Penggunaan Obat Pada

Kehamilan dan Laktasi

dr. Gestina Aliska, Sp.FK
Bagian Farmakologi dan Terapautik
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Outline
Penggunaan Obat
• Kehamilan
• Intrapartum
• Peripartum
• Menyusui
Pendahuluan
• Perkembangan farmakologi klinik pd kehamilan berjalan
lambat dianggap berbahaya bagi janin ⇒ menimbulkan
kontroversi
• Penggunaan obat harus dilakukan hati-hati peran dokter
dan pasien dlm menentukan obat yg sesuai
Tahap pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin
 Recall
Perubahan farmakokinetik
• Perubahan fisiologis sejak trimester 1 puncaknya pd trimester 2
• Perubahan yg terjadi:
• ↑ vol.plasma, cardiac output, filtrasi glomerolus 30-50%
• ↑ lemak tubuh ↑ vol.distribusi obat terlarut lemak
• ↓ albumin plasma ↑ kadar obat bebas
• Mual, muntah, waktu pengosongan lambung lambat
perubahan kecepatan absorpsi
• ↑ pH lambung perubahan absorpsi asam & basa lemah
• ↑ absorpsi sodium pd tubulus ginjal
• ↑ estrogen & progesteron mengubah aktivitas enzim hati
• ↑ aliran darah ginjal
Transfer Obat Transplasental
• >> transfer obat transplasental difusi
• Laju transfer obat melewati plasenta, bergantung
pada:
• Kelarutan dalam lemak
• Obat lipofilik lebih mudah melewati plasenta
• Muatan elektrik
• Molekul lebih terionisasi pada tubuh fetus & kecil kemungkinannya
berdifusi balik ke maternal
• Berat molekul
• BM < 500 Da mudah ditransfer
• BM 600-1000 Da ditransfer lebih lambat
• > 1000 Da jumlah yang ditransfer tidak signifikan
 • Derajat ikatan dengan protein
• ↑ albumin fetus (seiring dg kehamilan) ↑ konsentrasi obat terikat-
protein
• pH fetus lebih asam basa lemah lebih mudah melewati
plasenta
⇒ Untuk keperluan praktik anggap semua obat melalui
plasenta
Pemilihan Obat Selama Kehamilan
• Sebagian besar obat yang diperlukan ibu hamil dapat
digunakan secara aman
• Insiden malformasi kongenital 3-5%
• akibat obat << dari 1%
• Faktor yang memengaruhi:
• Usia kehamilan saat pajanan
• 2 minggu setelah konsepsi efek “all-or-none”
• periode organogenesis anomali struktur
• trimester ke-2 dan 3 ggn pertumbuhan, abnormalitas SSP, dan
kematian
• Jalur pemberian
• Dosis
Contoh obat teratogen
Obat Efek
Litium Defek jantung (anomali ebstein)
Warfarin Kondroplasia punktata, anomali fasial,
anomali SSP
fenitoin Defek kraniofasial, tungkai, pertumbuhan
Sodium SSP
valproat
Karbamazepin Kraniofasial, kuku jari
Hormon seks Defek jantung, anomali multipel
Asam retinoat Kraniofasial, jantung, SSP
Keamanan Obat Dalam Kehamilan
• Penting menilai kualitas bukti (informasi)
• Beberapa uji yang dilakukan untuk menilai kemanan obat:
• Uji klinik terandomisasi
• >> digunakan untuk menilai kemanan obat
• Ibu hamil tidak layak untuk berpartisipasi
• Uji pada hewan
• Ekstrapolasi pada manusia tdk selalu akurat
• Laporan kasus
• Kejadian defek kelahiran terbatas kemungkinan karena kebetulan
 • Studi kasus-kontrol
• Kemungkinan terjadi recall-bias
• Studi kohort
• Kerugian mahal, jumlah partisipan harus banyak, waktu yang diperlukan
lama, risiko loss to follow up
• >> digunakan untuk evaluasi efek pajanan obat terhadap bayi yg dilahirkan
• Informasi teratologi mengikuti perjalanan ibu hamil yang
berpotensi terpajan hingga persalinan
• Sumber data kemanan obat mis: FDA
FDA Teratogenic
Risk Category
Strategi Penggunaan Obat Selama Kehamilan

