ODONTOGRAM DOKTER MUDA

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

(Periode 23 Januari 4 Maret 2011)

Anggota: Yolanda Ikasari Ongkowijoyo Mila Hartiana Astri Angelina Sitaniapessy Ida Bagus Putu Wisnu Pramana I Gede Wahyu Cahyadi Retna Widyanis 05.70.0156 05.70.0033 05.70.0127 05.70.0187 05.70.0055 03.70.0051

Departemen/Instalasi Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2012

Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah Alamat kos Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email

: Yolanda Ikasari Ongkowijoyo : 05.70.0156 : Surabaya, 27 Februari 1987 : Petemon II/14 , Surabaya :: Welly Ongkowijoyo : Wiraswasta : Farida Setiawati Limawandojo : Kepala Sekolah TK Petra 9 : (031) 71683456 : 081938456222 :staryrein_pinky@hotmail.com

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

Yolanda Ikasari Ongkowijoyo DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4 maret 2012

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA
NPM. 05.70.0156 KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : YOLANDA IKASARI ONGKOWIJOYO : PEREMPUAN : 25 TAHUN : KATOLIK : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Petemon II/14 , Surabaya

II. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S

S PE

AT AT AT

AT

S PE

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 4

Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Ditemukan penonjolan pada langit-langit.

Tanggal : Februari 2012

a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah

: Mila Hartiana : 05.70.0033 : Pangkalanbun, 2 Oktober 1987 : Jln. Winaya V No. 113B (perum PDK), TasikmalayaJawa Barat

Alamat Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email

: Jln. Simomulyo Baru Blok 1G/21, Surabaya : Bambang Suhardy : PNS : Lety Sugiarti : PNS : (0265) 321925 : 085232510637 : Mila_dut@yahoo.com

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

Mila Hartiana DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4 maret 2012

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA
NPM. 05.70.033 KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : MILA HARTIANA : PEREMPUAN : 25 TAHUN : ISLAM : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Jln. Winaya V No. 113B (perum PDK), Tasikmalaya- Jawa Barat

II. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S

S PE

AT AT AT

AT

S PE

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif c. - gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = 8

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

- rb = (-) negatif

- edge to edge =

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan muncul Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Ditemukan penonjolan pada langit-langit.

Tanggal : Februari 2012

a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

10

Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah Alamat kos Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email

: Astri Angelina Sitaniapessy : 05.70.0127 : NTT, 23 Maret 1987 : Jln. Soeharto No.15 B, Waingapu-NTT : Jln.Dukuh Kupang 22/27, Surabaya : Marthinus Jacob Sitaniapessy : PNS : Yohana Kitu : PNS : (0387) 61562 : 081331971222 : as3luph80@yahoo.com

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

11

Astri Angelina Sitaniapessy DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 Februari 4 Maret 2012

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

12

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA
NPM. 05.70.0127 KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT 1. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : ASTRI ANGELINA SITANIAPESSY : PEREMPUAN : 25 TAHUN : KRISTEN : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Jln. Soeharto No.15 B, Waingapu-NTT

III. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S

S PE

AT AT AT

AT

S PE

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif c. - gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = 13

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

- rb = (-) negatif

- edge to edge =

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

14

Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Ditemukan penonjolan pada langit-langit.

Tanggal : Februari 2012

a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

15

Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat Alamat kos Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email

: Ida Bagus Putu Wisnu Pramana : 05.70.0187 : Mataram, 19 Mei 1987 : Jln. Peternakan No.5A, Selagalas, Mataram-NTB : Jln.Dukuh Kupang Timur XIII/25, Surabaya : Ida Bagus Ketut Parwatha : PNS : Ida Ayu Putu Wirawati : PNS :: 08175133692 : gustorres1905@yahoo.com

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

16

Ida Bagus Putu Wsnu Pramana DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4 maret 2012

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

17

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA
NPM. 05.70.0187 KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat II. : IDA BAGUS PUTU WISNU PRAMANA : LAKI-LAKI : 25 TAHUN : HINDU : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Jln. Peternakan No.5A, Selagalas, Mataram-NTB

Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S

S PE

AT AT AT

AT

S PE

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 18

Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Ditemukan penonjolan pada langit-langit.

Tanggal : Februari 2012

a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

19

Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat Alamat kos Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email

: I Gede Wahyu Cahyadi : 05.70.0055 : Denpasar, 18 September 1987 : Jln. Subita Gang IIA/7, Denpasar-Bali : Jln.Dukuh Kupang Timur XII/25, Surabaya : I Made Subagio : PNS : Dewa Ayu Darium : Swasta :: 08179708818 : w4hyu_cs@ymail.com

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

20

I Gede Wahyu Cahyadi DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4 maret 2012

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

21

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA
NPM. 05.70.0055 KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat II. : I GEDE WAHYU CAHYADI : LAKI-LAKI : 25 TAHUN : HINDU : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Jln. Subita Gang IIA/7, Denpasar-Bali

Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S

S PE

AT AT AT

AT

S PE

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 22

Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan.

Ditemukan penonjolan pada langit-langit.

Tanggal : Februari 2012

a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

23

Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah Alamat kos Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email

: Retna Widyanis : 03.70.0051 : Surabaya, 31 Maret 1985 : Jln. Raya Menganti, Pengampon 12/06, Surabaya :: Widodo : Wiraswasta : Endang Wijaya Ningsih :: (031) 7054825 : 081331119910 : refnawidyanis@yahoo.com

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

24

Retna Widyanis DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4 maret 2012

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

25

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA
NPM. 05.70.051 KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : RETNA WIDYANIS : PEREMPUAN : 27 TAHUN : ISLAM : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Jln. Raya Menganti, Pengampon 12/06, Surabaya

II. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S

S PE

AT AT AT

AT

S PE

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb = (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 26

Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan

Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan. Ditemukan Ditemukan

Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan.

Rahang Bawah Kiri Ditemukan penonjolan pada langit-langi

Tanggal : Februari 2012

a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

27

DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D

28