Angka kejadian PE
Sekitar 5% Di Indonesia: 1970-1980: 1-1,5% 1990-2000: 4,1-14,3% WHO: 0,51-38,4%
Gestational hypertension/PIH
TD; > 140/90 mmHg pada kehamilan Tanpa diikuti proteinuria Disebut juga Transient hypertension, jika:
- Tidak timbul preeklampsia - TD kembali normal 12 mggu postpartum
PREEKLAMSIA
Preeklampsia
Hipertensi, proteinuria dan edema Proteinuria merupakan gejala penting Menyebabkan perfusi darah ke organ
Prinsip Preeklamsia
Hipertensi bukan penyakit tapi merupakan
reaksi tubuh Hipertensi terjadi sebagai mekanisme kompensasi memenuhi kebutuhan
PATOGENESIS
Patogenesis preeklamsia tidak diketahui pasti. Disebut sebagai the disease of theories, oleh karena diduga banyak penyebab yang berhubungan. Dikenali sebagai suatu sindroma inflamasi (Inflammatory syndrome), dimana terjadi penolakan terhadap plasenta oleh sistem imun maternal, aktivasi sel endotel pembuluh darah, agregasi berlebihan dari sistem inflamasi sistemik Oleh karena itu pencegahan sangat diperlukan
Etiologi
Migrasi trofoblast terganggu ( implantasi) Hipoperfusi uteroplasenter Disfungsi endotel Inflamasi >> Prostaglandin: Ketidakseimbangan prostasiklin dengan tromboksan Faktor lain yang berhubungan: kadar rendah kalsium dan Mg, tempat tinggal, OC yang lama. Genetik
Etiologi PE-E
1. Placental ischemic 2. VLDL vs Toxicity preventing activity 3. Immune maladaptation 4. Genetic inprinting
Patogenesis PE
Permeabilitas dinding pemb darah --edema --- vol plasma turun (hemokonsentrasi) Jika diikuti vasokonstriksi --- agegasi platelet --- thromboxane dan serotonin (vasokonstriktor) naik. Dalam mikrosirkulasi terbentuk thrombin -- microangiopathy thrombocytopenia dan hemolisis.
Monitoring intensive
Data Laboratorium
intensive Penilaian janin
Bedrest
Terminasi kehamilan
sudah matang /induksi steroid Perkiraan taksiran berat janin < 5 persentil Bukti adanya oligohidramnion berat Penilaian janin abnormal Ketuban pecah
Deteksi dini PE
Periksa ibu hamil: tiap 4 minggu sampai
kehamilan 28 mgg, tiap 2 minggu sampai kehamilan 36 minggu dan selanjutnya tiap minggu TD 140/90 mmHg: observasi atau rawat jalan ketat dan dipondokkan jika menjadi PEB Pertambahan berat badan banyak dan mendadak harus waspada.
Prediksi PE
Infus angiotensin II test Roll over test Asam urat Kalsium urine Kallikrein urine Fibronektin Jumlah trombosit LPO Kecepatan aliran darah a. umbilikalis
Penatalaksanaan
Pencegahan: Primer: ditujukan pada kerusakan endotel Sekunder: ditujukan pada akibat dari kerusakan
sel endotel Diet: membatasi intake garam, suplemen kalsium, Minyak ikan Aspirin dosis rendah N-acetylcystein
Pengobatan
PER Rawat jalan teratur Dipondokkan jika menjadi PEB PEB: Jika timbul aterm: terminasi Jika timbul preterm: Agresif: pemasakan paru, 48 jam terminasi Ekspektatif: ditunda terminasinya sampai beberapa hari
Obat-obatan
Prinsip Tx PEB: 1) mencegah kejang, 2) kontrol
TD dan 3) terminasi kehamilan Obat-obatan: MgSO4 mencegah/menghilangkan kejang Antihipertensi: jika khawatir perdarahan otak Diuretika: jika ada edema paru Pencegahan: minyak ikan aspirin, vit E, NAC
EKLAMSIA
Pendahuluan
Komplikasi neurologis kehamilan mortalitas
ibu dan anak 50.000 kematian ibu tiap tahun Tidak selalu dapat di prediksi 38 % eklamsia tanpa prodroma (Mushambi, dkk) Patofisiologi : hipertensi ensefelopati peningkatan tekanan darah relevansi kejang dengan peningkatan tekanan darah ???