• Mengidentifikasi pola pengobatan sebelum

konsepsi
• Mengeliminasi penggunaan obat yang tidak
penting
• Tidak melakukan “self medication”
• Meminimalkan pajanan terhadap obat yg
diketahui berbahaya
• Pengaturan dosis untuk mengoptimalkan
kesehatan ibu dan meminimalkan risiko pada
fetus
Masalah kesehatan yang terkait
kehamilan
• Beberapa masalah kesehatan yang sering terjadi pada ibu
hamil:
• Masalah saluran cerna konstipasi, refluks gastroesofageal,
hemoroid, mual, muntah
• Diabetes gestasional
• Hipertensi gestasional
• Tromboembolisme vena
• Kelainan tiroid
Konstipasi
• Sering terjadi pada kehamilan
• Terapi awali dg modalitas non-farmakologi
• Edukasi, latihan fisik, biofeedback, ↑ asupan serat &
cairan
• Jika diperlukan dapat ditambahkan suplemen
serat dan/atau pelunak feses
• Laktulosa, sorbitol, bisakodil digunakan sesekali
• Castor oil dan mineral oil hindari
Refluks gastroesofageal
• Pada 80% wanita hamil
• Terapi non farmakologi
• Perubahan gaya hidup dan diet
• Makan porsi kecil, tapi sering
• Menghindari tembakau dan alkohol
• Menghindari makan sesaat sebelum tidur
• Meninggikan posisi kepala saat tidur
• Farmakologi
• sukralfat, ranitidin
Hemoroid
• Prevalensi pada kehamilan tidak diketahui
• Terapi:
• Diet tinggi serat
• Asupan cairan oral yang cukup
• Sitz baths
• Anestesi topikal, skin protectan, astringen
• Untuk hemoroid refraktori ligasi rubber band, skleroterapi dan
operasi
Mual & Muntah
• Terjadi pada 80% wanita hamil
• Hiperemesis gravidarum 1-3% wanita hamil
• Terapi non farmakologi:
• Modifikasi diet & gaya hidup
• Makan jumlah kecil, tapi sering
• Mengkonsumsi makanan yg dihaluskan
• Hindari makanan berlemak
• Acupressure & acustimulation
• Terapi farmakologi:
• Multivitamin, piridoksin (vit B6), sianokobalamin
• Antihistamin efektif dan aman
• Fenotiazin & metokloperamid banyak digunakan
dan aman
• Ondansentron dipertimbangkan jika obat lain gagal
• Kortikosteroid (deksametason & prednisolon)
bermanfaat untuk hiperemesis gravidarum
• Penggunaan pd trimester ke-1 berkaitan dg risiko oral cleft pada
janin
Diabetes gestasional
• Terjadi pada ± 4% wanita hamil ↑ risiko abortus &
malformasi
• Rekomendasi skrining:
• Pada wanita yg berisiko ↑ (obesitas, riwayat DM, glikosuria,
riwayat keluarga dg DM) skrining pada kunjungan prenatal
pertama
• Hasil N ulangi skrining pd 24 dan 28 minggu
• Jika tidak berisiko skrining pd 24 dan 28 minggu
Terapi diabetes gestasional
• Lini pertama intervensi nutrisi dan restriksi kalori pada
wanita obese
• Target:
• Gula darah (GD) puasa ≤ 105 mg/dl
• GD 1 jam post prandial ≤ 155 mg/dl
• GD 2 jam pos prandial ≤ 130 mg/dl
• Jika intervensi nutrisi tidak mencapai target insulin
• Target:
• GD pre prandial 80-110 mg/dl
• GD 2 jam post prandial < 155 mg/dl
• Gliburid & metformin dpt digunakan
Hipertensi
• Istilah hipertensi pada kehamilan, meliputi:
• Hipertensi gestasional hipertensi yang diinduksi
kehamilan & tdk disertai proteinuria (10% kehamilan)
• Preeklampsia hipertensi dg proteinuria (2-8%
kehamilan)
• Hipertensi kronik terdiagnosis sebelum kehamilan
Pengaruh hipertensi pada
kehamilan
• Keluaran kehamilan dg hipertensi ringan-sedang
(140-169/90-109 mmHg) sama dg kehamilan
normotensi
• Peningkatan TD dpt menjadi berat (160-170/110
mmHg) komplikasi maternal dan persalinan
prematur
• Preeklampsia dapat menyebabkan eklampsia,
gagal ginjal, koagulasi darah pada ibu, persalinan
prematur, pertumbuhan janin dalam uterus
terhambat
Terapi hipertensi pada kehamilan
• Tidak ada rekomendasi utk satu obat tertentu
• Obat yang biasa digunakan:
1. Metildopa
Dpt memperbaiki keluaran kehamilan secara bermakna
Tdk ada ES pd fetus dan sesaat setelah kelahiran, maupun
pd penggunaan jangka panjang
2. β bloker
• Pd penelitian atenolol dpt ↓ TD secara bermakna
dibandingkan plasebo
• Efek menghambat pertumbuhan & perkembangan tdk
jelas
3. Penghambat kanal kalsium
• >> digunakan nifedipin (antihipertensi & mencegah kelahiran
prematur)
• masalah:
• ↑ mortalitas kardiovaskular
• berinteraksi dg magnesium sulfat
• Keduanya menghambat influks Ca ekstraseluler. Magnesium menstimulasi
calcium-dependent ATPase (mengatur ambilan Ca oleh retikulum
endoplasma) ↓ jmlh Ca utk kontraksi otot terjadi blokade muskular
• Agen yg harus dihindari Angiotensin-converting
enzyme inhibitor (ACE-I), magnesium sulfat (kecuali
untuk mencegah eklampsia), diazoksid dosis tinggi,
nimodipin, klorpromazine

