PEGAWAI PERUBATAN TETAP KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BAHAGIAN SUMBER MANUSIA UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL ARAS 9, BLOK

E7, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62590 PUTRAJAYA

BORANG BMD

Telefon : 03-88833888 Faks : 03-88888835

KETUA PENOLONG SETIAUSAHA KANAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BAHAGIAN SUMBER MANUSIA UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL ARAS 9, BLOK E7, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62590 PUTRAJAYA Tuan, PERMOHONAN JAWATAN PEGAWAI PERUBATAN (HO/MO)* DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Sila lekatkan gambar di sini

Saya ............................................................................................................seorang Warganegara Malaysia ingin memohon jawatan yang tersebut di atas. 2. Butir-butir mengenai diri saya adalah seperti berikut : (a) (b) (c) (d) Nama : Alamat (Surat-menyurat) : No. Telefon (Rumah) : (Handset ):

No. Kad Pengenalan (Baru): (Sila sertakan salinan K/P)

(e) (f) (g) (h) (i) (j)

Tarikh Lahir : Tempat / Negeri Kelahiran : Jantina : * Lelaki /Perempuan Umur pada tarikh memohon : Taraf Perkahwinan : * Bujang/Kahwin Keturunan / Bangsa : *Melayu/Cina/India/ Bumiputera: *Sarawak / Lain-lain Sabah Agama : Islam /Kristian /Buddha / Hindu/ Lain-lain Badan Yang Memberi: Tempoh Ikatan Perjanjian Pengajian : *JPA /MARA /Yayasan/ Petronas/ Yayasan/ PTPTN
* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan

umur

(k) (l)

3. Mata Pelajaran (SPM / MCE) (iii) Bahasa Melayu Keputusan Ujian Lisan

Pangkat/ Gred

(IV) Peperiksaan Tambahan Bahasa Malaysia (S.A.P) (Isikan jika berkaitan) Tahun Angka Giliran Pangkat Bahasa Melayu * LULUS / GAGAL

4.

Kelulusan Pengajian Tinggi :

(i) (ii)

Negara Nama Penuh Institusi / Universiti

: : : : :

(iii) Tahun (iv) Ijazah (v) Bidang Pengajian

5.

Pendaftaran Sementara / Penuh Dengan Majlis Perubatan Malaysia: (Isikan ruangan ini jika ada) Pendaftaran Sementara

(i)

No. Pendaftaran

(ii) Rujukan Surat MMC

(ii) Tarikh Surat MMC

* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan

2 6. Jika Berkahwin, sila lengkapkan butir-butir pasangan:

(i)

Nama Alamat Tempat Bekerja Bilangan anak

(ii)

7.

8.

Tempat Pilihan (Sila rujuk Senarai Hospital seperti di sebelah belakang): Perhatian: Kementerian tidak terikat untuk menempatkan tuan/puan di tempat pilihan. Penempatan adalah berdasarkan kepentingan perkhidmatan dan keputusan adalah muktamad. Keutamaan Alasan

(i) (ii) (iii)

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang saya nyatakan diatas adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan di tamatkan serta merta.

Tarikh Permohonan:

.........................................

Tandatangan Pemohon

3
SENARAI HOSPITAL - HOSPITAL YANG MENYEDIAKAN LATIHAN SISWAZAH BIL HOSPITAL / TEMPAT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

HOSP. TUNKU FAUZIAH, KANGAR HOSP. SULTANAH BAHIYAH, ALOR SETAR HOSP. SULTAN ABDUL HALIM, SUNGAI PETANI HOSP. KULIM, KEDAH HOSP. PULAU PINANG HOSP. SEBERANG JAYA HOSP. TAIPING, PERAK HOSP. IPOH HOSP. TELUK INTAN HOSP. SERI MANJUNG, PERAK * HOSP. KUALA LUMPUR * HOSP. TENGKU AMPUAN RAHIMAH, KLANG * HOSP. SELAYANG, SELANGOR * HOSP. KAJANG, SELANGOR * HOSP. SERDANG, SELANGOR * HOSP. AMPANG, SELANGOR * HOSP. SUNGAI BULOH, SELANGOR HOSP. TUANKU JAAFAR, SEREMBAN HOSP. TUANKU AMPUAN NAJIHAH, KUALA PILAH HOSP. MELAKA HOSP. PAKAR SULTANAH FATIMAH, MUAR HOSP. SULTANAH AMINAH, JOHOR BAHRU HOSP. BATU PAHAT, JOHOR HOSP. SULTAN ISMAIL, JOHOR HOSP. TENGKU AMPUAN AFZAN, KUANTAN HOSP. SULTAN HAJI AHMAD SHAH. TEMERLOH HOSP. SULTANAH NUR ZAHIRAH, KUALA TERENGGANU HOSP. RAJA PEREMPUAN ZAINAB II, KB HOSP. UMUM SARAWAK, KUCHING HOSP. SIBU, SARAWAK HOSP. MIRI, SARAWAK HOSP. QUEEN ELIZABETH, KOTA KINABALU HOSP. TAWAU, SABAH HOSP. DUCHESS OF KENT, SANDAKAN, SABAH * PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA(HUKM) * PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA (PPUM) * HOSP. UNIV. SAINS MALAYSIA (HUSM) * HOSP. PUTRAJAYA HOSP. KEMAMAN, TERENGGANU

* Semua Pegawai Perubatan Siswazah (PPS) di fasiliti yang bertanda (*) diwajibkan untuk memohon penempatan baru di luar negeri Selangor atau Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur setelah tamat latihan, kecuali PPS di HUSM yang boleh memohon penempatan di negeri-negeri tersebut.