32 Kehamilan dan Menyusui:

Pertimbangan Terapi

• Sumber daya pada penggunaan obat dalam kehamilan dan menyusui termasuk Food and Drug
Administration (FDA) sistem kategorisasi, literatur primer, tersier com- pendia, buku teks, dan database
terkomputerisasi (misalnya, www.motherisk.org dan www. Toxnet.nlm .nih.gov).
Bab

FISIOLOGIS DAN farmakokinetik FAKTOR

• Lamanya kehamilan adalah sekitar 280 hari (diukur dari hari pertama periode menstruasi
terakhir kelahiran). Kehamilan dibagi menjadi tiga periode 3 bulan kalender (yaitu, trimester).

• penyerapan obat selama kehamilan dapat diubah oleh pengosongan lambung tertunda dan muntah. PH lambung
meningkat dapat mempengaruhi penyerapan asam lemah dan basa. meningkat perfusi hati. estrogen dan
progesteron yang lebih tinggi tingkat dapat mengubah aktivitas enzim hati dan meningkatkan penghapusan
beberapa obat tapi penyebab akumulasi lain.

• Volume ibu plasma, curah jantung, dan glomerulus meningkat filtrasi sebesar 30% sampai 50% atau lebih
tinggi selama kehamilan, mungkin menurunkan konsentrasi plasma obat renally dibersihkan. lemak tubuh
meningkat; sehingga volume distribusi obat yang larut dalam lemak dapat meningkat. Plasma albumin
penurunan konsentrasi; sehingga volume tribution dis yang sangat obat protein terikat dapat meningkat.
Namun, mungkin ada sedikit perubahan konsentrasi serum, karena ini obat terikat lebih cepat dibersihkan
oleh hati dan ginjal.

• Plasenta adalah organ pertukaran antara ibu dan janin untuk obat. Obat dengan berat molekul kurang dari
500 Da mentransfer mudah, obat dengan berat molekul 600-1000 Da menyeberang lebih lambat, dan
obat-obatan dengan berat molekul yang lebih besar dari 1000 Da (misalnya, insulin dan heparin) tidak
menyeberang dalam jumlah yang banyak.

• obat lipofilik (misalnya, opiat dan antibiotik) lintas lebih mudah dibandingkan obat yang larut dalam air do. obat
protein-terikat tertentu dapat mencapai konsentrasi plasma yang lebih tinggi pada janin dibandingkan pada ibu.

OBAT SELEKSI SELAMA KEHAMILAN

• Insiden malformasi kongenital adalah sekitar 3% sampai 5%, dan itu esti- dikawinkan bahwa 1% dari
semua cacat lahir yang disebabkan oleh paparan obat.
• efek buruk pada janin tergantung pada dosis obat, rute pemberian, paparan bersamaan dengan
agen lain, dan tahap kehamilan ketika paparan itu terjadi.

• paparan janin untuk teratogen dalam 2 minggu pertama setelah konsepsi mungkin memiliki “semua atau tidak” efek (yaitu,
bisa menghancurkan embrio atau tidak memiliki efek sakit). Paparan dur- ing organogenesis (18-60 hari postconception)
dapat menyebabkan anomali struktural (misalnya,
methotrexate, siklofosfamid, dietilstilbestrol, lithium, retinoid, thalido- mide, beberapa obat
antiepilepsi [AED], dan coumarin derivatif).
• Paparan setelah titik ini dapat mengakibatkan retardasi pertumbuhan, sistem saraf pusat (SSP) atau
kelainan lain, atau kematian. obat anti-inflammatory drugs (NSAID) dan derivatif tetracycline lebih
mungkin untuk efek pameran pada trimester sek- ond atau ketiga.

• Prinsip penggunaan narkoba selama kehamilan meliputi (1) memilih obat yang telah digunakan dengan aman
untuk waktu yang lama; (2) resep dosis di ujung bawah dari kisaran dosis; (3) menghilangkan obat yang tidak
penting dan mengecilkan pengobatan sendiri; dan (4) menghindari obat diketahui berbahaya.

291
Bagian 6 | Ginekologi dan Gangguan Kebidanan

prakonsepsi PERENCANAAN

• suplementasi asam folat antara 0,4 dan 0,9 mg setiap hari dianjurkan melalui-keluar-tahun reproduksi untuk
mengurangi risiko cacat tabung saraf pada keturunannya. Wanita berisiko tinggi (misalnya, mereka yang
mengambil obat kejang tertentu atau yang memiliki kehamilan sebelumnya terkena) harus mengambil 4 mg /
hari.
• Pengurangan penggunaan alkohol, tembakau, dan zat lain sebelum kehamilan meningkatkan hasil. Untuk
berhenti merokok, intervensi perilaku lebih disukai. Penggunaan Terapi pengganti nikotin selama kehamilan
adalah kontroversial; jika digunakan, formulasi pengiriman intermiten (misalnya, permen karet) lebih disukai
daripada patch. Jika patch yang digunakan, 16 jam patch lebih disukai lebih dari 24 jam patch.