• ACE-I
• ES: oligohidramnion, gagal ginjal fetus, hipotensi neonatal,
duktus arteriosus paten, sindrom distress pernapasan,
hipoplasia paru, kematian fetus intrauterin ⇒ efek ACE-I pd
fungsi ginjal fetus dan keluaran urin
• ES lain defek pd osifikasi tulang tengkorak
Preeklampsia
• Faktor yang berkaitan dengan risiko mengalami preeklampsia
yaitu:
• Kehamilan pertama
• Usia ibu 13-19 tahun
• Sedikit peningkatan tekanan darah tanpa proteinuria
• Scan doppler arteri uterus yang abnormal
• Riwayat keluarga preklampsia berat
• Kehamilan multipel
• Dapat berkembang cepat menjadi eklampsia, dg gejala dan tanda sebagai
berikut:
• ↑ tekanan darah
• proteinuria
• Sakit kepala hebat
• Nyeri epigastrik yang progresif
• Perubahan daya penglihatan
• Muntah
• Hiperefleksia
• ↓ jumlah trombosit
• Anemia hemolitik
• ↑ enzim hati
• Terapi definitif preeklampsia terminasi kehamilan
• Terapi farmakologi terapi hipertensi, magnesium sulfat (mencegah
eklampsia)
• Diazepam dan fenitoin dihindari
Pencegahan Preeklampsia
• Aspirin dosis 60 atau 75 mg/hari sering
digunakan untuk mencegah preeklampsia pada
perempuan berisiko (setelah usia gestasi 12 mgg)
ASA ↓ rasio platelet tromboksan A2 terhadap
prostasiklin
• ↓ risiko preeklampsia 19%
• ↓ Kelahiran prematur 7%
• ↓ Kematian neonatus & fetus 16%
• Dari studi lain aspirin dosis rendah tidak
direkomendasikan untuk pencegahan primer &
sekunder preeklampsia
Abnormalitas Tiroid