Definisi (1)
Kejang dan atau koma pada seorang
wanita hamil yang preeklamtik, tidak ada penyebab kejang yang lainnya. 44% dari pasien eklamsia post partum tidak mempunyai riwayat PE sebelumnya Eclampsia without preeclampsia ?
Definisi (2)
Eklamsia : Ante/ intra / pospartum Post-partum : 24 28 jam Late post-partum eklamsia : Kejang > 24
jam sampai 4 minggu postpartum
PATOGENESIS
Mekanisme Kejang ?
Hipertensi
Penatalaksanaan
1. Menjaga jalan nafas/fungsi vital 2. Menghentikan kejang/mencegah kejang
berulang 3. Mengendalikan tekanan darah dalam batas aman 4. Manajemen cairankoreksi hipoksia dan atau asidemia pada ibu 5. Manajemen persalinan
MgSO4. 7 H2O Parentral eksresi lewat ginjal Monitoring intoksikasi : produksi urine,
reflek patela dan frekuensi nafas Level terapeutik : 4 7 mEq/L (4.8 8.4 mg/dL atau 2.0 3.5 mmol/L Level tercapai dengan regimen terapi yang sudah standart
Efektifitas MgSO4
MgSO4 dapat mengurangi kejadian
eklamsia sampai 58% dan tidak ada pengaruh buruk terhadap luaran perinatal (Duley et al,Lancet, 2002) Diazepam dapat mengakibatkan depresi pernafasan, hipotonia, penurunan kesadaran, dan masalah termoregulator pada bayi baru lahir
Nifedipine
5 10
Sod.Nitro
0.5 5
4. Manajemen Cairan
Profil hemodinamik variasi Terapi bersifat individual Terapi cairan RL/Ringer asetat: 60-125 cc/jam Monitoring hemodinamik !! Prevensi edema paru : cegah perdarahan dan pemakaian cairan koloid dalam jumlah yang banyak Pemakaian rutin cairan kristaloid dan koloid dalam jumlah terbatas cukup aman
5. Manajemen Persalinan
Cara terbaik persalinan pervaginam Dilakukan setelah stabilisasi ( 24-48 jam) SC indikasi obstetrik anestesi regional Ergometrin tidak boleh diberikan
proteinuria nihil
Tanda lain Gangguan epigastrium atau trombositopenia Kreat >1.2 mg%, PLT < 100.000, OT/PT dan LDH >,nyeri epigastrium, nyeri kepala, gangguan Visual,serebral
Preeklamsia (PE)
idem Kenaikan tensi tiba 2 pada wanita dgn hipertensi TD 140/90 sebelum hamil atau < 20 mgg
idem Onset baru < 20 mgg, > 300 mg Menetap setelah pospartum
Kejang pada preeklamsia PLT < 100.000 pada wanita dgn HT dan proteinuria
Hipertensi kronis
SIMPULAN
Life threatening and unpredictable event that Tingginya tekanan darah tidak selalu
may occur even in the setting of mild preeclampsia
berhubungan dengan risiko kejang MgSO4 dan nifedipine obat pilihan Terminasi kehamilan dipertimbangkan pada preeklamsia berat dengan tanda-tanda laboratoris memburuk Persalinan pervaginam merupakan pilihan dan dilakukan setelah kondisi ibu stabil SC tidak direkomendasikan kecuali ada indikasi ibu atau janin
Neurologi :
- Eklamsia - Edema otak - Perdarahan otak - Amaurosis Hati : - Disfungsi hepatoseluler - Ruptura hati Uteroplasenter : - Solusio plasenta - PJT - Gawat janin - Kematian janin
SINDROMA HELLP
Angka kejadian : 4 12 % dari pasien
eklamsia (0.2 0.6 % dari seluruh kehamilan) Sibai (1993) : 20% dari seluruh PEB Weinstein (1982) : Hemolisis Elevated Liver Enzym Low Platelet preeklamsia dan
GEJALA KLINIK
90 % dengan Generalized malaise 80% sakit perut kanan atas 50 60 % kenaikan berat badan
berlebihan/edema berat 30% mual & muntah 32% sakit kepala 20% tidak disertai hipertensi 6% tidak disertai proteinuria
DIAGNOSIS LABORATORIUM