ISU KEHAMILAN-DIPENGARUHI

SALURAN PENCERNAAN
• Sembelit sering terjadi selama kehamilan. lembaga pendidikan, cise exer- fisik, dan asupan peningkatan dari serat
makanan dan cairan. Jika terapi tambahan dibenarkan, memberikan serat tambahan dan / atau pelunak feses. Polyethylene
glycol, laktulosa, sorbitol, dan magnesium dan garam-garam natrium dapat digunakan jangka sebentar-sebentar
pendek.
Senna dan bisacodyl dapat digunakan sesekali. minyak Hindari jarak dan minyak mineral.
• Terapi untuk penyakit gastroesophageal reflux termasuk gaya hidup dan diet tions modifikasi-, misalnya,
kecil, sering makan; alkohol, tembakau, dan kafein penghindaran; makanan penghindaran 3 jam sebelum
waktu tidur; dan elevasi kepala tempat tidur. Jika-beda,, memulai aluminium, kalsium, atau antasida
magnesium; Sukralfat; atau dine cimeti- atau ranitidin. Proton pump inhibitor pilihan jika respon histamin 2
(H 2) reseptor blocker tidak memadai. Menghindari natrium bikarbonat dan magnesium trisilikat.

• Terapi untuk wasir termasuk asupan tinggi serat makanan, asupan cairan oral yang memadai, dan penggunaan
mandi sitz. Jika respon tidak memadai, obat pencahar dan pelunak feses dapat digunakan. anestesi topikal,
protectants kulit, dan astringent dapat membantu iritasi dan rasa sakit. hidrokortison topikal dapat mengurangi
peradangan dan pruritus.
• perawatan nonfarmakologis untuk mual dan muntah termasuk makan kecil, sering makan; menghindari makanan
berlemak; dan akupresur. Farmakoterapi mungkin termasuk tambang antihista- (misalnya, doxylamine), pyridoxine,
dan antagonis dopamin ( misalnya, metoclopramide). ondansetron dapat digunakan ketika agen lain telah gagal,
dan Jahe dianggap aman dan efektif. deksametason dan prednisolon telah efektif untuk hiperemesis gravidarum
(yaitu, mual dan muntah yang menyebabkan penurunan berat badan> 5% dari berat badan sebelum hamil,
dehidrasi, dan ketonuria), tetapi risiko celah oral meningkat.

GESTASIONAL DIABETES MELLITUS

• Lini pertama terapi untuk semua wanita dengan diabetes mellitus gestasional (GDM) meliputi modifikasi diet
dan pembatasan kalori untuk wanita gemuk. Harian diri monitor glukosa darah diperlukan. Jika intervensi gizi
gagal untuk mencapai puasa kadar glukosa plasma kurang dari 90 sampai 99 mg / dL (5-5,5 mmol / L), 1 jam
postprandial plasma glukosa konsentrasi 140 mg / dL atau kurang (7,8 mmol / L), atau 2 jam postprandial lev-
els kurang dari 120-127 mg / dL (6,7-7 mmol / L), terapi dengan insulin rekombinan manusia harus
dilembagakan; glyburide dapat dianggap sebagai alternatif. Metformin juga dapat dipertimbangkan, tetapi
melewati plasenta dan kurang dipelajari.

HIPERTENSI
• Hipertensi (HTN) selama kehamilan meliputi HTN gestational (yaitu, HTN tanpa proteinuria berkembang setelah 20
minggu kehamilan), preeklampsia (yaitu, HTN dengan proteinuria), HTN kronis (yang sudah ada sebelumnya HTN
atau mengembangkan sebelum 20 minggu kehamilan), dan preeklampsia ditumpangkan pada HTN kronis.
Eklampsia, keadaan darurat medis, adalah preeklampsia dengan kejang. HTN dalam kehamilan adalah tekanan
darah diastolik 90 mm Hg atau lebih berdasarkan rata-rata dari dua atau lebih pengukuran dari lengan yang sama.

292
 kehamilan dan laktasi: Pertimbangan terapi | Bab 32

• Bagi wanita yang berisiko preeklamsia, dosis rendah aspirin ( 75-81 mg / hari) setelah kehamilan 12 minggu
mengurangi risiko preeklampsia sebesar 17%. Aspirin juga mengurangi risiko kelahiran prematur sebesar 8% dan
kematian janin dan bayi sebesar 14%. Kalsium, 1 sampai 2 g / hari, mengurangi risiko relatif HTN sebesar 30% dan
preeklampsia sebesar 48%. Kalsium, 1 g / hari, sesuai untuk semua wanita hamil.

• terapi obat antihipertensi dibahas kemudian di bawah Penyakit Kronis di Kehamilan.

• Magnesium sulfat digunakan untuk mengurangi risiko pengembangan preeklampsia eklampsia dan eklampsia
kejang memperlakukan. Menghindari diazepam dan fenitoin.

TIROID KELAINAN
• Gestational transient tirotoksikosis biasanya sembuh dengan usia kehamilan 20 minggu. obat antitiroid
biasanya tidak diperlukan.