• HCG dpt menstimulasi kelenjar tiroid (struktur mirip dg

tirotropin)
• Wanita hamil dg stimulasi kelenjar tiroid berlebihan
tirotoksikosis transient gestasional ⇒ membaik setelah ↓
kadar HCG pada akhir trimester 1
Hipotiroidisme
• Mengenai 1 dan 3 per 1000 kehamilan
• Hipotiroidisme yg tdk tertangani ↑ risiko
preeklampsia, kelahiran prematur, berat badan lahir
rendah
• Penyebab penyakit autoimun, defisiensi iodine,
disfungsi tiroid setelah operasi atau terapi ablasi
hipertiroidisme
• Terapi levotiroksin
• Wanita yg sudah menerima levotiroksin sejak
sebelum hamil dosis ↑ selama hamil
Hipertiroidisme
• Mengenai 2 per 1000 kehamilan
• Dapat mempresipitasi kematian janin, berat badan
lahir rendah, malformasi dan gagal jantung maternal
• Paling banyak Graves disease
• Terapi tioamida (PTU, metimazol) dan operasi
• Iodine-131 kontraindikasi ⇒ risiko kerusakan
tiroid pada janin
• Tujuan terapi mengembalikan konsentrasi tiroksin
bebas ke batas normal
Tromboembolisme
• Terapi untuk tromboembolisme akut low-molecular weight
heparin (LMWH) atau unfractioned heparin yang digunakan
selama kehamilan dan 6 minggu setelah persalinan
• Pasien yang harus menerima terapi antikoagulan antepartum
dan postpartum adalah:
• Wanita dg riwayat episode tromboembolisme tunggal
dan trombofilia atau riwayat keluarga trombosis dan
belum menerima terapi antikoagulan jangka panjang
• Wanita dg episode tromboembolisme 2 atau lebih
• Wanita yg menerima antikoagulan jangka panjang
Migrain
• 60-70% perbaikan gejala saat hamil (terutama pd trimester ke-2
dan ke-3)
• Terapi:
• Nonfarmakologi istirahat, ice pack
• Farmakologi asetaminofen, kodein, analgesik narkotik

• NSAID aman pada trimester ke-1, KI pada akhir kehamilan

• Salisilat, indometasin, ergotamin, dan dihidroergotamin hindari
• Sumatriptan digunakan jika tidak responsif dengan obat lain
• Gejala mual dapat diberikan metokloperamid
• Terapi pencegahan dan kronik dipertimbangkan pada wanita dg
episode migrain berat 3-4x/bulan
• Digunakan β-blocker
Kortikosteroid
• >> digunakan pada asma
• Penggunaan prednisolon tidak memiliki risiko yg
bermakna pd fetus
• Prednisolon hanya sedikit melewati plasenta
kadar dlm darah fetus < dlm darah maternal
• Deksametason & betametason digunakan pd
wanita dg risiko persalinan prematur ⇒ ↓
insiden sindrom distress pernapasan pd
neonatus prematur
Epilepsi
• Epilepsi maternal 1% kehamilan
• Kejang dpt menjadi >> perubahan hormon, jadwal tidur,
farmakokinetik obat
• Konsentrasi obat bebas dlm serum berubah ↑ vol.distribusi
maternal, ↓ ikatan protein, ↑ metabolisme hepatik, ↑ bersihan
ginjal ⇒ patokan penetapan dosis
Terapi Epilepsi
• >> fenitoin, barbiturat, karbamazepin
• Fenitoin malformasi fetal (10%) ⇒ tdk jelas disebabkan
oleh epilepsi (genetik) atau faktor obat
• ES lain defek koagulasi (↑ prothrombin time, ↓ kadar faktor II,
VII, IX, X)
• Karbamazepin abnormalitas fetus (hipoplasia jari,
pertumbuhan & perkembangan terhambat)
• ⇒ Keduanya dimetabolisme dg reaksi yg sama metabolit
antara arene oxide dimetabolisme oleh hidrolase epoksida
(variasi genetik)
• Barbiturat defek koagulasi & sedasi (↑ kadar obat atau
withdrawal)
Rekomendasi terapi epilepsi

