akibat adanya sipit mata yang lebih sempit sesudah operasi, dibanding dengan sipit mata lainnya. Prinsip kedua: yang perlu diperhatikan, seseorang perlu terlebih dahulu menguasai teknik operasi katarak ekstrakapsular modern, sebelum ia mencoba untuk memulai memasang lensa artifisial. Terutama bila ia mengingini ketrampil-
10
Cermin Dunia Kedokreran No. 43, 1987
an dalam memasang lensa artifisial di bilk mata belakang. Tingkat ketrampilan dalam operasi ekstrakapsular ini adalah, adanya konsistensi bahwa ia dapat menghindari suatu trauma pada lapisan endotel kornea dengan alat-alat operasi yang ia pakai, mengeluarkan lensa, dan melakukan pengerokan kapsula lentis bagian belakang sampai bersih tanpa merobeknya. Menghindari trauma pada endotel kornea dapat dicapai . dengan: 1) Melakukan operasi hanya bila tekanan bola mata cukup rendah. 2) Melakukan kapsulotomi anterior pada saat di mana bilik mata bagian depan masih cukup dalam. Hal ini dapat dilakukan dengan lebih mudah bila jarum kapsulotomi dimasukkan dalam bilik mata depan pada waktu prosedur operasi belum sampai menembus limbus. Bila cairan bilik mata depan telah terlanjur keluar karena sayatan yang menembus, maka kapsulotomi dilakukan dengan pertolongan suatu gelembung udara yang cukup di bilik mata depan. 3) Melakukan aspirasi dan irigasi dengan larutan yang dikenal tidak merusak endotel untuk jangka waktu setidaknya selama prosedur operasi. Pengalaman menunjukkan, larutan irigasi yang dibuat di dalam negeri adalah sama baiknya dengan larutan yang diproduksi di luar negeri. Prinsip ketiga: untuk membuat sayatan korneo-skleral yang cukup lebar agar kita dapat mengeluarkan nukleus lentis tanpa kesulitan, apabila nukleus lentis akan kita keluarkan tanpa metoda phaco-emulsifikasi. Sayatan yang terlalu kecil menyebabkan perlunya suatu tekanan yang cukup kuat pada bola mata agar nukleus lentis dapat keluar, hal mana adalah berbahaya karena dapat merusak sel endotel kornea yang disebabkan oleh geseran yang terlalu kuat dari nukleus lentis dan endotel kornea. Tekanan yang terlalu kuat pada waktu mengeluarkan nukleus lentis juga mempunyai bahaya terjadinya robekan pada kapsula posterior, yang akan mempersulit prosedur operasi selanjutnya. Menghindari kesulitan pada waktu mengeluarkan nukleus lentis dapat kita capai dengan: 1) Membuat sayatan sklerokorneal yang cukup lebar minimal selebar 160 derajat busur. 2) Pada waktu kita mau mengeluarkan nukleus lentis, berikanlah tekanan yang ringan saja dengan muscle-hook di daerah limbus pada posisi jam 6.00 dibarengi dengan tekanan dengan lens delivery hook pada posisi korneoskleral jam 12.00; bila ekuator nukleus lentis belahan atas sudah muncul diluka komeoskleral, selanjutnya dikeluarkan dengan pertolongan ujung jarum. Prinsip keempat: terutama bagi pemula, untuk membiasakan diri dengan menggunakan satu macam lensa intra-okular dahulu. Menggunakan pelbagai jenis lensa secara berganti pada setiap operasi, terutama karena handling yang berbeda hanya akan mempersulit tercapainya kemahiran operasi. Ditangan penulis, setelah mencoba pelbagai jenis lensa artifisial, agaknya lensa jenis SINSKEY yang ditempatkan
di bilik mata belakang adalah yang paling mudah cara insersinya. Detil dari cara operasi tidak akan dibicarakan di sin, tetapi dianjurkan bagi mereka yang menaruh minatnya untuk melihat rekaman video cara operasi bersangkutan, karena bagaimanapun, dalam hal mempelajari cars operasi, melihat adalah lebih efektif dari suatu tulisan yang terbaik sekalipun. Kerugian dari jenis lensa yang ditempatkan di bilik mata belakang adalah, penempatan lensa harus dibatalkan bila dalam prosedur sebelumnya terjadi robekan pada kapsula lentis posterior. Karena itu, dianjurkan untuk mempunyai suatu cadangan jenis lensa yang ditempatkan di bilik mata depan. Prinsip kelima: yang juga penting untuk diperhatikan adalah menghindari kerusakan retina akibat sinar mikroskop yang kita pakai. Kerusakan retina akibat cahaya yang kuat telah dikenal oleh masyarakat awam dari berita-berita mengenai kebutaan karena lama ada dipadang salju tanpa perlindungan yang mencukupi, dan kebutaan karena memandang gerhana matahari, yang terlalu lama tanpa perlindungan pada matanya. Beberapa tulisan mengenai kebutaan akibat sinar terlalu kuat oleh mikroskop yang kita gunakan telah muncul di kepustakaan ilmiah. Cara yang dianjurkan untuk menghindarinya adalah untuk bekerja dengan sinar yang tidak terlalu kuat dan menggunakan sinar ko-aksial hanya untuk prosedur mempolis kapsula lentis posterior saja, karena sinar koaksial akan difokuskan tepat di daerah makula bila lensa artifisial telah terpasang. Operasi pada katarak stadium imatur, bahkan sinar koaksial dari mikroskop kita sudah dapat memberikan kerusakan retina di daerah makula sejak mulainya operasi. Walaupun sebagian besar kerusakan retina dapat sembuh dengan sendirinya, sebagian lain memberikan kerusakan yang menetap. Sinar oblik mempunyai keuntungan, kerusakan yang diakibatkannya terletak di daerah luar dari makula sehingga tidak amat berpengaruh pada visus akhir. Prinsip keenam: berhubungan dengan astigmatisme yang dapat timbul pada setiap tindakan pembedahan pada kornea. Karena sebagian besar dari kita, bahkan dapat dikatakan belum ada di antara dokter ahli mata di Indonsia, yang menggunakan keratometer pada mikroskopnya. Hal tersebut di bawah ini mungkin akan berguna dalam mengkontrol timbulnya astigmatisme post-operasi. 1) Gunakanlah non-absorbable sutures. Benang jahit yang dapat di-absorpsi akan menjadi longgar dalam proses absorbsinya; bila hal ini dibarengi dengan pelunakan jaringan di sekitar benang jahitan, yang bersifat sangat individual karena tergantung dari reaksi individu bersangkutan terhadap benang yang kita pakai, akan timbul astigmatisme di luar kontrol kita. Walaupun kini terdapat metoda operasi yang dapat memperbaiki atigmatisme yang didapati, adalah lebih baik menghindari daripada melakukan re-operasi. 2) Lebih baik mengikat terlalu kencang daripada terlalu kendur. Benang jahitan yang diikat terlalu kencang akan mengakibatkan permukaan kornea yang lebih cembung.
Bila astigmatisme yang ditimbulkannya terlalu besar, koreksinya adalah dengan melepaskan jahitan bersangkutan pada waktu luka operasi sudah sembuh benar. Tergantung dari besarnya astigmatisme yang timbul, kita dapat melepaskan satu atau beberapa jahitan yang bersebelahan. Sebaliknya, benang jahitan yang di-ikat terlalu kendur akan mengakibatkan flattening dari kornea di tempat jahitan. Koreksi dari keadaan ini yaitu dengan melakukan prosedur operasi refraktif, dengan menggunakan kaidah-kaidah tersendiri, dan
bersifat lebih sulit jika dibanding dengan koreksi pada jahitan yang di-ikat terlalu kencang. Tentu saja masih banyak prinsip dasar yang perlu diperhatikan dalam melakukan operasi pada mata. Hal-hal tersebut di atas dianjurkan dengan asumsi, kita semuanya telah menguasai kaidah-kaidah dasar dari suatu operasi mata intraokular. Hal-hal yang diajukan di sini adalah perkiraan dari apa yang mungkin dapat berguna bagi sejawat.
12
Bedah Mikro Pada Bedah Saraf

Dr. Lukas Budiono Atmadji
Bagian Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN Bedah Mikro adalah pembedahan yang dilakukan dengan pembesaran, biasanya antara 3 40 kali. Untuk itu dipakai alat pembesar berupa mikroskop atau loupe. Dalam pelaksanaannya, selain alat pembesar juga diperlukan alat-alat mikro yang halus. Yang pertama-tama menggunakan mikroskop untuk operasi yaitu ahli-ahli THT. Kira-kira tahun 1973, Holmgren merancang suatu binokuler mikroskop untuk pembedahan telinga. Di bidang Bedah Saraf baru dimulai tahun 60-an; bersamaan dengan perkembangan bedah mikro dalam cabangcabang lain dari ilmu bedah. Smith, dalam tahun 1962 menggunakan mikroskop dalam penyambungan saraf tepi. Kurze tahun 1964 mengeluarkan publikasi pertama dari 49 operasi bedah saraf mikro yang meliputi operasi chordotomi, cerebellopontine angle tumor, en plaque meningioma, rhizotomi dan anastomosis saraf ekstrakranial. Keuntungan operasi dengan mikroskop, yaitu didapatnya pembesaran stereoskopik, penyinaran yang baik, sehingga kita bisa melihat struktur-struktur halus yang dahulunya tidak terlihat dengan mata biasa. Dengan berkembangnya mikroskop operasi danalat-alat mikro; bedah mikro mengalami kemajuan yang pesat, terutama di bidang bedah saraf. Dibandingkan operasi tanpa pembesaran, hasil operasi mikro lebih baik, karena struktur-struktur saraf dan pembuluh darah bisa terlihat dengan lebih jelas, sehingga bisa dilakukan diseksi yang lebih akurat. Juga tempat-tempat yang dalam bisa dicapai dengan insisi yang kecil dan retraksi jaringan otak yang minimal. Pembuluh darah bisa dikoagulir dengan lebih cermat tanpa menimbulkan kerusakan pada jaringan saraf di sekitatnya. Juga bisa dilakukan anastomosis dari
pembuluh darah kecil di dalam otak dan penyambungan saraf-saraf tepi dengan lebih akurat. Kerugian bedah mikro: Diperlukan latihan khusus untuk penggunaan mikroskop dan alat-alat mikro tersebut. Alat-alat tersebut harganya mahal dan memerlukan perawatan khusus. Operasi berlangsung lama, sehingga menimbulkan kelelahan operator. Selain itu, risiko anestesia dan infeksi jadi lebih besar. PERALATAN UNTUK BEDAH SARAF MIKRO Mikroskop Instrumen mikro Peralatan tambahan lain. Mikroskop Pada bedah saraf mikro, penggunaan mikroskop agak rumit. Ini disebabkan: lokasi tempat operasi yang berbeda-beda dan sangat bervariasi, mulai dari kepala sampai tulang punggung dan ekstremitas. kedalaman lapangan operasi bervariasi antara beberapa mm. sampai beberapa inci. posisi penderita pada waktu operasi tidak sama; bisa telentang, telungkup, miring, bahkan kadang-kadang duduk. Untuk pembedahan mikro bedah saraf, mikroskop operasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: mempunyai lapangan pandang 3 dimensi yang baik. penyinaran yang cukup merata tanpa merusak jaringan. lensa obyektif yang bisa diubah-ubah agar jarak kerja (working distance) bisa disesuaikan dengan lapangan operasi. Untuk operasi bedah saraf, jarak kerja yang optimal bervariasi antara 20 sampai 30 cm. arah sinar harus koaksial dengan lapangan pandang, agar bisa menyinari lapangan-lapangan yang sempit dalam.
Cennin Dunia Kedokteran No. 43, 1987 13
harus bisa digerakkan ke semua arah dengan ringan dan seimbang pada setiap posisi. Lengan harus cukup panjang agar bisa mencapai lapangan operasi tanpa mengganggu operator dan pembantu-pembantunya. ada tempat untuk memasang alat-alat tambahan berupa observer tube untuk asisten, tempat kamera pemotret/film dan lain-lain. Instrumen micro Untuk operasi bedah saraf, alat-alat tersebut harus cukup panjang agar bisa mencapai tempat - tempat yang dalam. Sebaiknya panjang minimal 18 cm. Untuk operasi di tempat -tempat yang dalam bisa digunakan bentuk bayonet. Alat-alat yang diperlukan yaitu: gunting mikro; bentuk lurus & lengkung, ujung tajam dan tumpul. needle holder mikro; dengan ujung lurus & lengkung. pinset; dengan ujung bervariasi antara 0,3 2 mm. mikro dissektor bermacam-macam bentuk dengan tebal ujung antara 1 2 mm. cup forceps bermacam-macam bentuk dengan penampang ujung 1 3 mm. kuret mikro bermacam-macam bentuk dengan penampang ujung 1 3 mm. bermacam-macam benang mikro dengan ukuran antara 6.0 sampai 11.0. ukuran jarum antara 50 150 mikron. Alat-alat lain yang diperlukan yaitu: Koagulator bipoler Mutlak diperlukan karena bisa mengurangi kerusakan jaringan akibat penyebaran arus. Pada koagulator bipoler arus listrik hanya mengalir di antara kedua ujung pinset tanpa ada aliran dari ujung pinset ke tanah atau pasien. Bor mikro Sebaiknya yang bisa berputar kedua arah sehingga bisa diarahkan menjauhi struktur - struktur yang penting. Kecepatan sebaiknya kurang dari 25000 putaran per menit. Alat pengisap Diperlukan alat pengisap yang bisa diatur kekuatannya dengan kanula yang penampangnya berukuran antara 1 3 mm. Sebaiknya digunakan alat pengisap yang bisa sekaligus melakukan irigasi. PENGGUNAAN BEDAH MIKRO DALAM BIDANG BEDAH SARAF 1. Pengangkatan tumor otak. 2. Operasi saraf kranial dan saraf tepi. 3. Pembedahan neurovaskuler. 4. Penyakit-penyakit dan kelainan-kelainan medula spinalis. Pengangkatan tumor otak Tumor hipofise Dengan bedah mikro struktur - struktur saraf dan pembuluh darah kecil-kecil di daerah sela tursika bisa terlihat dengan jelas, sehingga pada diseksi bisa diselamatkan. Pada diseksi dari adenomanya bisa dibedakan jaringan tumor dengan jaringan adenoma yang normal, dan bisa dilakukan
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987
pemisahan dari kapsula tumor terhadap nervus optikus dan khiasma dengan mempertahankan pembuluh - pembuluh intrinsiknya. Dengan demikian trauma operasi diperkecil dan komplikasi kebutaan pasca operasi bisa dikurangi. Selain itu, pada adenoma - adenoma yang kecil, dengan bedah mikro bisa dilakukan pendekatan lewat operasi transnasal dengan trauma operasi yang lebih ringan.
Timor serebelopontin Pada tumor akustik neurinoma, terdapat hubungan anatomis yang erat antara nervus VII & VIII pada sudut serebellopontin, dan terutama di dalam meatus akustikus internus; di mana tumor itu biasanya timbul dari salah satu nervus vestibularis. Pada tumor yang besar, jaringan tumor sering melekat erat dengan nervus VII yang terdesak sampai pipih. Dengan pembedahan makroskopik tumor sulit dipisahkan, sehingga nervus VII harus dikurbankan. Dengan bedah mikro, diseksi bisa dilakukan dengan lebih teliti sehingga tumor bisa diambil seluruhnya tanpa merusak jaringan sekitarnya. Tumor-tumor lain Tumor-tumor lain yang letaknya dalam, seperti tumortumor ventrikel III dan ventrikel IV, dengan bedah mikro bisa diambil lewat insisi korteks serebri yang kecil, sehingga trauma operasi berkurang. Juga meningioma dari sphenoid ridge bagian medial yang dengan operasi mikro sulit diambil semua berhubung perlekatannya yang erat dengan strukturfissura orbitalis superior; dengan bedah mikro bisa dilakukan ekstirpasi total.
Operasi neurovaskuler Pada kelainan- kelainan pembuluh darah otak seperti aneurisma dan anteriovenous malformation, dengan bedah mikro diseksi bisa dilakukan dengan lebih teliti dan aman. Kelainan- kelainan ditempat - tempat yang berbahaya dan dalam, dengan bedah mikro bisa dioperasi dengan cukup aman. Pada gangguan peredaran darah ke otak yang disebabkan karena penyempitan atau penyumbatan, bisa dilakukan operasi anastomosis dari pembuluh darah yang tersumbat untuk memperbaiki aliran darah. Yang sering dilakukan yaitu anastomosis antara arteria temporalis superfisialis dengan cabang dari arteria serebri media. Di sini dilakukan anastomosis end to side. Karena kecilnya pembuluh darah (penampang = 1 mm.) operasi ini harus dilakukan dengan mikroskop. Penyakit-penyakit & kelainan -kelainan medulla spinalis Dengan bedah mikro, pengangkatan tumor intramedular bisa dilakukan tanpa menimbulkan tambahan defisit neurologis. Juga bisa dilakukan biopsi tanpa merusak jaringan medula. Dengan mikroskop, pembuluhpembuluh darah kecil bisa terlihat dan dihindarkan; lalu myelotomi dilakukan di daerah yang avaskular. Operasi pengambilan hernia nukleus pulposus baik lumbal maupun servikal bisa dilakukan secara mikro. Disini digunakan spekulum khusus. Karena kecilnya luka dan trauma, penderita bisa langsung mobilisasi.
Penyambungan saraf tepi & kranial Dengan pertolongan mikroskop operasi, penyambungan saraf bisa dilakukan secara interfasikuler dengan penjahitan epineural, dengan hasil yang jauh lebih sempurna bila dibandingkan jahitan epineural biasa. Bila gap terlalu besar, bisa dilakukan grafting dengan memakai saraf dari tempat lain. Dengan mikroskop bisa dilakukan internal neurolysis dengan membebaskan fasikel-fasikel saraf satu persatu; tidak
hanya external neurolysis.

KEPUSTAKAAN 1. Rand RW. ed. Microneurosurgery. St. Louis: CV Mosby Co, 1978. 2. Youmans JR. ed. Neurological Surgery. Philadelphia: WB Saunders Co., 1982. 3. Pool JL, and Colton RP. The Dissecting Microscope for Intracranial Vascular Surgery, J Neurosurg, 1966 ; 25 : 315-320. 4. Handa H. ed. Microneurosurgery. Baltimore: University Park Press, 1973.
15
Trabekulektomi : Teknik dan Penyulit Selama Pembedahan

Dr. Edi S. Affandi
Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Pada saat ini, bila seorang dokter ahli mata dihadapkan untuk mengerjakan bedah anti glaukoma, maka lazimnya yang terpikir adalah melakukan trabekulektomi. Dari kepustakaan, dapat diketahui, trabekulektomi merupakan bedah anti glaukoma yang sekarang paling banyak dilakukan, memberikan hasil yang terbaik, dan dapat digunakan untuk semua jenis glaukoma. Semula operasi ini dirancang sebagai trabekulokanalektomi, yang mengharapkan tekanan intraokuler dapat turun oleh karena akuos dapat mengalir ke seluruh Sch1emm yang ikut terpotong pada waktu pengangkatan sebagian trabekulum. Dikemukakan, walaupun terdapat beberapa mekanisme penyebab turunnya tekanan intraokuler, ternyata yang paling menonjol adalah terjadinya pengaliran akuos langsung ke bawah konjungtiva. Hal ini terlihat dengan terbentuknya gelembung (bleb) akuos di bawah jaringan tersebut pada kasus-kasus yang terkontrol. Dengan demikian, mekanisme tersebut tidak banyak berbeda dengan apa yang dicapai bedah filtrasi klasik. Cara pembedahannya sendiri tidak banyak berbeda dengan bedah filtrasi klasik, hanya saja dibuat flep sklera yang ternyata merupakan dasar keuntungan dari jenis operasi anti glaukoma ini, dalam hal mengurangi penyulit pasca bedah. Sebenarnya konsep bedah filtrasi dengan membuat flep sklera bukanlah hal yang baru. Yang demikian ini mula-mula dilakukan oleh Muller pada tahun 1934, tetapi hasil-hasil yang belum seragam dan kurang memadai dari laporan-laporan pembedah berikutnya, menyebabkan cara tersebut tidak populer. Baru setelah mikroskop operasi dan alat-alat bedah mikro dipakai pada bedah mata, cara tersebut dikembangkan
kembali oleh Cairns dari Cambridge, Inggris, pada tahun 1968. Bedah mikro memungkinkan pengenalan dan penyayatan jaringan lebih tepat. Kemudian Watson pada tahun 1970, juga dari Cambridge, melakukan modifikasi dengan menggunakan flap sklera yang berbasis pada limbus dan bukan flep sklera yang berbasis pada sklera, ditambah dengan melakukan dialisis di atas sepertiga anterior badan siliar. Cara yang sekarang banyak dilakukan adalah menggunakan flep sklera yang berbasis pada limbus tersebut, tetapi tanpa melakukan dialisis, seperti yang dikemukakan kembali oleh Cairns (1970). Pada tahun 1972, ia melaporkan hasil baik pada 95% di antara kasus-kasus yang dilakukan dengan metode tersebut. Pada tulisan ini, selair, akan dibicarakan mengenai teknik pembedahan dan penyulit -penyulit yang dapat terjadi selama bedah trabekulektomi, juga usaha-usaha untuk mengatasi penyulit tersebut. Urutan bedah trabekulektomi adalah sebagai berikut Tindakan pembedahan umumnya dilakukan di bawah anestesi lokal, termasuk akinesia dan anesteri retrobulber. Setelah disinfeksi daerah operasi dan membuat tali kendali otot rektus superior serta retraksi palpebra, dilakukan tahapan-tahapan pembedahan sebagai berikut: 1).Parasintesis di kornea perifer bagian temporal bawah. 2). Flap tenon - konjungtiva yang dapat dibuat baik dengan basis dalam limbus (limbal base flap) maupun berbasis pada fornik (Fornix base flap). Bila digunakan flep tenon - konjungtiva dengan basis limbus kornea, dilakukan pada jarak 6 - 8 mm dari dan sejajar limbus. Pada yang berbaris fornik, dibuat sayatan sepanjang limbus 7mm. 3). Flap sklera berbasis pada limbus dengan ukuran 4 x 4
16
mm, setengah tebal sklera, yang dilanjutkan ke arah kornea melewati taji sklera (berwarna putih) sampai dengan lokalisasi trabekulum (berwarna lebih gelap). Selanjutnya dibuat 2 buah jahitan sementara pada kedua sudut posterior flep sklera. 4). Pembuatan jendela trabekula sebesar 2 x 2 mm. Sayatan dibuat dengan pisau silet dimulai pada ke.dua sisi kanan dan kiri tegak luaus pada limbus, lak bagian psoterior. Bagian depan digunting dengan gunting Vannas. 5). Iridektomi perifer. Bersihkan bibir luka pada wakbr iridektomi, parhatikan bahwa pupil lonjong ke arah jendela trabekula. Reposisi iris biasanya cukup dilakukan dengan menekan dan mendorongnya ke arah pupil dari luar, melalui perifer kornea di atasnya. 6). Kedua jahitan sementara flep sklera dikuatkan. Bila perlu ditambah satu atau lebih jahitan lagi. 7).Flep tenon konjungtiva dijahit secala jclujur pada yang berbasis limbus. Pada flep dengan basis difornik, cukup dibuat 2 jahitan pada kedua ujung sayatan, setelan konjungtiva di . tarik dan diyakini dapat menutup bekas sayatan. 8). Injeksi antibiotika subkonjungtiva dan diberikan salep mata antibiotika. Penyulit-penyulit yang dapat terjadi selama pembedahan Penyulit-penyulit lebib sering terjadi pada pembedahan pemula dan mereka yang melakukannya kurang hati-hati serta kurang memperhatikan faktor-faktor predisposisi penyulit. Perdarahan Perdarahan dapat terjadi pada satiap tahapan pembedahan. Pasien usia lanjut, hipertensi, arterio sklerosis, kelainan pembekuan, penyaldt obstruksi pernafasan merupakan predisposisi. Begitu pula penderita glaukoma kongesti dan posisi kepala penderita yang terlampau rendah dari badan. Sebagian pendarahan dapat dicegah, misalnya dengan menggunakan jarum yang tidak memotong pada waktu membuat tali kendali. Perdarahan pada waktu membuat flep tenon konjungtiva dapat dikurangi dengan diseksi tidak memotong. Kauterisasi pembuluh darah pada permukaan sklera hendaknya dilakukan sebelum pembuatan flep sklera. Pada waktu iridektomi, diyakini bahwa tidak memotong badan siliar atau iris terlalu basal. Irigasi dengan BSS atau penekanan dengan kapas, tidak jarang dapat menghentik an perdarahan. Bila melakukan kauterisasi, sebaiknya dilakukan dengan cara kauterisasi bidang basah, terutama bila mengkauterisasi dipermukaan sklera dan di bibir jendela trabekula. Hifema yang mengganggu dibersihkan dengan irigasi bilik mata depan melalui lobang parasintesis. Konjungtiva robek Robekan konjungtiva umumnya terjadi di daerah litrbus kornea. Hal ini akan mengganggu pembentukan bleb pada pembedahan trabekulektomi yang mempergunakan flep tenon konjungtiva dengan basis limbus. Luka tersebut akan menjadi lebih terbuka dan berbentuk lobang kancing (button hole) pada waktu penjahitan kembali flep tenon - konjungtiva.
Masalah ini tidak perlu ada bila trabekulektomi dilakukan dengan menggunakan flep tenon - konjungtiva yang berbasis pada fornik. Robekan tersebut harus dijahit, dan dianjurkan untuk menjehitnya dengan benang 10 - 0 dan jarum yang tidak memotong, serta menyertakan tenon di bawahnya sampai tidak ada kebocoran lagi. Perforasi sklera/kornea dan flep sklera robek Perforasi sklera biasanya terjadi pada waktu membuat inaisi batas flep sklera yang terlalu dalam atau diseksi sklera, terutama bila flep sklera dibuat terlalu tebal dan menggunakan pisau yang tajam. Oleh karena itu, membuat batas flep sklera sebaiknya dimulai dengan h is. permulaan yang tidak terlalu dalam. Sedang sayatan berikutnya, yaitu untuk mencapai kedalaman yang diingini, dapat dibuat dengan sedikit menarik satu sisi bibir luka sayatan permulaan untuk melihat kedalamannya. Dianjurkan pula untuk tidak melakukan diseksi sklera dengan pisau yang terlah. tajam. Biasanya dipergunakan pisau beaver atau pisau gulf seperti waktu melakukan operasi pterygium. Jika perforasi terjadi juga, tetapi kecil, dapat dibiarkan. Perforasi yang cukup panjang dijahit dengan benang 10 - 0, dan bila ada perdarahan dari badan siliar harus dikontrol dulu sebelum penjahitan sklera. Perforasi kornea yang prematur tidak perlu terlalu dirisaukan, oleh karena dapat disertakan pada waktu membuat jendela trabekula. Robeknya flep sklera dapat dihindari dengan tidak memegang flep pada tepinya, tetapi menjepitnya agak lebar pada sisirya. Selain itu, jangan membuat flep sklera terlalu tipis dan menarik flep terlalu kuat. Iris tidak prolap atau prolap berlebihan Umumnya iris mudah prolap bila jendela trabekula dibuat pada tempat yang tepat. Iris akan sukar atau tidak prolap bila jendela trabekula terlak posterior, lebih-lebih bila pengangkatan jaringan trabekulum tidak lengkap, adanya sinekhia posterior atau iris yang kaku karena pengobatan miotikum yang lama. Bila jendela trabekula baik, iris juga dapat dibuat prolap dengan menyuntikkan BSS melalui lobang parasintesis. Hindari memasukkan pinset iris terlalu dalam ke bilik mata depan untuk menarik iris, oleh karena dapat menimbulkan trauma pada lensa. Prolap iris yang berlebihan dapat terjadi pada pupil yang lebar, adanya penekanan terhadap bolamata, meningkatnya tekanan di ruang posterior atau terjebaknya akuos di bilik mata belakang. Adalah bijaksana untuk tidak langsung melakukan iricektomi, tetapi iridotomi dahulu pada keadaan demikian. Bilik mata depan yang dangkal/rata Bilik mata depan yang menjadi sangat dangkal disebabkan oleh banyaknya akuos yang keluar, biasanya setelah iridektomi. Umumnya ke dalaman bilik mata depan kembali setelah flep sklera dijahit kembali. Ada kalanya ruang anterior tersebut tetap dangkal sehingga perlu dibentuk dengan memasukkan BSS melalui
lubang parasintesis. Pengisian inipun sering dilakukan untuk mengetahui banyak. sedikitnya drainase akuos melalui celahcelah flep sklera. Bila ia terlalu banyak, diperlukan penambahan jahitan flep sklera. Pada keadaan-keadaan tertentu, bilik mata depan dapat tidak terbentuk atau kembali menghilang walt.upun sudah dicoba mengisinya dengan hawa. Untuk ini harus waspada akan adanya dorongan terhadap diafragma iris lensa ke depan, oleh karena meningkatnya tekanan di ruang posterior. Penyebab-penyebab tersebut selayaknya harus diketahui lebih dini sejak awal pembedahan, adalah:
a. Akinesia dan anestesia retrobulber, termasuk massase bola mata yang tidak sempurna. b. Penekanan bola mata oleh kelopak mata atau spekulum palpebra. c. Posisi kepala terlalu rendah. Dalam keadaan yang ekstrim dan lazim disertai dengan meningkatrya tekanan bola mata, bilik mata depan baru dapat dibentuk setelah melakukan sklerotomi posterior untuk mengurangi volume di rongga mata bagian belakang.
18
Pemakaian Mikroskop Pada Diagnostik dan Bedah Laring