VENA tromboemboli
• Untuk pengobatan tromboemboli akut selama kehamilan, rendah berat molekul heparin lebih disukai
daripada heparin tak terpecah. Lanjutkan pengobatan selama kehamilan dan selama 6 minggu setelah
melahirkan. Durasi terapi tidak boleh kurang dari 3 bulan. Menghindari warfarin karena dapat menyebabkan
perdarahan janin, malformasi dari hidung, dibintiki epiphyses, atau anomali SSP.

AKUT PERAWATAN ISU DALAM KEHAMILAN

SAKIT KEPALA

• Untuk ketegangan dan sakit kepala migrain selama kehamilan, terapi lini pertama yang farmakologis non,
termasuk relaksasi, manajemen stres, dan biofeedback.
• Untuk ketegangan sakit kepala, acetaminophen atau ibuprofen dapat digunakan jika diperlukan. Semua NSAID
merupakan kontraindikasi pada trimester ketiga karena potensi penutupan duktus arteriosus. Hindari aspirin
pada trimester ketiga, karena mungkin juga menyebabkan penutupan duktus arteriosus, perdarahan ibu dan
janin, dan kontraktilitas uterus menurun. Opioid jarang digunakan.

• Untuk migrain, acetaminophen dan ibuprofen dapat digunakan. Opioid telah digunakan, tetapi mereka dapat
berkontribusi untuk mual, dan penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan penarikan neonatal. Untuk migrain
nonresponsive, sumatriptan dapat digunakan. ergotamin dan
dihydroergotamine merupakan kontraindikasi. Untuk mual migrain terkait, zine prometha-, proklorperazin,
dan metoclopramide dapat digunakan.
• Untuk wanita hamil dengan sakit kepala berat (biasanya migrain) tidak responsif terhadap pengobatan lain, propranolol,
pada dosis efektif terendah, dapat digunakan sebagai pengobatan pencegahan. Alternatif termasuk amitriptyline atau
nortriptyline, 10 sampai 25 mg setiap hari melalui mulut.

INFEKSI SALURAN KEMIH

• The menginfeksi utama organisme Escherichia coli, tapi Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, dan kelompok B Streptococcus
menyebabkan beberapa infeksi. bakteriuria tidak diobati dapat menyebabkan pielonefritis, persalinan prematur,
preeklampsia, gagal ginjal sementara, dan berat lahir rendah.

• Pengobatan bakteriuria asimtomatik diperlukan untuk mengurangi risiko phritis pyelone- dan kelahiran
prematur. Pengobatan selama 7 sampai 14 hari adalah umum. kultur urine Ulangi direkomendasikan
bulanan untuk sisa kehamilan.
• cephalexin dianggap aman dan efektif untuk bakteriuria asimtomatik. E. coli
resistensi terhadap ampisilin dan amoksisilin bermasalah. nitrofurantoin tidak melawan aktif Proteus dan tidak boleh
digunakan setelah minggu 37 karena kepedulian terhadap anemia hemolitik pada bayi baru lahir. Sulfa yang
mengandung obat dapat meningkatkan risiko untuk Terus kernic- pada bayi baru lahir dan harus dihindari selama
minggu-minggu terakhir kehamilan.
antagonis folat, seperti trimethoprim, relatif kontraindikasi selama trimester pertama karena
hubungan mereka dengan malformasi kardiovaskular.

293
Bagian 6 | Ginekologi dan Gangguan Kebidanan

Regional, peningkatan tingkat E. coli resistensi terhadap trimethropim sulfa membatasi penggunaannya.
fluoroquinolones dan tetrasiklin merupakan kontraindikasi.

PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

• Farmakoterapi untuk infeksi menular seksual yang dipilih ditampilkan dalam tabel 32-1 .
• komplikasi Chlamydia trachomatis termasuk penyakit radang panggul, kehamilan pic ecto-, dan infertilitas. Chlamydia
Infeksi dapat ditularkan pada saat lahir untuk neonatus dan menyebabkan konjungtivitis dan subakut sebuah,
demam pneumonia.
• Penisilin adalah obat pilihan untuk sifilis, dan efektif untuk mencegah sion transmis- ke janin dan
mengobati janin sudah terinfeksi.
• Neisseria gonorrhoeae merupakan faktor risiko untuk penyakit radang panggul dan kelahiran prematur. Gejala pada
neonatus (misalnya, rhinitis, vaginitis, uretritis, ophthalmia neonatorum, dan sepsis) biasanya dimulai dalam waktu 2
sampai 5 hari lahir. Kebutaan dapat terjadi.
• Keprihatinan dengan herpes genital adalah penularan virus ke neonatus selama kelahiran. Penggunaan
ibu asiklovir selama trimester pertama tidak terkait dengan peningkatan risiko cacat lahir. valacyclovir adalah
sebuah alternatif. Untuk famciclovir,
data keamanan lebih terbatas.
• vaginosis bakteri merupakan faktor risiko untuk ketuban pecah dini, persalinan prematur, kelahiran
prematur, infeksi intraamniotik, dan endometritis postpartum.
• Data yang bertentangan mengenai mengobati wanita yang berisiko rendah untuk persalinan prematur.