Hemolisis
- Sel sferosit, skisosit, triangular dan sel pada hapus darah tepi - Kadang bilirubin total > 1.2 mg% Kenaikan kadar enzim hati - Kadar SGOT > 70 IU/L - Kadar LDH > 600 IU/L Trombositopenia - Kadar trombosit < 100.000/mm3 burr
Klasifikasi Memphis
Complete HELLP
Pengelolaan
Obat antihipertensi MgSO4 Pemberian cairan dan elektrolit Hemoterapi (trombosit bila kadarnya < 30.000/mm3) Terapi konservatif bila umur kehamilan < 34 minggu TD terkontrol (< 160/110 mmHg), normouri, kenaikan kadar enzim hati tidak disertai nyeri perut kanan atas/ulu hati
Deksametasone 10 mg IV, 2 x sehari sampai terjadi perbaikan klinis atau kehamilan > 34 minggu dilanjutkan 2 hari pasca salin, kemudian 5 mg IV 2 x sehari selama 2 hari lagi Dianjurkan persalinan pervaginam, kecuali bila ditemukan indikasi (skor bishop < 6, prematur, dll) Bila akan dilakukan SC, kadar trombosit < 50.000/mm3 merupakan indikasi untuk tranfusi trombosit
Edema Paru
Gejala Klinis :
- Dispnea - Kecemasan - Gelisah
Gejala Fisik :
- Rales - Wheezing - Penggunaan otot pernafasan - Sputum berbuih dan kemerahan - Penurunan perfusi paru
Pengelolaan
Duduk pada posisi tegak Beri O2 Morfin sulfat 2-5 mg IV tiap 10 menit Furosemide 40 mg IV Gejala kardiomiopati: digoxin, diuretik, ACE inhibitor Hipertropi ventrikel kiri (disfungsi diastolik): anti hipertensi jangka panjang, B-blocker atau Ca channel blocker
Perdarahan Otak
Gejala Klinik
Sakit kepala Muntah Perubahan status mental Herniasi otak Kematian
Pengelolaan
Operasi Otak Obat anti hipertensi Hindari penggunaan vasodilator Koreksi koagulopati Obat anti kejang Pemantauan tekanan intrakranial, saturasi
O2 vena jugularis, gas darah tepi, intake dan output
Edema Serebri
Diagnosis :
- CT : daerah densitas rendah - MRI
Pengelolaan
Koreksi hipoksemia dan hiperkarbia Kontrol suhu (hipertermia) Kontrol hipertensi/hipotensi Hiperventilasi Tekan parsial CO2 : 25-30 mmHg Beri manitol 20% Beri kortikosteroid Lain2 : Acetazolamide, furosemide, spironolactone, dll
Pengelolaan
Tujuan : 1. Atasi penyebab (terminasi kehamilan) 2. Pertahankan volume darah & oksigenasi 3. Hentikan clotting intravaskuler dan fibrinolisis
Pengelolaan
1. Pertahankan volume darah
Cairan kristaloid Albumin Plasma ekspander (dianjurkan pemberian kristaloid dan transfusi komponen darah * Fresh Frozen Plasma * Cryoprecipitate * Trombosit
PRC)
2. Kontrol tekanan darah 3. Pemberian O2 4. Obat-obatan spesifik - antitrombin concentrate - Serine protease inhibitor sintetik - Activated protein C 5. Terapi suportif : - Heparin 6. Terminasi kehamilan
Ruptura hati
Gejala Klinis :
Syok Nyeri bahu bilateral Perdarahan intraabdominal Kematian janin Muntah Hematoma hati (USG)
Pengelolaan
Transfusi darah Laparotomi Damage control (Packing & hemostatic gauze) Hepatic arteri embolization Lain2 : omental pedicle, ikat arteri hepatis, lobektomi, simple sutura, topical coagulant agent, compression, transplantasi hati
Pengelolaan
Atasi hipovolemia & singkirkan obstruksi urine Furosemide 200 mg IV Cegah kemungkinan infeksi (antibiotik) Dialisis : hiperkalemia, overload cairan, asidosis & uremia Hemodialisi Peritoneal dialisis Continous arterivenous hemodiafiltration Continous venovenous hemodiafiltration