Dr. H. Nurbaiti Iskandar Bagian THT Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN Mikrolaringoskopi pada mulanya dititikberatkan untuk menegakkan diagnosis tumor ganas laring secara dini, oleh karena dengan laringoskopi langsung saja, melihat dengan mata telanjang, sukar untuk melihat perubahan kecil dari selaput lendir laring. membuat laringoPada tahun 1958/1959, K. Storz mikroskop atau juga disebut loupe laringoskop, dengan memakai loupe atas petunjuk O. Kleinsasser l . Dengan populernya mikroskop-bedah "Zeiss" untuk beraneka macam pembedahan, maka dicoba pulalah memakainya untuk laringoskopi. Akan tetapi lensa objektif yang dipakai, 200 mm, tidak dapat untuk mikrolaringoskopi, karena dengan lensa ini jarak penderita dengan mikroskop hanyalah 10 cm. Ini menyukarkan pekerjaan, karena ujung mikroskop menyentuh ujung laringoskop, ditambah lagi lensa itu lekas menjadi kabur karena udara pernapasan penderita. Pada tahun 1962 dibuatlah mikroskop binokuler dan lensa dipakai untuk mikrolaringoskopi ialah 400 mm. Dengan memakai mikroskop binokuler ini, pembedah dengan kedua matanya dapat melihat dengan jelas, dan dapat pula menentukan jarak dengan baik. Dengan memakai lensa objektif 400 mm, jarak penderita dengan mikroskop tid.ak terlalu dekat, yaitu kira-kira 20 cm, sehingga lensa tidak lekas mengembun oleh udara pernapasan penderita. Untuk mencegah supaya penderita tidak bergerak, dan supaya tangan pembedah tidak harus memegang laringoskop terus-menerus, maka dipakailah suatu penunjang. Dengan demikian pembedah dapat bekerja dengan kedua belah
tangannya. Sekarang, dengan dilengkapinya alat untuk melakukan pembedahan endolaring, seperti cunam, gunting dan pisau yang bermacam-macam, disesuaikan dengan pemakaian, dapatlah dilakukan pembedahan di dalam laring tanpa harus menyayat kulit dari luar, seperti eksterpasi polip, papiloma, kista atau granuloma di laring yang menyebabkan suara parau. Di bagian THT FKUI-RSCM, sejak bulan Oktober 1971 telah dimulai melakukan mikrolaringoskopi dan bedahmikro-laring ini. (Lihat Tabel 1) INSTRUMENTARIUM DAN CARA BEKERJA Untuk mikrolaringoskopi dan bedahmikro laring, selain dari mikroskop-bedah binokuler dengan lensa obyektif 400 mm, diperlukan juga alat-alat: Laringoskop Untuk keperluan mikrolaringoskop, dipakai laringoskop lurus dengan bagian proksimalnya yang luas. Sehingga cahaya mikroskop dapat masuk dengan baik, serta dapat dimasukkan alat pengisap serta alat lain seperti cunam, gunting atau pisau bersama-sama, sehingga pembedah dapat bekerja dengan kedua belah punggungnya. Bagian distalnya disesuaikan dengan besar laring yang akan diperiksa. Ada 4 ukuran dari laringoskop, untuk anak dipakai laringoskop yang terkecil. Untuk melakukan mikrolaringsokopi, penderita ditidurkan telanjang di meja operasi, tanpa bantal di kepala maupun di punggung. Setelah laringoskop dimasukkan ke dalam mulut, dengan perlahan-lahan kepala penderita diekstensikan sehingga seluruh laring dapat terlihat dengan baik. Alat penunjang Supaya pembedah tidak harus terus-menerus memegang
Tabel 1.
Pemeriksaan lazing dan bedah endolaring di bagian THT FKUI-RSCM tahun 1983 Umur (tahun)
Kasus 05 laringitis kronis tumorlaring tumorepiglotis tumorhipofaring tumor pangkal lidah nodul pita suara papiloma laring parese pita suara miloidosis stenosis subglotis kesukaran dekanulasi intubasi lama stenosis trakea dyspneu tumorkelenjar leher Jumlah 2 9 1 1 1 1 1 3
610 1120 2130 3140 4150 5160 >60 2 1 3 1 1 1 2 1 4 10 2 1 3 1 1 1 11 2 2 11 _ 1 1 1 1 1
Jumlah 13 27 2 3 1 11 9 3 1 1 2 2 1 1 1 78
laringoskop, dan dapat bekerja dengan kedua belah tangannya, dipakailah suatu alat penunjang untuk memegang laringoskop itu. Alat penunjang ini dapat diletakkan di dada penderita l , akan tetapi Benyamin 2 , lebih menyukai meletakkan alat penunjang ini di meja di atas penderita. Pada anak kecil dikhawatirkan akan menekan pernapasan, apabila alat penunjang itu diletakkan di atas dada penderita. Alat-alat untuk bedah!mikro laring dengan tangkai yang panjangnya 27 cm, seperti alat pengisap,, bermacam-macam cunam yang arahnya ke kiri, ke kanan atau lurus, pisau, gunting serta alat pengait. Teleskop serta kamera untuk pemotretan Untuk pemotretan di laring dapat dilekatkan kamera dengaa adaptornya pada mikroskop, atau dapat juga dengan kamera yang dilekatkan pada teleskop 3 . Larutan untuk mencegah pengembunan pada 1ens a teleskop, (analog solution) Sebelum teleskop dipakai, lensanya diberi dulu larutan supaya tidak mudah kabur. Bila telah kabai dapat diberikan lagi. Perlu juga disediakan bronkoskop dari alat-alat untuk melakukan trakeostomi yang dipakai bila ada komplikasi, seperti spasme laring.
polip, kista, granuloma, hemangioma atau tumor ganas, seperti karsinoma atau sarkoma. Juga dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya kelumpuhan pita suara. Untuk terapi : Bedah-mikro-laring Tumbuhan yang terdapat di pita suara, pita suara palsu, atau bagian lain dari laring, seperti polip, granuloma, kista atau hemangioma dapat diangkat dengan sempurna tanpa merusak jaringan yang sehat s . Pada diafragma laring perlekatannya dapat dilepaskan dengan baik. Kleinsasser juga melakukan kordektomi endolaringal, pengangkatan sebuah pita suara bersama aritenoidnya pada tumor ganas pita suara stadium pertama 4 . Sekarang bedah -mikro-laring memakai sinar laser untuk eksterpasi papiloma laring, pengobatan stenosis laring, pengangkatan diafragma laring serta hemangioma dan limfangioma. INDIKASI KONTRA Sebagai indikasi kontra untuk melakukan mikrolaringoskopi atau bedah-mikro -laring ialah penderita dengan penyakit yang menyebabkan kesukaran melakukan ekstensi pada sendi leher, seperti spondilitis pada daerah servikal, Morbus Bechterew, tuberkulosis servikal atau pasca bedah pada vertebra servikal 4 . Ini disebabkan, pada tindakan ini kepala perlu dalam ekstensi. Sebagai indikasi kontra yang lain ialah penyakit seperti infark koroner, kegagalan jantung, hipertensi berat serta penyakit hati.
INDIKASI Untuk diagnostic : Microlaringoskopi Penderita dengan suara parau, yang uengan pengobatan biasa tidak sembuh dalam 2 minggu, perlulah diteliti dengan ANESTESIA baik laringnya. Bila dengan pemeriksaan laring tak langsung Untttk mendapatkan hasil yang sebaik-baiknya dan mencegah ada hal yang dicurigai, atau tidak seluruh bagian dari laring terjadinya komplikasi anestesia dan pembedahan, perlu adanya dapat tampak dengan jelas, perlulah dilakukan mikrola- kerjasama yang baik antara pembedah dan ahli anestesiologi. ringoskopi 4 . Dengan pemeriksaan ini dapatlah dibedakan Narkosis dengan pipa endotrakea yang biasa dipakai pada kelainan bawaan, seperti adanya diafragma laring (laryngeal berbagai pembedahan tidak dapat dipergunakan untuk mikroweb), juga dapat dibedakan laringitis kronis, papiloma lacing, laringoskopi, oleh karena dengan adanya pipa endotrakea
yang menutup laring, tidak mungkin melakukan pembedahan di daerah itu. Sebaliknya anestesia tanpa pipa endotrakea atau pemakaian pipa yang kecil, untuk pembedah tidak akan mengganggu pekerjaan, akan tetapi bagi ahli anestesiologi agak sukar, oleh karena pernapasan penderita harus diawasi dengan baik. Ada tiga alternatif yang dianjurkan oleh B. Benyamin untuk melakukan anestesia pada mikrolaringoskopi bagi anak-anak : 1) Tanpa pipa endotrakea. Dengan insuflasi oksigen, N20 dan halothen melalui pipa nasofaring atau pipa kecil yang dilekatkan pada laringoskop, ditunggu sampai penderita bernapas dengan spontan. Ada yang memakai venturi jet insuflasi , akan tetapi dengan cara ini mungkin terjadi komplikasi, yaitu darah atau papiloma dapat terdorong ke dalam trakea. 2) Pipa endotrakea yang kecil dengan insuflasi oksigen tekanan tinggi pada penderita yang bemafas secara spontan. Benjamin membuat suatu pipa " Benjamin jet tube" yang dimasukkan ke dalam trakea dan tersangkut di tengah trakea, sehingga tidak bergerak. Diameter pipa ini untuk anak ialah 2,8 mm, diletakkan di komisura posterior laring, sehingga tidak menganggu pembedahan. Kalau perlu melakukan pembedahan di bagian posterior laring, pipa Benyamin ini dapat dipindahkan ke komisura posterior. 3) Anestesia melalui lubang trakeostomi pada penderita yang memang memerlukan trakeostomi oleh karena obstruksi laring. Dengan cara ini tidak ada kesukaran bagi pembedah dan ahli anestesiologi. Untuk anestesia diperlukan induksi yang cepat, tetapi cepat pula dapat sadar kembali. Juga diperlukan lapang operasi yang luas, tidak tersumbat serta tidak bergerak. Oleh karena itu, sebelum dilakukan mikrolaringoskopi disemprotkan dulu xylocain. Untuk melakukan mikrolaringoskopi pada kasus tumor ganas. laring atau papiloma laring, sebaiknya anestesia tanpa pipa endotrakea. Sebab dengan memasukkan pipa endotrakea, tumor itu dapat terdorong ke dalam trakea. Cara anestesia yang dipakai untuk keperluan ini ialah neurolepanalgesia dengan analgesia permukaan (xylocaine)6. Dengan cara ini penderita dapat rileks, tidak merasa nyeri, dan dapat diminta untuk melakukan fonasi pada pemeriksaan kelumpuhan pita suara. GAMBARAN BEBERAPA PENYAKIT PADA MIKROLARINGOSKOPI Karsinoma laring Karsinoma laring dalam stadium dini pada mikrolaringoskopi bentuknya tidak khas, kadang-kadang menyerupai laringitis kronis. Beberapa tanda yang perlu dicurigai akan adanya karsinoma laring ialah l : gerak pita suara berkurang, menandakan adanya infiltrasi tumor. terdapat indurasi di selaput lendir. Pemeriksaan dilakukan
dengan melakukan palpasi dengan mempergunakan alat pengisap, terasa ada bagian yang keras. Hal ini menandakan adanya infiltrasi tumor. terdapat anomali kapiler. Kapiler ini mungkin tampak bertambah atau lebih lebar, dan kadang-kadang menyerupai spiral. mudah berdarah bila tersinggung. Hal ini sangatlah dicurigai akan adanya tumor ganas. Pada keadaan dini ini, mikrolaringoskopi mempunyai berbagai keuntungan; lesi dapat kelihatan dengan lebih jelas, apalagi bila dipakai pembesaran yang besar dari mikroskop, lebih mudah memperhatikan setiap bagian dari selaput lendir laring dengan mengadakan eksplorasi pada pita suara., komisura anterior, pita suara palm, daerah subglotis. Dengan demikian dapat dilihat perluahan tumor dengan lebih mudah, serta dapat diambil biopsi dengan tepat. Pada keadaan lanjut, tumor itu dapat tampak dengan hanya melakukan pemeriksaan laring tak langsung saja. Karsinoma itu dapat tumbuh eksofitik, infiltratif dan kadang-kadang terdapat ulkus. Laringitis kronis Penyakit ini ditemukan pada orang dewasa. Sebagai faktor yang mempermudah terjadinya radang kronis ini ialah intoksikasi alkohol atau tembakau, inhalasi uap atau debu yang toksik, radang saluran napas dan penyalah-gunaan suara (vocal abuse)7 . Pada laringitis kronis terdapat perubahan pada selaput lendir, terutama selaput lendir pita suara. Pada mikrolaringoskopi tampak bermacam-macam bentuk, tetapi umumnya yang kelihatan ialah edema, pembengkakan serta hipertrofi selaput lendir pita suara atau sekitarnya. Terdapat juga kelainan vaskular, yaitu dilatasi dan proliferasi, sehingga selaput lendir itu tampak hiperemis. Bila peradangan sudah sangat kronis, terbentuklah jaringan fibrotik sehingga pita suara tampak kaku dan tebal, disebut laringitis kronis hiperplastik. Kadang-kadang terjadi keratinisasi dari epitel, sehingga tampak penebalan pita suara yang di suatu tempat berwarna keputihan seperti tanduk. Pada tempat keratosis ini perlu diperhatikan dengan baik, sebab mungkin di bawahnya terdapat tumor yang jinak atau yang ganas 5. Nodul pita suara Nodul pita suara terbanyak ditemukan pada orang dewasa, lebih banyak pada wanita dari pria, terutama disebabkan oleh penyalahgunaan suara. Nodul ini biasanya ditemukan bilateral pada kedua pita suara, letaknya simetris, diperbatasan antara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara. Mungkin juga terdapat nodul yang unilateral, bila pada kontralateralnya ditemukan polio7. Pada mikrolaringoskopi tampak nodul ini sebagai penebalan selaput lendir pita suara yang berbentuk fusiform, berwarna keputihan. Pada pertumbuhan selanjutnya, lesi ini makin menebal, lunak dan per-, mukaannya mudah n.sak. Tidak terdapat perubahan vaskuler di tempat itu. Nodul yang kecil mungkin dapat hilang dengan
sendirinya bila dilakukan terapi latihan bersuara (voice therapy), sedangkan nodul yang besar harus dieksterpasi dengan bedah-mikro-laring. Pasca tindakan penderita harus istirahat bersuara, tidak berbicara sama sekali sekurang-kurangnya seminggu, sebaiknya selama 2 minggu. Polip laring Polip laring ditemukan pada orang dewasa, lebih banyak pada pria dari pada wanita, dan sangat jarang didapatkan pada anak. Pada pemeriksaan, polip paling sering ditemukan di sekitar komisura anterior, tampak bulat, kadang-kadang berlobul, berwarna pucat, mengkilat dengan dasarnya yang lebar di pita suara, dan tampak kapiler darah sangat sedikit. Pada polip yang besar, meskipun dasarnyadi pita suara, polip ini ditemukan di subglotik. Epitel di sekitar polip tidak berubah, tidak ada tanda radang. Polip yang banyak vakularisasinya berwarna merah, kadang-kadang terjadi fibrotis, sehingga tidak tampak mengkilat lagi. Polip yang teleangiektatik dan fibrotis ini ditemukan di tengah pita suara dan di daerah supra glotik, seperti pita suara palsu. Untuk mengangkat polip dilakukan bedahmikro-laring dengan memakai pilau atau gunting, atau dapat juga dijerat dengan kawat laso (snoer), dengan memperhatikan bahwa selaput lendir jangan sampai rusak dan jaringan polip jangan tersisa. Ella ada jaringan polip yang tersisa mungkin akan residif lagi; sedangkan bila ada selaput lendir yang rusak, terutama di komisura anterior, sebagai komplikasinya akan terjadi perlekatan. Granuloma Granuloma yang ditemukan di laring sering disebabkan oleh radang kronis, trauma: seperti penyalahgunaan suara, pasca intubasi atau pasca bedah di daerah laring. Pada pemeriksaan-laring-tak langsung, dengan kaca tenggorok, tidaklah dapat dibedakan apakah tumbuhan itu suatu polip atau suatu tumor ganas, oleh karena itu perlu dilakukan mikrolaringoskopi. Pada mikrolaringoskopi tampak tumor dengan monolobul atau multipel lobul, berwarna kekuningan atau merah dan kadang-kadang terdapat ulkus di perrnukaannya. Pasca eksterpasi granuloma dengan bedah-mikrolaring mungkin masih akan terjadi residif. Kista Kista sering ditemukan di laring, dan dapat dibagi dalam kista epidermoid, kista retensi dan kista limfe. Menurut lokasinya kista ditemukan di pita suara, pita suara palsu, epiglotis maupun di valekula. Kista yang terdapat di pita suara umumnya kecil, acap kali multipel dan tumbuh di bagian subglotik dari pita suara. Dengan pemeriksaan-laring-tak langsung sukar dibedakan dengan polip, karena tampak putih mengkilat. Dengan mikrolaringoskopi tampak warna kekuningan melalui selaput lendir yang mengkilat, dan kadang-kadang tampak kristal kolesterin di dalam kista itu. Penyebab terjadinya kista ini belum jelas, tetapi sering disebabkan oleh trauma
22 Cerrnin Dunia Kedokteran No. 43, 1987
pada waktu intubasi dan terdapat di komisura anterior. Mungkin juga ditemukan kista retensi di pita suara, biasanya disebabkan oleh laringitis kronis. Kista yang terdapat di pita suara palsu kebanyakan ditemukan pada penderita antara 5060 tahun, sebagai akibat proses degenerasi saluran kelenjar yang terdapat pada selaput lendir pita suara palsu. Pada mikrolaringoskopi kista ini mudah dikenal, seperti kantung putih dan anyaman pembuluh darah, mungkin ditemukan pada kedua belah pita suara palsu. Pada perabaan terasa bahwa kista ini lunak. Kista di pita suara palsu ini ialah kista retensi yang berasal dari sinus Morgagni. Kista yang terdapat di epiglotis ialah kista limfe, umumnya tumbuh di plika ariepiglotik, biasanya kecil dan dengan demikian tidaklah sukar untuk mengeksterpasinya. Kista yang terdapat di valekula biasanya besar, menutup seluruh valekula, sehingga menyebabkan gangguan menelan. Mudah mengetahui adanya kista ini oleh karena warnanya yang khas kekuning-kuningan dan anyaman pembuluh darah yang jelas tampak. Kista ini akan mudah residif apabila pada eksterpasinya tidak tuntas semuanya dikeluarkan. Papiloma laring Papiloma ditemukan terutama pada anak, dan yang terbanyak ialah pada umur 46 tahun. Diagnosis ditegakkan dengan keluhan suara parau sampai afoni, serta adanya stridor dan sesak napas. Pada anak kecil tidak dapat dilakukan pemeriksaan 1z-ring tak langsung, sehingga untuk memeriksanya perlu dilakukan laringoskopi langsung. Papiloma terdapat di pita suara, kadang-kadang di supra glotik atau subglotik, berupa tumor yang multipel dan berkumpul seperti anggur, berwarna putih seperti tanduk atau merah keabuabuan. Papiloma laring mudah berdarah pada sentuhan. Selaput lendir pita suara di antara papiloma tidak berubah, hanya kapiler submukosa tampak lebih banyak. Eksterpasi papiloma laring sebaiknya dengan bedahmikro-laring dengan narkosis umum, kalau mungkin tanpa pipa endotrakea. Bila diperlukan trakeostomi, maka narkosis melalui lubang trakeostomi itu, akan tetapi sebaiknya lubang trakeostomi lekas ditutup kembali, oleh karena dengan adanya lubang trakeostomi merupakan rangsangan untuk residif dengan cepat. Melakukan eksterpasi papiloma laring tidak dapat hanya sekali saja, perlu diulangi setelah 3 minggu kemudian. telah dilakukan untuk mengBermacam-macan cara hilangkan papiloma laring, seperti aplikasi topik dengan podophyllin, kemoterapi, imunoterapi, bedah beku (cryotherapy), bedah-mikro-laring dan terapi laser, tetapi residif masih banyak juga, sehingga belum ada terapi yang memuaskan untuk papiloma laring ini 7 . Kelumpuhan pita suara bilateral Dengan adanya kelumpuhan pita suara bilateral, pita suara tidak dapat abduksi, terjadinya obstruksi laring, penderita
sesak napas. Pada keadaan ini perlu trakeostomi. Dengan melakukan aritenoidektomi pada bedah-mikro-laring, maka glotis menjadi luas sehingga penderita dapat bernapas tanpa trakeostomi lagi 4 . PENUTUP Dengan adanya mikroskop untuk diagnostik dan pembedahan endolaring, dapatlah ditegakkan diagnosis tumor ganas laring dalam stadium dini, serta terapi papiloma laring dapat lebih baik. Juga diharapkan dapat diselidiki lebih lanjut hal-hal yang sampai sekarang belum diketahui dengan jelas, kenapa dan bagaimana terjadinya polip laring dan kenapa terjadi laringitis kronis. Semoga dengan kemajuan teknologi sekarang ini, ilmu kedokteran akan lebih maju lagi untuk mengungkapkan hal-hal yang sampai sekarang masih belum jelas diketahui dan pengobatan yang sempurna untuk menolong para penderita.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. Kleinsasser O. Mikrolaryngoskopie and endolaryngeale Mikrochirugie, Technik and typische Befunde. F.K. SchattauerVerlag StuttgartNew York, 1968. Benjamin B. Paediatric Endoscopy, Edited by Gans S.L. Grume Stratton Inc, 1983, pp 1736. Benjamin B. Techique of Laryngeal photography. Supplement 109, Annals of Otology, Rhinology Laryngology : 93, March April 1984. Nurbaiti Iskandar, Efiaty Soepardi, Mariana Yunizaf dan Fachri Hadjat. Pemeriksaan-la ring.milcroskopik pada penderita laringitis kronis. Penelitian llmiah Universitas Indonesia tahun 1976/1977. Nurbaiti Iskandar : Tindakan bedah-laring-mikroskopilc pada suara serak menahun di Rs. Dr. Cipto Mangunkusumo. Buku Kumpulan Naskah llmiah Kongres PERHATI III, di Yogyakarta, Agustus 1973, hal. 423430. Agus Sutjipto dan Nurbaiti Iskandar. Neurcieptanalgesia dengan Droperidol-Pethidin pada endoskopi pereraL Buku Kumpulan naskah llmiah Kongres Nasional PERHATI V di Semarang, tahun 1977, jilid 2, haL 491. Lehmann W, Pidoux JM, and Widmann JJ. Larynx, Microlaryngoscopy and Histopathology. Inpharzam Medical Publications, 1981.
6.
7.
23
Masalah Bedah Mikro Pada Telinga