PENYAKIT KRONIS DI KEHAMILAN

Rhinitis alergi DAN ASMA

• Diagnosis dan pementasan asma selama kehamilan adalah sama seperti pada wanita tidak hamil, tetapi lebih
sering tindak lanjut yang diperlukan. Risiko penggunaan obat untuk janin lebih rendah dari risiko asma yang
tidak diobati.
• Pengobatan mengikuti pendekatan enam langkah. Sebagai langkah 1, semua pasien hamil dengan asma harus
memiliki akses ke short-acting inhalasi β 2- agonis (albuterol adalah agen disukai).

• Untuk asma persisten (langkah 2 atau lebih tinggi), rendah, sedang, atau kortikosteroid dosis tinggi kontroler yang
mendasar. Budesonide lebih disukai, tetapi kortikosteroid yang digunakan sebelum kehamilan dapat dilanjutkan.
Long-acting β 2- agonis aman.
• kromolin, leukotrien antagonis reseptor, dan teofilin dianggap agen alternatif, tetapi mereka
tidak disukai.
• Untuk pasien dengan penyakit yang paling parah, kortikosteroid sistemik dianjurkan.
• Lini pertama obat untuk rhinitis alergi selama kehamilan meliputi intranasal costeroids corti-, hidung kromolin, dan
antihistamin generasi pertama (misalnya, tambang chlorphenira- dan hydroxyzine). kortikosteroid intranasal adalah
pengobatan yang paling efektif dan memiliki risiko rendah untuk efek sistemik. beclomethasone dan budesonide memiliki
telah digunakan paling. loratadine dan cetirizine tidak muncul untuk meningkatkan risiko janin, tetapi mereka belum
diteliti secara luas.

• Penggunaan dilator hidung eksternal, jangka pendek oxymetazoline topikal, atau kortikosteroid inhalasi mungkin
lebih disukai daripada dekongestan lisan, khususnya selama awal kehamilan.

DIABETES
• Insulin adalah obat pilihan untuk pasien dengan tipe 1 atau diabetes 2 selama kehamilan. Beralih wanita yang
menerima glargine insulin atau detemir untuk NPH insulin. glyburide dan
metformin mungkin alternatif tapi tidak direkomendasikan oleh Asosiasi Diabetes Amerika.

• Tujuan untuk diri-pemantauan glukosa darah adalah sama seperti untuk GDM.

EPILEPSI
• malformasi utama adalah dua sampai tiga kali lebih mungkin pada anak-anak yang dilahirkan oleh wanita mengambil
AED daripada mereka yang tidak, tetapi risiko epilepsi yang tidak diobati untuk janin dianggap lebih besar daripada
yang terkait dengan AED.

294
 TABEL 32-1 Manajemen Penyakit Menular Seksual di Kehamilan

STI Nama obat (nama merek) biasa Dosis pemantauan komentar

vaginosis bakteri direkomendasikan: Tindak lanjut pengujian tidak diperlukan jika persiapan vagina tidak dianjurkan karena
Metronidazol () • 500 mg melalui mulut dua kali gejala tekad dari risiko infeksi saluran atas-genital subklinis
sehari × 7 hari intravaginal klindamisin selama paruh kedua
ATAU
• 250 mg melalui mulut tiga kali
sehari × 7 hari kehamilan telah menyebabkan berat badan lahir rendah dan
infeksi neonatal
Klindamisin (Cleocin) • 300 mg melalui mulut dua kali

kehamilan dan laktasi: Pertimbangan terapi

sehari × 7 hari

chancroid direkomendasikan: 1 g melalui mulut × 1 dosis 250 Memeriksa kembali setelah 3 sampai 7 hari; maag Tes untuk HIV ketika chancroid didiagnosis. Jika nega-
Azitromisin (Zithromax) mg IM × 1 dosis perbaikan harus pemberitahuan-bisa oleh tive, uji serologi untuk sifilis dan HIV harus terjadi 3 bulan
3 hari. ing heal- lengkap tergantung pada setelah diagnosis chancroid
ATAU Ceftriaxone (Rocephin)
ukuran ulkus
ATAU

Eritromisin dasar (Ery-Tab) 500 mg melalui mulut tiga kali

harian × 7 hari

Chlamydia direkomendasikan:
Azitromisin (Zithromax) 1 g melalui mulut × 1 dosis 500 mg Test-of-obat pada 3 minggu setelah
Gonorrheal koinfeksi umum;
ATAU Amoksisilin (Amoxil) melalui mulut tiga kali sehari × 7 Terapi selesai (kecuali jika di trimester
keduanya diperlakukan infeksi bersamaan klamidia
hari pertama, kemudian tes ulang setelah 3 bulan)
asimtomatik pada pria dan
wanita Wanita di bawah usia 25 tahun dan mereka yang berisiko
alternatif Sebuah:
tinggi
Eritromisin Eritromisin dasar
(Misalnya, pasangan berganda) harus diuji ulang pada trimester
etilsuksinat
ketiga