• Sebisa mungkin monoterapi

• Karena ES yg berat Pemilihan obat harus atas
kesepakatan antara dokter dan pasien
• Jika direncanakan menghentikan obat 6 bln
sebelum konsepsi
• Suplementasi vit.K 10 mg per oral/hari selama
bulan-bulan terakhir gestasi
• Suplementasi asam folat 0,4-5 mg/hari
 OBAT PADA PERSALINAN

• 1. OKSITOSIK
Obat yang meningkatkan kekuatan
kontraksi uterus

• 2.TOKOLITIK
Obat yang mengurangi/ menghambat
kontraksi uterus
 OKSITOSIK
• 1. Oksitosin
• 2.Alkaloid Ergot
• 3.Prostaglandin

• Sebagian besar obat memiliki indek terapi

sempit membahayakan ibu & janin
• Perlu Follow up selama pemberian obat
 OKSITOSIN
Merangsang otot polos uterus & Kelenjar
mamae
Pada kehamilan aterm meningkatkan
Frekuensi, amplitudo & lama kontraksi
Memberikan hasil lebih baik pada pemberian
parenteral
Indikasi : Induksi partus aterm Infus 10 U
awasi adanya tetania Uteri !!
Indikasi lain ??
 ALKALOID ERGOT

Ergotamin, dihidroergotamin, ergonovin

• P Oral absorpsi lambat & tidak sempurna
• Dose respon relationship
• Sangat toksik Keracunan akut & kronik
• Indikasi : 1.kontrol HPP
ergonovin (metil ergonovin)
Oral/subingual, intra muskular, intra vena
2.Migren
• Sediaan : Metil ergonovin :0,2 mg tablet
Ampul 0,2 mg/ml
 PROSTAGLANDIN
• Merangsang persalinan pada setiap usia
kehamilan
• Persalinan spontan Kadar PG dalam darah perifer & amnion
meningkat
• Kebidanan PGE 2 dan PGF2α
• Indikasi : Dinoprost Indusi partus pada IUFD, Ketuban
Pecah Dini (KPD), Missed abortion
• Gemeprost dilatasi servix terminasi
 TOKOLITIK
• Indikasi : Kehamilan Preterm ( 24-33 minggu)

• Syarat : Kontraksi teratur

Interval < 10 menit
Lama kontarksi 30-60menit

CUKUP KUAT MENDILATASI SERVIK

• Many different classes of drugs have been used for tocolytic
therapy.
• beta mimetics such as ritodrine and terbutaline; magnesium
sulfate;
• prostaglandin inhibitors (for example, indomethacin, ketorolac);
• calcium channel blockers such as nifedipine;
• nitrates (for example, nitroglycerine);
• oxytocin receptor blockers (for example, atosiban), and others.
• Each tocolytic has a unique mechanism of action, side effects,
and degree of complexity to administer.
Peripartum Changes
• Further physiologic changes occur during labor and delivery.
• increase in cardiac output, blood flow to muscle mass decreases, and there
is a cessation of gastrointestinal activity .
• The onset of uterine contractions decreases placental blood flow and drug
distribution to the fetus.
• During the intrapartum period there also may be a change in the
pharmacodynamics of drugs, but this is largely unstudied.
• Drugs are very commonly studied during the intrapartum period, probably
for no other reason than the amount of drug distributed to the fetus can
be estimated from cord blood obtained at delivery.
• The pharmacokinetics of drugs given during intrapartum different from
antepartum period.
• Cefuroxime clearance was lower than during pregnancy but higher than
in the remote postpartum period.
• Morphine clearance has been shown to be markedly increased during labor,
resulting in a shortening of its elimination half-life that reduces the dosing
interval required for adequate pain relief during labor.
Postpartum Changes
• In the early postpartum period,
• an elevated cardiac output,
• decreased plasma albumin concentration,
• increased GFR.
• The cardiovascular changes of pregnancy are sustained as long
as 12 weeks after delivery.
• Maternal hepatic enzymatic activity may either rapidly reverse
within 24 hours of delivery or return to normal gradually
during the first months after delivery.
• The physiology of the postpartum period seems to have great
interindividual variability
Breast-feeding
• Breast-feeding can lead to toxicity in the infant if the drug enters the milk
in pharmacological quantities.
• The milk concentration of some drugs (e.g. iodides) may exceed the
maternal plasma concentration, but the total dose delivered to the baby is
usually very small.
• Drugs in breast milk may cause hypersensitivity reactions even in very low
doses.
• All drugs that reach the maternal systemic circulation will enter breast
milk, especially
• lipid-soluble, unionized, low molecular-weight drugs.
• Milk is weakly acidic, so drugs that are weak bases are concentrated in
breastmilk by trapping ofthe charged form of the drug (compare with renal
elimination
• Breast-feeding should cease during treatment if there is no safer
alternative.
 LACTATION RISK CATEGORIES