Dr. Zainul A. Djaafar Bagian T.H.T. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ R.S. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN Penggunaan mikroskop-bedah pada bedah telinga telah dimulai oleh Holngren pada tahun 1922 untuk pembedahan otosklerosis. l Tetapi revolusi pada bedah telinga baru terjadi setelah Wullstein dan Zollner, pada tahun 1952, memperkenalkan teknik timpanoplastik dengan mempergunakan mikroskop bedah. 2 Tanpa mikroskop-bedah teknik timpani plastik tidak akan berkembang karena manipulasi dan perbaikan strukturstruktur kecil dalam telinga tengah seperti sendi tulang pendengaran, epitel membrana timpani dan lain-lainnya tidaklah mungkin tanpa bantuan mikroskop-bedah. Struktur-struktur tersebut terlalu kecil untuk dapat dimanipulasi tanpa pembesaran 10 kali. Dewasa ini, mikroskop-bedah sudah dipakai dalam haripir semua jenis bedah telinga, termasuk mastoidektomi simpel dan mastoidektomi radikal yang tadinya cukup dikerjakan tanpa mikroskop-bedah. Karena hanya dengan bantuan mikroskop-bedah semua jenis bedah telinga tersebut dapat dikerjakan secara lege-artis dan dapat mengangkat jaringan patologis semaksimal mungkin tanpa menimbulkan trauma pada organ vital di sekitarnya. Lensa obyektif yang biasa dipakai adalah 200 mm, dengan lensa okuler 12,5X. Tetapi ada juga operator yang lebih senang memakai lensa obyektif 300 mm dengan lensa 20 X. Dengan susunan lensa demikian, jarak antara lensa obyektif dengan obyek berada sejauh 20 cm atau 30 cm, sehingga operator dapat bekerja dengan bebas di bawah mikroskop. Mikroskop-bedah yang baik untuk dipakai dalam bedah mikro telinga harus mempunyai persyaratan minimal sebagai * Dibawakan pada Simposium dan Lokakarya Bedah Mikro, 25-27
berikut 3 : Minimal mempunyai jarak fokus 20 cm. Mempunyai daya pembesaran antara 6X sampai dengan 40X. Mempunyai sumbu yang sama antara sistem optik dan dengan sistem penyinaran. Mempunyai penerangan sinar yang cukup terang, serta memberikan gambaran yang berkualitas baik untuk sernua jenis pembesaran serta approach . Mudah untuk digunakan, dan tentu saja tidak mudah rusak. ALAT DAN CARA KERJANYA Dalam bedah-mikro telinga, di samping mikroskop sebagai Plat pembantu utama masih diperlukan lagi alat-alat pendamping lain yang tidak kalah pentingnya dalam menentuka-m kelancaran jalannya operasi serta baik buruknya hasil yang dicapai. Beberapa alat tersebut yang penting kita kemukakan adalah : Bur tulang. Fungsi pahat dan kuret yang biasanya dipakai untuk bedah telinga saat irti hampir sudah diganti secara total oleh bur tulang. Bur tulang dengan kecepatan 3.000 - 8.000 rpr sudah cukup untuk melakukan pengeburan mikroskopis pada tindakan stapedektomi. Tetapi untuk mastoidektomi atau timpanoplastik, di mana kuantitas tulang yang dibur demikian besarnya, diperlukan kecepatan bur yang lebih tinggi. Biasanya diperlukan bur yang mempunyai kecepatan 25.000 - 35.000 rpm. Tetapi, dengan kecepatan ini diperkirakan masih ada frbrasi yang timbul yang dapat merusak telinga dalam, sehingga mengakibatkan pendengaran pada nada-nada tinggi. Oleh karena itu, dianjurkan mempergunakan bur jet yang digerakkan oleh udara dengan tekan-
Juni 1985 di Jakarta.

24
Cermin Dunia Kedokreran No. 43, 1987
an tinggi yang mampu mempunyai kecepatan sampai 100.000 rpm atau lebih. Dengan kecepatan ini, pengaruh fibrasi ke telinga dalam dapat dihilangkan, serta dapat pula mencegah terjadinya penumpukan serbuk tulang pada sela-sela gigi mata bur. 3 Mata bur Mata bur untuk bedah-mikro telinga mempunyai berbagai ukuran serta bentuk gigi-gigi yang berbeda sesuai dengan fungsinya. Untuk diseksi lapisan luar tulang mastoid, biasanya dipakai cutting-burs atau cross cutting-burs berukuran besar. Untuk diseksi bagian tulang yang lebih dalam, mendekati organ-organ yang rapuh seperti sinus lateralis, duramater, N. ft,sialis dan lain-lain, biasanya dipakai polishing burs. Sedangkan untuk diseksi tulang yang sudah begitu dekat dengan N. fasialis atau diseksi kanal Falopii, dipakai diamond burs untuk mencegah terjadinya trauma pada N. fasialis.
" Handpiece"
adalah pedal kontrol modifikasi dari Van Mervenne. 4 Dengan pedal kontrol ini, sewaktu-waktu daya isap dari mesin pengisap dapat dihilangkan tanpa adanya daya isap yang tersisa, karena pedal kontrol ini merupakan pemutus arus daya isap antara botol tempat cairan dengan ujung kanul. TATA SUSUNAN DALAM KAMAR BEDAH Tata susunan kamar bedah harus diatur derrmikian rupa, sehingga operator dapat bekerja dengan bebas dan menyenangkan. Tata susunan dalam kamar bedah yang baik akan mempermudah kerja operator dan dapat mempersingkat waktu pembedahan. Dalam bedah-mikro telinga, di samping mikroskop terdapat la.gi beberapa alat seperti bur, kauter elektrik, meja instrumen, alat perlengkapan anastesi dan lain-lain yang semuanya terletak di sekitar meja bedah. Untuk dapat bekerja dengan lancar, masing-masing peralatan ini haruslah ditempatkan sedemikian rupa sehingga dapat berfungsi sebagaimana mestinya tanpa mengganggu operator. Beberapa hal yang perlu diingatkan ialah : Posisi operator Mengingat selama pembedahan berlangsung mata operator selalu melibat ke dalam mikroskop, kedua tangan masingmasing aktif memegang kanul pengisap dan handpiece bur serta kaki harus siap untuk menginjak pedal bur atau pedal kontrol alat pengisap, maka operator pada bedah-mikro telinga haruslah bekerja dalam posisi duduk yang rileks. Posisi duduk yang benar adalah dengan punggung yang selalu menempel pada sandaran kursi, sehingga semua otot-otot punggung dan, lengan berada dalam keadaan rileks. 5 Posisi tidur penderita
(henpis)
Henpis dalam bedah-mikro telinga diperlukan 2 bentuk, yaitu: henpis lurus dan henpis bengkok. Henpis lurus dipakai sewaktu kita melakukan diseksi pada lapangan bedah yang superfisial, sedangkan henpis bengkok dipergunakan sewaktu melakukan diseksi tulang pada lapangan bedah yang profond, seperti antrum, attik, rongga telinga tengah dan lain-lain. Dengan demikian, pandangan operatcr dapat selalu bebas ke arah lapangan bedah tanpa terganggu oleh henpis. Dengan kata lair, setiap tindakan pengeburan ini haruslah dilakukan secara a vue. Mat pengisap ( " Suction-pump " ) Alat pengisap yang bekerja baik sangat diperlukan, terutama bila kita melakukan pembedahan dengan mempergunakan bur. Serbuk-serbuk tulang beserta cairan irigasi harus segera diisap agar tidak menutup lapangan operasi.
Kepala penderita diletakkan pada meja bedah dengan posisi sedikit Trendelenburg dan sedikit miring ke arah operator. 5 Tempat letak kepala berlawanan dengan tempat letak kepala Kanul pengisap ("Suction-tube ") penderita pada pembedahan non mikroskopis. Dengan kata Mat pengisap yang bekerja baik harus pula didampingi kanul lain, kepala penderita pada bedah-mikro harus diletakkan pengisap dengan berbagai ukuran yang mempunyai garis di bagian kaki dari meja bedah. Dengan posisi ini, kedua tengah 0.6 mm - 3 mm. Mengingat kanul-kanul tersebut sering kaki operator dapat masuk ke bawah meja bedah dan dapat tersuinbat oleh serbuk tulang, jarirgan granulasi, bekuan darah bergerak dengan bebas tanpa ada gangguan dari meja bedah. dan sebagainya sewaktu pembedahan dilakukan, sebaiknya Perawat pendamping operator tersedia beberapa kanul untuk masing-masir ' g ukuran sehingga Perawat yang sudah terlatih mendampingi operator pada bedah pembedahan dapat berjalan lancar. mikro telinga (perawat spesialis) akan sangat membantu kerja Dalam bedah-mikro telinga, di samping fungsi kanul operator. Selama pembedahan berlangsung, perawat hampir sebagai alat pengisap, kanul juga berfungsi sebagai alat pe- tidak pernah melihat apa yang sedang dikerjakan operator. megang benda-benda kecil seperti fragmen tulang, prostesis Pandangan operator selalu tertuju dalam mikroskop. Operatcr dan lain-lain yang dipergunakan dalam rekonstmksi telinga k:dang-kadang hanya mengulurkan tangannya tanpa bicara tengah. Dengan mengatur daya isap alat pengisap, fragmen untuk meminta alat yang diperlukan. Dalam keadaan ini, tulang atau prostesis tersebut dapat dipegang dan dilepaskan perawat haruslah mengerti betul urutan alat-alat apa yang oleh ujung kanul. Oleh karena itu, di samping kanul tanpa dibutuhkan operator. lubang diperlukan juga kanul yang mempunyai lubang kontrol pada lengannya untuk mengontrol daya isap dari alat pengisap. Letak mikroskop Dengan menutup dan membuka tulang tersebut, daya isap dari Mikroskop dapat diletakkan berlawanan dengan tempat duduk alat pengisap sewatu-waktu dapat dikurangi atau dihilang- operator, atau di sebelah atas dari letak kepala penderita. kan. Bentuk lain yang lebih baik dari alat kontrol daya isap Yang panting, letak mikroskop tidak mengganggu kerja peCernin Dunia Kedokteran No. 43, 1987 25
rawat dalam membantu operator, dan operator dapat mamagang mikroskop seperti memegang stir mobil sehingga dapat mengubah posisi mikroskop ke segala arah yang diperlukan. Pada umumnya, selama operasi berlangsung kepala mikroskop berada pada posisi miring dan hampir tidak pernah dalam posisi vertikal. Letak peralatan anestesi Peralatan anestesi diusahakan diletakkan sejauh mungkin dari tempat duduk operatcr, sehingga dokter anesteri dapat bekerja dengan babas. Biasanya, peralatan anestesi ditempatkan di bagian kaki dari meja operasi dan di sisi yang berlawanan dari tempat duduk operator. Dokter anestesi biasanya mengambil tempat duduk di ujung kaki dari meja operasi. Mengingat letak peralatan anestesi yang relatif jauh dari kepala penderita, pada bedah mikro telinga ir.i diperlukan slang alat anestesi yang relatif lebih panjang. Letak set instrumen bedah-mikro Bedah mikro telinga sebenarnya terbagi atas 2 tahap. Tahap pertama tidak bersifat mikroskopis, seperti: insisi kulit, otot sampai os temporal, pengambilan fasia temporalis dan lain-lain. Untuk ini alat-alat bedah atau instrumen bedah yang dipakai adalah instrumen bedah biasa. Tahap kedua, operator sudah bekerja di bawah mikroskop, alat-alat atau instrumen bedah yang dipakai - adalah instrumen yang sudah khusus didisain untuk bedah-mikro telinga, seperti : set stapedektomi, set timpanoplastik dan lain-lain. Alat-a1a.t ini terdiri dari forsep-forsep , kecil, gunting yang sangat kecil serta alat-alat lair, yang mempunyai ujung yang halus dan tajam. Ujung yang halus ini mudah rusak atau patah bila bersenggolan dengan irstrumen-instrumen lain yang besar dan kasar. Oleh karena itu, harus diusahakan agar alatalat ini terletak dalam satu meja tersendiri, terpisah dari alatalat bedah lain yang sifatnya non mikroskopis. Tujuan meletakkan set instrumen bedah mikro pada meja tersendiri, di samping untuk keselamatan instrumen juga untuk mempermudah perawat dalam tugasnya membantu operator. LATIHAN PEMBEDAHAN PADA TULANG TENGKORAK Latihan bedah mikro telinga pada tulang temporal kadaver sangat di perlukan sebelum seorang dokter THT melakukan bedah mikro pada penderita. Latihan bedah mikro telinga pada kadaver saat ini popular dengan nama Temporal Bone Dissection Course (TBDC). Dengan TBDC ini, seorang dokter THT berlatih menggunakan mikroskop bedah serta alat-alat lainnya yang dipergunakan dalam bedah mikro telinga. Di samping itu, hanya dengan cara TBDC inilah seorang dokter THT dapat mengenal dengan baik Surgical Anatomy dari tulang temporal. Bagaimana pentingnya mengenal Surgical Anatomy dari tulang temporal bagi seorang operator dapat kita ikuti apa yang ditulis oleh Prof. Shambaugh, 6 dalam bukunya yang terkenal: " Surgery of The Ear " , sebagai berikut: The surgical anatomy of the temporal bone is not easily learned, for many more important structures are crowded
together in this small space than in any other area of comparable size in the human body. The problem for the surgeon in further complicated by the variability of certain of the anatomic relationships among structures concealed in bone. Add to this the functional importance of such part as the facial nerve and organ of hearing, and the fragile construction and minute size of portions of the hearing mechanism that must be dealt with surgically, and it is easily understood the here the dangers of an incompetent operator are particularly great . Begitu pula menurut Willaim F. House, tulang temporal merupakan satu dari area tubuh manusia yang mempunyai susunan anatomi paling rumit. 4 Oleh karena itu, baik Shambaugh maupun William House menganjurkan agar Surgical Anatomy tulang temporal hares dipelajari secara khusus dan terorganisir sampai seorang operator mengenal anatomi tulang temporal tersebut seperti mengenal rumahnya sendiri. Hal ini tidak bisa diperoleh hanya dengan belajar dari buku teks atau dari kamar operasi saja, tetapi haruslah melakukan sendiri diseksi tulang temporal kadaver. Menurut Portman, seorang operator sebelum mulai melakukan bedah-mikro telinga harus lebih dahulu mengerjakan diseksi tulang temporal kadaver minimal sebanyak 50 kali. 4 Dengan cara itulah maka komplikasi yang fatal yang mungkin timbul sebagai akibat operasi dapat dihindari semaksimal mungkin, serta lamanya waktu operasi dapat dipersingkat. BEBERAPA JENIS BEDAH-MIKRO TELINGA SERTA INDIKASINYA Miringoplastik Bedah-milcro ini bertujuan untuk memperbaiki membrana timpani yang perforasi. Untuk tindakan ini diperlukan mikroskop agar dapat membersihkan-seluruh sel-sel epitel yang meliputi pinggir perforasi serta menempatkan graft dengan ba.ik. Indikasi : Perforasi membrana timpani akibat Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau akibat trauma. Perforasi membrana timpani yang tidak menutup secara spontan sebaiknya segera direkonstruksi, walaupun kadangkadang secara subyektif tidak terdapat gangguan pendengaran. Karena perforasi membrana timpani merupakanlokus resistensi untuk terjadinya infeksi ke telinga tengah. Infeksi yang berulang akan menyebabkan perforasi menjadi semakin besar, dan keadaan patologis di telinga tengah menjadi bertambah berat, Jadi, makin dini miringoplastik dikerjakan, makin besar kemungkinan pendengaran menjadi normal kembali. Timpanoplastik Bedah-mikro inibertujuanmenyembuhkan penyakit dan memperbaiki pendengaran yang telah rusak akibat OMSK. Pada pembedahan ini, seluruh janingan patologis, baik yang berada dalam rongga telinga tengah maupun yang berada dalam rongga mastoid harus dibersihkan. Kemudian organ-organ yang telah rusak seperti tulang pendengaran, drnding posterior liang telinga serta membrana timpani direkonstruksi. Semua
tindakan ini tidak mungkin dikerjakan tanpa bantuan mikroskop. Pembedahan ini berlangsung relatif lama, 3 4 jam. Walaupun pembedahan sudah dikerjakan demikian lama, namun 2 buah tujuan pembedahan berupa sembuhnya penyakit dan perbaikan pendengaran kadang-kadang masih tidak dapat dicapai dari 1 kali operasi saja. Bila infeksi serta kelainan yang terjadi sudah demikian luas, kadang-kadang diperlukan 2 - 3 kali pembedahan untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Tidak jarang pula hasil yang maksimal tersebut hanya berupa sembuhnya penyakit, telinga kering tetapi pendengaran tetap tidak berubah. Sebaliknya, bila timpanoplastik dik:erjakan pada telinga dengan kelainan tulang pendengaran yang masih ringan dan mukosa telinga tengah masih normal, kedua tujuan dari pembedahan ini akan dicapai dengan hasil yang memuaskan. Luasnya kelainan yang terjadi banyak hubungannya dengan lamanya penyakit. Oleh karena itu, makin dini timpanoplastik dikerjakan, makin baik hasil yang dapat dicapai.
dektomi radikal atau mastoidektomi radikal modifikasi. Janis pembedahan in merupakan bedah telinga yang paling banyak dikerjakan oleh calon ahli THT maupun oleh ahli THT di Indonesia. Karena beberapa alasan, umumnya pembedahan masih dilakukan tanpa menggunakan mikroskop. Sedangkan mastoidektomi tanpa mikroskop mempunyai resiko lebih besar untuk terjadinya komplikasi, seperti paresis N.VII, labirintitis, meningitis dan lain-lain. Di samping itu, mastoidektomi yang dikerjakan dengan mata telanjang tidak mungkin membersihkan jaringan patologis secara total, terutama pada kasus-kasus di mana jarirgan patologis seperti kolesteatoma atau jaringan granulasi yang telah menyusup jauh mendekati organ-organ Nervus VII, duramater, sinus lateralis dan lain-lain. Sehingga tidak jarang kasus pasca mastoidektomi radikal masih tetap mengeluarkan sekret tanpa menjadi kering, disebabkan adanya jaringan patologis yang tersisa. Di bagian THT RS. Cipto Mangunkusumo/FK-UI, setiap minggunya rata-rata menerima calon mastoidektomi 3 - 5 Stapedektomi penderita. Penyebab utama adalah OMSK yang sudah lama Pada pembedahan ini, tulang pendengaran stapes diangkat tanpa diobati atau tidak mendapat perawatan dan pengobatdan diganti dengan prostesis. Mengingat kecilnya tulang- an yang tepat. Untuk kasus-kasus seperti ini, umumnya kita tulang pendengaran serta adanya hubungan tulang stapes tidak mempunyai pilihan lain kecuali tindakan mastoidektomi dengan cairan perilim, tanpa bantuan mikroskop, stapedek- radikal. Sedangkan penderita pasca mastoidektomi radikal tomi tidak akan membeukan hasil yang memuaskan. Di masih mempunyai hambatan-hambatan seperti gangguan samping itu, stapedektomi mempunyai resiko yang besar un- pendengaran, sekret yang masih keluar hilang timbul, tidak tuk terjadinya komplikasi seperti fistula labirir, labirintitis, boleh berenang dan lain-lain yang tidak menyenangkan penmeningitis dan lain-lain. derita. Oleh karena itu, di negara-negara maju, mastoidektomi Indikasi : otoskle rosis. radikal sudah mulai ditinggalkan. Kalaupun terpaksa dilakuDi dalam literatur dikatakan, otosklerosis paling banyak kan dalam usaha membersihkan jaringan patologis, pembedahditemukan pada orang kulit putih, satu di antara seratus an sekaligus dilanjutkan dengan bedah rekonstruksi. Teknik penduduk (1%) 1 . Sedangkan pada orang-orang kulit berwarra pembedahan ini tidak mungkin dapat dikerjakan tanpa bantu(termasuk Indonesia, Malaysia dan lain-lain) frekuensinya an mikroskop bedah. sangat rendah. Dalam tahun (1976 1979) di RSCipto Mangunkusumo/ Selain beberapa jenis bedah mikro telinga yang telah kami sebutkan di atas, masih banyak lagi jenis bedah telinga yang FK-UI, telah dilakukan stapedektomi terhadap 28 penderita dengan diagnosa klinis otosklerosis, dan dari hasil pemeriksaan pembedahannya memerlukan bentuan mikroskop, antara lain: Pembedahan tumor akustik neurinoma patologi anatomi dinyatakan positif sebagai otosklerosis. 8 Dekompresi nervus fasialis Dari 28 kasus tersebut terdui dari berbagai suku bangsa Indonesia dan juga dari suku bangsa keturunan Cina, Arab Dekompresi sakus endo limfatikus Labirintektomi dan Pakistan. Pembedahan tumor ganas liang telinga Pemasangan tuba - ventilasi atau Grommet tube Indikasi : otitis media serosa atau glue ear. Pemasangan tuba Penutup ventilasi dimaksudkan. untuk menggantik:an fungsi tuba yang Telah dibicarakan beberapa masalah pada penggunaan mikrosterganggu, sehingga tekanan negatif dalam telinga tengah kop dalam bedah telinga agar pembedahan dapat berjalan lancar dan waktu pembedahan dipersingkat. Juga ditekankan dihilangkan dan dengan demikian pembentukan sekret di betapa pentingnya calon operator untuk melakukan latihan telinga tengah terhenti. Sebelum tuba ventilasi dipasang, lebih diseksi tulang temporal pada kadaver sebelum melakukan dahuln dilakukan miringotomi dan pengisapan lendir dari bedah-mikro telinga. Akhirnya, dikemukakan beberapa contoh telinga tengah. Walaupun pernasangan tuba ventilasi ini hanya pembedahan telinga, di mana bantuan mikroskop sangat dimerupakan tindakan bedah yang sederhana, tetapi bantuan perlukan. Kiranya setelah simposium dan lokakarya bedahmikroskop tetap diperlukan agar tuba ventilasi dapat ditempatmikro ini, minat dan perhatian kita terhadap bedah-mikro kan secara tepat dan aman. telinga akan lebih ditingkatkan lagi dan semua pihak dapat memahami betapa pentingnya sebuah mikroskop untuk bedah Mastoidektomi Pembedahan ini dapat berupa mastoidektomi simpel, mastoi- mikro telinga.
KEPUSTAKAAN 1. Saunders WH, Paparella MM. Atlas of Ear Surgery. The CV Mosby Company 1968. 2. Wolferman A. Reconstructive Surgery of The middle ear. Gpune Straton-New York and London. 3. Portmann M. The Ear and Temporal Bone. Masson Publishing USA, Inc. Copyright 1979. 4. Nelson RA. Temporal Bone Surgical Dissection Manual Published by House Ear Institute, Loss Angelles Second edition, 1983. 5. Sheehy JM. Surgery of Chronic Otitis Media. Otolaryngolcgy, Harper Row Publishers, Ins. voL 1, chapt. 20, 1977. pp 10 - 11. 6. Shambaugh GJr, Glasscock III. Surgery of The Ear. Third Edition. WB Saunders Company 1980. 7. Lee K.T. The Otolaryngology Board. A Preparation Guide. September, 1973. 8. Zainul A Djaafar, Hendarto Hendarmin. Otosclerosis among the Indonesian people. Fourth Asia-Oceania Congres of Otorhirolaryngolcgy, Sydney. September, 1979.
Posisi duduk operator
28
Penyambungan Tuba Faloppii