Gonorea direkomendasikan:
Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg IM × 1 dosis 1 g melalui Karena tingkat infeksi ulang yang tinggi, Klamidia koinfeksi umum; keduanya diperlakukan
PLUS Azitromisin (Zithromax) mulut × 1 dosis ulangi pengujian untuk gonore 3 bulan berbarengan
setelah pengobatan.
Alternatif:
Cefixime (Suprax) 400 mg melalui mulut × 1 dosis Gunakan rejimen alternatif hanya jika ceftriaxone tidak
tersedia

| Bab 32
PLUS Untuk rejimen alternatif, uji-of-
Azitromisin (Zithromax) 1 g melalui mulut × 1 dosis Cure diperlukan dalam 1 minggu

( terus)
295
 296

Bagian 6 | Ginekologi dan Gangguan Kebidanan

TABEL 32-1 Manajemen Penyakit Menular Seksual di Kehamilan ( lanjutan)

STI Nama obat (nama merek) biasa Dosis pemantauan komentar

Sipilis b
Primer sekunder, direkomendasikan: 2,4 juta unit IM × 1 dosis Evaluasi serologis nontreponema c pada Untuk kegagalan pengobatan atau reinfeksi, gunakan obat yang sama
laten awal Benzatin penisilin G 6 dan 12 bulan dan dosis tetapi meningkat menjadi 3 suntikan mingguan
(Bicillin LA) kecuali neurosyphilis hadir

Tersier, akhir laten direkomendasikan:

Benzatin penisilin G 2,4 juta unit IM × 3 dosis pada Nontreponema serologi dilakukan adalah evaluasi Gunakan regimen ini untuk sifilis laten atau laten
(Bicillin LA) asi c pada 6, 12, dan 24 bulan. durasi yang tidak diketahui
interval 1 minggu
Pemeriksaan CSF mungkin diperlukan

neurosifilis direkomendasikan:
Berair penisilin G Tiga sampai empat juta unit IV Jika elevasi awal leukosit di Mempertimbangkan pengobatan berulang jika CSF leukosit atau
(Pfizerpen) setiap 4 jam atau IV terus menerus × CSF, ulangi CSF setiap 6 bulan sampai protein tidak menormalkan setelah 2 tahun
10-14 hari normalisasi
Alternatif:
Prokain penisilin (Wycillin, 2,4 juta unit IM harian × 10-14 hari Gunakan rejimen alternatif hanya jika kepatuhan dapat
Pfizerpen-AS) Terjaminnya
500 mg melalui mulut empat kali
PLUS
probenesid
harian × 10-14 hari

trichomoniasis direkomendasikan:
metronidazol 2 g melalui mulut × 1 dosis Pertimbangkan rescreening pasien di 3 Sementara tinidazol merupakan alternatif untuk tidak hamil
bulan karena tingkat infeksi ulang wanita, penggunaan yang aman selama kehamilan tidak
yang tinggi dipelajari dengan baik

CSF, cairan serebrospinal; IM, intramuscular; STI, infeksi menular seksual.

Sebuah Merujuk pada referensi 47 untuk rekomendasi dosis tertentu.
b Wanita hamil dengan riwayat alergi penisilin harus menjalani penisilin desensitisasi karena tidak ada alternatif terbukti ada.
c Evaluasi nontreponema terdiri dari VDRL (venereal disease Laboratorium Penelitian) dan RPR (plasma cepat kembali).
 kehamilan dan laktasi: Pertimbangan terapi | Bab 32

• malformasi utama dengan terapi asam valproik yang dosis terkait dan berkisar dari 6,2% menjadi 10,7%. Bila
mungkin, hindari asam valproik selama kehamilan untuk meminimalkan risiko cacat tabung saraf, sumbing,
dan teratogenik kognitif.
• Tarif malformasi utama yang terkait dengan monoterapi AED lainnya 2,9% menjadi 3,6%. Polytherapy dikaitkan
dengan tingkat yang lebih tinggi.
• carbamazepine dan lamotrigin mungkin AED paling aman untuk digunakan dalam kehamilan.
• fenitoin, lamotrigin, dan carbamazepine dapat menyebabkan sumbing langit-langit, dan phenobar- bital dapat menyebabkan
malformasi jantung.
• terapi obat harus dioptimalkan sebelum konsepsi, dan AED monoterapi dianjurkan bila
memungkinkan.
• Jika penarikan obat direncanakan, hal itu harus dilakukan minimal 6 bulan sebelum konsepsi.
• Semua wanita dengan epilepsi harus mengambil asam folat, 4 sampai 5 mg sehari, mulai sebelum preg- nancy dan terus
berlanjut sampai setidaknya trimester pertama. The American Academy of Pediatrics merekomendasikan bahwa semua
neonatus menerima vitamin K pada saat persalinan.