• L1 (safest)
• L2 (safer)
• L3 (moderately safe)
• L4 (possibly hazardous)
• L5 (contraindicated)
 TABEL KEAMANAN ANALGETIK

No NAMA OBAT RESIKO KEHAMILAN RESIKO MENYUSUI

1. Asetaminofen B L1

2. Aspirin C (1st, 2nd trim.) L3

D (3rd trim.)

3. Celecoksib C L3

4. Diklofenak B L2
 KATEGORI KEAMANAN ANTIBIOTIKA

Nama obat Branded Status Kategori Kategori

1.
Amoxicillin Larotid, Amoxil Approved B L1

2. Ultracef,
Cefadroxil Approved B L1
Duricef
3.
Cefotaxime Claforan Approved B L2

4.
Cefprozil Cefzil Approved C L1

5.
Ciprofloxacin Cipro Approved C L3

6.
Gentamicin Garamycin Approved C L2

7.
Streptomycin Streptomycin Approved D L3
Obat yang dihindari pada ibu
menyusui
 Obat-obat yang perlu
diperhatikan saat menyusui
• Anti koagulan
• Beberapa anti koagulan kadar lebih tinggi
Pada ASI dibanding plasma

• AINS
• “Paling aman” Asetaminofen (parasetamol)
• Indometasin Oligohidramnion
Nefrotoksik pada neonatus
 ANTI MIKROBA
• Penisilin Reaksi anafilaktik
• Tetrasiklin Gangguan pewarnaan gigi
Gangguan pertumbuhan tulang
• Amoksisilin Diare & kandidiasis
• Kloramfenikol Sindroma Gray
Kolaps sirkulasi neonatus
• INH defisiensi piridoksin bayi
 Obat-obat yang perlu
diperhatikan saat menyusui
Anti konvulsi
• Barbiturat, primidon depresi nafas bayi
• Diazepam eliminasi lambat akumulasi

Stimulan & Depresan

• Teofilin Iritabilitas pada bayi
• Alkohol Kadar dalam ASI = kadar dalam plasma Depresi
SSP pada bayi
Narkotika
• Heroin diekskresi dalam jumlah cukup besar ke ASI
• Penghentian ASI pada ibu pengguna Withdrawal syndrome
• Morfin & Kodein Kadar sangat kecil pd ASI
Hormon
• Kontrasepsi oral, Estrogen dosis tinggi
Penurunan produksi ASI

Obat saluran cerna

• Simetidin Kadar lebih tinggi dalam ASI sebagian besar
kontra indikasi
MENGURANGI RESIKO PADA BAYI

Jangan berikan ASI saat kadar obat masih tinggi Hindari T max
Kurva Kadar Obat dalam Plasma vs Waktu
Referensi
• Katzung. Basic and Clinical Pharmacology 11th ed. Chapter 59.
• https://pdfs.semanticscholar.org/9ac3/2442a2a23cfee4fe7f83
b28eb4cf7aa501d4.pdf
• Principles_of_Clinical_Pharmacology__Second_Edition