Dr. Yunizaf
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN Dalam bedah mikro ginekologi, perhatian terbesar terutama tertuju pada penyambungan tuba pada penderita yang pernah dilakukan sterilisasi tuba, di samping perbaikan tuba pada kasus-kasus infertilitas. Dengan meningkatnya jumlah wanita yang secara sukarela menggunakan sterilisasi tuba sebagai alat kontrasepsi, ternyata mereka yang ingin dikembalikan tubanya (penyambungan tuba) juga jumlahnya meningkat. Di Amerika Serikat (tahun 1978), dilaporkan setiap tahun terdapat kira-kira 5000 sampai 7500 orang wanita atau 1% dari wanita yang pernah mengalami sterilisasi tuba, ingin dilakukan operasi penyambungan tubanya kembali. Hal ini karena banyak dari mereka yang menggunakan sterilisasi tuba sebagai alat kontrasepsi, mempunyai usia masih terlalu muda dan mempunyai anak satu atau dua. Seringkali pada wanita yang muda ini timbul masalah perceraian, atau kematian suami, dan mereka kemudian menikah lagi. Kadang - kadang pada keluarga muda ini, terjadi kematian anaknya atau gangguan psiko sosial, sehingga wanita -wanita ini membutuhkan penyambungan tubanya kembali. Penggunaan sterilisasi tuba sebagai alat kontrasepsi sangat pesat di negara-negara Eropa dan Asean. Di negara-negara Asean seperti Thailand, Philipina, Singapura, penggunaan sterilisasi tuba sebagai alat kontrasepsi sudah sangat populer. Di Indonesia, sterilisasi tuba sebagai alat kontrasepsi yang tadinya masih terbatas penggunaannya, terutama dilakukan pada penderita yang secara medik tidak boleh hamil lagi, pada dewasa ini mulai digunakan pula pada wanita - wanita yang secara sukarela memintanya. Peningkatan jumlah wanita Indonesia yang menggunakan sterilisasi ini sebagai alat kontrasepsi, ternyata juga menimbulkan hal-hal yang sama seperti di negara Amerika, Eropa, Thailand, dan sebagainya, yaitu ada yang
ingin disambung tubanya kembali. Kemajuan bedah mikro dalam ginekologi telah dapat menolong wanita ini, dan keberhasilan dari penyambungan tuba tersebut untuk dapat hamil lagi telah dapat dicapai sekitar 60 85%. Akan tetapi, keberhasilan operasi penyambungan tuba tersebut sangat ditentukan pada seleksi penderita sebelum dilakukan operasi, teknik operasi, serta perawatan pasca operasi. Di dalam tulisan ini akan diuraikan hal tersebut di atas. SELEKSI PENDERITA UNTUK OPERASI PENYAMBUNGAN TUBA Oleh karena operasi penyambungan tuba ini memerlukan waktu yang lama, biaya operasi yang relatif mahal, dan operasi penyambungan harus baik serta hasil yang dicapai diharapkan sedapat mungkin sukses, maka operator haruslah melakukan seleksi penderita sebaikbaiknya. Perlu diperhatikan indikasi dan kontra indikasi. Kontra indikasi untuk operasi penyambungan tuba adalah : 1. Umur penderita tidak lebih dari 37 tahun. 2. Tidak ada ovulasi, hal ini dapat diketahui dengan serial sitologi atau biopsi endometrium dalam fase sekresi. 3. Kesehatan penderita yang tidak baik, terutama bila mereka hamil lagi, di mama kehamilan dapat memperburuk kesehatan penderita. 4. Suami steril, hal ini dapat ditentukan dengan semen analisa. 5. Tuba yang akan disambung terlalu jauh, seperti pasca fimbriektomi. 6. Tuba yang rusak atau yang diangkat akibat sterilisasi terlalu panjang. Sedangkan indikasi untuk tuba yang akan disambung tersebut adalah karena terdapat penyumbatan. Secara umum, penyumbatan tuba tersebut dapat disebabkan oleh : 1. Operasi sterilisasi a. Pengangkatan sebagian tuba. b. Penyumbatan saluran tuba dengan menggunakan ikatan,
cincin, atau clip. c. Pasca kauterisasi, sebagian atau seluruh tuba. 2. Akibat infeksi. 3. Sebab perlekatan jaringan peri tuba. Akibat adanya radang seperti salpingitis, appendisitis, endometriosis. Untuk hal-hal tersebut di atas perlu dilakukan : 1. Anamnesa yang baik a. tentang riwayat operasi terdahulu b. tentang riwayat radang panggul oleh 1. gonore 2. post partum, abortus atau endometriosis 3. t.b.c. 4. appendisitis c. endometriosis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan ginekologi 4. Pemeriksaan laparoskopi, untuk mengetahui keadaan genitalia interna serta tuba yang tertinggal. 5. Pemeriksaan histeroskopi, dan hidrosalpingografi untuk mengetahui keadaan cavum uteri, khusus pada uterus yang pada pemeriksaan ginekologi membesar/abnormal. Setelah diadakan seleksi yang baik pada wanita yang akan disambung tubanya, sebelum dilakukan operasi masih perlu diingat kembali dua pertanyaan, yaitu : a. Apakah mungkin tuba tersebut dapat sembuh kembali? b. Apa mungkin pasangan tersebut dapat hamil lagi, bila telah dilakukan penyambungan? Bila jawaban dari kedua pertanyaan tersebut di atas dapat, kita segera menentukan saat yang tepat untuk menentukan waktu operasi, yaitu beberapa hari sesudah wanita tersebut selesai haid atau masa proliferasi. TEKNIK OPERASI Dalam melakukan operasi penyambungan tuba, teknik rekonstruksi tuba bedah mikro secara umum haruslah digunakan, yaitu : 1. Menghindarkan agar trauma pada jaringan tidak terjadi atau sekecil- kecilnya. 2. Mencegah kekeringan jaringan dengan melakukan irigasi. 3. Melakukan hemostatis sebaik - baiknya dan sehalus-halusnya. 4. Pengangkatan seluruh jaringan yang rusak atau sikatriks. 5. Penyambungan jaringan yang direncanakan setepat-tepatnya. 6. Melakukan reperitonisasi. 7. Menggunakan alat pembesar. Untuk mengurangi trauma dalam tindakan operasi penyambungan tuba, hal-hal yang perlu dilakukan adalah : 1. Mengosongkan kandung kencing dengan memasang Foley kateter. 2. Memasang Foley kateter atau Hui kanula ke dalam uterus melalui kanalis servikalis untuk mengetahui potensi tuba sebelum penyambungan dan sesudah penyambungan. 3. Memasang tampon vagina di daerah cavum douglasi, agar uterus dan adnexa terdorong ke atas dan ke depan. 4. Melakukan insisi dinding perut yang cukup luas, dapat mediana atau transversa. 5. Memasang tampon di dalam cavum douglasi di belakang uterus, dan kemudian dilapisi dengan karet, agar adnexa terfiksir baik ke depan. 6. Mempergunakan instrumen khusus untuk bedah mikro da30 Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987
lam memotong dan menyambung tuba, serta memakai alat pembesar seperti loupe atau mikroskop untuk operasi. Kekeringan jaringan harus dicegah dengan melakukan irigasi ke dalam permukaan jaringan peritoneal dengan cairan fisiologik, seperti Ringers laktat, yang ditambahkan heparin 2500 5000 unit dalam 500 cc. Hal ini selain mencegah kekeringan juga untuk menghilangkan timbulnya bekuan- bekuan darah serta pembentukan fibrin dalam rongga peritoneal. Perdarahan haruslah dirawat dengan baik dan halus, dan untuk ini perdarahan yang kecil dihentikan dengan alat mikro koagulasi bipoler. Seluruh jaringan tuba yang rusak dan merupakan sikatriks harus kita angkat dengan cermat dan hatihati, dan untuk ini digunakan instrumen yang khusus untuk bedah mikro, serta alat pembesar loupe atau mikroskop. Setelah bagian -bagian tuba yang tersumbat dipotong, patensi tuba bagian proksimal dapat diketahui dengan kromopertubasi dari cavum uteri dengan menyuntikkan biru metilen melalui Foley kateter atau Hui kanula yang telah dipasang sebelum operasi dimulai, sedangkan bagian distal dengan memasukkan biru metilen melalui ostium tuba abdominal. Kedua ujung tuba yang telah dipotong tadi didekatkan dengan jahitan. Penjahitan dilakukan dengan menggunakan benang vikril 8.0 secara interupted. Jahitan pertama selalu dimulai pada jam 06, dan hanya mengenai lapisan subumukosa, dan otot tuba, dan tidak boleh mengenai mukosa. Selanjutnya dibuat jahitan untuk mendekatkan bagian lain sebanyak 4 atau 5 buah simpul. Kemudian dilakukan penjahitan serosa tuba dengan vikril no. 6.0 sebanyak 5 atau 6 buah simpul. Bila dalam mendekatkan kedua tuba yang akan disambung tersebut sulit, dapat dipasang splint, dan setelah terjadi penyambungan splint tersebut diangkat kembali. Setelah itu dilakukan tes patensi tuba kembali dengan menyuntikkan biru metilen melalui Foley kateter atau kanula Hui. Bila ada jaringan serosa yang terbuka, sedapat mungkin lakukan reperitonisasi agar pasca operasi tidak terjadi perlekatan. Setelah selesai penyambungan tuba, dalam rongga pelvis ditinggalkan cairan dextran 70 dan kortikosteroid untuk mencegah terjadi perlekatan pasca operasi. Teknik yang diuraikan ini merupakan teknik standar. Pada kasus-kasus tertentu, perlu pertimbangan -pertimbangan khusus tentang variasi dari teknik penyambungan tuba, karena lumen dari tuba fallopi tersebut tidaklah seluruhnya sama sehingga kemungkinan terdapat perbedaan besar dari ujung yang akan disambung. PERAWATAN PASCA OPERASI Pasca operasi penderita diletakkan dalam posisi Fowler dan diberikan antibiotika. Sesudah minggu kedua atau ketiga dilakukan hidrotubasi untuk mengetahui patensi tuba serta untuk menghilangkan fibrin yang mungkin ada dalam tuba. Sesudah 2 - 3 bulan penderita boleh hamil, dan beberapa penelitian banyak menemukan wanita tersebut dapat hamil. KESIMPULAN 1. Operasi bedah mikro dewasa ini banyak digunakan untuk penyambungan tuba, terutama pada penderita pasca sterilisasi, di samping untuk memperbaiki tuba pada kasus-kasus infertilitas. 2. Seleksi penderita sebelum dilakukan operasi penyambungan tuba hendaklah dilakukan dengan sebaik -baiknya.
Cermin Dunw Kedokteran No. 43, 1987
31
Kemungkinan Flap Vaskular

Dr. Sidik Setiamihardja
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
PENDAHULUAN Cacat tubuh bagian luar dapat diperbaiki dengan menambah jaringan hidup berupa graft atau flap atau kadang-kadang penambahan berupa jaringan mati (implant). Implant dipakai untuk penambah massa, dan diletakkan di bawah kulit. Sedangkan untuk kehilangan kulit harus dipergunakan graft kulit sebagai pilihan pertama, dan bila graft kulit tidak dapat dipergunakan , flap dipakai sebagai pengganti. Flap kulit telah dipergunakan sejak jaman dahulu; baru sejak tahun 1973, 1 penekanan diubah dari bagaimana cara memindahkan flap, menjadi pembuluh darah mana yang mengaliri flap . PENGGUNAAN FLAP Bila ada kehilangan kulit, pemikiran pertama 2 ialah, graft kulit yang dipakai sebagai pengganti. Tetapi hal ini tidak selalu dapat dipakai, maka dipergunakanlah flap. 3 Secara garis besar, penggunaan flap ialah: 1). Penutup luka dengan vakularisasi miskin. Kehilangan seluruh ketebalan kulit di daerah pre-tibia merupakan salah satu contoh kehilangan ini, lebih-lebih bila disertai kehilangan periosteum tidak dapat digantikan oleh graft kulit, karena sulit akan tumbuh, dan akan kemudian tumbuh bila sesudah tulang ditutupi jaringan granulasi. Graft kulit di atas tulang akan tumbuh bila periosteumnya masih utuh, atau bila lapisan kortikalnya dikupas sehingga tersisa lapisan spongiosa. Bagian-bagian yang terbuka yang lain karena vaskularisasi kurang atau tidak ada sama sekali ialah: tulang rawan
tendon syaraf fasia implan 2). Rekonstruksi bentuk muka karena kehilangan ketebalan, seperti: Scalp, dahi, alis mata, kelopak mata, telinga, hidung, bibir dan pipi. 3). Bantalan di atas tulang yang menonjol. Tulang yang menonjol akan lebih sering terkena trauma, sehingga diperlukan suatu bantalan yang akan meredam trauma tersebut. Flap yang dipergunakan akan lebih bermutu bila disertai dengan persyaratan yang baik. Seperti amputasi ujung jari sehir.gga terdapat penojolan tulang dan pemendekan jari merupakan hal yang terlarang. 4). Bila akan dilakukan operasi ulangan, struktur yang akan dioperasi ulang tentu memerlukan penutup yang baik juga dapat dibebaskan dari yang ditutup karena daerah operasi kadang-kadang dibutuhkan lebih luas dari luka sayatan yang dibuat. 5). Penggunaan lain. Meskipun kulit ada penutup, tetapi kadang-kadang tidak memiliki sensit ilitas, padahal ini sangat diperlukan, misalrya pada ujung-ujung jari sehingga kulit ini perlu diganti dengan penutup yang memiliki persyaratan yang lebih baik.
ANATOMI Daniel dan Williams1, juga lain-lainnya menekankan betapa pentingnya perdarahan kulit dalam merencanakan membuat flap. Arteri yang mendarahi kulit berasal dari aorta, kemudian bercabang menjadi arteri segmental, anastomose, dan aksial. Arteri yang berasal dari arteri segmental tersebut menembus otot sebagai arteri perforator, yang kemudian dilanjutkan menjadi arteri musculocutaneous yang kemudian membentuk
pleksus subdermal. Dalam merencanakan flap pada kulit yang mempunyai sistem perdarahan melalui arteri perforator, musculocutaneous merupakan flap acak. Pada beberapa tempat kulit mendapat darah dari arteri yang letaknya di dasar kulit. Arteri ini disebut sebagai arteri cutaneous direkta yang berasal dari arteri perforator sebagai cabang dari arteri segmental Daftar arteri cutaneous direkta. 1. a. temporalis superficialis 2. a. auricular posterior 3. a. occipitalis 4. a. supra artilal 5. a. supratrochlear 6. a. facialis 7. a. perforantes yang berasal dari arteri mamaria interim 8. a. a perforantes dari arteri epigastric profemela 9. a. thoracic lateralis 10. a. thoracalis superior 11. a. epigastric superficial inferia 12. a. cliaca circumflixa superficialis 13. a. pudenda externa superficialis 14. a. penis dorsali 15. a. dorsalis pedis. KLASIPIKASI FLAP BERDASARKAN PADA PERDARAHANNYA a). Flap acak Flap yang perdarahannya hanya bergantung pada plexus dermal. b). Flap aksial Flap yang mempunyai sumber arteri dan vena dan arteri ini adalah yang akan mendarahi pleksus dermal. Karena adanya pembuluh darah aksial ini, flap dapat 50% lebih panjang, dan flap berdarah pada tungkainya dapat digolongkan menjadi: flap aksial berbentuk tarjung. Flap aksial ini masik mempunyai basis kulit dengan subkutisnya. flap pulau. Basis flap ini tidak lagi mengandung kulit, hanya terdiri dari pembuluh darah. flapi bebas. Seperti flap, pulau, basis flap ini tidak lagi mengandung unsur kulit; flap ini dapat dipindahkan ke tempat yang dekat maupun jauh segera sesudah flap ini dibuat dengan cara memotong pembuluh darah dan menyambungkannya dengan pembuluh darah daerah resipien. Karena kecilnya pembuluh darah tersebut, penyambungannya dilakukan dengan bedah mikro. PEMINDAHAN "FLAP" Bila kita melihat selintas, flap yang dapat dipindahkan secara bebas hanyalah flap dengan perdarahan melalui arteri cutaneous direkta. Tetapi kalau kita telusuri arteri perforator dan
arteri musculocutaneous sebelum menembus facia dan otot berasal dari arteri yang mendarahi otot. Maka agar supaya flap tersebut dapat dipindahkan dengan vaskularisasi yang lebih baik dari flap acak, dan agar tindakan ini dapat dikerjakan dengan satu kali operasi, pemindahan kulit harus disertai otot yang ada di bawahnya dengan basis hanya pembuluh darah saja. Sehingga yang semula adalah flap acak sekarang menjadi flap pulau. Flap ini terdiri dari kulit dan otot sehingga disebut sebagai flap musculocutaneous. Bila flap ini akan dipindahkan ke tempat di luar jangkauan dari panjang flap, maka flap pulau diubah menjadi flap bebas, dan menyambung nya dengan pembuluh darah di tempat resipien. Ini lebih baik bila dibandingkan dengan cara lama. 4 Seperti dikemukakan di muka, dalam memindahkan flap soal yang utama bukan bagaimana flap dipindahkan, tetapi pembuluh darah mana yang mendarahi flap itu. Maka asal suatu jaringan mempunyai pembuluh darah yang tersendiri dan memadai, dapat saja dipindahkan sebagai flap bebas apakah itu otot saja (flap otot), flap omentum, flap usus, flap otot bersama tulang. Kelebihan flap bebas bila dibanding dengan flap acak. 1. tidak bertahap sehingga menghemat waktu operasi, perawatan. 2. operasi segera dikerjakan, sehingga operasi tidak terganggu oleh adanya parut yang berlebihan. 3. flap ini dapat dipindahkan dengan syarafnya, sehingga sensibilitas flap tetap baik. 4. kalau mengalami kegagalan masih dapat dilakukan flap yang konvensional. Kerugian 1. flap lebih tebal daripada flap acak, yang memungkinkan flap dipindahkan hanya terdiri dari epidermis dan sebagian subkutis. 2. memerlukan ketrampilan bedah mikro. 3. operasi meskipun hanya 1 tahap mernerlukan waktu yang sangat panjang.
KEPUSTAKAAN 1. Daniel RK and Williams HB. The free transfer of skin flaps by microvascular anastomoses. Plast Reconst Surg 1973; 52 : 16. 2. Brown JB and McDowel F. Skin grafting (3rd ed). Philadelphia: Lippincott, 1958. 3. Grabb WC. Basic Techniques of Plastic Surgery. In Grabb WC and Smith JW (ed) Plastic Surgery (3rd ed). Boston: Little, Brown and Company, 1979. 4. Lerafin D, Georgrade NG and Smith DH. Microsurgical composite tissue tranplantation for reconstruction of defects of the distal lower extremiti: A comparison with older methods. Plast Reconstr Surg 1978; 62 : 527.
Cermin Dunio Kedokteran No. 43, 1987
33
Nefropati Diabetik
Dr. Eny Bidaya, Dr. H. Askandar Tjokroprawiro

Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Surabaya
PENDAHULUAN Nefropati Diabetik adalah salah satu manifestasi mikroangiopati diabetik atau permulaan mikroangiopati diabetik pada ginjal, sebagai penyulit Diabetes Mellitus tipe I maupun tipe II, dengan tanda-tanda : mikroproteinuria intermiten kemudian persisten dan makroproteinuria yang kemudian disusul dengan penurunan fungsi ginjal yang bertahap dan hipertensi, yang perjalanannya progresif menuju ke stadium akhir dari gagal ginjal 1,2,3 Dalam pengertian patologi anatomi, Nefropati Diabetik merupakan kumpulan dari bermacam-macam kelainan yang terdiri dari glomerulopati (difus, noduler, eksudatif dan hialinisasi), arteriolopati (hialinisasi) dan tubulopati. 1,2,4 Gejala awal dari Nefropati Diabetik adalah proteinuria 3,5 Disebut normoproteinuria apabila proteinuria sampai 200 mg per 24 jam, sedangkan sampai 550 mg per 24 jam disebut mikroproteinuria (Combur 9 atau Albustix negatif), dan apabila lebih dari 550 mg per 24 jam (Combur 9 positif) disebut makroproteinuria . "Proteinuria didapatkan pada penderita DM yang telah menderita selama 20 tahun sebanyak 15%, dan jarang Eada penderita yang mengalami DM kurang dari 10 tahun . Diabetes Mellitus (terutama yang tidak terkontrol dengan baik) dapat menimbulkan perubahan struktur dan fungsi ginjal. Kelainan patologik dari endotel, membrana basalis glomerulus dan mesangium akibat dari DM adalah sangat penting pada Nefropati Diabetik 1,5 Penderita DM mempunyai kecenderungan sebanyak 17 kali lebih mudah mengalami gagal ginjal dibandingkan populasi
normal. Komplikasi yang terpenting dari Juvenile Onset Diabetes adalah Nefropati Diabetik. Dilaporkan, 48% penderita Juvenile Onset Diabetes yang meninggal dunia disebabkan karena penyakit ginjal 8, 10,11 Deckert melaporkan, sebanyak 20% dari penderita DM yang telah diteliti mengalami uremia. Berikut ini akan kami bahas tentang patogenesis, diagnosis dan klasifikasi Nefropati Diabetik dalam hubungannya dengan pengembangan diit DM di RS Dr. Soetomo Surabaya pada saat ini; sehingga setiap kasus Nefropati Diabetik akan dapat ditangani dengan cepat. PATOGENESIS Patogenesis dari Nefropati Diabetik sejalan dengan patogenesis Diabetes Mellitus pada umumnya, dan mikroangiopati pada khususnya 1,2,12,13 Beberapa kejadian memegang peranan penting, yaitu kelainan pada endotel, membrana basalis glomerulus dan mesangium, serta meningkatnya kompleks imun pada penderita D.M. 1,5 Endotel Pada D.M. terawat jelek atau hiperglikemia, endotel akan membengkak akibat timbunan sorbitol dan fruktosa, sehingga faal endotel terganggu, dengan akibat celah endotel bertambah luas dan timbullah proteinuria. Di samping itu juga mudah timbul agregasi trombosit akibat sintesis Faktor VIII yang ineningkat, PGI 2 (anti agregan) menurun dan aktivator plasminogen yang menurun.
Membrana basalis glomerulus D.M. dan hiperglikemia juga menyebabkan terjadinya penebalan membrana basalis glomerulus sebagai akibat dari deposisi kolagen tipe I, III, IV dan glikoprotein, serta menurunnya kadar glikoaminoglikans dan sistein, sehingga menyebabkan hilangnya sifat anionik dari membrana basalis glomerulus yang mengakibatkan permeabilititasnya meningkat dan timbul albuminuria. Albuminuria akan meningkat bila tekanan intra glomeruler meningkat, misalnya pada latihan dan hipertensi. Dikatakan, setelah 2 tahun mengidap D.M., membrana basalis glomerulus menebal kurarlg lebih 15%, sesudah 5 tahun 30%, dan setelah 20 tahun penebalan menjadi dua kali lipat. Mesangium Pada D.M. dan hiperglikemia, produksi matriks mesangium meningkat, sehingga pelebaran mesangium terjadi dengan akibat permukaan filtrasi efektif mengecil. Pada D.M. dengan gangguan faal ginjal yang lanjut, maka permukaan tersebut semakin mengecil dan akhirnya glomeruli tidak berfungsi lagi.
rangsang sistem komplemen dan faktor-faktor koagulasi, sehingga memacu terjadinya mikroangiopati D.M., yang berarti Nefropati Diabetik akan timbul dan atau bertambah berat. Kompleks imun yang berlebihan pada D.M. juga akan merangsang sintesis Tromboksan A 2 di trombosit, sehingga mudah terjadi agregasi trombosit. Obat-obatan seperti Aspirin dosis rendah dan Dipiridamol dosis tinggi digunakan selama tidak terdapat kontraindikasi atau kerja sampingan yang mengganggu penderita. Aspirin dosis rendah (kurang dari 12001500 mg/hari, biasanya 250300 mg/ hari) dapat merangsang pembentukan PGI 2 (anti agregan) dan menghambat pembentukan Tromboksan A 2 (pro agregan), sehingga dapat mencegah terjadinya agregasi trombosit. Dipiridamol diberikan untuk meningkatkan cAMP, bahan yang penting untuk metabolisme PGI2 , di mana akhimya dapat menghambat agregasi trombosit. Seperti diketahui, agregasi trombosit adalah bahan dasar untuk terbentuknya mikrotrombus.
Gambar 2. Mekanisme terbentuknya TXA 2 dan PGI 2 dalam E dan T ---_____ A = Gambar 1. Hubungan anatomik endotel, a. : MEG, mesangium, epitel permukaan perifer MBG, penting untuk filtrasi efektif (daerah kapiler) b : permukaan antara kapiler dengan mesangium, menurunkan filtrasi efektif (daerah mesangium) c : permukaan antara MEG, mesangium dan epitel, menurunkan efisiensi filtrasi. Normal: a = b; N.D. ringan sedang : a = 40%, b = 6075%; N.D. berat : b lebih dari 75%. D = menghambat merangsang Aspirin dosis rendah (kurang dari 1200 1500 mg/hari biasanya 250 300 mg/hari) Dipiridamol dosis tinggi (3 x 75 mg/hari)
Kompleks imun Sering dilaporkan pula bahwa kompleks imun (AgAb) pada D.M. meningkat. Endapan kompleks Ag-Ab ini banyak didapatkan pada membrana basalis glomerulus dan mesangium. Dalam keadaan normal, kompleks ini dibersihkan oleh fagosit (RES) dan sel-sel mesangium, sedangkan pada D.M. (terutama yang terawat jelek) keadaan RES dan sel mesangium kurang mampu membersihkannya, dengan akibat matriks mesangium bertambah lebar dan permukaan filtrasi efektif bertambah sempit. Kelebihan kompleks imun di dalam darah juga akan me-
Menurut Keen dan Viberti 14 , perubahan ginjal akibat D.M. dapat dibagi dalam 3 fase: 1) Fase perubahan fungsional Merupakan perubahan yang paling awal, dan terdiri dari: a. hiperperfusi b. mikroproteinuria c. nefromegali Perubahan-perubahan ini terjadi dalam minggu-minggu atau bulan-bulan pertama setelah permulaan diabetes. 2) Fase perubahan struktural Pada fase ini telah terjadi perubahan histopatologik pada ginjal, berupa: a. penebalan membrana basalis b. pelebaran mesangium c. perubahan arterioler pada glomerulus 3) Fase klinik
Merupakan fase akhir yang akan memberi gejala klinik, berupa: a. makroproteinuria b. hipertensi c. penurunan fungsi glomerulus d. kegagalan ginjal progresif. Perubahan pada fase 1 bersifat reversibel, pada fase 3 ireversibel, sedangkan reversibilitas fase 2 masih belum diketahui dengan pasti. Pada umumnya akan terjadi progresi dari satu fase ke fase berikutnya. Dikatakan, perpindahan dari fase 2 ke fase 3 hanya terjadi pada 30% kasus. Faktor-faktor apa yang menentukan kecepatan perubahan ini belum diketahui dengan pasti l4 -16 Menurut kronologinya, Nefropati Diabetik dapat dibagi menjadi N.D. akut dan kronik, yang keduanya mempunyai patogenesis yang agak berbeda l . Sifat-sifat Nefropati Diabetik Akut: proses akut, dapat ditemukan pada penderita yang baru saja mengidap D.M. (bahkan baru 24 minggu mengidap D.M.) hipertrofi glomerulus (nefromegali) dengan permukaan filtrasi efektif yang bertambah luas GFR meningkat (hiperfungsi) permulaan penebalan membrana basalis glomerulus albuminuria retinopati : dengan funduskopi negatif, tetapi masih ditemukan (walaupun minimal) dengan Fundal Fluorescent reversibel.
Angiography
virus-bakteri, homosistein l,2 . DIAGNOSIS N.D. Untuk kepentingan klinik, praktis dan non invasif, di Surabaya digunakan kriteria diagnostik untuk N.D. sebagai berikut l : 1. Diabetes Mellitus, disertai dengan 2. Retinopati Diabetik, dan 3. Makroproteinuria (Combur 9 atau Albustix positif) pada 4 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu, tanpa adanya sebab penyakit lain dari ginjal dan salurannya. Biopsi ginjal hanya dilakukan atas indikasi saja, yaitu bila l,5 : 1. klinik menyerupai N.D. tetapi tidak terdapat Retinopati Diabetik 2. mengidap D.M. belum 10 tahun, tetapi didapatkan makroproteinuria persisten. Adapun kriteria diagnostik N.D. Akut adalah l : 1. D.M. baru, tidak jelas adanya Retinopati Diabetik, kecuali dengan F.F.A 2. GFR meningkat (biasanya kreatinin serum kurang dari 1 mg%) 3. Makroproteinuria (tanpa sebab lain dari penyakit ginjal) Nefropati Diabetik bentuk akut ini lebih jarang kasusnya, tetapi sangat cepat membaik dengan regulasi D.M.nya. KLASIFIKASI N.D. DI SURABAYA DAN DI LUAR NEGERI Dalam hal pengembangan diit diabetes, di R.S.U.D. Dr. Soetomo Surabaya saat ini sudah terdapat bermacammacam diit untuk penderita D.M., yaitu diit B (1978), diit B1 (1980), diit B2 (1982), diit B3 (1982) dan diit Be (1984). Sehubungan dengan hal tersebut, Askandar Tjokroprawiro dkk. l membuat klasifikasi N.D menjadi 4 tipe, yaitu N.D. tipe B, tipe B2, tipe B3 dan tipe Be berdasarkan atas manifestasi klinik, kepentingan penanganan yang lebih praktis dan prognosa dari N.D. N.D. tipe B = N.D. Stadium I Meliputi Nefropati Diabetik bentuk akut, dan semua Nefropati Diabetik dengan klirens kreatinin lebih dari 60 ml/menit atau dengan kreatinin serum kurang dari 2,5 mg%. Tipe ini mempunyai faal ginjal yang relatif normal atau hiperfungsi (terutama N.D. bentuk akut). Dengan pengobatan insulin, albuminuria dapat hilang, tetapi dapat bertambah berat bila latihan. Tipe ini reversibel dengan pengobatan insulin, dan dapat juga bertahun-tahun Penanganan N.D. tipe ini adalah : kerja biasa, diit B dan tablet OAD (atau insulin, sedangkan OAD untuk maintenance); juga diberikan Aspirin dosis rendah dan Dipiridamol. Lama hidup penderita N.D. pada tipe ini lebih dari 5 tahun. N.D. tipe B2 = N.D. Stadium II (N.D. insipien). Meliputi Nefropati Diabetik dengan klirens kreatinin antara 25 60 ml/menit atau dengan kreatinin serum antara 2,5 5 mg%. Pada tipe ini didapatkan makroproteinuria yang nyata
Sifat-sifat Nefropati Diabetik Kronik: proses kronik dari mikroangiopati D.M. (kebanyakan setelah mengidap D.M. lebih dari 2 tahun, tetapi untuk beberapa kasus dapat timbul sebelum 2 tahun) glomerulus mengecil GFR menurun penebalan membrana basalis glomerulus gangguan faal endotel pelebaran mesangium, permukaan filtrasi efektif menyempit albuminuria intermiten akhirnya persisten(mula-mula mikro kemudian makroproteinuria) retinopati positif (dengan funduskopi dan F.F.A) menurut patologi anatominya, dibagi: 4,5,8,9 1. Glomerulosklerosis Noduler (Kimmelstiel-Wilson, 1936), suatu glomerulosklerosis interkapiler; bentuk noduler inilah yang khas untuk D.M. 2. Glomerulosklerosis Difus (Fahr, 1942), terutama menunjukkan penebalan membrana basalis glomerulus. 3. Glomeruloskierosis Eksudatif (Spuhler-Zollinger, 1943), menunjukkan lesi eksudatif atau "fibrin cap" atau "capsular drop". Adapun multifaktor yang diduga ikut berperan pada Nefropati Diabetik adalah: faktor genetik, hiperglikemia, hiperlipidemia, hipertensi, latihan, komplek imun, nikotin,
(intermiten kemudian persisten), dan mulai timbul hipertensi. Dengan pengobatan terhadap hipertensinya, dapat mengurangi albuminuria dan menunda progresi dari gagal ginjal kronik, Prinsip penanganan N.D. tipe ini adalah : istirahat/ kerja ringan, diit B2, aspirin + dipiridamol dan insulin. Insulin sangat dianjurkan, selain untuk regulasi D.M. juga penting untuk merangsang growth receptor, sehingga proses anabolik dapat ditingkatkan. Lama hidup penderita N.D. pada tipe ini lebih dari 2 tahun. N.D. tipe B3 = N.D. Stadium III (NF. overt) meliputi Nefropati Diabetik dengan klirens kreatinin antara 7 25 ml/menit, atau kreatinin serum antara 4 10 mg%. Pada tipe ini makroproteinuria sudah menetap (persisten), dan hipertensi mulai menetap. Penanganan N.D. tipe ini adalah: istirahat, diit B3 dan insulin. Karena nefrotoksik, aspirin tidak diberikan lagi bila kreatinin serum lebih dari 4 mg%, dan hanya diberikan dipiridamol. Pada tipe ini mulai dapat dipikirkan dialisis dini. Lama hidup penderita pada tipe ini antara 4 18 bulan. N.D. tipe Be = N.D. Stadium IV (N.D. terminal) Merupakan Nefropati Diabetik dengan uremia stadium akhir. Klirens kreatinin kurang dari 7 ml/menit atau kreatinin serum lebih dari 10 mg%. Kadar albumin darah sangat rendah dan memerlukan infus albumin. Penanganan penderita pada tipe ini adalah : istirahat, tidak boleh bekerja, diit bebas, insulin, dipiridamol dan dialisis. Dapat diberikan diit es krim 3 x 100 gram sehari, dengan suntikan insulin sebelumnya. Lama hidup penderita N.D. pada tipe ini adalah 2 5 bulan. Mogensen dkk.1718 , membagi menjadi 5 stadium atas dasar perjalanan klinik dan prognosis dari N.D. yaitu : N.D. Stadium 1 = "Early Renal HypertrophyHyperfunction" Nefropati Diabetik dengan hipertrofi dan hiperfungsi ginjal, yang didapatkan pada penderita D.M. baru. Albuminuria bertambah berat bila latihan, tetapi berkurang dengan pemberian insulin. Stadium ini masih reversibel dan dapat berlangsung bertahuntahun. N.D. Stadium 2 = "GlomenularLesion without Clinical Disease" Menunjukkan perubahan morfologi tanpa gejala klinik yang nyata. GFR meningkat; albuminuria bertambah pada latihan dan regulasi D.M. yang jelek. N.D. Stadium 3 = "Incipient Diabetic Nephropathy" Albuminuria lebih nyata, dan mulai timbul hipertensi. Faal ginjal masih sedikit supra normal. N.D. Stadium 4 = "Overt Diabetic Nephropathy " Terdapat makroproteinuria yang nyata (lebih dari 550 mg per 24 jam). Faal ginjal mulai menurun. Bila hipertensi tidak/sulit diatasi, mudah timbul penurunan faal ginjal yang nyata. Pengobatan hipertensi dalam hal ini memegang peranan penting dan dapat menunda terjadinya uremia (pada 60% kasus) 13,17,18
ND. Stadium 5 = "End Stage Renal Failure" Merupakan Nefropati Diabetik dengan stadium akhir gagal ginjal dengan uremia. Di Amerika, 25% dari end stage renal failure ini adalah Nefropati Diabetik l7 .
KLASIFIKASI, MANIFESTASI KLINIK, PROGNOSIS N.D. DI SURABAYA. Klasifiikasi Stad. Tipe B Manifestasi klinik dan Lab. Klinik Albuminuria intermiten Akut Kronik II Bi Makroproteinuria intermiten kemudian persisten. Mulai timbul hipertensi K K.K mg% ml/m kerja biasa > 5 tahun Diit B Insulin/OAD Aspirin, Dipiridamol. Istirahat/ >2 tahun kerja ringan Diit B 2 Insulin Aspirin, Dipiridamol. 7-25 Istirahat Diit B 3 Insulin Dipiridamol Dialisis dini 25 bulan > 10 4-18 bulan PENGOBATAN DAN
Pengobatan
Prognosa
<1 < 2,5 >60 2,5 4 25 60
III
B3
Makroprotei4-10 nuria persisten. Hipertensi mulai menetap
IV
Be
Makroproteinuria persisten. Hipertensi menetap.
<7
Istirahat Diit bebas Diit Es krim Insulin Dipiridamol Infus Albumin Dialisis
K K.K. OAP
= Kreatinin serum = Klirens kreatinin = Oral Anti Diabates
Diit B mempunyai komposisi karbohidrat (K) 68% kalori, lemak (L) 20% kalori dan protein (P) 12% kalori. Diit B 1 mempunyai komposisi K 60%, L 20% dan P 20%. Diit B2 sama dengan diit B, tetapi proteinnya sebagian besar dari asam amino esensial (AAE). Diit B3 hanya mengandung 40 gram protein kaya AAE perhari, sedangkan sisa kalorinya dibagi untuk K : L = 4 : 1 dengan pilihan tinggi asam lemak tidak jenuh. Diit B 2 dan B3 2,19 adalah diit untuk penderita N.D. dengan gagal ginjal kronik. Diit tinggi kalori, bersifat anabolik (lebih
dari 2000 kalori per hari). Diit Be (diit bebas, atau diit Es krim) biasanya diberikan kepada penderita DM dengan gagal ginjal stadium akhir, antara lain diberikan es krim 3 x 100 gram sehari dengan suntikan insulin sebelumnya.
6. 7. 8. 9.
RINGKASAN Nefropati Diabetik (N.D) adalah manifestasi kronik dari mikroangiopati diabetik atau permulaan mikroangiopati (N.D. bentuk akut dengan GFR supra normal) pada ginjal, dengan tanda-tanda : mikroproteinuria (mi-p) intermiten kemudian persisten dan makroproteinuria (ma-p) yang kemudian disusul dengan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan hipertensi, akhirnya menuju ke stadium akhir gagal ginjal. Gangguan faal endotel, penebalan membrana basalis glomerulus dan pelebaran mesangium adalah tiga kejadian yang sangat penting untuk timbulnya N.D. Kriteria diagnostik N.D. adalah Diabetes Mellitus (D.M), disertai dengan Retinopati Diabetik dan ma-p pada 4 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu. Klasifikasi N.D. menjadi tipe B (Klirens Kreatinin = KK > 60 ml/menit), tipe B2 (KK 2560 ml/menit), tipe B3 (KK 725 ml/menit) dan tipe Be (KK < 7 ml/menit), mempunyai arti prognostik (tipe B: > 5 tahun, tipe B2 : > 2 tahun, tipe B3 : 418 bulan, tipe Be: 25 bulan) dan memudahkan pengobatan segi diitnya; berturut-turut akan diobati dengan diit B (68% K, 20% L, 12% P), diit B2 (68% K, 20% L, 12% P tinggi AAE), diit B3 (40 gram P kaya AAE perhari, sedangkan sisa kalorinya untuk K : L = 4 : 1), diit Be (diit bebas, atau diit es krim). Diit B2 dan diit B3 adalah tinggi kalori dan bersifat anabolik (lebih dari 2000 kalori perhari). Diit Be diberikan pada penderita D.M. dengan gagal ginjal stadium akhir, antara lain diberikan es krim 3 x 100 gram perhari, dengan suntikan insulin sebelumnya.
KEPUSTAKAAN 1. Askandar Tjokroprawiro, Sukahatya, M, Soewanto, Suharyono Soedjono, Yogiantoro M, Hendromartono. Patogenesis, Diagnosis, dan Klasifikasi Nefropati diabetik tipe B, B2, B3, dan Be. Pada : Symposium Gangreni Diabetik, Medan 9 Februari 1985. Askandar Tjokroprawiro, Yogiantoro M. Tatalaksana Pengelolaan Nefropati Diabetik dengan Gagal Ginjal Kronik. Pada : KOPAPDI VI, Jakarta, 2428 Juli 1984. Drury M.I., Dublin. Diabetic Nephropathy. Diabetes Mellitus. Oxford; Blackwell Scientific Publications. 1979; 95. Foster DW. Diabetic Nephropathy. In: Harrisons Principles of Internal Medicine 10th ed. Tokyo; Mc Graw-Hill International Book Company. 1983; 674. Cameron JS, Ireland IT, Watkins PJ. The Kidney and Renal Tract. In: Complications of Diabetes. Ed. : Keen H, Janet,
10. 11.
12. 13. 14. 15. 16.
17. 18. 19.
20.
2. 3. 4. 5.
21.
22. 23.
London; J. Publ.: Edward Arnold, 1981, 99. Oakley WG, Pyke DA, Taylor KW. Diabetes and Its Management. OxfordLondonEdinburgMelbourne; Blackwell Scientific Publications. 1975; 128. Viberti GC, Bilous RW, Mackintosh D, Keen H. Monitoring Glomerular Function in Diabetic Nephropatny. A Perspective Study. Am J Med 1983; 74 : 256. Bonar JR. Renal Disease in Diabetes Mellitus. Diabetes A Clinical Guide. New York; Medical Examination Publishing Company. 1977; 268. Lief PD. Renal Impairment in Diabetes Mellitus. In: Diabetes Mellitus Volume V. Ed. : Rifkin H, Raskin P. Publ.: Brady, R.J. Company, Bowie, Maryland. Prentice-Hall Publishing and Communications Company, 1981; 247. Amico JA, Klein I. Diabetic Management in Patients with Renal Failure. Diabetes Care 1981; 4 : 430. Westberg NG. Diabetic Nephropathy. Pathogenesis and Prevention. In: Proceedings of 3rd Nordic Symposium on Diabetes. Denmark, Oktober 2527, 1979. Editors: Ditzel, J. Acta Endocrinologica 1980; 94 : 85. . Mauer SM, Steffes MW, Broen DM. The Kidney in Diabetes. In: Diabetes Mellitus. Editors: Skyler is, Cahill GF. Yorke Medical Books, 1981; 201. Mauer SM, Steffes MW, Goetz FC, Sutherland DER, Brown DM. Diabetic Nephropathy. A Perspective. Diabetes 1983; 32 (Suppl. 2) : 52. Keen H, Viberti G. Genesis and evolution of diabetic nephropathy. J Clin Pathol 1981; 34 : 1261. Jones RH, Mackay JD, Hayakawa H, Parsons V, Watkins PJ. Progression of Diabetic Nephropathy. The Lancet, May 1979; 26 : 1105. Viberti GC, Bilous RW, Mackintosh D, Keen H. Monitoring Glomerular Function in Diabetic Nephropathy. A Perspective Study. Am J Med 1983; 74 : 256. Mogensen CE. Diabetes and Kidney Function. A Comparison between type I and type II diabetes. Medicographia 1984; 6 : 28. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The Stages in Diabetic Renal Disease. With Emphasis on the state of Incipient Diabetic Nephropathy. Diabetes 1983; 32 (Suppl. 2): 64. Hoshi M, Komado K, Fujita S, Takamoto T, Akiyama K, Ohmasa M. Dietary treatment of Diabetic Nephropathy with Essential and or Branched Chain Aminoacids. In: Proceedings of the third Symposium on Diabetes Mellitus in Asia and Oceania. Honolulu, February 67, 1981. Editors: Melish IS, Hanna J, Baba S. Publ : Excerpta Medica, AmsterdamOxfordPrinceton, 1982; 348. Ditzel J, Mc Milian DEF. Functional and Early Structural Changes in Diabetic Microangiopathy. In: Diabetes Mellitus Volume V. Editors : Rifkin H, Raskin P. Publ.: Brady RJ. Company, Bowie, Maryland. PrenticeHall Publishing and Communications Company, 1981; 247. Friedman S, Jones HW, Golbetz HV, Lee JA, Lit HL. Mechanisms of Proteinuria in Diabetic Nephropathy. A Study of the Size Selective Glomerural Filtration Barrier. Diabetes 1983; 32 (Suppl. 2) : 40. Viberti GC, Increased Capillary Permeability in Diabetes Mellitus. Its Relationship to Microvascular Angiopathy. Am J Med 1983; 30 : 81. Watkins PJ, Maloney A. Diabetic Nephropathy. Medicographia 1984; 4 : 14.
38
Menata Ilmu Gizi Terapan Bagi Peningkatan Mutu Olahragawan Indonesia Menjelang Tahun 2000
Dr. S. Hadian Kanwil Departemen Kesehatan Jawa Barat
PENDAHULUAN Keberhasilan seorang olahragawan untuk berprestasi dan mempertahankan prestasinya banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain: UmurKesehatan Jasmani dan rohani yang standar maupun sebagai olahragawan dalam cabangnya serta latihan yang teratur di bidangnya. Mengenai faktor umur dan latihan, boleh dikatakan sepenuhnya merupakan tanggung jawab pelatih dan olahragawan itu sendiri, sedangkan kondisi jasmani dan rohani olahragawan perlu mendapat pengawasan dan pembinaan seorang dokter olah raga secara teratur. Untuk mendapatkan seorang olahragawan yang tangguh, tidak cukup dinilai ketrampilannya saja, namun kekuatan kecepatan gerakan dan ketahanan tubuhnya terhadap waktu yang tersedia (stamina) perlu diperhitungkan. Hal ini erat sekali hubungannya dengan input gizi dan proses pengolahan enersi biologis, serta kemungkinan manifestasi fisiologis yang ditimbulkannya. Ini dapat dipelajari di dalam ilmu kedokteran preklinik (Ilmu Gizi Biokimia Fisiologi.) Makanan yang dikonsumir olahragawan sehari-hari perlu menuruti pola yang benar, sesuai anjuran dokter pembinanya. Terutama selama periode latihan menjelang pertandingan, dan selama pertandingan, kuantitas dan kualitas makanan
harus cukup/memadai, karena hal ini turut mempengaruhi kuantitas dan kualitas mobilitas olahragawan tersebut di dalam menjalankan tugasnya/permainannya. Hal ini dimungkinkan oleh adanya korelasi antara: jumlah gram makanan (jenis makanan dasar/nutrien) dengan jumlah kalori enersi/tenaga yang ditimbulkannya l . Hal ini telah dibuktikan dalam Olimpiade di Los Angefes yang lalu, di mana medali emas merupakan monopoli negaranegara maju (Amerika Eropa). Sudah sewajarnya demikian, karena mereka telah lebih senior dalam memiliki dan menterapkan kepustakaan keolahragaan, termasuk gizi olah raga. Kita selaku bangsa yang baru berkembang, perlu lebih banyak belajar dari kepustakaan mereka untuk diterapkan sebaikbaiknya. PEMBAHASAN Pada pendahuluan telah dikemukakan adanya kaitan erat/ korelasi antara berat ringannya pekerjaan/olah raga, dengan kuantitas dan kualitas makanan yang perlu dikonsumir. Ini disebabkan karena adanya korelasi antara jumlah gram nutrien dasar dengan enersi yang mungkin dihasilkan, serta adanya korelasi antara berat ringannya pekerjaan dengan kebutuhan kalori enersi/tenaga.
39
Di bawah ini disajikan tabel-tabel untuk penjelasannya.

Tabel 1. Kelompok I. II. Angka kebutuhan enersi untuk berbagai jenis olah raga t (Kcal/hari) Jenis Olah raga Kebutuhan Enersi (Kcal) Pria BB : 70 Kg 2.800 3.200 3.500 4.500 Wanita BB : 60 Kg 2.600 3.000 3.200 4.000
dapatkan berbobot dalam ketinggian enersi dan protein serta vitamin dan mineral. (Lihat Tabel 3) MENATA RUMUSAN MAKANAN OLAHRAGAWAN Dari penyajian tabel-tabel terdahulu kita telah memiliki sejumlah bahan yang dapat membantu kita dalam membuat perhitungan dalam melayani kebutuhan enersi/tenaga bagi para olahragawan kita, yang mendekati kebenaran. Agar memudahkan pelaksanaan di lapangan, kita perlu merumuskan secara sederhana korelasi faktor-faktor enersi dan nutrien ke dalam suatu hubungan yang baku, dan mudah dihafal. Misalnya; Untuk makanan pemain Catur perlu; 3.000 Kcal/ hari. Menurut Tabel 2, diperlukan, Protein = 100, Lemak = 100, KH = 400 g, Total = 600 g Jadi, setiap kebutuhan kalori = y Kcal, diperlukan total nutrien = 1/5 y g, yang terdiri dari; Protein = 1/30 y g, Lemak = 1/30 y g, KH = 4/30 y g. Dengan rumusan ini memudahkan kita untuk mengingat. Misalnya; Untuk makanan Pendaki gunung = 6.000 Kcal/hari Perlu Total nutrien = 1/5 x 6.000 gram = 1.200 g Protein = 1/30 X 6.000 g = 200 g, Lemak = 1/30 X 6.000 g = 200 g, KH = 4/30 X 6.000 g = 800 g. Rumusan ini kasar, namun memudahkan untuk dihafal. Dari hasil penentuan nutrien di atas, kita perlu menjabarkan ke dalam bentuk makanan dengan cara menyesuaikannya dengan tabel 3. Misalnya; selera olahragawan pendaki gunung ingin makan, nasi bandeng, hati sapi telur minum bubur kacang ijo Perlu dihidangkan 3 X makan sehari, tiap kali makan : Nasi = (1/2 X 800/40,6 X 100): 3 = 328 g (1 piring), Bandeng = (1/4X 200/20 X 100): 3 = 839 (2 potong), Hati sapi = (1/4 X 200/19,7 X 100): 3 = 84 g, Telur = (1/4 X 200/12,8 X 100): 3 = 130 g (3 biji), Kacang ijo = (1/2 X 800/62,2 X 100): 3 = 214 g (termasuk gula + santan). Angka-angka ini untuk standar orang Amerika/Rusia, untuk orang Indonesia yang rata-rata berat badannya 60 kg (pria), perlu dikalikan 60/70. Sampai saat ini penulis belum mendapat rumusan yang pasti untuk hal-hal di atas, semuanya didasarkan atas perkiraan kasar (dengan pembulatan - pembulatan dan perataan angka). Dalam pelaksanaan di lapangan lebih sulit lagi untuk diterapkan, mengingat perlu adanya kerjasama yang baik, antara: ahli masak di dapur olahragawam dokter pembimbing dan project official/manager. Bila tidak tercipta kerjasama yang baik, tidak sedikit kasus kekalahan olahragawan yang hanya disebabkan kegagalan menu makanan. Penyajian makanan perlu memenuhi syarat sebagai berikut Kuantitas dan kualitas sesuai rumusan standar bersih/ higienis dihidangkan tepat waktu (sempat dicerna dengan baik/tidak telat) sesuai selera olahragawan tidak kalah pentingnya manajer menentukan makanan terbaik yang sesuai dengan anggaran
*) Angka 4 sesuai /umlah sumber protein yang ada (4) dengan kadar sama.
III.
IV.
V.
Catur, Bridge, draft Akrobatik, Lomba senam, Atletik lapangan (lari 100M, loncat tinggi, lompat jauh, lompat galah, lempar lembing, lempar cakram), Tenis meja, lomba layar, ski, menembak. Lari (400, 1.500, 3.000M), Tinju, Gulat (Yudo, G. Roman, Sambo), Renang, Basket, bola voli Poloair, Rugbi, Tenis, Sepak bola, hoki, hold es Mendaki Gunung, Lari 10.000M, Balap Sepeda, Kanoe, Marathon, Gerak jalan. Maratonbalap sepedaski jarak jauh (50.000 M)
4.500 5.000
4.000 5.000
5.500 6.500
5.000 6.000
Lebih dari 8.000
Komposisi nutrien dalam makanan yang serasi dengan hal di atas adalah : Protein/Lipid/Karbohidrat = 15% / 30% / 56% dari jumlah kalori. Dengan nilai kalori selama pembakaran dalam tubuh sebagai berikut : 1 g Protein = 4,1 Kcal, 1 g Lemak = 9,3 Kcal, 1 g CH = 4,1 Kcal.
Tabel 2. Klp I. II. III. IV. V. Korelasi kebutuhan enersi (Kcal) dengan jenis nutrien dasar (gram) pria l Nilai Kalori 2.800 3.200 3.500 4.500 4.500 5.500 5.500 6.500 Lebih dari 8.000 Protein 96 109 120 154 154 174 174 190 214
Lipid
(lemak) 90 103 113 145 145 177 177 210 258
Karbohidrat 382 437 478 615 615 765 765 920 1.151
Menurut pendapat modern, perbandingan optimal dari protein hewani dan protein nabati dalam diet (makanan) adalah 1 : 1. Perlu ditambahkan pula dalam makanan berbagai jenis Vitamin,sebagai berikut: Untuk tiap 1.000 Kcal enersi, asam ascorbic 35 mg riboflavin 0,8 mg, thiamin 0,7 mg, niasin 7,0 mg, vitamin A 0,5 mg, tok9ferol 5,0 mg. Mineral pun demikian, kalium dan natrium sekitar 20%, fosfor 200 mg, kalsium 1.200 mg, extra Iron (Zat besi/Fe) terutama pada wanita 20 mg/hari. Air di dalam diet (makanan)/tambahan minum, total harus mencapai 2 2,5 liter termasuk; kopitehsusu dan sup 1 . Untuk dapat lebih mantap dalam pelaksanaan sehari-hari di tanah air kita, di bawah ini disajikan tabulasi bahan makanan Indonesia dalam bentuk analisa enersi dan nutrien hasil liputan Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI. Namun penyajian ini kami pilih makanan yang mudah di40 Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987
Tabel 3. Daftar komposisi bahan makanan yang dapat dimakan (per 100 g)
PENUTUP Da i penyajian- penyajian terdahulu kita bisa menarik kesimpulan, enersi yang mendukung keberhasilan olahragawan mencapai target kemenangan, sangat tergantung daripada intake nutrien (P, L, K H) sebelumnya.
Pada pelaksanaan di lapangan, keberhasilan tersebut tergantung kerjasama dan saling pengertian antara olahragawan, ahli masak, pelatih dan dokter pembina serta manajer team olaluaga.
KEPUSTAKAAN 1. Prof. Rogozkin VA. Nutrition In Sport. In: Basic book of sports Medicine,. International Olympic Cimmittee Olympic Solidarity, 1978. 2. Masalah-masalah dalam kedokteran olah raga, latihan olah raga dan coaching. International Olympic Committee Olympic Solidarity, edisi 1975. 3. Widya Karya Nasional pangan dan gizi, Lembaga ilmu pengetahuan Indonesia, Maret 1979. 4. Daftar komposisi bahan makanan; Keluaran Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI.
41
Invaginasi
Dr. Z. Arifin Sapan, Dr. Nassir Abbas dan Dr. Azis Tanra Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang
PENDAHULUAN Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussuscepturn dinamakan intussuscipiens . Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica dan appendical-colica. Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileo colica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendicalcolica1. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan 2 tahun, paling banyak 5 9 bulan, Prevalensi penyakit diperkirakan 12 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1 2 . Pada umur 59 bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menetek, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare. 3 Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi. 4 Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar. 2. 5 Makalah ini membahas beberapa aspek invaginasi, terutama diagnosis, dengan melihat gejala-gejala, pemeriksaan fisik dan radiologik dan pengelolaannya.
GEJALA-GEJALA Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 324 jam setelah terjadi invaginasi. Gejala-gejala sebagai tandatanda obstruksi usus yaitu nyeri perut, muntah dan perdarahan.1 Nyeri perut bersifat serangan setiap 1530 menit, lamanya 12 menit.. Di antara 2 serangan, bayi kelihatan sehat. Perut berbentuk Scaphoid 1,4. Serangan nyeri sudah dapat ditemukan pada anak kurang 1 tahun (60,7%), 81,8% pada umur 12 tahun dan 91% pada umur lebih 2 tahun. Pada anak besar lebih 2 tahun, nyeri perut merupakan gejala yang menyolok. 6 Biasanya nyeri disusul oleh muntah. Pada bayi kecil muntah malahan dapat sebagai gejala pertama 4. Muntah mulamula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung, kemudian berisi empedu. Sebanyak 95,5% gejala muntah terjadi pada anak berumur kurang dari 2 tahun.1 Timbulnya muntah dapat tejadi 3 jam pertama setelah berlangsungnya penyakit, masing-masing 73% pada umur kurang 2 tahun dan 52% pada umur lebih 2 tahun. Gejala muntah lebih sering pada invaginasi usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica.7 Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal, kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lendir (currant jelly stool). Pada 59% penderita, perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam 2,4. Darah lendir berwarna segar pada awal penyakit, kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis, disebut terry stool oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah. PEMERIKSAAN Pada pemeriksaan perut dapat teraba sausage shape pada 24% penderita. 2 Suatu massa dengan lekukan dan posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan
rektum. Massa tumor sukar diraba bila berada di belakang hati atau pada dinding yang tegang. . Perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong. Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik, menjadi normal kembali di luar serangan. Colok dubur memperlihatkan darah lendir dan kadang-kadang teraba pseudo-portio bila invaginasi sudah mencapai recto-sigmoid. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK Foto polos perut dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi. 8 Gambaran X-ray pada invaginasi ileo-coecal memperlihatkan daerah bebas udara yang fossa iliaca kanan karena terisi massa. Pada invaginasi tingkat lanjut kelihatan air fluid levels. PENGELOLAAN Masukan oral dihentikan, penderita diberi cairan intravena dan selanjutkan dilakukan reposisi usus. Bergantung pada keadaan penderita, reposisi dilakukan dengan operasi atau barium enema. Pada operasi, reposisi secara manual dan hasilnya langsung diketahui. Reposisi barium diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar 34 1 meter air, barium didorong ke arah. proksimal. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi. Sejak 1876, barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan terjadi perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal tekanan hidrostatik tidak melebihi 1 meter. Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih pendek daripada operasi. Sebaliknya dengan reduksi manual pada operasi ternyata lebih bersifat traumatik, sehingga lebih mudah terjadi ruptur usus. 1 dengan kelebihan yang disebut tadi, di Skandinavia reposisi barium lebih banyak digunakan. Survival rate 55%, masing-masing 81% pada umur kurang 1 tahun dan 15% pada usia kurang 3 bulan.
Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam bentuk cupping tidak mencapai ileum terminalis sehingga memerlukan operasi.4 Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi perforasi, peritonitis dan tanda-tanda obstruksi. Keadaan ini biasanya pada invaginasi yang sudah berlangsung 48 jam. Demikian pula pada kasus-kasus relapse. Invaginasi berulang 11% setelah reposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus. Bisanya reseksi dilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali setelah dihangatkan dengan larutan fisiologik. Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan. Pada perawatan ke-2x, dikerjakan operasi tanpa barium enema. RINGKASAN Invaginasi paling sering ditemukan pada umur 59 bulan. Tipe ileo-colica yang palingbanyak (75%). Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan hasil X-ray. Foto polos perut selain untuk diagnosis juga berperan dalam menentukan pengobatan. Sebagian besar invaginasi dapat disembuhkan dengan reposisi barium, hanya pada kasus-kasus lanjut dilakukan operasi.
KEPUSTAKAAN 1. Singleton EH. XRay Diagnosis of The Alimentary Tract in Infants and Children, 2nd ed. PhiladelhiaLondonToronto: WB Saunders Co. 1977; pp 2446. 2. Kempe CH, Silver HK and OBrien D. Current Pediatrics Diagnosis and Treatment, 4th ed. London: Balliere, Tindal Cassel 1976; pp 2067. 3. Saing H. Common Surgical Paeddiatrics Emergencies. Medical Progress 1985; 12:258. 4. Ravitch MM and McCune RM. Intussusception in Infants and Children. J Pediatr. 1950; 37:15372. 5. Pascoe DJ and Crosman M. Quick Reference to Pediatric Emergencies. Philadelphia, Toronto: JB Lippincott Co. 1973; pp 142. 6. Ling JT. Intussusception in Infants and With Emphasis on The Recognition of Cases with Complications. Radiology. 1954; 62:50510. 7. Gierup J, Jorulf H and Livadities A. Management of ilntussusceptum in Infants and Children: A Survey Based on 288 Consecutive Cases. Pediatr. 1972; 50:53540. 8. Schapiro. Clinical Radiology of The Pediatric Abdominal and Gastrointestinal Tract. Baltimor-TokyoLondon: University Park Press. 1976; pp 2423. 9. Jennings C and Kellaher J. Intussusception: Influence of Age on Reducibility. Pediatr Radiology. 1984; 14:2924. 10. Black JA. Pediatric Emergencies 1st ed. LondonBostonSydney WellingtonDurbanToronto: Butterworth& 1979; pp 3812.
43
Metoda Keluarga Berencana Untuk Pria
Dra. Pudji Lastari