Human immunodeficiency VIRUS INFEKSI

• Ibu hamil yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV) harus menerima antiretroviral (ARV) terapi
untuk mengurangi risiko penularan perinatal HIV. Terapi ARV dipilih dari yang direkomendasikan untuk orang
dewasa tidak hamil (dengan pertimbangan diberikan kepada profil teratogenik masing-masing obat).
Perempuan yang sudah memakai terapi ARV harus terus rejimen mereka bila memungkinkan.

• taking wanita efavirenz harus terus itu, karena cacat tabung saraf biasanya terjadi melalui minggu 5 sampai 6
kehamilan, dan kehamilan sering tidak diakui sampai minggu 4 sampai 6.

• Bagi wanita ARV-naif, penggunaan tiga obat kombinasi rejimen dianjurkan dan biasanya berisi dua
nucleoside / nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) dengan penyaluran transplasental tinggi
(lebih disukai: AZT, lamivudine; alternatif: emtricitabine, tenofovir, abacavir) bersama dengan protease
inhibitor (disukai: atazanavir ditambah dosis rendah ritonavir, lopinavir / ritonavir; alternatif: darunavir
atau saquinavir, baik dengan dosis rendah ritonavir). Nevirapine, sisi nonnucleo- terbalik transcriptase
inhibitor (NNRTI), dapat digunakan sebagai alternatif untuk inhibitor protease tetapi dikaitkan dengan
ruam parah dan mengancam jiwa atau hepatotoksisitas fatal.

• Beberapa wanita yang tidak memerlukan terapi segera mungkin memilih untuk terapi ARV delay sampai setelah
trimester pertama untuk menghindari potensi efek teratogenik.
• Bagi wanita dengan HIV, operasi caesar sebelum awal persalinan (kehamilan biasanya pada 39
minggu) dianjurkan untuk mengurangi risiko sion perinatal HIV transmis-. Jika viral load ibu adalah 400
kopi / mL atau lebih (400 × 10 3 / L atau lebih) atau tidak dikenal, IV AZT harus dimulai dengan dosis
loading 1 jam (2 mg / kg) diikuti dengan infus kontinu (1 mg / kg) selama 2 jam (sesar) atau sampai
pengiriman (untuk pengiriman vagina ). AZT IV tetap harus diberikan dengan adanya resistensi
terhadap AZT oral. Wanita dengan viral load di bawah 400 kopi / mL (400 × 10 3 / L atau kurang) dekat
pengiriman tidak memerlukan AZT IV tetapi harus terus rejimen ARV mereka.

HIPERTENSI
• HTN berat (tekanan darah sistolik [SBP] => 160 mm Hg atau tekanan darah diastolik [DBP] ≥ 110 mm
Hg) dapat menyebabkan komplikasi pada ibu, rumah sakit admis- sion, dan potensi kelahiran prematur.
terapi obat diindikasikan untuk wanita dengan BP dari 160/110 mm Hg atau lebih. BP harus diturunkan
dengan maksimal 25% di menit pertama sampai 1 jam dengan pengurangan lebih lanjut di bawah
160/100 mm Hg selama jam. Umumnya agen digunakan adalah labetalol dan hydralazine, tetapi
penyebab hydralazine efek samping lebih janin. nifedipine Oral juga dapat digunakan.

• Pengobatan HTN nonsevere (SBP 140-159 mm Hg atau DBP 90-109 mm Hg) mengurangi risiko HTN
berat oleh 50% tetapi tidak substansial mempengaruhi out janin datang. Di Amerika Serikat, pengobatan
dimulai pada BPs dari 150 ke 160/100 untuk

297
Bagian 6 | Ginekologi dan Gangguan Kebidanan

110 mm Hg, dengan tujuan BP kurang dari 150/100 mm Hg. Di Kanada dan Inggris, tujuan sasaran
yang lebih rendah. Tidak ada bukti untuk kemanjuran unggul satu agen antihipertensi versus lain,
tetapi obat yang biasa digunakan termasuk labetalol, metildopa, dan calcium channel blockers.
β-antagonis bisa digunakan kecuali atenolol.

• ACE inhibitor, antagonis reseptor angiotensin, dan inhibitor renin yang kontra- ditunjukkan selama
kehamilan.
• thiazide diuretik dapat digunakan pada wanita yang diobati dengan mereka sebelum kehamilan

DEPRESI
• Secara umum, monoterapi lebih disukai polytherapy bahkan jika dosis yang lebih tinggi diperlukan. Jika
antidepresan yang digunakan, dosis serendah mungkin harus digunakan untuk waktu sesingkat mungkin untuk
meminimalkan hasil kehamilan janin dan ibu yang merugikan.
• Dalam satu studi, wanita hamil yang berhenti minum obat antidepresi lebih cenderung kambuh dibandingkan wanita
yang menyelesaikan pengobatan.
• Itu selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) tidak dianggap teratogen utama. Serotonin / norepinefrin
reuptake inhibitor (SNRIs) didefinisikan kurang baik. Penggunaan SSRI dan SNRIs di bagian akhir dari
kehamilan associ- diciptakan dengan HTN persisten paru dari sindrom bayi baru lahir dan prenatal paparan
antidepresan (yaitu, jantung, pernapasan, neurologis, gastrointestinal [GI], dan komplikasi metabolik dari
keracunan obat atau penarikan terapi obat). antidepresan trisiklik tidak dianggap teratogen utama tetapi
telah dikaitkan dengan sindrom penarikan neonatal bila digunakan pada akhir kehamilan Sebuah studi
epidemiologi menunjukkan bahwa penggunaan trimester pertama dari paroxetine mungkin berhubungan
dengan 1,5 sampai 2 kali lipat peningkatan risiko untuk cacat jantung pada bayi.

