INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

NIM. 072011101003

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama
Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

: TOFAN MARGARET DWI SAPUTRA

: LAKI LAKI
: 24 TAHUN
: HINDU
: DOKTER MUDA
: JL. WIYUNG INDAH BLOK NN NO 11 SURABAYA

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO
Kelainan :
a. Protrusi ra
rb
b. Retrusi ra
rb
c. Gigitan terbuka
Gigitan dalam
Gigitan silang

PERNAH / TIDAK
=
=
=
=
=
=
=

(-) negatif
(-) negatif
(-) negatif
(-) negatif
(-) negatif
(+) positif
(-) negatif

Keterangan :
Rahang Atas Sebelah Kanan
11 Tidak ditemukan kelainan
12 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi
13 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi
14 Tidak ditemukan kelainan
15 Tidak ditemukan kelainan
16 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi
17 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi
18 Missing teeth
Rahang Atas Sebelah Kiri
21 Tidak ditemukan kelainan
22 Tidak ditemukan kelainan
23 Tidak ditemukan kelainan
24 Tidak ditemukan kelainan
25 Tidak ditemukan kelainan
26 Tidak ditemukan kelainan
27 Tidak ditemukan kelainan
28 Missing teeth
Rahang Bawah Sebelah Kiri
31 Ditemukan gigi yang berputar berlawanan arah jarum jam
32 Tidak ditemukan kelainan
33 Tidak ditemukan kelainan
34 Tidak ditemukan kelainan
35 Tidak ditemukan kelainan
36 Ditemukan lubang pada permukaan gigit
37 Diteukan lubang pada permukaan gigit
38 Partial eruption
Rahang Bawah Sebelah Kanan
41 Ditemukan gigi yang berputar berlawanan arah jarum jam
42 Tidak ditemukan kelainan
43 Tidak ditemukan kelainan
44 Tidak ditemukan kelainan
45 Tidak ditemukan kelainan
46 Ditemukan lubang pada permukaan gigit
47 Ditemukan lubang pada permukaan gigit
48 Partial eruption
Tanggal : 07 Agustus 2012

Dokter Pemerksa:
a.n. drg. Wieke Lutviandari, DFM

dr. Nily Sulistyorini

NIP.