Staf Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
pengaturannya harus mudah dan harganya terjangkau. Dalam Pada tahun 1980, penduduk Indonesia menurut Biro pembicaraan ini akan menyangkut segi fisiologi dan biokimia Statistik berjumlah 147,5 juta (Oktober) sedang pada bulan dari kontrasepsi pria dan metoda yang dapat digunakan dalam Oktober 1985 jumlah ini menjadi 163,9 juta, sehingga laju mempengaruhinya. pertumbuhannya adalah 2,1%. Ini menggambarkan kepada METODA KELUARGA BERENCANA UNTUK PRIA kita masalah yang akan dihadapi dengan jumlah penduduk Kopulasi pada pria dipengaruhi secara fisiologik dan yang besar ini. Untuk mengurangi laju petumbuhan penduduk, sejak biokimia, mulai dari keinginan seks yang diikuti oleh perubahan-perubahan dalam organ tubuh dan kelenjar dari tahun 1970 pemerintah telah melaksanakan program Keluarga Berencana (KB). Dengan gencarnya kampanye KB sistem reproduksi (gambar 1). Hipotalamus, kelenjar pituitari selama ini menyebabkan pola berpikir masyarakat mulai dan testis, semua terlibat dalam sekresi aktif dari berbagai bergeser, dari menentang KB menjadi menerimanya. Bahkan kelenjar lain yang berhubungan dengan ereksi dan ejakulasi. di banyak daerah, KB sudah merupakan kebutuhan masya- Testis mempunyai dua kegunaan, yaitu sekresi testoteron yang rakat. Makin melembaga dan berakarnya norma Keluarga berguna untuk perkembangan karakteristik seks sekunder Kecil yang Bahagia dan Sejahtera membawa serta tuntutan pria dan spermatogenesis yang merupakan dasar kesuburan pada pria. baru tentang metoda dan media KB yang terjangkau oleh Ada banyak metoda yang dapat digunakan untuk memmasyarakat, untuk mencapai tata kehidupan yang seimbang dan selaras dengan aspirasi setiap warga masyarakat. Per- pengaruhi kesuburan pada pria (gambar 2). Dua hal penting geseran pola berpikir masyarakat juga terlihat dalam meng- yang dapat dilakukan dalam metoda KB pada pria, yaitu gunakan metoda KB. Dahulu lebih ditekankan pada wanita, selama spermatogenesis dan pada saat pematangan spermasedang kini masyarakat telah dapat menerima penggunaan tozoa. metoda KB untuk pria. Pada umumnya, metoda KB untuk Di bawah ini akan diuraikan satu pesatu mengenai metoda pria dengan menggunakan metoda pantang berkala, coitus pantang berkala, coitus interruptus, tidak melakukan hubunginterruptus, tidak melakukan hubungan seks, dengan sper- an seks, dengan spermisida, kondom (selaput pelindung), misida, kondom (selaput pelindung), vasektomi, dengan vasektomi, dengan menggunakan obat-obat yang mempemenggunakan obat-obatan yang mempengaruhi spermato- ngaruhi spermatogenesis, obat-obat yang menghambat pegenesis, obat-obatan yang dapat menghambat pematangan matangan spermatozoa, obat-obat analogi dari GnRH dan spermatozoa dan obat-obatan analogi dari Gonadotrophin immunisasi. Releasing Hormone (GnRH). Akhir-akhir ini metoda im- Pantang berkala munisasi juga telah dilakukan. Suatu metoda dengan cara tidak melakukan hubungan Metoda KB untuk pria yang efektif haruslah aman, seks selama masa subur dalam siklus wanita. Metoda ini paling reversibel, bereaksi cepat, diterima oleh pemakai dan tidak tidak efektif, tetapi pada wanita dengan siklus menstruasi mempengaruhi kemampuan seksual atau libido. Bentuk yang teratur memberikan hasil yang memuaskan. Secara
PENDAHULUAN
Gambar 1 : Sistem repoduksi pria
Bahan yang digunakan mula-mula kantung kencing binatang (Roma), usus binatang, kertas berminyak, (Cina), kain lena (Itali). Pada awal 1930 digunakan lateks cair kualitas tinggi. The British Standard Institute memberikan persyaratan terhadap produk, yaitu sifat fisika dari selaput pelindung ini, antra lain elastisitas, daya rentang, daya menggelembung dan modulus semuanya harus rendah, Sekarang telah banyak diproduksi secara luas kondom dengan ketebalan berbeda, beberapa di antaranya digunakan untuk tujuan kosmetik, antara lain warna yang tidak tembus pandang, bening, diberi
Gambar 2 : Jalur fisiologi yang dapat digunakan untuk mempengaruhi kesuburan pada pria 4
teori, hubungan seks harus dihindarkan 2 hari sebelum terjadinya ovulasi, pada hari berikutnya ovulasi dan 1 hari setelah ovulasi. Jadi ada 4 hari masa subur pada siklus wanita. Untuk menambah keberhasilan dari metoda ini diberi tambahan beberapa hari sebelum dan sesudah masa subur tersebut 2,3 . Coitus interruptus Coitus interruptus dilakukan dengan cara penarikan penis dari vagina sebelum ejakulasi 4 . Tidak melakukan hubungan seks Suatu metoda dengan cara tidak melakukan hubungan seks selama jangka waktu tertentu 3'4 Spermisida Bermacam-macam spermisida telah diproduksi, ada yang berbentuk jeli, krem, busa dan pessaries. Sekarang beberapa kondom telah diberi spermisida bersama dengan pelicinnya. Spermisida yang digunakan biasanya tidak mengandung merkuri, misal non .ok sin ol 9, monoksinol10, nonoksinol11, di-isobutil etanol, oktosinol dan benzetonium klorida. non oksinol9 merupakan suatu surfaktan dengan mekanisme kerja menghambat gerakan sperma 2 ' 9 . Selaput pelindung (kondom) Mula-mula alat ini digunakan sebagai alat pelindung terhadap penyakit, kemudian berkembang sebagai alat KB.
warna, dengan ujung tanpa penampung, dengan ujung berpenampung, berkeriput, bergurat-gurat, berbintil-bintil, kering atau dengan pelicin dari silikon atau bahan yang larut dalam air dengan bermacam-macam ukuran. Sebagai uji kualitas dilakukan juga terhadap adanya lubang, kekuatan dan ketahanan sampai 2 3 tahun. Selaput pelindung ini dipakai pada penis sebelum terjadi kontak dengan vulva dan ditarik segera setelah ejakulasi. Biasanya digunakan selama 6 - 8 minggu setelah isteri melahirkan atau bila terjadi kontra indikasi dalam penggunaan kontrasepsi oral, ketika mengganti jenis kontrasepsi oral, dan selama menunggu pemasangan IUD. Mat kontrasepsi ini sudah banyak digunakan, bahkan mulai tahun 1986 BKKBN akan menyerahkan promosi beberapa alat kontrasepsi, termasuk kondom kepada biro advertensi 2,3,4,8 Vasektomi Teknik ini paling sering digunakan dalam operasi bedah, dan dapat dilakukan pada pasien jalan dengan efek samping rendah. Prinsipnya adalah dengan mengambil sebagian kecil vasdeferens, kemudian ditutup. Ketidaksuburan tidak segera terjadi, sebab sperma yang tertinggal dalam saluran uretra harus dikeluarkan. Ini memerlukan waktu 1 10 minggu, bahkan lebih, tergantung dari frekuensi ejakulasi. Setelah 10 minggu kemungkinan azoospermia adalah 95%, walaupun ada sperma pada waktu ejakulasi tetapi tidak mudah bergerak. Ini menyebabkan ketidaksuburan .. 2,5 3 tahun setelah vasektomi, struktur testikuler tetap normal dan dapat melakukan spermatogenesis aktif 2,4,10 Obat-obat yang mempengaruhi spermatogenesis Ada dua cara penghambatan spermatogenesis, yaitu melalui kelenjar pituitari anterior menghambat spermatogenesis langsung, sedangkan cara lainnya langsung pada testis 11 Obat-obat yang bekerja pada hipotalamus a). Estrogen, androgen: dan progestogen dalam bentuk tunggal atau kombinasi menghambat sekresi GnRH, sehingga secara farmakologik akan menekan spermatogenesis. Pemberian estrogen dosis tinggi dapat menimbulkan umpan balik negatif terhadap hipofisis, sehingga menekan produksi Follicle stimulating Hormone (FSH) dan Luteinising Hormone (LH) yang mengakibatkan penekanan proses spermatogenesis dan terjadi degenerasi epitel seminiferi 4,11,12,13 b). Steroid anabolik, bekerja dengan menekan serum gonadotropin dan testosteron, disamping memelihara efek androgenik, sehingga tidak terjadi perubahan pada libido dan kemampuan seks 4,13 c). Medroksi progesteron asetat dan testosteron enantat: disuntikkan kepada pria menyebabkan azoospermia, yang kemudian akan bekerja lebih lanjut menekan spermatogenesis. Efek penggunan obat bersifat reversibel setelah 6 bulan penghentian pemberiannya 14 . d). d-Norgestrel dan testosteron enantat,merupakan suatu kombinasi dalam terapi untuk mengurangi spermatogenesis 4 . e). 1-Norgestrel dan testosteron enantat diberikan selama 6 bulan, dengan efek menekan jumlah sperma, sedangkan
azoospermia tidak terjadi. Pemberian obat ini tidak mempengaruhi libido dan kemampuan seks 4 Obat-obat yang bekerja langsung pada testis Gosipol, pada minggu-minggu pertama penggunaan senyawa ini menempel pada sperma yang telah matang didalam epididimis, menyebabkan sperma tidak bergerak. Setelah penggunaan lebih lama, obat bekerja pada testis, menyebabkan penghentian produksi sperma. Obat ini 99% efektif dalam menyebabkan ketidaksuburan setelah penggunaan 23 bulan. Setelah 6 bulan penghentian penggunaannya kesuburan akan kembali seperti semula, tetapi kadang-kadang sampai 23 tahun, bahkan dilaporkan dapat menyebabkan kemandulan tetap pada 10% pria 11,15,16,17 Obat-obat yang menghambat pematangan spermatozoa Pada epididimis terjadi pematangan spermatozoa, kemampuan membuahi dan kempuan bergerak. Obat-obat yang bekerja pada tingkat ini diharapkan dapat menyebabkan ketidaksuburan dalam beberapa hari. Ini berbeda dengan obatobat penghambat spermatogenesis lain yang bekerja pada testis. a). Klorohidrin, dalam dosis rendah menghambat pematangan spermatozoa dengan jalan menghambat metabolisme dan kemampuan bergerak sperma testikuler maupun sperma epididimis. Dalam dosis ini tidak mengurangi libido, juga tidak terjadi efek yang tidak dinginkan pada testis atau pada kelenjar pelengkap lainnya dari sistem reproduksi 11 b). Gula terklorinasi, dua senyawa utama dari kelompok senyawa ini yaitu 6-Kloro-6-deoksi-glukosa (6-CDG) dan 6,6-Dikloro-6,6-dideoksi- -D-fruktofuranosil - -D-glukopiranosa (6,6-DCDS). Yang pertama berhubungan dengan glukosa, sedang senyawa kedua merupakan turunan dari sukrosa. Mekanisme kerja senyawa ini berdasarkan pada ketidakmampuan memproduksi glukosa, sehingga tidak terbentuk tenaga untuk menggerakkan sperma dan proses lain yang terlibat dalam kesuburan. Senyawa ini bekerja lebih cepat dibandingkan dengan senyawa hormon, seperti testosteron enantat, dalam menyebabkan ketidaksuburan 11 c). Anti androgen, yang banyak dikenal dan paling aktif adalah siproteron asetat. Senyawa ini menunjukkan kerja progestasional dan menekan sekresi gonadotropin. Pada dosis rendah tidak terjadi penurunan libido atau spermatogenesis, tetapi pada penggunaan lama fungsi sperma epididimal menurun. Pada dosis yang lebih tinggi akan menekan pituitary gonadal axis yang menyebabkan penurunan konsentrasi LH, FSH dan testosteron dalam serum. Pada orang dewasa yang masih muda, sebagai akibatnya akan terjadi penurunan libido dan kemampuan seks. Senyawa ini digunakan untuk menekan keinginan seks pada nara pidana 11 Obat-obat Analogi dari GnRH. Beberapa senyawa sintetis dari kelompok ini dibuat dari "hypothalamic decapeptide GnRH". Senyawa ini tidak hanya secara fisiologis efektif, tetapi juga kerjanya reversibel. DTrp 6 Pro 9 NetilamidaLHRH, senyawa ini menyebabkan penurunan testosteron dan 1.7-hidroksi pro-
gesteron plasma, juga menurunkan estradiol dan gonadotropin serum. Setelah penggunaan 7 18 minggu, kerapatan sperma dan gerakannya mencapai titik terendah. Setelah 14 minggu dari penghentian penggunaan, kerapatan sperma akan kembali normal. Dari hasil pengamatan selama penggunaan 6 7 minggu, 5 dari 8 orang menjadi impoten. Kerugian penggunaan senyawa ini sebagai kontrasepsi, selain menghambat spermatogenesis juga mempengaruhi steroidogeneses. Untuk mengembalikan kemampuan seks maka harus diberikan derivat testosteron, sehingga kemungkinan terjadi efek samping yang tidak diinginkan 18 . Imunisasi Perkembangan dalam pembuatan antibodi monoklonal memungkinkan pembuatan vaksin terhadap senyawa molekuler dari sistem repoduksi. Teknik imunologi ini dapat digunakan pada pria atau wanita. Imunisasi terhadap antigen dari spermatozoa dapat menyebabkan terhambatnya penyaluran sperma untuk membuahi sel telur dan mencegah pembenaman blastokist (sel telur yang sudah dibuahi) ke dalam lapisan dalam dinding rahim 4 . KESIMPULAN DAN SARAN Untuk menghambat laju pertumbuhan penduduk yang masih tinggi, yaitu 2,1% per tahun, dan dalam menghadapi masalah pengadaan bahan baku obat kontrasepsi, metoda pantang berkala dan penggunaan selaput pelindung dapat merupakan alternatif dalam membantu memecahkan masalah di atas . Metoda ini dapat digunakan bila terjadi kontra indikasi dalam penggunaan kontrasepsi oral, ketika mengganti jenis kontrasepsi oral, bila istri baru melahirkan (6 sampai 8 minggu) dan selama menunggu pemasangan IUD. Penggunaan obat yang tujuannya mempengaruhi spermatogenesis, memerlukan pengetahuan khusus dan pemantauan oleh tenaga kesehatan tentang efek sampingnya, karena ada obat sepertihalnya Gosipol dapat menyebabkan kemandulan tetap pada 10% pria. Spermisida biasanya digunakan pada wanita, sedang pengetahuan masyarakat tentang vasektomi belum memadai, sehingga pelaksanaan metoda vasektomi ini masih banyak hambatan. Metoda imunisasi relatif baru, sejalan dengan berkembangnya bioteknologi. Metoda ini dapat digunakan pada pria dan wanita dengan relatif aman.
KEPUSTAKAAN 1. Wiliam F Ganing MD. Review of Medical Physiology, 9th Edition, California: Lange Medical Publications. 2. Clayton L Thomas. Tebers Cyclopedic Medical Dictionary, PG Asian Economy Edition. Singapore: Continental Press, 1983, pp 329-330. 3. James Huff and Luis Hernandez. Contraceptive Methods and Product, Handbook of Nonprescription Drugs, 6th Edition, Washington: American Pharmaceutical Association, 1979, pp 247257. 4. D Donaldson MB. Male Contraception, Journal of the Royal Society of Health, 1985; 105(3):91-98. 5. Camisa C. Vaginal Spermicides and Gonorrhoea, JAMA letter,
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
1983; 249 (9) : 1149. Editorial, Sex and Spermicides: preventing unintended pregnancy and infetion, JAMA, 1982; 248(13):1636-1637. Jick H et all. Vaginal Spermicides and Gonorrhoea, JAMA, 1982; 248 (13):1619-1621. Michael Weintraub MD. Diagnosis Review, Hongkong: Medical News Tribune Ltd, 1983, pp 164-168. Shapiro S et all. Birth Defect and Vaginal Spermicides, JAMA, 1982; 247 (17):2381-2384. Marwood RP and Beral V. Disappearance of Spermatozoa from ejaculate after vasectomy, BMJ, 1979; 1:87. Wong PYD. Pharmacology of Male Contraception, Trends in Pharmacological Sciences, 1980; 1:254-257. Effendi Hasjim. Fisiologi Sistem Hormonal dan Reprodu8si dengan Parthofisiologinya, Alumni, Bandung, 1981. Goodman LS and Gilman A. The Pharmacological Basic of Therapeutics, 6th Edition, The Macmillan Company, New York: 1980, pp 142-1465. Asian Medical News, 1985; 7:24. Editorial; Gossypol prospects, Lancet, 1984; 1:1108-1109. Guo Zhen Liu. Clinical Study of Gossypol as a Male Contraceptive, Reproduction, 1981; 5:189-193. Yi Bao Ke and Wung Wai Tso. Variations of Gossypol Susceptibility in Rat Spermatozoa during Spermatogenesis, Int J Fertil, 1982; 27 (1):42-46. Linde R t all. Reversible inhibition of testicular steroidogenesis and spermatogenesis by a potent gonadotrophin releasing hormone agonist in normal men, New England J of Medicine, 1981; 305 (12):663-667.
47
Bahan Pemeriksaan Untuk Diagnosa Parasitologik
Noertjahjo, Naftali Rahadjo dan Suriyanto