GANGGUAN TIROID
• Untuk hipotiroidisme, memberi levothyroxine untuk mencapai thyroid-stimulating hormone (TSH) 0,1 sampai 2.5,
0,2-3, dan 0,3 sampai 3 mIU / L dalam pertama, kedua, dan ters trimes- ketiga, masing-masing. Hal ini dapat dimulai
pada 0,1 mg / hari. Wanita yang menerima tiroid replace- terapi ment sebelum kehamilan mungkin memerlukan
peningkatan dosis selama kehamilan. Monitor TSH tingkat setiap 4 minggu selama paruh pertama kehamilan dan
setidaknya sekali antara 26 dan 32 minggu kehamilan untuk memungkinkan titrasi dosis.

• Terapi hipertiroidisme meliputi thioamides (yaitu, methimazole, propylthiouracil [PTU]). pengurangan dosis
yang mungkin setelah mencapai keadaan eutiroid. Beberapa dukungan beralih ke PTU selama trimester
pertama karena potensi risiko dengan methimazole diikuti oleh sebuah saklar berikutnya untuk methimazole
untuk kedua dan trimester ketiga untuk mencegah hepatotoksisitas dari PTU. Iodine-131 merupakan
kontraindikasi. Tujuan terapi adalah untuk mencapai konsentrasi tiroksin bebas dekat batas atas normal.

PERSALINAN DAN MELAHIRKAN

PERSALINAN PREMATUR

• persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi antara 20 dan 37 minggu kehamilan.

tokolitik Terapi
• Tujuan terapi tokolitik yang menunda pengiriman cukup lama untuk memungkinkan untuk efek maksimum steroid
antenatal, untuk transportasi dari ibu ke fasilitas yang dilengkapi untuk menangani pengiriman berisiko tinggi, dan
untuk memperpanjang kehamilan ketika ada kondisi self-terbatas yang mendasari yang dapat menyebabkan
persalinan. Tokolitik dapat dimulai ketika ada kontraksi rahim yang teratur dengan perubahan serviks. Jangan
menggunakannya dalam kasus kematian janin intrauterine, anomali janin mematikan, infeksi intrauterin, gawat
janin, preeklamsia berat, perdarahan vagina, atau ketidakstabilan hemodinamik ibu.

• Ada empat kelas tokolitik: β-agonis (terbutalin dan ritodrin [tidak tersedia di Amerika Serikat], magnesium
sulfat, NSAID, dan calcium channel blockers.

298
 kehamilan dan laktasi: Pertimbangan terapi | Bab 32

Perpanjangan kehamilan dengan tokolitik tidak terkait dengan penurunan yang signifikan dalam tingkat sindrom
gangguan pernapasan atau kematian neonatal.
• β-Agonis memiliki risiko lebih tinggi untuk efek samping ibu. dosis terbutalin berkisar 250-500 mcg subkutan
setiap 3 sampai 4 jam. FDA memperingatkan bahwa suntik terbutaline tidak boleh digunakan untuk
mencegah persalinan prematur atau mengobati itu melebihi 48 sampai 72 jam karena risiko kematian dan
masalah jantung ibu, termasuk aritmia jantung, infark miokard, edema paru, dan takikardia. Jangan gunakan
di luar terbutaline dari rumah sakit. Jangan gunakan terbutaline lisan untuk pencegahan atau pengobatan
persalinan prematur, karena memiliki risiko yang sama sebagai bentuk injeksi namun belum terbukti efektif.

• Sebuah Cochrane review tidak mendukung efektivitas magnesium sulfat.

• nifedipine dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan magnesium atau β-agonis. Lima sampai 10
mg nifedipine dapat diberikan sublingually setiap 15 sampai 20 menit untuk tiga dosis. Setelah stabil, 10 sampai 20 mg
dapat diberikan secara oral setiap 4 sampai 6 jam untuk kontraksi prematur. Hal ini dapat menyebabkan hipotensi dan
perubahan dalam aliran darah cental uteropla-.

