Borang Portofolio

No ID dan Nama Peserta

: 2010.02.01. / dr. Fadil Hidayat

No ID dan Nama Wahana : RSU Lubuk Basung Topik Tanggal (Kasus) Nama Pasien Tanggal Presentasi Nama pendamping Tempat Presentasi Objektif Presentasi : Sindroma Obstruksi Pasca Tuberkulosis : 19 Maret 2010 : Tn. D : Maret 2010 : dr. Hendri Rusdian, M. Kes : Aula Komite Medik RSU Lubuk Basung : Keilmuan Diagnostik Deskripsi : Tn. D, 52 tahun, sesak nafas, batuk berdahak, demam (-), nyeri dada (-), oedem (-), riwayat TB tahun 2008 dan pengobatan tuntas , kontol teratur dan periksa sputum ke pusksesmas lubuk basung hingga tahun 2009 Tujuan : Menegakkan diagnosis dan mengobati SOPT : Kasus : Presentasi dan diskusi No RM : 90765

Bahan Bahasan Cara Membahas Data Pasien

-

Nama / Umur No. Rekam Medik

: Tn. D / 52 tahun : 90765

Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis

: Sindroma Obstruksi Pasca Tuberkulosis

Gambaran Klinis :
-

Sesak nafas yang dirasakan semakin berat sejak 15 menit sebelum masuk RS. Pasien sudah mengeluhkan sesak sejak 1 minggu sebelumnya, sesak bertambah dengan beraktivitas, tapi tidak begitu mengganggu sehingga tidak dibawa berobat, tidak dipengaruhi cuaca/makanan, sesak pada saat tidur malam hari tidak ada.

Batuk berdahak ada sejak 1 minggu sebelum masuk RS, dahaknya berwarna putih, darah tidak ada

Demam tidak ada Nyeri dada tidak ada Kaki sembab tidak ada Buang air kecil dan buang air besar biasa

2. Riwayat Pengobatan : Tidak ada 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasein didiagnosis TB pada tahun 2008 dan melalukan pengobatan tuntas, dan BTA (-). Riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, hipertensi, jantung dan ginjal tidak ada. 4. Riwayat Keluarga : Pasien memiliki 3 orang anak. Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan/ kebiasaan :

Supir Riwayat merokok sebelum TB 1 bungkus/hari dan behenti sejak menderita TB 6. Lain lain :

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum

: tampak sakit sedang : komposmentis kooperatif : 140/90 : 112 kali/menit : 29 kali/menit : 36,5 0C

Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Telinga, Hidung, dan Tenggorokan : tidak ada kelainan Leher : tidak ada pembesaran kel. Tiroid dan JVP 5-2 cmH2O KGB : Tidak ada pembesaran Thorak : Paru: inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris : fremitus meningkat kiri dan kanan : redup :bronkovesikuler, wheezing -/ronkhi kering +/+,

Jantung : irama teratur, batas jantung sukar ditentukan, bising tidak ada

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-) Hb Leukosit Ht Pemeriksaan laboratorium : : 14,5 gr/dl : 5400/mm3 : 45%

Trombosit : 197.000

Rontgen thorax: tampak garis-garis fibrosis dan kalsifikasi dilapangan

paru kiri dan kanan

Penatalaksanaan : Awal : O2 2L

Konsul Spesialis Penyakit Dalam Advise : IVFD RL 25 tetes/menit Cefotaxime 1 gr/12 jam Cravit 1x500mg Ambroxol 3x30 mg

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 20 Maret 2010 Eritrosit Hitung jenis Ureum Kreatinin : 5.080.000 : 0/0/2/64/27/7 : 14 : 1,0 LED SGOT SGPT : 15 : 33 : 32

Bilirubin total : 0,82 Bil indirek Bil direk Urinalisa :0,44 : 0,38

: warna kuning muda, pH : 7 Albumin (-). Reduksi (-) Bilirubin (-) Eritrosit (-), leukosit (-), silinder (-), kristal (-), epitel (-)

BTA sputum : negatif

Daftar Pustaka : Aida,Nur. Cermin Dunia Kedokteran. Patogenesis Sindrom Obstruksi Pasca Tb. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05PatogenesisSindrom99.pdf/05Patogenesis Sindrom99.html . diakses tanggal : 25 Maret 2010 Yunus, Faisal. Cermin Dunia Kedokteran. Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruksi. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08UjiFaalParu084.pdf/08UjiFaalParu084.ht ml . diakses tanggal : 25 Maret 2010