Jurusan Analis Medis Fakultas Non Gelar Kesehatan Universitas Airlangga, Surabaya
PENDAHULUAN Sebagaimana kita ketahui, parasit yang hidup dalam tubuh manusia umumnya tidak banyak memberikan gejala yang cukup serius. Walaupun begitu, kadang-kadang dapat kita jumpa gejala ruatu penyakit yang mirip dengan gejala penyakit lain yang bersifat khusus/spesifik, sehingga pemerikaan laboratorik guna pemeriksaan parasitologi tidak banyak dilakukan. Akibatnya, walaupun diagnosis suatu penyakit sudah jelas, tetapi masih ada suatu kemungkinan lagi dari suatu sebab parasit manusia. PERMASALAHAN guna menunjang diagnosis suatu penyakit. Tetapi, umumnya hanya terbatas pada pemeriksaan rutin tanpa disertai permintaan pemeriksaan parasitnya, sehingga kemungkinan parasit sebagai salah satui penyebabnya, dapat terlewatkan. Dalam kemajuan era pembangunan dewasa ini, laboratorium sebagai salah satu penunjang pelayanan kesehatan harus rneningkatkan mutu, sehingga kesalahan/kekurangan di dalam pemeriksaan laboratorik untuk menunjang diagnosis penyakit menjadi sesedikit mungkin. Di sini kita ingin menyumbangkan macam apa saja parasit sebagai organisme yang mungkin diketemukan dalam sediaan pemeriksaan laboratorik. Sehingga terfikirkan pula parasit sebagai penyebabnya. Pemeriksaan parasitologik di sini tidak banyak meminta satu pemeriksaan yang khusus, tetapi cukup di dapat dari pemeriksaan bahan-bahan yang rutin dikirim sebagai bahan pemeriksaan laboratorik, misalnya darah, urin, tinja dan bahan biopsi jaringan.
48 Cermin Dunia Kedokteron No. 43, 1987
GEJALA KLINIS Gejala sistem saraf pusat Disertai atau tanpa sakit kepala Penyebabnya : 1) Cacing Ascaris meningitis pada anak-anak, disebabkan Ascaris lum.bricoides larva dengan tanda iritasi/lokal. Trikinosis otak, disebabkan larva Trichinella spiralis. Ekinokokosis otak, disebabkan kista hidatid dari Echinococcus granulosus . Sistiserkosis , disebabkan larva Taenia solium . Coenorosis otak, disebabkan larva Multicep multicep . Skistosomiasis , disebabkan adanya telur Schistosoma. Cerebral paragonimiasis, disebabkan kista Paragonimu westermani. 2) Protozoa Amebik meningoensefalitis, disebabkan oleh abses primer amoeba melalui Lamina cribriformis. Malaria, menyebabkan bendungan arteriole sehingga menimbulkan end arteritis setempat. Kala - azar, disebabkan Visceral Leishmaniasis donovani Sleeping sickness disebabkan Trypanosoma gambiense, Penyakit Chagas disertai meningoensefalitis yang disebabkan Trypanosomes cwt. Toksoplasmosis,dengan adanya bentuk kista dengan gambaran kalsifikasi jaringan sub - epidural otak. Gejala pada mata Penyebabnya: 1) Cacing
Di dalam laboratorium, kita banyak menjumpai bahan-bahan
Onkosersiasis, disertai konjungtivitis, iridosiklitis dan keratitis. Perdarahan degenerasi disebabkan onchocersa volvulus bentuk mikrofilaria. Loaiasis, dengan adanya bentuk larva pada konjungtiya bulbi. Ekonokokosis terdapat dalam bola mata, otak. Gnatostomiasis, adanya migrasi larva jaringan subkutan periorbita. Toksokariasis, disebabkan adanya visceral larva migrans Toxocara canis, disertai reaksi granulomatis jaringan sekitarnya. Sistiserkosis oleh bentuk cysticercoid jaringan periorbital. 2) Protozoa Penyakit Chagas , disebabkan oleh Trypanosoma cruzi menyebabkan edema kelopak mata. Toksoplasmosis menyebabkan korioretinitis. Gejala batuk-batuk Penyebabnya: 1) Cacing Askaris pneumonitis oleh bentuk larva dalam jaringan paru memberikan reaksi radang. Ankilostomiasis oleh bentuk larva migrasi ke jaringan paru. Strongiloidasis oleh bentuk larva Strongyloides stercoralis dalam jaringan paru. Paragonimiasis oleh bentuk dewasa Paragonimus westermani. Toksokariasis bentuk larva Toxocara canis. Skistosomiasis oleh bentuk telurnya, kadang-kadang diketemukan dalam sputum penderita. Memberikan juga gejala cor pulmonale dengan pembesaran jantung kanan. Cacing penyebabnya Schistosoma mansoni. Ekinokokosis, oleh bentuk kista hidatid dalam jaringan paru. Penyebabnya Echinoccocus granulosus. Sistiserkosis dari Taenia solium. 2) Protozoa Amoebik abses, terdapat amoeba bentuk kista bersama sputum yang berdarah. Kala azar disebabkan visceral Leishmania donovani yang dapat diketemukan pada pemeriksaan darahnya. Toksoplasmosis menyebabkan pneumonia bawaan, tampak pada pemeriksaan darah penderita. Pneumocystic carinii pneumonia oleh Pneumocystis carinii, suatu iatrogenic parasitoses dengan defisiensi imun. Gejala sakit perut Penyebabnya: 1) Cacing Askariasis disebabkan oleh Ascaris lumbricoides bentuk dewasa, menyebabkan gangguan obstipasi. Pada appendix dapat menyebabkan apendisitis akuta ataupun ileus. Telur maupun cacing dewasa dapat ditemukan dalam tinja penderita. Hook worm disebabkan Ancylostoma duodenale.. Cacing dewasanya dapat pula mengakibatkan perdarahan kecil-kecil pada mukosa usus. Cacing dewasa dan telurnya dapat diketemukan dalam tinja penderita. Enterobiasis yang disebabkan oleh Enterobius vermicularis. Telur dan bentuk dewasanya dapa diketemukan dalam tinja
ataupun dari hapusan kulit daerah perianal. Trichuriasis, disebabkan oleh Trichuris trichiura Bentuk dewasanya dapat menyebabkan gangguan berupa prolapsus rektum. Skistosomiasis yang disebabkan oleh Schistosoma Sp. dengan gangguan diare . Bentuk dewasa dan telurnya dapat diketemukan dalam tinja maupun urin penderita. Secara histologik terdapat periportal fibrosis. Klonoisiasis oleh Clonorchis sinensis dewasa, diketemukan dalam tinja penderita, dapat infasi dalam saluran empedu. Fasciolopsiasis yang disebabkan oleh Fasciola hepatica Bentuk dewasanya dpat menyebabkan pembuntuan saluran empedu, sehingga penderita menerita sakit dihatinya disertai ikterus. Bentuk dewasa dan telurnya dapat di ketemukan dalam tinja. Fasciolopiasis disebabkan oleh Fascillopsis buski. Penyebabnya dapat ditemukan dalam tinja penderita. Heterofidiasis ' oleh Heterophyes heterophyes bentuk dewasa dan telurnya dapat diketemukan dalam tinja. Paragonimiasis yang disebabkan Paragonimic westermani . Cacing ini sebenarnya mempunyai habitat di dalam jaringan paru, migrasi ke fokus ektopik dapat terjadi. Bentuk kista metacercaria di duodenum merupakan migrasi melalui diafragma. Difilobotriasis yang disebabkan Diphylobothrium latum. Bentuk dewasa dan telurnya dapat diketemukan dalam tinja. Gangguan gambaran darah tepi berupa anemia megaloblastik, defisiensi vitamin B12 . Taeniasis yang disebabkan Taenia solium atau Taenia saginata. Bentuk dewasa dan telurnya di dapat di dalam tinja. Ekonokokosis oleh Echinoccocus granulosus. Mempunyai akibat kelainan kista hidatid dalam hati. 2) Protozoa Disentri amoeba disebabkan bentuk trofozoitnya. Bentuk kista dan trofozoitnya dapat diketemukan dalam tinja yang baru/ segar. Giardiasis disebabkan Giardia lamblia trofozoit. Balantidiasis, penyebabnya Balantidium coli tofozoit, menimbulkan ulserasi kolon & rektum. Malaria yang disebabkan Plasmodium, memberikan pembesaran limpa dan hati . Kala azar oleh Leishmania donovani. Penderita disertai pembesaran limpa dan hati, anemia. Penyakit Chagas oleh Trypanosoma cruzy menyebabkan degenerasi otot saluran pencernaan makan, mengakibatkan megacolon. Sakit otot jantung Penyebabnya: 1) Cacing Ascaridid migrasi dari bentuk larvanya pada saat fase lung migration. Trichinosis dari Trichinella spiralis menyebabkan kista bentuk larvanya dalam otot jantung. Hook worm menyebabkan degenerasi otot jantung oleh
Cermin Dunia Kedokteran Na 43, 1987 49
bentuk larvanya. Skistomosiasis disebabkan telurnya yang ikut bersama aliran darah, memberikan akibat degenerasi jaringan periarteriolea paru, berakibat hipertensi pulmonal diakhiri dengan cor pulmonale. Sistiserkosis oleh bentuk cysticercus bovis atau cellulose dengan reaksi degenerasi jaringan. 2) Protozoa Amoebic pericarditis akibat fokus ektopikdari hati yang pecah. Cardiac leishmaniasis oleh bentuk lesmania di dalam otot jantung. Penyakit Chagas terjadi pada fase kronis infeksi Trypanosoma cruzy. Memberikan gambaran pembesaran dan pelebaran atrium kanan dan ventrikel kiri maupun kanan, kadang-kadang disertai aneurisma. Malaria timbul sebagai akibat anemia yang berat pada otot jantung. Kelainan otot dan kulit Penyebab: 1) Cacing Hook worm disease menyebabkan kelainan kulit akibat infiltrasi mikrofilaria melalui kulit. Gambarannya benupa creeping eruption. Bentuk mingrasi larvanya juga dapat terjadi. Onkosersiasis; oleh Onchocersa volvulus. Bentuk mikro filarianya menimbulkan papilae, mikrofilaria juga dapat diketemukan dalam camera oculi. Filariasis disebabkan bentuk dewasa Wuchereria bancrofti, memberikan kelainan elefantiasis, kiluria. Loaiasis oleh Loa loa, memberikan edema jaringan ikat sekitar mata . Cacing dapat diketemukan pada konjungtiva. Skistosomiasis menyebabkan gambaran dermatitis yang disebabkan infiltrasi cercaria pada kulit. Protozoa
Amoebic abses pada kulit, timbul akibat perforasi ulkus duodeni. Letaknya pada kulit daerah perut di atas pusat. Amoebic balanitis timbul karena hubungan seksual yang abnormal. Cutaneous leishmaniasis sebagai akibat penularan dari hewan yang sakit (zoonosis) melalui gigitan vektornya (sandflies). Toksoplasmosis akibat termakannya oocyst dalam makanan yang terkontaminasi dari tinja kucing. KESIMPULAN
Dari hal-hal tersebut di atas, ternyata masih ada kemungkinan lain dari segi pemeriksaan laboratorik yang mungkin ikut sebagai penyebab suatu penyakit, yang umumnya disebabkan oleh lain organisme yang perlu pula kita ketahui.
PENUTUP Semoga sumbangan bahan pemikiran dalam mencari sebab suatu penyakit ini, dapat membantu memajukan kualitas dan kuantitas pemeriksaan laboratorik dalam menunjang sarana diagnosis penyakit dalam era pembangunan bangsa.
KEPUSTAKAAN 1. Amoebiasis its control. Bull. WHO, 1985; 63 : 417-9. 2. AS Dissanaike, Zoonotic aspect of filarial infected in man; Bul WHO 1979;57 : 349-57. th 3. Craig Faust,Clinical Parasitologi; Lea Febriger Publis 5 Ed. 1953. 4. Fzedenel Dumm. Behavior aspect to the control of parasitic disease; Bull WHO 1979; 57 : 499-512. 5. FS Coullough et al . Moluscacid in schistosomiasis controL Bull WHO 1980; 58 : 681-9. 6. HR Taylor. Recent development in treatment of Onchocerciasis. Bull WHO 1984;62 : 509-13. 7. Oo Kele et all. A simplified technique for counting microfilaris. Bull WHO 1978; 56 : 133-7. 8. Parasites related diarrhoea.Bull WHO, 1980; 58 : 819-30.
50
Interpretasi Analisa Gas Darah
Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Unit Paru RS Persahabatan, Jakarta.
Dr. Tjandra Yoga Aditama
PENDAHULUAN Sudah banyak buku-buku yang membahas keseimbangan asam basa dan analisa gas darah ini, namun masih banyak juga diantara kita yang masih merasa bingung. Goldberger mengatakan, "The subject of acid-base balance is very confusing because of a confusion in terminology" Di pihak lain, kita sama menyadari bahwa pengetahuan tentang analisa gas darah ini patut diketahui oleh para petugas kesehatan pada umumnya. Tulisan berikut ini akan membahas beberapa segi praktis analisa gas darah dengan menyampaikan beberapa dasar fisika dan faali yang mungkin dapat terjadi di dalam tubuh. PENILAIAN KADAR H + (pH) Kadar H3 (pH) dalam darah dipertahankan berkisar antara 0,000. 004 mEq/l (pH 7,4). Batas di mana manusia dapat hidup, mungkin adalah 6,7 sampai 7,9; atau ada yang mengatakan di atas 7,0 13 Henderson-Hesselbach 3-5 telah merumuskan faktor-faktor yang berperan dalam penentuan kadar ion H + ini dalam persamaan yang sudah sama kita kenal:
pK adalah suatu konstante, yang bernilai 6,1. HCO3 pada dasarnyaadalah suatuhasil komponenmetaboiik. H2 CO3 nilainya sama dengan 0,03 x P CO2 . Sementara P CO2 kita ketahui merupakan komponen respiratorik. Dengan kata lain, persamaan Henderson itu pada dasarnya menggambarkan bahwa
J'adi, jelaslah di sini bahwa kadar H + (pH) pada seseoiang ditentukan bersama-sama oleh faktor metabolik dan faktor respiratorik. Gangguan pada salah satu faktor itu akan mengakibatkan perubahan pH, dan dengan sendirinya akan mengganggu fungsi metabolisme secara umum. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERTAHANKAN NILAI pH Sistem penyangga Sistem penyangga kimia (buffer system) adalah suatu bahan kimia yang dapat menetralkan asam atau basa yang dihasilkan, atau masuk ke dalam tubuh. Artinya, sistem ini dapat mengurangi perubahan pH pada suatu larutan yang padanya di tambahkan asam ataupun basa. Ini dapat terjadi karena pada sistem penyangga ini terdapat unsur asam dan unsur basa. Bila di dalam tubuh terdapat penambahan asam, sehingga pH akan turun, asam ini akan ditangkap oleh unsur basa dari sistem penyangga, sehingga perubahan pH akan dapat dinetralkan. Demikian juga sebaliknya, bila di dalam tubuh terdapat penambahan basa, di mana pH seharusnya akan naik, basa itu akan diikat oleh unsur asam dari sistem
Dalam darah/cairan ekstraseluler, terdapat lebih dari satu macam asam-basa yang berperan dalam persamaan Henderson di atas. Tetapi, satu sistem penyangga yang terpenting adalah sistem bikarbonat-asam karbonat, karena jumlahnya paling tinggi. Karena itu persamaan di atas dapat dinyatakan dalam bentuk:
penyangga sehingga kenaikan nilai pH dapat dikurangi Tentu harus disadari, sistem penyangga ini juga punya keterbatasan kerja. Tidak semua asam atau basa yang masuk dapat diikatnya dengan baik. Bila penambahan asam/basa itu cukup banyak, tentu akan terjadi juga perubahan nilai pH. Hanya saja nilai perubahan itu dapat dikurangi. Ada 4 sistem penyangga kimia yang penting di dalam tubuh, yaitu: Sistem bikarbonat-asam karbonat, sistem terbanyak dan terpenting. II. Sistem penyangga hemoglobin. III. Sistem penyangga fosfat. IV. Sistem penyangga protein. I. yang merupakan
Asidosis metabolik Dapat terjadi karena: * Penambahan asam: 1) Oksidasi lemak tak sempurna, misalnya pada asidosis diabetika atau kelaparan. 2) Oksidasi karbohidrat tak sempurna, misalnya pada asidosis laktat. * Pengurangan bikarbonat: 1) Renal tubular acidosis. 2) Diare. Dengan penambahan H + , sistem penyangga bikarbonat-asam karbonat akan bekerja dengan mengeluarkan HCO 3 guna mengikat penambahan H + itu sehingga perubahan pH yang terjadi tidak begitu besar. Karena mekanisme ini, akan terjadi: 1. pH 2. HCO3 3. B.E. < 2,5. Alkalosis metabolik Dapat terjadi karena: * Pengurangan asam: 1) Muntah-muntah, HC1 lambung dikeluarkan. 2) Penggunaan antasida berlebihan. * Penambahan basa: 1) Infus bikarbonat berlebihan. 2) Efek aldosteron/steroid. Dengan adanya pengeluaran ion H + , sistem penyangga akan bekerja dengan mengeluarkan H + guna mengurangi perubahan pH. Karena mekanisme ini akan terjadi: 1. pH 2. HCO 3 3. B.E. > 2,5. Asidosis respiratorik Terjadi karena adanya hipoventilasi, sehingga P CO 2 akan meningkat. Hal ini dapat terjadi pada: * Kelainan paru, misalnya Penyakit Paru Obstruksi Menahun (PPOM). * Kelainan susunan saraf pusat, misalnya depresi pernapasan. * Kelainan dinding dada. Karena P CO 2 darah meningkat, di dalam gas darah akan ditemukan: 1. pH 2. P CO2 3. HCO3 normal. Alkalosis respiratorik Terjadi karena adanya hiperventilasi sehingga P CO 2 darah akan turun. Hal ini dapat terjadi karena: * Perangsangan S.S.P. : emosi, salisilat dan lain-lain. * Stimulasi kemoreseptor perifer: hipoksemia. * Stimulasi reseptor intratorakal: berbagai penyakit pam. * Keadaan hipermetabolisme: sepsis, hipertiroid.
Sistem pernapasan Melalui sistem pernafasan ini, CO 2 darah dapat dikeluarkan. Seperti telah dibahas terdahulu, perubahan kadar CO 2 akan mempengaruhi kadar H 2 CO 3 , yang pada akhirnya akan mempengaruhi perubahan nilai pH. Pada keadaan asidosis metabolik misalnya, akan terjadi hiperventilasi pam yang mengakibatkan pengeluaran CO 2 , sehingga nilai pH yang rendah dapat diperbaikil 1-6 Ginjal Di ginjal dapat terjadi sekresi dan reabsorbsi ion HCO 3 - . Kalau kita kembali ke persamaan Henderson, jelas kerja ginjal ini akan berperan besar dalam penentuan nilai pH. Artinya, ginjal berperan untuk mempertahankan keseimbangan komponen metabolik, yaitu ion HCO 3 , agar proses metabolisme dapat berjalan dengan baik 1,6 NILAI NORMAL Di ICU RSCM dipakai nilai normal sebagai berikut:
pH: 7,35 7,45 P CO 2 : 35 45 mmHg P 0 2 : 85 95 mmHg HCO 3 21 25 meq/1. B.E. (base excess) -2,5 + 2,5 meq/1. St. Bic. 24 meq/1. B.B. (buffer base) 48. Sat. 02 85 95%
* BB. (buffer base) adalah unsur basa yang ada di dalam sistem penyangga. * B.E. (base excess) adalah selisih antara harga buffer base yang didapat dengan normal buffer base, yaitu buffer base pada pH 7,4 dan P CO 2 40 mm Hg. * St Bic = standard bicarbonate adalah kadar HCO 3 plasma darah yang telah diseimbangkan pada pCO 2 40 mmHg. GANGGUAN SISTEM ASAM BASA Ada 4 jenis gangguan utama yang selama ini telah kita kenal, yaitu asidosis metabolik, alkalosis metabolik, asidosis respiratorik dan alkalosis respiratorik. Tentu saja dapat saja terjadi 1 atau 2 gangguan asam basa sekaligus pada seseorang penderita1,2 ,6 Seperti diketahui, asidosis adalah suatu keadaan di mana kadar ion H + dalam darah lebih tinggi dari normal (pH rendah), sedangkan alkalosis adalah suatu keadaan di mana kadar H + di dalam darah lebih rendah dari normal (pH tinggi).
Karena P CO 2 darah menurun, di dalam analisa gas darah akan ditemukan: 1. pH 2. PCO 2 3. HCO 3 normal. MEKANISME KOMPENSASI Kompensasi tubuh terhadap perubahan pH akan dilakukan melalui sistem pernapasan dan ginjal, tergantung dari bentuk gangguan asam basa yang terjadi 1,2,6 Bentuk - bentuk kompensasi adalah sebagai berikut: 1) Asidosis metabolik, akan menimbulkan perangsangan untuk stimulasi pernapasan. Akibatnya P CO2 darah akan menurun, dan ini tentu berakibat kenaikan pH (lihat persamaan Henderson). Jadi, penurunan pH pada asidosis metabolik akan dikompensasi oleh suatu reaksi alkalosis respiratorik (pH , P CO2 ). 2) Alkalosis metabolik, akan menimbulkan depresi pernapasan sehingga P CO 2 darah akan meningkat, yang ini tentunya akan mengakibatkan penurunan pH. Jadi kenaikan pH pada alkalosis metabolik akan dikompensasi oleh suatu reaksi asidosis respiratorik. 3) Asidosis respiratorik, akan menimbulkan peningkatan reabsorbsi HCO 3 di ginjal, akibatnya kadar HCO 3 di darah akan meningkat dan pH juga akan naik. Jadi, asidosis respiratorik akan dikompensasi oleh suatu alkalosis metabolik (pH , HCO 3- ). 4) Alkalosis respiratorik, akan menurunkan reabsorbsi HCO 3 di ginjal. Akibatnya kadar HCO 3 darah akan menurun dan dengan sendirinya nilai pH akan turun pula. Artinya, alkalosis respiratorik di tubuh akan dikompensasi oleh suatu asidosis metabolik.
PENUTUP Telah disampaikan beberapa aspek tentang penilaian analisa gas darah dalam kaitannya dengan keseimbangan asam basa darah. Harus diingat, dalam melakukan penilaian kita tetap harus mengetahui keadaan klinis penderita, karena pada dasarnya penilaian analisa gas darah hanya bersifat membantu diagnosis saja. Juga harus diingat, pada seseorang dapat saja timbul beberapa jenis gangguan sekaligus, misalnya terjadi asidosis metabolik dan asidosis respiratorik sekaligus, karena terjadinya gangguan baik pada sistem metabolik ataupun padasistem respiratorik. Dengan mengenal berbagai dasar fisika dan kimiawi ini, diharapkan pengertian tentang analisa gas darah ini dapat lebih dikuasai dengan baik.
Tabel 1. Interpertasi analisa gas darah. Jenis gangguan pH p CO 2 HCO 3 N
t
B.E. N
Asidosis respiratorik tidak kompensasi kompensasisebagian kompensasi sempurna N Alkalosis respiratorik tidak kompensasi kompensasisebagian kompensasi sempurna
t