• Indometasin, 50 sampai 100 mg secara oral atau rektal, diikuti oleh 25 sampai 50 mg oral setiap 6 jam telah
digunakan. penyempitan dini duktus arteriosus telah dilaporkan.

antenatal Glukokortikoid
• Sebuah Cochrane review menunjukkan manfaat antenatal kortikosteroid untuk janin pematangan paru-paru untuk
mencegah sindrom pernafasan distress, perdarahan intraventrikular, dan kematian pada bayi disampaikan sebelum
waktunya.
• rekomendasi saat ini betametason, 12 mg IM setiap 24 jam selama dua dosis, atau deksametason, 6 mg
IM setiap 12 jam selama empat dosis, untuk wanita hamil antara usia kehamilan 26 dan 34 minggu yang
berisiko untuk pengiriman prematur dalam 7 hari ke depan. Manfaat dari administrasi glukokortikoid
antenatal diyakini mulai dalam waktu 24 jam.

GROUP B Streptococcus INFEKSI

• Prenatal screening (vagina / dubur budaya) untuk kelompok B Streptococcus kolonisasi semua wanita hamil pada
usia kehamilan 35-37 minggu dianjurkan. Jika budaya positif, atau jika seorang wanita memiliki bayi sebelumnya
dengan invasif kelompok B Streptococcus
penyakit, atau jika wanita memiliki kelompok B Streptococcus bakteriuria, diberikan antibiotik.
• rejimen saat ini direkomendasikan untuk kelompok B Streptococcus penyakit penisilin
G, 5 juta unit IV, diikuti oleh 2,5 juta unit IV setiap 4 jam sampai melahirkan. alternatif termasuk ampisilin,
2 g IV, diikuti dengan 1 g IV setiap 4 jam; cefazolin,
2 g IV, diikuti dengan 1 g setiap 8 jam; klindamisin, 900 IV mg setiap 8 jam; atau
eritromisin, 500 mg IV setiap 6 jam. Pada wanita penisilin-alergi di antaranya sen- pengujian sensitifitas menunjukkan
resistensi terhadap klindamisin dan eritromisin, vankomisin, 1 g IV setiap 12 jam sampai melahirkan, dapat digunakan.

SERVIKS pematangan DAN TENAGA KERJA INDUCTION

• prostaglandin E 2 analog (misalnya, dinoprostone [Prepidil gel dan Cervidil insert vagina]) biasanya
digunakan untuk pematangan serviks. pemantauan denyut jantung janin diperlukan saat Cervidil
digunakan. misoprostol, prostaglandin E 1 analog, efektif dan murah, tetapi telah dikaitkan dengan
pecahnya rahim.
• oksitosin adalah agen yang paling umum digunakan untuk induksi persalinan setelah pematangan serviks.

TENAGA KERJA ANALGESIA

• IV atau IM administrasi narkotika umumnya digunakan untuk rasa sakit yang terkait dengan tenaga kerja. Dibandingkan
dengan analgesia epidural, opioid parenteral berhubungan dengan tingkat yang lebih rendah dari augmentasi oksitosin, tahap
lebih pendek dari tenaga kerja, dan pengiriman berperan lebih sedikit.

• analgesia epidural melibatkan pemberian opioid dan / atau anestesi (misalnya, tanyl fen- dan / atau
bupivakain) melalui kateter ke dalam ruang epidural untuk memberikan bantuan nyeri. analgesia epidural
dikaitkan dengan tahapan lagi tenaga kerja, lebih berperan

299
Bagian 6 | Ginekologi dan Gangguan Kebidanan

pengiriman, dan demam ibu dibandingkan dengan analgesia narkotika parenteral. Pasien- hasil
analgesia epidural terkontrol dalam total dosis lebih rendah dari anestesi lokal. Komplikasi analgesia
epidural termasuk hipotensi, mual, muntah, gatal, dan retensi urin.

• Pilihan lain untuk analgesia persalinan meliputi spinal analgesia dan saraf blok.

ISU LAKTASI

OBAT PENGGUNAAN SELAMA LAKTASI

• Obat masuk ASI melalui difusi pasif obat terikat terionisasi dan non-protein-. Obat dengan berat molekul
tinggi, kelarutan lipid yang lebih rendah, dan protein lebih tinggi mengikat cenderung untuk menyeberang
ke ASI, atau mereka mentransfer lebih lambat atau dalam jumlah yang lebih kecil. Semakin tinggi
konsentrasi serum ibu obat, semakin tinggi konsentrasi akan dalam ASI. Obat dengan panjang
setengah-hidup lebih mungkin untuk mempertahankan tingkat yang lebih tinggi dalam ASI. Waktu dan
frekuensi menyusui dan jumlah susu dicerna oleh bayi juga penting.

• Strategi untuk mengurangi risiko bayi dari obat ditransfer ke dalam ASI termasuk memilih obat untuk ibu
yang akan dianggap aman untuk digunakan pada bayi dan memilih obat dengan waktu paruh pendek,
protein tinggi mengikat, bioavailabilitas rendah, dan kelarutan lemak yang lebih rendah.

relaktasi
• Untuk penggunaan relaktasi metoclopramide, 10 mg tiga kali sehari selama 7 sampai 14 hari hanya jika terapi tanpa obat
tidak efektif.

Lihat Bab 61, Kehamilan dan Menyusui: Pertimbangan Terapi, ditulis oleh Kristina E. Ward dan
Barbara M. O'Brien, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini.

300