4, 4, 4,
N
4,
N
4,
.l .
Asidosis metabolik N tidak kompensasi kompensasi sebagian 4, kompensasi sempurna N Alkalosis metabolfic tidak kompensasi t kompensasi sebagian t kompensasi sempuma N Keterangan : t
1 : naik : turun
.l
4, 4, y
4,
4,
4,
N
t
t t
N : normal.
KEPUSTAKAAN
1. Goldberger E. The Principle of Acid Base Chemistry and Physiology, 5 th ed. Philadelphia: Lea and Febirger 1977, 154164, 206 210. 2. Astrup P, Anderson OS. The Acid Base Metabolism, a New Approach. Lancet 1960; 1 : 1035. 3. Beeson PB, Mc. Dermot W. Cecil Textbook of Medicine, 15 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 1979, 1960. 4. Burton G, Gee GN. Respiratory Care. A Guide to Clinical Practice. Philadelphia: JB. Lippincot Co. 1977, 244299. 5. Comroe JH et al. The Lung. Clinical Physiology and Pulmonary Function Test Chicago: Year Book Medical Publication Inc. 1963, 5 th ed. 144150. 6. Shapiro BA, Harrison RA. Clinical Application of Blood Gases, 2 nd ed. Chicago: Year Book Medical Publisher Inc. 1977, 1118, 103105, 133137.
Mekanisme kompensasi ini dapat terjadi secara sempurna atau hanya sebagian saja. Pada kompensasi sempurna, nilai pH akan kembali normal. Pada suatu asidosis metabolik misalnya, di mana nilai pH akan jatuh di bawah 7,35, akan terjadi kompensasi dengan suatu alkalosis respiratorik sehingga nilai pH itu akan naik lagi. Kalau terjadi kompensasi sempurna, nilai pH itu akan normal kembali, misalnya dari 7,2 menjadi 7,35. Sedangkan bila terjadi kompensasi sebagian, nilai pH itu juga akan naik, tetapi belum mencapai normal, misalnya dari 7,2 tadi menjadi 7,30. Pada tabel di bagian akhir tulisan ini akan disampaikan gambaran umum tentang berbagai gangguan asam basa yang dapat terjadi dan berbagai kemungkinan kompensasi yang ada.
53
TEPATKAH TINDAKAN SAUDARA ? Pada suatu hari datang menghadap kepada saudara seorang wanita dengan bintil-bintil di sekitar vagina, yang kemudian ternyata adalah herpes genitalis, sebagai hasil pemeriksaan klinik dan laboratorik. Herpes genitalis adalah penyakit yang disebabkan oleh sejenis virus yang hingga kini belum dapat disembuhkan secara tuntas. Ilmu kedokteran hanya dapat mengurangi gejala-gejala yang timbul di kulit. Pasien wanita tersebut memang telah saudara kenal sebelumnya sebagai seorang ibu rumah tangga yang tidak akan berbuat serong, sedangkan saudara juga mengetahui bahwa suaminya suka "jajan" di luar, dan menurut dugaan saudara wanita ini ketularan herpes genitalis dari suaminya. Apa yang akan saudara lakukan ???? 1. Menerangkan kepada pasien, bahwa penyakit yang ia derita adalah herpes genitalis, suatu jenis penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin, dan oleh karena ia hanya berhubungan dengan suaminya, maka ia telah ditulari oleh suaminya. 2. Saudara tidak mengatakan jenis penyakitnya, tapi saudara minta agar suaminya datang pada saudara untuk dimintai keterangan. Dari percakapan dengan suaminya, ternyata benar, ia adalah pembawa virus herpes genitalis tersebut yang ia peroleh dari seorang wanita "P". Suami tadi minta pada saudara agar tidak menceritakan semua ini kepada istrinya, dan agar saudara mengatakan bahwa penyakit istrinya adalah gatal-gatal biasa. Setujukah saudara ?????
OLH
Komentar
TANGGAPAN DARI SEGI ETIKA Persoalan yang mirip-mirip pernah dikemukakan dan dibahas dalam CDK beberapa waktu yang lalu. Karena itu pembahasan akan tidak jauh berbeda. Pegangan utama kita adalah definisi sehat yang dianut WHO, yang sampai sekarang masih kita anut pula. "SEHAT bukan cuma keadaan bebas dari penyakit, tetapi sehat kejiwaan dan sehai sosial". Ini perlu lebih dulu difahami, karena yang kita bahas penyakit yang mempunyai dampak dan
implikasi kekeluargaan, sehingga untuk mencapai tingkat " SEHAT", sasaran dan tujuan utama bukan sekedar menyembuhkan sang pasien (dalam hal ini sang istri sampai "SEHAT", tetapi seyogyanya juga mengusahakan keadaan "SEHAT" dari keluarga, sehat sosial juga termasuk) Kembali pada pokok masalah, penderita yang kita obati adalah sang nyonya. Jadi kewajiban kita adalah menyimpan rahasia pasien kita. Menurut hemat saya tidak perlu menjelaskan secara rinci bagaimana terjadinya penyakit herpes genitalis itu, kiranya cukup diobati saja. Sebab, kita menyadari bilamana diberitahukan secara sukarela maka dapat diperkirakan dampaknya terhadap keutuhan keluarga ini, yaitu terganggunya atau bahkan kehancuran keutuhan keluarga. Bila ini terjadi, keadaan " SEHAT" tidak akan tercapai karena kehilangan aspek sosial dari kata SEHAT. Menurut hemat saya, sang pasien cukup dinasehati agar sementara dalam masa pengobatan tidak melakukan hubungan seksual. Dan kiranya nasihat ini dapat dipahami dan dimengerti oleh pasien. Keadaan tentu bisa lebih terbuka bila sang istri menganut paham "Di rumah dia suami saya, di luar rumah, dia milik semua orang" . Bila si suami sadar bahwa penyakit itu ditularkan oleh dia sendiri, sekaligus bisa diberi nasihat: 1) Supaya jangan melakukan hubungan seksual selama tengg an g waktu pengobatan seperti nasihat pada istrinya. 2) Memberi nasihat yang bersifat moral dengan latar belakang medis, barangkalibermanfaat,misalnya dengan menjelaskan dampak negatif yang konkrit dari keisengan bergaul intim dengan WTS. Herpes genitalis hanyalah salah satu dari sekian penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Bila penjelasan tentang penyakit Sipilis sudah dianggap kuno, begitu pula GO, mungkin penyakit baru yang modem dapat diberikan sebagai contoh, yaitu penyakit AIDS. 3) Bila dianggap perlu, ikut diobati.
Kesimpulan Istri cukup diobati dan dilarang melakukan hubungan seksual sementara dalam pengobatan. Suami diberi nasihat tentang beberapa dampak negatif dari hubungan seksual di luar nikah, apalagi dengan WTS dengan tujuan agar dia berhenti berbuat iseng dan berdosa itu. Dengan demikian kita sekaligus pula telah melakukan: 1) Menyelamatkan keutuhan keluarga, yang merupakan salah satu faktor untuk mencapai derajat SEHAT.
" 2) Tidak membuka " RAHASIA jabatan, yaitu penyakit suami pada istrinya tanpa persetujuan.
penyakit virus ini belum ada obat yang mujarab. Baru kalau pasien bertanya tentang apa nama penyakitnya serta penyebab dan cara penularannya, dokter memberi tahu bahwa penyakit Sekian pandangan saya bagaimana para pembaca CDK, apa herpes genitalis disebabkan oleh suatu virus dan ditularkan ada yang keberatan ataumempunyai pandangn lain. Silahkan. melalui hubungan kelamin. Dr. H Masri Rustam Pada alternatif kedua, tampaknya dokter bertitik tolak dari Direktorat Transfusi Darah PMI 4 hal yang dianggapnya pasti benar, yaitu: Ketua IDI Cabang Jakarta Pusat, Jakarta a. pasiennya adalah seorang isteri yang tidak akan berbuat serong; b. suami si pasien adalah seorang yang suka "jajan" di luar; TANGGAPAN DARI SEGI HUKUM KEDOKTERAN c. suami itu juga menderita penyakit herpes genitalis; Baiklah kita bahas satu per satu kedua alternatif yang diaju- d. suami itu tahu, bahwa penyakitnya ditularkan oleh seorang kan. wanita "P" kepadanya. Pada alternatif pertama, yang menjadi persoalan pokok adaSekarang akan saya coba mengemukakan beberapa kelah: Apakah tanpa diminta oleh si pasien, dokter diwajibkan mungkinan lain yang dapat terjadi: untuk memberi informasi lengkap tentang penyakit yang di- A. Si suami diminta datang oleh dokter dan tentunya dokter derita pasien itu? Dalam "A Patients Bill of Rights " (USA, harus menerangkan apa persoalannya. Ternyata si suami 1972) pasal 2, tertulis: The patient has the right to obtain malahan tidak menderita herpes genitalis. Jadi sekarang from his physician complete current information concerning justru ketahuan, bahwa si isteri telah berbuat serong dan si his diagnosis, treatment, and prognosis in terms the patient dokter bersalah telah membuka rahasia pasien kepada can be reasonably expected to understand. suaminya. Dengan demikian, tidak jelas apakah dokter tanpa di- B. Si suami memang juga menderita herpes genitalis, tapi setelah dihitung masa inkubasinya, ternyata ia sama sekali minta diwajibkan memberi keterangan tentang diagnosis, pengobatan dan prognosis penyakit yang sedang diderita tidak "jajan" di luar, sehingga dapat disimpulkan bahwa ia si pasien itu. Sebaliknya dari putusan Arrondissementsrechtditulari oleh isterinya. Juga di sini dokter telah membuka bank Roermond (Belanda) 23 April 1970 dapat disimpulkan, rahasia pasien kepada suaminya. tanpa diminta oleh pasiennya, seorang dokter wajib memberi Dengan memperhatikan kemungkinan-kemungkinan di atas, informasi tentang keadaan si pasien. Sepanjang pengamatan dari sudut yuridis, alternatif kedua ini tidak dapat dianjurkan. saya ,di Indonesia para dokter lebih mengambil posisi menunggu, yaitu memberi informasi yang lengkap jika diminta Dr. Handoko Tjondroputranto oleh pasiennya. Lembaga Kriminologi Fakultas Kedokteran Dalam kasus herpes genitalis ini, dokter dapat mengatakan Universitas Indonesia, Jakarta bahwa pasien harus berobat dengan sabar, karena terhadap
55
Kalender Kegiatan Ilmiah

KONGRES OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA KE VII BERSAMA KONGRES OBSTETRI GINEKOLOGI ASEAN KE I Waktu Tempat Tema : 510 Ju1i 1987. : Hotel Patra Jasa Semarang. : Melalui pelayanan kesehatan primer, kita turunkan tingkat kematian ibu dan kematian anak. Topik . 1. Pelayanan primer dalam Obstetri dan Ginekologi. 2. Perkembangan terakhir Infertilitas. 3. Perkembangan terakhir Kependudukan dan Kontrasepsi. 4. Kehamilan risiko tinggi: Gestosis. 5. Perinatalogi. 6. Ginekologi Onkologi: sitostatika. 7. Ginekologi endokrinologi. 8. Ginekologi endoskopi. 9. Pemberitaan bebas. Beaya pendaftaran : Anggota P 0 G I Rp. 150.000, Anggota muda Rp. 60.000, Spesialis Lain Rp. 150.000, Dokter Umum Rp. 50.000, Pendamping Rp. 30.000, Asean US $ 75,00, Sekretariat : UPF Obstetri Ginekologi R.S. DR. Kariadi, J1. DR. Sutomo No. 16 Semarang. Telp. (024) 317650. KONGRES PERHIMPUNAN ANATONOMI INDONESIA (PAAI) DAN PERTEMUAN NASIONAL ILMIAH Tanggal Tema Topik : 6 dan 7 Juli 1987. : Sumbangan Anatonomi Dalam Peningkatan Kualitas Hidup Manusia. : 1. Anatomi mikroskop dan makroskopik manusia, hewan, dan tumbuhan. 2. Embriologi, manusia dan hewan. 3. Pengaruh lingkungan terhadap anatomi dan perkembangan organisme. 4. Anatomi terapan. 5. Pendidikan dalam bidang anatomi. 6. Lain-lain yang masih dalam ruang lingkup anatomi. Kegiatan pasca kongres : Kursus elektronmikroskopi oleh pengajar dari Jepang dan neuroanatomi oleh pengajar dari Australia dan Jepang. Tempat : Bandung. Sekretariat : Laboratorium Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Jl. Pasirkaliki 194, Bandung 40161. Telepon : 84953 Pesawat 305 LUSTRUM KE V FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 1962 1987 Dengan Surat Keputusan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya No. 2260/PT.11.5/ 03/1986 tanggal 23 Desember 1986, telah dibentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Peringatan Ulang Tahun Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya yang ke 25. Dalam rangka peringatan tersebut akan diadakan: Kegiatan ilmiah (simposium-diskusi -KPPIK) Kegiatan pengabdian masyarakat (penyuluhan, pengobatan cuma-cuma, dan lain-lain). Acara reuni. Sekretaris Panitia : Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya J1. Mayor Mahidin Km 3 Po Box 380 Palembang
BUKAN ANAKNYA Seorang suster jaga di Rumah Sakit menerima - telepon dari seorang lakilaki yang kebingungan. Terdengar suara dari sana : "Suster bagaimana ini? Saya minta tolong karena waktu melahirkan hampir datang" "Tenanglah dahulu" Jawab suster "Terangkan pada saya apakah yang hendak melahirkan masih ada di rumah". "Ya betul, tolong cepat-cepat datang suster" pinta si penelepon masih kebingungan. "Baiklah, saya akan segera datang. Oh ya apakah ini anak pertama?" "Bukan, ini ayahnya?" ??!
Adhi P. Semarang
BINGUNG Pada suatu sore di ruang praktek : " Os : "Selamat sore dok, saya mau bersuntik. pak, silakan duduk. Apa yang bapak rasakan? " Dr : "Selamat sore Os : "Panjang sekali kalau diceritakan, dok. Saya sakit sudah lama, mula-mula demam 1 minggu juga batuk dan nafas terasa sesak, kemudian badan terasa lemah, sakit kepala dan nafsu makan tidak ada. Perut juga terasa kembung dan penglihatan rasanya berkunang-kunang. Batuk masih juga datang sedikitsedikit tapi kalau demamnya sudah hilang." (Sambil garuk kepala) "Bila bapak mulai sakit?" Dr : "Pokoknya sudah lama dok, saya tidak ingat lagi waktunya tapi kira-kira 2 Os : bulan yang lalu." Dr : "Baiklah, apa yang masih bapak rasakan sekarang?" Os : "Tidak ada Dok! Saya ingin disuntik kesehatan saja."
Puskesmas EnokKec. Enok Kab. Indragiri HilirRiau
Dr. K Ferry Soufjan
PASIEN PINTAR Seorang pasien, yang dirawat di rumah sakit swasta, memerlukan pemeriksaan dokter ahli syaraf. Oleh dokter ruangan, dokter ahli syaraf dihubungi dan diminta datang. Sore harinya, dokter ahli tersebut datang, dan menanyakan pada suster di ruangan mana pasien itu dirawat. Suster : "Pasiennya tak mau diperiksa, dok!" Dokter : "Lho, mengapa?" Suster : "Takut disangka gila!!" Dr. H.A. Soewedo Banjarmasin
BUMBU PENYEDAP UNTUK CACING APA BEDANYA Salah seorang teman sejawat saya di Laboratorium Parasitologi baru selesai mengPada waktu ini masih digalakkan Posyandu; adanya tanya jawab antar adakan middle test (tentamen) dengan topik cacing tambang. Ketika memeriksa pepenyuluh (petugas kesehatan) dengan kerjaan salah seorang mahasiswa, dia (teman sejawat saya) tampak senyum-senyum sendiri kemudian berkata kepada saya : kader . " Coba you perhatikan pekerjaan mahasiswa ini. Pertanyaan: Bagaimana cara memPenyuluh (+) : Posyandu yaitu pos pelayanan terpadu biakkan larva cacing tambang, kok jawabannya bisa begini (?). Dengarkan bunyi Posyandu lengkap, me- kalimat pada akhir jawabannya ini. layani 5 program, apa ........................ tinja penderita ditaburi dengan bubuk sasa lalu diaduk sampai merata kemudian dieramkan! " saja ? Kalimat ini memang cukup menggelikan sekaligus membingungkan saya. BarangKader () : KB, KIA, Imunisasi, gizi, Penanggulang kali dia salah asosiasi dengan metode Sasa (salah satu cara untuk membiakkan larva cacing tambang). Namun didorong oleh rasa penasaran, saya berniat mengusut masalah diare. (+) . Betul! Kalau posyandu lengkap ini sekedar ingin mengetahui logika mahasiswa tersebut. Pada suatu acara diskusi praktikum, saya mengulangi menanyakan soal ini kepada ditambah dengan instansi yang terkait (lintas sektoral) disebut mahasiswa yang bersangkutan. Ternyata dia menjawab persis seperti jawabannya waktu tentamen terdahulu. Bedanya, sekarang justru disertai suara gerrrrrr (tertawa posyandu pengembangan. Misal dari Pertanian, dari pe- riuh) dari teman-temannya yang duduk di sebelah-menyebelahnya. Meskipun ditertugas malaria,............... apa lagi ? tawakan, sedikitpun dia tidak bergeming karena merasa yakin akan kebenaran jawabannya. Setelah agak reda, saya mengajukan beberapa pertanyaan pancingan. () . Penjualan prangko. Katanya pos, jadi tak beda "Yang Saudara maksud dengan bubuk sasa itu apakah sama dengan sasa bumbu " dengan kantor pos, surat me- penyedap masakan? "Ya" jawabnya mantap. nyurat bukan ? "Lalu, apa kira-kira gunanya bubuk sasa itu?" (+) : ??? Dengan diplomatis dia menjawab. Dr. Farida Pudjiastuti "Mungkin dapat menyuburkan pertumbuhan larva cacing yang dibiakkan!" Puskesmas Kaliangkrik "Ya ampun .... rupanya keadaan dunia ini sudah supermodern. Sampai-sampai Kab. Magelang cacing ikut-ikutan doyan akan bumbu penyedap" kata saya diiringi suara gerrrrrrr yang semakin gemuruh. PESAN SANG PROFESOR Dr. Ketut Ngurah Seorang profesor karena badannya Laboratorium Parasitologi FK-Unud Denpasar merasa sakit, terpaksa tidak dapat " masuk bekerja bahkan dengan selimut MINTA DI BOBOK" tebal tiduran di kamarnya. Seorang penderita asma bronkial datang ke R.S. Persahabatan dalam keadaan sesak Selang beberapa saat istrinya datang dan mengeluh, " memberitahu bahwa dokter (yang akan Pasien : Dokter saya sesek lagi nih". memeriksanya) telah datang, tapi Dokter : "Baiklah Pak, saya periksa sebentar". "Dokter, tolonglah saya di "bobok" saja" dengan kalem sang profesor mengata- Pasien Dokter : " Diapain Pak, bagaimana maksudnya ?" kan: Pasien : "Begini dokter, tetangga saya seseknya lebih hebat dari saya, terus katanya "Saya tadi kan telah pesan jangan di dibawa ke sini, di "bobok" , di "bor" , terus anginnya keluar dan sekarang ganggu dan tidak menerima tamu. dia sudah gagah lagi " . Katakan kepadanya bahwa saya Dokter (setelah tertegun sejenak) : " O000, itu sih sakitnya lain Pak" . Rupanya tesedang sakit!" tangga pasien ini menderita pneumotoraks, yang kemudian dipasang WSD (water Juvelin sealed drainage) yang ini diartikannya sebagai dada yang di bobok dan di bor. Dr. Tjandra Yoga Aditama RS Persahabatan BALAS DENDAM Seorang polisi mendapat kecelakaan BAPAK DAN PESAWAT TILPON luka parah dan dibawa ke rumah sakit. Percakapan di bawah ini terjadi selama acara arisan antara ibu-ibu rumah tangga. Dokter yang menangani menyuruh pe- Ibu Agus kepda ibu Bonar: "Bu, apa bedanya antara bapa dan alat tilpon ????" rawatnya menyuntik anestesi lokal Ibu Bonar (setelah berpikir sejenak): "Aduh susah. Tak tau deh, apa sih bedanya???" karena lukanya akan dijahit. Perawat Ibu Agus: "Nah, kalau pada tilpon terdengar: tit-tit-tit-tit-tit atau tit-titnya pendek, itu tidak melaksanakan perintah dokmaka iti berarti alatnya sedang dipakai. Tapi kalau berbunyi ternya malah berkata : "Dok, nggak atau tit-titnya panjang, maka ini berarti alatnya tidak dipakai. Nah, kalau usah dianestesi saja, biar dia kesakitan. pada bapa jurstru sebaliknya; kalau sedang dipakai tit-titnya justru panjang kemarin saya kena tilang oleh polisi dan kalau sedang tidak dipakai, tit-titnya pendek". Ibu Bonar: " Ha, ha, ha, ya, ya benar juga ?????!!!" OLH Ny. Bambang
58
Cernin Dunia Kedokteran No. 43, 1987
1. Akibat meningkatnya sterilisasi tuba sebagai alat kontrasepsi, problem penyambungan tuba untuk refertilisasi juga meningkat. Salah satu kontraindikasi di lakukan operasi penyambungan tuba, adalah : a) wanita yang sudah mempunyai banyak anak b) umur sudah lebih dari 30 tahun c) tuba yang akan disambung terlalu jauh, atau tuba telah rusak. d) perlekatan tuba atau perlekatan jaringan peri tuba akibat infeksi. e) bukan salah satu di atas. 2. Jenis invaginasi yang paling sering frekuensinya yaitu : a) ileocolica b) ileo-ileo colica c) colocolica d) appendical colica e) ileoileal 3. Pada nefropati diabetik akut, a) GFR menurun b) hipertrofi glomerulus c) tidak terdapat albuminuria d) pada pemeriksaan funduskopi retinopati positif e) telah mengidap diabetes melitus yang lama (lebih dari 2 tahun). 4. Untuk mencegah terjadinya agregasi trombosit pada penderita nefropati diabetik, pada pengobatan kombinasi dapat diberikan: a) tolbutamide b) kloropropamide c) dipiridamol d) metamizol e) bukan salah satu di atas 5. Perbandingan optimal antara protein hewani dan protein nab ati dalam diit olahragawan adalah : a) 1 : 2 b) 2 : 3 c) 2 : 1 d) 1 : 1 e) 3 : 2 6. Komposisi nutrien dalam makanan yang serasi untuk olahragawan , yaitu:
a) protein/lipid/karbohidrat = 30%/ 14%/56% b) protein/lipid/karbohidrat = 56%/14%/30% c) protein/lipid/karbohidrat = 14%/56%/30% d) protein/lipid/karbohidrat = 14%/30%/56% e) bukan salah satu di atas. 7. Obat KB untuk pria yang bekerja langsung pada testis a) nonoksinol10 b) klorohidrin c) Gosipol d) medroksi progesteron asetat e) bukan salah satu di atas 8. Berikut ini adalah spermisida yang banyak digunakan, kecuali: a) nonoksinol10 b) benzetonium klorida c) senyawa merkuri d) oktosinol e) di-isobutil alkohol 9. Sleeping sickness, disebabkan oleh parasit: a) Trypanosoma cruzi b) Trypanosoma gambiense c) Leishmania donovani d) Paragonimus westermani e) Echinococcus granulosus 10. Alkalosis respiratorik terjadi karena adanya hiperventilasi, sehingga PCO2 darah turun. Ini disebabkan: a) perangsangan susunan saraf pusat, misalnya karena emosi, obat-obatan dll. b) stimulasi kemoreseptor perifer, misalnya pada keadaan hipoksemia c) stimulasi reseptor intratorakal, misalnya pada penyakitpenyakit paru d) keadaan hipermetabolisme, misalnya sepsis, hipertiroid e) semua benar.
Cermin Dunia Kedokteran Na 43 1987
59
ABSTRAK -ABSTRAK
ANTIBODI MONOKLONAL UNTUK TRANSPLANTASI GINJAL FDA baru-baru ini telah menyetujui suatu antibodi monoklonal yang diproduksi secara bioteknologi untuk digunakan pada manusia. Antibodi monoklonal ini dapat digunakan untuk melawan reaksi penolakan tubuh pada transplantasi ginjal. Obat baru tersebut dipasarkan dengan nama dagang Orthoclone OKT 3, yang diproduksi oleh Ortho Pharmaceutical Corporation. Setiap tahun, kira-kira 7000 penderita menjalani operasi transplantasi ginjal. 60% dari penderita tadi membutuhkan perlakuan untuk menekan sistem imum tubuh untuk mencegah reaksi penolakan. Zat aktif dalam OKT 3 merupakan suatu antibodi yang aksinya melawan sel-sel T dan sel darah putih yang berperan pada reaksi penolakan akut terhadap jaringan asing. Pada suatu uji klinik, reaksi balik terhadap penolakan ginjal berhasil pada 99% penderita yang diberikan antibodi monoklonal tersebut secara intravena. Sedangkan pada uji klinik lainnya pada kelompok penderita yang tidak berespon baik terhadap terapi anti penolakan yang konvensional, tingkat keberhasilannya 65%. Proses pembuatan antibodi monoklonal yang unik ini dikembangkan pada tahun 1975 di Cambridge, Inggris. Dimulai dengan menyuntikkan suatu antigen spesifik pada tikus, kemudian limpa akan memproduksi antibodi untuk melawan antigen tersebut. Pada pengembangan Orthoclone OKT 3, tikus disuntik dengan sel-sel T manusia. Kemudian sel-sel darah putih difusikan dengan sel mieloma. Sel kombinasi yang dihasilkan ini disebut hibridoma, yang dapat diproduksi antibodi-antibodi yang identik, yaitu antibodi monoklonal. Orthoclone OKT 3 merupakan antibodi monoldonal terapeutik pertama hasil produksi bioteknologi yang disetujui pemakaiannya oleh FDA.
FDA Consumer, September 1986
VSR
aktif polonium yang dapat mengganggu perkembangan janin yang dikandungnya. Bayi yang akan dilahirkan kelak oleh seorang ibu yang merokok sewaktu kehamilannya akan berkurang 10 persen bobotnya. Oleh karena bobot bayi sewaktu lahir merupakan faktor kunci pada mortalitas bayi, pemakaian tembakau sangatlah membahayakan keselamatan si bayi. Merokok juga dapat mengakibatkan bayi lahir prematur atau abortus spontan. RT Ravenholt, seorang ahli epidemiologi, memperkirakan bahwa rokok mengakibatkan 50.000 keguguran per tahunnya di Amerika. Menurut penelitian, 19 persen bayi pertama yang dilahirkan oleh seorang ibu perokok di Italia merupakan bayi prematur. Angka tersebut 2 kali lebih tinggi dibandingkan ibu yang tidak merokok. Frekuensi penyakit pernapasan, pneumonia, asma, bronkitis, influenza dan masuk angin lebih banyak dijumpai di antara anak-anak yang orangtuanya merokok. Penelitian di Inggris menunjukkan, anak-anak di bawah umur 1 tahun yang ibunya merokok lebih dari 1 pak setiap harinya memiliki risiko terkena bronkitis dan pneumonia dua kali lebih tinggi. Perkembangan anak pun akan terhambat apabila orang-tua merokok. Menurut penelitian, kapasitas paru-paru anak laki-laki akan berkurang 7 persen apabila ibunya merokok. Apabila anak laki-laki remaja tersebut juga merokok, kapasitas paru-parunya akan berkurang 25 persen. Anakanak yang terpaksa menghirup asap rokok dari orang-tuanya akan mengalami hambatan dalam perkembangan fisik dan intelektualnya, serta semakin lama seseorang kontak dengan zat-zat karsinogen seperti asap rokok, misalnya, makin besar kemungkinan untuk terkena penyakit kanker paru-paru. Suatu penelitian di Italia, menunjukkan, anak-anak yang ibunya merokok kemampuan untuk belajar membacanya lebih lambat dibandingkan anak-anak yang ibunya tidak merokok. Penelitian lain di Amerika, menunjukkan, anak-anak berumur 11 tahun yang ibunya merokok, kemampuan belajarnya terlambat 6 bulan. The Futurist, 1986
PENGARUH ROKOK PADA ANAK-ANAK Berhati-hatilah bagi ibu hamil untuk tidak merokok atau mengunyah tembakau, karena terdapat sejumlah bahan kimia beracun serta radio60 Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

CDK 043 Bedah Mikro

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CDK 043 Bedah Mikro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cermin Dunia Kedokteran

43. Bedah Mikro

Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

54. 56. 57. 59. 60.

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Bedah Mikro Pada Bedah Mata

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Cermin Dunia Kedokteron No. 43, 1987

Operasi Katarak Ekstrakapsuler dan Implantasi Lensa Artifisial

Cermin Dunia Kedokreran No. 43, 1987

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Bedah Mikro Pada Bedah Saraf

hanya external neurolysis.

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Trabekulektomi : Teknik dan Penyulit Selama Pembedahan

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Pemakaian Mikroskop Pada Diagnostik dan Bedah Laring

610 1120 2130 3140 4150 5160 >60 2 1 3 1 1 1 2 1 4 10 2 1 3 1 1 1 11 2 2 11 _ 1 1 1 1 1

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Masalah Bedah Mikro Pada Telinga

Juni 1985 di Jakarta.

Cermin Dunia Kedokreran No. 43, 1987

Posisi duduk operator

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Penyambungan Tuba Faloppii

Cermin Dunw Kedokteran No. 43, 1987

Kemungkinan Flap Vaskular

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

Cermin Dunio Kedokteran No. 43, 1987

Dr. Eny Bidaya, Dr. H. Askandar Tjokroprawiro

<1 < 2,5 >60 2,5 4 25 60

Makroprotei4-10 nuria persisten. Hipertensi mulai menetap

Makroproteinuria persisten. Hipertensi menetap.

= Kreatinin serum = Klirens kreatinin = Oral Anti Diabates

12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19.

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Dr. S. Hadian Kanwil Departemen Kesehatan Jawa Barat

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Di bawah ini disajikan tabel-tabel untuk penjelasannya.

Lebih dari 8.000

(lemak) 90 103 113 145 145 177 177 210 258

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Metoda Keluarga Berencana Untuk Pria

Dra. Pudji Lastari

Gambar 1 : Sistem repoduksi pria

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Bahan Pemeriksaan Untuk Diagnosa Parasitologik

Noertjahjo, Naftali Rahadjo dan Suriyanto

Di dalam laboratorium, kita banyak menjumpai bahan-bahan

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Interpretasi Analisa Gas Darah

Dr. Tjandra Yoga Aditama

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Kalender Kegiatan Ilmiah

Dr. K Ferry Soufjan

Cernin Dunia Kedokteran No. 43, 1987

Cermin Dunia Kedokteran Na 43 1987